De groei van commerciële ziekenhuizen: een onderzoek naar de

Faculteit Rechtsgeleerdheid
Universiteit Gent
Academiejaar 2011-12
DE GROEI VAN COMMERCIËLE ZIEKENHUIZEN: EEN
ONDERZOEK NAAR DE ACTUELE MOGELIJKHEDEN EN
HINDERPALEN EN DE NOODZAAK VAN AANVULLENDE
REGELGEVING
Masterproef van de opleiding
‘Master in de rechten’
Ingediend door
Isabel Van Hulle
Studentennummer 00701963
Major: Burgerlijk recht en Strafrecht
Promotor: Prof. Dr. Tom Balthazar
Commissaris: Mevrouw Tessa Gombeer
VOORWOORD
Deze masterproef vormt het sluitstuk van mijn Rechtenopleiding te Gent. Hopelijk betekent
dit einde van een interessante studententijd de start van een boeiende en succesvolle carrière
als jurist.
Tijdens de colleges Gezondheidsrecht van Prof. dr. Tom Balthazar groeide mijn interesse in
medisch recht. Ik zocht dan ook een thema binnen deze sector waarover ik mijn masterproef
zou kunnen schrijven. Naar aanleiding van een gesprek met mevrouw Griet Ceuterick
(Adviseur-generaal FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu),
werd mijn interesse in commerciële ziekenhuizen gewekt. Al snel leek de problematiek
hieromtrent mij dan ook geschikt om een masterproef over te schrijven.
Mede dankzij de professionele ondersteuning van enkele personen was het mogelijk om deze
masterproef te realiseren. Graag dank ik hierbij mijn promotor, prof. dr. Tom Balthazar.
Dankzij zijn richtlijnen, suggesties en feedback slaagde ik erin deze masterproef op
zelfstandige wijze te schrijven. Daarnaast wens ik ook dr. Wim De Maerteleire (Plastisch
Chirurg en stichtend lid van de Belgian Society for Private Clinics), Dirk Dewolf (AdjunctKabinetschef minister van Welzijn, Gezondheid en Gezin Jo Vandeurzen), dr. Marleen
Temmerman, mr. Tom De Gendt en mevr. Griet Ceuterick te danken. Hun documentatie en
verwijzingen betekenden voor mij een grote hulp.
Tot slot wens ik mijn ouders, familie en vrienden hartelijk te danken voor de
onvoorwaardelijke steun die ik heb mogen ervaren. Hun kritische mening heeft mij geholpen
om deze masterproef tot onderstaand resultaat te brengen. Maar uiteraard en bovenal was hun
morele steun van onschatbare waarde.
Isabel Van Hulle
Mei 2012
I
INHOUDSTAFEL
VOORWOORD
.....................................................................................................................I
INHOUDSTAFEL ................................................................................................................... II
INLEIDING
.................................................................................................................... 1
HOOFDSTUK 1: COMMERCIËLE ZIEKENHUIZEN: ALGEMENE SITUERING ... 2
1.1.
Situering binnen de gezondheidszorg .......................................................................... 2
1.2.
Gebrek aan officiële gegevens ..................................................................................... 2
1.3.
Stijgend marktaandeel ................................................................................................. 3
1.4.
Redenen van succes ..................................................................................................... 4
1.4.1.
Medische vooruitgang .......................................................................................... 4
1.4.2.
Groeiende vraag zorgconsument .......................................................................... 5
1.4.3.
Werkomstandigheden ........................................................................................... 5
1.4.4.
Structurele onderfinanciering algemene ziekenhuizen ........................................ 7
1.5.
Aangeboden medische verstrekkingen ........................................................................ 8
1.6.
Besluit ........................................................................................................................ 11
HOOFDSTUK 2: JURIDISCH VACUÜM ......................................................................... 12
2.1.
Ziekenhuiswetgeving: niet van toepassing ................................................................ 12
2.1.1.
Erkenning ........................................................................................................... 13
2.1.2.
Kwaliteitscontrole op de medische activiteit ..................................................... 14
2.2.
Voorwaarden voor het uitoefenen van de geneeskunde ............................................ 15
2.2.1.
Diploma .............................................................................................................. 15
2.2.2.
Inschrijving Orde van Geneesheren ................................................................... 18
2.2.3.
Visum ................................................................................................................. 18
II
2.3.
Deontologische en juridische verplichtingen van de geneesheer .............................. 19
2.3.1.
2.3.1.1.
Juridische waarde ........................................................................................ 20
2.3.1.2.
Inhoud ......................................................................................................... 21
2.3.2.
2.4.
Deontologische code .......................................................................................... 19
Zorgvuldigheidsplicht ........................................................................................ 22
2.3.2.1.
Criterium: bonus medicus ........................................................................... 22
2.3.2.2.
Bewijslast .................................................................................................... 23
2.3.2.3.
Inspannings- of resultaatsverbintenis .......................................................... 23
Wet Patiëntenrechten ................................................................................................. 26
2.4.1.
Toepassingsgebied ............................................................................................. 26
2.4.2.
Inhoud ................................................................................................................. 27
2.4.3.
Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening ........................................................... 27
2.4.4.
Recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar ................................................ 28
2.4.5.
Recht op geïnformeerde toestemming ................................................................ 29
2.4.6.
Recht op klachtenbemiddeling ........................................................................... 31
2.4.7.
Ziekenhuisaansprakelijkheid .............................................................................. 32
2.5.
Kwaliteitsvereisten via aansprakelijkheidsverzekeraars ........................................... 33
2.6.
Besluit ........................................................................................................................ 35
HOOFDSTUK 3: NEFASTE GEVOLGEN VOOR DE PATIËNT ................................. 37
3.1.
Klachten ..................................................................................................................... 37
3.1.1.
Kwaliteit ............................................................................................................. 37
3.1.2.
Onbevoegdheid van de geneesheer .................................................................... 38
3.1.3.
Gebrek aan informatie over de medische ingreep .............................................. 42
III
3.1.4.
3.2.
Misleidende reclame en oneerlijke financiële clausules .................................... 43
Klachteninstanties ...................................................................................................... 44
3.2.1.
Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ ............................................... 44
3.2.2.
De Provinciale Geneeskundige Commissie ....................................................... 46
3.2.3.
Orde van Geneesheren ....................................................................................... 47
3.2.4.
Instanties voor klachten van consumenten ......................................................... 48
3.2.5.
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten ............ 49
3.2.6.
Hoven en rechtbanken ........................................................................................ 51
3.2.7.
Fonds voor Medische Ongevallen ...................................................................... 53
3.3.
Besluit ........................................................................................................................ 56
HOOFDSTUK 4: STRUIKELBLOKKEN VAN EEN WETTELIJK KADER INZAKE
COMMERCIËLE ZIEKENHUIZEN .................................................................................. 58
4.1.
Bevoegdheidsverdeling inzake gezondheidszorg ...................................................... 58
4.1.1.
Toepassingsgebied van gezondheidszorg........................................................... 58
4.1.1.1.
Definitie door de Wereldgezondheidsorganisatie ....................................... 58
4.1.1.2.
Wetgeving ................................................................................................... 59
4.1.1.3.
Rechtspraak ................................................................................................. 60
4.1.2.
Impact van EU-recht op nationale wetgeving .................................................... 61
4.1.2.1.
Interne markt ............................................................................................... 62
4.1.2.2.
Mededinging ............................................................................................... 66
4.1.3.
Nationaal ............................................................................................................ 68
4.2.
Bepaalde medische ingrepen voorbehouden aan een algemeen ziekenhuis .............. 71
4.3.
Toepassingsgebied Ziekenhuiswet verruimen tot commerciële ziekenhuizen .......... 72
IV
4.4.
Besluit ........................................................................................................................ 73
HOOFDSTUK 5: VERGELIJKING MET NEDERLAND EN FRANKRIJK ............... 76
5.1.
Nederland................................................................................................................... 76
5.1.1.
Reglementering inzake commerciële ziekenhuizen ........................................... 76
5.1.2.
Voorbehouden terrein voor specialisten ............................................................. 77
5.1.3.
Specifieke kwaliteitscriteria in de relatie patiënt – beroepsbeoefenaar ............. 78
5.1.4.
Externe controle ................................................................................................. 78
5.2.
Frankrijk .................................................................................................................... 79
5.2.1.
Reglementering inzake commerciële ziekenhuizen ........................................... 79
5.2.2.
Voorbehouden terrein voor specialisten ............................................................. 80
5.2.3.
Specifieke kwaliteitscriteria in de relatie patiënt – beroepsbeoefenaar ............. 81
5.2.4.
Externe controle ................................................................................................. 82
5.3.
Impact op de Belgische praktijk ................................................................................ 83
5.4.
Besluit ........................................................................................................................ 83
HOOFDSTUK 6: WETGEVENDE INITIATIEVEN ....................................................... 85
6.1.
Toenemende belangstelling ....................................................................................... 85
6.2.
Verantwoordelijkheid van de patiënt ......................................................................... 86
6.3.
Autoregulering ........................................................................................................... 87
6.4.
Op Vlaams niveau: meldingsplicht voor risicovolle praktijken ................................ 88
6.4.1.
Inhoud ................................................................................................................. 89
6.4.2.
Kritiek................................................................................................................. 91
6.4.2.1.
Bevoegdheid ............................................................................................... 91
6.4.2.2.
Risicovolle medische praktijken ................................................................. 92
V
6.5.
Op Federaal niveau .................................................................................................... 93
6.5.1.
Wet Reclameverbod ........................................................................................... 94
6.5.1.1.
Inhoud ......................................................................................................... 95
6.5.1.2.
Kritiek ......................................................................................................... 96
6.5.2.
Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar
invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd .......................................................... 99
6.5.2.1.
Inhoud ....................................................................................................... 100
6.5.2.2.
Kritiek ....................................................................................................... 102
6.5.3.
Wetsvoorstel vereiste kwalificaties .................................................................. 104
6.5.3.1.
Inhoud ....................................................................................................... 104
6.5.3.2.
Kritiek ....................................................................................................... 106
6.6.
Externe audit van kwaliteit ...................................................................................... 108
6.7.
Besluit ...................................................................................................................... 110
ALGEMENE CONCLUSIE ................................................................................................ 112
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................ 115
VI
INLEIDING
Zowel in België als op internationaal vlak wordt een opkomst vastgesteld van het aantal
commerciële ziekenhuizen. Via de media komen deze zorginstellingen geregeld op negatieve
wijze onder de aandacht. Hierdoor groeit de bezorgdheid over de kwaliteit van de zorg binnen
een extramurale setting. De vraag stelt zich aan welke regelgeving deze instellingen
onderworpen worden en of deze volstaat om kwaliteitsvolle zorg te garanderen. Binnen deze
probleemstelling wordt in voorliggende masterproef voornamelijk de sector van de medische
esthetiek onder de loep genomen. Hoewel meer en meer klassiek ziekenhuisgerichte medische
ingrepen worden verstrekt in commerciële ziekenhuizen, richt het merendeel van deze
instellingen zich nog steeds op medische esthetiek. Het doel van deze masterproef is te
onderzoeken welke mogelijkheden er bestaan om een juridisch kader uit te werken voor deze
commerciële sector, rekening houdend met een aantal hinderpalen.
Mede dankzij het recente karakter werd bij de aanvang van deze masterproef al snel duidelijk
dat de problematiek inzake commerciële ziekenhuizen uiterst summier aan bod komt in de
literatuur. Vandaar dat vooral een grondig onderzoek werd gedaan van de grijze literatuur,
aangevuld met het raadplegen van experten. Ook heel wat recente wetgevende initiatieven
leenden zich tot een nadere analyse. Een belangrijke hindernis bij het onderzoek is het totale
gebrek aan gegevens omtrent het aantal commerciële ziekenhuizen en de aard van de
omstandigheden waarin medische verstrekkingen er gebeuren. Een registratie van problemen
hieromtrent kan bijgevolg enkel worden achterhaald via de media en klachteninstanties. Aan
te nemen valt dat informatie via deze kanalen slechts het topje van de ijsberg is.
Het eerste hoofdstuk geeft een algemene situering weer van de commerciële ziekenhuizen. In
hoofdstuk twee wordt nagegaan welke regelgeving al dan niet van toepassing is in deze
extramurale zorginstellingen. Hoofdstuk 3 koppelt hier de gevolgen aan voor de patiënt.
Daarnaast wordt onderzocht bij welke instanties een patiënt terecht kan met klachten over de
zorgverstrekking binnen een commercieel ziekenhuis. Hoofdstuk 4 geeft weer wat de
moeilijkheden zijn bij het uitwerken van een juridisch kader. In hoofdstuk 5 wordt nagegaan
wat de regelgeving in Nederland en Frankrijk is inzake de commerciële initiatieven en hoe dit
impact kan hebben op de Belgische extramurale praktijk. Ten slotte worden in hoofdstuk 6
enkele wetgevende initiatieven weergegeven en besproken.
1
HOOFDSTUK 1:
COMMERCIËLE
ZIEKENHUIZEN:
ALGEMENE SITUERING
1.1. Situering binnen de gezondheidszorg
Er bestaan binnen de gezondheidszorg verschillende soorten zorginstellingen. We kunnen er
drie onderscheiden. Ten eerste is er de publieke sector. Ziekenhuizen die hiertoe behoren,
worden beheerd door een publiekrechtelijke rechtspersoon. Deze zorginstellingen kunnen
worden uitgebaat door een OCMW, een publiekrechtelijke vereniging of een intercommunale,
een provincie, een gemeenschap of de Staat. Daarnaast is er de private sector. Private
ziekenhuizen worden beheerd door een privaatrechtelijke rechtspersoon. In de praktijk gaat
het meestal om vzw’s. Deze instellingen zijn grotendeels privaat-christelijk en engageren zich
van oudsher op het vlak van toegankelijke, betaalbare en kwalitatieve zorg. Naast de publieke
en de private sector bestaat de commerciële sector. Binnen deze sector richt men zich op
activiteiten waarbij een evenwicht kan worden gevonden tussen een voldoende rendement
voor de financiers en het risico van de activiteit.
De private en publieke sector vormen samen de social-profitsector, verder ook wel algemene
ziekenhuizen genoemd. Eventueel gerealiseerde winsten worden in de maatschappelijke
doelstelling van de onderneming geïnvesteerd. De commerciële sector daarentegen wordt forprofitsector genoemd aangezien de winst in eerste instantie wordt uitgekeerd aan externe
financierders.1 Binnen deze commerciële sector kunnen we de commerciële ziekenhuizen
situeren.
1.2. Gebrek aan officiële gegevens
In tegenstelling tot algemene ziekenhuizen, zijn commerciële ziekenhuizen niet wettelijk
gedefinieerd. Er bestaat ook geen officiële benaming. Dergelijke zorginstellingen worden
eveneens ‘privéklinieken’, ‘privé-/commerciële centra’ of ‘privépraktijken’ genoemd en zijn
1
Y. DENIER en S. MAHIEU (eds.), Zorg te koop? Standpunten van Zorgnet Vlaanderen over privatisering,
commercialisering en marktwerking, Brussel, Zorgnet Vlaanderen, 2009, 10.
2
gegroeid uit individuele dokterspraktijken.2 Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
heeft gepoogd een eigen definitie op te stellen.
‘Als extramuraal medisch centrum wordt beschouwd de voorziening voor gezondheidszorg
die niet erkend is als ziekenhuis en waar – op afspraak en op een gestructureerde wijze –
geëigende medisch-specialistische chirurgische ingrepen en/of invasieve technieken worden
toegepast waarbij – conform de wetenschappelijke evidentie – een beperkte periode aan
observatie- of opvolgingstijd ter plekke is vereist.’3
Zoals later zal worden aangetoond, worden commerciële ziekenhuizen niet erkend door de
overheid in tegenstelling tot publieke en private ziekenhuizen. Zij kunnen worden opgericht
zonder toelating van de overheid en worden zelfs niet geregistreerd. De FOD
Volksgezondheid beschikt enkel over gegevens van erkende ziekenhuizen.4 Bijgevolg heeft
de overheid geen officiële cijfers over het aantal commerciële ziekenhuizen in België.5 Er is
grote onwetendheid over de bestaande extramurale zorginstellingen, de aard van de medische
procedures en de omstandigheden waarin ze gebeuren. Gezien dit totaal gebrek aan
informatie, is het bijgevolg absoluut onduidelijk hoeveel operaties mislopen. Overheden
vernemen hierdoor slechts problemen die verschijnen in de pers of die terechtkomen bij
klachteninstanties. Aan te nemen valt dat de informatie langs deze kanalen slechts het topje
van de ijsberg is.6
1.3. Stijgend marktaandeel
Vast staat wel dat er de laatste jaren een groei is van het aantal medische ingrepen die niet
meer in een ziekenhuiscontext verlopen. Dit fenomeen gaat gepaard met de toename van het
2
Reguleringsimpactanalyse voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van zorg in private medische
praktijken bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, 25
januari 2011, www.wetsmatiging.be, 2 (consultatie18 april 2012).
3
Zie J. VANDEURZEN, “Toespraak op het Belgisch congres voor ambulante chirurgie van 11 februari 2011”,
www.baas.be (consultatie 2 april 2012).
4
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en misnister van Sociale Zaken
en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken, Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr.
4-640; Vr. en Antw. Senaat 2008-09, 9 april 2009 (Vr. nr. 4-3302 M. VERWILGHEN).
5
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf, 57; Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart
2009 (Vr. nr. 302 J. VANDEURZEN).
6
Reguleringsimpactanalyse voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van zorg in private medische
praktijken bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, 25
januari 2011, www.wetsmatiging.be, 6 (consultatie 18 april 2012).
3
aantal commerciële ziekenhuizen.7 Patiënten hebben het recht om zelf de beroepsbeoefenaar
te kiezen.8 Bijgevolg kan gekozen worden om de zorgverstrekking te laten gebeuren in een
privaat, publiek of commercieel ziekenhuis. Een aantal bekende voorbeelden zijn Medipolis,
de Wellness Kliniek en Cosmipolis. Niet enkel in België, maar ook op internationaal vlak is
een evolutie merkbaar waarbij commerciële ziekenhuizen een steeds belangrijkere plaats
innemen in de gezondheidszorg. In de Verenigde Staten is het aantal centra voor ambulante
chirurgie, niet verbonden aan een ziekenhuis, gestegen van 239 in 1983 tot meer dan 3300 in
2009.9 In 2006 werd gesproken over een 30-tal commerciële ziekenhuizen in België. In 2008
telde Zorgnet Vlaanderen er een 60-tal in Vlaanderen en Brussel. Dit blijven echter
schattingen.10
1.4. Redenen van succes
1.4.1.
Medische vooruitgang
De huidige geneeskunde evolueert misschien minder spectaculair dan bij de eerste
harttransplantatie of de uitvinding van penicilline. Toch zijn er een aantal belangrijke
verschuivingen vast te stellen die de trend van commerciële ziekenhuizen kan verklaren. De
voortdurende ontwikkeling in de medische technologie zorgt voor bijkomende mogelijkheden
op medisch vlak. De patiënt ervaart minder pijn, meer comfort en kan sneller worden
ontslagen uit de zorginstelling. De minimaal invasieve operatietechnieken en verbetering in
veiligere anesthesieprocedures zullen in de nabije toekomst toelaten een steeds groter deel van
de invasieve diagnostische en therapeutische procedures op een veilige manier buiten het
ziekenhuis uit te voeren.11 Op deze manier hebben artsen of groepen van artsen de
mogelijkheid zich commercieel te organiseren en hun diensten aan te bieden extra muros.
7
J. DE MAESENEER, P. GEMMEL, L. DE RAEDT en P. VAN DEN HOLON, Toekomstig ziekenhuislandschap
Vlaanderen,
Rapport
Steunpunt
Welzijn,
Volksgezondheid
en
Gezin,
2008,
www.steunpuntwvg.be/swvg/_docs/Publicaties/Rapport%20Toekomstig%20ziekenhuislandschap.pdf, 28.
8
Art. 6 Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002, err. BS 20
december 2002 (hierna verkort Wet Patiëntenrechten).
9
Zie J. VANDEURZEN, “Toespraak op het Belgisch congres voor ambulante chirurgie van 11 februari 2011”,
www.baas.be (consultatie 2 april 2012).
10
Vr. en Antw. Vl. Parl. 2010-11, 24 januari 2011 (Vr. nr. 181 D. GODDERIS - t’ JONCK).
11
P. DEGADT en G. VAN HERCK, “Financiering van ziekenhuizen en het arenamodel”, Tijdschrift voor Economie
en Management 2003, 121.
4
1.4.2.
Groeiende vraag zorgconsument
Daarnaast zijn deze commerciële centra een antwoord op de groeiende vraag van de
patiënt/consument. Medische cosmetiek staat sterk in de belangstelling. Men wordt beïnvloed
door de lichaamscultus die gepromoot wordt door de mode en de media. Steeds meer mensen
zoeken hun toevlucht tot de medische esthetiek om aan de opgelegde standaarden te kunnen
voldoen. Officiële statistieken zijn niet voorhanden. Wel kunnen we vermelding maken van 2
opiniepeilingen. Enerzijds deed Test-Aankoop in 2009 een onderzoek naar het gebruik van
cosmetische chirurgie. Hierbij werden 1250 patiënten tussen 18 en 65 jaar ondervraagd.
Daaruit bleek dat bijna 16 % van de vrouwen en 8 % van de mannen ooit een beroep deden op
behandelingen en operaties om hun uiterlijk te veranderen.12 Anderzijds kunnen we
vermelding maken van de eerste wereldwijde opiniepeiling bij plastisch chirurgen uitgevoerd
door de International Society for Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) in 2009. Dit onderzoek
gebeurde in 25 landen gedurende 1 jaar. Op basis van dit onderzoek kon men een balans
opmaken van de verschillende soorten chirurgische ingrepen. De meest voorkomende ingreep
is liposuctie en vertegenwoordigt 18,8% van deze ingrepen, borstvergroting 17%,
blefaroplastiek
(ooglidcorrectie)
13,5%,
rinoplastiek
(neuscorrectie)
9,4%
en
buikwandcorrectie 7,3%.13 Volgens de top van Medipolis is het succes bovendien een direct
gevolg van de vergrijzing. Vijftig plussers hechten veel belang aan levenskwaliteit. In
commerciële ziekenhuizen is er ruimte voor persoonlijke begeleiding. Ook aan extra luxe
zoals een mooie omkadering en mooie kamers wordt aandacht besteed.14
1.4.3.
Werkomstandigheden
Er is een tekort aan sommige medische specialisten in algemene ziekenhuizen. Begin 2011
had elk Vlaams ziekenhuis gemiddeld vier vacante betrekkingen voor een arts-specialist. Het
duurt gemiddeld anderhalf jaar om een vacature in te vullen. Men heeft het meest problemen
bij het vinden van geriaters en spoedartsen. In iets mindere mate is dit ook het geval met
12
TEST-AANKOOP, De grote enquête over plastische chirurgie, 2009, www.test-aankoop.be/symptomen-enziektes/de-grote-enquete-over-plastische-chirurgie-s594853.htm (consultatie 10 mei 2012).
13
Verslag namens de commissie voor de sociale aangelegenheden uitgebracht door de dames Franssen en
Thibaut bij het Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr.
5-61/4.
14
B. DE KEYSER, Privé-ziekenhuizen groeit, Kanaal Z reportage, 5 januari 2011,
http://kanaalz.knack.be/node/305. (consultatie 25 november 2011).
5
kinderartsen, neurologen, endocrinologen en oftalmologen.15 Dit tekort wordt ondermeer
veroorzaakt door de toeloop van artsen naar commerciële ziekenhuizen. In vergelijking met
het werk in een algemeen ziekenhuis, levert een privépraktijk namelijk heel wat voordelen op.
Geneesheren in commerciële ziekenhuizen hebben de mogelijkheid zich enkel te richten tot
de sectoren en doelgroepen die de grootste winst opleveren. Medische centra gaan zich
specialiseren op gebieden zoals ondermeer tandheelkunde, esthetische chirurgie of
oogheelkunde. Men wil graag op een comfortabele manier werken in een beperkte
infrastructuur. Algemene ziekenhuizen daarentegen moeten zich toespitsen op alle medische
domeinen.16 Minder rendabele behandelingen of diensten die minder beheersbaar zijn zoals
een spoeddienst worden bijgevolg overgelaten aan de algemene ziekenhuizen.17 De
spoeddienst vereist namelijk een permanente beschikbaarheid, aangezien de instroom van
spoedeisende zorg onvoorspelbaar is. Dit wordt gegarandeerd door de permanente
aanwezigheid van een spoedarts van wacht in het algemeen ziekenhuis. Daarnaast zijn er
verplicht specialisten in elf disciplines thuis stand-by. Deze artsen hebben dus een hogere
sociale belasting, aangezien zij binnen iedere discipline de wachten onderling moeten
verdelen. Gezien de vervrouwelijking van de geneeskunde, is dit aspect niet onbelangrijk.18
De onvoorspelbaarheid van deze dienst zorgt er ook voor dat men de medische activiteit
minder efficiënt kan plannen dan in centra waar geen spoeddienst aanwezig is. Bovendien
brengen deze spoedeisende interventies grotere risico’s met zich mee. Dit zorgt voor hogere
verzekeringspremies en noodzaakt tot extra voorzorgsmaatregelen. Aan de andere kant is de
zorgverlening bij deze patiënten met risicovolle en dringende aandoeningen zeer waardevol.
Deze categorie levert de grootste gezondheidswinst.
Algemene ziekenhuizen hadden lange tijd genoeg artsen om de wachtdiensten te bemannen.
Vandaar dat het stilzwijgend werd aanvaard dat commerciële ziekenhuizen geen
15
X, “Ziekenhuizen hebben massa's vacatures voor artsen specialisten”, de Specialisten, 4 oktober 2011,
www.medinews.be/article.asp?id=32485 (consultatie 25 november 2011).
16
B. DE KEYSER, Privé-ziekenhuizen groeit, Kanaal Z reportage, 5 januari 2011,
http://kanaalz.knack.be/node/305. (consultatie 25 november 2011).
17
N. JOOSTENS, “Vraagtekens bij commercialisering zorgsector”, Visie 2007, 2 maart 2007, 4.
18
K. SAELENS, Gezocht: artsen voor wachtdienst, reportage VTM, 20 februari 2011,
www.gva.be/nieuws/video/vtm/extern-gezocht-artsen-voor-wachtdienst.aspx (consultatie 4 december 2011).
6
wachtdiensten organiseerden. Nu algemene ziekenhuizen met selectieve tekorten kampen,
begint dit zich te wreken.19
Nochtans is elke arts deontologisch20 verplicht in te staan voor de continuïteit van de zorg van
zijn patiënten. Volgens het advies van de Nationale Raad dient echter een onderscheid
gemaakt te worden tussen het verzekeren van de continuïteit van de zorg en het deelnemen
aan de wachtdiensten. Alle geneesheren, ongeacht hun discipline, moeten vooraf alle
maatregelen nemen zodat een in uitvoering zijnde behandeling deskundig voortgezet wordt
gedurende hun afwezigheid. Volgens artikel 115 van de Code van Geneeskundige
Plichtenleer is het mogelijk om wachtdiensten te organiseren. Dit stelt de geneesheer enerzijds
in staat om de continuïteit te garanderen en anderzijds om aan dringende oproepen gevolg te
kunnen geven. Wanneer geneesheren niet deelnemen aan een intramurale of extramurale
wachtdienst moeten zij ook voorafgaandelijk aan hun afwezigheid de nodige maatregelen
treffen om de continuïteit van de zorg voor de onder behandeling zijnde patiënten te
verzekeren. Volgens de Nationale Raad is het onaanvaardbaar patiënten aan andere collega's
over te laten zonder informatieverstrekking en voorafgaande afspraken betreffende de
overname van de zorg. 21
1.4.4.
Structurele onderfinanciering algemene ziekenhuizen
De financiering van algemene ziekenhuizen in België wordt gekenmerkt door zijn duale
karakter. Enerzijds is er het ‘Budget van Financiële Middelen’ (BFM) dat de overheid toekent
en anderzijds staan de artsen een deel van hun honoraria af aan het ziekenhuis. De
overheidsfinanciering wordt geacht de kosten te dekken voor hotel en verzorging. In
werkelijkheid is dit niet het geval. Om het deficit op het BFM te compenseren, moeten
ziekenhuizen onderhandelen met artsen, die een groter deel van hun honoraria zullen moeten
19
X, “Alle specialisten moeten wachtlopen”, De Standaard, 19 februari 2011, 7.
Art. 113 en 114 van de Code van Geneeskundige Plichtenleer, T. VANSWEEVELT, Rechtspraak- en
wetgevingsbundel gezondheidsrecht in reeks Recht en Gezondheidszorg, Mechelen, Kluwer, 2007, 606.
21
NATIONALE RAAD VAN DE ORDE VAN GENEESHEREN, “Advies over wachtdiensten en continuïteit van de
zorg
voor
huisartsen
en
specialisten”,
TNR
10
mei
2003,
4,
www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/wachtdiensten-en-continu%EFteit-van-de-zorg-voor-huisartsen-enspecialisten (consultatie 6 februari 2012).
20
7
afstaan. Met 40,7 % van de totale omzet vormen de afdrachten van de honoraria in 2010 nog
steeds de belangrijkste inkomstenbron van de algemene ziekenhuizen.22
Aangezien de overheid steeds minder middelen verstrekt voor de financiering van de zorg 23,
leidt het akkoord omtrent de tweede geldstroom steeds meer tot conflicten tussen de artsen en
het beheer van het algemeen ziekenhuis waarbij de raad van bestuur moet onderhandelen met
de artsen als tegenpartij.24 Bovendien leggen vele algemene regelingen op wat het maximale
honorariumpercentage is dat een arts mag vragen. Artsen zijn dan ook geneigd om eigen
praktijken uit te bouwen. Uit een peiling blijkt dat 83 % van de ziekenhuisartsen denkt beter
af te zijn in een privépraktijk dan in een algemeen ziekenhuis. De commerciële instellingen
oefenen een toenemende aantrekkingskracht uit op de artsen vanwege de hogere honoraria. 25
Het feit dat er meer te verdienen valt in een commercieel ziekenhuis is volgens Zorgnet
Vlaanderen niet wenselijk aangezien artsen in privépraktijken helemaal niet bijdragen aan het
wachtsysteem en acute zorgverlening. De loonspanning tussen algemene en privépraktijken
zou moeten worden afgestemd op de maatschappelijke meerwaarde die wordt gecreëerd door
in te staan voor de continuïteit van de zorg en de zorgverlening van spoedgevallen. 26 Zo niet
zullen de financiële en familiale voordelen van een privépraktijk enkel het tekort aan
specialisten in algemene ziekenhuizen in de hand werken.
1.5. Aangeboden medische verstrekkingen
De meeste commerciële ziekenhuizen richten zich vooral op niet-terugbetaalbare
activiteiten.27 Dankzij de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging worden veel
geneeskundige verstrekkingen terugbetaald door het Rijksinstituut voor ziekte- en
invaliditeitsverzekering (RIZIV). De lijst van alle geneeskundige verstrekkingen die geheel of
gedeeltelijk terugbetaald worden, vinden we in de nomenclatuur van de geneeskundige
22
X, “Positieve financiële marge ziekenhuizen brokkelt verder af”, de Specialisten, 7 oktober 2011,
www.medinews.be/article.asp?id=32455&title=Positieve-financiele-marge-ziekenhuizen-brokkelt-verder-af
(consultatie 25 maart 2012).
23
Zie X, “Onderfinanciering ziekenhuizen kan niet blijven duren”, Zorgwijzer januari 2012, 10-11.
24
P. DEGADT en G. VAN HERCK, “Financiering van ziekenhuizen en het arenamodel”, Tijdschrift voor Economie
en Management 2003, 126.
25
X, “Artsen kiezen voor commerciële ziekenhuizen omwille van honoraria”, 21 juni 2010,
www.roulartamedica.be/articles/index.jsp?siteID=404&sectionID=355058&articleID=77285051&st=Roularta_
Medica_Gezondheidsnieuws (consultatie 25 november 2011).
26
ZORGNET VLAANDEREN, Het tekort aan (sommige) ziekenhuisspecialisten, nota Zorgnet Vlaanderen, 26
september 2011, www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/tekort%20specialisten.pdf (consultatie 27 maart 2012).
27
Vr. en Antw. Kamer 2001-02, 4 juni 2002, 16588 (Vr. nr. 463 J. V ANDEURZEN).
8
verstrekkingen.28 Sommige verstrekkingen van gezondheidszorg worden uitgesloten van
terugbetaling en vallen ten laste van de patiënt. Daarnaast is de terugbetaalbaarheid voor
sommige medische zorgen afhankelijk van bepaalde voorwaarden.
Volgens artikel 1, § 7 van de nomenclatuur29 van de geneeskundige verstrekkingen worden de
‘ingrepen met een louter esthetisch doel niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke
zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholingsprogramma's […] teneinde de rechthebbende
de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden’. Daarnaast bepaalt artikel
34 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 199430 dat de ‘verzekering voor geneeskundige
verzorging in beginsel niet tussenkomt voor prestaties verricht met een esthetisch doel […],
tenzij onder de voorwaarden bepaald door de Koning, na advies van het Verzekeringscomité’.
Plastische heelkunde kan onderverdeeld worden in twee subdisciplines, namelijk esthetische31
en reconstructieve32 heelkunde. Zoals blijkt uit de wetgeving worden enkel ingrepen van
reconstructieve heelkunde terugbetaald door de verplichte ziekteverzekering. Vele ingrepen
balanceren echter op de grens tussen deze twee categorieën. Het gaat om zogenaamde
borderline ingrepen zoals correcties van oren, neus en oogleden die zonder enige voorwaarde
worden terugbetaald, maar ook borstverkleining en abdominoplastie33 die alleen worden
terugbetaald indien er sprake is van ‘functionele hinder’. Wat onder dit begrip moet worden
verstaan, wordt niet toegelicht. Deze onduidelijkheid kan aanleiding geven tot willekeur en
rechtsonzekerheid. Zo wordt het namelijk de individuele verantwoordelijkheid van de
geneesheer-adviseur van het ziekenfonds ofwel van de arts zelf om in te schatten of er sprake
is van functionele hinder om terugbetaling te rechtvaardigen.34 Volgens het Federaal
28
www.riziv.be/citizen/nl/medical-cost/SANTH_4_7.htm (consultatie 19 februari 2012).
Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, Bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984
tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/pdf/art01.pdf (consultatie 19
maart 2012).
30
Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14
juli 1994, BS 27 augustus 1994 (hierna verkort GVU-wet).
31
Esthetische heelkunde wordt omschreven als het verbeteren van het normale uiterlijk, zonder dat een klinische
oorzaak aanwezig is.
32
Reconstructieve heelkunde wordt gezien als het corrigeren van misvormingen die zijn aangeboren of die het
gevolg zijn van een ongeval, een ziekte of een operatie.
33
Dit is de ingreep waarbij een afhangende buik wordt gecorrigeerd.
34
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf, i-vi.
29
9
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg zou ongeveer één derde van de operaties die door
het RIZIV worden terugbetaald, onterecht worden vergoed.35
De terugbetaling hangt voor bepaalde verstrekkingen af van de vraag of ze al dan niet in een
erkende dienst zijn gebeurd. Volgens artikel 15, § 2 van de nomenclatuur kan elke prestatie
met een waarde gelijk aan of hoger dan K 120, N 200, I 200 slechts worden vergoed wanneer
die prestatie verricht is in een erkend ziekenhuis. Deze tekst dateert van 1963. Toen heeft men
geoordeeld dat deze ingrepen slechts op een kwaliteitsvolle manier kunnen worden uitgevoerd
binnen een erkend ziekenhuis. Door de technologische evolutie van de anesthesie en de
chirurgie is een groeiend deel van deze verstrekkingen uitvoerbaar geworden buiten een
ziekenhuissetting, waardoor deze bepaling aan herziening toe is.
Deze herziening is reeds doorgevoerd inzake oogheelkundige ingrepen. Sinds 200936 zijn
deze verstrekkingen ook terugbetaalbaar wanneer ze onder bepaalde voorwaarden37
extramuraal plaatsvinden. Voorheen was bepaald dat, behalve in geval van overmacht, deze
ingrepen moesten worden verricht in een door de overheid erkende verpleeginrichting om
terugbetaald te kunnen worden. In 1963 was het onmogelijk om oogheelkundige ingrepen,
waarvoor toen nog een volledige verdoving vereist was, op een kwaliteitsvolle manier buiten
het ziekenhuis te laten uitvoeren. Tegenwoordig is lokale anesthesie mogelijk. Heel wat
oogheelkundige ingrepen
gebeuren
dan ook op deze manier
in
kwaliteitsvolle
omstandigheden en meestal in een ambulante setting. Deze verstrekkingen werden, hoewel in
strijd met de wet, in de praktijk altijd terugbetaald.38 De wetgeving werd slechts aangepast
aan de realiteit in 2009.
Het Kenniscentrum voor Gezondheidszorg heeft in 2009 onderzocht39 of de financiering van
bepaalde geneeskundige prestaties zou kunnen worden afhankelijk gemaakt van de kwaliteit
35
Zie Wetsvoorstel (T. GIET) tot reglementering van de praktijkvoering inzake cosmetische chirugie en
geneeskunde, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 2145/001.
36
Koninklijk besluit 16 februari 2009 tot wijziging van het artikel 15, § 2 van de bijlage van het koninklijk
besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, BS 16 maart 2009.
37
Art. 1, lid 2 KB 16 februari 2009: ‘[…] voor zover deze ingrepen worden uitgevoerd in een extramurale
omgeving, die voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie zoals
beschreven in de artikelen 2 tot 6 van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de
normen waaraan de functie “chirurgische daghospitalisatie” moet voldoen om te worden erkend, en indien deze
ingrepen onder lokale of topische anesthesie gebeuren, geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe
verpleegkundige opvang of nazorg behoeven.’
38
Vr. en Antw. Kamer 2003-03, 4 mei 2004, 23 (Vr. nr. 2689 M. D E BLOCK).
39
L. ANNEMANS, P. BROECXSTAENS, L. BORGERMANS, K. DE GAUQUIER, D. DE SMEDT, C. DUCHESNES, J.
HEYRMAN, R. REMMEN, W. SERMEUS, C. VAN DEN BROEKE, P. VAN HERCK, M. VANMEERBEEK en S.
10
van de geleverde zorg. Dit veronderstelt evenwel een systematisch meten van die kwaliteit in
de Belgische gezondheidszorg. Van duidelijkheid over wat dan best worden gemeten en van
een kwaliteitssysteem is vooralsnog nog geen sprake.40
1.6. Besluit
In tegenstelling tot de algemene ziekenhuizen is er een totaal gebrek aan officiële informatie
over de commerciële ziekenhuizen. Zij kunnen worden opgericht zonder toelating van de
overheid en worden zelfs niet geregistreerd. Bijgevolg bestaat er grote onwetendheid over het
aantal extramurale instellingen, de aard van hun medische procedures en de omstandigheden
waarin de medische ingrepen er plaatsvinden.
Hoewel geen officiële cijfers voorhanden zijn, bestaat er wel consensus over het groeiend
marktaandeel van de commerciële ziekenhuizen binnen de gezondheidszorg. Dit is te
verklaren door de voortdurende ontwikkeling van de medische technologie, de groeiende
vraag van de zorgconsument, de structurele onderfinanciering van algemene ziekenhuizen en
de comfortabele werkomstandigheden voor de zorgverleners in een commercieel ziekenhuis.
De meeste commerciële ziekenhuizen richten zich vooral op niet-terugbetaalbare medische
verstrekkingen zoals ingrepen met een louter esthetisch doel. Toch zijn er ook meer en meer
privéklinieken die eerder klassieke ziekenhuisgerelateerde medische ingrepen verstrekken. Dit
is het geval met oogheelkundige ingrepen, die sinds 2009 ook terugbetaald worden wanneer
ze gebeuren in een extramurale setting.
WILLEMS, Voordelen, nadelen en haalbaarheid van het invoeren van “Pay for quality” programma’s in België,
KCE
Reports
118A,
Health
Services
Research
(HSR),
2009,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20091027350.pdf, 158-159.
40
S. CALLENS en D. FORNACIARI, “De recente zorg van de wetgever voor de kwaliteit van zorgen” in VRG
Alumni (ed.), Recht in beweging – 17de VRG Alumnidag, Antwerpen-Apeldoorn, Maklu, 2010, 143.
11
HOOFDSTUK 2:
JURIDISCH VACUÜM
Commerciële ziekenhuizen bevinden zich in een juridisch vacuüm.41 Om dit aan te tonen gaan
we na welke regelgeving al dan niet van toepassing is op deze centra.
2.1. Ziekenhuiswetgeving: niet van toepassing
De Ziekenhuiswet42 is van toepassing op erkende ziekenhuizen.43 Volgens deze wet zijn
‘ziekenhuizen’:
-
‘instellingen voor gezondheidszorg;
-
waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/of
behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de
verloskunde in pluridisciplinair verband verstrekt kunnen worden;
-
binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig,
paramedisch en logistiek kader;
-
aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven;
-
omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke
tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te
verbeteren of de letsels te stabiliseren’.44
Een ziekenhuis moet een erkenning hebben.45 Het erkenningsmechanisme dateert al van voor
1963, toen in het kader van de wetgeving op de ziekteverzekering. De erkenning werd
beschouwd als een voorwaarde opdat de patiënt aanspraak zou kunnen maken op de
terugbetaling van verzorging en verblijf in het ziekenhuis. Bijgevolg konden niet-erkende
ziekenhuizen wel diensten verstrekken, maar werden de verzorgde patiënten niet terugbetaald.
Vanaf 1963 veranderde de finaliteit van de erkenningsvereiste. Het werd een waarborg van
zorgkwaliteit. Bovendien is de erkenning verworden tot een bestaansvereiste. Zodoende heeft
41
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 264.
42
Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, BS 7 oktober 1987 (hierna
verkort Ziekenhuiswet).
43
Art. 1 Ziekenhuiswet.
44
Art. 2 Ziekenhuiswet.
45
Art. 71 Ziekenhuiswet.
