OGTT en Diabetes gravidarum (jan`17)

Protocol OGTT en Diabetes Gravidarum VSV (januari 2017)
OGTT = orale glucose tolerantie test
GDM = diabetes mellitus gravidarum
Doelstelling
Voeren van eenduidig beleid bij screenen op en behandeling van GDM
Achtergrond
•
•
•
•
•
•
Er zijn twee categorieën zwangeren met diabetes mellitus (DM):
1. Preconceptionele DM: vóór zwangerschap bekende type 1 of type 2
2. Diabetes Gravidarum (GDM): tijdens zwangerschap vastgesteld
GDM is hyperglycaemie die tijdens zwangerschap wordt ontdekt
Zwangerschappen gecompliceerd door GDM hebben hogere kans op perinatale en
maternale complicaties
Behandeling van GDM vermindert risico op perinatale complicaties
Zwangeren met verhoogde glucosewaarde in 1e trimester hebben hoger risico op
gecompliceerde zwangerschap (o.a. structurele afwijkingen). Vaak is hier sprake van niet
eerder ontdekte DM type 1 of type 2, die al voor de zwangerschap bestond.
Vrouwen met doorgemaakte GDM hebben 50% kans op ontwikkelen DM type 2 binnen 5
jaar.
Prevalentie
Wordt in Nederland geschat op 2-5%.
Risico’s en mogelijke complicaties van GDM tijdens zwangerschap
Foetale en neonatale complicaties:
•
•
•
Macrosomie en/of polyhydramnion
Schouderdystocie (fracturen, plexusletsel)
Neonatale hypoglycaemie of hyperbilirubinaemie
Maternale complicaties:
•
•
Obstetrische (sectio, solutio)
In komende 5 jaar 50% kans op DM type 2
Risicofactoren voor GDM
•
•
•
•
•
•
•
•
Eerdere GDM
BMI > 30
Eerder kind >p95 of > 4500 gram
1e graads familielid met diabetes (zowel type 1 en 2 als GDM)
Bepaalde ethnische groepen als Zuid-Aziaten, Hindoestanen, Afro-Caribiers, vrouwen uit
het Midden-Oosten, Marokko en Egypte
Onverklaarde eerdere IUVD
Polycysteus ovarium syndroom
Gestoorde (nuchtere) glucosewaarde in eerste trimester
Screening en diagnostiek bij opsporing GDM
•
•
Screening = testen op GDM zonder te letten op klachten of symptomen.
Diagnostiek = onderzoek doen (OGTT- orale glucose tolerantietest) bij zwangeren met
klachten (bv. overmatige dorst) of symptomen (bv. macrosomie).
Ad. Screening
Eerste trimester (bij eerste prenatale controle)
• Bij alle zwangeren random of nuchtere glucose verrichten (tabel 1)
• Bij vrouwen met risicofactoren nuchtere glucose verrichten
Tweede trimester
• Bij vrouwen met eerdere GDM bij 16 weken OGTT (tabel 2) verrichten. Is uitslag normaal,
dan OGTT herhalen bij 24-28 weken.
• Bij vrouwen met risicofactoren bij 24-28 weken OGTT verrichten.
Ad. Diagnostiek
Diagnostiek naar GDM is altijd d.m.v. een OGTT. Deze wordt verricht als in het 2e of 3e trimester
een klacht of symptoom (o.a. macrosomie/ polyhydramnion) verdenking geeft op GDM.
Behandeling
Als diagnose GDM bevestigd is:
Verwijzing naar gynaecoloog binnen 1-2 dagen.
N.b: Eerste lijn kan niet rechtstreeks verwijzen naar diëtiste NS.
Werkwijze:
• Dieet = is 1e behandeladvies. Meteen verwijzing naar diëtiste. Eerste lijn faxt verwijzing
naar poli gynaecologie Nij Smellinghe. Eerste lijn geeft op de fax termijn (1-2 dagen) aan
waarop iemand gezien moet worden. Poli houdt zich hieraan. Patiënte wordt binnen 1-2
dagen gezien door de gynaecoloog. De gynaecoloog maakt poliklinisch consult aan in HiX.
Aan de balie wordt door de polimedewerker een afspraak gemaakt bij de diëtiste in Nij
Smellinghe. Dit kan meestal dezelfde dag of de dag erna. Binnen 2-3 dagen in dan de
patiënte bij de diëtiste in beeld.
• < 1 week afspraak maken bij diabetes verpleegkundige
• < 2 weken afspraak bij internist. Bij glucose > 11.0 mmol/l direct overleg internist.
• Advies: minimaal 2× per week dagcurve: als na 1-2 weken geen verbetering, start
medicatie.,
• Goed ingestelde GDM met dieet, controle in eerste lijn. Inleiding niet nodig.
• GDM met insuline in tweede lijn. Inleiden bij 38 weken
• Medicatie: insuline is 1e keus
Partus
Indien er insuline wordt gegeven wordt geadviseerd de bevalling in te leiden bij 38 weken, met het
oog op preventie macrosomie en schouderdystocie, en aterme IUVD. Glucoseregulatie tijdens de
baring is belangrijk bij vrouwen die insuline gebruiken (ivm preventie neonatale hypoglycemie).
Postpartum
•
•
•
•
•
Screenen neonatale hypoglycemie volgens geldend protocol bij:
o met insuline behandelde GDM
o met dieet behandelde GDM alleen bij geboortegewicht > P90
Staken glucoseverlagende medicatie
Na 6 weken nuchtere glucosecontrole en HbA1C, controle internist en controle
gynaecoloog
Jaarlijkse glucosecontrole door huisarts ivm verhoogde kans op DM type 2
Counsel op noodzaak preconceptioneel consult bij hernieuwde zwangerschapswens.
Preconceptioneel consult:
Voor alle patiënten met GDM in voorgeschiedenis:
• Start foliumzuur 0.5 mg/dag
• Nuchtere glucose bepalen en een OGTT bij 16 en 24 weken
• Streef naar acceptabel BMI
Tabel 1. Lab waarden Screening Nij Smellinghe
Random (mmol/l)
Nuchter (mmol/l)
< 6,1 geen verdere actie
< 6,1 geen verdere actie
6,1 - 11,0 nuchter glucose bepalen
6,1 - 6,9 OGTT bepalen
> 11,0 = DM
> 6,9 = DM
Tabel 2. OGTT (75 grams) Nij Smellinghe
Veneus plasma (mmol/l)
Nuchter > 6,9 = DM
Na 2 uur > 7.7 = DM
De diagnose GDM wordt gesteld bij ten minste één afwijkende waarde
Herziene versie, september 2016
Bronnen:
 Zorgpad diabetes NVOG/UMCG/MZH
 Factsheet KNOV
 Richtlijn Diabetes en Zwangerschap Internistenvereniging