Diagnostiek B12

DOOR: IVANKA KAUS
Diagnostiek B12-tekort
Nieuw NHG-standpunt
Slechts ogenschijnlijke verbetering
Steeds vaker krijgen huisartsen te maken met patiënten die vragen
hebben over ‘hun vitamine B12’. Een tekort is als diagnose moeilijk
vast te stellen en wordt vaak gemist. Reden voor het Nederlands
Huisartsen Genootschap (NHG) om een nieuw standpunt hierover
naar buiten te brengen. Dit is gepubliceerd in Huisarts & Wetenschap
van het NHG.1
De diagnostiek van een vitamine B12-tekort is niet
eenvoudig. Vitamine B12 is in het bloed gebonden
aan twee verschillende eiwitten: transcobalamine en
haptocorrine. Alleen de binding aan transcobalamine
is functioneel en leidt tot opname in de lichaamscellen.
Maar er wordt slechts 30 procent van de vitamine
gebonden aan transcobalamine. Bepaling van de
concentratie in het bloedserum of -plasma, waarbij
vitamine B12 gebonden aan transcobalamine én
haptocorrine wordt gemeten, geeft dus een vertekend
beeld en zegt uiteindelijk weinig over de concentratie
van de vitamine ín de lichaamscellen.
218
ORTHO 6-2014
www.ortho.nl
Plasma-B12, methylmalonzuur en
homocysteïne
Andere methoden die gebruikt worden voor bepaling
van de vitamine B12-status betreffen concentratiemetingen van de van de belangrijkste metabolieten
van B12. Het gaat hierbij om methylmalonzuur en
homocysteïne. Een afname van de vitamine B12-spiegel
leidt tot ophoping van deze stoffen in de lichaamscellen
en bepaling van deze concentraties kan een tekort
mogelijk eerder aan het licht brengen dan wanneer de
vitamine in het bloedserum of -plasma wordt gemeten.
Bepaling van de methylmalonzuurconcentratie
verdient daarbij de voorkeur boven het meten van
de homocysteïnespiegel, omdat deze laatste minder
specifiek is voor vitamine B12. De spiegel kan namelijk
ook verhoogd zijn bij een tekort aan foliumzuur en/of
vitamine B6.
Grijs gebied
De afwezigheid van een simpele en betrouwbare
bepaling maakt het lastig om de diagnose van een
tekort te stellen. Het nieuwe NHG-standpunt houdt
bij gebrek aan beter vast aan het meten van de B12concentratie in het bloed en stelt dat sprake is van
een tekort bij een waarde lager dan 148 pmol/l.1
Daarnaast spreekt het NHG over een zogenaamd
‘grijs gebied’ bij een concentratie tussen 148 en 250
pmol/l. Wanneer zich bij een dergelijke waarde
klachten voordoen, adviseert het NHG de concentratie
van methylmalonzuur te bepalen. Bij een verhoogde
waarde (hoger dan 350 nmol/l) kan sprake zijn van
een vitamine B12-deficiëntie. Maar ook deze bepaling
geeft geen volledige garantie, zeker niet wanneer
er sprake is van een verminderde nierfunctie. Bij
een daadwerkelijk vitamine B12-tekort bedraagt de
methylmalonzuurspiegel vaak minimaal 1000 nmol/l.
Risicogroepen niet routinematig controleren
Het wachten is op een methode waarmee een vitamine
B12-tekort onomstotelijk kan worden vastgesteld.
