Tuberculose

218
TUBERCULOSE
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Tuberculose
Ziektebeeld
Tuberculose is een ernstige bacteriële infectieziekte. Meestal verloopt de infectie zonder
symptomen en gaat deze over in een latente infectie: de bacteriën overleven in sluimerende
toestand (vooral in de hilusklieren van de longen) zonder klachten te veroorzaken. Slechts 10
tot 15% van de geïnfecteerden ontwikkelt gedurende zijn leven een actieve tuberculose. Dit
risico daalt door adequate behandeling van de latente infectie.
Actieve tuberculose treedt in 50 tot 80% van de gevallen op binnen de 2 jaar na besmetting:
men spreekt van een patente of een klinische primo-infectie. Het andere deel van de gevallen
van actieve tuberculose treedt pas later op door endogene reactivatie. Deze wordt vaak
uitgelokt door een vermindering in weerstand. Bij immuungecompromitteerden is de kans op
de ontwikkeling van actieve tuberculose dan ook veel groter.
Het ziektebeeld van actieve tuberculose is vaak weinig specifiek: vermoeidheid,
lusteloosheid, subfebriele temperatuur en bij vergevorderde ziekte ook vermagering of (bij
kinderen) onvoldoende gewichtstoename en nachtzweten. Frequent situeert de ziekte zich in
de longen met kenmerkend een chronische, productieve hoest.
Tuberculose kan zich ook zowat overal buiten de longen manifesteren (tot 1/3 van de
gevallen, vaak samen met pulmonale tuberculose) met mogelijk orgaanspecifieke symptomen:
onder meer in de lymfeklieren, de hersenvliezen, de ruggenwervels, het maagdarmstelsel, de
nieren. Kinderen en immuungecompromitteerden hebben een grotere kans op extrapulmonale
manifestaties. Bij een klinische primo-infectie is er steeds een infectiehaard in de longen met
mogelijk perifere uitzaaiingen.
Bij onvoldoende algemene afweer kan de bacterie zich via het bloed verder verspreiden in het
hele lichaam: ‘miliaire tuberculose’. Dit is een zeer ernstig ziektebeeld.
Wanneer de ontstekingshaard vanuit de longen doorbreekt naar de luchtwegen, is de
tuberculose besmettelijk en spreekt men van ‘open tuberculose’. Ook laryngeale en bronchiale
tuberculose kunnen besmettelijk zijn.
Onbehandeld lijdt de ziekte veelal tot een vroegtijdige dood.
Incubatieperiode
De incubatieperiode tot actieve tuberculose varieert van enkele weken tot levenslang. De
incubatieperiode tot een positieve tuberculinetest varieert van 2 tot 12 weken.
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
TUBERCULOSE
Ziekteverwekker
Tuberculose wordt veroorzaakt door mycobacteriën die behoren tot het Mycobacterium
tuberculosis-complex: meestal Mycobacterium tuberculosis, ook M. bovis, M. africanum, e.a.
Het genus Mycobacterium omvat ook niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM) zoals M.
avium, M. kansasii en M. leprae. Deze behoren echter niet tot het Mycobacterium
tuberculosis-complex.
Voorkomen
Tuberculose komt wereldwijd voor, maar vooral in ontwikkelingslanden (Afrika, Azië, ZuidAmerika, voormalige Sovjetrepublieken). Er is een hoge prevalentie in landen met een hoge
prevalentie aan hiv-infecties. Er wordt geschat dat een derde van de wereldbevolking besmet
zou zijn.
In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie sterk tot het einde van de jaren
‘80. Sindsdien is een verdere daling uitgebleven onder invloed van migratie en de hivepidemie.
In 2007 bedroeg de incidentie in Europa (27 EU-landen + IJsland, Liechtenstein en
Noorwegen) 16,9 gevallen/105 inwoners (range 4,5/105 inwoners (IJsland) tot 118,3/105
inwoners (Roemenië)).