12
de afwezigheid of de intrekking van de erkenning voor gevolg dat het ziekenhuis moet
sluiten.46
Commerciële ziekenhuizen worden niet erkend door de overheid. Ze vallen niet onder de
definitie van ziekenhuizen zoals voorzien in artikel 2 van de Ziekenhuiswet. Bijgevolg vallen
commerciële ziekenhuizen niet onder het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet, mede
omdat patiënten er niet kunnen verblijven ’s nachts. Vandaar dat een aantal voorzieningen
overeenkomsten hebben gesloten met hotels in de buurt, waar patiënten na hun ingreep
kunnen overnachten. Op deze manier blijft het commercieel ziekenhuis buiten het
toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet. Zij worden niet gecontroleerd, maar ook niet
gefinancierd door de overheid.47
De Ziekenhuiswet bevat het wettelijk kader waarin algemene ziekenhuizen kunnen
functioneren en steunt op drie pijlers. Deze drie basisprincipes zijn de programmatie, de
erkenning en de financiering. Het is slechts een algemeen kader dat verder is uitgewerkt in
koninklijke besluiten. De Ziekenhuiswet en de uitvoeringsbesluiten bevatten heel wat
vereisten voor de zorginstelling inzake veiligheid, hygiëne, kwaliteit en continuïteit van de
zorgverlening. Deze regelgeving is versnipperd en vrij complex.48 Op federaal vlak is
kwaliteitswetgeving vooral in deze wet opgenomen. Tegenover deze controle op algemene
ziekenhuizen staat dat zij gefinancierd worden door de overheid. Hierna worden de
erkenningsnomen en de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit nader bekeken.
2.1.1.
Erkenning
Om een erkenning te krijgen, moet het ziekenhuis aan een aantal erkenningscriteria voldoen.
Deze erkenningsnormen bieden tot op zekere hoogte de waarborg dat voorzieningen
beantwoorden aan de basiscriteria om kwalitatief aanvaardbare zorg te kunnen verstrekken.
De bepaling van de erkenningsnormen gebeurt door de federale overheid, voor zover deze een
weerslag hebben op de financiering van de exploitatie, de ziekte- en invaliditeitsverzekering,
de basisregelen betreffende de programmatie en de basisregelen betreffende de financiering
46
S. CALLENS en J. PEERS, “Kwaliteit van de gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie
van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 412.
47
S. CALLENS (ed.), Gezondheidszog in een notendop, Brugge, die Keure, 2011, 72-73.
48
S. CALLENS (ed.), Gezondheidszorg in een notendop, Brugge, die Keure, 2011, 74.
13
van de infrastructuur, met inbegrip van de zware medische apparatuur.49 Het afleveren van
een
erkenning
en
het
toezicht
op
de
naleving
van
de
normen
is
een
gemeenschapsbevoegdheid. Zo heeft de Vlaamse gemeenschap een systeem van ‘visitaties’
ingesteld om de naleving van de erkenningsnormen te waarborgen. Een auditteam onderzoekt
meerdere dagen de werking in het ziekenhuis. Niet enkel de naleving van de
erkenningsnormen wordt gecontroleerd, maar ook de ‘toetsing van de toetsing’ wordt
bekeken. Zo wordt nagegaan of er een goed werkend kwaliteitssysteem is en of men werk
maakt van een permanente verbetering van processen en resultaten.50
De erkenning steunt op de naleving van de artikelen 86-71 van de Ziekenhuiswet. De
erkenning wordt verleend voor een beperkte termijn, die kan worden verlengd. 51 Pas wanneer
de erkenning wordt verleend, komt de overheid tussen in de kosten verbonden aan de
exploitatie van het ziekenhuis en de verstrekkingen die er plaatsvinden. 52 Zowel algemene als
bijzondere normen moeten worden nageleefd.53 De algemene erkenningsnormen hebben
betrekking op de algemene inrichting van de ziekenhuizen, op de inrichting en de werking van
alle diensten en op de organisatie van de verstrekking van dringende geneeskundige
verzorging, in samenwerking met het geneesherenkorps.54 Bijzondere erkenningsnormen
bestaan voor universitaire ziekenhuizen, diensten, functies, zorgprogramma’s en bepaalde
samenwerkingsvormen tussen ziekenhuizen. Wanneer niet (meer) wordt voldaan aan de
kwaliteit die de erkenningsnormen voorschrijven, kan dit leiden tot de sluiting van het
ziekenhuis of van de dienst die niet voldoet aan de normen.55
2.1.2.
Kwaliteitscontrole op de medische activiteit
Ook wanneer het ziekenhuis operationeel is, wordt de kwaliteit van de medische activiteit
gecontroleerd. De basisprincipes bevinden zich in artikel 20 Ziekenhuiswet en zijn verder
49
Art. 5, § 1, I, f Wet 8 augustus 1980 houdende Bijzondere Wet tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus
1980 (hierna verkort BWHI).
50
K. EECKLOO, “Externe verantwoording van ziekenhuizen en synthese van de federale en Vlaamse
regelgeving”, T.Gez. 2010, 209.
51
Art. 69, § 2 Ziekenhuiswet.
52
S. CALLENS (ed.), Gezondheidszorg in een notendop, Brugge, die Keure, 2011, 89.
53
www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Regelgeving/Regelgeving-ziekenhuizen/#erkenning (consultatie 26 maart
2012).
54
Art. 66 Ziekenhuiswet.
55
Art. 75 en 76 Ziekenhuiswet.
14
uitgewerkt in het KB van 15 februari 1999.56 Er is een systeem van interne en externe
toetsing.
Voor de interne toetsing is de hoofdarts verantwoordelijk. Hij moet verslagen opmaken over
de kwaliteit van de medische activiteit van de zorgprogramma’s, van de diensten en van
sommige medisch-technische diensten en functies van het ziekenhuis. Dit gebeurt op basis
van een interne registratie van gegevens. Deze gegevens worden getoetst aan indicatoren die
zijn opgesteld door de Colleges van Geneesheren voor de evaluatie van de medische
activiteit.57 De externe toetsing gebeurt door de Colleges van Geneesheren. Deze colleges zijn
samengesteld
uit
artsen
met
erkende
bekwaamheid.58
Zij
stellen
onder
andere
kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria op. Deze criteria hebben onder meer betrekking op
infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering, alsook op de resultaten hiervan. 59
2.2. Voorwaarden voor het uitoefenen van de geneeskunde
De uitoefening van de geneeskunde wordt geregeld door het KB van 10 november 1967
betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen.60 De voorwaarden tot uitoefening
van de geneeskunde zijn een diploma, de inschrijving bij de Orde van Geneesheren en een
visum.
2.2.1.
Diploma
Om de geneeskunde wettig te kunnen uitoefenen, moet men in het bezit zijn van het wettelijk
diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde, tenzij men is vrijgesteld of
gelijkgesteld61 met de houder van dergelijk diploma.62
Volgens artikel 2, § 1, lid 2 WUG is ‘onwettige uitoefening van de geneeskunde’
-
‘het gewoonlijk verrichten
-
van elke handeling
56
Koninklijk besluit 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de
ziekenhuizen, BS 25 maart 1999 (hierna verkort KB 15 februari 1999).
57
K. EECKLOO, “Externe verantwoording van ziekenhuizen en synthese van de federale en Vlaamse
regelgeving”, T.Gez. 2010, 205.
58
Art. 6, § 2 KB 15 februari 1999.
59
Art. 8, 1° KB 15 februari 1999.
60
Koninklijk besluit nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen, BS 14
november 1967 (hierna verkort WUG).
61
Art. 44 quinquies, § 1 WUG.
62
Art. 2, § 1 WUG.
15
-
die tot doel heeft
-
of wordt voorgesteld tot doel te hebben
-
hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand
-
hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden
-
hetzij het stellen van de diagnose
-
het instellen of uitvoeren van een behandeling van een
o fysische of psychische
o werkelijke of vermeende
o pathologische toestand
-
hetzij de inenting’
Door deze kwalificatie van ‘onwettige uitoefening van de geneeskunde’ creëert de wet een
voorbehouden terrein voor artsen. De bedoeling hiervan is misbruik van patiënten tegen te
gaan. De overtreding wordt strafrechtelijk beteugeld met een gevangenisstraf van acht dagen
tot zes maanden en/of met een geldboete van vijfhonderd tot vijfduizend euro.63
Het artsenmonopolie heeft twee specifieke kenmerken. Ten eerste is het monopolie exclusief,
aangezien enkel artsen bevoegd zijn de geneeskunde uit te oefenen. Ten tweede houdt het
algemeen karakter van het monopolie in dat iedere arts bevoegd is alle handelingen die tot de
geneeskunde kunnen gerekend worden, te beoefenen. ‘Alle handelingen’ betekent dus van de
meest eenvoudige tot de meest complexe handeling. Zo zouden we kunnen stellen, als we
deze redenering doortrekken, dat het een oogarts toegelaten is een hartoperatie uit te voeren.
In de praktijk komt dit algemeen karakter van het artsenmonopolie echter onder druk te staan
door drie zaken. Ten eerste is er de specialisatiewetgeving in het kader van de
ziekteverzekering.64 Opdat bepaalde medische handelingen zouden kunnen terugbetaald
worden, moet dit gebeuren door een geneesheer-specialist. Ook in de ziekenhuiswetgeving is
een beperking opgelegd aan het algemeen karakter van de uitoefening van de geneeskunde.
Opdat bepaalde ziekenhuisdiensten zouden erkend worden, moet een aantal geneesheren
houder zijn van een bijzondere beroepstitel. Volgens artikel 35ter en 35quater WUG kan de
Koning een lijst opstellen van bijzondere beroepstitels en beroepsbekwaamheden voor artsen.
63
Art. 38, § 1, 1° WUG.
Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14
juli 1994, BS 27 augustus 1994 (hierna verkort ZIV-wet).
64
16
Deze artikelen zijn uitgevoerd door het KB van 25 november 1991.65 Een derde beperking
wordt opgelegd door de zorgvuldigheidsnorm. Een geneesheer moet zich steeds zorgvuldig
gedragen. Dit betekent onder andere dat men geen medische handelingen uitvoert waarvoor
men niet opgeleid is.
Het algemeen karakter van het artsenmonopolie zorgt er wel voor dat al wie beschikt over een
wettelijk diploma van huisarts ingrepen van bijvoorbeeld esthetische cosmetiek kan uitvoeren
in een commercieel ziekenhuis. Hoewel de titel van plastische chirurgie beschermd is66, is het
terrein van de plastische chirurgie in België niet voorbehouden voor erkende chirurgen. Er
zijn ongeveer 200 erkende plastisch chirurgen in België, maar het aantal dat plastische
chirurgie beoefent, is groter. Dit aantal ligt tussen de 450 en 600. Aangezien het invasieve
karakter van esthetische interventies niet altijd aanwezig is, wordt dit vaak uitgevoerd door
niet-chirurgen. Bovendien wordt de patiënt niet aangezet tot het opzoeken van een erkend
plastisch chirurg, aangezien pure esthetische geneeskunde niet wordt terugbetaald door de
sociale zekerheid.67
Deze ingrepen uitgevoerd door niet-erkende plastisch chirurgen kunnen eenvoudige ingrepen
zijn, maar ook zware. Voorbeelden hiervan zijn het corrigeren van oogleden, een
borstvergroting of –verkleining en een buikwandcorrectie.68 Zo voerde een huisarts in zijn
kabinet een liposuctie uit met dodelijke afloop tot gevolg. Volgens het deskundig verslag was
het kabinet onvoldoende uitgerust om dergelijke ingrepen uit te voeren. Bovendien was er
onvoldoende preoperatief onderzoek gebeurd, kreeg de patiënte op een verkeerde manier
zuurstof toegediend en werd er te veel verdoving gegeven. De correctionele rechtbank van
Ieper veroordeelde de huisarts tot een voorwaardelijke celstraf van 12 maanden en een
geldboete van 2500 euro.69
65
Koninklijk besluit 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de
beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1992.
66
Erkende plastische chirurgen hebben een RIZIV-nummer dat eindigt op 210, 219 of 222,
www.riziv.fgov.be/care/nl/infos/qualification/doc/Q_doctor.doc (consultatie 27 maart 2012).
67
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf, 55.
68
Wetsvoorstel (T. GIET) tot reglementering van de praktijkvoering inzake cosmetische chirurgie en
geneeskunde, Parl.St. Kamer, 2008-09, nr. 2145/001.
69
X, “Voorwaardelijke celstraf en flinke boete voor fatale liposuctie”, De Standaard, 30 januari 2004.
17
2.2.2.
Inschrijving Orde van Geneesheren
Bovendien is het vereist dat de geneesheer zich laat inschrijven op de lijst van de Orde van
Geneesheren. Dit dient te gebeuren in de provincie waar de voornaamste medische activiteit
plaatsvindt. De provinciale raad kan de inschrijving weigeren of uitstellen wanneer men zich
schuldig heeft gemaakt aan zwaarwichtige feiten of een zware fout heeft begaan die afbreuk
doet aan de eer of waardigheid van het beroep. Deze beslissing moet gemotiveerd worden.70
Volgens het Hof van Cassatie en het Europees Hof voor de Rechten van de Mens is deze
verplichte inschrijving niet strijdig met de vrijheid van vereniging. Hiervoor zijn twee
redenen. De Orde van Geneesheren is geen vereniging, maar een door de wetgever opgerichte
organisatie. Ten tweede behouden de geneesheren de vrijheid om verenigingen op te richten
en hiervan al dan niet lid te zijn.71
2.2.3.
Visum
Ten slotte is er de verplichting in het bezit te zijn van een voorafgaand visum, afgeleverd door
het Directoraat-generaal Gezondheidszorgberoepen Medische Bewaking en Welzijn op het
Werk van de FOD Volksgezondheid. De Provinciale Geneeskundige Commissie kan het
visum intrekken of het behoud afhankelijk maken van de vervulling van voorwaarden zoals
het volgen van een behandeling of een begeleiding. Enerzijds is dit mogelijk wanneer de
beroepsbeoefenaar strafrechtelijk veroordeeld is voor beroepsgerelateerde feiten.72 Anderzijds
kan deze beslissing genomen worden wanneer de geneesheer niet meer fysisch (bijvoorbeeld
wegens ouderdom, ziekte,…) of psychisch (bijvoorbeeld wegens een alcoholverslaving,…)
geschikt is om de uitoefening van zijn beroep voort te zetten.73 Wanneer het visum is
ingetrokken, verliest de geneesheer het recht de geneeskunde uit te oefenen. Deze sanctie
wordt niet aanzien als een straf, maar als een maatregel. Het effect is gelijk aan een
tuchtrechtelijke schorsing. De arts moet steeds vooraf gehoord worden door de Provinciale
Geneeskundige Commissie. Het is deze commissie toegestaan een expertise te bevelen over
de lichamelijke of geestelijke geschiktheid.
70
H. NYS, Wetboek medisch recht, Antwerpen, Maklu, 2007, 110-111.
J. P. BAEYENS, K. CAROLUS, R. CUYPERS, S. D’HUYS, G. GOVAERTS, H. NYS, S. OSSIEUR, E. VAN DEN
EEDEN, H. VAN DYCK, T. VANSWEEVELT, Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 48.
72
Art. 37, § 1, 2°, h WUG.
73
Art. 37, § 1, 2°, b WUG.
71
18
2.3. Deontologische
en
juridische
verplichtingen
van
de
geneesheer
Artsen zijn verplicht een aantal juridische en deontologische regels na te leven. Zo stelt
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx:
‘Zuiver cosmetische behandelingen en heelkundige ingrepen worden niet terugbetaald. Als
die behandelingen in erkende ziekenhuizen gebeuren, is de Ziekenhuiswet met de daarin
geboden kwaliteitswaarborgen van toepassing. Als die behandelingen in niet-erkende
privéklinieken gebeuren, gelden de waarborgen dus niet. Dit laatste betekent echter niet dat
die privéklinieken en de artsen en verpleegkundigen die er werken, aan geen regels zijn
onderworpen. Ik verwijs hier ondermeer naar de regels die voortvloeien uit de wet op de
patiëntenrechten, meer in het bijzonder naar het recht op kwalitatieve gezondheidszorg.
Bovendien is de arts ook gebonden door deontologische regels en de algemene plicht tot
zorgvuldigheid uit het Burgerlijk Wetboek.’ 74
2.3.1.
Deontologische code
De kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt is een gedeelde verantwoordelijkheid
tussen de zorgaanbieders, de overheden en de gebruikers. Naast de klassieke
overheidsorganen zijn er ook door de overheid erkende beroepsorganen die waken over de
uitoefening van het gezondheidszorgberoep. Dit is het geval met de Orde van Geneesheren.75
Volgens artikel 15, § 1, lid 1 KB nr. 79 wordt de Nationale Raad van de Orde belast met het
vaststellen van de ‘algemene beginselen en regels inzake de zedelijkheid, de eer, de
bescheidenheid, de eerlijkheid, de waardigheid en de toewijding die onontbeerlijk zijn voor de
uitoefening van het beroep’.
Volgens artikel 2 van de Code van Geneeskundige Plichtenleer is de plichtenleer van
toepassing op alle geneesheren die zijn ingeschreven op de Lijst van de Orde van
Geneesheren. Zoals eerder aangegeven, kan een geneesheer slechts wettig de geneeskunde
uitoefenen indien hij is ingeschreven op de lijst van de Orde van Geneesheren. Vandaar dat
74
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en misnister van Sociale Zaken
en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken, Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr.
4-640.
75
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 247-248.
19
iedere geneesheer die op wettige wijze een handeling stelt die behoort tot de geneeskunde ook
de bepalingen van de Code van Geneeskundige Plichtenleer dient na te leven opdat hij niet
tuchtrechtelijk zou kunnen aangesproken worden.76
De Code van Geneeskundige Plichtenleer richt zich dus tot de beroepsbeoefenaar, ongeacht in
welke praktijk de medische activiteit wordt uitgeoefend. We kunnen dan ook besluiten dat
deze Code eveneens van toepassing is op geneesheren die werkzaam zijn in commerciële
ziekenhuizen. Zij vallen onder het gezag en de rechtsmacht van de provinciale raden.77
2.3.1.1.
Juridische waarde
De Nationale Raad stelt de Code van Geneeskundige Plichtenleer op en formuleert adviezen
hieromtrent. Bij een in ministerraad overlegd besluit, kan de Koning bindende kracht verlenen
aan de Code. Tot nu toe is dit echter niet gebeurd. Bijgevolg heeft deze Code niet het
bindende karakter van een wetsbepaling en is het geen wet in de materiële betekenis. Men kan
zich afvragen wat de rechtskracht is van deze bepalingen die zijn opgenomen in de Code en in
welke mate deze bij het preventief of repressief optreden gehanteerd mogen worden.
Volgens het Hof van Cassatie78 is het toegelaten dat een raad van de Orde een bepaling van de
code citeert of ernaar verwijst en ze beschouwt als een regel van medische deontologie. 79 Nog
volgens het Hof is het dubbelzinnig, noch tegenstrijdig vast te stellen dat de Code geen
verbindende kracht heeft, maar dat de regel welke erin vervat ligt een deontologische regel is
die zich als dusdanig opdringt aan geneesheren.80 Het komt erop neer dat een vooraf
bestaande deontologische regel, nadat hij werd opgenomen in een Code, op zichzelf blijft
bestaan en dwingend dient te worden nageleefd door de geneesheer, ook al is de Code niet
bindend verklaard.81 Dit betekent dat men de Code niet zomaar tekstueel mag toepassen82,
maar enkel die regels van de Code mag afdwingen die zich als dusdanig opdringen aan de
geneesheer. Enkel over deze pre-existerende deontologische regels uit de Code kunnen de
76
T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts, Brugge, Die Keure, 2011, 26.
Art. 5 Koninklijk besluit nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, BS 14 november
1967 (hierna verkort KB nr. 79).
78
Cass. 17 maart 1978, RDP 1982, 899.
79
J. P. BAEYENS, K. CAROLUS, R. CUYPERS, S. D’HUYS, G. GOVAERTS, H. NYS, S. OSSIEUR, E. VAN DEN
EEDEN, H. VAN DYCK, T. VANSWEEVELT, Zakboekje voor de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 70.
80
Cass. 19 juni 1980, Arr.Cass 1980, 1309; Vl.T.Gez., 1981-82, 116.
81
E. DE GROOT, De Orde van Geneesheren: een voorstel tot hervorming, Brussel, VUB Press, 1998, 126.
82
Cass. 23 april 1983, Arr.Cass 1982-83, 1073.
77
20
tuchtraden waken dat ze worden nageleefd. Schending van de regels van medische
plichtenleer kan aanleiding geven tot een tuchtsanctie.83
De vraag is welke de vooraf bestaande deontologische regels zijn. De Nationale Raad kan
hierin deels een oplossing bieden. Deze raad is belast met het aanleggen van een repertorium
van beslissingen die niet meer voor hoger beroep vatbaar zijn. Hiermee kan aangetoond
worden welke deontologische regels werden gehanteerd voor het opmaken van de Code. Deze
oplossing is echter niet sluitend, aangezien er ook deontologische regels kunnen bestaan
zonder dat ze reeds het voorwerp uitmaakten van een disciplinaire beslissing. Het ontbreken
van de bekrachtiging door de Koning van de Code van Geneeskundige Plichtenleer zorgt dus
voor een toestand van rechtsonzekerheid op medisch-deontologisch vlak.
2.3.1.2.
Inhoud
De Code voor Geneeskundige Plichtenleer bevat een aantal beginselen, gedragsregels en
gebruiken die iedere geneesheer moet eerbiedigen of als leidraad gebruiken bij de uitoefening
van zijn beroep.84 Voor de patiënt dient deze Code als garantie dat gestreefd wordt naar een
correcte en integere uitoefening van de geneeskunde. Een aantal artikels van de Code van de
Geneeskundige Plichtenleer lijken toepasselijk in het kader van de problematiek omtrent
commerciële ziekenhuizen.
Zo stelt artikel 10 dat de geneeskunde ‘in geen geval en op geen enkele wijze als een
handelszaak mag worden opgevat’. Artikels 34-37 betreffen de kwaliteit van de
zorgverstrekking. ‘Zowel voor het stellen van een diagnose als voor het instellen en
voortzetten van de behandeling, verbindt de geneesheer er zich toe zijn patiënt zorgvuldig en
gewetensvol de zorgen toe te dienen die stroken met de thans geldende wetenschappelijke
kennis’.85 ‘Behalve in geval van overmacht mag de geneesheer zijn beroep enkel uitoefenen
onder voorwaarden die de kwaliteit van de zorgen en van de medische behandeling niet in het
gedrang brengen’. Het begrip ‘kwaliteit’ wordt geconcretiseerd in drie aspecten. Ten eerste
mag de arts niet meer patiënten in behandeling nemen dan wat mogelijk is om goede zorgen
te kunnen verstrekken. Ten tweede mag de geneesheer zijn bevoegdheid niet overschrijden.
Wanneer dit noodzakelijk of nuttig is voor een goede medische behandeling, moet hij advies
83
H. NYS, Geneeskunde recht en medisch handelen, Mechelen, Kluwer, 2005, 81.
Art. 1 van de Code van Geneeskundige Plichtenleer, T. VANSWEEVELT, Rechtspraak- en wetgevingsbundel
gezondheidsrecht in reeks Recht en Gezondheidszorg, Mechelen, Kluwer, 2007, 588.
85
Ibid., art. 34, § 1.
84
21
inwinnen van collega’s of specialisten die kennis van zaken hebben. Dit kan gebeuren op
initiatief van de patiënt, maar de arts heeft de plicht om zelf het initiatief hiertoe te nemen
wanneer dit redelijkerwijze opportuun is. Het artikel beperkt de kwaliteit niet tot deze
adviesplicht. Het derde aspect van de invulling van het begrip kwaliteit gaat erom dat de
geneesheer zich moet laten bijstaan door bevoegde verpleegkundige, paramedische,
technische en sociale medewerkers wanneer de toestand van de patiënt dit vereist.86
Ook het aspect reclame komt aan bod in de Code. Artikels 12-17 bepalen de voorwaarden
waaraan reclame moet voldoen. Zo dient de verstrekte informatie ‘waarheidsgetrouw,
objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk’ te zijn. Ze mag niet misleidend of
vergelijkend zijn. ‘Resultaten van onderzoeken en behandelingen mogen niet voor publicitaire
doeleinden worden aangewend’.87 Ook ronseling van patiënten is verboden.88 ‘De
verwoording en vormgeving van de publiciteit evenals de hierbij gebruikte methoden en
technieken, inclusief internetsites, naamborden, briefhoofden en vermeldingen in gidsen,
moeten beantwoorden aan de bepalingen van artikel 13’.89 De Orde van Geneesheren
ondervindt echter problemen bij de afdwinging van deze reclamevoorschriften. Reclame is
een fenomeen van grote omvang, waardoor de Orde er moeilijk vat op krijgt. Bovendien is het
technisch niet makkelijk om het internet hierop te controleren.90
2.3.2.
Zorgvuldigheidsplicht91
2.3.2.1.
Criterium: bonus medicus
Iedereen heeft de plicht zich zorgvuldig te gedragen. De mate van zorgvuldigheid wordt
vergeleken met het gedrag van de ‘goede huisvader’. Dit criterium wordt ingevuld als een
normaal voorzichtige en redelijke persoon geplaatst in dezelfde feitelijke omstandigheden.
Daarbij wordt geen rekening gehouden met persoonlijke kenmerken zoals ervaring. Ten aanzien
van beroepsaansprakelijkheid van bijvoorbeeld een geneesheer werd vroeger bepleit om het
gedrag slechts marginaal te toetsen. Deze zienswijze werd echter verlaten. Het gedrag van een
geneesheer wordt nu vergeleken met het gedrag van de bonus medicus. Dit is de normaal
86
Ibid., art. 35.
Ibid., art. 13, § 1.
88
Ibid., art. 13, § 2, lid 2.
89
Ibid., art. 14.
90
Wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische
esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1.
91
Art. 1382 BW.
87
22
voorzichtige en redelijke geneesheer van dezelfde categorie geplaatst in dezelfde
omstandigheden.92
2.3.2.2.
Bewijslast
Nu we onderzocht hebben hoe een geneesheer zich moet gedragen, kunnen we nagaan wie de
bewijslast draagt en wat moet worden bewezen indien de geneesheer zich niet zorgvuldig
gedraagt. Volgens de algemene aansprakelijkheidsregels moet de schadelijder zelf zijn schade
dragen, tenzij hij kan aantonen dat deze schade is veroorzaakt door de fout van een derde. Dit
betekent dat de patiënt die schade lijdt, moet aantonen dat dit te wijten is aan de fout van de
geneesheer: actori incumbit probatio. De patiënt dient dus de fout te bewijzen. Deze
bewijslast is niet evident voor patiënten.
2.3.2.3.
Inspannings- of resultaatsverbintenis
Aangezien de patiënt de fout moet aantonen, is het belangrijk te weten of de verbintenis van
een geneesheer een inspanings- of een resultaatsverbintenis uitmaakt. De bewijslast is
namelijk verschillend.
Verschil in bewijslast
In geval van een inspanningsverbintenis moet men bewijzen dat de geneesheer onvoldoende
inspanningen heeft geleverd of onvoldoende middelen heeft ingezet. Als het gaat om een
resultaatsverbintenis, volstaat het aantonen van het niet bereiken van het vooropgestelde
resultaat om de fout te bewijzen. Deze bewijslast is dus beduidend lichter. Bovendien draagt
de geneesheer hier ook het bewijsrisico. Hij is aansprakelijk voor de niet-nakoming van zijn
verbintenis, zelfs wanneer de oorzaak van de schade onbekend blijft. In dit geval wordt de
bewijslast van de fout omgekeerd. De geneesheer kan enkel ontsnappen aan aansprakelijkheid
door te bewijzen dat de niet-nakoming te wijten is aan een vreemde oorzaak zoals
overmacht.93
Kwalificatie in rechtspraak en rechtsleer
Wanneer een verplichting een resultaats- dan wel een inspanningsverbintenis is, werd niet
wettelijk vastgelegd. We moeten dit dus nagaan in de rechtspraak en de rechtsleer. In principe
92
93
Cass. 30 april 1976, Pas. 1976, I, 944; Cass. 21 september 1979, Pas. 1980, I, 100.
M. SAMYN, Bewijslast in het contractenrecht, Masterproef Rechten Universiteit Gent, 2009-10, 50.
23
houdt de verbintenis van zorgverstrekkers een inspanningsverbintenis in. De geneesheer
belooft geen genezing. Hij verbindt er zich slechts toe de middelen die beschikbaar zijn
volgends de huidige stand van de medische wetenschap aan te wenden om de genezing of de
verbetering van de gezondheidstoestand na te streven.94 De geneesheer kan slechts
aansprakelijk worden gesteld wanneer hij zich niet gedraagt zoals de bonus medicus. Er wordt
gekozen voor de inspanningsverbintenis wegens het aleatoire karakter van het medisch
handelen. Geneeskunde is geen exacte wetenschap. Het resultaat van medische ingrepen is
onzeker.
Toch zal er in sommige gevallen sprake zijn van een resultaatsverbintenis. We onderscheiden
hierbij drie categorieën. Dit is ten eerste het geval wanneer de geneesheer een wettelijk gebod
of verbod overtreedt. Het klassieke voorbeeld is de schending van het medisch
beroepsgeheim. Ten tweede kan een resultaatsverbintenis worden afgeleid uit de wil van de
partijen. Dit akkoord kan enerzijds betrekking hebben op het aan te wenden middel. Er wordt
bijvoorbeeld afgesproken om de bevalling uit te voeren door middel van een keizersnede.
Anderzijds kan er een overeenkomst gemaakt worden omtrent het resultaat. Dit kan
uitdrukkelijk, bijvoorbeeld wanneer een esthetische chirurg belooft dat er geen littekens
zullen optreden. Ook een impliciete resultaatsverbintenis is mogelijk. 95 Dit kan afgeleid
worden uit het gedrag of de uitspraken van de geneesheer die bepaalde verwachtingen creëert.
Dit is het geval wanneer de geneesheer foto’s toont die aantonen hoe de patiënt er na de
ingreep zal uitzien. Ten slotte is er een stijgende tendens merkbaar om bepaalde
deelverbintenissen als resultaatverbintenis te beschouwen.96 De reden hiervoor is dat er geen
sprake is van een aleatoir karakter en dat het resultaat (redelijkerwijze) bereikbaar is met een
normaal gebruik van de middelen. Voorbeelden97 hiervan zijn de verplichting om de juiste
patiënt of het juiste lichaamsdeel te behandelen, het plaatsen van een tandprothese of het niet
achterlaten van vreemde voorwerpen in het lichaam.98
94
J. FAGNART, “Responsabilité aggravée en médecine esthétique?”, Con.M., 2005, 112.
Q. VAN ENIS, “Obligation de moyens ou de résultat en matière médicale: quand le juge doit sonder les coeurs
et les reins des parties” (noot onder Luik 11 oktober 2007 en 17 april 2008), Rev.Rég.Dr. 2008, 39.
96
R. KRUITHOF, “Tendenzen inzake medische aansprakelijkheid”, Vl.T.Gez. 1982-83, 182.
97
J. DEMEYER, De vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Masterproef Rechten Universiteit
Gent, 2008-09, 25.
98
Cass. 28 september 1995, AR C.93.0034.N.
95
24
Controverse over esthetische chirurgie
Over een aantal ingrepen bestaat er controverse. Dit is ondermeer zo bij de esthetische
chirurgie. Zij onderscheidt zich van andere takken van de geneeskunde door de motieven van
de patiënt. Bij deze medische handelingen is het echter ook mogelijk dat een
resultaatsverbintenis ontstaat tengevolge van de wil van de partijen of het ontbreken van het
aleatoir karakter. De vraag is echter wat de kwalificatie van de verbintenis moet zijn bij de
overige gevallen van esthetisch chirurgie. De meningen hierover zijn verdeeld.
Sommige auteurs maken een onderscheid naargelang het motief van de chirurgische ingreep.
In geval van reconstructieve plastische chirurgie waar men zware fysieke onvolmaaktheden
wil verhelpen (bijvoorbeeld na een verkeersongeval) liggen curatieve motieven ten grondslag.
Dan is er slechts sprake van een inspanningsverbintenis. Wanneer echter elk
curatief/therapeutisch motief ontbreekt (bijvoorbeeld bij het opspuiten van lippen), wordt de
aansprakelijkheid strikter beoordeeld. In dit geval is er sprake van een resultaatsverbintenis.99
Ook moraal speelt een rol. De geneesheer voert een zogenaamd ‘niet noodzakelijke’ ingreep
uit op een gezond lichaam, dus wordt hij strenger beoordeeld. In de rechtspraak zijn er
voorbeelden te vinden die deze strekking volgen. Zo oordeelde de rechtbank van eerste aanleg
te Brussel in 1961 dat de aansprakelijkheid van de geneesheer strenger mag worden
beoordeeld aangezien het gaat om een ingreep met een puur esthetisch doel.100 In 2007
besloot het hof van beroep te Luik tot een inspanningsverbintenis aangezien ‘de ingreep
gedeeltelijk een therapeutisch doel nastreefde.’101
Aan de andere kant zijn er auteurs die de mogelijkheid van een resultaatsverbintenis resoluut
verwerpen. Ook ingrepen van esthetische chirurgie gebeuren op een levend wezen, waardoor
de gevolgen (net zoals in andere medische disciplines) niet altijd te voorzien zijn. Wanneer
men bovendien aanvaardt dat ingrepen van esthetische chirurgie wettig zijn, aangezien ook
deze ingrepen een therapeutisch doel hebben, dan is er geen enkele reden om deze ingrepen
aan een ander aansprakelijkheidsregime te onderwerpen. Er anders over oordelen, leidt tot de
volgende impasse. Een chirurg die een bepaalde ingreep (bijvoorbeeld een neuscorrectie)
99
R. DIERKENS, “Réflexions à propos de la responsabilité médicale” in R. B OURSEAU, R. DALCQ, P. WATELET
en A. STORRER, Responsabilité professionnelle et assurance des risques professionnels, Brussel, Larcier, 1975,
154.
100
C. GOOSSENS en P. MONFILS, noot onder Rb. Brussel 28 januari 1961, RCJB, 1965, 120.
101
Q. VAN ENIS, “Obligation de moyens ou de résultat en matière médicale: quand le juge doit sonder les coeurs
et les reins des parties”, Rev.Rég.Dr. 2008, 39.
25
uitvoert louter uit esthetische overwegingen wordt een resultaatsverbintenis opgelegd.
Wanneer deze chirurg dezelfde ingreep zou uitvoeren bij een patiënt wegens
ademhalingsproblemen aan de neus, zou de geneesheer slechts een middelenverbintenis
worden opgelegd. Dit is onaanvaardbaar.102 Vandaar dat deze auteurs besluiten dat ook
esthetische chirurgen, net als alle andere geneesheren, in principe slechts onderworpen zijn
aan een inspanningsverbintenis.
Deze (modernere) redenering is ook de heersende strekking in de rechtspraak. Hierbij kunnen
we het arrest van het hof van beroep van Antwerpen van 2002 aanhalen. Daarin werd
geoordeeld dat het feit dat een esthetische behandeling met radiotherapie grote letsels had
veroorzaakt onvoldoende was om tot een fout te besluiten.103 Ook in 2008 oordeelde het hof
van beroep te Antwerpen in een andere zaak dat een esthetisch chirurg in principe een
inspanningsverbintenis op zich neemt.104
2.4. Wet Patiëntenrechten
Patiënten bevinden zich in een situatie waarin ze kwetsbaar en afhankelijk zijn van de
beslissingen van anderen. Er bestaat een communicatiekloof tussen de patiënt en de
zorgverstrekker die groter wordt naarmate de medische wereld zich ontwikkelt. Het is de taak
van de overheid om de rechtspositie van de patiënt te verankeren en te zorgen voor de
realisatie van meer emancipatie voor patiënten. Een extra juridische bescherming, naast het
algemeen zorgvuldigheidsprincipe, kan hiertoe bijdragen.105 In België geldt sinds 22 augustus
2002 een wet die specifiek de rechten van de patiënt regelt.
2.4.1.
Toepassingsgebied
De Wet Patiëntenrechten is van toepassing op ‘privaatrechtelijke en publiekrechtelijke
rechtsverhoudingen inzake gezondheidszorg verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een
patiënt’.106 Met de term ‘patiënt’ wordt bedoeld iedere ‘natuurlijke persoon aan wie
gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op diens eigen verzoek’.107 Onder het begrip
102
T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, AntwerpenApeldoorn, Maklu, 1997, 129-133.
103
Antwerpen 13 maart 2002, Rev. Dr. Santé 2001-02, 245.
104
Antwerpen 14 april 2008, T.Gez. 2008-09, 312-318.
105
B. VANBUGGENHOUT en V. VERDEYEN, “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp, een stap naar Social
Governance?”, T.Gez. 2001-02, 225.
106
Art. 3 Patiëntenrechtenwet.
107
Art. 2 en 3 Patiëntenrechtenwet.
26
‘beroepsbeoefenaars’ wordt verstaan alle mensen die een gezondheidsberoep (zoals dokters,
apothekers, tandartsen, vroedvrouwen, kinesisten, verpleegkundigen en paramedici) of een
niet-conventionele praktijk108 (homeopathie, de chiropraxie, de osteopathie en de
acupunctuur) uitoefenen. Het begrip ‘gezondheidszorg’ wordt ruim opgevat. Het betreft
‘diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen,
behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van de patiënt of om de
patiënt bij het sterven te begeleiden’.109 Het is van toepassing op alle zorgsituaties.
De Wet Patiëntenrechten regelt enkel de rechten van patiënten ten opzichte van de
beroepsbeoefenaars.
De
wet
houdt
geen
rechten
in
ten
opzichte
van
gezondheidsvoorzieningen.110 In de wet wordt geen onderscheid gemaakt in welke
infrastructuur de gezondheidszorg wordt verstrekt. De wet is dus van toepassing zowel op de
beroepsbeoefenaar die werkt in een algemeen ziekenhuis als diegene die werkt in een
commercieel ziekenhuis.
2.4.2.
Inhoud
Hieronder gaan we in op enkele patiëntenrechten die relevant zijn in het kader van de
problematiek rond commerciële ziekenhuizen.
2.4.3.
Recht op kwaliteitsvolle dienstverlening
Volgens artikel 5 van de Wet Patiëntenrechten heeft ‘de patiënt, met eerbiediging van zijn
menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond
ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die
beantwoordt aan zijn behoeften’.
Dit veronderstelt dat de zorgverstrekking gebeurt volgens de geldende standaarden, zoals die
voortvloeien uit de huidige wetenschap.111 Bovendien moet de beroepsbeoefenaar zich
gedragen volgens een ‘goede huisvader’ zoals die in ontwikkeling is gekomen in het
aansprakelijkheidsrecht. De arts moet zich gedragen zoals een zorgvuldige en omzichtige arts
van dezelfde categorie, geplaatst in dezelfde omstandigheden, zou handelen.
108
Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de
artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, BS 24 juni 1999.
109
Art. 2, 2° Patiëntenrechtenwet.
110
T. VANSWEEVELT, “Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04,
68-69.
111
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 18.
27
Dit artikel betekent echter niet dat de dienstverlening onvoorwaardelijk en altijd moet
verleend worden. De arts heeft het recht om een patiënt te weigeren. Evenwel moet dit tijdig
worden medegedeeld en wordt de geneesheer geacht een alternatief aan te wijzen zodat de
patiënt toch geholpen wordt.112 Eenmaal de arts de behandeling met de patiënt start,
impliceert de kwaliteitsvolle zorg ook dat de arts niet zomaar een einde kan stellen aan de
rechtsverhouding en de patiënt aan zijn lot overlaat.
2.4.4.
Recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar
Artikel 6 van de Wet Patiëntenrechten houdt in dat de patiënt recht heeft op ‘vrije keuze van
de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen,
beperkingen opgelegd krachtens de wet’. Dit recht is belangrijk met het oog op het
vertrouwen van de patiënt in de arts. Door zijn keuze te wijzigen kan de patiënt uiting geven
van zijn onvrede betreffende de behandeling.113
Dit recht is een specifieke toepassing van het recht op zelfbeschikking en beheerst
verschillende stappen in de rechtsverhouding arts-patiënt. Aangezien de patiënt over de
mogelijkheid beschikt om zelf een arts te kiezen, speelt dit recht alvorens sprake is van een
rechtsverhouding. Deze keuze kan worden gemaakt nadat verschillende beroepsbeoefenaars
worden gecontacteerd. Eens een rechtsverhouding tot stand is gekomen, behoudt de patiënt
het recht om zijn keuze te herzien. Uit dit recht volgt ook dat de geneesheer zijn verbintenis
ten opzichte van de patiënt niet zomaar kan overdragen aan een andere beroepsbeoefenaar.
Dit kan enkel met de toestemming van de patiënt.
Het recht op vrije keuze kan echter beperkt worden door de wet. Beperkingen vloeien onder
andere voort uit het sociale zekerheidsrecht. Door de ziekteverzekering probeert men de
bevolking een gelijke toegang tot de gezondheidszorg te garanderen. Deze solidariteit vereist
echter maatregelen op het vlak van de keuzevrijheid. Met name daar waar de vrije keuze zou
leiden tot kostenverhoging, grijpt de wetgever in. Dit zorgt ervoor dat de gelijke toegang tot
de gezondheidsvoorzieningen betaalbaar blijft. Zo garandeert artikel 127 ZIV-wet enkel een
keuzevrijheid voor gedekte verstrekkingen opgesomd in artikel 34 GVU-wet. Deze
opsomming is ruim, maar heeft vooral een negatief belang. De verstrekkingen die niet in de
112
113
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 18.
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 18-19.
28
lijst worden opgesomd, worden niet terugbetaald. Het gaat bijvoorbeeld om de zuiver
esthetische ingrepen.114
Het recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar impliceert dat de patiënt ook kan kiezen of
hij de medische verstrekkingen in een algemeen dan wel een commercieel ziekenhuis laat
uitvoeren. Enkel algemene ziekenhuizen moeten voldoen aan de kwaliteitsvereisten van de
Ziekenhuiswet en worden hier ook op gecontroleerd. Volgens Minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid Onkelinx moet een patiënt die bewust kiest voor een niet-erkende
privékliniek dan ook rekening houden met de mogelijke gevolgen van deze keuze. 115 De
vraag is of de patiënt steeds op de hoogte is van het feit of de zorginstelling een erkend dan
wel een commercieel ziekenhuis is. Daarenboven valt het te betwijfelen of de modale patiënt
überhaupt weet dat er een verschil in wetgeving en controle bestaat tussen deze twee
categorieën.