Dit is de reden waarom het NHG terughoudend
is om bij een vermoeden niet standaard de B12concentratie te meten. In het nieuwe NHG-standpunt
wordt gesteld om alleen patiënten met zeer ernstige
klachten in aanmerking te laten komen voor een B12-
www.ortho.nl
bloedbepaling. Het gaat hierbij om klachten van nietmicrocytaire anemie en neurologische symptomen
zoals paresthesieën (gevoelsstoornissen) en ataxie
(bewegingsstoornissen). Vooral neurologische klachten
doen zich pas voor op de lange termijn en de vraag rijst
of dan de irreversibele symptomen niet te laat worden
gediagnosticeerd. In het nieuwe standpunt wordt
niet nodig gevonden om risicogroepen routinematig
te controleren. Wel wordt geadviseerd alert te zijn
bij patiënten met atrofische gastritis (chronische
maagslijmvliesontsteking; pernicieuze anemie)
of de ziekte van Crohn, met alcoholmisbruik en
langdurig gebruik van de medicijnen metformine en
protonpompremmers en bij vegetariërs en veganisten.
Overigens wordt hierbij de grote groep vrouwen met
orale anticonceptiva vergeten.
Aan atypische klachten wordt voorbijgegaan
Ook aan de zogenaamde atypische klachten, zoals
vermoeidheid, duizeligheid, geheugenproblemen
en een verminderd concentratievermogen, gaat de
NHG in haar nieuwe standpunt voorbij. Er ontbreekt
overtuigend bewijs. Toch zijn er studies die een verband
aantonen tussen een tekort en dergelijke atypische
klachten.2,3 De Nederlandse Stichting B12 Tekort meldt
dat deficiëntieklachten ook aanwezig kunnen zijn
bij een hogere serumconcentratie.4 Zelf ben ik in een
huisartspraktijk werkzaam als praktijkverpleegkundige
en zie regelmatig hetzelfde fenomeen. Atypische
klachten kunnen wel degelijk gerelateerd zijn aan
een functioneel vitamine B12-tekort. Ondanks een
‘normale’ serumconcentratie (groter dan 250 pmol/l)
zie ik veel patiënten opknappen na B12-injecties.
Sommige patiënten lieten zich ontvallen: ‘Had ik dit
maar tien jaar eerder geweten’. Er zijn diabetici die na
suppletie eindelijk de energie kunnen opbrengen om ’s
avonds te gaan sporten met een betere glucoseregulatie
tot gevolg.
Orale suppletie even effectief
In de huisartsenpraktijk wordt een vitamine B12-tekort
veelal behandeld met intramusculaire injecties in een
dosis van 1000 mcg per injectie. De behandeling bestaat
uit een reeks van tien injecties die met tussenpozen
van minimaal drie dagen worden toegediend. In het
ORTHO 6-2014
219
nieuwe NHG-standpunt wordt ervan uitgegaan dat
een tekort evengoed behandeld kan worden met een
supplement in een dosis van 1000 mcg per dag. Dit
wordt onderbouwd door drie studies die aantonen dat
een hoog gedoseerd supplement even effectief is als
intramusculaire toediening van de vitamine doordat
de vitamine in een dergelijk hoge dosering wordt
opgenomen door middel van passieve diffusie.5,7
Dit blijkt onder andere uit een studie waaraan 48
proefpersonen met een lage vitamine B12-spiegel
(lager dan 258 pmol/l) deelnamen.7 Een deel van de
onderzoeksgroep slikte gedurende drie maanden
dagelijks een supplement met 1000 mcg vitamine B12.
De overige vrijwilligers kregen op dag 1, 3, 7, 10, 14,
21, 30, 60 en 90 intramusculair 1000 mcg vitamine
B12 toegediend. Op dag 1, 15, 31, 61 en 91 werd
bloed afgenomen bij de proefpersonen. Na twee en na
drie maanden bereikten alle patiënten een adequate
vitamine B12-spiegel. Er bestond geen significant
verschil tussen beide onderzoeksgroepen voor wat
betreft de toename in vitamine B12-spiegel ten opzichte
van de aanvang van het onderzoek. Ook werd de
methylmalonzuurspiegel gemeten. Een verhoging
duidt bijna altijd op een vitamine B12-tekort. In de
suppletiegroep was methylmalonzuur na drie maanden
significant lager ten opzichte van de injectiegroep, wat
zelfs duidt op een betere B12-status.