In 2006 bedroeg de incidentie in België 10,7 gevallen/105 inwoners. Een derde (33,2%) van
alle nieuwe tuberculosepatiënten werd in 2006 aangegeven in het Brussels Gewest, terwijl dat
gewest slechts 10% van de algemene bevolking van België vertegenwoordigt. De helft
(51,0%) van de nieuwe patiënten in 2006 waren nieuwe Belgen. Bijna 1 op 5 hiervan was
Marokkaan. De tuberculose-incidentie bij kinderen van allochtone afkomst van 0-4 jaar
bedroeg in 2006 30,5/105 inwoners. Het Vlaams Gewest kende de laagste tuberculoseincidentie bij Belgen (4,5/105 inwoners), terwijl het Waals Gewest de laagste incidentie kende
bij nieuwe Belgen (31,4/105 inwoners). Onder de Belgen heeft het Brussels Gewest de
hoogste incidentie gevolgd door de provincies Henegouwen en Waals-Brabant. VlaamsBrabant en Oost-Vlaanderen zijn de provincies met de laagste tuberculose-incidentie.
Reservoir
De mens is het belangrijkste reservoir voor M. tuberculosis en M. africanum.
Runderen vormen het belangrijkste reservoir voor M. bovis.
Sporadisch ziet men ziektegevallen bij apen en andere zoogdieren.
Transmissie
De overdracht gebeurt in hoofdzaak aerogeen (bv. bij hoesten, niezen). Vooral in vochtige,
warme lucht kunnen ingedroogde sputumdruppels meerdere uren in de lucht blijven zweven
en alsnog iemand besmetten.
juli 2010 – versie 0.1
219
220
TUBERCULOSE
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
De kans op overdracht is afhankelijk van de intimiteit en de duur van het contact, de
verluchting in de ruimte waar het contact plaatsvindt en de besmettelijkheid van de patiënt.
Deze is afhankelijk van de concentratie bacillen in het sputum, de ernst van de hoestklachten
en de hoesthygiëne van de patiënt.
Kinderen jonger dan 10 jaar met longtuberculose zijn zelden besmettelijk omdat de
longletsels klein zijn (er worden zeer zelden caviteiten gevonden), de hoest niet productief is
en er weinig tot geen bacillen worden uitgestoten (kinderen hoesten meestal niet krachtig
genoeg).
M. bovis kan overgedragen worden van besmette runderen via ongepasteuriseerde melk of
zeldzaam aerogeen (naar boer/verzorger).
Besmettelijke periode
Het begin van de hoestklachten wordt beschouwd als het begin van de besmettelijke periode.
Na 2 tot 4 weken aangepaste behandeling is de patiënt meestal niet meer besmettelijk, tenzij
bij (multi)resistente kiemen. Onbehandelde of slecht behandelde patiënten kunnen jarenlang
besmettelijk blijven.
Gesloten pulmonale tuberculose en extrapulmonale tuberculose zijn vrijwel nooit
besmettelijk.
Vatbaarheid
Risicogroepen (incidentie > 50 gevallen/105 inwoners):
 asielzoekers;
 overige immigranten en adoptiekinderen uit landen met een hoge
tuberculoseprevalentie;
 gedetineerden;
 gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke patiënten;
 oud-patiënten (niet of inadequaat behandeld);
 drugsverslaafden;
 personen zonder papieren;
 zeevarenden;
 dak- en thuislozen;
 reizigers naar endemische gebieden.
Bepaalde personen hebben een verhoogde kans om actieve tuberculose te ontwikkelen:
 jonge kinderen en postpuberale adolescenten;
 recent geïnfecteerden (maximaal 2 jaar geleden);
 immuungecompromitteerden of personen met een chronische aandoening zoals
diabetes mellitus, nierinsufficiëntie, silicose of kanker;
 personen onder behandeling met TNF-antagonisten zoals infliximab (Remicade®) of
etanercept (Enbrel®).
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
TUBERCULOSE
Immuniteit
Specifieke, cellulaire immuniteit wordt ontwikkeld na 4 tot 8 weken. De immuunrespons
(zichtbaar gemaakt met de tuberculinetest) is in principe levenslang aanwezig, maar biedt
geen absolute bescherming.
Diagnose
Diagnose van een
intradermotest).







latente
tuberculose-infectie:
tuberculinetest
(syn.
Mantouxtest,
Tuberculine wordt intradermaal ingespoten en lokt in geval van een infectie met
mycobacteriën (en na BCG-vaccinatie) een overgevoeligheidsreactie van het
vertraagde type uit.
Deze overgevoeligheid is aantoonbaar vanaf een 4-tal weken na infectie (spreiding 2
tot 12 weken).
