Inschrijfformulier 7-daagse cultuurreis De wereld van de Romeinse

Inschrijfformulier 7-daagse cultuurreis De wereld van de Romeinse tuinen,
5 t/m 11 mei 2017
(één persoon per formulier; in BLOKLETTERS invullen; omcirkelen wat juist is)
Achternaam (zoals in paspoort):
Voorletters (zoals in paspoort):
m / v
Eerste voornaam paspoort voluit:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. privé:
Mobiel:
Eenpersoonskamer:
Email:
ja / nee
Opstapplaats: Roermond / Maastricht / Heerlen
Gaat ermee akkoord géén alcohol te nuttigen tot het dagprogramma afgerond is.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Gelieve na invulling en ondertekening samen met 2 kopieën van uw paspoort of
identiteitskaart (pagina met foto) in gesloten gefrankeerde envelop te sturen naar:
Rubico - Filosofie en Cultuur, Weustenraadstraat 3, 6217 HZ Maastricht