2.4.5.
Recht op geïnformeerde toestemming
Het recht op een geïnformeerde toestemming kan worden afgeleid uit het recht op fysieke
integriteit. Artikel 8 van de Wet Patiëntenrechten bepaalt dat de patiënt ‘het recht heeft om
geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de
beroepsbeoefenaar’. Dit gebeurt uitdrukkelijk, behalve indien de arts de toestemming kon
afleiden uit de gedragingen van de patiënt.
De wet bevat een niet-exhaustieve lijst waarover de patiënt voorafgaandelijk zijn
geïnformeerde toestemming dient te geven: het doel, de aard, de graad van urgentie, de duur,
de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico's
verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële
gevolgen. Onder ‘financiële gevolgen’ wordt ook verstaan de vraag of de ingreep al dan niet
wordt terugbetaald door het RIZIV.116 Welke risico’s precies moeten worden vermeld, wordt
ondermeer bepaald door de risicofrequentie en de ernst van het risico. In België wordt voor
114
F. DEWALLENS en P. SCHOUKENS, “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 155-156.
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en misnister van Sociale Zaken
en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken, Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr.
4-640.
116
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
115
29
middelmatig zware risico’s die zich in minstens 1 % der gevallen voordoen een
mededelingsplicht vooropgesteld.117
Vaak wordt ook geoordeeld dat het noodzakelijk karakter van de ingreep een invloed heeft op
de informatieverplichting. Deze plicht zou namelijk toenemen naarmate het therapeutisch
karakter van de ingreep afneemt. Dit betekent dat de informatieverplichting van een chirurg
die een esthetische ingreep uitvoert, uitgebreider is. Deze opvatting wordt echter bekritiseerd.
Dit zou uitgaan van de morele overweging dat dergelijke ingrepen met een minder
therapeutisch karakter nog niet volledig worden beschouwd als volwaardige medische
ingrepen. Vansweevelt stelt dat men deze ingrepen ofwel als ongeoorloofd moet beschouwen,
ofwel moet aanvaarden, maar dan zonder ze te onderwerpen aan een strenger
aansprakelijkheidsregime.118
De noodzakelijkheid van de ingreep kan wel een invloed hebben op het aanvaarden van het
causaal verband tussen het gebrek aan informatie en de schade. Hoe groter het noodzakelijk
karakter van een ingreep is, hoe minder snel een causaal verband zal kunnen bewezen
worden. Omgekeerd, hoe minder noodzakelijk een ingreep is, hoe sneller de rechter in
principe het causaal verband zal aanvaarden.119
Andere landen leggen een verstrengde informatieplicht op de arts bij esthetische chirurgie. Dit
is het geval in Italië, Frankrijk, Quebec en Luxemburg. De esthetisch chirurg in deze landen is
verplicht om ‘alle’ risico’s, dus ook de meest zeldzame risico’s, mee te delen.
Ook inzake de bewijslast treedt er een verstrenging op in de rechtspraak ten opzichte van de
arts. In verschillende landen wordt de bewijslast omgekeerd. Hierdoor moet de arts aantonen
dat hij de patiënt heeft geïnformeerd. Dit is ondermeer het geval in Frankrijk. Ook in België
kent deze rechtspraak navolging. Deze omkering van bewijslast leidt tot het gebruik van
toestemmingsformulieren. In Quebec is het gebruik van deze formulieren voor chirurgische
117
S. LIERMAN en T. VANSWEEVELT, “Rechtsvergelijkende aantekeningen bij de medische aansprakelijkheid:
evolutie en hervorming”, http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/1020568.PDF, 320 (consultatie 26
maart 2012).
118
T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, AntwerpenApeldoorn, Maklu, 1997, 305.
119
E. DELBEKE, “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte,
determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 361-362.
30
operaties zelfs wettelijk verplicht.120 In België heeft de patiënt het recht om zijn toestemming
schriftelijk vast te leggen. Dit kan bijvoorbeeld nuttig zijn wanneer de patiënt zijn
toestemming laat afhangen van bepaalde voorwaarden. Ook de beroepsbeoefenaar heeft het
recht om de toestemming van de patiënt schriftelijk vast te leggen, maar dit kan enkel indien
de patiënt hiermee akkoord gaat. Hiermee willen de opstellers van deze wet het gebruik van
toestemmingsformulieren net afremmen. Er wordt gevreesd voor standaardisering en
uniformisering van de communicatie tussen de patiënt en de beroepsbeoefenaar.121
In commerciële ziekenhuizen komt het voor dat patiënten de geneesheer pas ontmoeten op de
dag van de ingreep. De raadpleging gebeurt dan bijvoorbeeld door een verpleegkundige of
een secretariaatmedewerker. Dit getuigt van een weinig kwaliteitsvolle dienstverlening. De
goede medische praktijk schrijft voor dat het voorbereidende gesprek gebeurt door de
geneesheer die de medische verstrekkingen uitvoert. Deze persoonlijke ontmoeting moet
bovendien plaatsvinden op een voldoende lange tijd vóór de ingreep zodat de patiënt de
nodige bedenktermijn heeft.122
2.4.6.
Recht op klachtenbemiddeling
Patiënten die klachten hebben weten vaak niet waar naartoe. Veelal wordt er dan ook
afgestapt van de idee een klacht in te dienen. Wie toch stappen onderneemt, vindt vaak weinig
gehoor. Bovendien is de gerechtelijke weg duur, lang aanslepend en vaak weinig
probleemoplossend. Vandaar dat artikel 11 van de Wet Patiëntenrechten de patiënt het recht
geeft op klachtenbemiddeling. Een klacht in verband met de uitoefening van zijn rechten
toegekend door deze wet kan neergelegd worden bij de bevoegde ombudsfunctie.
Deze instantie tracht ondermeer de communicatie te bevorderen tussen de patiënt en de arts
om vragen en klachten te voorkomen. Indien er toch een klacht ontstaat, verstrekt de
ombudsdienst informatie over de stappen die een patiënt kan ondernemen. Bovendien kan de
ombudsdienst functioneren als bemiddelingsinstantie met het oog op het vinden van een
oplossing. Er kunnen ook aanbevelingen geformuleerd worden ter voorkoming van
toekomstige klachten.
120
S. LIERMAN en T. VANSWEEVELT, “Rechtsvergelijkende aantekeningen bij de medische aansprakelijkheid:
evolutie en hervorming”, http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/1020568.PDF, 321 (consultatie 26
maart 2012).
121
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 25.
122
Zie FAQ op www.rbsps.org (consultatie 11/01/2012).
31
Artikel 17, 3° van de Wet Patiëntenrechten bepaalt dat algemene ziekenhuizen verplicht zijn
een ombudsfunctie te organiseren. Indien geen gehoor wordt gegeven aan deze verplichting,
wordt het ziekenhuis niet erkend. Bij koninklijk besluit123 zijn de voorwaarden beschreven
waaraan de ombudsfunctie in ziekenhuizen moet voldoen. De plicht een ombudsfunctie te
organiseren beperkt zich tot de algemene ziekenhuizen. Voor commerciële ziekenhuizen
bestaat deze plicht niet. Dit betekent echter niet dat de patiënten van commerciële
ziekenhuizen hun recht op klachtenbemiddeling niet kunnen uitoefenen. Zij kunnen namelijk
terecht bij de federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’124. Deze ombudsdienst
behandelt de klachten bij het ontbreken van een lokale ombudsfunctie. Wanneer er wel een
lokale ombudsfunctie bestaat, zal de federale ombudsdienst de patiënt doorverwijzen naar
deze lokale instantie. Bovendien behandelt de federale ombudsdienst ook klachten over de
wijze waarop de bemiddeling door de lokale ombudsdienst heeft plaatsgevonden.
2.4.7.
Ziekenhuisaansprakelijkheid
De juridische positie van een patiënt die in ziekenhuisverband het slachtoffer wordt van een
medische fout is complex. Veelal worden meerdere zorgverstrekkers ingezet bij de medische
behandeling waardoor het moeilijk wordt om aan te duiden wie een fout heeft begaan.
Bovendien moet worden nagegaan welke juridische relatie bestaat tussen de verschillende
actoren die betrokken zijn bij de zorgverstrekking onderling en in relatie tot de patiënt. Dit
juridische kluwen dient te worden onderzocht om te bepalen op welke rechtsgrond een
vordering kan worden ingesteld.
Teneinde hieraan tegemoet te komen, werd via de Wet Patiëntenrechten125 een weerlegbaar
vermoeden van ziekenhuisaansprakelijkheid ingevoerd, zoals bepaald in artikel 30 van de
Ziekenhuiswet.126 Dit artikel bepaalt dat ‘ieder ziekenhuis, binnen de wettelijke
mogelijkheden, de bepalingen van de Wet Patiëntenrechten naleeft wat betreft de medische,
verpleegkundige
en
andere
gezondheidszorgberoepsmatige
aspecten,
in
zijn
rechtsverhoudingen jegens de patiënt’. Het ziekenhuis moet er dus voor zorgen dat alle
123
Koninklijk besluit 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de ombudsfunctie in de
ziekenhuizen moet voldoen, BS 26 augustus 2003.
124
www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/PatientrightsandInterculturalm/Patientrights/FederalOmbudsperson/
index.htm?fodnlang=nl (consultatie (09/04/2012).
125
Art. 17 Patiëntenrechtenwet.
126
T. BALTHAZAR, “De potentiële impact van de patiëntenrechtenwet op procedures inzake aansprakelijkheid
van artsen en ziekenhuizen” in VLAAMSE CONFERENTIE DER BALIE VAN GENT (ed.), Aansprakelijkheid,
Antwerpen, Maklu, 2004, 45-50.
32
beroepsbeoefenaars die er werken, de patiëntenrechten respecteren.127 Wanneer dit niet
gebeurt, kan het ziekenhuis hiervoor principieel aansprakelijk worden gesteld. Het ziekenhuis
kan aan deze aansprakelijkheid ontsnappen wanneer ze de patiënt duidelijk en voorafgaand
aan de tussenkomst van de beroepsbeoefenaar heeft gemeld hiervoor niet aansprakelijk te
zijn.128
Hoewel deze stap richting centrale ziekenhuisaansprakelijkheid een goede zaak is voor de
patiënt, blijft het toepassingsgebied beperkt tot dat van de algemene ziekenhuizen. Het artikel
is namelijk ingevoerd in de Ziekenhuiswet die niet geldt voor commerciële ziekenhuizen.
Bijgevolg kan het slachtoffer van een medische fout in een commercieel ziekenhuis zich niet
beroepen op deze centrale aansprakelijkheid.
2.5. Kwaliteitsvereisten via aansprakelijkheidsverzekeraars
De medische aansprakelijkheid is een gevoelige materie, aangezien er bij schadegevallen
bijna altijd lichamelijke schade optreedt en er dus zware schadeclaims kunnen volgen.129
Aangezien de overheid bovendien geen voorafgaande kwaliteitsvereisten oplegt aan
commerciële ziekenhuizen, kunnen we ons de vraag stellen of verzekeringsmaatschappijen
zelf
bepaalde
kwaliteitsvereisten
opleggen
bij
het
afsluiten
van
een
beroepsaansprakelijkheidsverzekering. We stellen ten eerste vast dat niet alle verzekeraars
happig zijn op het verzekeren van medische activiteiten in een commercieel ziekenhuis. Zo
weigert Ethias dit risico te dekken.130 AG Insurance is in beginsel ook niet geïnteresseerd in
het verzekeren van dit hoge risico, tenzij er commerciële motieven voorhanden zijn om dit
wel te doen. In dit laatste geval wordt een risicoanalyse gemaakt op grond van de
schadestatistiek
van
de
betrokken
arts
om
de
premie
te
bepalen.
kwaliteitsvereisten voor commerciële ziekenhuizen worden niet gesteld.
131
Bijzondere
In de algemene
voorwaarden van de verzekering ‘B.A. Medische en Paramedische Beroepen’ van AG
Insurance vinden we echter wel een aantal bepalingen die relevant kunnen zijn inzake
127
J. TAVEIRNE, Onderzoek naar de werking en structurele problemen van ombudsdiensten in algemene
ziekenhuizen, Masterproef Rechten Universiteit Gent, 2004-05, 28-29.
128
S. VAN DAMME, Wrongful birth en wrongful-life vorderingen in de Belgische rechtspraak, met
rechtsvergelijkend overzicht, Masterproef Rechten Universiteit Gent, 2009-10, 8.
129
P. BLOCKX, Polis medische en paramedische beroepen, Eindwerk Bedrijfsmanagement, Financie- en
Verzekeringswezen Katholieke Hogeschool Leuven, 2006-07, 13.
130
Telefonisch interview Contactcenter Verzekeringen Ethias op 8 mei 2012.
131
Telefonisch interview AG Insurance op 8 mei 2012.
33
commerciële ziekenhuizen. Zo wordt uitdrukkelijk bepaald dat het volgende niet wordt
verzekerd:
-
‘de schade die het gevolg is van de verrichting van medische of paramedische daden
of behandelingen zonder de vereiste bewaking en reanimatieapparatuur, zodanig dat
de patiënt bewust wordt blootgesteld aan een zeker en voorzienbaar risico tenzij in
geval van bijstand aan een in gevaar verzekerend persoon’132;
-
‘de schade die het gevolg is van het uitvoeren van technieken of behandelingen die in
de beoefende medische tak algemeen als voorbijgestreefd beschouwd worden en
waarvoor op het moment van de daad er, gelet op de huidige stand van de wetenschap,
algemeen aanvaarde alternatieven bestaan of het bewust uitvoeren van technieken of
behandelingen die volledig overbodig zijn’.133
Met betrekking tot de verzekerde aansprakelijkheid wordt bepaald dat ‘de waarborg wordt
verleend binnen de grenzen van de wettelijke bepalingen inzake burgerrechtelijke
aansprakelijkheid, zonder dat wij gehouden zijn tot betaling van een ruimere
schadevergoeding ingevolge bijzondere verbintenissen die u zou hebben aangegaan.’ 134 Het
komt voor dat een plastisch chirurg bijvoorbeeld foto’s laat zien aan de patiënt die aantonen
hoe een patiënt er na de ingreep zal uitzien. Hierdoor gaat de geneesheer een
resultaatsverbintenis aan. Wanneer de patiënt na de ingreep niet tevreden is over het resultaat
omdat dit niet overeenstemt met wat te zien is op de foto, kan een schadeclaim worden
ingediend. In dit geval zal AG Insurance de schade die ontstaat uit de resultaatsverbintenis
niet dekken.135
De verzekeringsmaatschappij die gespecialiseerd is inzake medische aansprakelijkheid is
AMMA Verzekeringen (Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties). Deze
verzekeringsmaatschappij verzekert tal van commerciële ziekenhuizen. Aangezien een
wettelijk
kader voor
deze instellingen ontbreekt,
gebeurt
het
sluiten van een
verzekeringsovereenkomst steeds in overleg met een aantal adviseurs/artsen die voldoende
kennis hebben van de medische sector. Bovendien worden deze zorginstellingen
132
Art. 1, j Verzekering B.A. Medische en Paramedische Beroepen, te consulteren op www.aginsurance.be
(consultatie 8 mei 2012).
133
Art. 1, k Verzekering B.A. Medische en Paramedische Beroepen, te consulteren op www.aginsurance.be
(consultatie 8 mei 2012).
134
Art. 5 Verzekering B.A. Medische en Paramedische Beroepen, te consulteren op www.aginsurance.be
(consultatie 8 mei 2012).
135
Telefonisch interview AG Insurance op 8 mei 2012.
34
voorafgaandelijk aan het sluiten van de overeenkomst bezocht door experten van AMMA
Verzekeringen. Aangezien de trend van commerciële ziekenhuizen redelijk recent is, zijn er
echter nog geen vaste kwaliteitscriteria geformuleerd voor dergelijke zorginstellingen om in
aanmerking te komen voor een verzekering.136 AMMA Verzekeringen dekt bijvoorbeeld de
beroepsaansprakelijkheid van de artsen in de ‘Kliniek De Baronie’ te Brugge. Experten van
AMMA Verzekeringen hebben dit commercieel ziekenhuis onderzocht. Zij hebben
vastgesteld dat de organisatie en installatie voldoet aan de nodige kwaliteit. In de
verzekeringsovereenkomst werd dan ook een clausule opgenomen van deze vaststelling.
Volgens Dr. Myny biedt dit onderzoek en deze clausule zekerheid voor geneesheren van
commerciële ziekenhuizen. Hierdoor zullen verzekeraars zich bij een schadegeval niet kunnen
onttrekken aan de dekking wegens onvoldoende aandacht voor een kwaliteitsvolle
infrastructuur.137
2.6. Besluit
Het grote verschil tussen algemene en commerciële ziekenhuizen is dat de Ziekenhuiswet
enkel van toepassing is op de algemene ziekenhuizen. Enkel deze laatsten moeten voldoen
aan specifieke kwaliteitscriteria en worden onderworpen aan kwaliteitscontroles. Voor
commerciële ziekenhuizen geldt bovendien geen alternatieve wetgeving omtrent de
organisatie, uitrusting, veiligheid of kwaliteitsbewaking. We kunnen besluiten dat iedere arts
die beschikt over een diploma, een visum en zich heeft ingeschreven bij de Orde van
Geneesheren volkomen legaal een commercieel ziekenhuis kan openen en uitbaten. Andere
specifieke reglementering is niet voorhanden.
Weliswaar zijn de juridische en deontologische plichten van geneesheren zoals de
burgerrechtelijke aansprakelijkheid en de deontologie eveneens van toepassing in
commerciële ziekenhuizen. Ook de Wet Patiëntenrechten is er van toepassing. Of deze
reglementering wordt nageleefd, gaat men in de praktijk slechts na wanneer er zich een
probleem voordoet en er meestal al schade is opgelopen. Deze wetgeving zorgt dus altijd voor
een ex ante controle en is ontoereikend om in te grijpen in situaties waar de veiligheid van de
136
E-mail Aman Sadat, Communication Officer AMMA Verzekeringen op 8 mei 2012.
Telefonisch interview met Dr. P. Myny, plastisch en esthetisch chirurg in Kliniek De Baronie te Brugge, 8
mei 2012.
137
35
patiënt of de kwaliteit van zorg niet goed is. Daarnaast blijkt uit onderzoek138 dat de
patiëntenrechten onvoldoende gekend zijn bij zowel de patiënten als de beroepsbeoefenaars.
Een ruimere bekendmaking van de wet dringt zich dan ook op. Voor de bescherming van de
patiënt is het cruciaal te weten welke rechten hij heeft teneinde ze te kunnen afdwingen.
Het gebrek aan een wettelijk kader inzake commerciële ziekenhuizen is ook de
verzekeringsmaatschappijen niet ontgaan. Bepaalde verzekeraars weigeren dan ook de
medische
dienstverlening
in
dergelijke
centra
te
verzekeren.
Andere
verzekeringsmaatschappijen bieden wel een dekking voor beroepsaansprakelijkheid, mits
voorafgaande controle in de medische praktijk teneinde het risico te kunnen begroten. Vaste
kwaliteitscriteria voor commerciële ziekenhuizen opgelegd door de verzekeraars zijn echter
(nog) niet voorhanden.
138
D. DEVROEY en E. SCHEYS, Bevolkingsonderzoek naar patiëntenrechten, Vakgroep Huisartsgeneeskunde,
Vrije Universiteit Brussel, 2011, http://huis.vub.ac.be/patientenrechten/PatRecht_rapport%20Def.pdf, 8
(consultatie 26 maart 2012); X, “Patiëntenrechten zijn nauwelijks bekend”, De Standaard, 18 april 2012.
36
HOOFDSTUK 3:
NEFASTE
GEVOLGEN
VOOR
DE
PATIËNT
Het gebrek aan normering voor commerciële ziekenhuizen heeft nefaste gevolgen voor de
patiënt. Hieronder wordt nagegaan welke de meest voorkomende problemen zijn die rijzen in
verband met medische verstrekkingen in commerciële ziekenhuizen. Daarnaast wordt
onderzocht waar de patiënt terecht kan met klachten.
3.1. Klachten
3.1.1.
Kwaliteit
Wanneer we ons baseren op klachten van patiënten bij de federale ombudsman, in de pers of
in de rechtspraak, stellen we vast dat de voornaamste klacht van patiënten over privéklinieken
te maken heeft met de kwaliteit van de zorgverlening. Vaak gaat het om klachten over
zichtbare littekens na de operatie139, het niveau van hygiëne140, complicaties die optreden na
de ingreep141, het niet bereiken van het verwachte resultaat142, …
Het groeiende aantal commerciële ziekenhuizen zorgt ervoor dat een concurrentiële markt
ontstaat in de gezondheidszorg. Wanneer er op dergelijke markt geen afdoende regelgeving
bestaat, zullen de algemene economische principes van vraag en aanbod spelen. Men zal
proberen de kosten te drukken en de diensten zo efficiënt mogelijk aan te bieden. Dit kan
ertoe leiden dat men bespaart op tijd en middelen. Dit brengt de kwaliteit en de veiligheid van
de zorg in het gedrang. Vandaar dat deze instellingen vaak op negatieve wijze in de
belangstelling staan. Hierdoor komen echter ook de privépraktijken die wel de nodige
voorzorgsmaatregelen nemen in een slecht daglicht te staan.143 Er bestaan in België geen
139
X., “Britse vrouw dient klacht in tegen Brussels ziekenhuis”, De Standaard, 16 april 2009,
www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DMF16042009_006&word=priv%c3%a9-kliniek (consultatie 2
december 2011).
140
S. GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2007, Brussel, Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’,
2008, www.health.belgium.be/filestore/14120503/JV%202007%20130608_14120503_nl.pdf, 23.
141
TEST-AANKOOP, De grote enquête over plastische chirurgie, 2009, www.test-aankoop.be/symptomen-enziektes/de-grote-enquete-over-plastische-chirurgie-s594853.htm (consultatie 4 december 2011).
142
S. GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2010, Brussel, Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’,
2011, www.health.belgium.be/filestore/19070193/Jaarverslag%202010%20NL%2020110429.pdf, 24.
143
Vr. en Antw. Senaat 2008-09, 9 april 2009 (Vr. nr 4-3302 M. VERWILGHEN).
37
officiële gegevens over ingrepen die worden uitgevoerd in privépraktijken. Bijgevolg hebben
we ook geen cijfers over de kwaliteit en de complicaties die zich voordoen.144
Plastisch chirurg Lucien Lefèvre van het Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis in Aalst klaagt de
omstandigheden in sommige privéklinieken aan:
‘Ik ken privéklinieken waar vast tapijt ligt in de kamers. Ik heb het al meegemaakt dat
patiënten in de spoedopname binnenkomen na een esthetische behandeling in een privékliniek
waarbij ze te veel bloed hebben verloren, maar waar geen bloedtransfusie mogelijk is. Je mag
mijns inziens geen patiënt opereren als je niet de noodzakelijke nazorg kunt geven, die alleen
in een ziekenhuis mogelijk is.’145
Het wordt voor de burger bovendien moeilijk om nog een duidelijk onderscheid te maken
tussen de erkende ziekenhuizen en de commerciële initiatieven. Deze laatsten profileren zich
namelijk ook als ‘ziekenhuizen’. Patiënten zijn er zich niet altijd van bewust of het
zorgaanbod georganiseerd wordt vanuit een erkende, gecontroleerde setting, dan wel binnen
een commerciële, niet gecontroleerde omgeving. Toch verwacht de patiënt dat de zorg veilig
is en conform de kwaliteitsstandaarden gebeurt.
3.1.2.
Onbevoegdheid van de geneesheer
Wanneer er klachten zijn over de kwaliteit van een medische ingreep gaat dit soms gepaard
met de vaststelling (achteraf) dat de arts die de ingreep heeft uitgevoerd
-
niet de vereiste kwalificatie had om de desbetreffende ingreep uit te voeren (eventueel
misbruik makend van de therapeutische vrijheid)
-
niet is ingeschreven in de Orde van Geneesheren / niet beschikt over het vereiste visum
en/of diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde
-
in het buitenland reeds sancties heeft opgelopen
-
niet kan worden geïdentificeerd.
Meer en meer komt het voor dat niet-artsen zoals schoonheidsspecialisten zich wagen aan
invasieve,
niet
chirurgische,
medisch-esthetische
handelingen
zoals
ondermeer
laserbehandelingen en diverse soorten inspuitingen. Wanneer deze behandelingen worden
uitgevoerd zonder de nodige deskundigheid, kan dit de huid permanent beschadigen. Vaak
144
145
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
J. BOSTEELS, “Borsten in de aanbieding”, De Standaard, 14 februari 2009.
38
worden ingrepen uitgevoerd zonder voorafgaand medisch onderzoek voor het wegwerken van
huidvlekken. Hierdoor worden soms naderhand vergevorderde huidkankers vastgesteld door
dermatologen waarvan men de oorsprong niet meer kan terugvinden. Dit kan tot uiterst zware
gevolgen leiden voor het leven van de patiënt.146
Daarnaast hebben niet alle artsen de vereiste kennis om esthetische ingrepen uit te voeren.
Hierbij vermelden we volgend arrest van het hof van beroep te Brussel van 1991. Een
dermatoloog had een mammoplastie (borstoperatie) uitgevoerd bij een patiënt die echter is
mislukt. Deze operatie heeft geleid tot blijvende esthetische schade naar aanleiding van de
infecties die zijn ontstaan tijdens de ingreep. De arts is strafrechtelijk veroordeeld voor het
toebrengen van slagen en verwondingen. Het hof van beroep te Brussel heeft bovendien
geoordeeld dat de dermatoloog de patiënte heeft misleid door haar te doen geloven dat hij
specialist was in cosmetische chirurgie en dat de kosten van de operatie zouden worden
terugbetaald door het RIZIV. Er was dus sprake van een gebrek aan toestemming vanwege de
patiënt aangezien de arts zowel zijn bevoegdheid veinsde als de risico’s van de operatie
verzweeg. Bovendien is er sprake van misleiding van de patiënt. De arts werd veroordeeld
voor fraude.147
Een ander fenomeen dat de kop op steekt, is dat buitenlandse geneesheren medische
handelingen verstrekken in Belgische commerciële ziekenhuizen. Dit brengt moeilijkheden
mee op het vlak van de controle op de kwalificatie van de artsen.
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx lichtte deze problematiek toe in
een parlementaire vraag:
‘Er is geen enkele controle op de kwalificatie van de artsen die prestaties uitvoeren. Deze,
zowel Belgen als niet-Belgen, moeten zich trouwens ook steeds melden bij de toezichthoudende Provinciale Geneeskundige Commissie (art. 37 van koninklijk besluit nr. 78 van 1011-1967) en inschrijven bij de Orde van Geneesheren van de provincie waar ze praktijk gaan
voeren, zelfs als hun activiteit sporadisch is.148 Deze contactname geschiedt echter niet. Hun
146
Verslag namens de commissie voor de sociale aangelegenheden uitgebracht door de dames Franssen en
Thibaut bij het Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr.
5-61/4.
147
Brussel 5 april 1991, RGAR 1992, nr. 11924.
148
Wanneer een Europese buitenlandse arts echter diensten verstrekt in België zonder zich in België te vestigen,
kan België als ontvangende lidstaat echter niet eisen dat de inkomende dienstverlener zich inschrijft bij de Orde
van Geneesheren als gevolg van het vrij verkeer van diensten, zie Verslag namens de Commissie voor Welzijn,
39
opleiding of de echtheid van het diploma is bijgevolg ongekend en men maakt zich schuldig
aan onwettige uitoefening van de geneeskunde. Buitenlandse geneesheren, zonder enige
specifieke esthetische opleiding komen vaak gedurende enkele dagen per maand als cowboys
hun lucratieve activiteit in de schoonheidscentra ontplooien. Vermits er geen RIZIV
tussenkomst is en alles ‘in het zwart’ wordt geregeld, ontbreekt ook op dit vlak elke controle.
Tussenkomst vanwege de Provinciale Geneeskundige Commissie of de Orde van Geneesheren
is pas mogelijk als iemand een klacht neerlegt. Ook hier verlamt de afwezigheid van een
duidelijke wetgeving een optimale uitvoering van hun opdrachten.’149
Zo werd in 2008 een commercieel ziekenhuis voor esthetische chirurgie in Brussel gesloten.
Dit gebeurde nadat een patiënt een klacht had ingediend tegen het centrum omdat de artsen er
illegaal aan het werk waren. In Frankrijk is het sinds 2005 verboden voor huisartsen om
esthetische chirurgie uit te voeren. Volgens het Brusselse parket gebeurt het vaak dat
buitenlandse artsen naar België komen om hier illegaal in privépraktijken aan esthetische
chirurgie te doen.150
Aangezien het duidelijk aan controle ontbreekt op buitenlandse artsen die in België medische
ingrepen uitvoeren, is het vaak moeilijk om hen naderhand te identificeren wanneer er iets
misgaat na de behandeling. Een voorbeeld hiervan is te vinden in De Standaard van 16 april
2009:
‘Een 42-jarige vrouw uit Wales onderging in 2005 een facelift en een ooglidcorrectie in de
Elyzea Clinic in Drogenbos bij Brussel. De kliniek maakt deel uit van een Britse keten, de
Elyzea Cosmetic Surgery Group, die behalve een poot in Brussel ook vestigingen heeft in
Londen en Manchester. Na de operatie bleef de vrouw achter met opvallende littekens aan
haar ogen en oren. Omdat de operatie in Drogenbos plaatsvond, is het Belgische recht van
Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid over de hoorzitting over de impact van Europese regelgeving op het
Vlaams welzijns- en gezondheidsbeleid, Vl.Parl. 2009-10, stuk 331, 12.
149
Vr. en Antw. Senaat 2007-08, 5 september 2008 (Vr. nr. 4-1539 M. HERMANS).
150
F. DELEPIERRE, “Un cabinet de chirurgie esthétique ferme”, Le Soir 15 maart 2008,
http://archives.lesoir.be/bruxelles-un-cabinet-de-chirurgie-esthetique-ferme_t-2008031500F921.html?firstHit=360&by=10&when=-1&sort=datedesc&cat=04016032&a (consultatie 18 december
2011).
40
toepassing, wat betekent dat alleen de behandelende arts aansprakelijk kan worden gesteld.
De arts in kwestie, een Italiaan, is ondertussen spoorloos.’151
Deze moeilijkheid tot identificatie van de behandelende arts komt ook voor wanneer patiënten
zich medisch laten behandelen in het buitenland. Bij dit soort van medisch toerisme zorgen
tussenpersonen vaak voor het contact tussen de arts en de patiënt. Op internet is een waaier
aan medische behandelingen te vinden, georganiseerd door gespecialiseerde bedrijven. Zij
bieden kant-en-klare pakketten aan: een vliegtuigticket, enkele overnachtingen en de opname
in een lokaal ziekenhuis.152
Daarenboven zorgt voorgaand gebrek aan controle op buitenlandse artsen voor een extra
probleem. Wanneer deze artsen in hun eigen land sancties opgelegd krijgen, kunnen ze dit
makkelijk ontlopen door in een ander land hun activiteiten verder te zetten. Hiervan getuigt
het volgende artikel:
‘GENT - Gynaecoloog Rock G., die van de Nederlandse Inspectie voor de Volksgezondheid
(IGZ) voorlopig niet meer in Nederland mag opereren, is nog wel in België aan het werk. Een
medewerkster van de Wellness Kliniek in Genk zei dinsdag dat de arts daar gewoon operaties
uitvoert. De gynaecoloog werkte in de Haagse CityKliniek. Vorige week moest die op last van
de Inspectie de deuren sluiten, omdat de privékliniek diverse regels overschreed. Zo waren
implantaten niet steriel, de operatiekamers niet in orde en geneesmiddelen over datum. Arts
G. opereerde bovendien niet volgens de Nederlandse technieken. Hij wist onvoldoende van de
geldende normen voor hygiëne en infectiebestrijding. De IGZ overweegt of ze stappen gaat
nemen tegen de gynaecoloog. Hij mag de komende tijd niet opereren in Nederland. De
beperking van de Inspectie geldt niet buiten Nederland.’153
151
X, “Britse vrouw dient klacht in tegen Brussels ziekenhuis”, De Standaard, 16 april 2009,
www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DMF16042009_006&word=priv%c3%a9-kliniek (consultatie 2
december 2011).
152
P. DE WIT, “Medisch toerisme moet succes van software-industrie in India evenaren”, De Standaard, 21 mei
2005, www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=GEJF1C7N (consultatie 26 maart 2012); X, “Medisch
toerisme
steeds
populairder”,
De
Tijd,
27
januari
2008,
http://netto.tijd.be/budget_en_vrije_tijd/wellness/Medisch_toerisme_steeds_populairder.6369245-2217.art
(consultatie 26 maart 2012).
153
X, “Omstreden Nederlandse gynaecoloog nog in België aan de slag”, De Standaard, 30 juni 2009,
www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DMF30062009_018&word=priv%c3%a9-kliniek (consultatie: 2
december 2011).
41
3.1.3.
Gebrek aan informatie over de medische ingreep
Klachten over de kwaliteit gaan vaak gepaard met een gebrek aan informatie over de ingreep,
meer bepaald over de risico’s die eraan verbonden zijn. Wanneer dergelijke informatie niet
werd gegeven, kan er ook geen sprake zijn van een geïnformeerde toestemming in hoofde van
de patiënt, waardoor er schending is van artikel 8 Wet Patiëntenrechten.
De geneesheer moet alle risico’s meedelen waarvan hij weet of moet weten dat ze relevant
zijn in de beslissing om al dan niet toe te stemmen tot de medische ingreep voor een normaal
voorzichtig patiënt in dezelfde omstandigheden. Verschillende criteria bepalen of een risico al
dan niet relevant is: de frequentie van het risico, de ernst van het risico, de persoonlijkheid
van de patiënt en de noodzakelijkheid van de ingreep.154
Ter illustratie worden een aantal voorbeelden uit de rechtspraak aangehaald.
‘De patiënt heeft het recht om van de geneesheer te verwachten enerzijds dat hij voldoende
duidelijke en zorgvuldige adviezen geeft over de kansen die de behandeling biedt op een
redelijke verbetering van zijn gezondheidstoestand en anderzijds dat hij deze behandeling
uitvoert zoals een normaal zorgvuldig geneesheer. De geneesheer die een liposuctie uitvoert
en die zijn patiënte niet inlicht over de noodzaak van een bijkomende abdominale operatie om
de voorzienbare overtollige huid weg te nemen, schiet tekort aan zijn informatieplicht.’155
Wanneer de medische ingreep valt binnen de esthetische chirurgie, lijkt de rechtspraak soms
strenger.
‘De patiënt moet speciaal gewaarschuwd worden over de risico’s die hij loopt wanneer de
operatie niet de genezing van een ziekte, maar enkel het verdwijnen of het verminderen van
een fysieke imperfectie tot doel heeft.’156
Via een anonieme enquête evalueerde Test-Aankoop in 2011 de kwaliteit van het eerste
consult dat een vrouw kreeg bij 19 plastische chirurgen, om zich te informeren over een
borstcorrectie. Op minstens de helft van de 10 onderzochte criteria scoorden 8 van de 19
chirurgen slecht. Slechts 2 chirurgen scoorden over de hele lijn goed tot zeer goed. Ongeveer
de helft van de bezochte artsen gaf geen of onvoldoende toelichting bij de mogelijke
154
J. FAGNART, “Responsabilité aggravée en médecine esthétique?”, Con.M. 2005, 108-110.
Brussel 13 december 2000, RGAR 2002, nr. 13646.
156
Brussel 1 april 1993, RGDC 1993, 489.
155
42
negatieve gevolgen van de operatie. Bij 4 artsen werd zelfs niet over de risico’s, complicaties
en gevolgen van een borstvergroting gesproken. Na 15 à 20 jaar moeten implantaten
vervangen worden. Dit werd slechts door 3 artsen meegedeeld. Men stelde vast dat 5 artsen
suggereerden dat de implantaten levenslang meegaan en dus nooit hoeven vervangen te
worden. De prijzen voor de ingreep liepen sterk uiteen, van 3200 tot 6500 euro. De prijs van
de eerste consultatie schommelde tussen gratis en 80 euro. Bij sommige geneesheren duurde
de consultatie nauwelijks tien minuten.157
Naast onvoldoende informatie over de risico’s ligt het probleem vaak in het feit dat patiënten
niet of onvoldoende werden geïnformeerd over de omvang van de honoraria. In de wetgeving
zien we dat zowel de Wet Patiëntenrechten158 als het consumentenrecht in het algemeen
(waarvan meer en meer wordt aangenomen dat ook medische prestaties eronder vallen) dit
financiële aspect behandelt.159
Dit recht op informatie over de financiële gevolgen is vooral belangrijk bij esthetische
chirurgie aangezien deze behandelingen vaak duur zijn en meestal weinig of niet terugbetaald
worden door de ziekteverzekering. Onder het begrip ‘financiële gevolgen’ wordt volgens de
Wet Patiëntenrechten trouwens ook verstaan de vraag of de ingreep al dan niet wordt
terugbetaald door de ziekteverzekering.160
3.1.4.
Misleidende reclame en oneerlijke financiële clausules
Binnen de sector van de esthetische chirurgie worden patiënten veelal het slachtoffer van
misleidende reclame. Het kan gaan om aanlokkelijke betalingsvoorwaarden zoals ondermeer
een gratis eerste consultatie161, mogelijkheden tot een lening door een financiële instelling
verbonden aan de privékliniek of gespreide betalingsmogelijkheden.162 Soms wordt ook de
157
TEST-AANKOOP, Plastische chirurgie (scenario-onderzoek borstvergroting), 2011, www.testaankoop.be/ziekenhuizen/plastische-chirurgie-scenario-onderzoek-borstvergroting-s727053.htm (consultatie 6
februari 2012).
158
Art. 8, § 2 Wet Patiëntenrechten: “De inlichtingen […] hebben betrekking op […] de financiële gevolgen.”
159
Zie J. FAGNART, “Responsabilité aggravée en médecine esthétique?”, Con.M. 2005, 109: ‘Comme tous les
consommateurs, le patient exige une information de nature à protéger ses intérêts économiques.’
160
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
161
Een voorbeeld hiervan is te vinden op deze website: www.hairandbeautyclinic.be/nl/over-ons/kliniek/
(consultatie 17 december 2011): ‘Tijdens een gratis consultatie bespreken we uw persoonlijke situatie.’
162
Een voorbeeld hiervan is te vinden op deze website: www.wellnesskliniek.com/nl/plastische-chirurgie-prijzen
(consultatie 17 december 2011).
43
belofte gedaan de ingreep terug te betalen indien de patiënt ontevreden is met het resultaat.163
Het valt te betwijfelen of deze praktijken te verantwoorden zijn volgens de medische
deontologie. Om deze wantoestanden in de toekomst te vermijden, is recent een wet in voege
getreden die reclame voor ingrepen van medische esthetiek verbiedt.164
Ook oneerlijke financiële clausules die worden bedongen in de overeenkomst tussen de
patiënt en de arts worden soms vastgesteld. Zo werd een klacht ingediend bij de federale
ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ door een patiënt die een voorschot niet terugbetaald
kreeg nadat de chirurgische ingreep in een privékliniek was geannuleerd. In het contract was
bedongen dat voorschotten niet worden terugbetaald.165
Hierbij kunnen we ook het volgende markante voorbeeld geven. De plastisch chirurg Rik
Vercoutere had een patiënt een zwijgcontract laten tekenen nadat de borstvergroting bij de
vrouw was mislukt en ernstige infecties veroorzaakte. In de overeenkomst stond dat de vrouw
geen juridische stappen mocht ondernemen of negatieve publiciteit mocht verspreiden. Alleen
wanneer ze dit contract ondertekende, zou de chirurg een herstellingsoperatie uitvoeren. Deze
operatie mislukte eveneens. Het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg gaf de WestVlaamse chirurg een waarschuwing.166
3.2. Klachteninstanties
Wanneer patiënten problemen ondervinden zoals hierboven aangehaald, hebben zij de
mogelijkheid om een klacht in te dienen. De patiënt die een klacht heeft over de zorgverlening
kan hiermee niet enkel terecht bij de behandelende geneesheer. Er bestaan hiervoor
verschillende instanties.
3.2.1.
Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’
De federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ is opgericht bij de Federale Commissie
‘Rechten van de patiënt’. Deze dienst is bevoegd om een klacht van een patiënt in verband
163
Een voorbeeld hiervan is te vinden op deze website die laserontharingen aanbiedt:
www.laserontharing.be/vrouwen/laserontharing/te-behandelen-zones/bikini (consultatie 17 december 2011): ‘Als
u 6 weken na 1 behandeling niet tevreden bent, dan betalen wij u gewoon terug.’
164
Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling
van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 5 augustus 2011 (ed. 2).
165
S. GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2007, Brussel, Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’,
2008, www.health.belgium.be/filestore/14120503/JV%202007%20130608_14120503_nl.pdf, 27.
166
W. ROMMERS, “Belgische chirurg opnieuw in opspraak”, De Standaard, 5 mei 2010,
www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=G0U2PPVHA (consultatie 26 maart 2012).
44
met de uitoefening van zijn rechten, toegekend door de wet van 22 augustus 2002 betreffende
de rechten van de patiënt, door te verwijzen naar de bevoegde lokale ombudsfunctie.
