Vrouwelijke (sub)fertiliteit

Vrouwelijke (sub)fertiliteit
Annemiek Nap, gynaecoloog
Ziekenhuis Rijnstate Arnhem
Universitair Medisch Centrum St.Radboud Nijmegen
Fysiologie van de voortplanting
Fysiologie van de voortplanting
Het materiaal:
Ovarium
Endometrium
De methoden:
Follikelontwikkeling
Endocriene regulatie
Ovarium
Ovariele follikel
Follikelontwikkeling
Ovulatie
Endocriene regulatie
Endocriene regulatie
Hypothalamus
H
h l
GnRH
Hypofyse
FSH
LH
Ovarium
Steroiden
•
•
•
•
Oestrogenen
Androgenen
Progesteron
Inhibine
GnRH
D
Decapeptide
id
Pulsgewijze
l
afgifte leidt f f l d
tot FSH en LH productie door hypofyse
door hypofyse
Frequentie en amplitude
Frequentie en amplitude
Continue afgifte geeft Continue
afgifte geeft
downregulatie hypofyse
FSH en LH
FSH en LH
Glycoproteinen
y p
FSH:
stimuleert follikelgroei
LH:
finale oocytrijping
y jp g
ovulatie
luteinisatie en corpus luteumvorming
Ovariumhormonen
Ovariumhormonen
TTwee cellen twee ll
gonadotrofinenconcept
Thecacellen:
LH gestimuleerde androgenenproductie
Granulosacellen:
FSH gestimuleerde aromatase activiteit
Ovariumhormonen
Oestrogenen
O
t
productie door rijpende follikel
Androgenen
omzetting in oestrogenen
g
g
Progesteron
productie door geluteiniseerde granulosacellen corpus luteum
Inhibine
remt hypofysaire
yp y
afgifte FSH
g
Menstruele cyclus
Menstruele cyclus
Pathologie van de voortplanting:
subfertiliteit
Definities
Subfertiliteit: gedurende >12 maanden uitblijven van zwangerschap
(p
(primair / secundair)
)
Infertiliteit: onvermogen tot voortplanting
Infertiliteit: onvermogen tot voortplanting
De afwezigheid van iets als reden om medische f
i h id
i
l d
di h
hulp te zoeken
Incidentie en oorzaken
Incidentie en oorzaken
10% van alle paren is subfertiel
10% van alle paren is subfertiel
In 30% oorzaak bij de vrouw alleen
In 30% oorzaak bij de man alleen
In 30% oorzaak bij de man alleen
In 30% combinatie van oorzaken
In 10% geen oorzaak gevonden
Diagnostische categorie
Percentage
C l t
Cyclusstoornis
i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Orienterend Fertiliteits Onderzoek Onderzoek
Bepalen bij wie verder onderzoek / verdere p
j
behandeling geindiceerd is
Stellen diagnose
Opsporen en opheffen stoornissen die O
h ff
i
di
zwangerschap verhinderen
Bepalen prognose
OFO
Algemene anamnese
Algemene
anamnese
Cyclusanalyse
Postcoitumtest
Tubadiagnostiek
Semenanalyse
anamnese
vrouw
Leeftijd
V
Duur
V
Familie: subfertiliteit
Familie: subfertiliteit
man
bewijskracht
A
M
A
M
B
Cyclusanamnese
V
Fertiliteit paar / beide afzonderlijk
V
Obstetrisch
V
C
RFTP
V
B
Sexuele anamnese
V
M
B
Roken
V
M
B/C
Alcohol
V
M
C
Geneesmiddelen
V
M
C
BMI
V
A
Gynaecologisch onderzoek
V
C
Andrologisch
onderzoek
B
M
M
A
C
Diagnostische categorie
Percentage
Cyclusstoornis
l
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Ovulatiedetectie / predictie
Ovulatiedetectie / ‐predictie
Regelmatige cyclus: 95% kans op ovulatie
l
i
l
%k
l i
Detectie LH piek
Basale temperatuurcurve (BTC)
Basale temperatuurcurve (BTC)
Echo: follikelgroei en ovulatiedetectie
Midluteaal Progesteron
indicatie ovariele reserve (FSH, AMH, AFC)
Cyclusstoornis:
oligo‐ of amenorroe
WHO‐classificatie
f
Hormonaal profiel
p f
oorzaak
Voorkomen ((%))
Categorie I
Hypogonadotroop, hypo‐oestrogeen
Centraal
10
C t
Categorie II
i II
Normogonadotroop, N
d t
Di b l
Disbalans hypofyse‐
h f
85
normo‐oestrogeen
ovariumas
Categorie III
Hypergonadotroop, hypo‐oestrogeen
Ovarieel
5
Categorie 1
Categorie 1
Laag FSH, laag E2
hypothalaam, hypofysaire stoornis
Oorzaken:
stress
gewichtsdaling
overmatige fysieke inspanning
