Definities / Diagnose

Inleiding
Zwangerschapscholestase, of intrahepatische cholestase in de zwangerschap, treedt op in
het 2e en 3e trimester (hoogste concentratie oestrogenen/progestagenen) en komt voor bij
0.7% van alle zwangeren. Bij Zuid Amerikaanse en Aziatische populaties komt het
frequenter voor: 10-15% respectievelijk 1.5%. De prevalentie wordt beïnvloed door
genetische (ABCB4 gen, MDR3 gen) en omgevingsfactoren (bijv. herfst/winter).
Exogeen toegediende progestagenen verhogen de kans op zwangerschapscholestase.
De diagnose wordt gesteld door jeuk, zonder evidente huidafwijkingen, in combinatie
met stijging van galzure zouten (>10umol/l) en/of gestegen transaminasen. Indien de
waarden tijdens de zwangerschap spontaan normaliseren of snel verslechteren dan is de
diagnose zwangerschapscholestase onwaarschijnlijk. Bij zwangerschapscholestase dienen
de laboratoriumafwijkingen post partum volledig te normaliseren. Andere afwijkende
waarden die voor kunnen komen bij zwangerschapscholestase: AF stijging (aspecifiek),
bilirubine (zowel direct als totaal) stijging, totaal bilirubine (vrijwel nooit > 103 umol/l),
jGT (normaal of gering verhoogd).
De moeder heeft een verhoogde kans op fluxus post partum door verminderde opname
van vetten (en daardoor verminderde opname van vet oplosbare vitamines zoals vitamine
K) in het maag darmkanaal.
Er bestaat een relatie tussen zwangerschapscholestase en het optreden van foetale
complicaties: toename van (spontaan en iatrogeen) vroeggeboorte (19-60%),
meconiumhoudend vruchtwater (25-45%) en IUVD (1%). Deze complicaties traden
alleen op bij een concentratie van galzure zouten ≥40umol/l. Ook na daling van de
concentratie galzure zouten <40umol/l (na bijvoorbeeld instellen van therapie) blijft er
sprake van een verhoogd risico op eerder genoemde complicatie. De verhoogde kans op
IUVD wordt waarschijnlijk veroorzaakt door accumulatie van galzure zouten in de
foetale hartspier waardoor ventrikel fibrilleren kan optreden.
Uit gecontroleerde studies blijkt dat Ursochol de jeuk verminderd, patiënten dichterbij de
a terme datum bevielen en verbetering geeft van leverenzymafwijking en galzure zouten,
zonder negatieve effecten op moeder of kind. Er is geen literatuur bekend die verlaging
van de kans op IUVD beschrijft. Bij een verlengde protrombine tijd (PT) is er een
verhoogde kans op maternale en foetale bloedingen en lijkt behandeling met 10mg
vitamine K per dag zinvol. In 1 studie had 8% een verlengde PT die normaliseerde na
start van vitamine K. Een andere studie toonde aan dat een fluxus post partum vaker
optrad in de onbehandelde groep vergeleken met de behandelde groep (45% vs 12%).
Definities / Diagnose
Iedere 1e lijns patient met verdenking zwangerschapscholestase krijgt een consult in de 2e
lijn om de diagnose te stellen en een differentiaal diagnose op te stellen en indien nodig
uit te werken.
Anamnese:
Jeuk met name ’s nachts, verspreid over het gehele lichaam maar met name op de
handpalmen
en voetzolen.
Lichamelijke kenmerken:
Krab effecten, differentieer deze van andere huidziekten zoals eczeem. Icterus (komt
voor bij
10%).
Laboratorium onderzoek:
Bij klinische verdenking: (random) galzure zouten (>10umol/l), ASAT, ALAT, totaal
bilirubine, jGT. PT bepalen bij steatorroe.
Patiente gaat met een aanvraag formulier naar het laboratorium. Het laboratorium zorgt
dat de bepaling standaard met spoed wordt bepaald (er hoeft dus niet gebeld te worden!),
hetgeen betekent dat de uitslag de vrijdagmiddag volgend op de dag van de bloedafname
in de computer staat. Indien dit niet het geval is kan het infopunt van het laboratorium
(2361) gebeld worden.
Bij normale galzure zouten en gestegen transaminasen: hepatitis (A t/m E) serologie
afnemen. Op indicatie (na overleg internist) analyse auto-immuun hepatitis.
Radiologisch onderzoek:
Echo abdomen is niet nodig voor de diagnose zwangerschapscholestase.
DD Dermatologische en allergische aandoeningen
Zwangerschapgerelateerde leveraandoeningen (HELLP, acute fatty liver)
Primair lever-/galweg probleem (viraal, auto-immuun, galstenen)
Beleid
Beleid
- polikliniek
Eenmaal per 2 weken bloedafname: (random) galzure zouten, ASAT, ALAT, totaal
bilirubine, jGT. PT bepalen bij steatorroe, colestyramine gebruik en/of een eerdere
verlengde PT. Het routinematig verrichten van een CTG of echoscopisch onderzoek (incl
doppler) heeft geen waarde in het voorspellen van het optreden van een IUVD en is
derhalve niet geindiceerd. Alleen indien de concentratie galzure zouten ≥40umol/l kan
CTG 2x per week worden overwogen. Verder worden routine zwangerschapscontrole’s
uitgevoerd.
Medicamenteus
Menthol lotion: geen data beschikbaar die nut aantonen, kan wel verlichting van jeuk
geven.
Ursodeoxycholzuur (Ursochol) 10-20mg/kg per dag tot aan partus.
Colestyramine dient te worden vermeden omdat het bewezen minder effectief is dan
Ursodeoxycholzuur en meer bijwerkingen heeft.
Antihistaminica: het sedatieve effect zorgt voor een betere nachtrust. Er is geen
significant effect op de jeuk.
Fytomenadiondrank FNA (Konakion) 10mg per dag oraal bij verlengde PT.
Indien patiente exogene progestagenen (Proluton) toegediend krijgt, deze direct staken.
- kliniek
Partus
Priming/inleiding vanaf 37 weken. Eerder termineren bij verslechtering klinisch situatie
en/of
laboratorium waarden na bespreking binnen staf.
Post partum
Controle op de polikliniek 6 weken post partum. Tevoren laboratorium onderzoek:
(random) galzure zouten, ASAT, ALAT, totaal bilirubine, jGT. PT bepalen bij eerder
steatorroe, colestyramine gebruik en/of een verlengde PT.
Geef uitleg dat zwangerschapscholestase geen lange termijn consequenties heeft voor
moeder
of kind. Anticonceptie met laag gedoseerde oestrogenen mag gestart worden na
normalisatie
van de leverenzymwaarden. (co van de leverenzymen 3 maanden na start wordt
aanbevolen)
Counseling ten aanzien van de verhoogde kans op herhaling (60-70%) en de hogere kans
voor
familieleden ook zwangerschapcholestase te ontwikkelen. In een eventueel volgende
zwangerschap wordt alleen laboratorium onderzoek verricht bij klachten
Referenties
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/GT43ObstetricCholestasis2006.pdf
Up to Date Intrahepatic cholestasis of pregnancy 2007
Auteur(s)
S.W.A. Nij Bijvank