Aanmeldingsformulier groep 3-8 - Rivierengebied Midden Nederland

RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Aanmelding schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Het invullen van het formulier neemt gemiddeld 20-30 minuten in beslag. Onderdelen waarvan je vindt, dat ze niet
van toepassing zijn, kun je uiteraard overslaan. Het formulier is bedoeld om de onderwijsbehoeften van het kind en
de hulpvraag van de leerkracht zo duidelijk mogelijk te maken, zodat efficiënt en doelgericht ondersteuning kan
worden geboden.
Zakelijke gegevens
1. Gegevens van de leerling:
Achternaam leerling:
Roepnaam leerling:
Geboortedatum:
Jongen/Meisje:
Groep:
Geboorteplaats
Nationaliteit
2. Ouders of verzorgers:
Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon
Gezinssamenstelling (V–M–Z-D)
3. Gegevens van de school:
Naam van de school :
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Naam directeur:
Naam Intern Begeleider:
Naam leerkracht:
Aangemeld door:
4. Groepsverloop:
5. Datum bespreking in zorgteam (steeds nieuwste datum toevoegen):
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 1 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
6.
Bijgevoegde documenten:
Gaarne hieronder vermelden welke documenten als bijlage zijn bijgevoegd, bijv.
uitdraai van LVS, toetsresultaten en rapportages van logopedist, orthopedagoog,
enz.
Document
Datum
1
2
3
4
5
6
7
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 2 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Toestemming schoolondersteuningsteam en/of leerlingbespreking
De ouder(s) van: ___________________________________________________
Geboortedatum:___________________________________________________
Groep: ________
geven (geeft) hiermee toestemming voor
schoolondersteuningsteam van de school.
het
bespreken
van
hun
kind
in
het
In het schoolondersteuningsteam hebben zitting:
- de Intern Begeleider(s) van de school;
- de Preventief Ambulant Begeleider vanuit Rivierengebied Midden Nederland;
- een orthopedagoog;
- de leerkracht van het kind;
- brugfunctionaris gezin (indien relevant);
- eventueel andere deskundigen.
De ingebrachte gegevens en de resultaten van de bespreking zijn voor intern gebruik en zijn
niet openbaar.
Graag hieronder aankruisen van welke instantie uw kind eventueel al onderzoek en/of
behandeling heeft gehad:
0
geen
0
logopedie
0
fysiotherapie
0
Jeugdzorg
0
Schoolmaatschappelijk werk
0 andere instantie, nl. ____________________________________________
Wilt u hieronder ook aangeven of u ermee akkoord gaat dat gegevens en/of resultaten, als dat
nodig is voor de begeleiding van uw kind, worden uitgewisseld met één van bovengenoemde
instanties:
0
akkoord
Plaats: _________________________
0
niet akkoord
Datum: ________________________
Na(a)m(en): _________________________
___________________________________
0
0
0
0
ouders (vader en moeder)
ouder
(vader
/
moeder)
voogd
verzorger
Handtekening(en):
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 3 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Samenvatting aanvraag:
Deze pagina pas invullen als alle overige onderdelen zijn ingevuld
Mijn hulpvraag is:
Om aan de onderwijsbehoeften van deze leerling te kunnen voldoen heb ik als leerkracht
nodig:(Waar wil je achter komen? Wat wil je dat er gebeurt? Wat wil je bereiken? Concreet beschrijven!).
Wat verwacht je van de bespreking in het zorgteam? Wanneer is het voor jou een succes?
Wat zijn de onderwijsbehoeften van deze leerling?
Deze leerling heeft (vul de zinnen aan indien van toepassing)
instructie nodig die
opdrachten en materialen nodig die
(leer)activiteiten nodig die
feedback nodig die
groepsgenoten nodig die
een leerkracht nodig die
ouders nodig die
ondersteuning nodig bij
overige behoeften:
Is er nog hulp buiten de groep nodig? (Denk bijvoorbeeld aan RT, logopedie, fysiotherapie)
Zo ja: welke? Denk aan afstemming met het aanbod van de leerkracht in de groep!
Relevante informatie uit de voorgeschiedenis:
Hoe staan de ouders t.o.v. deze aanmelding?
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 4 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Ik heb vooral vragen op het gebied van:
(maak deze keuze d.m.v. een kruisje erachter duidelijk):
gedrag/sociaal-emotioneel
(speel)werkhouding/concentratie/motivatie
ontwikkeling / leren
Maak een keuze, welk deel van het formulier op de volgende pagina’s relevant is en ga daar
verder:

Aspecten op het gebied van sociaal-emotioneel functioneren, werkhouding,
concentratie en motivatie

Aspecten op het gebied van het leren / de cognitieve ontwikkeling van het kind
Vul altijd in:

Aspecten op het gebied van lichamelijk functioneren
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 5 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Beschrijving van de casus
De vragen in de laatste kolom zijn een hulpmiddel. Je hoeft ze dus niet allemaal te beantwoorden. Gebruik je eigen
woorden; schrijf kernachtig! Probeer alle relevante aspecten kort en bondig aan te geven. Voeg toe wat naar jouw
mening nog ontbreekt om een juist beeld van de leerling te kunnen vormen.
Aspecten op het gebied van sociaal-emotioneel functioneren, werkhouding,
concentratie en motivatie
Waarnemingen
Wat neem je waar?