iatrogeen
Categorie 2
Categorie 2
Normaal FSH, normaal E2
Oorzaken:
non ‐ PCO
polycysteus ovarium syndroom (50% bij anovulatie en kinderwens)
anovulatie
l ti
biochemische / uitwendige kenmerken van hyperandrogenisme
(overgewicht, hirsutisme, serumLH en/of androgeenspiegels
(overgewicht, hirsutisme, serumLH
en/of androgeenspiegels Ç,
insulinegevoeligheid È)
echoscopisch polycysteuze ovaria
PCOS
Chronische anovulatie: verhoogde kans op endometriumcarcinoom
iinsulineresistentie: DM II, hypertensie, li
i
i DM II h
i
dyslipidemie, myocardinfarct
Categorie 3
Categorie 3
Verhoogd FSH, verlaagd E2
Prematuur ovarieel falen
Hyperprolactinemie
FSH E2
FSH en E2 verlaagd (of normaal)
l d( f
l)
Oorzaken
Hypofyse adenoom
yp y
Medicatie, primaire hypothyreoïdie
,p
yp y
antihypertensiva, anti‐emetica, antidepressiva, neuroleptica
Gewichtsproblemen
Overgewicht
BMI >30: langere tijd nodig om zwanger te worden
BMI >32: ovulatie inductie gecontraïndiceerd??
BMI >32: ovulatie‐inductie gecontraïndiceerd??
Ondergewicht
BMI <19 en cyclusstoornis: verminderde kans op spontane zwangerschap
Naar normaal gewicht (BMI 19 ‐ <30): zwangerschapskansen richting normaal
Diagnostische categorie
Percentage
C l t
Cyclusstoornis
i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Post coitumtest
Post coitumtest
Post coitumtest
Post coitumtest
Positieve PCT bewijst adequate coitus op j p
p
en correct tijdstip, met receptief mucus
voldoende semenkwaliteit
Probleem: correcte timing en aflezing!
Probleem: correcte timing en aflezing!
Slechte voorspeller voor zwangerschap?
Stoornissen in de interactie zaad / slijm
Stoornissen in de interactie zaad / slijm
C i l hostility
Cervical
h tilit ‐ slechte kwaliteit/te weinig productie
l ht k lit it/t
i i
d ti
na conisatie
cervicitis
DES
zuur mucus
clomifeencitraat
l if
i
idiopathisch
Immunologische stoornis ‐ zaadprobleem
na sterilisatie
na infectie / trauma
idiopathisch
Diagnostische categorie
Percentage
C l t
Cyclusstoornis
i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Laparoscopie
Hysterosalpingogram (HSG)
Hysterosalpingogram (HSG)
Afwijkingen aan uterus en tuba
Afwijkingen aan uterus en tuba
Uteriene afwijkingen
Tubaire afwijkingen
Adhaesies
Endometriose
Uteriene afwijkingen
Septa
Myomen
Poliepen
Senechiae
Aanlegstoornissen
Tubaire afwijkingen
Afgesloten eileiders
Beschadigd transportmechanisme eileiders
Beschadigd transportmechanisme eileiders
Adhaesies
Na ontsteking / operatie
Diagnostische categorie
Percentage
C l t
Cyclusstoornis
i
20%
Gestoorde interactie cervixslijm / zaadcellen
5%
Afwijkingen van uterus en tuba
15%
Mannelijke subfertiliteit
40%
Onbegrepen subfertiliteit
20%
Na OFO
Na OFO
Diagnose
Prognose
kans op zwangerschap komende jaar
kans op zwangerschap komende jaar Beleid
Predictiemodel van Hunault
van Hunault
Predictiemodel van Hunault
van Hunault
Prognose
Vrouw 27 jaar
V
27 j
1 jaar subfertiel
Primair
Motiliteit semen > 60% Tweede lijn
Tweede lijn
PCT positief
8 punten
50% kans op zwangerschap in het komende jaar
Prognose
Vrouw 27 jaar
V
27 j
1 jaar subfertiel
Primair
Motiliteit semen > 60% Tweede lijn
Tweede lijn
PCT positief
Vrouw 39 jaar
V
39 j
3 jaar subfertiel
Primair
Motiliteit semen 25% Tweede lijn
Tweede lijn
PCT negatief
8 punten
40 punten
50% kans op zwangerschap in het komende jaar
10% kans op zwangerschap in het komende jaar
Conclusie
De mens is niet zo vruchtbaar
Fysiologie van de voortplanting: gebaseerd op h
hypothalamus –
h l
h f
hypofyse –
ovariumas
i
Oorzaken van subfertiliteit bij de vrouw: cyclus, mucus, mechanisch
l
h i h