Injecties zijn volgens het nieuwe NHG-standpunt alleen
nog geïndiceerd bij ernstige klachten waarbij een snelle
normalisering gewenst is. De klachten moeten binnen
enkele maanden verdwijnen of verminderen. Volgens
het standpunt is het niet zinvol om na enige tijd de
vitamine B12-status opnieuw te bepalen. Deze stijgt
immers altijd. De duur van de suppletie is afhankelijk
van de oorzaak en is bij atrofische gastritis levenslang.
vooral vermoeidheid, en een vitamine B12-tekort. Het
NHG concludeert dan ook dat dit verband niet bestaat.
Het vinden van ‘geen bewijs’ kan echter niet uitsluiten
dat de vitamine geen rol speelt bij het ontstaan van
dergelijke klachten. Dit concludeert en beargumenteert
prof. dr. Frits Muskiet in zijn commentaar op het
NHG-standpunt.8 Een laag-normale vitamine B12spiegel is zelfs in verband gebracht met cognitieve
achteruitgang, de ziekte van Alzheimer, vasculaire
dementie, de ziekte van Parkinson en depressie.9
In zijn commentaar verwijst Muskiet in datzelfde
artikel naar de beslisboom voor de diagnostiek van
vitamine B12.9 In deze beslisboom wordt geadviseerd
bij alle risicogroepen jaarlijks de vitamine B12-spiegel
te bepalen en te streven naar een minimale waarde van
gemiddeld 350 pg/ml (ca 250 pmol/l). Helaas heeft het
NHG bij het opstellen van zijn Nieuwe Standpunt dit
artikel niet meegenomen.
1. Wiersma T, Woutersen-Koch H. NHG-Standpunt Diagnostiek van
vitamine-B12-deficiëntie. Huisarts & Wetenschap 2014; 57:472-5
2. Briani C, Dalla Torre C, [..], Adami F. Cobalamin deficiency: clinical
picture and radiological findings. Nutrients 2013; 5(11):4521-39
3. Sharma V, Biswas D. Cobalamin deficiency presenting as obsessive
compulsive disorder: case report. Gen Hosp Psychiatry 2012; 34(5):578.
e7-8
4. Stichting B12 Tekort. www.stichtingb12tekort.nl [benaderd op 7
december 2014]
5. Butler CC, Vidal-Alaball J, [..], Goringe A. Oral vitamin B12 versus
intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic
review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23(3):279-85
6. Andrès E, Fothergill H, Mecili M. Efficacy of oral cobalamin (vitamin
B12) therapy. Expert Opin Pharmacother 2010; 11(2):249-56
7. Castelli MC, Friedman K, [..], Riley MG. Comparing the efficacy and
tolerability of a new daily oral vitamin B12 formulation and intermittent
intramuscular vitamin B12 in normalizing low cobalamin levels: a
randomized, open-label, parallel-group study. Clin Ther 2011; 33(3):358-
Prof. dr. Frits Muskiet schreef
een kritisch commentaar op
het nieuwe NHG-standpunt.8
220
EBM vervangt empirische blik
Het nieuwe standpunt van het NHG betreffende de
diagnostiek van vitamine B12-tekort reflecteert de
huidige opvatting van ‘Evidence Based Medicine’
(EBM) waarin er in feite alleen plaats is voor harde
bewijzen uit zogenaamde Randomised Clinical Trails
(RCT’s) en meta-analyses. Helaas ontbreekt het aan
dergelijke studies waarin een oorzakelijk verband is
aangetoond tussen atypische klachten, waaronder
ORTHO 6-2014
71
8. Muskiet FAJ. Commentaar op het ‘NHG-Standpunt Diagnostiek van
vitamine-B12-deficiëntie’ van september 2014. Universitair Medisch
Centrum Groningen (UMCG) en Rijksuniversiteit Groningen (RUG),
2014
9. Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The neuropsychiatry of vitamin
B12 deficiency in elderly patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;
24(1):5-15
www.ortho.nl