CSV

onderzoek van het
cerebrospinaal vocht
1. algemene aspecten
Dr. Chris Willems
Dr. Ap. Declercq
2. casuistiek
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Chris Willems
Reinoud Cartuyvels
Veerle Peeters
Ap. Marcel De Ruyter
LOK Klinische biologie – BVLT – KHLim – VJZ
22 november 2005
WAT VERLANGT
DE NEUROLOOG
VAN HET
CEREBROSPINAAL
VOCHTONDERZOEK?
Dr. C. Willems
22/11/2005
* Historiek
* Het cerebrospinaal vocht
* Lumbaal punctie
* Opsporing neurologische pathologie
* CSV analyse
* Slotbeschouwing
Historiek
1825 (Magendi):
- CSV is fysiologisch vocht en niet pathologisch
- er is continuïteit tussen de perimedullaire en de
pericerebrale ruimte
1891 (Quincke):
- de lumbale punctie (LP) vindt ingang in de
medische praktijk
- eerst als therapie: druk aflaten
- daarna als diagnostisch instrument: om CSV te
onderzoeken werden tal van analytische
methodieken aangewend, nu behorend tot de
“geschiedenis” van de geneeskunde.
CSV wordt aangemaakt door de ventriculaire plexus choroïdeus via actieve
secretie en gefaciliteerde diffusie.
±
500 cc / 24 uur
Turn-over CSV flow: 3 à 4 x/dag
Transport via de foramina in de ventrikels distaal naar de basale cisternen en
de lumbale zak en proximaal naar de lichaampjes van Pacchioni in de
hersenvliezen
CSV is “dochter” vloeistof van het bloedplasma
- helder als bergwater
- Bloed-CSV-barrière zorgt voor de cerebrale homeostasis en een andere
chemische samenstelling
- 2 belangrijkste verschillen tov serum: suikergehalte 60 % lager,
eiwitgehalte 200 x lager
Belangrijke parameter voor het opsporen van pathologie
- Afwijkingen van de albumine CSV/serum ratio is de meest betrouwbare
parameter voor het bepalen van barrièredysfunctie.
- Verschillende CZS aandoeningen zijn geassocieerd met
barrièredysfunctie: meest typische = infectieuze
Lumbaal punctie
De collectie van CSV via LP is een onderzoek op zich, onderscheidt zich hierin
van eenvoudiger vochtcollecties zoals bloed, urine.
CSV is precieus vocht, afname van 10 à 15 cc door patiënt goed te verdragen.
De uitvoering van de LP is niet altijd eenvoudig en voor de patiënt soms
belastend!
Klassieke LP: tussen 4de en 5de lumbaal wervel of tussen 3de en 4de
(boven 2de en 3de te vermijden!).
Verschillende oorzaken voor faling (vooral wervelzuilaandoeningen).
Andere punctietechnieken: mediaal suboccipitaal
lateraal cervicaal
ventriculair
Mogelijke verwikkelingen:
Meest voorkomend = postpunctiesyndroom (door liquorhypotensie
(preventie door atraumatische lumbaal punctienaald)
Minder voorkomend of uitzonderlijk:
traumatische
inflammatoire
infectieuze, myelotoxische (bij intrathecale injecties)
Opsporen van neurologische
pathologie via CSV
Neurologische processen gelegen in delen van de hersenen (frontale –
pariëtale – occipitale), op afstand van het CSV compartiment,
moeilijker detecteerbaar via CSV analyse, die veelal normaal is.
Aandoeningen van de hersenvliezen, de perventriculaire ruimte, de
temporobasale hersengebieden, het ruggenmerg en de zenuwwortels
liggen dichtbij het CSV compartiment en zijn dus voor diagnostische
CSV analyses beter bereikbaar.
CSV onderzoek blijft, ondanks enorme vorderingen in de neuroradiologie:
- onvervangbaar voor de diagnose en vaststelling van de etiologie van
- infectieuze aandoeningen: meningitis, encefalitis,
neuroborreliosis, neurosyfillis,
- inflammatoire aandoeningen zoals myelitis, polyradiculoneuritis
- noodzakelijk voor de diagnose van MS
(NMR letsels = suggestief ≠specifiek)
- aanvullend voor de bevestiging van de neurologische aantasting bij
systeemaandoeningen, carcinomateuze meningitis, 1e CSZ lymfome,
meningeale bloeding (bij negatieve CT)
CSV analyse
We verwachten steeds:
een urgente analyse van:
celaantal
eiwitgehalte
glucose- of lactaatgehalte
en als basisdiagnostiek:
cytologie
kulturen – Ag detectie
albumine – IgG ratio
Additioneel bij specifieke aanvraag:
- immuno-electroforese
- iso-electric focusing (oligoclonale IgG banden)
- serologie (pathogeen specifieke AS bepaling)
- PCR
- Immunocytologie
- tumormarkers
- destructiemarkers (CZS specifieke proteïnen)
Toekomst: opsporen van biologische markers die een diagnostische en
pathofysiologische waarde hebben bij degeneratieve neurologische
aandoeningen
Slotbeschouwing
De toekomst van de lumbaal punctie als onderzoek in de neurologische
diagnostiek is gebonden aan de verbetering van de analysetechnieken van
het cerebrospinaal vocht.