De test moet afgelezen worden na 3 tot 5 dagen (bij voorkeur na 3 dagen). De
interpretatie is afhankelijk van persoongebonden factoren en de klinische of
epidemiologische situatie. Bij een normale immuniteit blijft de tuberculinestest
positief, ook na behandeling van een latente tuberculose-infectie.
Een positief resultaat wordt steeds gevolgd door verdere diagnostiek naar eventuele
actieve tuberculose.
Een valsnegatief resultaat is mogelijk bij ernstige actieve tuberculose (bv. bij
tuberculosemeningitis of miliaire tuberculose), bij gebruik van immunosuppressiva, bij
een gevorderde hiv-infectie of na een virale infectie. Bij een klinisch vermoeden van
infectie dient dus steeds een volledige diagnostische evaluatie te gebeuren.
Routinematige screening bij kinderen wordt niet aangeraden in landen met een lage
prevalentie zoals België, tenzij bij risicogroepen (zie hoger).
De tuberculinetest mag samen gegeven worden met geïnactiveerde en levendafgezwakte vaccins. Omwille van de kans op een tijdelijk valsnegatief resultaat wordt
echter bij vaccinatie met levende kiemen de tuberculinetest best vóór de vaccinatie
uitgevoerd of uitgesteld tot 4 tot 6 weken nadien.
Diagnose van actieve tuberculose:




Anamnese: land van herkomst, contact met een tuberculosepatiënt, eerdere ziekteepisoden of een reis naar landen met een hoge prevalentie.
Zeker bij kinderen is een klinisch onderzoek belangrijk voor de diagnose van extrapulmonale manifestaties;
Bacteriologie:
Een kweek is de gouden standaard en is nodig voor de bepaling van de gevoeligheid
aan tuberculostatica. Het duurt echter 2 tot 3 weken vooraleer het resultaat beschikbaar
is. Een kweek is mogelijk op sputum (best van ’s morgens), maagvocht (via
maagaspiratie ‘s morgens), pleuravocht, cerebrospinaal vocht, urine en andere
lichaamsvochten. Soms is een bronchiale lavage of een biopsie nodig om een geschikt
staal te verkrijgen.
juli 2010 – versie 0.1
221
222
TUBERCULOSE



DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Direct microscopisch onderzoek met zuurvaste kleuring (Ziehl-Neelsen-kleuring) of
fluorescentiekleuring (Auramine-O) kunnen eventuele mycobacteriën snel aantonen,
maar een hoge concentratie aan bacteriën is nodig. Bij epidemiologisch en klinisch
vermoeden van tuberculose is aanwezigheid van bacillen bij microscopie voldoende
om een behandeling te starten in afwachting van het resultaat van de kweek voor
bevestiging van diagnose en gevoeligheidsbepaling aan tuberculostatica.
Röntgenonderzoek van de thorax: omwille van de vele, typische en atypische
presentatievormen wordt röntgenonderzoek vooral gebruikt bij individuele patiënten of
groepen om te screenen op aanwezigheid van verdachte afwijkingen om zo patiënten te
selecteren die in aanmerking komen voor verder onderzoek.
Histologie op biopsiemateriaal is mogelijk, maar een kweek blijft noodzakelijk.
Opmerking: Er bestaat een nieuwe test waarbij de T-celreactie op specifieke antigenen van
Mycobacterium tuberculosis wordt gemeten in het bloed: de interferon-gamma release assay
(IGRA). Deze test heeft als doel de opsporing van een Mycobacterium tuberculosis-infectie,
maar wordt momenteel nog niet routinematig gebruikt in België.
Behandeling
Actieve tuberculose:
Tuberculose is te behandelen met medicatie, maar dit is vaak moeilijk en vraagt een
intensieve medische en verpleegkundige begeleiding. De behandeling bestaat steeds uit twee
fasen:
 een initiële fase:
- doel: het aantal bacteriën snel verlagen zodat de patiënt niet meer besmettelijk is;
- medicamenteuze associatie: 4 middelen: isoniazide (INH), rifampicine (RMP),
pyrazinamide (PZA), ethambutol (EMB). Bij sterk vermoeden van resistentie
wordt een vijfde middel toegevoegd. Bij bevestigde resistentie worden
tweedelijnsmiddelen geassocieerd.
