EMDR: Oogbewegingen of een andere duale taak?

EMDR: Oogbewegingen of een andere duale taak?
Renee Beer, Erik ten Broeke, Hellen Hornsveld, Ad de Jongh, Steven Meijer, Carlijn de Roos, Joany
Spierings, 16 april 2011
Naar aanleiding van alle nieuwe onderzoeksresultaten over EMDR en de rol van het werkgeheugen (zie
referentielijst), hebben de Nederlandse EMDR trainers (i.o.) zich gebogen over de consequenties van deze
resultaten voor de praktijk. Ze zijn daarbij tot de volgende richtlijnen gekomen, die ook vanaf heden
gedoceerd worden in de EMDR opleidingen.
Uitgangspunt
Denken en doen vanuit evidence based medicine, in dit geval de werkgeheugenhypothese. Dit betekent: in
principe altijd beginnen met oogbewegingen. De algemene instructie hierbij is dat de uitslag maximaal is en
dat de beweging zo snel wordt uitgevoerd dat de patiënt deze snelheid net kan volgen. Soms zijn er redenen
om een andere taak te overwegen.
Praktische overwegingen
De therapeut kan heeft last van zijn of haar arm, pijn, verzuring, etc. Dit is geen reden om op klikjes over te
gaan. Beter kan men een technische oplossing zoeken voor de oogbewegingen. Overweeg de aanschaf van
een lichtbalk of gebruik een computerprogramma dat speciaal hiervoor gemaakt is, dan wel met een breed
scherm en regelbare snelheid van de links-rechts-bewegingen. Zet de computer niet te ver af om een grote
uitslag mogelijk te maken. Andere taken die het werkgeheugen belasten (zoals het computerspelletje Tetris
of hoofdrekensommetjes) zijn nog niet onderzocht bij patiënten. Gebruik deze bij voorkeur niet. Indien men
toch klikjes gebruikt: zo hard mogelijk te zetten, en/of onregelmatige klikjes gebruiken (die het WG iets
meer belasten dan regelmatige klikjes, maar niet zo veel als oogbewegingen) die kunnen worden
gedownload vanaf de ledenpagina van www.emdr.nl. Gebruik voor de zekerheid bij epilepsie geen
oogbewegingen.
Peuters en kleuters kunnen de oogbewegingen soms nog niet goed uitvoeren. Daarom bij jonge kinderen - en
oudere kinderen die om wat voor reden dan ook de oogbewegingen niet kunnen of willen uitvoeren - tactiele
stimulatie of klikjes gebruiken. Tactiele stimulatie kan actief (kind voert zelf de links-rechts-beweging uit) of
passief zijn (de therapeut ‘tapt’ op handen of benen van het kind).
Een lage werkgeheugencapaciteit bij de patiënt
Als de werkgeheugencapaciteit minder is, hoeft ook de werkgeheugenbelasting minder groot te zijn. Een
lage WG-capaciteit vindt men bijvoorbeeld bij een laag IQ/of lage (cognitieve) leeftijd; cognitieve of
verstandelijke beperking). Dit is te merken aan het feit dat de patiënt de oogbewegingen niet kan volgen of
de indruk wekt te veel te zijn afgeleid door de oogbewegingen. Echter wat is TE VEEL? Denk niet te snel
dat de afleiding te veel is. Afleiding is juist de bedoeling. Zolang de SUD blijft dalen is er geen reden over te
stappen op een andere vorm van stimulatie.
Het werkgeheugen is reeds belast door bijvoorbeeld stress, angst en andere zorgen
De patiënt kan het beeld maar moeilijk oproepen; de SUD is niet al te hoog en na elke set heeft de patiënt
weer moeite het beeld op te roepen. Herhaaldelijk komt er niets op na een set met oogbewegingen. Probeer
dan langzame oogbewegingen of klikjes. Een lage SUD lijkt vaker voor te komen bij het domein
zelfwaardering. Lage SUDs komen ook voor als de herinnering – om wat voor reden dan ook - weinig
toegankelijk is, zoals bij preverbale herinneringen. In deze gevallen kan men klikjes overwegen.