Bovendien behandelt deze dienst zelf de klachten daar waar geen specifieke ombudsdienst
opgericht is.167
De Ziekenhuiswet168 legt aan algemene ziekenhuizen, bij wijze van erkenningsnorm, op om te
beschikken over een ombudsfunctie. Bij commerciële ziekenhuizen is deze ombudsdienst niet
verplicht. Vandaar dat klachten over beroepsbeoefenaars in deze centra bij de federale
ombudsdienst terecht komen. Klachten uit dergelijke centra gaan vaak over esthetische
chirurgie. In 2009 kreeg de federale ombudsdienst 6 klachten binnen over behandelingen in
privépraktijken. In 2010 waren het er 3. Het gaat om de ontevredenheid van de kwaliteit,
moeilijkheden
om
het
medisch
dossier
te
kunnen
inkijken,
onvoldoende
informatieverstrekking, misleidende reclame, tewerkstelling van niet geregistreerde
buitenlandse artsen,…169
Het is positief dat patiënten van commerciële ziekenhuizen nu ook met zekerheid een instantie
hebben waar ze terecht kunnen met hun klachten. Daarentegen mag de rol van een
ombudsdienst niet worden overschat. Een ombudsman luistert naar en registreert de klacht
van de patiënt en zal de zorgverstrekker contacteren om ook zijn verhaal te horen. Daarna zal
bemiddeling worden opgestart. Daarbij is het vooral de bedoeling een dialoog te bekomen
tussen de patiënt en de arts. Daarnaast kan de bemiddeling nuttig zijn bij het zoeken naar
concrete oplossingen voor praktische problemen zoals het kunnen inkijken van het medisch
dossier, het verminderen van de aangerekende honoraria, … De federale ombudsdienst zal
weinig concrete stappen kunnen ondernemen als het de patiënt enkel te doen is om de
aansprakelijkheid te doen vaststellen voor een medische fout waarvoor hij een financiële
vergoeding eist. In dit soort dossiers zal de ombudsman enkel kunnen proberen de arts aan te
sporen om zijn verzekeringsmaatschappij aan te spreken. Ook moet opgemerkt worden dat
deze ombudsdienst zich in Brussel bevindt. Dit zorgt ervoor dat deze dienst voor patiënten
167
Art. 10 Koninklijk besluit van 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de Federale
Commissie ‘Rechten van de patiënt’ ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de
Rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003.
168
Art 71 Ziekenhuiswet.
169
S. GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2009, Brussel, Federale ombudsdienst Rechten van de patiënt,
2010, www.health.belgium.be/filestore/19059683/20100506%20JV%202009%20FR%20dva.pdf, 20-26; S.
GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2010, Brussel, Federale ombudsdienst Rechten van de patiënt, 2011,
http://www.health.belgium.be/filestore/19070193/Jaarverslag%202010%20NL%2020110429.pdf, 23-31.
45
minder toegankelijk is dan een ombudsdienst die zich in het ziekenhuis zelf bevindt, zoals het
geval is bij algemene ziekenhuizen.
3.2.2.
De Provinciale Geneeskundige Commissie
De bevoegdheden van de Provinciale Geneeskundige Commissies ten aanzien van een klacht
van een patiënt zijn relatief beperkt en weinig geëxpliciteerd in de wet. Daarentegen zijn deze
instanties verplicht om de organen van de bevoegde Orde in kennis te stellen van de
beroepsfouten welke aan de beoefenaars die daaronder ressorteren worden ten laste gelegd.170
Bovendien hebben de Provinciale Geneeskundige Commissies de taak om de gevallen van
onwettige uitoefening van de geneeskunde op te sporen en mee te delen aan het parket.171 Dit
is bijvoorbeeld het geval wanneer een geneesheer medische activiteiten uitvoert zonder
ingeschreven te zijn op de lijst van de Orde van Geneesheren.
Geneesheren die zich in België vestigen en er medische activiteiten uitvoeren, moeten
beschikken over een visum. De Provinciale Geneeskundige Commissies kunnen het visum
intrekken of het behoud afhankelijk maken van de vervulling van voorwaarden zoals het
volgen van een behandeling, een begeleiding, …
Enerzijds is dit mogelijk wanneer de beroepsbeoefenaar strafrechtelijk veroordeeld is voor
beroepsgerelateerde feiten.172 Anderzijds kan deze beslissing genomen worden wanneer de
geneesheer niet meer fysisch of psychisch geschikt is om, zonder risico's, de uitoefening van
zijn beroep voort te zetten.173 Het is dus mogelijk dat een patiënt de Provinciale
Geneeskundige Commissie inlicht wanneer deze patiënt twijfels heeft over de fysische
(bijvoorbeeld wegens ouderdom, ziekte,…) of psychische (bijvoorbeeld wegens een
alcoholverslaving,…) ongeschiktheid van een geneesheer. Op grond van hun meer algemene
taak om erover te waken dat de geneeskunde in overeenstemming met de wetten en
reglementen wordt uitgeoefend174, kunnen deze commissies initiatieven nemen naar
aanleiding van dergelijke klachten zoals contact opnemen met de geneesheer waarvan sprake.
170
Art. 37, § 1, 2°, f) WUG.
Art. 37, § 1, 2°, c), 2 WUG.
172
Art. 37, § 1, 2°, h) WUG.
173
Art. 37, § 1, 2°, b) WUG.
174
Art. 37, § 1, 2°, c), 1 WUG.
171
46
3.2.3.
Orde van Geneesheren
De provinciale raden van de Orde van Geneesheren waken over het ‘naleven van de regels
van de medische plichtenleer en over de handhaving van de eer, de bescheidenheid, de
eerlijkheid en de waardigheid van de […] geneesheren’.175 Een patiënt kan aldus klacht
neerleggen bij de provinciale raad wanneer hij beweert het slachtoffer te zijn van het gedrag
van een geneesheer dat disciplinair sanctioneerbaar is.
De raden beschikken over de bevoegdheid om tuchtmaatregelen te nemen wanneer de
geneesheren fouten maken in de uitoefening van hun beroep of naar aanleiding daarvan. Zij
kunnen zowel preventief als repressief maatregelen nemen. ‘De provinciale raad kan de
volgende sancties opleggen: waarschuwing, censuur, berisping, schorsing in het recht de
geneeskunde uit te oefenen gedurende een termijn die twee jaar niet mag te boven gaan en
schrapping van de lijst der Orde’.176
De Orde van Geneesheren doet geen uitspraak over een schadevergoeding die moet betaald
worden naar aanleiding van een deontologische fout. Daarenboven wordt de uitspraak van de
tuchtrechter niet meegedeeld aan de klager.177 De patiënt wordt enkel ingelicht over de
behandeling van de klacht. De provinciale raad heeft ook de opdracht om ‘op gezamenlijk
verzoek van de belanghebbenden in laatste aanleg te beslissen over alle geschillen betreffende
de door de geneesheer aan zijn cliënt gevraagde honoraria’.178 In dit geval wordt de patiënt op
de hoogte gehouden van de uitkomst van het geschil.
Volgens artikel 25 van het KB nr. 79 kan de desbetreffende arts beroep instellen tegen de
beslissing van de provinciale raad binnen vijftien dagen vanaf de kennisgeving van de
beslissing. De beslissingen van de raad van beroep kan worden aangevochten bij het Hof van
Cassatie wegens overtreding van de wet of schending van substantiële of op straffe van
nietigheid voorgeschreven formaliteiten. De voorziening schorst de tenuitvoerlegging. In
175
Art. 6, 2° KB nr. 79.
Art. 16, al. 1 KB nr. 79.
177
H. NYS, De rechten van de patiënt. Gids voor patiënten en zorgverleners die in deze Eis-tijd voor een
vertrouwensrelatie kiezen, Leuven, Universitaire Pers Leuven, 2001, 177.
178
Art. 6, 5° KB nr. 79.
176
47
geval van verbreking buigt een anders samengestelde raad van beroep zich over de zaak.179
Deze raad is gebonden door het arrest van het Hof van Cassatie. 180
3.2.4.
Instanties voor klachten van consumenten
Meer en meer wordt de patiënt beschouwd als een consument van gezondheidszorg.181 Dit uit
zich vooral door de verregaande commercialisering van cosmetische chirurgie. Dergelijke
behandeling lijkt alledaags en algemeen toegankelijk. Sommige patiënten maken zelfs gebruik
van een consumentenkrediet om zich een ingreep te kunnen veroorloven. Bovendien zijn er
zelfs zorgaanbieders van cosmetische chirurgie die de mogelijkheid bieden om via een
afbetalingsplan te betalen.182
Vandaar dat de patiënt, zoals elke consument, moet beschikken over voldoende informatie
over wat op de markt wordt aangeboden teneinde de concurrentie te kunnen laten spelen. 183
Gezien het gebrek aan een wettelijk kader over commerciële ziekenhuizen, komt het voor dat
de commerciële motieven van deze centra leiden tot misbruik ten koste van de gezondheid
van patiënten. Vandaar dat het nuttig kan zijn voor patiënten/consumenten om zich te kunnen
richten tot instanties die zich inzetten voor consumentenbescherming.
We kunnen hiervoor denken aan de Algemene Directie Controle en Bemiddeling van FOD
Economie. Op de site184 van deze instantie staan de klachten vermeld die er worden
behandeld. Een aantal van deze materies zijn van toepassing op de problematiek van de
commerciële ziekenhuizen. Zo kunnen er bijvoorbeeld klachten worden ingediend over
(financiële, misleidende, vergelijkende, …) reclame of agressieve handelspraktijken.
Voor grensoverschrijdende geschillen kan de zorgconsument terecht bij het Netwerk van
Europese centra voor de consument (ECC).185 Het ECC is opgericht in 2005 door de Europese
Commissie. Alle lidstaten hebben een nationaal contactpunt dat deel uitmaakt van het ECC-
179
S. CALLENS, V. HUYBRECHTS, J. PEERS en F. VAN DER MAUTEN, “Het aanbod in de gezondheidszorg” in S.
CALLENS en J. PEERS (eds), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 208.
180
Art. 23 KB nr. 79.
181
Wetsvoorstel (S. DE BETHUNE) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, Parl.St. Senaat 2010-11,
nr. 5-383.
182
Wetsvoorstel (T. GIET) tot reglementering van de praktijkvoering inzake cosmetische chirugie en
geneeskunde, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 2145/001.
183
J. FAGNART, “Responsabilité aggravée en médecine esthétique?”, Con.M. 2005, 108.
184
http://economie.fgov.be/nl/geschillen/klachten/welke_klachten_terecht_ADCB/ (consultatie 19 december
2011).
185
http://europa.eu/legislation_summaries/consumers/consumer_information/l32048_nl.htm (consultatie 19
december 2011).
48
netwerk. De doelstelling is het consumentenvertrouwen op de interne markt te versterken door
consumenten te informeren over hun rechten, hen te begeleiden bij hun grensoverschrijdende
klachten en helpen hun grensoverschrijdende geschillen minnelijk op te lossen. Wanneer een
consument een grensoverschrijdend geschil heeft, moet deze eerst de handelaar/dienstverlener
zelf contacteren. Slechts wanneer men er niet in slaagt tot een oplossing te komen, kan men
terecht bij het ECC-net. Dit ECC zal de klacht gratis behandelen en eventueel met behulp van
het ECC in het land van de handelaar/dienstverlener proberen tot een minnelijke schikking
met de handelaar/dienstverlener te komen. Lukt dit niet, dan zoekt het ECC naar een geschikt
buitengerechtelijk alternatief en gaat het na of het beroep kan doen op de hulp van bevoegde
instanties zoals geschillencommissies of ombudsmannen. De bevoegdheden van het ECC-net
zijn beperkt tot bemiddeling.186
Ook deze instantie kan nuttig zijn voor klachten van commerciële ziekenhuizen. Het komt
namelijk voor dat patiënten naar het buitenland reizen om medische ingrepen te laten
uitvoeren. Zeker in de sector van de esthetische chirurgie is dit soort van medisch toerisme
gekend.187
3.2.5.
Federaal
Agentschap
voor
Geneesmiddelen
en
Gezondheidsproducten
Het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) is de
bevoegde overheid voor het bewaken van de kwaliteit, de veiligheid en de doeltreffendheid
van de geneesmiddelen en de gezondheidproducten in België.188 In die zin kan het nuttig zijn
voor patiënten om problemen die zij ondervinden met bijvoorbeeld prothesen of implantaten
te kunnen melden bij het agentschap of er vragen te kunnen stellen.
In april 2010 publiceerde het FAGG een mededeling betreffende borstimplantaten
geproduceerd door de firma Poly Implant Prothese (PIP).189 Er werd een verbod uitgevaardigd
186
www.eccbelgie.be/oplossen-van-grensoverschrijdende-geschillen-s45201.htm (consultatie 19 december
2011).
187
X,
“Medisch
toerisme
steeds
populairder”,
De
Tijd,
27
januari
2008,
http://netto.tijd.be/budget_en_vrije_tijd/wellness/Medisch_toerisme_steeds_populairder.6369245-2217.art; op de
volgende websitses wordt medisch toerisme aangeboden: http://dentaprime.nl/de-kliniek.html, http://www.benice.nl/phuket (consultatie 19 december 2011).
188
www.fagg-afmps.be/nl/fagg (consultatie 19 december 2011).
189
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN, “Borstimplantaten
geproduceerd door de firma POLY IMPLANT PROTHESE (PIP) in Frankrijk: waakzaamheid”, Persbericht 8
april 2010, www.fagg-afmps.be/nl/news/news_implants_mammaires_pip.jsp (consultatie 19 december 2011).
49
op de verdeling, uitreiking, uitvoer en gebruik van de siliconegel. Naar aanleiding van
incidenten gemeld bij het gebruik van borstimplantaten geproduceerd door de firma PIP in
Frankrijk, heeft het Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS)
een inspectie uitgevoerd. Hieruit bleek dat de siliconegel gebruikt bij de productie van deze
implantaten verschillend en minderwaardig was dan deze die was goedgekeurd in het
Europese certificaat om medische hulpmiddelen te kunnen verhandelen op de Europese
markt. De incidenten betroffen vooral breuken van de prothese en lokale complicaties. Dit
vereist echter in de meeste gevallen een nieuwe ingreep. In Frankrijk kregen 30 000 vrouwen
het advies hun borstimplantaten preventief te laten verwijderen.190 Ook in België werden de
maatregelen verscherpt naar aanleiding van de broosheid van de prothesen. Er werd
aangeraden om gescheurde implantaten dringend te laten verwijderen. Ook patiënten met
ongeschonden implantaten werd een preventieve explantatie aangeraden binnen redelijke
termijn. Patiënten die de verwijdering weigeren dienen zich om de zes maanden aan een
verscherpte controle te onderwerpen met een MRI-onderzoek.
Hoeveel vrouwen in België PIP-implantaten hebben, is moeilijk te achterhalen. Noch de
bevoegde overheidsdiensten, noch de gezondheidszorgbeoefenaars hebben een precies idee
over het totaal aantal vrouwen met implantaten in België. Naar aanleiding van de gegevens
die werden teruggevonden in de boekhouding van het Franse bedrijf, kon worden vastgesteld
dat in België minstens 674 implantaten werden geplaatst. Bij het Federaal Agentschap voor
Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten werden vijf gevallen van scheuring en twee
gevallen van ontsteking gemeld. Er bestaat geen register met medische hulpmiddelen
aanwezig op de Belgische markt, noch een volledige lijst van patiënten met implantaten.191
Om hieraan tegemoet te komen, wordt volgens Minsiter van Sociale Zaken en
Volksgezondheid Onkelinx een plan uitgewerkt om:
‘[…] een systematische registratie te organiseren en vooral ook willekeurige controles.
Inspecteurs van het Agentschap voor Geneesmiddelen zullen in de particuliere en openbare
ziekenhuizen de implantaten gaan controleren en nagaan of ze overeenstemmen met de
190
M. ECKERT, “Françaises onder het mes”, De Standaard, 21 december 2011, 15.
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN, “Antwoorden van het
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten en het Rijksinstituut voor Ziekte- en
Invaliditeitsverzekering op de frequent gestelde vragen aangaande de borstimplantaten van Poly Implant
prothèse”, 3 februari 2012, vragen 16 en 18, www.fagg-afmps.be/nl/borstimplantaten_PIP/#17. (consultatie 6
februari 2012).
191
50
waarmerking. Onze eerste vergadering is zeer goed verlopen en we zullen ook een actieplan
opstellen.’192
De terugbetaling van de eventuele ingrepen gebeurt volgens de klassieke regels van de
verplichte ziekteverzekering. Wanneer een implantaat gescheurd is en een explantatie
noodzakelijk is, voorziet de RIZIV-nomenclatuur sowieso de terugbetaling. Dit is niet het
geval wanneer men het implantaat preventief wil verwijderen. Gezien de aanbevelingen om
ook onbeschadigde PIP-implantaten te verwijderen, zal het RIZIV aan zijn bevoegde organen
voorstellen om deze specifieke situatie gelijk te stellen aan een gedocumenteerde
verwikkeling waardoor ook deze situatie in aanmerking komt voor terugbetaling.
Voor de explantatie wordt dus geen onderscheid gemaakt naargelang de prothesen geplaatst
zijn om medisch dan wel esthetisch doel. Dit in tegenstelling tot de voorwaarden voor
terugbetaling van de vervanging van de prothesen. In dit geval is er enkel mogelijkheid tot
terugbetaling indien de prothesen initieel geplaatst werden omwille van een medische reden
(bijvoorbeeld een hersteloperatie na een borsttumor). De ingreep wordt niet terugbetaald
wanneer er sprake is van een esthetische ingreep. Wanneer de ingreep in aanmerking komt
voor terugbetaling, is bovendien vereist dat de ingreep wordt uitgevoerd in een erkend
ziekenhuis en door een daartoe bevoegde chirurg.193
3.2.6.
Hoven en rechtbanken
Iedere burger kan zich tot de rechter wenden om een fout van een arts te laten vaststellen en
een schadevergoeding te vorderen voor de geleden schade. Zoals eerder vermeld, moet de
patiënt de fout van de geneesheer bewijzen. We onderzoeken nu wie het causaal verband moet
aantonen en wat dit inhoudt.
Dit doen we aan de hand van een vaak aangehaalde fout bij commerciële ziekenhuizen. Het
gaat om het gebrek aan voldoende informatie over de medische ingreep en zijn eventuele
risico’s.
192
Mondelinge vraag van mevrouw Elke Sleurs aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid over de traceerbaarheid van borstprotheses, Hand. Senaat 2011-12, 12 januari 2012, nr. 5-366.
193
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN, “Poly Implant Prothese
(PIP)–implantaten - Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIP/M-implantimplantaten”,
Persbericht
3
februari
2012,
www.faggafmps.be/nl/news/news_implant_pip_02_2012.jsp?referer=tcm:290-162030-64 (consultatie 6 februari 2012).
51
Volgens de Wet Patiëntenrechten hebben patiënten tegenover de beroepsbeoefenaar recht op
alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in hun gezondheidstoestand en de
vermoedelijke evolutie ervan. De patiënt heeft ook het recht om geïnformeerd, voorafgaand
en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. De wet legt de arts
dus een informatieverplichting op, maar gaat niet verder in op het bewijs van de
burgerrechtelijke aansprakelijkheidsvoorwaarden. De wet geeft geen antwoord op de vraag
wie het causaal verband moet aantonen tussen de fout en de schade. Hierover bestaan twee
strekkingen.
Volgens de theorie van de risico-verschuiving wordt tussen de zorgverlener en de patiënt een
stilzwijgende overeenkomst gemaakt over de medische risico’s. Dit veronderstelt dat de
patiënt de risico’s draagt die hem zijn meegedeeld en die hij bovendien aanvaardt. De risico’s
die niet zijn meegedeeld, heeft de patiënt niet kunnen aanvaarden. Vandaar dat deze risico’s
onder de aansprakelijkheid van de zorgverlener vallen. Aangezien de risicoverdeling
contractueel wordt vastgelegd, komt de oorzakelijkheidsvraag niet ter sprake. Bovendien staat
deze risico-verschuiving los van elke fout.194 Wanneer een risico dat niet vermeld is, zich
verwezenlijkt waardoor er schade optreedt, moet de geneesheer deze schade vergoeden.
Deze theorie is slechts een minderheidsstrekking in de Belgische rechtsleer. Er is dan ook
belangrijke kritiek op deze redenering. Deze strekking gaat er namelijk van uit dat de
geneesheer in beginsel de behandelingsrisico’s moet dragen. Hiervoor is echter geen
juridische grondslag. In ons aansprakelijkheidssysteem geldt immers de omgekeerde regel. De
schadelijder draagt in principe de geleden schade, tenzij hij kan aantonen dat de schade door
een fout van een derde werd veroorzaakt.
Volgens de tweede theorie rust het causaliteitsbewijs op de patiënt. De patiënt moet dus de
fout, de schade en het causaal verband aantonen. Indien vaststaat dat de arts een fout heeft
begaan door niet aan zijn informatieverplichting te voldoen, betekent dit dus niet automatisch
dat de patiënt ook zal slagen in zijn aansprakelijkheidsvordering.195 De eiser moet namelijk
nog het bewijs leveren van het oorzakelijk verband tussen de schade en de tekortkoming van
de arts. Concreet betekent dit dat de patiënt moet aantonen dat hij met de bewuste medische
behandeling niet zou hebben ingestemd, indien hij voldoende ingelicht was over de mogelijke
194
T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 341.
I. BOONE, “Informatieverplichting van de zorgvuldige arts met betrekking tot zeldzame risico’s”, (noot onder
Cass. 26 juni 2009), NJW 2009, 36.
195
52
gevolgen ervan.196 Vansweevelt omschrijft dit als één van de neteligste problemen in het
medisch aansprakelijkheidsrecht.197
Dit betekent echter niet dat het informatierecht van de patiënt een lege doos is. De patiënt zal
het causaal verband makkelijker kunnen aantonen wanneer de ingreep geen vitaal karakter
vertoonde (bv. esthetische ingreep), er behandelingsalternatieven waren of omwille van
bijzondere omstandigheden die hem eigen zijn (bv. leeftijd of beroep). 198 Ook de frequentie
en de ernst van de risico’s spelen een rol. Naarmate de risicofrequentie hoger ligt en/of de
risico’s ernstiger zijn, zal de patiënt makkelijker slagen in het bewijs van het causaal verband.
In het omgekeerde geval, zal het bewijs moeilijker te leveren zijn.199
Deze theorie strookt met de algemene aansprakelijkheidsregels en wordt gevolgd door de
meerderheid van de rechtspraak200 en de rechtsleer.201
3.2.7.
Fonds voor Medische Ongevallen
Zoals blijkt uit de bespreking hierboven is het voor een patiënt niet eenvoudig om via het
aansprakelijkheidsrecht vergoed te worden. Ten eerste is het bewijs van de fout van een
geneesheer niet makkelijk aan te tonen. Dit wordt bemoeilijkt door de complexiteit van de
gezondheidszorg. Bovendien is het aantonen van het causaal verband een bijkomende
hindernis. Medisch handelen heeft namelijk een aleatoir karakter waardoor het moeilijk te
bewijzen valt dat een correcte behandeling de schade zou vermeden hebben. Vandaar dat het
instellen van een aansprakelijkheidsvordering voor de rechtbank leidt tot een langdurig proces
met een onzeker resultaat.
Om tegemoet te komen aan deze problematiek werd door de wet van 31 maart 2010202 het
Fonds voor Medische Ongevallen opgericht.
196
D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlenerpatiënt”, Jura Falc. 2001-2002, www.law.kuleuven.be/jura/art/38n1/clarysse.htm, 13-38 (consultatie 21
december 2011).
197
T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, AntwerpenApeldoorn, Maklu, 1997, 314-317.
198
C. LEMMENS, “De invulling van het begrip ‘relevant risico’ aan de hand van de frequentie en de ernst van het
risico”, T.Gez. 2010-11, 156.
199
Rb. Namen 30 maart 2001, T.Gez. 2001-02, 36.
200
Cass. 12 mei 2006, AR C.05.0021.F, www.cass.be (consultatie 21 december 2011); Cass. 16 december 2004,
AR C.03.0407.N, www.cass.be (consultatie 21 december 2011); Rb. Hasselt, 15 april 2010, T.Gez. 2010-11,
154-157.
201
T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, AntwerpenApeldoorn, Maklu, 1997, 401.
53
Deze nieuwe wet creëert een tweesporensysteem dat een aantal voordelen oplevert voor
slachtoffers. Vooreerst doet de wet geen afbreuk aan het aansprakelijkheidsrecht waardoor
slachtoffers nog steeds de mogelijkheid hebben om zich tot de rechtbank te wenden om
schadevergoeding te eisen. Er wordt echter een tweede spoor aangeboden. Slachtoffers van
een medisch ongeval kunnen namelijk, ongeacht of dit aanleiding geeft tot aansprakelijkheid
van een zorgverlener, hun schadeclaim laten afhandelen langs een door de wet geregelde
minnelijke procedure. Deze minnelijke procedure is niet verplicht, maar zou sneller en
eenvoudiger zijn dan de gerechtelijke procedure. Daarnaast is deze minnelijke weg kosteloos
voor het slachtoffer. Ten slotte hebben slachtoffers van een medisch ongeval waarvoor geen
zorgverlener aansprakelijk is, onder bepaalde voorwaarden recht op een integrale vergoeding
van het Fonds.203
Hoewel deze wet voordelen oplevert voor de patiënt in het algemeen, valt het te betreuren dat
de toepassing van deze wet op esthetische geneeskunde uitgesloten is. Volgens art. 3, § 2, 2°
van deze wet is ‘de schade die het gevolg is van een verstrekking van gezondheidszorg die
werd verricht met een esthetisch doel en die niet terugbetaalbaar is krachtens de wet
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994, uitgesloten’. Dit betekent dat slachtoffers die onder deze
behandelingen vallen zich niet kunnen wenden tot het Fonds. Indien zij schadevergoeding
willen vorderen, zal dat via de rechtbank moeten gebeuren. Aangezien de meeste
commerciële ziekenhuizen werkzaam zijn binnen deze esthetische sector, zal de toepassing
van deze wet op medische verstrekkingen in een commercieel ziekenhuis grotendeels
uitgesloten zijn.
De wetgever vindt het ‘weinig opportuun om de nationale solidariteit te laten opdraaien voor
de vergoeding van prestaties die enkel naar goeddunken van de patiënt wordt
verwezenlijkt’.204
Daarmee
beargumenteert
de
wetgever
de
keuze
om
het
onderscheidingscriterium te leggen in de eventuele terugbetaling door de ziekte- en
invaliditeitsverzekering.
202
Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade ten gevolge van de gezondheidszorg, BS 2 april
2010 (hierna afgekort Wet Medische Ongevallen).
203
I. BOONE, G. JOCQUE en S. LIERAMEN, “Nieuwe vergoedingsregeling voor schade ingevolge medische
ongevallen”, NJW 2011, 158-159.
204
Wetsontwerp betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, Parl.St. Kamer 20092010, 2240/001, 12.
54
Nochtans is deze keuze van de wetgever voor kritiek vatbaar. Alle schade die voorafgaat aan
of voortvloeit uit (bv. nazorg) de esthetische ingreep vallen niet onder het toepassingsgebied.
Dit leidt tot de volgende discriminerende toestand. Wanneer een patiënt na een esthetische
ingreep het slachtoffer wordt van de ziekenhuisbacterie, valt deze schade buiten
toepassingsgebied van de wet. Een andere patiënt die het slachtoffer wordt van de
ziekenhuisbacterie van een medische ingreep die wel wordt terugbetaald door het RIZIV, valt
wel onder het toepassingsgebied.
Daarenboven is het onderscheidingscriterium niet objectief. De toepassing van de wet hangt
af van de terugbetaalbaarheid van de medische prestatie. In de praktijk komt het echter voor
dat de voorwaarden van deze terugbetaalbaarheid worden gemanipuleerd. Zo kan men een
maxillofaciale ingreep205 ondergaan om hoofdzakelijk esthetische redenen. Normaal zou deze
ingreep dus niet worden terugbetaald. Regelmatig vinden chirurgen echter toch een
functionele reden voor dit soort ingreep waardoor die toch zal worden terugbetaald. 206 Op
deze manier zou men kunnen stellen dat onderscheidingscriterium enigszins afhangt van de
‘vindingrijkheid’ van de geneesheer.
Ten slotte kunnen we stellen dat de wetgever inconsequent is. Zoals later wordt besproken,
bestaat er geen algemene definitie voor het begrip gezondheid(szorg). In bepaalde wetgeving
echter wordt dit begrip gedefinieerd. Zo wordt ook in de Wet Medische Ongevallen
‘verstrekking van gezondheidszorg’ omschreven als de ‘door een zorgverlener verstrekte
dienst met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de
gezondheidstoestand van de patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden’.207 Onder
deze ruime definitie kan in principe ook esthetische zorg worden begrepen.208 Toch worden
deze verstrekkingen uitdrukkelijk uitgesloten van het toepassingsgebied.
Tijdens de parlementaire discussies is er ook aandacht besteed aan deze kritiek. Zo werd
opgemerkt dat de uitsluiting van door het RIZIV niet-terugbetaalde verstrekkingen met een
205
De maxillofaciale chirurgie is het specialisme dat de aandoeningen van het gezicht en de mondholte behandelt
met functionele en/of esthetische doeleinden, www.stpierre-bru.be (consultatie 23 december 2011).
206
T. VANSWEEVELT, “De wet medische ongevallen”, T.Gez. 2010-11, 95.
207
Art. 2, 4° Wet Medische Ongevallen.
208
I. BOONE, G. JOCQUE S. en LIERAMEN, “Nieuwe vergoedingsregeling voor schade ingevolge medische
ongevallen”, NJW 2011, 161.
55
esthetisch doel onvoldoende gerechtvaardigd is en zou kunnen leiden tot een beroep wegens
schending van het gelijkheidsbeginsel voor het Grondwettelijk Hof.209
3.3. Besluit
Het ontbreken van een wettelijk kader voor commerciële ziekenhuizen zorgt ervoor dat
patiënten terecht komen in een setting die niet door de overheid gecontroleerd wordt. De mate
waarin deze centra voldoen aan standaarden van goede zorgverlening hangt bijgevolg af van
de goodwill van de zorgverleners zelf. Hierdoor wordt de positie van de patiënt precair. Een
aantal problemen kunnen zich dan ook voordoen. Ten eerste kan de kwaliteit en de veiligheid
van de zorg in het gedrang komen. Dergelijke klachten van de zorg zijn dan ook de meest
voorkomende. Ten tweede wordt de bevoegdheid van de geneesheer soms in vraag gesteld.
Een derde probleem bestaat erin dat de patiënten niet voldoende worden geïnformeerd over de
medische ingreep. Ten slotte maken we vermelding van klachten over oneerlijke financiële
clausules en misleidende reclame.
Wanneer een patiënt niet tevreden is over de zorgverlening, kan een klacht worden ingediend.
De patiënt kan hiervoor terecht bij verschillende instanties. Een eerste instantie is de federale
ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’. Daarnaast kan een klacht worden neergelegd bij de
Provinciale Geneeskundige Commissie. Deze instantie is verplicht de Orde in kennis te stellen
van beroepsfouten van geneesheren. Bovendien dienen zij de gevallen van onwettige
uitoefening van de geneeskunde op te sporen en te melden aan het parket. Deze commissies
kunnen ook het visum intrekken of afhankelijk maken van bepaalde voorwaarden. Eveneens
kan een klacht worden ingediend bij de provinciale raden van de Orde van Geneesheren. Zij
beschikken over de bevoegdheid om tuchtmaatregelen te nemen wanneer de geneesheren een
fout maken in de uitoefening van hun beroep.
Naar aanleiding van de commercialisering van de gezondheidszorg wordt de patiënt meer en
meer beschouwd als een consument van gezondheidszorg. Vandaar dat patiënten zich ook
zouden kunnen richten tot instanties die zich inzetten voor consumentenbescherming. We
kunnen hierbij denken aan de Algemene Directie Controle en Bemiddeling van FOD
Economie die ondermeer klachten behandelt over reclame of agressieve handelspraktijken.
Voor grensoverschrijdende geschillen kan de zorgconsument terecht bij het Netwerk van
Europese centra voor de consument waarvan in iedere lidstaat een nationaal contactpunt
209
G. SCHAMPS, in Verslag BurGeon, Parl.St. Kamer 2009-10, 2240/006, 27.
56
bestaat. Een patiënt die problemen ondervindt met geneesmiddelen of gezondheidsproducten
kan
hiermee
terecht
bij
het
Federaal
Agentschap
voor
Geneesmiddelen
en
Gezondheidsproducten. Inzake commerciële ziekenhuizen kan dit nuttig zijn in verband met
prothesen of implantaten.
Indien de patiënt echter een schadevergoeding wenst te bekomen voor de geleden schade,
moet de patiënt zich tot de rechter wenden. Om tegemoet te komen aan de zware bewijslast
die hiermee gepaard gaat, werd het Fonds voor Medische Ongevallen opgericht. Hierdoor
kunnen patiënten hun schadeclaim laten afhandelen via een minnelijke procedure. Het valt te
betreuren dat een beroep op het Fonds is uitgesloten voor schade als gevolg van esthetische
geneeskunde. Hierdoor kunnen patiënten van het merendeel van de commerciële ziekenhuizen
geen beroep doen op het Fonds voor Medische Ongevallen en vallen zij terug op de
gerechtelijke procedure.
57
HOOFDSTUK 4:
STRUIKELBLOKKEN
WETTELIJK
KADER
INZAKE
VAN
EEN
COMMERCIËLE
ZIEKENHUIZEN
Aangezien het commerciële initiatief een groeiend aandeel heeft in de gezondheidszorg, is het
als overheid noodzakelijk deze wildgroei te reguleren teneinde de veiligheid van de patiënt te
kunnen garanderen. In dit hoofdstuk gaan we na wat de hinderpalen zijn bij het uitwerken van
een juridisch kader omtrent commerciële ziekenhuizen. De Minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid Onkelinx heeft terzake aangegeven dat deze materie complex is op juridisch
vlak.210
4.1. Bevoegdheidsverdeling inzake gezondheidszorg
4.1.1.
Toepassingsgebied van gezondheidszorg
Hoewel commerciële ziekenhuizen meer en meer klassieke ingrepen aanbieden, verdiepen de
meeste centra zich nog altijd in de esthetische chirurgie. Sommige aanbieders van esthetische
chirurgie beweren dat de ingrepen die zij uitvoeren zoals het inspuiten van ‘fillers’ geen
geneeskunde uitmaakt en niets te maken heeft met gezondheidszorg.
211
Het belang van het
toepassingsgebied van gezondheidszorg is dat voor deze markt andere regelgeving geldt. Zo
kan volgens het Hof van Justitie de overheid regelgevend optreden in het kader van het
algemeen belang ter vrijwaring van de gezondheidszorg.
Niettegenstaande gezondheidzorg een recht is dat grondwettelijk wordt beschermd in het
kader van het recht op een menswaardig leven212, geeft de grondwet geen invulling van dit
begrip. Dit zorgt ervoor dat gezondheid(szorg) een evolutief begrip is.
4.1.1.1.
Definitie door de Wereldgezondheidsorganisatie
De Wereldgezondheidsorganisatie geeft een ruime invulling aan het begrip gezondheid.
Gezondheid wordt begrepen als de complete staat van fysiek, mentaal en sociaal welzijn en
niet alleen de afwezigheid van ziektes of ongemak. Vandaar dat de invulling van het begrip
210
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 302 J. VANDEURZEN).
Interview met Dr. Wim De Maerteleire, plastisch chirurg in Mediclinic te Oud-Heverlee, 18 oktober 2011.
212
Art. 23 Gw.
211
58
‘gezondheid’ niet (meer) beperkt blijft tot een toestand waarin elke ziekte ontbreekt, maar
moet worden opgevat als een toestand van volledig fysiek, psychisch en sociaal welzijn.
Gezien deze ruime omschrijving van het begrip ‘gezondheid’ is de mogelijke negatieve
invloed van fysieke onvolmaaktheden op de hele persoonlijkheid van de mens aanvaard. Op
deze manier vallen ook ingrepen van esthetische cosmetiek onder het begrip gezondheid. Een
persoon die ongelukkig is met zijn of haar uiterlijk en daaraan wijzigingen wil aanbrengen via
esthetische cosmetiek, valt strikt gezien niet onder enige therapie. Wanneer men de ruime
definitie van gezondheid aanvaardt, vallen deze ingrepen echter wel onder dit begrip, in die
mate dat ze het sociaal lijden opheffen.213
Hoewel we kunnen vaststellen dat het begrip ‘gezondheid’ tegenwoordig breder wordt
ingevuld dan vroeger, moet er opgelet worden voor een te ruime omschrijving. Bij een te
brede definitie bestaat het gevaar dat dit begrip wordt uitgehold. Zo is de definitie van
‘gezondheid’ van de WHO aan heel wat kritiek onderhevig. Naar de mening van deze critici
moet de fysieke of mentale gezondheid van het individu belang hebben bij de medische
behandeling. Het volstaat niet dat er wordt bijgedragen tot het sociaal welzijn van de
betrokkene.214
4.1.1.2.
Wetgeving
Aangezien er geen algemeen aanvaarde definitie bestaat van gezondheid(szorg), gaan we de
specifieke wetgeving betreffende deze materie erop na. Daarin vinden we omschrijvingen van
dit begrip die gelden binnen het kader van de desbetreffende wet.
In het Decreet van 16 juni 2006 betreffende het gezondheidsinformatiesysteem 215, of kortweg
GIS-Decreet wordt ‘gezondheid’ in artikel 2, 7° gedefinieerd als ‘een toestand van
lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden’. In de Wet Patiëntenrechten van 2002 vinden
we de volgende omschrijving voor ‘gezondheidszorg’ terug in artikel 2, 2°. Het gaat om
‘diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen,
behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de
213
J. TER HEERDT, Het experiment beproefd: Een juridische analyse van medische experimenten met mensen,
Antwerpen-Apeldoorn, Maklu, 2000, 107-109.
214
J. TER HEERDT, Het experiment beproefd: Een juridische analyse van medische experimenten met mensen,
Antwerpen-Apeldoorn, Maklu, 2000, 108.
215
Decr. Vl. van 16 juni 2006 tot oprichting van het Gezondheidsinformatiesysteem, BS 7 september 2006.
59
patiënt bij het sterven te begeleiden’. In de Wet Medische Ongevallen vinden we dezelfde
omschrijving onder de definitie van ‘verstrekking van gezondheidszorg’ in artikel 2, 4°.
Uit deze omschrijvingen kunnen we vaststellen dat er in België toch eerder een ruime
maatschappelijke opvatting bestaat over het begrip gezondheid(szorg). Onze invulling van
gezondheidszorg sluit aan bij de definitie van de WHO. Dit komt vooral tot uitdrukking in de
omschrijving die we terugvinden in het GIS-decreet. Maar ook in de Wet Medische
Ongevallen en in de Wet Patiëntenrechten zien we duidelijk dat gezondheidszorg
tegenwoordig meer omvat dan het loutere beogen van een therapeutisch doel in de strikte
betekenis. Zo vallen ook preventie, het behouden en bevorderen van gezondheid en zelfs
stervensbegeleiding onder dit begrip.216
4.1.1.3.
Rechtspraak
Dat deze problematiek ook speelt in de rechtspraak, kan aangetoond worden door het arrest
van het Hof van Cassatie van 22 juni 2010.217 Daarin werd onderzocht of het bleken van
tanden (ook wel bleaching genoemd) al dan niet behoort tot een behandeling van
tandheelkunde. In bevestigend geval is het reclameverbod voortvloeiend uit de wet van 15
april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging van toepassing.218 Volgens de
tandartsen is het bleken van tanden een louter cosmetische behandeling waardoor het
reclameverbod niet zou gelden. Het Hof is het hier echter niet mee eens en oordeelt dat de
verzorging van tandverkleuring wel degelijk een tandheelkundige behandeling is. Het Hof
geeft hiermee het hof van beroep gelijk.
Het hof van beroep te Antwerpen219 argumenteerde namelijk dat bleaching een geneeskundige
handeling is, aangezien de verkleuring waarom men deze ingreep uitvoert veelal wordt
veroorzaakt door het gebruik van geneesmiddelen, traumata, veroudering, etc.220 Deze
uitspraak heeft tot gevolg dat ook het bleken van tanden onderworpen is aan de
overheidsregulering in de gezondheidszorg. Concreet betekent dit voor deze zaak dat het
publiciteitsverbod inzake tandverzorging ook van toepassing is op bleaching.
216
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 239-240.
217
Cass. 22 juni 2010, nr. P.09.1696.N, www.cass.be (consultatie 21 december 2011).
218
Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
219
Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410.
220
R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand”, T.Gez. 2010-11, 414.
60
Ook het nut van een medische behandeling en de proportionaliteit spelen een rol in de
rechtspraak. Een voorbeeld waarbij deze principes zijn toegepast betreft een vonnis van de
correctionele rechtbank te Brussel. Een arts werd veroordeeld voor het voorschrijven van
Dinytrol. Dit is een ‘zeer giftig product’ dat werd voorgeschreven ter bestrijding van obesitas.
Er werd geoordeeld dat de arts een fout heeft begaan, aangezien hij minder gevaarlijke
middelen kon hebben voorgeschreven voor de behandeling van obesitas.221
4.1.2.
Impact van EU-recht op nationale wetgeving
Niet enkel op Belgisch niveau wordt regelgeving voor de gezondheidszorg uitgevaardigd.
Ook op Europees niveau wordt reglementering op het vlak van gezondheidszorg opgelegd.
Het Europese Hof van Justitie waakt bovendien over de correcte naleving. Dit Hof
interpreteert het Europees Gemeenschapsrecht en speelt zo ook een belangrijke rol voor de
Europese regelgeving. Bij het uitvaardigen van nationale wetgeving moet dus rekening
gehouden worden met het Europese niveau.222
Europa heeft enkel bevoegdheden die ze krijgt van de lidstaten. Deze zijn echter niet happig
op het afstaan van bevoegdheden inzake volksgezondheid aan een hoger niveau. Het beleid
inzake gezondheidszorg is het resultaat van delicate afwegingen en is bovendien vaak
historisch gegroeid. Vandaar dat Europa weinig bevoegdheden heeft om rechtstreeks in te
grijpen in het gezondheidsbeleid. Pas met het Verdrag van Amsterdam223 in 1997 kreeg
Europa beperkte normerende bevoegdheden inzake volksgezondheid. Het gaat om
bevoegdheden op het vlak van de veiligheid en kwaliteit van menselijk materiaal zoals bloed,
cellen, weefsels en organen. Daarnaast valt ook de bescherming op veterinair en fytosanitair
gebied onder Europese bevoegdheid. Sinds het Verdrag van Lissabon224 valt ook de
bevoegdheid ‘geneesmiddelen en medische hulpmiddelen’ onder de titel ‘Volksgezondheid’
die terug te vinden is in artikel 168 VWEU.