- therapieduur: minstens 2 maanden (langer in geval van resistentie).
 een vervolgfase:
- na minstens 2 maanden, bij gekend antibiogram en bij gunstige klinische en
bacteriologische evolutie;
- doel: alle nog aanwezige bacteriën doden;
- medicamenteuze associatie: INH en RMP indien geen resistentie werd
aangetoond. Bij resistentie medicamenteuze associatie volgens antibiogram.
In geval van resistentie, ernstige extrapulmonale vormen of miliaire tuberculose kan het
noodzakelijk zijn de vervolgfase te verlengen, andere middelen te gebruiken of in
uitzonderlijke gevallen over te gaan tot isolatie.
Belangrijkste nevenwerkingen:
 INH: psychische klachten zoals concentratiestoornissen, interactie met anti-epileptica ;
 RMP: interactie met andere medicatie zoals corticosteroïden, orale antidiabetica, orale
anticonceptiva, anti-epileptica, coumarinederivaten en anti-hiv-middelen ;
 PZA: (meestal) asymptomatische verhoging van urinezuur ;
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB

TUBERCULOSE
EMB: retrobulbaire neuritis optica met visusstoornissen (wordt omwille van deze reden
niet gegeven bij kinderen jonger dan 3 jaar (moeilijk vast te stellen)).
Latente tuberculose-infectie:
Bij een positieve tuberculinetest wordt - na het uitsluiten van een actieve tuberculose - een
behandeling gestart bij een sterk vermoeden van een recente infectie en bij personen met één
of meerdere risicofactoren die de kans op ontwikkeling van actieve tuberculose sterk
verhogen (zie hoger). Een recente infectie is o.a. te vermoeden bij recent contact met een
besmettingsbron en bij kinderen jonger dan 5 jaar die niet gevaccineerd werden met het BCGvaccin. In de praktijk zullen kinderen (ook ouder dan 5 jaar) in België met een positieve
tuberculinetest meestal behandeld worden (omwille van het vermoeden van een recente
infectie).
Bij een negatieve of twijfelachtige tuberculinetest moeten kinderen jonger dan 5 jaar die
recent in contact geweest zijn met een besmettingsbron toch behandeld worden, omdat het
risico op de ontwikkeling van een actieve tuberculose te groot is.
Voor de behandeling van een latente tuberculose-infectie zijn er verschillende schema’s
beschreven. Voor kinderen gaat de voorkeur uit naar een monotherapie met INH gedurende 9
maanden. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt een behandeling met INH en RMP gedurende
6 maanden voorgeschreven. In specifieke situaties zoals bewezen therapieontrouw worden
mogelijk andere behandelingsschema’s ingesteld.
Preventie
Snelle diagnose en behandeling van infectie vormt de beste preventieve maatregel tegen de
ontwikkeling van actieve tuberculose.
Vaccinatie:
Het BCG-vaccin (Bacille-Calmette-Guérin) bevat een levend verzwakte Mycobacterium
bovis-stam en induceert een T-celafhankelijk immuunantwoord dat vooral vroege
verspreiding van bacteriën verhindert na infectie. Het vaccin voorkomt daardoor vooral
ernstige complicaties zoals tuberculeuze meningitis en miliaire tuberculose. Het beschermt
slechts gedeeltelijk tegen het ontstaan van actieve tuberculose uit een latente infectie.
BCG-vaccinatie wordt aangeraden voor alle zuigelingen in landen met een hoge
tuberculoseprevalentie. In landen met een lage tuberculoseprevalentie zoals België wordt het
BCG-vaccin enkel aangeraden voor bepaalde risicogroepen (enkel gezonde personen met een
negatieve tuberculinetest) o.a. kinderen (<5j) van allochtonen uit landen met een hoge
tuberculoseprevalentie die definitief teruggaan naar hun land van herkomst en andere kleine
kinderen die voor meerdere maanden zullen verblijven in een land met een hoge
tuberculoseprevalentie en in nauw contact zullen komen met de inheemse bevolking.
Het BCG-vaccin is niet meer beschikbaar in Belgische apotheken. Het kan wel worden
toegediend in sommige dispensaria van de Vlaamse Vereniging voor Respiratoire
Gezondheidszorg en Tuberculose (VRGT) voor een beperkt aantal indicaties.
juli 2010 – versie 0.1
223
224
TUBERCULOSE
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
Maatregelen naar aanleiding van een geval
Gevalsdefinitie:
Vermoedelijk: een patiënt met klinisch verdacht beeld (en/ of RX) en vermoedelijk labobeeld.