gedrag (binnenvetter, faalangst, storend,
agressief, nerveus, angstig, stemmingen)

concentratie

motivatie

werkhouding

(hyper)activiteit
Wat is leuk / positief?
Probleemverkenning

sterke kanten

interesses
Wat is er al gedaan?
Hoe ontstaat het storende gedrag?
Wanneer manifesteert dit gedrag zich?
Is er ook een leerprobleem?
Wat is het grootste probleem? (gedrag / leren)
Welk probleem was er het eerst?
Kijken vanuit de leerkracht
Hoe is de relatie kind – leerkracht?
Wat kun / wil je als leerkracht bieden?
Hoe reageer je op het gedrag van het kind?
Wat doe je al ter motivatie / stimulatie?
Wat is het effect?
Wat is wel succesvol, wat niet?
Kijken vanuit het kind (ook: gesprek met)
Wat is de invloed van de omgeving (leerkrachten, leerlingen en ouders) op het kind ?
Wat is de invloed van het kind op zijn omgeving
(leerkrachten, leerlingen en ouders)?
Werkt het kind goed samen?
Hoe beleeft het kind de school / het leren?
Voelt het kind zich gewaardeerd door
leerkrachten / leerlingen / ouders?
Heeft het kind zelfvertrouwen?
Waarop is het kind trots?
Hoe denkt het kind zelf over zijn gedrag /
werkhouding / leerprestaties? (beleving /
zienswijze)
Kan / mag het kind zelf keuzes maken?
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 6 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Kijken vanuit de ouders
Hoe denken de ouders over het gedrag /
werkhouding / de leerproblemen?
Welke oplossingen hebben ouders?
Hoe is het gedrag thuis?
Hoe handelen de ouders thuis?
Wat nog ontbreekt m.b.t. sociaal-emotioneel functioneren, werkhouding, concentratie en
motivatie
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 7 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Aspecten op het gebied van het leren / de cognitieve ontwikkeling van het kind
Leerontwikkeling
Omschrijf de leerontwikkeling zo concreet
mogelijk: (gebruik ook toetsresultaten)

wat heeft het kind geleerd?

welke vaardigheden en kennis beheerst
het kind wel?

wat vindt het kind moeilijk om te leren?
(Gebruik observaties, lvs, methodegebonden
toetsen en natuurlijk het groepsoverzicht)
Hebben aspecten als sociaal-emotionele en
lichamelijke ontwikkeling, werkhouding,
motivatie en concentratie invloed op het
leerproces van het kind?
Aanpak / stimulerende factoren
Omschrijf de aanpak van het kind

hoe en waarmee leert het kind?

welke oplossingsstrategieën gebruikt het
kind?

Wat is het effect? Wat is wel succesvol,
wat niet?
(observatie van en gesprek met het kind)
Wat zijn de kwaliteiten, vaardigheden en leuke
kanten van het kind?
Welke kwaliteiten, vaardigheden en leuke
kanten heb je als leerkracht?
Aanpak / belemmerende factoren
Waardoor worden de ontwikkeling en/of het
leerproces van het kind belemmerd?
Welke factoren/omstandigheden van het kind,
de groep, de leerkracht en opvoedingssituatie
zijn van invloed hierop?
Kijken vanuit het kind (gesprek met)
Hoe denkt het kind over:

waar het goed in is?

waarom het daar goed in is?

‘waar het niet zo goed in is?

hoe dat komt?

wat moeilijk is?

oplossingen?
-
bij zichzelf
-
bij anderen (leerkracht,
leerlingen, ouders, anderen)
-
Kijken vanuit de leerkracht
Welke begeleiding was er tot nu toe en met
welk effect?
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 8 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Welke ondersteuning van anderen (collega’s,
ouders, remedial teacher, andere kinderen,
enz.) was er tot nu toe en met welk effect:
Kijken vanuit de ouders
Herkennen de ouders het probleem?
Hoe denken de ouders over waarom het kind
moeite heeft met leren?
Wat zien de ouders als mogelijke oplossingen?
Hoe gaan zij er thuis mee om?
Wat nog ontbreekt m.b.t. het leren / de cognitieve ontwikkeling:
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 9 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Aspecten op het gebied van lichamelijk functioneren
Zijn er bijzonderheden op het gebied van:

gezondheid / verzuim

grote motoriek

kleine motoriek (incl. technisch
schrijven)

de ogen

de oren

het luisterend opnemen van
informatie

uitspraak / articulatie

spreken (incl. gedachten onder
woorden brengen)

de verstandelijke aanleg / vermogens
o
laag
o
gemiddeld
o
hoog
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 10 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Wie zijn / waren er binnen en buiten de school betrokken bij dit kind?
Ouders/ Verzorgers
Intern Begeleider, Mw./ Dhr
Tel.
Groepsleerkracht, Mw./Dhr
Tel.
Huisarts, Mw./Dhr
Tel.
Andere leerkrachten nl. Mw./Dhr
Tel.
Schoolarts, Mw./Dhr
Tel.
Remedial teacher, Mw./Dhr
Tel.
Logopedist, Mw./Dhr
Tel.
Specialist / psycholoog / therapeut, Mw./Dhr
Tel.
Leerlingbegeleider SBD, Mw./ Dhr
Tel.
Preventief Ambulant Begeleider, Mw./ Dhr
Tel.
Schoolmaatschappelijk werk, Mw./ Dhr
Tel.
Jeugdzorg, Mw./ Dhr
Tel.
Stichting MEE, Mw./ Dhr
Tel.
Centrum voor Jeugd en Gezin, Mw./ Dhr
Tel.
Regionaal Zorg Advies Team, Mw./ Dhr
Tel.
.
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 11 van 12
RIVIERENGEBIED MIDDEN NEDERLAND
Gemaakte afspraken:
In zorgteam:
Met ouders:
Met het kind:
Aanmeldingsformulier schoolondersteuningsteam / PAB / TKC
Pagina 12 van 12