Naast deze beperkte directe bevoegdheden, heeft Europa echter heel wat indirecte
bevoegdheden op het vlak van gezondheidszorg via de realisatie van de eenheidsmarkt. Dit
221
Corr. Brussel, 15 november 1963, Rev. Dr pén. 1963-64, 782.
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 302 J. VANDEURZEN).
223
Verdrag van Amsterdam van 2 oktober 1997 houdende wijziging van het Verdrag betreffende de Europese
Unie, de verdragen tot oprichting van de Europese Gemeenschappen en sommige bijbehorende akten, Pb.C. 340,
10 november 1997.
224
Verdrag van Lissabon tot wijziging van het Verdrag betreffende de Europese Unie en het Verdrag tot
oprichting van de Europese Gemeenschap, ondertekend te Lissabon, 13 december 2007, Pb.C. 306, 17 december
2007.
222
61
gebeurt door de economische regels die enerzijds een interne markt225 en anderzijds een zo
eerlijk mogelijke mededinging beogen te realiseren.
4.1.2.1.
Interne markt
De regels van de interne markt richten zich tot de regulering van de overheid en hebben een
potentieel deregulerend effect. Het gaat ten eerste om het vrij verkeer van personen dat twee
aspecten bevat: het vrij verkeer van werknemers en de vrijheid van vestiging voor
zelfstandigen en ondernemingen. Daarnaast bestaat het vrij verkeer van economische
diensten, het vrij verkeer van economische goederen en ten slotte het vrij verkeer van
kapitaal. Het vrij verkeer van kapitaal wordt buiten beschouwing gelaten.
De beginselen van de interne markt houden een verbod in op belemmerende maatregelen, in
de eerste plaats discriminerende maatregelen op basis van nationaliteit. Hierbij wordt zowel
het expliciet alsook het indirect discrimineren op basis van nationaliteit bedoeld. Bovendien
mogen lidstaten ook geen kwantitatieve of kwalitatieve normen uitvaardigen die het vrije
verkeer moeilijker maken, ook al wordt hierbij niet gediscrimineerd op basis van nationaliteit.
Elke regulering is per definitie een belemmering. Dit verbod is echter niet absoluut.
Belemmerende maatregelen kunnen worden toegestaan wanneer deze gerechtvaardigd zijn.
Hiermee wordt bedoeld dat de maatregelen nodig moeten zijn voor en proportioneel zijn met
dwingende redenen van algemeen belang. Redenen van algemeen belang zijn bijvoorbeeld de
volksgezondheid, de openbare orde of de openbare veiligheid. 226 Er moet dus een afweging
worden gemaakt tussen de vrijeverkeersbeginselen en de dwingende redenen van algemeen
belang. Finaal wordt de afweging gemaakt door het Hof van Justitie dat oordeelt of de
beperkende maatregel wel noodzakelijk en evenredig is.227
De regels inzake de interne markt zijn van toepassing op economische diensten. Dit zijn
dienstverrichtingen die gewoonlijk tegen vergoeding gebeuren. Volgens het Hof van Justitie
zijn ook gezondheidsdiensten in het algemeen aan de principes van deze interne markt
225
Art. 3 Verdrag 25 maart 1957 betreffende de werking van de Europese Unie Geconsolideerde versie van het
EG-Verdrag na het Verdrag van Lissabon, BS 17 december 2007 (hierna verkort VWEU).
226
Art. 36, 45.3 en 62 VWEU.
227
Verslag namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid over de hoorzitting
over de impact van Europese regelgeving op het Vlaams welzijns- en gezondheidsbeleid, Vl.Parl. 2009-10, stuk
331, 6.
62
onderworpen.228 Hierbij is irrelevant of er betaald wordt door de patiënt zelf of door een derde
zoals het ziekenfonds. Heel wat secundaire verordeningen en richtlijnen geven een concrete
invulling aan deze beginselen van vrij verkeer.
Vrij verkeer van personen
Onder het vrij verkeer van personen denken we in de eerste plaats aan de natuurlijke personen
zoals zorgverstrekkers. Zij hebben het recht om in een andere lidstaat hun diensten aan te
bieden als zelfstandige of als werknemer. Opdat de diploma’s van de zorgverstrekkers zouden
voldoen aan bepaalde minimumnormen werd een richtlijn229 uitgevaardigd over de erkenning
van de diploma’s. Deze richtlijn creëert een juridisch kader voor de erkenning van diploma’s.
Er wordt een minimumharmonisatie van opleidingsvereisten vastgelegd met onder meer een
lijst van het aantal vakken en het aantal uren. Op deze manier wordt de kwaliteit van
diploma’s gegarandeerd waardoor de lidstaten deze niet meer in vraag mogen stellen.
Daarnaast creëert de richtlijn een kader voor de coördinatie van de uitoefening van het beroep.
Naast de natuurlijke personen geldt het vrij verkeer van personen ook voor ondernemingen.
Ziekenhuizen moeten zich in principe vrij kunnen vestigen in een andere lidstaat volgens de
bepalingen die door de wetgever van het land van vestiging voor de eigen onderdanen zijn
vastgesteld. Hierop zijn beperkingen mogelijk die gerechtvaardigd zijn uit hoofde van de
openbare orde, de openbare veiligheid of de volksgezondheid. Belemmeringen kunnen
bijvoorbeeld normen zijn inzake programmatie, erkenning en subsidiëring. In het arrest
Sodemare230 oordeelde het Hof van Justitie dat het exclusief voorbehouden van een
overheidssubsidie aan Italiaanse rusthuizen zonder winstoogmerk, geoorloofd is op grond van
een dwingende reden van algemeen belang. De belemmering van de programmatie voor
ziekenhuizen werd aanvaard wegens de complexiteit en de kostprijs.231
228
HvJ C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931; HvJ C-157/99, Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473; HvJ C70/95, Sodemare, Jur. 1997, I, 3395.
229
Richtlijn 2005/36/EG 7 september 2005 van het Europees Parlement en de Raad betreffende de kwaliteit van
beroepskwalificaties, Pb.L. 225, 30 september 2005.
230
HvJ C-70/95, Sodemare, Jur. 1997, I, 3395.
231
Verslag namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid over de hoorzitting
over de impact van Europese regelgeving op het Vlaams welzijns- en gezondheidsbeleid, Vl.Parl. 2009-10, stuk
331, 11.
63
Europa erkent ook het vrij verkeer van patiënten. Op 9 maart 2011 werd de Europese
richtlijn232 inzake de toepassing van de patiëntenrechten bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg uitgevaardigd. Vanuit de Europese principes van vrij verkeer van personen
en diensten kunnen patiënten in principe vrij kiezen om hun recht op gezondheidszorg in een
andere lidstaat uit te oefenen. Desalniettemin erkent de Europese wetgever dat
gezondheidszorg behoort tot de bevoegdheid van de lidstaten.233
De harmonisatierichtlijn had voornamelijk tot doel de rechtspraak inzake patiëntenmobiliteit
te codificeren. Zo is er meer rechtszekerheid en transparantie. Maar de richtlijn bevat meer
dan een loutere codificatie en bevat uiteindelijk drie onderwerpen. De richtlijn regelt ten
eerste
de
modaliteiten
van
de
terugbetaalbaarheid
van
de
grensoverschrijdende
gezondheidszorg.234 Er wordt bepaald voor welke behandelingen de lidstaten een
voorafgaande toestemming mogen vragen. Hiervoor dienen de lidstaten een lijst op te stellen.
Ten tweede worden ook de gemeenschappelijke patiëntenrechten geformuleerd.235 Zo
waarborgt de richtlijn ondermeer het recht op informatie, het recht op privacy en het recht op
een klachtenregeling. Meer specifieke patiëntenrechten komen ook voor zoals het recht op
informatie over kwaliteits- en veiligheidsnormen. Ten slotte wordt ook aandacht geschonken
aan de mogelijkheid tot samenwerking tussen lidstaten teneinde een betere gezondheidszorg
in Europa te bewerkstelligen.236 De richtlijn is van toepassing op de verlening van
gezondheidszorg aan patiënten, ongeacht de wijze van organisatie, verstrekking of
financiering.
Aangezien deze richtlijn een codificatie is van de geldende rechtspraak valt niet meteen te
verwachten dat de implementatie ervan zal zorgen voor een verhoogde patiëntenmobiliteit.
Het is ook niet de bedoeling dat patiënten worden aangemoedigd om een behandeling te
ondergaan in een andere lidstaat.237 De toepassing van de richtlijn kan echter wel
consequenties hebben ten aanzien van de kwaliteits- en veiligheidsnormen. De Richtlijn
patiëntenmobiliteit legt geen specifieke kwaliteitsnormen- en veiligheidsnormen op. Maar in
het kader van de patiëntenrechten worden lidstaten wel verplicht om informatie te geven over
232
Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad nr. 2011/24 van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van
de rechten van de patiënt bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, Pb.L. 88, 4 april 2011, 45-65 (hierna
afgekort als Richtlijn patiëntenmobiliteit).
233
Overw. 7 Richtlijn patiëntenmobiliteit.
234
Hoofdstuk III Richtlijn patiëntenmobiliteit.
235
Hoofdstuk II Richtlijn patiëntenmobiliteit.
236
Hoofdstuk IV Richtlijn patiëntenmobiliteit.
237
Overw. 4 Richtlijn patiëntenmobiliteit.
64
de veiligheids- en kwaliteitsnormen die op het grondgebied gelden, alsook over de
zorgaanbieders waarvoor deze normen gelden. Dit beoogt de patiënten te helpen een
weloverwogen keuze te maken wanneer zij in een andere lidstaat gezondheidszorg wensen te
ontvangen.238 Onder ‘zorgaanbieder’ wordt verstaan ‘een natuurlijk of rechtspersoon of een
andere instantie die op het grondgebied van een lidstaat wettelijk gezondheidszorg
verstrekt’.239
Hieronder
vallen
dus
zowel
individuele
zorgverstrekkers,
algemene
ziekenhuizen als commerciële ziekenhuizen.
Deze richtlijn legt dus een druk op de lidstaten om hun nationale kwaliteitsnormen vast te
stellen of te evalueren en bovendien de zorgresultaten transparant kenbaar te maken. Het
gevolg hiervan is dat de normen tussen de lidstaten zullen vergeleken worden. Deze
grensoverschrijdende vergelijking kan aldus de kwaliteitsverschillen blootleggen. Dit kan
overheden aanzetten om hun wetgeving inzake kwaliteit en veiligheid te verscherpen. 240 In
België is dit nuttig op het vlak van de commerciële ziekenhuizen, aangezien hiervoor geen
enkele kwaliteitsvereiste bestaat.
Vrij verkeer van diensten
In tegenstelling tot de vrijheid van vestiging houdt het vrij verkeer van diensten een tijdelijk
en occasioneel grensoverschrijdende aanbieding van diensten in. Zorgverstrekkers kunnen
naar een andere lidstaat gaan om daar hun diensten aan te bieden. Dit past in het vrij verkeer
van dienstverstrekkers. Het juridische kader voor de grensoverschrijding is richtlijn 2005/36
over de erkenning van diploma’s zoals besproken onder het vrij verkeer van personen. België
mag als ontvangende lidstaat bijvoorbeeld niet eisen dat de inkomende dienstverlener zich
inschrijft bij de Orde van Geneesheren zoals ze dat wel doet voor de Belgen of zij die zich
hier in België willen vestigen. Bovendien is het ook verboden om te eisen dat de inkomende
dienstverlener zich registreert bij het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering of
dat zijn diploma geviseerd wordt. Om te weten of een dienstverlener diensten verricht, kan de
onvangende lidstaat wel een jaarlijkse aanmelding vragen.241 Het onderscheid tussen iemand
238
Overw. 20 Richtlijn patiëntenmobiliteit.
Art. 3, g Richtlijn patiëntenmobiliteit.
240
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 298.
241
Verslag namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid over de hoorzitting
over de impact van Europese regelgeving op het Vlaams welzijns- en gezondheidsbeleid, Vl.Parl. 2009-10, stuk
331, 12.
239
65
die gebruik maakt van het vrij verkeer van personen en iemand die zich beroept op het vrij
verkeer van diensten is dus van belang. De concrete grens tussen beiden is echter een
feitenkwestie en moet dus geval per geval bekeken worden. Helaas kunnen uit het Europees
recht geen concrete afscheidingscriteria worden gehaald. Wanneer een arts eenmalig naar een
andere lidstaat gaat om een bepaalde gespecialiseerde ingreep uit te voeren, kunnen we
spreken van een dienstverrichting. Dit valt onder het vrij verkeer van diensten. Anders is het
bijvoorbeeld met een arts die met zekere regelmaat patiënten ontvangt in een andere lidstaat.
Dit zal onder de regels van de vrijheid van vestiging vallen.242
Vrij verkeer van goederen
Het vrij verkeer van goederen betekent een verbod op belemmeringen op het elders
verhandelen van goederen of op de in- en uitvoer. Een economisch goed is een goed dat
verhandelbaar is en in geld uitdrukbaar. Ook om deze beginselen concreter in te vullen werd
secundair recht opgesteld. Vaak gaat het om allerlei specifieke minimale kwaliteitsnormen
voor welbepaalde goederen. Zo is er sinds 1990 EU-wetgeving voor medische hulpmiddelen.
In deze wetgeving legt Europa een minimumkwaliteitsniveau op. Wanneer de medische
hulpmiddelen hieraan voldoen, krijgen ze een CE-keurmerk. Dit is het Europese
kwaliteitslabel. Hierdoor worden deze goederen vrij verhandelbaar in de gehele Europese
Economische Ruimte. Ook voor geneesmiddelen bestaan een twintigtal Europese richtlijnen.
Ook hier is het vrij verkeer het uitgangspunt, maar de volksgezondheid kan een
gerechtvaardigde uitzondering zijn.243
4.1.2.2.
Mededinging
Om de interne markt te realiseren, zijn er naast de vrijemarktregels ook mededingingsregels.
De doelstelling van de mededingingsregels is de concurrentie te beschermen als een middel
om welvaart van consumenten te verhogen en een efficiënte allocatie van middelen te
garanderen. Toegepast op de ziekenhuissector houdt dit in dat het mededingingsrecht er naar
streeft om ziekenhuiszorg tegen een zo laag mogelijke prijs en een zo hoog mogelijk niveau
van kwaliteit aan patiënten aan te bieden.244
242
Ibid., 7-8.
Ibid., 15.
244
S. CALLENS, “Ziekenhuizen en mededinging(srecht)”, T.Gez. 2010-11, 214-216.
243
66
De toepassing van deze reglementering is gebaseerd op het begrip ‘onderneming’. Uit de
rechtspraak van het Europese Hof van Justitie blijkt dat onder dit begrip dient te worden
verstaan ‘elke entiteit die een economische activiteit uitoefent, ongeacht de rechtsvorm en de
wijze waarop zij wordt gefinancierd’.245 Er moet dus gekeken worden naar de activiteit die
wordt uitgevoerd waardoor het begrip onderneming functioneel wordt ingevuld. Geneesheren
zijn beroepsbeoefenaars die een maatschappelijke functie uitoefenen. Toch oordeelt het Hof
van Cassatie dat deze artsen ondernemingen zijn in de zin van de Wet Economische
mededinging omdat zij een activiteit uitoefenen die gericht is op de uitwisseling van diensten
en op duurzame wijze een economisch doel nastreven.246 Ook de Orde van Geneesheren
wordt beschouwd als een onderneming.247 Over ziekenhuizen is er nog geen Belgische
rechtspraak. Volgens de rechtsleer zijn deze instellingen ook ondernemingen aangezien ze
ook economische activiteiten verrichten ongeacht of ze winst beogen of niet.248 Hieruit
kunnen we besluiten dat commerciële ziekenhuizen a fortiori kunnen beschouwd worden als
ondernemingen.
De uitgangspunten van de mededingingsregels zijn terug te vinden in de artikelen 101 en 102
VWEU en in de Belgische Wet tot bescherming van de Economische Mededinging. 249 Artikel
101 VWEU bepaalt de regels inzake de samenwerking tussen twee of meer ondernemingen.
Artikel 102 VWEU handelt over de ondernemingen met een zekere machtspositie. Volgens
het mededingingsrecht zijn afspraken tussen ondernemingen die de mededinging beperken,
verhinderen of vervalsen verboden. Ook misbruik van machtspositie is niet toegestaan.
Wanneer zorgactoren, die als ondernemingen kunnen worden beschouwd, een fusie willen
aangaan, moet dit gemeld worden bij de nationale mededingingsautoriteit wanneer de omzet
groter is dan een bepaalde drempel.250
245
HvJ C-41/90, Höfner en Elser, Jur. 1991, I, 1979, overw. 21.
Cass. 2 mei 2002, T.Gez. 2002-03, 176.
247
S. CALLENS, W. DEVROE en D. FORNACIARI, “Mededinging in de gezondheidszorg. Gezondheidsrechtelijke
aspecten”, NJW 2009, 51.
248
Ibid., 52.
249
Wet tot bescherming van de economische mededinging, gecoördineerd op 15 september 2006, BS 29
september 2006 (ed. 3).
250
S. CALLENS (ed.), Gezondheidszog in een notendop, Brugge, die Keure, 2011, 20.
246
67
4.1.3.
Nationaal
Gezondheidszorg is een grondwettelijk erkend recht dat beschermd dient te worden in het
kader van het recht op een menswaardig leven.251 De overheid staat in voor de realisatie van
een goede zorgverlening. Het is een taak van algemeen belang. De (eind)verantwoordelijkheid
van de overheid komt hierbij tot uiting in het beleid, de wetgeving, de handhaving en de
rechtsbescherming. De realisatie van het zorgbeleid gebeurt door een amalgaam van publieken privaatrechtelijke instellingen. Deze zorgvoorzieningen streven niet steeds uit eigen
beweging naar de grootst mogelijke kwaliteit en efficiëntie. Daarom is het belangrijk dat de
overheid adequate juridische instrumenten gebruikt die dienen als incentives om te leiden tot
het gewenste kwaliteitsniveau van de zorgverlening.252 Vanuit economisch oogpunt is de
overheid de marktregulator die doet aan zorgsturing.
Een eventuele wetgeving over commerciële ziekenhuizen moet niet alleen rekening houden
met de algemene opportuniteitsvraag, maar ook met de algemene juridische dimensie.253 De
vraag die zich stelt, is te weten wie de bevoegdheid heeft om dergelijke wetgeving op te
leggen en op welke basis. De Belgische overheid vaardigt op verschillende niveaus
regelgeving uit inzake gezondheidszorg. Zowel de federale overheid als de gemeenschappen
zijn deels bevoegd voor de reglementering inzake gezondheidsbeleid.
De Grondwet vermeldt de materies waarvoor de staat, de gemeenschappen en de gewesten
bevoegd zijn. De verdere uitwerking van de omschrijving van deze bevoegdheden is te vinden
in de Bijzondere Wet tot Hervorming der Instellingen.254. Volgens deze bijzondere wet zijn de
gemeenschappen in principe bevoegd voor ‘persoonsgebonden aangelegenheden’. Hieronder
verstaat
men
zowel
de
aangelegenheden
betreffende
het
gezondheidsbeleid
als
aangelegenheden betreffende de bijstand aan personen. Inzake het gezondheidsbeleid zijn de
gemeenschappen ondermeer bevoegd voor het beleid betreffende de zorgverstrekking ‘buiten’
de verplegingsinrichtingen.255 Hiermee wordt de extramurale gezondheidszorg bedoeld. De
gemeenschappen zijn met andere woorden bevoegd om een juridisch kader te creëren voor
251
Art. 23 Gw.
www.steunpuntwvg.be/swvg/nl/JuridischInstitutioneel.html#_ftn1#_ftn1 (consultatie 26 november 2011).
253
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken
en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken, Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr.
4-640.
254
Wet van 8 augustus 1980 houdende Bijzondere Wet tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980
(hierna verkort BWHI).
255
Art. 5, § 1, I, 1°- 2° BWHI.
252
68
kwaliteitscontrole in de commerciële ziekenhuizen die niet erkend zijn volgens de
Ziekenhuiswet.256
Hoewel de gemeenschappen dus principieel bevoegd zijn, worden bepaalde aspecten
uitdrukkelijk voorbehouden aan de federale overheid. De federale overheid blijft inzake de
extramurale gezondheidszorg bevoegd voor:
-
de organieke wetgeving;
Hiermee wordt bedoeld de krachtlijnen van het ziekenhuisbeleid. Om onder deze
uitzondering te vallen, is vereist dat de regeling betrekking heeft op de
basisregeling inzake de ziekenhuizen in de zin van de Ziekenhuiswet of op de
basisregeling inzake zorginstellingen257 die een geheel van zorgenverstrekking
bieden waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of
voorkomen.258 Maatregelen die geen of slechts een losse band met een ziekenhuis
vertonen, gaan de bevoegdheid van de federale overheid alleszins te buiten.259, 260
Het is echter niet zo dat de federale overheid zomaar unilateraal een regeling kan
treffen die betrekking heeft op de totaliteit van de zorgverstrekking buiten de
ziekenhuizen. Volgens een arrest van 31 oktober 2000 van het Grondwettelijk Hof
is het echter niet omdat is gesteld dat inzake het extramurale zorgbeleid de
gemeenschap niet bevoegd is voor de basiswetgeving, dat elke basiswetgeving
inzake het zorgverstrekking buiten de verplegingsinrichtingen op grond van deze
uitzondering aan de federale wetgeving zou zijn voorbehouden.261
-
de tegemoetkoming van de ziekte- en invaliditeitsverzekering;
-
de basisregelen betreffende de planning en de financiering van de infrastructuur en van de
apparatuur;
-
de verpleegdagprijs, die de wijze van financiering voor de exploitatie van sommige
instellingen uitmaakt, en de werkingstoelagen.
256
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en misnister van Sociale Zaken
en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken, Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr.
4-640.
257
Opgesomd in art. 170 Ziekenhuiswet.
258
Zie advies 45.217/3 van 4 november 2008 over een voorontwerp dat heeft geleid tot het woonzorgdecreet van
13 maart 2009, Parl.St. Vl.Parl., 2008-2009, nr. 1975/1, 124.
259
Advies 27.822/3 van 30 juni 1998 over een voorontwerp dat heeft geleid tot de wet van 25 januari 1999
houdende sociale bepalingen, Parl.St. Kamer 1997-1998, nr. 1722/1, 178-179.
260
Adv.RvS 49.795/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het
ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr 5-63/1.
261
GwH 31 oktober 2000, nr. 108/2000; S. CALLENS en J. PEERS, Organisatie van de gezondheidszorg,
Antwerpen, Intersentia, 2008, 284-285.
69
Daarnaast zijn er een aantal materies die niet expliciet toegekend zijn aan de
gemeenschappen. Men gaat er bijgevolg van uit dat de federale overheid hiervoor bevoegd is.
Het betreft meer bepaald:
-
wetgeving betreffende de uitoefening van de geneeskunst;
-
de geneesmiddelenwetgeving;
-
de dringende geneeskundige hulpverlening.
Wanneer we de bovenvermelde bevoegdheidsverdeling in acht nemen, kunnen we besluiten
dat geen enkele overheid exclusief bevoegd is om een geïntegreerd kwaliteitssysteem op te
richten dat alle aspecten van de organisatie omvat. Deze complexe bevoegdheidsverdeling
zorgt voor moeilijkheden op het vlak van het uitvaardigen van wetgeving. Dit blijkt
bijvoorbeeld uit de Memorie van toelichting van de Wet Patiëntenrechten. In het voorontwerp
ging men ervan uit dat het regelen van de rechten van de patiënt behoort tot de federale
wetgever. Daarom werden de rechten van de patiënten geformuleerd ten opzichte van de
zorgverleners. Onder het begrip zorgverleners vielen zowel de beroepsbeoefenaars als de
gezondheidszorgvoorzieningen. De Raad van State oordeelde dat de federale overheid enkel
uitsluitende bevoegdheid bezit inzake patiëntenrechten ten opzichte van beroepsbeoefenaars
van
gezondheidszorgberoepen.
De
zogenaamde
administratieve
aspecten
in
de
rechtsverhouding tussen patiënt en verzorgingsinstellingen behoren volgens de Raad van State
tot de gedeelde bevoegdheid van de federale overheid en de gemeenschappen. Gezien deze
bevoegdheidsbetwisting werd de uiteindelijke wettekst beperkt tot de beroepsbeoefenaars.262
Om problemen te voorkomen over de bevoegdheidsverdeling kunnen de Staat, de
gemeenschappen en gewesten desgevallend samenwerkingsakkoorden sluiten die betrekking
hebben op de gezamenlijke oprichting en het gezamenlijk beheer van gemeenschappelijke
diensten en instellingen, op het gezamenlijk uitoefenen van eigen bevoegdheden of op de
gemeenschappelijke ontwikkeling van initiatieven.263 Over de samenwerkingsakkoorden
wordt
onderhandeld
en
ze
worden
gesloten
door
de
bevoegde
overheid.
De
samenwerkingsakkoorden hebben tot doel een betere coördinatie tot stand te brengen waarbij
elk niveau bevoegd blijft voor zijn eigen materies.264
262
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50-1642/001, 13.
Art. 92bis BWHI.
264
S. CALLENS (ed.), Gezondheidszog in een notendop, Brugge, die Keure, 2011, 10.
263
70
4.2. Bepaalde
medische
ingrepen
voorbehouden
aan
een
algemeen ziekenhuis
Zorgverlening buiten ziekenhuisverband wordt niet door de overheid gecontroleerd.
Aangezien de overheid enkel controle heeft over de zorgverlening in algemene ziekenhuizen,
kunnen we ons afvragen of het mogelijk is bepaalde medische ingrepen voor te behouden
voor deze algemene ziekenhuizen.
Bij het opstellen van dergelijke maatregel zal rekening moeten gehouden worden met het
algemeen belang en de zwaarwichtigheid van de ingrepen die deze extra bescherming
(ziekenhuisomgeving) nodig hebben. Bovendien zou dergelijke reglementering de facto een
weerslag hebben op de medische activiteit van commerciële ziekenhuizen. Een adequate
motivering zal dus noodzakelijk zijn in het licht van de Europese regelgeving.
De wet voorziet een specifiek artikel om bepaalde medische ingrepen voor te behouden aan
algemene ziekenhuizen. Artikel 81 Ziekenhuiswet (het vroegere artikel 76 quinquies
Ziekenhuiswet) bepaalt namelijk: ‘De Koning kan, na advies van de Nationale Raad voor
Ziekenhuisvoorzieningen, bij in Ministerraad overlegd besluit, nadere regelen bepalen inzake
medische handelingen die het kader van een ziekenhuis vereisen of die daarbuiten dienen
verricht te worden’.
Dit artikel werd ingevoerd bij de wet van 25 januari 1999. Het uitvoeringsbesluit is echter nog
steeds niet verschenen. Deze bepaling biedt de mogelijkheid om de medische handelingen te
omschrijven die enerzijds verplicht in een ziekenhuismilieu moeten worden verricht of die
anderzijds niet binnen een ziekenhuis mogen worden verricht. De overtreding van dit artikel
wordt gestraft met een gevangenisstraf van acht dagen tot drie maanden en/of met een
geldboete van 26 tot 2000 euro.265 Wanneer dit artikel zou uitgevoerd worden, kan er
strafrechtelijk opgetreden worden tegen het verstrekken van de vastgelegde medische
handelingen in een commercieel ziekenhuis. Deze straf zou worden opgelegd, ook al
gebeuren deze ingrepen in de beste medische omstandigheden.266
265
Art. 128, 12° Ziekenhuiswet, ingevoegd door art. 170 van de Programmawet van 22 december 2003, BS 31
december 2003.
266
Wetsvoorstel (M. DE BLOCK et al.) tot wijziging van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen wat betreft
de behandelingen die in een ziekenhuis dienen te gebeuren, Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 52K0855/001.
71
Er werd advies gevraagd aan de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen over de vraag
welke medische ingrepen best worden uitgevoerd in een algemeen ziekenhuis. Naar
aanleiding van deze kwestie werd in 2003 de Werkgroep ’76 quinquies’ opgericht. De Raad
was van oordeel dat het onmogelijk is een lijst van medische handelingen op te stellen die
uitsluitend in een ziekenhuismilieu mogen worden uitgevoerd, en dit omwille van de snelle
evolutie van de medische technieken en het onophoudelijk verschijnen van nieuwe
technieken.267 Hierdoor is er geen verder gevolg gegeven aan dit artikel. Er is ondertussen
zelfs gepleit om dit artikel (en de overeenstemmende strafbepaling bij het niet respecteren
ervan) af te schaffen.268
4.3. Toepassingsgebied Ziekenhuiswet verruimen tot commerciële
ziekenhuizen
Zoals reeds duidelijk gemaakt, zijn de normen van de Ziekenhuiswet niet van toepassing op
commerciële ziekenhuizen, ongeacht welke medische handelingen er worden uitgevoerd.
Wanneer men de commerciële ziekenhuizen onder het toepassingsgebied van de
Ziekenhuiswet wil plaatsen, brengt dit automatisch met zich mee dat de overheid ook deze
instellingen moet financieren. Het zou namelijk moeilijk verdedigbaar zijn om voor bepaalde
instellingen de subsidiëring te koppelen aan het naleven van kwaliteitsnormen en voor andere
niet. Enerzijds heeft het weinig nut om ieder privé-initiatief financieel te gaan ondersteunen.
Anderzijds zou de budgettaire weerslag van dergelijke maatregel niet haalbaar zijn.269
Bovendien legt de Ziekenhuiswet bepaalde voorwaarden op die moeilijk toepasbaar zijn op
een doorgaans beperkte setting van een commercieel ziekenhuis. Hierbij kunnen we
bijvoorbeeld denken aan het verplicht oprichten van een medische raad.270 Dit is het
vertegenwoordigend orgaan waardoor ziekenhuisgeneesheren betrokken worden bij de
besluitvorming in het ziekenhuis.271 In een commercieel ziekenhuis is dit niet opportuun.
Meestal zijn slechts een beperkt aantal artsen actief, waardoor er geen nood is aan een
267
NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Jaarverslag 2007, Brussel, Nationale Raad voor
ziekenhuisvoorzieningen, s.d., 14.
268
Wetsvoorstel (M. DE BLOCK et al.) tot wijziging van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen wat betreft
de ziekenhuisgebonden prestaties, Parl.St. Kamer 2007-08, nr. 52K0691/001.
269
Vr. en Antw. Senaat 2008-09, 9 april 2009 (Vr. nr 4-3302 M. VERWILGHEN).
270
Art. 132 Ziekenhuiswet.
271
Art. 133 Ziekenhuiswet.
72
vertegenwoordigend orgaan. In Kliniek De Baronie te Brugge werken bijvoorbeeld slechts 6
geneesheren.272
Het verruimen van het toepassingsgebied van de Ziekenhuiswet tot commerciële ziekenhuizen
is dus niet wenselijk. Er zal moeten nagedacht worden over het opleggen van andere
kwaliteitsnormen of –controle teneinde de veiligheid van de patiënt te kunnen verzekeren in
commerciële ziekenhuizen.
Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx verduidelijkte dit in juni 2009:
‘De vraag naar meer regulering en controle van zogenaamde ‘privéklinieken’ klinkt steeds
luider en ik ben zelf ook overtuigd van het nut om hierover een debat te voeren. Hoe we deze
regulering en controle concreet moeten organiseren, is echter een ander paar mouwen. De
erkende Belgische ziekenhuizen opereren vandaag binnen een systeem van programmatie,
erkenning en financiering met de nodige normering en controle die een kwaliteitsvolle en
efficiënte zorgverlening moet garanderen. Er bestaat echter geen verbod om buiten dit
systeem privé-initiatieven op te starten, maar dan wel zonder financiering en terugbetaling.
Als we echter de privé-instellingen willen gaan controleren en reguleren, dan zal daar
hoogstwaarschijnlijk geen financiering tegenover staan. Het lijkt mij namelijk niet opportuun
om elk privé-initiatief financieel te gaan ondersteunen, om nog maar te zwijgen over de
budgettaire weerslag van een dergelijke maatregel. Onder meer in het licht van de Europese
regelgeving lijkt het mij echter moeilijk om voor erkende ziekenhuizen wel een financiering
tegenover de regulering te plaatsen en voor de privé-ziekenhuizen normen uit te vaardigen
zonder financiering. Er zal dus nagedacht moeten worden over een ruimer kader van
kwaliteits- en controlenormen die gelijk gelden voor de instellingen ‘binnen’ en ‘buiten’ het
systeem.
De denkoefening is dus opgestart, maar dit alles in acht genomen, lijkt het me wel gevaarlijk
om in deze overhaast te werk te gaan.’ 273
4.4. Besluit
Wanneer wordt nagedacht over de mogelijke wettelijke regeling voor de commerciële
ziekenhuizen, stuiten we al snel op een aantal moeilijkheden. Ten eerste stellen we een
272
273
Zie www.debaronie.eu (consultatie 9 mei 2012).
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 303 M. DETIEGE).
73
complexe bevoegdheidsverdeling vast inzake gezondheidszorg. Europa heeft weinig
normerende bevoegdheden op het vlak van de volksgezondheid. Nochtans heeft de Europese
wetgever een grote impact via de economische principes van de interne markt en de
mededinging. Hoewel de competitieve markteconomie geldt als uitgangspunt, wordt
overheidsregulering op de gezondheidsmarkt in het kader van het algemeen belang in
welbepaalde mate toegelaten. Bij de uitvaardiging van deze nationale regels zal er een
evenwicht moeten gezocht worden tussen enerzijds de gezondheidszorg als economische
dienst waarvoor de Europese regelgeving geldt en anderzijds gezondheidszorg als dienst van
algemeen belang waarvoor de overheid gerechtvaardigde concurrentiebelemmerende
maatregelen mag nemen. Deze nationale regelgeving moet echter steeds proportioneel en
noodzakelijk zijn ten aanzien van het algemeen belang. De uiteindelijke toetsing gebeurt door
het Europese Hof van Justitie.
Bovendien legt de Richtlijn Patiëntenmobiliteit druk op de lidstaten om hun nationale
gezondheidszorgbeleid te evalueren en eventueel aan te scherpen. De lidstaten zijn namelijk
verplicht informatie te verstrekken over de veiligheids- en kwaliteitsnormen die op het
grondgebied gelden. Voor België betekent dit een reden te meer om een wettelijke regeling te
treffen inzake commerciële ziekenhuizen, aangezien voor deze zorginstellingen geen enkele
kwaliteitsvereiste bestaat.
Op nationaal vlak wordt het gezondheidsbeleid ontwikkeld door een amalgaam van privaaten publiekrechtelijke instanties. Daar de zorginstellingen niet steeds uit eigen beweging
streven naar kwaliteit, is het de taak van de overheid om op te treden als marktregulator. De
overheid draagt de eindverantwoordelijkheid voor de realisatie van een goede zorgverlening
en moet zorgen voor adequate regelgeving. Hoewel de gemeenschappen principieel bevoegd
zijn voor het beleid inzake extramurale gezondheidszorg, wordt een aantal bevoegdheden
voorbehouden
voor
de
federale
wetgever.
Dit
zorgt
voor
een
complexe
bevoegdheidsverdeling waarbij geen enkele overheid exclusief bevoegd is om een
geïntegreerd kwaliteitssysteem op te richten dat alle aspecten van de organisatie omvat. Een
oplossing kan gevonden worden in het sluiten van een samenwerkingsakkoord.
Wanneer er wordt gedacht aan het voorbehouden van bepaalde medische ingrepen aan een
algemeen ziekenhuis, ondervinden we een tweede moeilijkheid. Een rechtsgrond om bepaalde
medische verstrekkingen voor te behouden aan een algemeen ziekenhuis, kan gevonden
worden in artikel 81 Ziekenhuiswet. De uitvoering van dit artikel zal een rechtstreeks verbod
74
inhouden voor commerciële ziekenhuizen om de desbetreffende ingrepen uit te voeren. Een
afdoende motivering zal dus noodzakelijk zijn om dit verbod te rechtvaardigen. Bovendien
oordeelde de Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen in een advies dat het onmogelijk
is een lijst op te stellen van medische ingrepen die een ziekenhuissetting vereisen gezien de
snelle evolutie van de medische techniek en het onophoudelijk verschijnen van nieuwe
technieken. Artikel 81 Ziekenhuiswet is bijgevolg tot op heden nog niet uitgevoerd. Er werd
daarentegen al gepleit om deze bepaling af te schaffen.
Een andere mogelijkheid voor een wetgevend kader bestaat erin de Ziekenhuiswet van
toepassing te maken op de commerciële ziekenhuizen. Bij deze optie stellen we echter de
volgende hinderpaal vast. Tegenover de naleving van de Ziekenhuiswet door de algemene
ziekenhuizen staat de subsidiëring van de overheid. Volgens Minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid Onkelinx is het niet opportuun om elk privé-initiatief financieel te
ondersteunen. Daarnaast is dit budgettair niet haalbaar. Daarentegen is het eveneens moeilijk
verdedigbaar om de naleving van de Ziekenhuiswet voor algemene ziekenhuizen te koppelen
aan subsidiëring, maar dit niet te doen voor de commerciële ziekenhuizen. Bovendien is het
niet wenselijk om bepaalde zware vereisten die de Ziekenhuiswet stelt, van toepassing te
maken op een beperkte setting van een commercieel ziekenhuis. Een alternatief kader van
kwaliteitsnormen of –controle zal dus uitgedacht moeten worden.
75
HOOFDSTUK 5:
VERGELIJKING MET NEDERLAND EN
FRANKRIJK
5.1. Nederland
5.1.1.
Reglementering inzake commerciële ziekenhuizen
Zorginstellingen in Nederland die zorg willen aanbieden die wordt vergoed op grond van de
Zorgverzekeringswet of de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten hebben een toelating
nodig van het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG). Dit is een
uitvoeringsorganisatie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Privéklinieken in Nederland hebben geen toelating en leveren in principe niet-verzekerde
zorg.274
De
Kwaliteitswet
zorginstellingen275
bevat
verschillende
bepalingen
betreffende
kwaliteitsvolle zorg. De zorginstellingen worden verplicht hun kwaliteit te bewaken, te
beheersen en te verbeteren. Jaarlijks moeten de zorginstellingen een verslag maken ter
verantwoording van hun kwaliteitsbeleid. Dit jaarverslag moet worden verstuurd naar de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die waakt over de naleving van de Kwaliteitswet.
De inspectie analyseert de aangeleverde informatie om een beeld te krijgen van de kwaliteit
van de zorg. Dit gebeurt aan de hand van kwaliteitsindicatoren die worden opgesteld in nauw
overleg met beroepsverenigingen. Ook privéklinieken zijn onderworpen aan deze wet en
bijgevolg aan de controle van de Inspectie voor Gezondheidszorg.
Sinds 29 mei 2010 zijn privéklinieken, in tegenstelling tot in België, verplicht zich in te
schrijven in het zorgregister. Dit register wordt beheerd door het CIBG. Het is voor iedereen
mogelijk om gegevens uit het register op te vragen. Indien er geen registratie wordt gedaan,
kan een bestuurlijke boete worden opgelegd.
274
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Het resultaat telt: particuliere klinieken, Utrecht, Inspectie voor de
Gezondheidszorg,
2011,
www.igz.nl/Images/201110%20Het%20resultaat%20telt%20particuliere%20klinieken%202010_tcm294-309896.pdf, 8.
275
Wet van 18 januari 1996 betreffende de kwaliteit van zorginstellingen, Stb. 1996, 80 (hierna verkort
Kwaliteitswet Zorginstellingen).
76
Voorheen bestond er enkel een vrijwillige registratie waardoor er geen volledig overzicht
bestond van de zorginstellingen. Een rapport276 van 2003 van het IGZ toonde aan dat in 101
onderzochte privéklinieken vaak niet voldaan werd aan de voorwaarden van verantwoorde
zorg. De inspectie constateerde dat de deskundigheid van de zorgverleners, de organisatie van
de zorg en het veiligheidsbeleid zodanige tekortkomingen vertoonden dat de patiëntveiligheid
in veel zorginstellingen niet gegarandeerd was. Vandaar dat de verplichte registratie nuttig is
om een overzicht te krijgen van de bestaande commerciële ziekenhuizen. Op basis hiervan is
het mogelijk om adequaat toezicht te kunnen houden op deze vorm van zorg.
5.1.2.
Voorbehouden terrein voor specialisten
Om plastisch chirurg te worden, moet men na het behalen van het diploma Geneeskunde nog
een opleiding volgen van 6 jaar. Dit bestaat, net als in België, uit twee jaar algemene chirurgie
en vier jaar plastische chirurgie. De wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
voorziet een systeem van een beschermde beroepstitel.277 De titel ‘Plastisch Chirurg’ is
beschermd. Enkel indien de beroepsbeoefenaar als dusdanig geregistreerd is in het BIGregister, mag deze titel worden gebruikt. Dit register is openbaar.
De toevoegingen ‘cosmetisch’ of ‘esthetisch’ zijn niet wettelijk beschermd en kunnen zelfs
misleidend zijn. De Inspectie voor Gezondheidszorg is bevoegd om het openbaar ministerie in
te lichten over het illegaal gebruik van een beroepstitel en kan de vervolging vragen. Ook het
tuchtcollege kan geïnformeerd worden. Hierbij kunnen we het voorbeeld geven van het
Centraal Tuchtrecht voor de Gezondheidszorg dat heeft geoordeeld dat een arts de wet heeft
overtreden. Hij had zich via televisie en bladen laten afficheren als cosmetisch chirurg, terwijl
de betrokkene geen erkende chirurgische opleiding had gevolgd.278
De wet BIG stipuleert dat beroepsbeoefenaars handelingen van individuele gezondheidszorg
mogen stellen binnen de grenzen van hun bevoegdheid en deskundigheid. Hoewel de
beroepstitel van plastisch chirurg beschermd is, is esthetische chirurgie geen voorbehouden
276
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Onvoldoende waarborgen voor kwaliteit en veiligheid in
‘snijdende’
privé-klinieken,
Den
Haag,
Inspectie
voor
de
Gezondheidszorg,
2003,
www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Onvoldoende+waarborgen+voor+kwaliteit+en+veiligheid+in+'sn
ijdende'+priv%c3%a9-klinieken.pdf, 3.