Geconfirmeerd: een klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie.
Laboratoriumcriteria:
Suggestief: aantonen van zuurvaste bacillen in een klinisch staal of aantonen van M.
tuberculosis via PCR.
Laboratoriumconfirmatie: isolatie van M. tuberculosis uit klinisch specimen.
Melding:
Elk geval van tuberculose moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst
Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid.
Gevalsopsporing:
Bronopsporing en contactonderzoek worden gecoördineerd door de dienst
Infectieziektebestrijding. Contactopsporing gebeurt volgens het ringprincipe. Het ringprincipe
houdt in dat in eerste instantie degenen die frequent met de patiënt in aanraking zijn geweest
(de eerste ring) worden onderzocht. Wanneer bij hen geen transmissie wordt gevonden, wordt
het contactonderzoek beëindigd. Wanneer in de eerste ring echter wel transmissie wordt
aangetoond, wordt het onderzoek voortgezet onder personen uit een iets minder directe
omgeving van de patiënt: de tweede ring (en zonodig de volgende ringen). Het CLB kan een
rol spelen bij de identificatie van contacten op schoolniveau.
Maatregelen te nemen door de CLB-arts:
Bij een melding van een kind met besmettelijke tuberculose.
 Wering van school: Wering van kinderen met besmettelijke tuberculose is aangewezen
gedurende de besmettelijke periode (tot na 2-4 weken aangepaste behandeling).
Het is mogelijk dat kinderen die niet meer besmettelijk zijn, toch nog best thuisblijven
omwille van nevenwerkingen van de medicatie (kinderen zijn vaak erg moe), vaak tot 2
maanden. Dit gebeurt in samenspraak met de behandelende arts. Kinderen die niet
besmettelijk zijn en zich goed voelen ondanks medicatie, mogen naar school komen.
Dit is zeker mogelijk in de vervolgfase van de behandeling. Kinderen met een latente
infectie of niet-besmettelijke, actieve tuberculose worden niet geweerd van school.
 Contact opnemen met de dienst Infectieziektebestrijding voor overleg en advies.
 Contact opnemen met de behandelende arts voor bijkomende informatie en overleg.
Bespreken wie de melding op zich heeft genomen of zal nemen.
 Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel over het ziektebeeld en het beleid
op school. Zie voorbeeldbrief. In bepaalde gevallen geniet een persoonlijk gesprek de
voorkeur. (Zeker bij contacten van de 1e ring.)
 Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de
school.
juli 2010 – versie 0.1
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB
TUBERCULOSE
Chemoprofylaxe:
Zie Behandeling.
Een behandeling is aangewezen bij een positieve tuberculinetest na contact met een
besmettingsbron.
Kinderen jonger dan 5 jaar en immuungecompromitteerden uit de onmiddellijke omgeving
van een besmettelijke patiënt moeten altijd behandeld worden ongeacht het resultaat van de
tuberculinetest omwille van het hoge risico op de ontwikkeling van actieve tuberculose.
Bijkomende hygiënemaatregelen:
Geen.
Een goede hoest-, snuit- en nieshygiëne en een goede handhygiëne zijn altijd belangrijk in de
preventie van overdracht van besmettelijke ziekten.
Extra literatuur:
Hoge Gezondheidsraad. BCG Vaccinatie tegen Tuberculose (juni 2002) (HGR 5231).
Beschikbaar op:
https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MENU/A
BOUTUS1_MENU/INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRA
AD1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELINGEN1_MENU/ADVIEZENENAANBEVELIN
GEN1_DOCS/5231_BCG_NL2002.PDF
VRGT. Gerichte opsporing en behandeling van latente tuberculose-infectie. Beschikbaar op:
http://www.vrgt.be/uploads/documentenbank/c4d70b10d8a40db8a94189b949f54fd8.pdf
VRGT. Richtlijnen voor de tuberculosebestrijding bij asielzoekers (en contacten).
VRGT. Tuberculoseregister België 2006. Beschikbaar op:
http://www.vrgt.be/tuberculose/downloads/registers
juli 2010 – versie 0.1
225