Gezien het CSV in nauw contact staat met de hersenen en het ruggenmerg willen
we zoveel mogelijk informatie verwerven bij de CSV analyse.
We hechten veel belang aan een kwalitatief hoge standaard voor de aangewende
methodieken, en willen ten alle prijze verkeerde klinische diagnostische
interpretaties vermijden tgv inadequatie CSV resultaten. Uiteraard wordt
ook een goede kennis van de clinicus verondersteld!!
CSV resultaten moeten uiteraard steeds geïnterpreteerd worden in functie van
de kliniek en morfologische neuroradiologische bevindingen.
Analyse van CSV
Peter Declercq
22/11/2005
CSV: samenstelling
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Helder, kleurloos vocht
Steriel
Bevat < 5 mononucleaire cellen/µL, soms enkele RBC,
weinig of geen polynucleairen
Eiwitconcentratie: 15-45 mg/dL ; eiwitsamenstelling is
anders dan in plasma
Relatief hoge concentratie van Cl, Mg, Ca en K in
vergelijking met plasma
Glucose: ongeveer 2/3 van plasma
Lactaat: licht hogere concentratie dan in plasma
Neurotransmitters, aminozuren, hormonen, ea
Pre-analytische fase
¾
¾
¾
Tot 15 mL CSV dienen te worden gecollecteerd
in 3 steriele, genummerde tubes
(chemie/microbiologie/cytologie)
Gelijktijdig dient een bloedstaal te worden
genomen
Stalen worden zo snel mogelijk naar het
laboratorium gebracht, vergezeld van een
volledig ingevuld aanvraagformulier
Overzicht van analyses
¾
¾
¾
¾
¾
Beoordeling van het aspect: helder/kleurloos
vs. troebel/bloederig, klonters, kleur voor en na
centrifugatie
Cytologie: telling en differentiatie van cellen
Gramkleuring, culturen, antibiogram en ander
microbiële onderzoeken
Chemisch onderzoek
Verbeek, Willemsen & Bloem 2005 Ned. Tijdschr. Geneeskd. 149:18331838
Glucose (+ lactaat)
¾
¾
¾
Afkomstig van plasma, plasmaverandering
“sijpelt” door naar CSV na 1 à 2 uur
Normaal gehalte : minstens 60% van
plasmawaarde
Verlaagde glucose gaat vaak gepaard met
verhoogde lactaat
Komt voor bij (een deel van de) infecties,
sarcoïdose, tumoren, subarachnoïdale
bloedingen, e.a.
Totaal eiwit
¾
¾
¾
¾
¾
Voornamelijk afgeleid van plasma, naast
endogene synthese
Referentiewaarden: 15-45 mg/dL
Verhoogde waarde = aspecifieke indicator van
aandoeningen van CZS of meningen
MS: 50% van patiënten hebben een normaal
gehalte, quasi nooit boven 100 mg/dL
Bepaling met biureet, neerslag, kleurstof
absorptie
Albumine
¾
¾
¾
Ongeveer 60% van totaal eiwit in CSV
Immunochemische bepaling
“Albumine index”: CSV (mg/dL) / serum (g/dL)
Indicator voor permeabiliteit BHB
Transferrine
¾
¾
¾
Tetrasialovorm + specifieke isovorm, volledig
gedesialiseerd
Kan worden opgespoord in otorree of rinorree
om aanwezigheid van CSV aan te tonen
Alternatieven: chloride, prealbumine ?
Xanthochromie
¾
¾
¾
Bij patiënten met vermoeden van
subarachnoïdale bloeding heeft CT binnen de
12u een gevoeligheid van minstens 95%
Bij twijfelgevallen: CSV voor analyse van
pigmenten die ontstaan bij afbraak van RBC
(oxy-Hb, bilirubine, e.a.)
Caveat’s: oud staal, 2de staal na traumatische
punctie, hyperbilirubinemie, hypercarotenemie,
verhoogd eiwit gehalte
Andere eiwitten
¾
¾
¾
¾
¾
CRP: merker voor bacteriële meningitis ?
Cystatine C: gedaald in CSV bij MS ?
Vrije kappa en lambda ketens bij MS ?
Myelin basic protein: onderdeel van de myeline
schede, wordt afgebroken bij MS
Tumor merkers: CEA bij metastase van
longtumoren, alfa-fetoproteïne en beta-HCG bij
kiemceltumoren
Ziekte van Alzheimer (AD)
¾
¾
¾
AD is gekenmerkt door accumulatie van
intracellulaire eiwit kluwens (“tangles”) en
extracellulaire neerslag (“plaques”), o.a. in de
hersencortex.
De kluwens bestaan vooral uit een
gehyperfosforyleerd eiwit (Tau).
De plaques bestaan vooral uit beta-amyloïd
peptiden, afbraakprodukten van het betaamyloïd precursor eiwit (APP), die ontstaan
door tussenkomst van de presenilines en betasecretase.