277
Wet van 9 november 1993 op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Stb. 1993, 655 (hierna verkort
wet BIG).
278
Centraal
Tuchtcollege
voor
de
Gezondheidszorg
23
juni
2005,
nr.
2004/208,
www.tuchtcollegegezondheidszorg.nl/images/2004.208.pdf.
77
terrein voor plastisch chirurgen. Vandaar dat, net als in België, ook andere geneesheren deze
handelingen kunnen stellen.279
5.1.3.
Specifieke kwaliteitscriteria in de relatie patiënt –
beroepsbeoefenaar
In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst worden verschillende rechten
uitdrukkelijk geregeld.280 Zo hebben patiënten recht op duidelijke informatie over de
gezondheidstoestand, recht op een geïnformeerde toestemming, recht op inzage in het
medisch dossier, recht op een second opinion, recht op privacy en recht op
vertegenwoordiging voor onbekwame patiënten. Net zoals in België is er ook in Nederland
geen a priori controle op de naleving van de patiëntenrechten. Slechts naderhand, wanneer de
patiënt meestal reeds schade heeft geleden, kan een geneesheer aansprakelijk worden gesteld
bij de overtreding van deze rechten.
5.1.4.
Externe controle
Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) werd opgericht in 1998. Dit
instituut ontwikkelt kwaliteitsnormen en toetst zorginstellingen hierop. De doelstelling van
deze organisatie is de permanente verbetering van de zorg na te streven. Daarnaast ligt de
nadruk op de toegenomen verantwoordelijkheid van de zorginstellingen en de geïnformeerde
keuze van de patiënt.
Deelname aan de controle gebeurt op vrijwillige basis. Wanneer de accreditatieaanvraag is
ingediend, volgt een intakegesprek tussen de directeur van het NIAZ en de raad van bestuur
van de zorginstelling. Daarna moet de zorginstelling een evaluatierapport opmaken aan de
hand van vooraf bekende en gepubliceerde kwaliteitsnormen. Dit intern auditsysteem is de
belangrijkste eis die het NIAZ stelt. Na de zelfevaluatie volgt een intensief auditbezoek.
Hiervan wordt een rapport opgesteld. Verschillende uitkomsten zijn mogelijk. Het NIAZ kan
besluiten om een accreditatie al dan niet toe te staan of uit te stellen. In dit laatste geval wordt
de zorginstelling onderworpen aan een bijkomende audit waarbij de voortgang van
aangegeven verbeterpunten wordt getoetst. Wanneer een zorginstelling deelneemt aan het
279
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf, 71.
280
Wet van 17 november 1994 op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Stb. 1994, 837.
78
accreditatieprogramma, wordt om de vier jaar een controle uitgevoerd. Het NIAZ publiceert
op zijn website de status van de instellingen die aan het programma deelnemen, ook als deze
niet geslaagd zijn.281
Het NIAZ is een onafhankelijke organisatie. De kosten worden gedekt door de bijdragen van
de zorginstellingen die zich onderwerpen aan het accreditatieprogramma. De organisatie is
werkzaam voor alle sectoren in de zorg. Zowel publieke als private zorginstellingen kunnen
het verzoek tot accreditatie indienen. De werking strekt zich uit tot alle zorginstellingen in het
Nederlandse taalgebied. Hiertoe behoren Nederland, maar ook Vlaanderen, Aruba, de
Nederlandse Antillen en Suriname.282 Zo was het Virga Jesseziekenhuis in Hasselt in 2008 het
eerste ziekenhuis in België die het NIAZ-kwaliteitslabel behaalde.283
5.2. Frankrijk
5.2.1.
Reglementering inzake commerciële ziekenhuizen
Sinds 2005 moeten alle Franse instellingen waar plastische ingrepen worden uitgevoerd,
voldoen aan specifieke kwaliteitsvereisten met betrekking tot de organisatie van de instelling,
de apparatuur en het personeel.284 De instellingen zijn onderworpen aan een inspectiebezoek
van de bevoegde overheid. Bij een positief resultaat krijgt de instelling een vergunning om
plastische ingrepen uit te voeren.
Plastische chirurgie kan enkel uitgevoerd worden in toegelaten instellingen. De vergunning
wordt verleend door de Direction départementale des affaires sanitaires et sociales en moet
om de vijf jaar worden hernieuwd. De hernieuwing kan enkel in specifieke gevallen worden
geweigerd zoals ondermeer het niet naleven van wettelijke verplichtingen, het gebruik van
reclame of de afwezigheid van een evaluatieproces.
281
A. DE MEYER, Accreditatie van ziekenhuizen: doordacht of onbezonnen?, Masterproef Rechten Universiteit
Gent, 2009-10, 36-45.
282
www.niaz.nl/over-niaz (consultatie 19 februari 2012).
283
X, “Hasselts Virga Jesseziekenhuis krijgt als eerste NIAZ-kwaliteitslabel”, 15 februari 2008,
www.medinews.be/article.asp?id=40638 (consultatie 19 februari 2012).
284
Décret n° 2005-776 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions d’autorisation des installations de chirurgie
esthétique et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat), Journal
Officiel
de
la
République
Française
12
juillet
2005,
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050712&numTexte=23&pageDebut=1
1398&pageFin=11401 (consultatie 1 april 2012).
79
De apparatuur die gebruikt wordt, moet van dergelijke architecturale en functionele kwaliteit
zijn dat de veiligheid van de patiënt wordt gegarandeerd. De ruimtes die gebruikt worden voor
commerciële activiteiten moeten duidelijk gescheiden worden van de apparatuur gebruikt
voor de chirurgische ingrepen. Daarnaast moet er een receptie, een ruimte voor tijdelijke of
volledige hospitalisatie en ten minste één ruimte voorzien zijn voor postoperatieve nazorg.
Ook moet er in iedere zorgvoorziening een klachtencommissie zijn. Deze commissie dient de
klachten van de patiënten te behandelen en staat in voor het patiëntenbeleid.
Ten slotte moet ook het personeel voldoen aan een minimale professionele bezetting. Er
wordt een opsomming gemaakt van een aantal beroepsbeoefenaars met professionele
vaardigheden die moeten werkzaam zijn in het commerciële ziekenhuis.
Deze wetgeving heeft geleid tot controverse binnen de medische wereld. De wetgever heeft
namelijk de normen die van toepassing waren op ziekenhuizen ook van toepassing gemaakt
op centra voor esthetische geneeskunde buiten het ziekenhuis. De strenge wetgeving had tot
gevolg dat men voor bepaalde ingrepen van esthetische geneeskunde systematisch
doorverwees naar commerciële ziekenhuizen Hierdoor moesten kleine structuren binnen de
algemene ziekenhuizen wijken voor grote complexen buiten het ziekenhuis. Deze grote
complexen zijn vaak niet zo soepel en efficiënt als de structuren binnen algemene
ziekenhuizen.285
5.2.2.
Voorbehouden terrein voor specialisten
In België kan elke geneesheer in principe een plastisch chirurgische ingreep uitvoeren. In
Frankrijk was dit ook het geval tot 2005. Dit gebrek aan een wettelijk kader leidde echter tot
misbruik en onveilige praktijken. Vandaar dat deze situatie in Frankrijk veranderde in 2005
teneinde de kwaliteit van de ingrepen te garanderen.
Er worden specifieke opleidingsvereisten gesteld voor het uivoeren van plastische heelkunde.
Volgens de Franse wetgeving286 mogen de geregistreerde plastische chirurgen alle plastische
ingrepen uitvoeren. Andere specialisten mogen enkel de plastische ingrepen uitvoeren in de
285
Zie Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve
esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-63/1, 3.
286
Décret n° 2005-776 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions d’autorisation des installations de chirurgie
esthétique et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’Etat), Journal
Officiel
de
la
République
Française
12
juillet
2005,
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050712&numTexte=23&pageDebut=1
1398&pageFin=11401 (consultatie 1 april 2012).
80
anatomische regio’s waarvoor ze gekwalificeerd zijn. Daarnaast werd een (niet-exhaustieve)
lijst287 opgesteld met de meest voorkomende esthetische ingrepen die enkel door de
specialisten mogen worden uitgevoerd.288 Bijgevolg is niet langer elke geneesheer meer
bevoegd om plastische heelkunde uit te oefenen.
De Franse wetgeving geeft geen definitie van een ‘chirurgische handeling’. Mede dankzij de
onophoudelijke technische vooruitgang kunnen meer en meer handelingen met esthetische
doeleinden uitgevoerd worden buiten een chirurgische setting. Vandaar dat nog steeds vele
niet-chirurgische, maar niettemin invasieve handelingen met mogelijk ernstige complicaties
buiten de toepassing van deze wet vallen.
5.2.3.
Specifieke kwaliteitscriteria in de relatie patiënt –
beroepsbeoefenaar
Nog voor de Wet Patiëntenrechten tot stand kwam in Frankrijk, werden beroepsbeoefenaars al
door de rechtspraak verplicht hun patiënten te voorzien van de nodige informatie. Daarnaast
werd een consultatie wettelijk verplicht voorafgaand aan een chirurgische operatie.
In 2002 werden sommige jurisprudentiële rechten in de wet 289 verankerd. Veel aandacht werd
geschonken aan het recht op informatie. Wat de inhoud betreft moet de patiënt nauwkeurig
geïnformeerd worden over de omstandigheden van de ingreep, de risico’s, de mogelijke
gevolgen en complicaties.
Bovendien is sinds 1996 een gedetailleerde kostenraming verplicht voor iedere esthetische
ingreep die meer dan 300 euro kost of waarvoor algemene anesthesie is vereist. Een besluit
van het ministerie van Financiën bevat een lijst met de verplichte vermeldingen.290
Daarnaast moet een bedenktermijn van 15 dagen gerespecteerd worden tussen het afleveren
van de kostenraming en de chirurgische ingreep.291 Deze termijn kan in geen geval worden
287
Circulaire DGS/SD 2B/DHOS/04 n° 2005-576 du 23 décembre 2005 relative à l’autorisation et au
fonctionnement des installations de chirurgie esthétique, Bulletin Officiel Santé - Protection sociale - Solidarités
15 mars 2006, n° 2.
288
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
289
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1),
Journal Officiel de la République Française 5 mars 2002, 4118.
290
Arrêté du 17 octobre 1996 relatif à la publicité des prix des actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique,
Journal Officiel de la République Française 29 octobre 1996, 15790.
291
Décret n° 2005-777 du 11 juillet 2005 relatif à la durée du délai de réflexion prévu à l’article L. 6322-2 du
code de la santé publique ainsi qu’aux conditions techniques de fonctionnement des installations de chirurgie
81
ingekort, zelfs niet op vraag van de patiënt. Gedurende deze periode is het daarenboven
verboden om van de betrokken persoon een vergoeding te vragen, behalve voor de erelonen
voor de voorafgaande raadplegingen.
Ten slotte legt de wet op dat de consultaties moeten gebeuren door de beroepsbeoefenaar die
de ingreep zal uitvoeren. Wanneer dit niet het geval is, moet de patiënt hierover ingelicht
worden.
5.2.4.
Externe controle
In 1998-1999 werd een accreditatieprogramma ontwikkeld door l’ Agence Nationale
d’Accréditation et d’ Evaluation en Santé (ANAES).292 Het ANAES werd omschreven als een
onafhankelijke en professionele nationale organisatie. De Franse wetgever maakte via dit
agentschap accreditatie verplicht, daar waar het wereldwijd meestal op vrijwillige basis
gebeurt. Deze verplichting geldt voor zowel publieke, private non-profit als for-profit
ziekenhuizen. Het accreditatiesysteem beoogde een betere afstemming van de noden van de
Franse bevolking en een beter kwaliteitssysteem te bewerkstelligen.293
In 2005 werd het ANAES geïntegreerd in La Haute Autorité de Santé (HAS). Dit orgaan is
ten tijde van de hervorming van de ziekteverzekering opgericht. De bedoeling was om een
aantal activiteiten meer te gaan centraliseren. Het is een onafhankelijk instituut dat taken
uitvoert in opdracht van de overheid. Het HAS wordt voor 1/3 gefinancierd door het
Ministerie van Volksgezondheid, voor 1/3 door het Nationale Verzekeringsfonds en voor de
rest door de ziekenhuizen die het onderzoek ondergaan.
De procedure start met een zelfevaluatie. Op deze manier wordt de instelling aangespoord tot
een permanente verbetering en bevordering van de kwaliteit van de zorg. Daarna wordt een
audit uitgevoerd door een team van evaluators. Het team bestaat uit artsen, verpleegkundigen
en managers. Dit resulteert in een rapport dat aan het HAS wordt bezorgd. Het niveau van
accreditatie kan verschillen naargelang de bevindingen van het HAS. Zo kan de organisatie
esthétique et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets), Journal Officiel de la
République
Française
12
juillet
2005,
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050712&numTexte=24&pageDebut=1
1401&pageFin=11403 (consultatie 1 april 2012).
292
G. PEETERS, B. SEUNTJENS, K. VERMEYEN, I. VINCK en C. DE WALCQUE, Vergelijkende studie van
ziekenhuisaccrediteringsprogramma’s in Europa, KCE Reports 70A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027301.pdf, 178.
293
T. AERTS en K. VILAIN, Accreditatie van ziekenhuizen, Masterproef Rechten Universiteit Gent, 2008-09, 34.
82
geaccrediteerd zijn, geaccrediteerd zijn met aanbevelingen, geaccrediteerd zijn onder
voorbehoud of geaccrediteerd zijn onder grootst voorbehoud. Daarnaast kan het HAS ook de
certificatie van de instelling opschorten. De instelling krijgt pas het certificaat wanneer er
binnen de opgelegde tijdspanne significante verbeteringen plaatsvinden. Ten slotte kan er ook
beslist worden om niet over te gaan tot een certificatie.294
Het volledige rapport wordt openbaar gemaakt en staat ter beschikking op de website van het
HAS. De accreditatie heeft een geldingsduur van vier jaar.
5.3. Impact op de Belgische praktijk
Aangezien aan privépraktijken in onze buurlanden strengere reglementering wordt opgelegd
dan bij ons, kan dit nefaste gevolgen hebben voor België. Verantwoordelijken van
instellingen (vooral uit Frankrijk waar de strengste normen gelden) die niet overeenstemmen
met de reglementering, zullen geneigd zijn hun medische activiteiten voort te zetten in landen
waar de normering lakser is, zoals in België. Het hoeft geen betoog dat dergelijke praktijken
om de wetgeving te ontwijken, op zijn minst vragen doen rijzen over de kwaliteit van de
omstandigheden in deze commerciële ziekenhuizen en de competentie van de uitvoerende
geneesheer. Vandaar dat het noodzakelijk is dat ook in België reglementering wordt
uitgevaardigd, evenwaardig aan de wetgeving uit het buitenland.
Aan de andere kant kan van de reglementering uit het buitenland handig gebruik worden
gemaakt. Dit kan dienen als inspiratiebron voor de wetgevende actoren in ons land. Ook kan
gekeken worden naar de ervaring die de landen hebben met deze recente wetgeving en kan
men eventueel anticiperen op problemen die rijzen in de praktijk. Verschillende
wetsvoorstellen verwijzen naar de Franse wetgeving en zijn hierop gebaseerd.295
5.4. Besluit
Zoals we kunnen vaststellen, is er ook in de ons omringende landen aandacht voor
extramurale zorgverstrekking. Hierin staan Nederland en Frankrijk al een aantal stappen
verder in het reglementeren van deze opkomende praktijk dan België.
294
A. DE MEYER, Accreditatie van ziekenhuizen: doordacht of onbezonnen?, Masterproef Rechten Universiteit
Gent, 2009-10, 34.
295
Zie wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve
esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-63/1 en Wetsvoorstel (D. T ILMANS et
al.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1.
83
Zo zijn commerciële ziekenhuizen in Nederland sinds 2010 verplicht zich te registreren. Op
deze manier heeft de overheid een zicht op het aantal zorginstellingen, waardoor een betere
controle kan worden uitgeoefend. De Inspectie voor de Gezondheidszorg waakt namelijk over
de toepassing van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die ook door commerciële ziekenhuizen
moet worden nageleefd. Bovendien kan iedereen gegevens opvragen uit het register.
Daarnaast zijn ook een aantal gelijkenissen met België te maken. Zo worden zorginstellingen
niet verplicht zich te onderwerpen aan een accreditatieprocedure. Dit gebeurt op vrijwillige
basis. Ook is het zo dat, hoewel de titel van plastische chirurg beschermd wordt, net zoals in
België, de esthetische chirurgie geen voorbehouden terrein is van deze geneesheren. Binnen
de grenzen van hun bevoegdheid en deskundigheid, kan elke geneesheer dergelijke medische
ingreep uitvoeren.
In Frankrijk heeft men ervoor geopteerd om de beoefening van plastische chirurgie streng te
reglementeren. Alle instellingen waar plastische ingrepen worden uitgevoerd, moeten in het
bezit zijn van een vergunning. Om dit te verkrijgen, moet worden voldaan aan specifieke
kwaliteitsvereisten met betrekking tot de organisatie van de instelling, de apparatuur en het
personeel. Daarnaast gelden ook een aantal specifieke regels voor de beroepsbeoefenaars.
Enkel geregistreerde plastische chirurgen zijn bevoegd alle plastische ingrepen uit te voeren.
Andere specialisten mogen enkel medische handelingen stellen waarvoor ze gekwalificeerd
zijn. Bijgevolg is het niet toegelaten voor huisartsen om plastische ingrepen uit te oefenen.
Een derde opvallende maatregel is het verplicht stellen van accreditatie, terwijl dit wereldwijd
meestal op vrijwillige basis gebeurt. Het rapport van de accreditatieprocedure wordt openbaar
gemaakt en heeft een geldingsduur van vier jaar.
België heeft een achterstand opgelopen in regelgeving met betrekking tot extramurale
medische verstrekkingen in vergelijking met Nederland en Frankrijk. Hierdoor bestaat het
gevaar dat zorgaanbieders die niet in overeenstemming zijn met hun nationale wetgeving, hun
toevlucht zullen nemen tot België, waar geen kwaliteitsvereisten worden gesteld voor
commerciële ziekenhuizen. Daarentegen kan handig gebruik worden gemaakt van de
bestaande buitenlandse regelgeving om een eigen nationaal kader uit te werken.
84
HOOFDSTUK 6:
WETGEVENDE INITIATIEVEN
6.1. Toenemende belangstelling
Door de opkomst van de commerciële ziekenhuizen, is duidelijk geworden dat er geen
afdoende reglementering bestaat om kwaliteitsvolle gezondheidszorg in deze instellingen te
garanderen. Talrijke actoren uit de politieke, journalistieke en medische wereld hebben deze
problematiek aangekaart.
Verschillende initiatieven zijn genomen om de nadruk te leggen op het belang van een
wettelijk kader. Zo zijn er talrijke parlementaire vragen gesteld over dit onderwerp. TestAankoop deed daarenboven in 2009 een onderzoek naar plastische chirurgie.296 In het rapport
werd een specifieke oproep gedaan tot reglementering hieromtrent. Het KCE pleitte eveneens
voor een wetgevend kader.297 Ook de federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’ hecht
belang aan deze problematiek. In het jaarverslag van 2008 vermelden de opstellers dat het
interessant zou zijn om de ‘gevallen in privéklinieken verder uit te werken’. Het ontbrak
echter aan tijd en middelen om daarop verder in te gaan. 298 Daarnaast wordt vanuit bepaalde
commerciële ziekenhuizen zelf de vraag naar regulering gesteld.
Ook Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx erkent het probleem. In
verschillende parlementaire vragen299 heeft ze haar bekommernis omtrent de problematiek
bevestigd. Zo antwoordde Minister Onkelinx in 2008 op een parlementaire vraag van Mevr.
Hermans:
‘Wij zijn er ons ten zeerste van bewust dat zich naast de legale esthetische therapie ook een
schoonheidssector ontwikkelt die een grote grijze ongecontroleerde zone omvat met tal van
wantoestanden. Instellingen bieden hun diensten aan in een context die een wezenlijk gevaar
voor de volksgezondheid inhoudt. […] In tegenstelling tot de ziekenhuissector, bestaat in
België geen wetgeving die de werking van schoonheidsklinieken afdoende reglementeert.
296
TEST-AANKOOP, De grote enquête over plastische chirurgie, 2009, www.test-aankoop.be/symptomen-enziektes/de-grote-enquete-over-plastische-chirurgie-s594853.htm (consultatie 4 december 2011).
297
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf, vi.
298
S. GRYSON en M. VERHAEGHEN, Jaarverslag 2008, Brussel, Federale ombudsdienst ‘Rechten van de patiënt’,
2009, www.health.belgium.be/filestore/17420531/JV%202008%20090612%20NL%20def_17420531_nl.pdf, 52.
299
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 12 mei 2009 (Vr. nr. 12783 J.J. F LAHAUX); Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12
januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS); Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 302 J.
VANDEURZEN).
85
Bovendien zijn dit meestal BVBA’s, hetgeen de transparantie van de dienstverlening nog
bemoeilijkt. De personen die er werken, geneesheren of anderen, voeren hun prestaties uit
zonder de minste controle op kwaliteit, materiaal, medicatie, hygiëne, steriliteit, veiligheid,
mogelijkheden tot reanimatie, medisch dossier en andere. […] Wij zijn momenteel bezig met
het opstellen van een wettelijk kader om de werking van de schoonheidscentra te
reglementeren. […] Uw vraag is effectief uiterst actueel en ik verzeker u dat ik de verdere
aanpak van dit lopende dossier absoluut ter harte neem.’ 300
6.2. Verantwoordelijkheid van de patiënt
In een kwaliteitsvolle zorgverstrekking staat de patiënt centraal. Zorginstellingen en
zorgverstrekkers moeten het nodige doen om een goede zorgverlening te kunnen garanderen.
Dit betekent echter niet dat de patiënt geen verantwoordelijkheid draagt. De patiënt is niet
enkel een belangrijke partner, maar hij is ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor het
zorgproces dat hij ondergaat. Het is de taak van de patiënt om zich kritisch en assertief op te
stellen ten opzichte van zijn zorgverlener. Communicatie en wederzijdse informatie tussen de
patiënt en de geneesheer is hierbij van cruciaal belang.301
Volgens de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx is het ook de
verantwoordelijkheid van de patiënt om met kennis van zaken de zorginstelling te kiezen:
ofwel een erkende instelling die moet beantwoorden aan de normen van kwaliteit, veiligheid
en uitrusting, ofwel een privékliniek die niet door de wet aan deze normen is gebonden.302
Om tegemoet te komen aan de ondeskundigheid van de patiënt inzake de medische
zorgverstrekking kan gebruik worden gemaakt van informatiecampagnes. Dit kan de patiënt
bijvoorbeeld helpen om zich beter te informeren over de risico’s van de medische ingreep.
Volgens Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Onkelinx is dit een nuttig initiatief.
Zo moet er volgens haar gewezen worden op het belang van een bedenktermijn alvorens
dergelijke ingrepen uit te voeren. Sommige ingrepen zijn namelijk niet zonder risico’s.
Volgens minister Onklinx is het aangewezen om dergelijke campagnes te voeren in
samenwerking met de geneesheren zelf van de belangrijkste beroepsvereniging zoals de leden
van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery, de Belgian Professional Association of
300
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 16 december 2008 (Vr. nr. 4-1539 M. HERMANS).
www.health.fgov.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/Policy/index.htm (consultatie 28
maart 2012).
302
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
301
86
Plastic Surgery, de Belgische Vereniging voor Plastische Chirurgie en de Société belge des
chirurgiens plasticiens.303
Hoewel informatiecampagnes de patiënten bewuster kunnen maken van de risico’s van
bepaalde medische ingrepen, wordt hiermee de ongecontroleerde praktijk in commerciële
ziekenhuizen niet verholpen. Het kan ook niet de bedoeling zijn om de verantwoordelijkheid
van de ongereglementeerde zorgverstrekking bij de patiënt te leggen wanneer hij kiest voor
een commercieel ziekenhuis. Zoals hoger vermeld is het voor de meeste patiënten onduidelijk
of het gaat om een algemeen dan wel een commercieel ziekenhuis, laat staan dat men ervan
op de hoogte is dat voor commerciële ziekenhuizen geen kwaliteitsnormen zijn voorzien.
6.3. Autoregulering
Bepaalde privéklinieken zijn zelf vragende partij voor reglementering voor commerciële
ziekenhuizen. Het imago van de privéklinieken die kwaliteitsvolle medische diensten
verlenen, wordt namelijk ook geschaad wanneer over een minder kwaliteitsvolle privékliniek
op negatieve wijze in de media wordt bericht. Een patiënt kan het onderscheid tussen veilige
en onveilige privépraktijken niet meer maken.304 Vandaar dat het van belang is dat de
‘charlatans’ in deze sector van de markt verdwijnen. Aangezien de wetgeving uitblijft, zijn
sommige commerciële ziekenhuizen zich gaan groeperen. Zo is de vzw Belgian Society for
Private Clinics305 opgericht. Deze vzw is in het leven geroepen door plastisch chirurgen Bart
Decoopman, Wim De Maerteleire, Patrick Tonnard, Alexis Verpaele en mede-oprichters
meester Marc Verwilghen en August Blomme.
Met dit initiatief wil men patiënten informeren over hun recht op veiligheid. Naar
privéklinieken tracht de vzw een ondersteunende en informerende spilfiguur te zijn. Deze vzw
heeft ondermeer tot doel te garanderen dat instellingen die zich op de markt profileren als
‘privékliniek’ ook de vereiste kwaliteiten bezitten en ijvert ervoor dat enkel spelers die
investeren in veiligheid, kwaliteit en infrastructuur zich kunnen en mogen aanbieden als
‘privékliniek’.
303
Zie het antwoord van Minister Onkelinx op de vraag van J.J. F LAHAUX (vraag 2447) – Verslag van discussie
in de Commissie voor de Volksgezondheid, het leefmilieu en de maatschappelijke hernieuwing, 4 maart 2008,
www.dekamer.be/doc/CCRA/pdf/52/ac130x.pdf.
304
Vr. en Antw. Vl.Parl. 2010-11, 24 januari 2011 (Vr. nr. 181 D. GODDERIS - t’ JONCK).
305
www.bspc.be/NL/bspc.html (consultatie 24 december 2011).
87
In samenwerking met het onafhankelijk audit- en controleorganisme Kiwa Belgium werd het
BSPC-keurmerk gecreëerd. Om dit te behalen dient het commercieel ziekenhuis aan
essentiële criteria306 die de kwaliteit en patiëntveiligheid waarborgen, te voldoen. Naast de
kwaliteit en professionaliteit van het medisch personeel, wordt ook aandacht besteed aan
infectiepreventie, de veiligheid van de apparatuur en de infrastructuur.
Certificatie
begint
met
een
onderzoek
naar
de
documentatie
van
het
kwaliteitsmanagementsysteem. Daarna wordt een werkplan voor een audit opgesteld, waarin
verduidelijkt wordt wanneer welke afdelingen geëvalueerd worden. Via verscheidene
toetsingen en interviews met de betrokkenen wordt nagegaan in hoeverre de processen en
bijhorende procedures in de praktijk worden toegepast. De resultaten van de audit worden
vastgelegd in een rapport. Bij de vaststelling van tekortkomingen, heeft de zorginstelling een
vooraf bepaalde termijn om maatregelen te treffen. Wanneer het commercieel ziekenhuis
voldoet aan de vereisten, wordt een BSPC-certificaat uitgereikt door Kiwa Belgium. Dit is
drie jaar geldig, waarna een hercertificatieproces wordt gestart. 307 Kliniek BeauCare te
Machelen is de eerste privékliniek die in het bezit is van een BSCP-certificaat. 308
Dr. Decoopman van Cosmipolis Clinic: ‘We werken volgens de kwaliteitsnormen en zijn
uitgerust zoals het moet, als een echt ziekenhuis. We zijn vragende partij voor een normering.
De veiligheid van de patiënt moet primeren. Daarom willen we de privéklinieken die aan de
normen beantwoorden, verenigen.’309 Op termijn hoopt de Belgian Society for Private Clinics
dat hun criteria door de overheid erkend worden als dé norm voor privéklinieken.310
6.4. Op
Vlaams
niveau:
meldingsplicht
voor
risicovolle
praktijken
Transparantie begint bij het correct bekend zijn van het aanbod. Daarom heeft de Vlaamse
minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Vandeurzen voorgesteld om een
306
Een greep uit de criteria is te consulteren op www.bspc.be/NL/richtlijnen.html, voorbeelden zijn: medische
kabinetten en onderzoeksruimten zijn gescheiden van de operatieruimte(s), ten allen tijde verplichte telefonische
bereikbaarheid: 7 op 7 en 24 u op 24, ook op zon- en feestdagen, noodgenerator en/of nood-UPS voor het
opvangen van een stroomonderbreking, beleid voor infectiepreventie in het OK, aanwezigheid van defibrillator,
luchtzuiverings- en ventilatiesysteem, …
307
http://diensten.kiwa.be/systeemcertificatie/bspc-prive-klinieken (consultatie 10 mei 2012).
308
X,
“Kiwa
Belgium
reikt
certificaat
uit
aan
privékliniek”,
18
april
2012,
www.kiwa.be/belgium/news.aspx?id=21332&yearid=2012 (consultatie 10 mei 2012).
309
X, “Nood aan normering voor privéklinieken?”, Artsenkrant 29 mei 2009.
310
X, “Privéklinieken moeten strengere controles krijgen”, De Morgen 20 december 2010.
88
meldingsplicht voor risicovolle medische praktijken die gebeuren buiten een erkend
ziekenhuis, in te voeren. Dit voorstel311 is er gekomen naar aanleiding van een studie over de
juridische aspecten van plastische heelkunde door het Federaal Kenniscentrum voor de
Gezondheidszorg.312 Daarin werd een gebrek vastgesteld aan kwaliteitsgaranties voor de
patiënt in privéklinieken. Vanuit deze bekommernis werd gepleit voor een invoering van een
verplichte registratie van deze praktijken gekoppeld aan kwaliteitsvereisten op het gebied van
veiligheid, hygiëne en continuïteit van de zorg.
6.4.1.
Inhoud
‘Iedere arts313 die een risicovolle medische praktijk stelt buiten een erkend ziekenhuis, moet
zich melden bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid’.314 ‘De arts moet melden (a)
welke risicovolle medische praktijken hij stelt buiten een erkend ziekenhuis en (b) welke
maatregelen hij neemt om de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt te
waarborgen’.315 Deze melding moet gebeuren binnen de drie maanden na het opstarten van de
praktijk en moet tweejaarlijks worden geactualiseerd. Deze melding dient te gebeuren via een
door de overheid aangeleverde online-informaticatoepassing, die gekoppeld is aan eHealth.316
In artikel 2, 3° wordt ‘risicovolle medische praktijk’ gedefinieerd. Hieronder vallen alle
‘invasieve, chirurgische of medische procedures met diagnostisch, therapeutisch of esthetisch
doel, waarbij één of meerdere van volgende zaken van toepassing zijn: (1) de procedure gaat
noodzakelijk gepaard met uitvoering onder algemene anesthesie, majeure conductieanesthesie of diepe sedatie en (2) de procedure vereist een verlengd medisch of
verpleegkundig toezicht van verschillende uren nadat de procedure beëindigd is’.
311
Voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, te consulteren op
www.wetsmatiging.be (hierna verkort Voorontwerp decreet meldingsplicht).
312
K. DE GOUQUIER, K. LAURENCE, A. SENN, en I. VINCK, Internationale vergelijking van terugbetalingsregels
en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports 83A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf.
313
Als ‘arts’ wordt beschouwd ‘iedere persoon die, conform de bepalingen van het koninklijk besluit nr. 78 van
10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, gemachtigd is om de
geneeskunde uit te oefenen’, art. 2, 1° Voorontwerp decreet meldingsplicht.
314
Art. 3, § 1 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
315
Art. 3, § 2 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
316
Art. 5 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
89
‘De Vlaamse Regering organiseert het toezicht op de naleving van dit decreet en van de
besluiten die krachtens dit decreet zijn genomen’.317 ‘Iedere arts, […], stelt aan de
gemachtigden van de Vlaamse Regering alle gegevens ter beschikking die voor controle en
toezicht noodzakelijk zijn. Hij verleent hen toegang tot alle ruimten met uitrusting die
betrekking heeft op de risicovolle medische praktijk, met het oog op de uitvoering van de
controle en het toezicht’.318 De Vlaamse Regering kan, naargelang van de aard van de
risicovolle medische praktijk, de eenheden bepalen die verplicht zijn om deel te nemen aan
externe kwaliteitstoetsing in het kader van een accreditatie of van een andere vorm van externe
toetsing. Onder ‘eenheden’ wordt verstaan ‘een of meer technische en organisatorische ruimten
waar een risicovolle medische praktijk wordt uitgevoerd’.319 Wanneer een arts geen melding
heeft gedaan binnen de voorgeschreven termijn of een foutieve melding doet, kan een
administratieve geldboete worden opgelegd. Tegen de beslissing om een administratieve
geldboete op te leggen kan beroep worden ingesteld bij de rechtbank van eerste aanleg. De
administratieve geldboete kan bij dwangbevel worden ingevorderd.320
Met de invoering van deze meldingsplicht is het vooreerst de bedoeling een beter zicht te
krijgen op het aantal commerciële ziekenhuizen. Dit zal ook een kijk geven op de aard van de
ingrepen en onder welke omstandigheden deze plaatsvinden. Naar aanleiding hiervan zullen
experts de situatie kunnen evalueren op vlak van veiligheid en kwaliteit van zorg321 en
gerichte maatregelen kunnen voorstellen. De meldingsplicht wordt dus aanzien als een eerste
fase in het proces van de bewaking van de kwaliteit en patiëntveiligheid. Door deze
voorzichtige en gefaseerde aanpak acht men een breed draagvlak mogelijk, zowel bij de
individuele artsen als bij de verzekeringsmaatschappijen.322
Daarenboven is het de bedoeling om geneesheren te sensibiliseren en te doen stilstaan bij de
gebruikte kwaliteitsnormen en deze zo nodig spontaan te verscherpen. Aangezien er moet
aangetoond worden op welke manier de kwaliteit van de zorg en de veiligheid wordt
gewaarborgd, zal men aangespoord worden tot deze reflectie.
317
Art. 6, lid 1 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
Art. 6, lid 2 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
319
Art. 2, 4° Voorontwerp decreet meldingsplicht.
320
Art. 8 Voorontwerp decreet meldingsplicht.
321
Vr. en Antw. Vl.Parl. 2010-11, 24 januari 2011 (Vr. nr. 181 D. GODDERIS - t’ JONCK).
322
Reguleringsimpactanalyse voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van zorg in private medische
praktijken bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, 25
januari 2011, 6.
318
90
6.4.2.
Kritiek
Dit wetgevend initiatief biedt in eerste instantie een oplossing voor de absolute onwetendheid
over het aantal centra, hun ligging en de aard van hun activiteiten. Via de meldingsplicht is
het mogelijk dit groeiende aantal zorginstellingen in kaart te brengen. De inventarisatie mag
uiteraard niet het eindpunt zijn van het wetgevend optreden, maar is een belangrijke stap
voorwaarts. In een volgende fase dienen de gegevens getoetst te worden aan internationaal
geldende guidelines over good practice. Wanneer de resultaten niet het gewenste niveau van
kwaliteit en veiligheid vertonen, kunnen verdere maatregelen worden getroffen zoals het
opleggen van welbepaalde vereisten inzake veiligheid en kwaliteit, desgevallend via
accreditatie door een externe evaluator.323
De verplichting om aan te tonen op welke manier de kwaliteit van de zorg en de veiligheid
wordt verzekerd, kan initiatiefnemers van extramurale zorg er bovendien toe aanzetten om
spontane actie te ondernemen teneinde zich in orde te stellen met de verschillende
(internationaal) geldende veiligheids- en kwaliteitsvoorschriften. Dit gevolg is vergelijkbaar
met de Patiëntenrichtlijn op internationaal vlak, waarbij lidstaten verplicht zijn informatie te
verstrekken over veiligheids- en kwaliteitsnormen die op het grondgebied gelden.
6.4.2.1.
Bevoegdheid
De Vlaamse overheid legt aan bepaalde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg de
verplichting op om het stellen van bepaalde geneeskundige handelingen buiten een erkend
ziekenhuis aan de Vlaamse overheid te melden en daarbij aan te geven welke maatregelen
worden genomen met het oog op de kwaliteit en de veiligheid. Bovendien wordt voorzien om
bepaalde eenheden te verplichten tot deelname aan externe kwaliteitstoetsing. Dit komt in de
buurt van de federale bevoegdheid inzake de uitoefening van de geneeskunde.
Gemeenschappen zijn bevoegd om regels uit te vaardigen met betrekking tot
zorgvoorzieningen die niet ressorteren onder de ‘organieke wetgeving’ in de zin van artikel
Art. 5, § 1, I, 1° BWHI. Vandaar dat dit voorontwerp zich in artikel 7 richt tot ‘eenheden’.
Deze term werd gebruikt om te benadrukken dat het hier niet gaat om de uitoefening van de
geneeskunde op zich, maar om de (fysieke) omgeving en de organisatie van de plaats waar de
323
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 268.
91
risicovolle medische praktijk wordt uitgevoerd. Deze omschrijving is bewust gebruikt om
bevoegdheidsproblemen te voorkomen. Daarentegen is het echter zo dat niet de ‘eenheid’,
maar wel de beroepsbeoefenaars zelf verplicht worden om mee te delen welke handelingen zij
stellen en bovendien welke maatregelen zij nemen inzake de kwaliteit van de zorg en de
veiligheid van de patiënt. Het medisch handelen wordt ingedeeld in al dan niet risicovolle
praktijken, waarbij het begrip ‘praktijken’ niet in verband staat met een ruimtelijk gegeven,
maar betrekking heeft op het verrichten van prestaties.324 Op deze manier wordt wel geraakt
aan de uitoefening van de geneeskunde, wat een federale materie is. Er worden namelijk
verplichtingen opgelegd aan beroepsbeoefenaars met betrekking tot de wijze waarop zij de
geneeskunde uitoefenen.
Bovendien wordt voorzien in de mogelijkheid om de betrokken beroepsbeoefenaars te
verplichten tot deelname aan externe kwaliteitstoetsing en in de mogelijkheid om rechtsregels
op te leggen die betrekking hebben op de veiligheid van de patiënt en op de kwaliteit van de
zorg. Gemeenschappen zijn weliswaar bevoegd om bepaalde aspecten te regelen in de
verhouding tussen beroepsbeoefenaars en patiënten met het oog op een doelmatige
uitoefening van hun principiële bevoegdheid inzake gezondheidsbeleid.325 Zo kunnen zij
maatregelen nemen om de kwaliteit van de zorgverstrekking te verbeteren, maar daarbij mag
niet worden ingegrepen in de medische of paramedische activiteit op zich.326 In zijn advies
besluit de Raad van State327 dan ook dat de ontworpen regeling aangetast is door
bevoegdheidsoverschrijding. De wijziging tot een bevoegdheidsconforme draagwijdte vergt
een fundamentele omwerking, die neerkomt op een volledig nieuwe beleidsafweging.
6.4.2.2.
Risicovolle medische praktijken
Het omschrijven wat al dan niet risicovol is, is een onmogelijke opdracht, gezien de veelheid
aan individuele situaties die zich kunnen voordoen. Bij het lezen van het voorontwerp valt
bovendien op dat de omschrijving van een risicovolle medische praktijk eerder vaag blijft. De
termen ‘majeure conductanesthesie’ of ‘diepe sedatie’ dienen duidelijker omschreven te
worden. De vraag of een praktijk al dan niet risicovol is, wordt afhankelijk gesteld van de
324
Brief van VAS – VBS aan de Vlaamse parlementsleden betreffende bemerkingen ten aanzien van het
voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, 14 maart 2011.
325
GwH 15 juli 1998, nr. 83/98, overw. B.5.11; GwH 28 september 2005, nr. 147/2005, overw. B.4.2; GwH 14
februari 2008, nr. 15/2008, overw. B.11; GwH 18 maart 2010, nr. 29/2010, overw. B.41.
326
GwH 28 september 2005, nr. 147/2005, overw. B.6.2.
327
Adv.RvS 49.739/VR bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische
praktijken.
92
aangewende methode. Dit zorgt niet voor een sluitende regeling. Zo kan een liposuctie onder
algemene anesthesie of onder lokale anesthesie uitgevoerd worden, afhankelijk van de vraag
van de patiënt en de werkwijze van de arts. Zelfs tijdens de ingreep kan meer of minder
sedatie toegediend worden zodanig dat de grens tussen diep of ondiep moeilijk in te schatten
is. Bovendien wagen sommige geneesheren zich aan ingrepen die wel degelijk risicovol zijn,
maar gebruiken ze slechts plaatselijke verdoving. Zo zijn er twee gevallen bekend van
dodelijke ongevallen bij een liposuctie uitgevoerd door huisartsen met gebruik van
plaatselijke verdoving. Nochtans zouden deze gevallen niet onder het voorontwerp vallen
volgens de definitie.328
Dit zorgt ervoor dat het de geneesheer zelf is die een afweging zal moeten maken of zijn/haar
praktijk onder deze juridische criteria vallen.329 De individuele arts zal dus moeten oordelen
of bepaalde handelingen al dan niet risicovol zijn. Dit zal leiden tot een eerder subjectieve
afweging die allerminst de rechtszekerheid dient. Wanneer een arts geen of een foutieve
aangifte doet, kunnen strenge administratieve geldboetes tot 20 000 euro worden opgelegd.
Deze beoordeling zal steeds post factum gebeuren. Aangezien de verantwoordelijkheid van
een foutieve aangifte bij de artsen zelf wordt gelegd, is het noodzakelijk dat de overheid op
een objectieve wijze kan aanduiden welke praktijken onder het criterium ‘risicovol’ vallen.
