Verwijsbrief Openlonglabo

Verwijsbrief Spirometrie
Naam patiënt
Adres
Geboortedatum
Of een klevertje van de mutualiteit
Geachte,
Graag verwijs ik mijn patiënt door voor een spirometrie in het openlonglabo in kader van screening op
COPD.
o Patiënt neemt reeds bronchodilaterende behandeling
 Neen
 Ja, met name………………………………………………………………………………………………………
o Aanwezigheid van
 Dyspneu/inspanningsintolerantie
 Chronisch hoesten
 Sputum
o Klachten




Roker
Niet-roker
Ex-roker
Blootstelling aan stof
o Mededeling van curve
 Via mail op ………………………………………………………………………………………………………..........
 Via fax op ………………………………………………………………………………………………………………….
 Met de patiënt
Afspraak op:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hoogachtende groeten ,
.
Stempel + datum + handtekening huisarts
Afspraakmogelijkheden
Ziekenhuis
AZSAV
Algemeen Ziekenhuis Sint
Augustinus Veurne
HHRM_campus Wilgenstraat
Heilig Hart ziekenhuis RoeselareMenen
SZR
Stedelijk Ziekenhuis Roeselare
Contact
Dienst Longziekten
058/ 33.33.24
Consultatiemoment
op afspraak, niet op donderdag
Inwendige ziekten
051/ 23.72.80
maandag tem vrijdag
van 8u-16u30
Inwendige ziekten
051/ 23.62.73
maandag tem vrijdag
van 13u30 tot 18u
Duidelijk vermelden dat het om
spirometrie gaat!
Patiënt dient zich eerst aan te
melden aan de centrale
receptie.
SAT
Sint Andriesziekenhuis Tielt
Inwendige ziekten
051/ 42.51.60
maandag tem
woensdagvoormiddag van 8u12u30, steeds op afspraak
Patiënt dient zich eerst aan te
melden bij de centrale inning
met de vermelding
“openlonglabo”
SJKI
Sint Jozefskliniek Izegem
JYZ
Jan Yperman ziekenhuis Ieper
Inwendige ziekten
051/ 33.47.88 (voor HA)
051/33.47.10 (voor patiënten)
maandag: 8u30-12u
woensdag 8u30-12u
vrijdag: 8u30-12u en 15u-18u
Secretariaat cardiopneumologie maandagvoormiddag
057/ 35.71.90
donderdagvoormiddag
vrijdagnamiddag
of na afspraak
DE KEI
Koningin Elisabeth Instituut
Oostduinkerke
Algemeen secretariaat
058/22.11.22
maandag tem vrijdag
op afspraak