Resource Development Installation (RDI) en Veilige Plek
RDI en Veilige plek zijn zinvolle procedures, maar er is geen empirische ondersteuning voor het gebruik van
bilaterale stimulatie (oogbewegingen/klikjes) om de bedoelde effecten te versterken. Vanuit de
werkgeheugenhypothese verwachten we averechtse effecten voor oogbewegingen en klikjes. De eerste
resultaten van onderzoek laten inderdaad een averechts effect zien voor oogbewegingen bij RDI. Dus: geen
afleidende taak bij veilige plek en RDI
Positieve cognitie en future template
Er is geen empirische ondersteuning voor het gebruik van oogbewegingen bij het installeren van de positieve
cognitie en de future template. We verwachten echter geen averechtse effecten zoals bij RDI. De
oogbewegingen worden in deze procedures immers toegepast om negatieve of spanningsvolle
geheugenrepresentaties te verzwakken. De geloofwaardigheid neemt toe naarmate de negatieve lading
afneemt. Dit is dus anders dan het versterken van een positieve herinnering en er is vooralsnog geen reden
om hier de afleiding te staken. Dus: gebruik oogbewegingen bij het installeren van de positieve cognitie en
de future template.
Body scan
Bij de bodyscan worden oogbewegingen uitgevoerd als er spanning opkomt. De functie van de
oogbewegingen is hetzelfde als in de desensitisatiefase. Blijf hier dus gewoon oogbewegingen gebruiken.
Positief afsluiten
Bij positief afsluiten is de effect van oogbewegingen onduidelijk. Vaak betreft het de afronding van een
incomplete EMDR-sessie. Er is geen duidelijke herinnering en/of een beeld; De werkgeheugentheorie zegt
hier niet echt iets over. Ons advies is – tot onderzoeksbevindingen anders suggereren - de procedure
voorlopig zo te laten als deze is, dus met oogbewegingen.
Samenvatting en conclusie
EMDR is bewezen effectief (opgenomen in vrijwel alle richtlijnen voor trauma) voor het gehele protocol,
inclusief oogbewegingen en alle andere onderdelen. Wat betreft de oogbewegingen blijkt nu dat het een
essentieel en belangrijk onderdeel is dat zeker niet weggelaten kan worden en ook niet ongestraft vervangen
kan worden door bijvoorbeeld klikjes. Wat betreft de veilige plek en RDI zijn er goede theoretische en
empirische redenen om te veronderstellen dat oogbewegingen niet zinvol zijn. De rest van het protocol
moeten we zoveel mogelijk zo houden, totdat er meer onderzoek beschikbaar is. We kunnen
getraumatiseerde patiënten niet zo maar rekensommetjes laten maken, de installatiefase overslaan of andere
overhaaste beslissingen nemen. Dat zou getuigen van onzorgvuldigheid en van niet evidence based handelen.
Referenties
Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, Janssen, W.C., & Beek, J. van der (2010). Eye movements reduce vividness and
emotionality of images about ‘flashforwards’. Behaviour Research and Therapy, 48, 442-447.
Engelhard, I.M., Hout, M.A. van den, & Smeets, M.A.M. (2011). Taxing working memory reduces vividness and
emotionality of images about the Queen’s Day tragedy. Journal of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 42, 32-37.
Gunter, R.W. & Bodner, G.E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working-memory
account. Behaviour Research and Therapy, 46, 913-931.
Hornsveld, HK, Houtveen JH, Vroomen, M, Kapteijn,I. Aalbers, D & van den Hout, MA (2011) Negative effects of eye
movements in Resource Development and Installation (RDI). In revision.
Hornsveld, H. (2011). Weten we nu hoe EMDR werkt? Een reactie op van den Hout en Engelhard. Dth, 31, 32-42.
Van den Hout, M.A., Engelhard, I.M., Rijkeboer, M., Koekebakker, J., Hornsveld,H. Leer, A. Toffolo M.B.J. & Akse,
N. (2010). EMDR: Eye movements superior to bilateral beeps in taxing working memory and reducing
vivedness of recollections. Behaviour Research and Therapy, 49 (2), 92-98.
van den Hout, M., Engelhard, I. M., Smeets, M. A. M., Hornsveld, H., Hoogeveen, E., de Heer, E., et al. (2010).
Counting during recall: taxing of working memory and reduced vividness and emotionality of negative
memories. Applied Cognitive Psychology, 24, 303-311.
Van den Hout, H. En Engelhard, I. (2011). Hoe het komt dat EMDR werkt, Dth, 31, 5-23.
Zie ook www.emdr.nl/ledenpagina