6.5. Op Federaal niveau
Op 24 november 2006 werd in Kamer en Senaat een colloquium georganiseerd over
esthetische geneeskunde met als titel ‘L'Esthétique: comment éviter les dérives?’330 Er werd
een stand van zaken opgemaakt met de belangrijkste beroepsbeoefenaars op het terrein om de
problematiek af te bakenen en er oplossingen voor te vinden. Hieruit ontstonden 3
wetsvoorstellen die hierna worden besproken. Het eerste voorstel331 gaat om het verbieden
van ronselreclame. Dit voorstel is ondertussen omgezet in wetgeving. Een tweede
328
M. MOENS, “Voorontwerp van Vlaams decreet houdende de verplichte melding van risicovolle medische
praktijken”, De Geneesheer – Specialist april 2011, 2.
329
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 268.
330
Verslag namens de commissie voor de sociale aangelegenheden uitgebracht door de dames Franssen en
Thibaut bij het Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr.
5-61/4.
331
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische
esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1.
93
wetsvoorstel332 houdt een regeling in van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve
esthetische ingrepen worden uitgevoerd. Het derde wetsvoorstel333 handelt over de vereiste
kwalificaties van een geneesheer om ingrepen van invasieve medische cosmetiek te mogen
uitvoeren.
6.5.1.
Wet Reclameverbod334
Heel wat artsen en privéklinieken gebruikten tot voor kort het internet om reclame te maken
voor medische diensten die zij aanbieden. Sommigen wensten zich hierdoor enkel kenbaar te
maken, anderen gebruikten dit medium duidelijk om klanten te lokken. Hierbij werden
bijvoorbeeld foto’s gepubliceerd van ‘vóór en na’ de operatie. Ook promoties op medische
ingrepen waren schering en inslag. Deze reclame beïnvloedt de consument. Reclame is
aanvaardbaar zolang de boodschap informatief blijft. Ronselreclame daarentegen is niet
aanvaardbaar.
Voor de totstandkoming van de Wet Reclameverbod was de wetgeving hieromtrent niet
afdoende. Volgens artikel 9, § 4 van de geneesmiddelenwet335 is het ‘verboden voor elke
fysieke persoon of rechtspersoon om reclame bestemd voor het publiek te maken voor
implanteerbare hulpmiddelen. Het is ook verboden reclame te maken voor daden die bestaan
in het plaatsen of inplanten van implanteerbare hulpmiddelen’. Met ‘implanteerbare
hulpmiddelen’ worden borstimplantaten bedoeld. Het is duidelijk dat de problematiek omtrent
ronselreclame ruimer is dan reclame voor borstimplantaten. Ook de Code van Geneeskundige
Plichtenleer bevat een aantal bepalingen omtrent reclame. De Orde van Geneesheren slaagt er
echter niet in om deze bepalingen afdoende af te dwingen. Aangezien deze fragmentarische
wetgeving niet volstaat om misbruiken in de praktijk te voorkomen, werd een reclameverbod
ingevoerd.
332
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve
esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr 5-63/1.
333
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve
medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
334
Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling
van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 5 augustus 2011 (ed. 2).
335
Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964.
94
6.5.1.1.
Inhoud
Sinds 15 augustus 2011 is het reclameverbod van kracht voor ingrepen van medische
esthetiek.336 De wetgever heeft het over reclame voor elke ingreep van een beoefenaar van de
geneeskunde ‘om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om esthetische redenen en
zonder therapeutisch of reconstructief doel’. Ook inspuitingen en laser klasse IV- en IPLbehandelingen worden beschouwd als ingrepen van medische esthetiek.337 Reclame wordt
ruim omschreven. Het gaat om ‘iedere vorm van mededeling of handeling die rechtstreeks of
onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht
de daartoe aangewende plaats, drager of technieken, reality-tv-uitzendingen inbegrepen’.338
Hoewel reclame voor ingrepen van medische esthetiek verboden is, wordt één uitzondering
toegelaten. Het betreft persoonlijke informatie. Dit wordt in de wet omschreven als ‘elke
vorm van mededeling of handeling die er rechtstreeks of onrechtstreeks op gericht is,
ongeacht de daartoe aangewende plaats, drager of technieken, de beoefenaar bekend te
maken, dan wel informatie te verstrekken over de aard van zijn beroepspraktijk’.339 Door het
toelaten van dergelijke persoonlijke informatie kan de beroepsbeoefenaar zich bekend maken
en toch een minimum aan informatie verstrekken over zijn activiteiten. Deze beperkte
toegelaten informatie doet geen afbreuk aan de doelstelling van deze wet die erin bestaat
agressief wervende reclame of ronselreclame te verbieden.340 Deze persoonlijke informatie
wordt dan ook slechts toegelaten wanneer aan een aantal voorwaarden is voldaan. Zo dient de
persoonlijke informatie ‘waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en
duidelijk’ te zijn. Bovendien mag de reclame ‘niet misleidend of vergelijkend zijn en evenmin
financiële argumenten aanwenden’. Ook mogen geen resultaten van onderzoeken en
behandelingen gebruikt worden. Hierbij gaat het ondermeer om foto’s van voor en na de
ingreep en om getuigenissen van patiënten. De beroepsbeoefenaar moet steeds zijn bijzondere
beroepstitel vermelden. Persoonlijke informatie die verstrekt wordt door een instelling bevat
steeds de naam en de vermelding van de beroepstitel van de beroepsbeoefenaar.341
336
Art. 3, lid 1 Wet Reclameverbod.
Art. 2, 5° Wet Reclameverbod.
338
Art. 2, 1° Wet Reclameverbod.
339
Art. 2, 2° Wet Reclameverbod.
340
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. T ILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St.
Senaat BZ 2007, nr. 4-177/1.
341
Art. 3 Wet Reclameverbod.
337
95
Overtredingen worden bestraft met een gevangenisstraf van 8 dagen tot een maand en met een
geldboete van 250 tot 10 000 euro, of met een van deze straffen alleen. De rechtbank kan ook
de publicatie van het vonnis bevelen.342 De ambtenaren van FOD Volksgezondheid kunnen
een administratieve geldboete van 125 euro opleggen. Bij een gelijkaardige overtreding
binnen de 3 jaar wordt de boete verdubbeld.343
6.5.1.2.
Kritiek
Deze wet legt duidelijk een beperking op aan de beroepsbeoefenaars van medische esthetiek.
We gaan hierbij na wat de afbakening is van het toepassingsgebied. Bovendien is de vraag of
dit verbod op reclame te rijmen valt met de Europese beginselen van de interne markt en de
mededinging.
Afbakening toepassingsgebied
Deze wet is enkel van toepassing op artsen.344 Schoonheidsspecialisten of andere spelers op
de esthetische markt vallen hier dus niet onder. Volgens dr. De Maerteleire worden
geneesheren op deze manier gediscrimineerd ten opzichte van deze andere spelers op de
markt. Bovendien zijn er geneesheren die hiervan handig gebruik maken door te adverteren
via schoonheidssalons en kapperszaken. We kunnen vaststellen dat deze reglementering
eveneens makkelijk te omzeilen is door reclame te maken op buitenlandse websites. Dit stelde
men ook vast in Frankrijk nadat een verbod op reclame omtrent plastische chirurgie werd
ingevoerd.345
Enkel reclame voor ingrepen van medische esthetiek is verboden. Persoonlijke informatie is
daarentegen wel toegelaten onder bepaalde voorwaarden.346 Hieruit besluit dr. De Maerteleire
dat een arts voor zichzelf en zijn praktijk wel degelijk reclame mag maken, zolang de reclame
eerlijk, verifieerbaar, waarheidsgetrouw, discreet en objectief is. Bovendien mag een kliniek
342
Art. 4 Wet Reclameverbod.
Art. 5, lid 1 en 2 Wet Reclameverbod.
344
Art. 1 Wet Reclameverbod.
345
Verslag namens de commissie voor de sociale aangelegenheden uitgebracht door de dames Franssen en
Thibaut bij het Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr.
5-61/4.
346
Art. 3 Wet Reclameverbod.
343
96
of een arts adverteren op televisie en in tijdschriften op voorwaarde dat er niet over specifieke
esthetische ingrepen gesproken wordt.347
Mededinging
Het mededingingsrecht wil voorkomen dat ondernemingen concurrentie beperken of
verhinderen en zo het welzijn van de consument schaden. Europese en nationale wetgeving
moeten zorgen voor een efficiënte allocatie van de middelen.348 Volgens de opstellers van het
wetsvoorstel is er geen schending van de mededingingsregels. Hierbij wordt verwezen naar
het arrest Doulamis van het Hof van Justitie.349 In deze zaak stelt zich de vraag of nationale
wetgeving die eenieder en verstrekkers van tandzorg verbiedt om binnen een vrij beroep of
een tandartspraktijk enige vorm van reclame te maken350 in strijd is met de Europese
mededingingsregels. Het Hof oordeelt dat strijdigheid bestaat wanneer een lidstaat het tot
stand komen van strijdige mededingingsregelingen oplegt of begunstigt of de werking ervan
versterkt, dan wel de verantwoordelijkheid voor het nemen van besluiten tot interventie op
economisch gebied aan particuliere marktdeelnemers delegeert in plaats van zijn eigen regels
te laten gelden. Het Hof heeft beslist dat hier geen sprake van is in de zaak Doulamis.351 Naar
analogie met deze zaak besluiten de opstellers dat de Wet Reclameverbod niet strijdig is met
de Europese mededingingsregels.352
De vraag is of deze analogieredenering kan worden aangenomen. Volgens de conclusie van
advocaat-generaal Yves Bot in de zaak Doulamis blijkt dat niet alle vrije beroepen gelijk
kunnen worden behandeld gezien de specifieke kenmerken van de markten waarop zij
werkzaam zijn. Er kunnen dan ook geen algemene formules worden toegepast op dergelijke
zaken. Er moet in iedere individuele situatie zorgvuldig worden nagegaan of een beperking
van de handelsvrijheid op de betrokken markt daadwerkelijk tot een beperking van de
mededinging leidt. Hierbij moet rekening gehouden worden met de vereisten van de
bescherming van de gezondheid en van de verbruikers.353
347
Interview
BSPC
nieuwe
wetgeving
met
Dr.
De
Maerteleire,
5
maart
2012,
www.bspc.be/images/downloads/Apparences%20NL.pdf (consultatie 19 april 2012).
348
S. CALLENS, W. DEVROE en D. FORNACIARI, “Mededinging in de gezondheidszorg”, NJW 2009, 50.
349
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 1377.
350
Artikel 3 van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
351
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 1377, overw. 20 en 21.
352
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ
2010, nr. 5-61/1.
353
Ibid., concl. advocaat-generaal Yves Bot, overw. 35.
97
Interne markt
Het reclameverbod kan echter ook een impact hebben op het vrij verkeer van diensten. De
vraag is of het verbod voldoet aan alle voorwaarden om een gerechtvaardigde belemmering
van de Europees beschermde rechten en vrijheden uit te maken. Volgens de rechtspraak van
het Europees Hof van Justitie moet de reglementering aan vier voorwaarden voldoen: zij moet
(1) worden toegepast zonder discriminatie, (2) beantwoorden aan dringende redenen van
algemeen belang, (3) geschikt zijn voor de verwezenlijking van het na te streven doel en (4)
mag niet verder gaan dan noodzakelijk is om het doel te bereiken.
Hierbij kunnen we vermelding maken van de zaak Corporacion Dermoestetica354. Deze zaak
handelt over een Italiaans reclameverbod op nationale televisie voor behandelingen van
esthetische chirurgie in privé-instellingen. Dit verbod werd opgelegd ter bescherming van de
volksgezondheid. Er werd nagegaan of deze wetgeving voldeed aan de voorwaarden. Het Hof
oordeelde dat de maatregel niet geschikt was om het nagestreefde doel te waarborgen.
Reclame voor esthetische chirurgie was namelijk verboden op nationale televisiezenders,
maar dit was niet verboden op lokale televisiezenders. Deze incoherentie heeft de Italiaanse
regering niet gerechtvaardigd, waardoor de wet niet geschikt is om het doel na te streven.
Hierdoor was niet voldaan aan de derde voorwaarde, waardoor het om een
ongerechtvaardigde beperking ging van het vrij verkeer.355
We kunnen ons de vraag stellen of het Belgische reclameverbod inzake cosmetische ingrepen
voldoet aan de voorwaarden die het Hof stelt. Het reclameverbod geldt voor ingrepen om het
uiterlijk te veranderen ‘wegens esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief
doel’.356 Geldt het verbod ook als er zowel een esthetische als een therapeutisch doel is? Mag
er wel ronselreclame gemaakt worden wanneer er een louter therapeutisch of reconstructief
doel beoogd wordt? In bevestigend geval kunnen we ons afvragen of deze wet geen
discriminatie inhoudt.
Bovendien kan men zich afvragen of een reclameverbod gerechtvaardigd is door de
verantwoording van de bescherming van de volksgezondheid. Het loutere feit dat iemand
reclame maakt, doet geen afbreuk aan de kwaliteit van medische behandelingen. Volgens het
Hof van Cassatie wordt een reclameverbod gerechtvaardigd door het feit dat de publiciteit
354
HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestetica, 30 augustus 2008, Pb.C. 223, 10.
R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand”, T.Gez. 2010-11, 415.
356
Art. art. 2, 5° Wet Reclameverbod.
355
98
wordt gevoerd met als doel om cliënten aan te zetten bepaalde ingrepen te laten uitvoeren, en
deze aldus te lokken ten nadele van gespecialiseerde collega’s.357 Het valt te verdedigen dat
men reclame wil verbieden die cliënten aanzet om bepaalde ingrepen te laten uitvoeren. Het is
echter een andere zaak dit te koppelen aan de collegialiteit. Bij het opleggen van regelgeving
is het namelijk irrelevant in welke praktijk een patiënt zijn behandeling laat uitvoeren.358
Daarentegen moet de kwaliteit en veiligheid van de patiënt centraal staan. Vandaar dat moet
gekeken worden naar de medische activiteit zelf van de geneesheer, los van de praktijk waarin
dit gebeurt. Enkel wetgeving die zich richt op de medische handelingen zelf kan
gerechtvaardigd worden in het licht van de volksgezondheid.
6.5.2.
Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het
ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden
uitgevoerd359
Dit wetsvoorstel strekt ertoe het reglementeren van instellingen buiten het (algemeen)
ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd. Deze instellingen zouden
bepaalde architecturale, organisatorische en functionele normen moeten opgelegd worden
teneinde misbruik te voorkomen en de veiligheid van de patiënt te garanderen. In dit voorstel
worden verschillende normen opgelegd in algemene bewoordingen. Deze verschillen
naargelang het soort ingreep en de anesthesie. Ze houden verband met de verplichte
aanwezigheid van bepaalde soorten geneesmiddelen, medische uitrusting en apparatuur, de
kenmerken van de ruimte waar de ingrepen worden uitgevoerd en het personeel. De Koning
wordt gemachtigd om sommige normen nader uit te werken of uit te breiden, in een aantal
gevallen op advies van een college. Het uitbaten van een instelling buiten het ziekenhuis die
niet overeenstemt met de wet is strafbaar.360
357
Cass. 12 november 2004, nr. D.03.0016.N.
E. DE BOCK, “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto behouden?”, T.Gez. 2005-06, 216-218.
359
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve
esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-63/1 (hierna verkort Wetsvoorstel tot
regeling van instellingen buiten het ziekenhuis).
360
Art. 12 Wetsvoorstel tot regeling van instellingen buiten het ziekenhuis.
358
99
6.5.2.1.
Inhoud
Het voorstel is van toepassing op elke invasieve esthetische ingreep361 in een instelling buiten
het ziekenhuis.362,363 Deze instellingen ‘dienen geregistreerd te worden bij de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu’.364 Er
gelden 4 soorten normen. A-normen gelden voor instellingen waar invasieve esthetische
ingrepen worden uitgevoerd zonder anesthesie of onder topische of lokale anesthesie en die
niet vallen onder de onderstaande B-, C- of D-normen. Het gaat om ingrepen zoals het
inspuiten van vulmiddelen, peelings en laserbehandelingen die geen algemene anesthesie
vergen. Deze instellingen moeten beschikken over geneesmiddelen voor eerste hulp.365
B-normen worden opgelegd aan de ‘invasieve esthetische ingrepen die onder topische of
lokale of locoregionale anesthesie moeten worden uitgevoerd, met uitzondering van bepaalde
door de Koning opgelegde vormen van locoregionale anesthesie’. Onder dit artikel vallen
bijvoorbeeld haartransplantaties en lichte injecties met autoloog vet. De instellingen waar
deze ingrepen gebeuren moeten over geneesmiddelen beschikken voor eerste hulp. Bovendien
moeten ze ‘uitgerust zijn met een hart- en bloeddrukmonitoring, materiaal voor
cardiorespiratoire reanimatie met een defibrillator en materiaal voor manuele beademing’.
Ten slotte moeten de ingrepen uitgevoerd worden ‘in een ruimte die uitsluitend daartoe is
ingericht en gescheiden is van de praktijkruimte en elke andere ruimte die niet bestemd is
voor een medische activiteit. De toegang tot de lokalen moet de evacuatie van patiënten via
draagbaar toelaten’.366
C-normen gelden voor instellingen waar invasieve ingrepen van esthetiek worden uitgevoerd
‘onder lokale anesthesie met of zonder intramusculaire sedatie of onder locoregionale
anesthesie, met uitzondering van bepaalde door de Koning opgelegde vormen van
locoregionale anesthesie’. Het gaat hier bijvoorbeeld om facelifts, borstchirurgie of zware
inspuitingen met autoloog vet. Instellingen waar deze ingrepen worden uitgevoerd, moeten
naast hetgeen geldt onder de B-normen ‘uitgerust zijn met een volledige set perfusies en
361
Hieronder verstaat men elke ingreep om esthetische redenen waarbij men door de huid of de slijmvliezen
prikt of snijdt, art. 2, 2° Wetsvoorstel tot regeling van instellingen buiten het ziekenhuis.
362
Onder ‘instelling buiten het ziekenhuis’ verstaat men elke instelling die niet valt onder de wet betreffende de
ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, en waar esthetische ingrepen
worden uitgevoerd, art. 2, 3° Wetsvoorstel tot regeling van instellingen buiten het ziekenhuis.
363
Art. 3 Wetsvoorstel tot regeling van instellingen buiten het ziekenhuis.
364
Ibid., Art. 8.
365
Ibid., Art. 4.
366
Ibid., Art. 5.
100
apparatuur die in de chirurgie gebruikelijk zijn en in dringende omstandigheden kunnen
worden ingezet’.367 Daarnaast moet er bij de ingrepen ‘minstens één verpleger aanwezig zijn
die ervaring heeft in cardiorespiratoire reanimatie’. ‘Alleen gediplomeerde artsen of artsen in
opleiding en verplegers mogen de functie van operatie-assistent uitoefenen’.368 Ten slotte
moeten artsen ‘op persoonlijke titel een schriftelijke overeenkomst afsluiten met een erkend
ziekenhuis dat over een gespecialiseerde spoedgevallenzorg beschikt en dat op maximum 25
km van de instelling ligt’. Hierin worden uitdrukkelijk uitvoeringsbepalingen vastgelegd voor
het overbrengen van patiënten van de instelling naar het ziekenhuis in geval van nood.369
D-normen worden opgelegd voor instellingen waar invasieve ingrepen worden uitgevoerd
‘onder volledige anesthesie, lokale anesthesie met intraveneuze sedatie of onder bepaalde
door de Koning vastgelegde vormen van locoregionale anesthesie’.370 Naast de vereisten die
gelden voor de B- en C-normen, moeten deze instellingen beschikken over een
‘beheersysteem van anesthesievloeistoffen en een anesthesieconsole met onder andere een
anesthesietoestel, materiaal voor endotracheale intubatie en larynxmaskers alsook aangepaste
monitoring’.371 Daarnaast beschikken zij ook over een ‘uitgeruste postoperatiezaal die van de
operatiezaal gescheiden is’.372 Tijdens de ingrepen moet er ‘altijd een arts-specialist in
anesthesie-reanimatie aanwezig zijn in deze instellingen. Verder staat de postoperatiezaal
gedurende het volledige verblijf van de patiënt aldaar, onder voortdurend toezicht van een
verpleger die ervaring heeft in cardiorespiratoire reanimatie’.373
Naast de registratie die geldt voor elk van deze instellingen, moeten de instellingen die
beantwoorden aan de C- en D-normen een vergunning bezitten. Deze vergunning hangt af van
het conformiteitsbezoek door de bevoegde regionale controlediensten. De vergunning is
slechts een beperkte duur geldig, maar kan worden hernieuwd. Wanneer de wet wordt
overtreden, kan de vergunning worden opgeschort of ingetrokken. De vergunning vervalt als
de instelling niet in werking treedt binnen drie jaar na de toekenning ervan.374
367
Ibid., Art. 6, lid 1-2.
Ibid., Art. 6, lid 4-5.
369
Ibid., Art. 6, lid 6.
370
Ibid., Art. 7, lid 1, eerte zin.
371
Ibid., Art. 7, lid 3.
372
Ibid., Art. 7, lid 4.
373
Ibid., Art. 7, lid 5.
374
Ibid., Art. 9.
368
101
Er wordt een college opgericht bestaande uit negen artsen die worden voorgedragen door de
representatieve beroepsverenigingen van artsen in medische esthetiek. Dit college zal de
ingrepen omschrijven die in elk van de instellingen zullen mogen uitgevoerd worden.
Bovendien adviseert dit college ook over de architecturale, functionele en organisatorische
normen waaraan de verschillende types van instellingen moeten voldoen.375
6.5.2.2.
Kritiek
Bevoegdheid
Dit wetsvoorstel richt zich tot de instellingen buiten de algemene ziekenhuizen. Er worden
een aantal verplichtingen opgelegd van architectorale, functionele en organisatorische aard.
De gemeenschappen moeten toezien op de conformiteit van de instellingen die moeten
voldoen aan de vergunningsplicht. De vergunning en de registratie zelf van deze instellingen
gebeurt door de federale overheid.
De gemeenschappen zijn wat betreft het gezondheidsbeleid ondermeer bevoegd voor het
beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen. Een
uitzondering wordt gemaakt voor wat betreft de organieke wetgeving.376 Hiermee wordt
bedoeld de krachtlijnen van het ziekenhuisbeleid. Om onder deze uitzondering te vallen, is
vereist dat ze betrekking heeft op de basisregeling inzake de ziekenhuizen in de zin van de
Ziekenhuiswet of op de basisregeling inzake zorginstellingen377 die een geheel van
zorgenverstrekking bieden waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of
voorkomen.378 Maatregelen die geen of slechts een losse band met een ziekenhuis vertonen,
gaan de bevoegdheid van de federale overheid alleszins te buiten.379
De in het wetsvoorstel bedoelde instellingen zijn per definitie geen ziekenhuizen. Ook de door
de Ziekenhuiswet opgesomde zorginstellingen worden hier niet bedoeld. Het is bovendien
niet de bedoeling om door beroep te doen op bepaalde zorginstellingen het verblijf in het
ziekenhuis voor invasieve ingrepen van medische esthetiek in te korten of te voorkomen. Het
wetsvoorstel beoogt veeleer het uitvoeren van deze ingrepen buiten de ziekenhuizen te
375
Ibid., Art. 10.
Art. 5, § 1, I, 1°, a) BWHI.
377
Opgesomd in art. 170 Ziekenhuiswet.
378
Zie advies 45.217/3 van 4 november 2008 over een voorontwerp dat heeft geleid tot het woonzorgdecreet van
13 maart 2009, Parl.St. Vl.Parl., 2008-2009, nr. 1975/1, 124.
379
Advies 27.822/3 van 30 juni 1998 over een voorontwerp dat heeft geleid tot de wet van 25 januari 1999
houdende sociale bepalingen, Parl.St. Kamer 1997-1998, nr. 1722/1, 178-179.
376
102
reglementeren door het opleggen van bepaalde voorwaarden met betrekking tot de kwaliteit
van de medische zorgenverstrekking. Ook andere uitzonderingen van de federale overheid op
de principiële gemeenschapsbevoegdheid zijn niet van toepassing op de voorgestelde
regeling. In een advies besluit de Raad van State dan ook dat de voorgestelde reglementering
niet valt onder de federale bevoegdheid inzake de organieke wetgeving, maar een
gemeenschapsbevoegdheid uitmaakt.380
Aangezien dit wetsvoorstel inbreuk zou maken op de bevoegdheidsverdeling, is het volgens
de Raad van State raadzaam het wetsvoorstel aan te passen zodat de tekst past binnen de
residuaire bevoegdheid van de federale overheid inzake de uitoefening van de geneeskunde.
De beoogde kwaliteitsnormen kunnen worden geherformuleerd als verplichtingen in hoofde
van de beroepsbeoefenaars die buiten ziekenhuizen dergelijke ingrepen uitvoeren in plaats
van normen die gericht zijn tot de instellingen waar die ingrepen worden verricht.
De gemeenschappen zijn bevoegd voor de uitvoering en individuele toepassing van een
regeling gericht aan instellingen die valt onder de federale organieke wetgeving. Ingeval de
wetgeving ressorteert onder de federale residuaire bevoegdheid inzake de uitoefening van de
geneeskunde is dit niet zo. In dit geval staat de federale overheid in voor zowel het uitwerken
van rechtsregels als voor de nadere uitvoering en toepassing in individuele gevallen. Er is dan
ook geen bevoegdheidsrechtelijke ruimte voor een optreden van de gemeenschappen in dit
wetsvoorstel. Het voorgestelde conformiteitstoezicht zal bijgevolg niet kunnen gebeuren door
de gemeenschappen. Ook voor het toezicht en desgevallend voor de vergunning of registratie
zal de federale overheid moeten instaan.
Begrip invasief
Het wetsvoorstel beperkt zich tot ingrepen van invasieve medische cosmetiek. De reden
waarom niet-invasieve ingrepen niet aan deze regelgeving worden onderworpen is wellicht te
vinden in het feit dat hieraan minder risico’s verbonden zijn voor de gezondheid van de
patiënt. Toch meent de Raad van State in zijn advies381 dat de grens tussen invasieve en nietinvasieve ingrepen niet steeds scherp kan worden bepaald.
380
Adv.RvS 49.795/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het
ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-63/1.
381
Adv.RvS 49.794/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om
ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
103
Volgens het wetsvoorstel is een ingreep ‘invasief’ wanneer men door de huid of de
slijmvliezen prikt of lasers gebruikt van klasse IV en IPL. Zo kunnen we vaststellen dat het
tatoeëren van delen van het lichaam ongetwijfeld een invasieve ingreep uitmaakt, aangezien
bij deze ingreep in de huid wordt geprikt met naalden. Hier rijst echter de vraag of het de
bedoeling is van de indieners van het wetsvoorstel om iedere vorm van piercing (zoals het
doorprikken van de oorlel voor het aanbrengen van oorringen) onder het toepassingsgebied te
brengen.
Het is noodzakelijk te verduidelijken wat onder het begrip ‘invasief’ moet worden verstaan.
Enkel op deze manier kan een grijze zone tussen invasieve en niet-invasieve ingrepen
vermeden worden teneinde te weten welke ingrepen onder de toepassing van de wet vallen. 382
6.5.3.
Wetsvoorstel vereiste kwalificaties383
6.5.3.1.
Inhoud
Dit voorstel heeft betrekking op de bekwaamheid van de beoefenaars die invasieve ingrepen
van medische cosmetiek384 uitvoeren. Deze ingrepen dienen om het uiterlijk van de patiënt op
diens vraag te veranderen om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief
doel.385
Het wetsvoorstel strekt ertoe het uitvoeren van bepaalde medische ingrepen afhankelijk te
maken van de beroepstitel en de opleiding van de beroepsbeoefenaar. Zo mogen ‘alleen
houders van een bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist in de plastische,
reconstructieve en esthetische heelkunde […] alle chirurgische of niet-chirurgische ingrepen
van invasieve medische cosmetiek uitvoeren’.386 ‘Houders van een beroepstitel van artsspecialist in de dermato-venereologie zijn ertoe gemachtigd alle niet-chirurgische ingrepen
van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, alsook de volgende chirurgische ingrepen
van invasieve medische cosmetiek: haartransplantaties en alle technieken van lipoaspiratie,
lipofilling van een lichaamsdeel, met uitzondering van de borstregio, met een
382
Ibid., overw. 11.1.
Wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve
medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1 (hierna verkort Wetsvoorstel vereiste
kwalificaties).
384
Hieronder verstaat men elke (al dan niet chirurgische ingreep) waarbij men door de huid of de slijmvliezen
prikt en lasers klasse IV en IPL gebruikt, art. 2, 2° Wetsvoorstel vereiste kwalificaties.
385
Art. 1, 1° en 2° Wetsvoorstel vereiste kwalificaties.
386
Ibid., art. 5.
383
104
volumebeperking van één liter, infiltratievloeistof inbegrepen’.387 Aan personen met een
wettelijk diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde wordt het uitvoeren
toegelaten van niet-heelkundige ingrepen
van invasieve
medische cosmetiek
en
haartransplantaties ‘op voorwaarde dat zij erkend zijn na een opleiding in de niet-chirurgische
medische cosmetiek’.388
Bepaalde geneesheren kunnen echter een bijzondere bevoegdheid hebben verworven door
ervaring om invasieve ingrepen van medische cosmetiek uit te voeren. Deze ingrepen zouden
ze volgens dit wetsvoorstel niet meer mogen uitoefenen indien dit niet in de lijn ligt van hun
beroepstitel. Vandaar dat het wetsvoorstel hier rekening mee houdt en in die zin het vereiste
van de beroepstitel mildert. De betrokken beroepsbeoefenaar kan namelijk toelating (en dus
een afwijking op het principe van beroepstitel) vragen aan het college dat bij het wetsvoorstel
houdende de instellingen buiten het ziekenhuis werd opgericht. 389 Dit verzoek zal door het
college worden geëvalueerd op basis van bekwaamheid en opleiding.
Er zijn in dit wetsvoorstel ook verplichtingen ten aanzien van de beroepsbeoefenaar die
kunnen beschouwd worden als bijzondere bepalingen met betrekking tot de rechten van de
patiënt. Zo moet de patiënt in een voorafgaande raadpleging ‘geïnformeerd worden over de
technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd, de risico’s en
de eventuele gevolgen en verwikkelingen’.390 De facto komt dit overeen met wat artikel 8 Wet
Patiëntenrechten voorschrijft. Nieuw is de plicht tot het geven van ‘schriftelijke informatie
over het ingeplante of ingespoten materiaal met zijn benaming en kenmerken (volume,
afmetingen, hoeveelheid) en de naam van het bedrijf dat het verhandelt’.391 Er wordt ook
voorzien in een bijzondere regeling wanneer minderjarigen ingrepen van invasieve medische
cosmetiek ondergaan. Deze ingrepen mogen op hen ‘alleen worden uitgevoerd mits
schriftelijk akkoord van een wettelijke vertegenwoordiger’. Bovendien moet voorafgaand aan
de ingreep ‘overleg plaatsvinden met een arts-specialist in de psychiatrie of een
psycholoog’.392
387
Ibid., art. 7.
Ibid., art. 6.
389
Ibid., art. 12.
390
Ibid., art. 13, lid 1.
391
Ibid., art. 13, lid 2.
392
Ibid., art. 4.
388
105
De voorafgaande raadpleging moet gebeuren door de beroepsbeoefenaar die de ingreep
uitvoert.393 Deze bepaling wil verhelpen aan de situatie waarbij de patiënt de behandelende
geneesheer slechts ontmoet op de dag van de ingreep. In een bestek dat wordt meegegeven
met de patiënt, moet een gedetailleerde afrekening van de kosten staan wanneer de ingreep
meer dan 1000 euro bedraagt.394 Bovendien moet dit bestek gedateerd zijn, de beroepstitel van
de geneesheer vermelden en door deze ondertekend zijn. Tussen het afgeven van het bestek en
de ingreep moet er bovendien een minimumtermijn worden nageleefd van 15 dagen. Deze
termijn mag niet worden ingekort, ook niet op vraag van de patiënt. Bovendien is het niet
toegelaten om van de betrokken persoon een vergoeding of financieel engagement te vragen,
behalve voor de erelonen voor de voorafgaande raadplegingen.395, 396
Op het niet naleven van deze bepalingen staan strafsancties.397
6.5.3.2.
Kritiek
Bevoegdheid
Dit wetsvoorstel zorgt ervoor dat bepaalde geneeskundige handelingen die als invasieve
ingrepen van medische cosmetiek worden beschouwd, worden voorbehouden aan bepaalde
beroepsbeoefenaars
in
de
gezondheidszorg.
Daarnaast
wordt
aan
de
betrokken
beroepsbeoefenaars bepaalde verplichtingen opgelegd. Deze regelgeving past binnen de
residuaire bevoegdheid van de federale overheid inzake de uitoefening van de geneeskunde.
Dit is ook het geval voor de bepalingen die betrekking hebben op de relatie tussen de patiënt
en de zorgaanbieder, zoals bijvoorbeeld de bepalingen over de toestemming tot de ingreep
voor minderjarigen, de informatie over de ingreep of het op te maken bestek. Over dit voorstel
rijzen dan ook geen bevoegdheidsproblemen.398
393
Ibid., art. 14.
Ibid., art. 2, 3°.
395
Ibid., art. 15.
396
Deze bepaling vinden we ook terug in de Franse wetgeving: zie Décret n° 2005-777 du 11 juillet 2005 relatif
à la durée du délai de réflexion prévu à l’article L. 6322-2 du code de la santé publique ainsi qu’aux conditions
techniques de fonctionnement des installations de chirurgie esthétique et modifiant le code de la santé publique
(troisième partie : Décrets), Journal Officiel de la République Française 12 juillet 2005,
www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20050712&numTexte=24&pageDebut=1
1401&pageFin=11403 (consultatie 1 april 2012).
397
Ibid., art. 16.
398
Adv.RvS. 49.794/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. T ILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om
ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
394
106
Begrip invasief
Bij dit wetsvoorstel valt dezelfde kanttekening te maken over het onduidelijke begrip
‘invasief’ als in het wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar
invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd. Bovendien valt op dat deze twee
wetsvoorstellen een andere definitie geven aan dit begrip. Volgens het wetsvoorstel tot
regeling van instellingen buiten het ziekenhuis is een ‘invasieve ingreep van esthetiek’ ‘elke
ingreep om esthetische redenen waarbij men door de huid of slijmvliezen prikt of snijdt’.399 In
het wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van medische
cosmetiek uit te voeren wordt ‘invasieve medische cosmetiek’ gedefinieerd als ‘elke (al dan
niet chirurgische) ingreep van medische cosmetiek waarbij men door de huid of de
slijmvliezen prikt en lasers klasse IV en IPL gebruikt’400.
Louter cosmetische reden
Volgens artikel 3 is het wetsvoorstel enkel van toepassing op ingrepen van invasieve
medische cosmetiek. Artikel 2, 1° vereist dat deze ingrepen een cosmetische reden hebben,
zonder therapeutisch of reconstructief doel. Ook hier is de afbakening van het
toepassingsgebied voor discussie vatbaar. Wie bepaalt namelijk of de ingreep een louter
cosmetische reden heeft? Bovendien is het mogelijk dat eenzelfde ingreep in het ene geval
louter cosmetische redenen beoogt en in het andere geval een therapeutisch doel. Zo kan een
neuscorrectie worden uitgevoerd bij ademhalingsproblemen, maar even goed om loutere
cosmetische reden. In dit geval zou de toepassing dus afhangen van het oogmerk van de
medische ingreep of de loutere wil van de partijen.
Daarenboven bestaan er invasieve medische ingrepen van niet-cosmetische aard waarvoor
vergelijkbare risico’s bestaan voor de volksgezondheid en waarvoor dus vergelijkbare
maatregelen zouden moeten gelden. Er zal moeten verantwoord worden waarom de
therapeutische vrijheid wordt ingeperkt ten aanzien van invasieve ingrepen van cosmetische
aard en dit niet het geval is met invasieve ingrepen die niet cosmetisch zijn, maar waarvoor
vergelijkbare risico’s bestaan.401
399
Art. 2, 2° Wetsvoorstel tot regeling van instellingen buiten het ziekenhuis.
Art. 2, 2° Wetsvoorstel vereiste kwalificaties.
401
Adv.RvS 49.794/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om
ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1, overw. 11.2.
400
107
6.6. Externe audit van kwaliteit
Meer en meer wordt gepleit voor actualisering, meer transparantie en internationalisering van
de kwaliteitsnormen. Hoewel de overheid in het kader van de bescherming van de
volksgezondheid bevoegd is om normering hieromtrent uit te vaardigen, wordt de vraag
gesteld of deze overheid hierover echter het monopolie dient te hebben. Zo gaan stemmen op
om te werken met objectieve en internationale standaarden die breed maatschappelijk worden
gedragen.402
Transparante externe toetsing zorgt ervoor dat aan de informatie-assymetrie tussen patiënten
en geneesheren gedeeltelijk wordt verholpen. Patiënten zullen namelijk de kwaliteit van
zorginstellingen onderling kunnen vergelijken op basis van geobjectiveerde resultaten. Ook
zorgvoorzieningen en zorgverleners zelf hebben er baat bij. Dit is immers de beste
verdediging bij incidenten en negatieve media-aandacht.403
Er zijn verschillende modellen voorhanden voor een externe audit van kwaliteit in
zorginstellingen. Tot op vandaag hebben dergelijke controles slechts een vrijwillig karakter.
Hierna bespreken we de ISO-certificering en accreditatie.
De
International
Standards
Organisation
404
standaardisatieorganisaties in 161 landen.
(ISO)
is
een
netwerk
van
nationale
Voor België is dit het Bureau voor Normalisatie.
Deze organisaties zorgen voor de ontwikkeling van gemeenschappelijke standaarden of
normen op allerlei domeinen (industrie, farmacie, publieke sector,…). ISO zorgt voor de
onderlinge afstemmingen en de publicatie van de normen.
Deze normen geven aan hoe producten (goederen en diensten) moeten worden gemaakt.
Daarnaast wordt bewaking, correctie en een systeem van preventie ten aanzien van de
productieprocessen vereist. Het is de bedoeling om het productieproces zo te organiseren dat
ze op een consistente en uniforme manier verloopt. In het kwaliteitsdenken wordt dit
algemeen als kwaliteitswaarborg omschreven. Een externe audit bepaalt of voldaan is aan de
402
W. DIJKHOFFZ, “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers en de
zorgontvangers” in A. VAN REGENMORTEL en A. COATES (eds.), Vermarkting van de zorg: meer dan
commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, 291.
403
ZORGNET VLAANDEREN, Kwaliteit kenbaar maken in de zorg: accreditatie als garantie voor een optimale
prijs-kwaliteitverhouding van Vlaamse zorg in een Europese context, Brussel, Zorgnet Vlaanderen, 2010,
www.zorgnetvlaanderen.be, 5 (consultatie 25 december 2011).
404
www.iso.org (consultatie 19 februari 2012).
108
normen opgesteld door ISO. Slechts bij een positief resultaat verkrijgt de organisatie een ISO
certificaat dat 3 jaar geldig is.
Onder de duizenden ISO normen zijn de ISO 9000 normen één van de bekendste. Deze serie
bevat één norm en twee richtlijnen voor de uitbouw van een kwaliteitsbeheersingssysteem. De
ISO 9001 norm vormt de kern binnen de ISO 9000 normen. Hiervan kan een certificaat
worden behaald.405 De normen vormen een stelsel van ideeën, begrippen, aanwijzingen en
voorschriften met betrekking tot de manier waarop kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging in de
organisatie vorm en inhoud moeten krijgen. Ook commerciële ziekenhuizen kunnen hun
aandacht voor kwaliteit objectiveren door het behalen van dergelijk certificaat. Zo heeft de
Wellness Kliniek bijvoorbeeld het ISO 9001 certificaat behaald.406
Een tweede soort van externe audit is mogelijk onder de vorm van accreditatie. Dit systeem
zorgt ervoor dat een organisatie grondig en objectief wordt geëvalueerd. Een onafhankelijke
instantie licht de zorgvoorziening op alle gebieden grondig door. Het is een systeem die
wereldwijd gebruikt wordt om de kwaliteit in de gezondheidszorg te behouden en te
verbeteren. Meestal wordt gewerkt met een vast patroon. Eerst en vooral worden er
standaarden gedefinieerd. Vervolgens controleert men de desbetreffende instelling op de
naleving van de standaarden en dit wordt dan al dan niet beloond met een erkenning.407
Deze standaarden gaan echter verder dan het focussen op productieprocessen zoals het geval
is bij de ISO-certificering. Er wordt namelijk ook gewerkt met prestatie-indicatoren
(voorafbepaalde outcomes & outputs) en efficiëntie-indicatoren. Bovendien wordt niet enkel
gekeken naar het bereiken van standaarden, maar wordt ook geverifieerd in hoeverre de
ziekenhuizen concrete acties hebben ondernomen. Dat zal minder performante ziekenhuizen
stimuleren om te blijven werken aan kwaliteitsverbetering.408
In de zorgsector zien we een stijgende aandacht voor dit soort externe controle. Meestal doen
Belgische
zorginstellingen
beroep
op
buitenlandse,
405
al
dan
niet
internationale,
www2.vlaanderen.be/personeelsbeleid/nk/kwaliteit_1_iso.htm#1a (consultatie 19 februari 2012).
www.wellnesskliniek.com/nl/ISO-9001-14001 (consultatie 19 februari 2012).
407
A. DE MEYER, Accreditatie van ziekenhuizen: doordacht of onbezonnen?, Masterproef Rechten Universiteit
Gent, 2009-10, 15.
408
G. PEETERS, B. SEUNTJENS, K. VERMEYEN, I. VINCK en C. DE WALCQUE, Vergelijkende studie van
ziekenhuisaccrediteringsprogramma’s in Europa, KCE Reports 70A, Health Services Research (HSR), 2008,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027301.pdf, vii.
406
109
accreditatiesystemen.409 Ook bij de commerciële ziekenhuizen is dit het geval. Zo heeft
Duinbergen Clinic410 in Knokke zich vrijwillig onderworpen aan een internationale inspectie
en kreeg een kwaliteitslabel. De normen waaraan werd voldaan zijn vastgelegd door ISAPS
(Internationale Vereniging voor Esthetische Plastische Chirurgie). Die normen zijn gebaseerd
op Amerikaanse normen.411
6.7. Besluit
Talrijke actoren uit de politieke, journalistieke en medische wereld hebben de wildgroei
inzake commerciële ziekenhuizen aangekaart. Wegens het uitblijven van een wettelijk kader,
hebben bepaalde commerciële ziekenhuizen zich uit eigen beweging verenigd in de vzw
Belgian Society for Private Clinics. Deze vzw legt haar leden zelf bepaalde
kwaliteitsvereisten op teneinde de veiligheid van de patiënt te kunnen garanderen. Wanneer
de overheid haar verantwoordelijkheid ter harte neemt, moet ze ervan uit gaan dat de kwaliteit
ook in commerciële ziekenhuizen gegarandeerd moet worden. Vandaar dat de
verantwoordelijkheid voor de zorg niet zo maar bij de patiënt kan gelegd worden wanneer
deze kiest voor een extramurale setting. Het is de taak van de overheid een wetgevend kader
uit te werken. Hiertoe zijn reeds verschillende initiatieven genomen. Op Vlaams niveau is een
voorontwerp van decreet ingediend die een meldingsplicht invoert voor risicovolle praktijken.
Het is vooral de bedoeling hierdoor de extramurale praktijken in kaart te kunnen brengen.
Bovendien worden geneesheren aangezet tot reflectie omtrent de gebruikte kwaliteitsnormen.
Op federaal niveau kunnen we spreken van drie initiatieven. Ten eerste is er de wet van 6 juli
2011 die een verbod oplegt voor reclame voor ingrepen van medische esthetiek. Hiermee
wordt een halt toegeroepen aan het ronselen van patiënten via reclame zoals het verspreiden
van foto’s van voor en na de operatie. Ten tweede wordt melding gemaakt van het
wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische
ingrepen worden uitgevoerd. Dit wetsvoorstel strekt ertoe bepaalde normen van
architecturale, organisatorische en functionele aard op te leggen. Een derde federaal initiatief
is het wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve
cosmetiek uit te voeren. Deze regeling houdt in dat het uitvoeren van bepaalde medische
409
A. DE MEYER, Accreditatie van ziekenhuizen: doordacht of onbezonnen?, Masterproef Rechten Universiteit
Gent, 2009-10, 87.
410
www.duinbergen-clinic.be (consultatie 25 december 2011).
411
X,
“Privé-ziekenhuis
krijgt
kwaliteitslabel”,
De
Standaard,
19
november
2008,
www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=0R232CG5_1 (consultatie 1 april 2012).
110
ingrepen wordt voorbehouden aan geneesheren die in het bezit zijn van een bepaalde
beroepstitel. Naast het opleggen van bepaalde normen door de overheid, kan ook gedacht
worden aan een externe toetsing waarbij een onafhankelijke organisatie belast wordt met de
kwaliteitscontrole. Wanneer de zorginstelling voldoet aan bepaalde standaarden wordt een
kwaliteitslabel uitgereikt. Er kan gedacht worden aan ISO-certificering of aan accreditatie.
111
ALGEMENE CONCLUSIE
De laatste jaren is een groei merkbaar van het aantal commerciële ziekenhuizen. Deze
zorginstellingen schieten als paddenstoelen uit de grond en bieden enkel de meest
winstgevende medische verstrekkingen aan. Het gaat vooral om medische esthetiek,
oogheelkunde of tandheelkunde. De trend van deze commerciële zorgverstrekking is vooral te
verklaren door de voortdurende ontwikkeling van de medische technologie, de groeiende
vraag van de zorgconsument, de structurele onderfinanciering van algemene ziekenhuizen en
de comfortabelere werkomstandigheden voor de zorgverlener in een commercieel ziekenhuis.
Hoewel deze commerciële initiatieven aan belang winnen binnen het zorglandschap is er een
groot gebrek aan informatie omtrent het aantal privéklinieken en de omstandigheden waarin
medische verstrekkingen er plaatsvinden. In tegenstelling tot de algemene ziekenhuizen waar
de Ziekenhuiswet van toepassing is, ontbreekt het in België aan een wetgevend kader omtrent
organisatie, uitrusting, veiligheid en kwaliteitsbewaking van commerciële ziekenhuizen. Er
moet enkel voldaan zijn aan de voorwaarden voor het uitoefenen van de geneeskunde om een
commercieel ziekenhuis te runnen. Weliswaar zijn de Wet Patiëntenrechten en de juridische
en deontologische plichten van de geneesheer van toepassing. Deze regelgeving zorgt echter
altijd voor een ex ante controle, wat ontoereikend is om op te treden in situaties waarbij de
kwaliteit van de zorg onvoldoende gewaarborgd wordt.
Gelet op het ontbreken van een wettelijke regeling heeft de patiënt geen enkele voorafgaande
waarborg op een kwaliteitsvolle zorgverstrekking in een commercieel ziekenhuis. De meeste
klachten die bij klachteninstanties worden ingediend of die door de media verspreid worden
inzake deze centra hebben dan ook betrekking op een gebrek aan kwaliteit. Binnen de
Europese Unie zijn de lidstaten hoofdzakelijk bevoegd om eigen nationale wetgeving op te
stellen inzake gezondheidszorg. Daarbij moet echter rekening gehouden worden met de
Europese principes van de interne markt en de mededinging. In België is de
bevoegdheidsverdeling inzake gezondheidszorg complex met als resultaat dat geen enkele
overheid exclusief bevoegd is om een geïntegreerd kwaliteitssysteem op te richten dat alle
aspecten van de organisatie omvat. Daarnaast kunnen nog een tweetal andere struikelblokken
worden vermeld die voor moeilijkheden zorgen bij het uitwerken van een juridisch kader. Ten
eerste is het onmogelijk om een exhaustieve lijst op te stellen van medische ingrepen die
zouden moeten plaatsvinden in een erkend ziekenhuis, gezien de snelle evolutie van de
medische techniek. Ten tweede is het niet wenselijk het toepassingsgebied van de
Ziekenhuiswet uit te breiden tot commerciële ziekenhuizen, aangezien de financiering van de
112
instellingen hier onlosmakelijk mee verbonden is. Bovendien zijn bepaalde vereisten uit de
Ziekenhuiswet niet geschikt om toe te passen in een beperkte setting van een commercieel
ziekenhuis. Een alternatief kader van kwaliteitsnormen of –controle zal dus uitgedacht moeten
worden.
Een vergelijking met Nederland en Frankrijk leert ons dat België achterstand heeft opgelopen
inzake het reglementeren van commerciële ziekenhuizen. In Nederland zijn dergelijke centra
verplicht zich te registreren. Bovendien moeten zij voldoen aan de Kwaliteitswet
zorginstellingen waardoor zij verplicht worden de kwaliteit te bewaken, te beheersen en te
verbeteren. Controle op de naleving van deze wet gebeurt door de Inspectiedienst voor de
Gezondheidszorg. De Franse wetgeving is echter nog meer verregaand. Plastische chirurgie
kan enkel worden uitgevoerd in daartoe door de overheid erkende instellingen. Deze
instellingen moeten voldoen aan bepaalde kwaliteitsnormen inzake organisatie, apparatuur en
personeel. Daarnaast wordt het uitvoeren van ingrepen van plastische heelkunde afhankelijk
gemaakt van specifieke opleidingsvereisten. Ten slotte legt de Franse wetgever een verplichte
accreditatie op, daar waar dit wereldwijd meestal op vrijwillige basis gebeurt.
Uit deze vergelijking met de buurlanden volgt dat een regelgevend kader in België niet mag
uitblijven. Er zijn dan ook verschillende initiatieven genomen om hieraan te voldoen. Op
Vlaams niveau is er het voorontwerp van decreet houdende de verplichte melding voor
risicovolle praktijken. Het voornaamste doel van dergelijke meldingsplicht is meer
duidelijkheid te scheppen inzake het aantal commerciële ziekenhuizen en de omstandigheden
waarin medische verstrekkingen er plaatsvinden. Daarentegen zijn er een aantal
kanttekeningen te maken inzake de bevoegdheid en de vage terminologie omtrent ‘risicovolle
medische praktijken’. Op federaal niveau worden drie initiatieven besproken. Het eerste
wetsvoorstel is uitgemond in de wet van 6 juli 2011 die een reclameverbod inhoudt voor
ingrepen van medische esthetiek. Vragen kunnen echter gesteld worden bij het (beperkte)
toepassingsgebied. Bovendien valt te betwijfelen of deze wet de toets doorstaat van de
Europese mededingings- en vrijemarktregels. Ten tweede gaat het om het wetsvoorstel tot
regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden
uitgevoerd. Ook hier zorgt de complexe Belgische bevoegdheidsverdeling voor problemen.
Bovendien wordt de toepassing van het wetsvoorstel beperkt tot ‘invasieve medische
cosmetiek’. Het onderscheid tussen invasieve en niet-invasieve ingrepen is echter niet steeds
duidelijk. Het derde federaal initiatief is het wetsvoorstel tot regeling van de vereiste
kwalificaties om ingrepen van invasieve cosmetiek uit te voeren. Hierbij kan dezelfde
113
opmerking omtrent het begrip ‘invasief’ worden gemaakt. Bovendien beperkt het
toepassingsgebied van dit wetsvoorstel zich tot ingrepen met een ‘louter cosmetische reden’.
De afbakening van dit begrip is eveneens voor discussie vatbaar.
Uit het voorgaande blijkt dat het opstellen van een juridisch kader voor commerciële
ziekenhuizen niet eenvoudig is. Hierbij zijn vooral de bevoegdheidsverdeling en een
duidelijke afbakening van het toepassingsgebied hindernissen om een sluitende regeling op te
stellen. Vandaar dat het interessant kan zijn om de kwaliteitscontrole te laten uitvoeren door
een onafhankelijke instelling die hiertoe door de bevoegde overheid een mandaat krijgt. De
commerciële zorginstellingen zouden gecontroleerd moeten worden op het naleven van
vooraf bepaalde objectieve standaarden die breed gedragen worden. Wanneer zij hieraan
voldoen, wordt dit beloond door het verkrijgen van een certificaat. Dergelijke externe audit
kan bovendien verhelpen aan de kwetsbare positie van de patiënt die via het kwaliteitslabel
garantie krijgt op een kwaliteitsvolle zorg. Concreet kunnen we denken aan het opleggen van
bijvoorbeeld ISO-certificering of accreditatie.
In ieder geval is duidelijk dat de vigerende wetgeving omtrent commerciële ziekenhuizen in
België niet volstaat om een kwaliteitsvolle zorgverstrekking te kunnen garanderen. Er moet
vermeden worden dat parallelle circuits ontstaan in de gezondheidszorg die aan het oog van
de overheid ontsnappen. Indien de overheid haar verantwoordelijkheid ter harte neemt, dient
ze ervan uit te gaan dat de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt optimaal moet
zijn, ongeacht of de patiënt zich richt tot een erkend ziekenhuis of niet. Vandaar dat de
overheid regelgevend dient op te treden zodat elke vorm van zorgverstrekking gebeurt op een
veilige en kwaliteitsvolle manier in een degelijke infrastructuur.
114
BIBLIOGRAFIE
Wetgeving
Internationaal
-
Verdrag van Lissabon tot wijziging van het Verdrag betreffende de Europese Unie en het
Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, ondertekend te Lissabon, 13
december 2007, Pb.C. 306, 17 december 2007.
-
Verdrag van Amsterdam van 2 oktober 1997 houdende wijziging van het Verdrag
betreffende de Europese Unie, de verdragen tot oprichting van de Europese
Gemeenschappen en sommige bijbehorende akten, Pb.C. 340, 10 november 1997.
-
Verordening van het Europees Parlement en de Raad nr. 883/2004, 29 april 2004
betreffende de coördinatie van de sociale zekerheidssystemen, Pb.L. 166, 30 april 2004.
-
Richtlijn van het Europees Parlement en de Raad nr. 2011/24 van 9 maart 2011
betreffende de toepassing van de rechten van de patiënt bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg, Pb.L. 88, 4 april 2011, 45-65.
-
Richtlijn 2005/36/EG 7 september 2005 van het Europees Parlement en de Raad
betreffende de kwaliteit van beroepskwalificaties, Pb.L. 225, 30 september 2005.
-
Wet (NL) van 18 januari 1996 betreffende de kwaliteit van zorginstellingen, Stb. 1996, 80.
-
Wet (NL) van 17 november 1994 op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, Stb.
1994, 837.
-
Wet (NL) van 9 november 1993 op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, Stb.
1993, 655.
-
Loi (F) n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du
système de santé (1), Journal Officiel de la République Française 5 mars 2002, 4118.
-
Décret (F) n° 2005-777 du 11 juillet 2005 relatif à la durée du délai de réflexion prévu à
l’article L. 6322-2 du code de la santé publique ainsi qu’aux conditions techniques de
fonctionnement des installations de chirurgie esthétique et modifiant le code de la santé
publique (troisième partie : Décrets), Journal Officiel de la République Française 12
juillet 2005.
-
Décret (F) n° 2005-776 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions d’autorisation des
installations de chirurgie esthétique et modifiant le code de la santé publique (deuxième
partie : Décrets en Conseil d’Etat), Journal Officiel de la République Française 12 juillet
2005.
115
-
Arrêté (F) du 17 octobre 1996 relatif à la publicité des prix des actes médicaux et
chirurgicaux à visée esthétique, Journal Officiel de la République Française 29 octobre
1996, 15790.
-
Circulaire (F) DGS/SD 2B/DHOS/04 n° 2005-576 du 23 décembre 2005 relative à
l’autorisation et au fonctionnement des installations de chirurgie esthétique, Bulletin
Officiel Santé - Protection sociale - Solidarités 15 mars 2006, n° 2.
Nationaal
-
Grondwet.
-
Bijzondere Wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus
1980.
-
Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische
esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 5 augustus 2011
(ed. 2).
-
Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade ten gevolge van de
gezondheidszorg, BS 2 april 2010.
-
Wet tot bescherming van de economische mededinging, gecoördineerd op 15 september
2006, BS 29 september 2006 (ed. 3).
-
Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002,
err. BS 20 december 2002.
-
Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de
artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen,
BS 24 juni 1999.
-
Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 27 augustus 1994.
-
Wet 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987, BS 7 oktober
1987.
-
Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964.
-
Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.
-
Decr. Vl. van 16 juni 2006 tot oprichting van het Gezondheidsinformatiesysteem, BS 7
september 2006.
-
Koninklijk besluit 16 februari 2009 tot wijziging van het artikel 15 § 2 van de bijlage van
het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de
116
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen, BS 16 maart 2009.
-
Koninklijk besluit 8 juli 2003 houdende vaststelling van de voorwaarden waaraan de
ombudsfunctie in de ziekenhuizen moet voldoen, BS 26 augustus 2003.
-
Koninklijk besluit van 1 april 2003 tot regeling van de samenstelling en de werking van de
Federale Commissie ‘Rechten van de patiënt’ ingesteld bij artikel 16 van de wet van 22
augustus 2002 betreffende de Rechten van de patiënt, BS 13 mei 2003.
-
Koninklijk besluit 15 februari 1999 betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische
activiteit in de ziekenhuizen, BS 25 maart 1999.
-
Koninklijk besluit 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels
voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de
tandheelkunde, BS 14 maart 1992.
-
Koninklijk besluit nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, BS 14
november 1967.
-
Koninklijk besluit nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidsberoepen, BS 14 november 1967.
-
Koninklijk besluit 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen
en hun diensten moeten worden nageleefd, BS 7 november 1964.
-
Ministerieel besluit 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de
erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit
heelkunde, BS 20 februari 2003 (ed. 3).
-
Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, Bijlage bij het koninklijk besluit van
14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige
verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, www.riziv.fgov.be/care/nl/nomenclature/pdf/art01.pdf
-
Code
van
Geneeskundige
Plichtenleer,
VANSWEEVELT,
T.,
Rechtspraak-
en
wetgevingsbundel gezondheidsrecht in reeks Recht en Gezondheidszorg, Mechelen,
Kluwer, 2007, 937p.
Parlementaire voorbereiding en parlementaire vragen
-
Advies 45.217/3 van 4 november 2008 over een voorontwerp dat heeft geleid tot het
woonzorgdecreet van 13 maart 2009, Parl.St. Vl.Parl., 2008-2009, nr. 1975/1.
117
-
Advies 27.822/3 van 30 juni 1998 over een voorontwerp dat heeft geleid tot de wet van 25
januari 1999 houdende sociale bepalingen, Parl.St. Kamer 1997-1998, nr. 1722/1, 178179.
-
SCHAMPS, G., in Verslag BurGeon, Parl.St. Kamer 2009-10, 2240/006.
-
Verslag namens de commissie voor de sociale aangelegenheden uitgebracht door de
dames Franssen en Thibaut bij het Wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor
esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/4.
-
Verslag namens de Commissie voor Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebeleid
over de hoorzitting over de impact van Europese regelgeving op het Vlaams welzijns- en
gezondheidsbeleid, Vl.Parl. 2009-10, stuk 331, 19p.
-
Verslag van discussie in de Commissie voor de Volksgezondheid, het leefmilieu en de
maatschappelijke
hernieuwing,
4
maart
2008,
www.dekamer.be/doc/CCRA/pdf/52/ac130x.pdf.
-
Voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische
praktijken.
-
Wetsvoorstel (S. DE BETHUNE) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek,
Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-383.
-
Wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen
van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, Parl.St.
Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1.
-
Wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen
van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
-
Wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis
waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 563/1.
-
Wetsontwerp betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg,
Parl.St. Kamer 2009-2010, 2240/001.
-
Wetsvoorstel (T. GIET) tot reglementering van de praktijkvoering inzake cosmetische
chirugie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 2145/001.
-
Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor
cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2007, nr. 4-177/1.
-
Wetsvoorstel (M. DE BLOCK et al.) tot wijziging van de gecoördineerde wet op de
ziekenhuizen wat betreft de behandelingen die in een ziekenhuis dienen te gebeuren,
Parl.St. Kamer 2003-04, nr. 52K0855/001.
118
-
Wetsvoorstel (M. DE BLOCK et al.) tot wijziging van de gecoördineerde wet op de
ziekenhuizen wat betreft de ziekenhuisgebonden prestaties, Parl.St. Kamer 2007-08, nr.
52K0691/001.
-
Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 501642/001.
-
Vr. en Antw. Vl. Parl. 2010-11, 24 januari 2011 (Vr. nr. 181 D. GODDERIS - t’ JONCK).
-
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 12 mei 2009 (Vr. nr. 12783 J.J. FLAHAUX).
-
Vr. en Antw. Senaat 2008-09, 9 april 2009 (Vr. nr. 4-3302 M. VERWILGHEN).
-
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 303 M. DETIEGE).
-
Vr. en Antw. Kamer 2008-09, 5 maart 2009 (Vr. nr. 302 J. VANDEURZEN).
-
Vr en Antw. Senaat 2008-09, 12 januari 2009 (Vr. nr. 4-2287 M. HERMANS).
-
Vr. en Antw. Senaat 2007-08, 5 september 2008 (Vr. nr. 4-1539 M. HERMANS).
-
Vr. en Antw. Kamer 2003-03, 4 mei 2004, 23 (Vr. nr. 2689 M. DE BLOCK).
-
Vr. en Antw. Kamer 2001-02, 4 juni 2002, 16588 (Vr. nr. 463 J. VANDEURZEN).
-
Mondelinge vraag van mevrouw Elke Sleurs aan de vice-eersteminister en minister van
Sociale Zaken en Volksgezondheid over de traceerbaarheid van borstprotheses, Hand.
Senaat 2011-12, 12 januari 2012, nr. 5-366.
-
Mondelinge vraag van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en minister
van Sociale Zaken en Volksgezondheid over de wetgeving betreffende privéklinieken,
Hand. Senaat 2008-09, 19 februari 2009, nr. 4-640.
Rechtspraak
Europa
-
HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestetica, 30 augustus 2008, Pb.C. 223, 10.
-
HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 1377.
-
HvJ C-157/99, Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473.
-
HvJ C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931.
-
HvJ C-70/95, Sodemare, Jur. 1997, I, 3395.
-
HvJ C-41/90, Höfner en Elser, Jur. 1991, I, 1979.
Nederland
-
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 23 juni 2005, nr. 2004/208,
www.tuchtcollegegezondheidszorg.nl/images/2004.208.pdf.
119
België
-
GwH 14 februari 2008, nr. 15/2008.
-
GwH 31 oktober 2000, nr. 108/2000.
-
GwH 28 september 2005, nr. 147/2005.
-
GwH 15 juli 1998, nr. 83/98.
-
GwH 18 maart 2010, nr. 29/2010.
-
Cass. 22 juni 2010, nr. P.09.1696.N.
-
Cass. 12 mei 2006, AR C.05.0021.F
-
Cass. 16 december 2004, AR C.03.0407.N
-
Cass. 12 november 2004, nr. D.03.0016.N.
-
Cass. 2 mei 2002, T.Gez. 2002-03, 176.
-
Cass. 28 september 1995, AR C.93.0034.N.
-
Cass. 23 april 1983, Arr.Cass 1982-83, 1073.
-
Cass. 21 september 1979, Pas. 1980, I, 100.
-
Cass. 17 maart 1978, RDP 1982, 899.
-
Cass. 30 april 1976, Pas. 1976, I, 944.
-
Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410.
-
Antwerpen 14 april 2008, T.Gez. 2008-09, 312-318.
-
Antwerpen 13 maart 2002, Rev.Dr.Santé 2001-02, 245.
-
Brussel 13 december 2000, RGAR 2002, nr. 13646.
-
Brussel 1 april 1993, RGDC 1993, 489.
-
Brussel 5 april 1991, RGAR 1992, nr. 11924.
-
Rb. Hasselt, 15 april 2010, T.Gez. 2010-11, 154-157.
-
Rb. Namen 30 maart 2001, T.Gez. 2001-02, 36.
-
Corr. Brussel, 15 november 1963, Rev.Dr.pén. 1963-64, 782.
Rechtsleer / Literatuur
Boeken en verzamelwerken
-
BAEYENS, J. P., CAROLUS, K., CUYPERS, R., D’HUYS, S., GOVAERTS, G., NYS, H.,
OSSIEUR, S., VAN DEN EEDEN, E., VAN DYCK, H., VANSWEEVELT, T., Zakboekje voor
de ziekenhuisarts, Mechelen, Kluwer, 2009, 471p.
120
-
BALTHAZAR, T., “De potentiële impact van de patiëntenrechtenwet op procedures inzake
aansprakelijkheid van artsen en ziekenhuizen” in VLAAMSE CONFERENTIE DER BALIE
VAN GENT (ed.), Aansprakelijkheid, Antwerpen, Maklu, 2004, 334p.
-
CALLENS, S. en FORNACIARI, D., “De recente zorg van de wetgever voor de kwaliteit van
zorgen” in VRG Alumni (ed.), Recht in beweging – 17de VRG Alumnidag, AntwerpenApeldoorn, Maklu, 2010, 445p.
-
CALLENS, S. en J. PEERS, J. (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen,
Intersentia, 2008, 677p.
-
CALLENS, S. (ed.), Gezondheidszog in een notendop, Brugge, die Keure, 2011,73, 175p.
-
DE GROOT, E., De Orde van Geneesheren: een voorstel tot hervorming, Brussel, VUB
Press, 1998, 198p.
-
DIERKENS, R., “Réflexions à propos de la responsabilité médicale” in BOURSEAU, R.,
DALCQ, R., WATELET, P. en STORRER, A., Responsabilité professionnelle et assurance
des risques professionnels, Brussel, Larcier, 1975, 282p.
-
DIJKHOFFZ, W. “Vermarkting van de zorg: analyse van de impact op de zorgverstrekkers
en de zorgontvangers” in VAN REGENMORTEL, A. en COATES, A. (eds.), Vermarkting van
de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge, Die Keure, 2011, vii+341p.
-
GOFFIN, T., De professionele autonomie van de arts, Brugge, Die Keure, 2011,
xxii+494p.
-
NYS, H., De rechten van de patiënt. Gids voor patiënten en zorgverleners die in deze Eistijd voor een vertrouwensrelatie kiezen, Leuven, Universitaire Pers Leuven, 2001, 184p.
-
NYS, H., Geneeskunde recht en medisch handelen, Mechelen, Kluwer, 2005, 714p.
-
NYS, H., Wetboek medisch recht, Antwerpen, Maklu, 2007, 597p.
-
TER HEERDT, J., Het experiment beproefd: Een juridische analyse van medische
experimenten met mensen, Antwerpen-Apeldoorn, Maklu, 2000, 723p.
-
VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het
ziekenhuis, Antwerpen-Apeldoorn, Maklu, 1997, 960p.
Tijdschriften en kranten
-
BOONE, I., “Informatieverplichting van de zorgvuldige arts met betrekking tot zeldzame
risico’s”, (noot onder Cass. 26 juni 2009), NJW 2009, 815-816.
-
BOONE, I., JOCQUE, G. en LIERAMEN, S., “Nieuwe vergoedingsregeling voor schade
ingevolge medische ongevallen”, NJW 2011, 158-168.
-
BOSTEELS, J., “Borsten in de aanbieding”, De Standaard, 14 februari 2009.
121
-
CLARYSSE, D., “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de
relatie
zorgverlener-patiënt”,
Jura
Falc.
2001-2002,
13-18,
www.law.kuleuven.be/jura/art/38n1/clarysse.htm.
-
CALLENS, S., “Ziekenhuizen en mededinging(srecht)”, T.Gez. 2010-11, 214-216.
-
CALLENS, S., DEVROE, W. en FORNACIARI, D., “Mededinging in de gezondheidszorg.
Gezondheidsrechtelijke aspecten”, NJW 2009, 50-62.
-
DE BOCK, E., “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto behouden?”, T.Gez. 2005-06,
216-218.
-
DEGADT, P. en VAN HERCK, G., “Financiering van ziekenhuizen en het arenamodel”,
Tijdschrift voor Economie en Management 2003, 119-132.
-
DELBEKE, E., “De informatieplicht over de relevante risico’s van een medische ingreep:
draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 355369.
-
DELEPIERRE, F., “Un cabinet de chirurgie esthétique ferme”, Le Soir, 15 maart 2008.
-
DEWALLENS, F. en SCHOUKENS, P., “Deel VI. De vrije keuze van beoefenaar”, T.Gez.
2003-04, 151-159.
-
DE WIT, P., “Medisch toerisme moet succes van software-industrie in India evenaren”, De
Standaard, 21 mei 2005.
-
ECKERT, M., “Françaises onder het mes”, De Standaard, 21 december 2011.
-
EECKLOO, K., “Externe verantwoording van ziekenhuizen en synthese van de federale en
Vlaamse regelgeving”, T.Gez. 2010, 198-214.
-
FAGNART, J., “Responsabilité aggravée en médecine esthétique?”, Con.M., 2005, 101116.
-
GOOSSENS, C. en MONFILS, P., “noot onder Rb. Brussel 28 januari 1961”, RCJB, 1965,
120.
-
JOOSTENS, N., “Vraagtekens bij commercialisering zorgsector”, Visie 2007, 2 maart 2007,
4.
-
KRUITHOF, R., “Tendenzen inzake medische aansprakelijkheid”, Vl.T.Gez. 1982-83, 177197.
-
LEMMENS, C., “De invulling van het begrip ‘relevant risico’ aan de hand van de
frequentie en de ernst van het risico”, T.Gez. 2010-11, 155-156.
122
-
LIERMAN, S. en VANSWEEVELT, T., “Rechtsvergelijkende aantekeningen bij de medische
aansprakelijkheid:
evolutie
en
hervorming”,
318-328,
http://europe.obgyn.net/nederland/doelen/2001/1020568.PDF.
-
MOENS, M., “Voorontwerp van Vlaams decreet houdende de verplichte melding van
risicovolle medische praktijken”, De Geneesheer – Specialist april 2011, 2-3.
-
ROMMERS, W., “Belgische chirurg opnieuw in opspraak”, De Standaard, 5 mei 2010.
-
VAN BUGGENHOUT, B. en VERDEYEN, V., “Patiëntenrechten, een nieuw wetsontwerp,
een stap naar Social Governance”, T.Gez. 2001-02, 224-238.
-
VAN ENIS, Q., “Obligation de moyens ou de résultat en matière médicale: quand le juge
doit sonder les coeurs et les reins des parties” (noot onder Luik 11 oktober 2007 en 17
april 2008), Rev.Rég.Dr. 2008, 38-48.
-
VAN GOETHEM, R., “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand”, T.Gez. 2010-11,
413-415.
-
VANSWEEVELT,
T.,
“Deel
I.
Definities
en
toepassingsgebied
van
de
Wet
Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, 66-73.
-
VANSWEEVELT, T., “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 285-378.
-
VANSWEEVELT, T., “De wet medische ongevallen”, T.Gez. 2010-11, 84-134.
-
X, “Alle specialisten moeten wachtlopen”, De Standaard, 19 februari 2011.
-
X, “Artsen kiezen voor commerciële ziekenhuizen omwille van honoraria”, 21 juni 2010,
www.roulartamedica.be/articles/index.jsp?siteID=404&sectionID=355058&articleID=772
85051&st=Roularta_Medica_Gezondheidsnieuws
-
X, “Britse vrouw dient klacht in tegen Brussels ziekenhuis”, De Standaard, 16 april 2009.
-
X, “Hasselts Virga Jesseziekenhuis krijgt als eerste NIAZ-kwaliteitslabel”, 15 februari
2008, www.medinews.be/article.asp?id=40638.
-
X,
“Kiwa
Belgium
reikt
certificaat
uit
aan
privékliniek”,
18
april
2012,
www.kiwa.be/belgium/news.aspx?id=21332&yearid=2012.
-
X, “Medisch toerisme steeds populairder”, De Tijd, 27 januari 2008.
-
X, “Nood aan normering voor privéklinieken?”, Artsenkrant, 29 mei 2009.
- X, “Omstreden Nederlandse gynaecoloog nog in België aan de slag”, De Standaard, 30
juni 2009.
- X, “Onderfinanciering ziekenhuizen kan niet blijven duren”, Zorgwijzer januari 2012.
-
X, “Patiëntenrechten zijn nauwelijks bekend”, De Standaard, 18 april 2012.
123
-
X, “Positieve financiële marge ziekenhuizen brokkelt verder af”, de Specialisten, 7
oktober 2011, www.medinews.be/article.asp?id=32455&title=Positieve-financiele-margeziekenhuizen-brokkelt-verder-af
-
X, “Privéklinieken moeten strengere controles krijgen”, De Morgen 20 december 2010.
-
X, “Privé-ziekenhuis krijgt kwaliteitslabel”, De Standaard, 19 november 2008.
-
X, “Voorwaardelijke celstraf en flinke boete voor fatale liposuctie”, De Standaard 30
januari 2004.
-
X, “Ziekenhuizen hebben massa's vacatures voor artsen specialisten”, de Specialisten, 4
oktober 2011, www.medinews.be/article.asp?id=32485.
Deontologische codes, adviezen, aanbevelingen, richtlijnen verslagen en studies
Internationaal
-
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Het resultaat telt: particuliere klinieken,
Utrecht,
Inspectie
voor
de
Gezondheidszorg,
2011,
68p.,
www.igz.nl/Images/201110%20Het%20resultaat%20telt%20particuliere%20klinieken%2
02010_tcm294-309896.pdf.
-
INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, Onvoldoende waarborgen voor kwaliteit en
veiligheid in ‘snijdende’ privé-klinieken, Den Haag, Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2003,
32p.,
www.igz.nl/zoeken/download.aspx?download=Onvoldoende+waarborgen+voor+kwaliteit
+en+veiligheid+in+'snijdende'+priv%c3%a9-klinieken.pdf.
Nationaal
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN
-
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN,
“Poly Implant Prothese (PIP)–implantaten - Belgische aanbevelingen voor de verzorging
van patiënten met PIP/M-implant- implantaten”, Persbericht 3 februari 2012, www.faggafmps.be/nl/news/news_implant_pip_02_2012.jsp?referer=tcm:290-162030-64.
-
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN,
“Borstimplantaten geproduceerd door de firma POLY IMPLANT PROTHESE (PIP) in
Frankrijk:
follow-up”,
Persbericht
30
november
2010,
www.fagg-
afmps.be/nl/news/news_implants_mammaires_pip_2010_11.jsp?referer=tcm:290-11273564
124
-
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN,
“Borstimplantaten geproduceerd door de firma POLY IMPLANT PROTHESE (PIP) in
Frankrijk:
waakzaamheid”,
Persbericht
8
april
2010,
www.fagg-
afmps.be/nl/news/news_implants_mammaires_pip.jsp.
-
FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN,
“Antwoorden
van
het
Federaal
Agentschap
voor
Geneesmiddelen
en
Gezondheidsproducten en het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering op de
frequent gestelde vragen aangaande de borstimplantaten van Poly Implant prothèse”, 3
februari 2012, www.fagg-afmps.be/nl/borstimplantaten_PIP/#17.
FEDERAAL KENNISCENTRUM VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
-
ANNEMANS, L., BROECXSTAENS, P., BORGERMANS, L., DE GAUQUIER, K., DE SMEDT,
D., DUCHESNES, C., HEYRMAN, J., REMMEN, R., SERMEUS, W., VAN DEN BROEKE, C.,
VAN HERCK, P., VANMEERBEEK, M. en WILLEMS, S., Voordelen, nadelen en
haalbaarheid van het invoeren van “Pay for quality” programma’s in België, KCE
Reports
118A,
Health
Services
Research
(HSR),
2009,
177p,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20091027350.pdf.
-
DE GAUQUIER, K., DE RYCK, D., HILDERSON, R., NEYT, M., PEETERS, G.,
SWARTENBROEKX, N., TAMBEUR, W., VANDEN BOER, G., VAN DE SANDE, S. en VAN
DE VOORDE, C.,
Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een “all-in”
pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen, KCE reports 121A, Health Services
Research
(HSR),
2010,
143p.,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20101027301.pdf.
-
DE GOUQUIER, K., LAURENCE, K., SENN, A. en VINCK, I., Internationale vergelijking
van terugbetalingsregels en juridische aspecten van plastische heelkunde, KCE Reports
83A,
Health
Services
Research
(HSR),
2008,
174p.,
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027343.pdf.
-
PEETERS, G., SEUNTJENS, B., VERMEYEN, K., VINCK, I. en DE WALCQUE, C.,
Vergelijkende studie van ziekenhuisaccrediteringsprogramma’s in Europa, KCE Reports
70A,
Health
Services
Research
(HSR),
kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/d20081027301.pdf.
125
2008,
237p.,
FEDERALE OMBUDSDIENST ‘RECHTEN VAN DE PATIËNT’
-
GRYSON, S. en VERHAEGHEN, M., Jaarverslag 2010, Brussel, Federale ombudsdienst
‘Rechten
van
de
patiënt’,
2011,
www.health.belgium.be/filestore/19070193/Jaarverslag%202010%20NL%2020110429.pd
f, 67p.
-
GRYSON, S. en VERHAEGHEN, M., Jaarverslag 2009, Brussel, Federale ombudsdienst
‘Rechten
van
de
patiënt’,
2010,
www.health.belgium.be/filestore/19059683/20100506%20JV%202009%20FR%20dva.pd
f, 78p.
-
GRYSON, S. en VERHAEGHEN, M., Jaarverslag 2008, Brussel, Federale ombudsdienst
‘Rechten
van
de
patiënt’,
2009,
www.health.belgium.be/filestore/17420531/JV%202008%20090612%20NL%20def_1742
0531_nl.pdf, 53p.
-
GRYSON, S. en VERHAEGHEN, M., Jaarverslag 2007, Brussel, Federale ombudsdienst
‘Rechten
van
de
patiënt’,
2008,
www.health.belgium.be/filestore/14120503/JV%202007%20130608_14120503_nl.pdf,
86p.
NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN
-
NATIONALE RAAD VOOR ZIEKENHUISVOORZIENINGEN, Jaarverslag 2007, Brussel,
Nationale Raad voor ziekenhuisvoorzieningen, s.d., 49p.
RAAD VAN STATE
-
Adv.RvS 49.795/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de
instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd,
Parl.St. Senaat BZ 2010, nr 5-63/1.
-
Adv.RvS 49.794/VR/3 bij het wetsvoorstel (D. TILMANS et al.) tot regeling van de
vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren,
Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.
-
Adv.RvS 49.739/VR bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van
risicovolle medische praktijken.
126
ORDE VAN GENEESHEREN
-
NATIONALE RAAD VAN DE ORDE VAN GENEESHEREN, “Advies over wachtdiensten en
continuïteit van de zorg voor huisartsen en specialisten”, TNR 10 mei 2003, 4,
www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/wachtdiensten-en-continu%EFteit-van-de-zorgvoor-huisartsen-en-specialisten.
STEUNPUNT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN
-
DE MAESENEER, J., GEMMEL, P., DE RAEDT, L. en VAN DEN HOLON, P., Toekomstig
ziekenhuislandschap Vlaanderen, Rapport Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
2008,
99p.,
www.steunpuntwvg.be/swvg/_docs/Publicaties/Rapport%20Toekomstig%20ziekenhuisla
ndschap.pdf.
TEST-AANKOOP
-
TEST-AANKOOP, Plastische chirurgie (scenario-onderzoek borstvergroting), 2011,
www.test-aankoop.be/ziekenhuizen/plastische-chirurgie-scenario-onderzoekborstvergroting-s727053.htm.
-
TEST-AANKOOP, De grote enquête over plastische chirurgie, 2009, www.testaankoop.be/symptomen-en-ziektes/de-grote-enquete-over-plastische-chirurgies594853.htm.
ZORGNET VLAANDEREN
-
DENIER, Y. en MAHIEU, S. (eds.), Zorg te koop? Standpunten van Zorgnet Vlaanderen
over privatisering, commercialisering en marktwerking, Brussel, Zorgnet Vlaanderen,
2009, 57p.
-
ZORGNET VLAANDEREN, Het tekort aan (sommige) ziekenhuisspecialisten, nota Zorgnet
Vlaanderen,
26
september
2011,
20p.,
www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/tekort%20specialisten.pdf.
-
ZORGNET VLAANDEREN, Kwaliteit kenbaar maken in de zorg: accreditatie als garantie
voor een optimale prijs-kwaliteitverhouding van Vlaamse zorg in een Europese context,
Brussel, Zorgnet Vlaanderen, 2010, 42p., www.zorgnetvlaanderen.be
127
Andere
-
AERTS, T. en VILAIN, K., Accreditatie van ziekenhuizen, Masterproef Rechten
Universiteit Gent, 2008-09, 80p.
-
BLOCKX, P., Polis medische en paramedische beroepen, Eindwerk Bedrijfsmanagement,
Financie- en Verzekeringswezen Katholieke Hogeschool Leuven, 2006-07, 41p.
-
Brief van VAS – VBS aan de Vlaamse parlementsleden betreffende bemerkingen ten
aanzien van het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle
medische praktijken, 14 maart 2011.
-
DE MEYER, A., Accreditatie van ziekenhuizen: doordacht of onbezonnen?, Masterproef
Rechten Universiteit Gent, 2009-10, 15.
-
DEMEYER, J., De vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorgen, Masterproef
Rechten Universiteit Gent, 2008-09, 109p.
-
DE KEYSER, B., Privé-ziekenhuizen groeit, Kanaal Z reportage, 5 januari 2011,
http://kanaalz.knack.be/node/305.
-
E-mail Aman Sadat, Communication Officer AMMA Verzekeringen op 8 mei 2012.
-
SAELENS, K., Gezocht: artsen voor wachtdienst, reportage VTM, 20 februari 2011,
www.gva.be/nieuws/video/vtm/extern-gezocht-artsen-voor-wachtdienst.aspx
-
SAMYN, M., Bewijslast in het contractenrecht, Masterproef Rechten Universiteit Gent,
2009-10, 91p.
-
DEVROEY, D. en SCHEYS, E., Bevolkingsonderzoek naar patiëntenrechten, Vakgroep
Huisartsgeneeskunde,
Vrije
Universiteit
Brussel,
2011,
http://huis.vub.ac.be/patientenrechten/PatRecht_rapport%20Def.pdf, 75p.
-
TAVEIRNE, J., Onderzoek naar de werking en structurele problemen van ombudsdiensten
in algemene ziekenhuizen, Masterproef Rechten Universiteit Gent, 2004-05, 76p.
-
VAN DAMME, S., Wrongful birth en wrongful-life vorderingen in de Belgische
rechtspraak, met rechtsvergelijkend overzicht, Masterproef Rechten Universiteit Gent,
2009-10, iv+89p.
-
VANDEURZEN, J., “Toespraak op het Belgisch congres voor ambulante chirurgie van 11
februari 2011”, www.baas.be.
-
Verzekering B.A. Medische en Paramedische Beroepen: algemene voorwaarden, te
consulteren op www.aginsurance.be.
128
-
Reguleringsimpactanalyse voor het bewaken van de kwaliteit en de veiligheid van zorg in
private medische praktijken bij het voorontwerp van decreet houdende verplichte melding
van risicovolle medische praktijken, 25 januari 2011, 12p.
-
Telefonisch interview AG Insurance op 8 mei 2012.
-
Telefonisch interview met Dr. P. Myny, plastisch en esthetisch chirurg in Kliniek De
Baronie te Brugge, 8 mei 2012.
-
Telefonisch interview Contactcenter Verzekeringen Ethias op 8 mei 2012.
Relevante websites
-
Belgian Society for Private Clinics: www.bspc.be
-
Duinbergen Clinic: www.duinbergen-clinic.be
-
Europees Centrum voor de Consument België: www.eccbelgie.be
-
Hair & Beauty Clinic: www.hairandbeautyclinic.be
-
Orde der Geneesheren België: www.ordomedic.be
-
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG):
www.fagg.be
-
FOD Economie, KMO, Middenstand en Energie: http://economie.fgov.be
-
FOD
Volksgezondheid,
Veiligheid
van
de
Voedselketen
en
www.health.belgium.be
-
International Organization for Standardization (ISO): www.iso.org
-
Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ): www.niaz.nl
-
Netwerk van Europese Consumenten Centra (ECC-net):
http://ec.europa.eu/consumers/ecc/index_nl.htm
-
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV): www.riziv.be
-
Royal Belgian Society for Plastic Surgery: www.rbsps.org
-
Steunpunt Welzijn, Volksgezondheid en Gezin: www.steunpuntwvg.be
-
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid: www.zorg-en-gezondheid.be
-
Wellness Kliniek: www.wellnesskliniek.com
129
Leefmilieu: