Wetenschappelijk onderzoek
advertisement
Astma en COPD: springplank voor wetenschappelijk onderzoek in 2005. W.I. de Boer Nederlands Astma Fonds, Leusden. Samenvatting. De missie van het Astma Fonds is om astma, COPD en aanverwante aandoeningen te voorkomen en in Nederland de gevolgen hiervan voor de patiënten en directe omgeving en samenleving te minimaliseren. Dit gebeurt door een zodanige invloed uit te oefenen op wetenschappelijke ontwikkelingen dat deze een effectieve bijdrage leveren aan het verwerven en toepassen van kennis over het ontstaan, behandelen een voorkomen van de ziekte. Daarnaast dient beschikbare kennis en vaardigheden over te worden gedragen aan specifieke doelgroepen zodat de kwaliteit van hun bijdrage aan mensen met astma of COPD hoger wordt. Voor wat betreft de wetenschappelijke stand van zaken worden in dit overzicht de volgende punten belicht die overeenkomen met de onderzoeksagenda van het programma EBO: - onderzoek naar factoren die van invloed zijn op de progressie van COPD m.b.t. pulmonale en systemische stoornissen; - onderzoek naar genetische, (psycho)fysiologische en gedragswetenschappelijke aspecten van rookverslaving en „‟stoppen met roken‟‟ interventies; - onderzoek naar oorzaken en epidemiologie van astma waaronder ook vroegdiagnostiek van astma bij kinderen; - innovatief onderzoek naar immuunmodulerende en endogeen inhiberende interventies gericht op het genezen van astma. Hieronder valt ook fenotypering van astma. Lacunes en kansen in onderzoek. Astma en COPD zijn twee verschillende inflammatoire longaandoeningen. COPD is met name geassocieerd met roken en leidt pas op latere leeftijd tot symptomen en grotendeels irreversibele luchtwegobstructie. Hierdoor wordt COPD pas bij oudere mensen gediagnosticeerd. Astma heeft diverse risicofactoren waaronder genetische aanleg, expositie aan allergenen of microbiële stoffen, en bacteriële en virale infecties. In tegenstelling tot COPD leidt dit al bij jonge kinderen tot grotendeels reversibele luchtwegklachten en kan vanaf 8 jarigen goed worden gediagnosticeerd. Behandeling van astmatici is gericht op het bestrijden van luchtwegklachten en eventueel allergische symptomen bijvoorbeeld door corticosteroïden of andere ontstekingsremmers, en luchtwegverwijders. Medische behandeling van COPD is van oudsher gebaseerd op die geneesmiddelen die ook voor astma worden gebruikt. Anno 2003 ontbreekt nog steeds grotendeels een effectieve behandeling van COPD. Daarnaast is er nog geen “geneesmiddel” voor beide aandoeningen beschikbaar dat leidt tot definitieve regressie of genezing van de aandoeningen. Ook is voor beide aandoeningen nog geen sprake van een succesvolle preventie. In die zin heeft het huidige programma EBO nog geen doorbraak gebracht. Dit onderstreept de behoefte aan goed gericht wetenschappelijk onderzoek op deze terreinen. 1 Om een goed inzicht te krijgen in welke moleculaire of cellulaire routes kunnen worden aangepakt voor een specifiek werkend geneesmiddel, is het nodig te weten waar precies de afwijkingen in die routes zitten ten opzichte van normale routes. Daarvoor is moleculair pathologisch en celbiologisch onderzoek nodig, terwijl genetisch en epidemiologisch onderzoek inzicht geven in welke endogene en exogene risicofactoren en moleculen bijdragen aan het krijgen van de aandoening. Ten aanzien van rookverslaving is aanvullend gedragsonderzoek nodig om inzicht te krijgen welke psychosociale en biochemische factoren betrokken zijn bij het beginnen en het stoppen met roken zowel bij jongeren als bij ouderen. Doel van dit overzicht. Doel van dit overzicht is om achtergrond informatie te geven voor de discussie over nieuwe prioriteringen in wetenschappelijk onderzoek. Deze informatie omvat een breed onderzoeksterrein, maar is daardoor ook onvolledig. 2 1 COPD. 1.1 Achtergrond In de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) is een werkbare definitie van COPD beschreven: COPD is een aandoening die gekarakteriseerd is door luchtweg limitatie die niet geheel reversibel is. Deze limitatie is meestal progressief en geassocieerd met een abnormale ontstekingsreactie van de longen op schadelijke deeltjes of gassen [1]. De prevalentie van COPD in Nederland is gemiddeld 2% bij mannen en 1% bij vrouwen, terwijl beneden de leeftijd van 45 jaar bij mannen de prevalentie <1% bedraagt en daarboven oploopt tot 16% en bij vrouwen tot 4% [2]. Volgens de meest recente GOLD criteria zijn er 5 categorieën voor de mate van ernst van COPD: 0 : risicolopend, normale spirometrie en chronische symptomen; I : mild COPD, FEV1/FVC <70%, FEV1 80% voorspeld, al dan niet met chronische symptomen; II : matig COPD, FEV1/FVC <70%, 50% FEV1 <80% voorspeld, al dan niet met chronische symptomen; III : ernstig COPD, FEV1/FVC <70%, 30% FEV1 <50% voorspeld, al dan niet met chronische symptomen; IV : zeer ernstig COPD, FEV1/FVC <70%, FEV1 30% voorspeld of FEV1 <50% voorspeld met chronisch longfalen. De symptomen omvatten hoesten en sputum productie. COPD bestaat uit 3 verschillende aandoeningen (chronische bronchitis, chronische obstructieve bronchiolitis, en emfyseem). Elk van deze aandoening heeft een eigen definitie. Chronische bronchitis is klinisch gedefinieerd als de aanwezigheid van hoesten met slijm productie gedurende minimaal 3 maanden in 2 achtereenvolgende maanden. Pathologisch is een hypertrofie van submucosale klieren te zien met goblet cel metaplasie en overmatige slijmproductie in de centrale luchtwegen. Bij chronische bronchiolitis is er obstructie van de kleine luchtwegen met ontsteking en fibrose. Emfyseem is pathologisch gedefinieerd als een staat van de long gekarakteriseerd door abnormale, permanente vergroting van de alveoli distaal van de terminale bronchioli. Dit gaat gepaard met vernietiging van de alveolaire schotten. Veel COPD patiënten lijden aan een combinatie van deze aandoeningen. 1.2 Risicofactoren. Onder de oorzaken en risicofactoren voor COPD zijn omgevingsfactoren (1) en endogene factoren (2) te onderscheiden. Exogene factoren: 1.2.1 Tabaksrook. Epidemiologische studies hebben aangetoond dat tabaksrook verantwoordelijk is voor meer dan 80% van de COPD gevallen in geïndustrialiseerde landen. In veel gevallen is er een rookhistorie van meer dan 20 pakjaren. Meer dan 15% tot 20% van de rokers zal een abnormale longfunctie ontwikkelen als ze doorgaan met roken. Dit is terug te vinden in studies naar de prevalentie van COPD onder rokers in Nederland: de prevalentie loopt op van minimaal 13% bij 20-29 jarigen tot maximaal 28% bij 60-69 jarigen [2]. Een studie van Lundbeck et al [3] liet ook een toename van de prevalentie met stijgende leeftijd zien tot maximaal 50%. 3 Ook passieve blootstelling aan tabaksrook kan leiden tot luchtwegproblemen en astma of COPD [4]. Het roken van moeders gedurende de zwangerschap kan negatieve effecten hebben op de ontwikkeling van de foetale longen, en later een risicofactor zijn voor het krijgen van astma of COPD [6]. 1.2.2 Beroepsexpositie. Langdurige blootstelling aan gassen, dampen en stof (kool, silica) kan leiden tot longfunctie vermindering [8;9]. Case reports geven aan dat cadmium emfyseem kan veroorzaken door weefselherstel te remmen terwijl intraveneus Ritalin gebruik kan leiden tot panlobulair emfyseem. 1.2.3 Luchtverontreiniging. Fijn stof (deeltjes kleiner dan 10µm), uitlaatgassen van diesel of SO2 zijn schadelijk en kunnen tot luchtwegklachten leiden en mogelijk tot COPD. Hierbij spelen de duur van de expositie en de concentratie van de stoffen tijdens de expositie een rol. Epidemiologische studies geven echter geen eenduidige resultaten. Ook binnenhuis expositie aan biomassa brandstoffen (voor het koken of verwarmen in slecht geventileerde ruimten) is een risicofactor voor COPD. Dit wordt met name in ontwikkelingslanden bij vrouwen waargenomen [7]. 1.2.4 Infecties. Infecties gedurende het eerste levensjaar en ernstige virale infecties in de kinderjaren vormen een risicofactor voor een verminderde longfunctie en toename van luchtwegklachten [10]. Virale infecties kunnen ook direct bijdragen aan de ontwikkeling van COPD door integratie van viraal DNA in genomisch DNA van luchtwegcellen [10; 11]. Ook ernstige infecties bij kinderen met bronchiale hyperresponsiviteit (BHR) kunnen een grotere kans op het krijgen van COPD hebben. Diverse studies wijzen op virale en bacteriële infecties als risicofactor voor exacerbaties van COPD [11-13]. Daarnaast versnelt een infectie met het human immunodeficiency virus (HIV) de ontwikkeling van emfyseem in rokers. Dit kan veroorzaakt worden door HIVgeïnduceerde longontsteking en/of gewichtsverlies veroorzaakt door HIV infectie. 1.2.5 Voeding. Ondervoeding kan leiden tot longemfyseem. Een kleinere inname van de vitamines A, C en E is eveneens gerelateerd aan een hogere kans op COPD. Ook een laag lichaamsgewicht uitgedrukt in body mass index, is een slecht prognostisch teken voor mensen met COPD [14]. Daarentegen zou voeding met een hoog gehalte aan n-3 meervoudig onverzadigde vetzuren (b.v. in visolie) of voeding met een hoog gehalte aan antioxidantia zoals in fruit en groente, een positief effect hebben op longfunctie, maar de relatie met luchtwegsymptomen en de symptomen van COPD zijn nog niet duidelijk [15-17]. Endogene factoren: 1.2.6 Genetica. Voor COPD zijn er aanwijzingen voor afwijkingen op chromosomen 1, 2, 5 en 17. Hoewel er voor diverse genen een mogelijke associatie is gevonden met het hebben van COPD, is dit niet eenduidig aangetoond. In Tabel 1 is een overzicht gegeven van mogelijke genen die betrokken zijn bij het krijgen van COPD of bij de progressie van COPD. De best gedocumenteerde genetische risicofactor voor COPD is de zz-allel deficiëntie van -1 antitrypsine. Dit eiwit inhibeert endogene serine proteases waaronder neutrofiel elastase. Door een mutatie is het eiwit niet meer functioneel en kan overmatige afbraak van 4 Tabel 1 : polymorfismen en associatie met het voorkomen of ernst van COPD. klasse gen polymorfisme associatie/populatie ref. Anti-protease -1 antitrypsine ja$ ja ja nee ja ja ja nee ja ja kaukasisch kaukasisch japans kaukasisch japans japans kaukasisch kaukasisch japans kaukasisch 18 19 20 21 22 22 23 23 24 23 Anti-/oxidant glutathion S-transferase P1A/G nee glutathion S-transferase P1I/V nee ja glutathion S-transferase M1null ja heme oxygenase 1 (GT)repeat ja NADPH/NADH oxidase 242 C/T nee epoxide hydrolase T113H ja nee epoxide hydrolase H139A nee epoxide hydrolase H113/H139 ja$ epoxide hydrolase 113/139 nee ja$$ epoxide hydrolase ja chinees koreaans japans kaukasisch japans japans kaukasisch chinees chinees kaukasisch koreaans japans kaukasisch 25;26 27 28 29 30 31 32 33 33 18 34 35 36;37 Metabolisme cytochrome P450 CYP2A6del ja* japans 38 Cytokine TNF promoter –376G/A TNF promoter -308 nee nee ja ja nee nee ja nee ja nee ja kaukasisch kaukasisch japans japans japans kaukasisch kaukasisch kaukasisch kaukasisch japans kaukasisch 39 39;40 41 42 43 44 45 39 39 43 46 ja ja* ja japans kaukasisch kaukasisch 47 48 49 Antimicrobieel hBD-1 Ile38 SP-B (A,C,D) Chemotaxis Gc-globulin 1F Spiercontractie 2-adrenoceptor Gly16 2-adrenoceptor Gln27 ja ja? ja ja ja japans Mexicaans japans chinees chinees 50 51 52 53 53 Divers ja kaukasisch 54 anti-chymotrypsine Ala-15 Protease TIMP-2 +853G/A TIMP-2 –418G/C MMP1 G-1607GG MMP9 MMP9 –1562C/T MMP12 A357S TNF promoter –308AA TNF promoter –238G/A TNF promoter +489G/A IL-1 -511 IL-13 –1055C/T Pulmonaire Hypertensie Angiotensine converting enzyme (ACE) DD16 serotonine transporter LL microsatelliet DNA instabiliteit $: associatie met snelle daling FEV1 in rokers; $$ associatie met ernst COPD; *: negatieve associatie. 5 elastinevezels plaatsvinden wat tot panlobulair emfyseem leidt en afname van de longfunctie. Roken versnelt dit proces. Voor andere kandidaat genen waaronder ABO secretor status, microsomale epoxide hydrolase, -1 antichymotrypsine, glutathion S-transferase, complement component GcG, en TNF, en microsatelliet instabiliteit zijn de gegevens niet consistent (zie Tabel 1). 1.2.7 Bronchiale hyperreactiviteit (BHR). Astma en BHR zijn mogelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van COPD. Deze relatie staat bekend als de “Dutch Hypothesis” die echter niet algemeen aanvaard is. Bij deze theorie wordt er van uitgegaan dat astma en COPD twee fenotypen van een enkele ziekte zijn, in tegenstelling tot de “Two Type Hypothesis”die er van uitgaat dat astma en COPD 2 aparte aandoeningen zijn [55;56]. Astma patiënten hebben een sneller verlies van longfunctie dan gezonde mensen [57]. Ditzelfde ervaren rokers met BHR vergeleken met normale rokers [58;59]. Het is nog onduidelijk in hoeverre BHR direct bijdraagt aan de ontwikkeling van COPD of een gevolg is van ontstekingsprocessen ten gevolge van omgevingsfactoren als rookexpositie. 1.2.8 Groei van de longen. Op dit moment is het nog niet duidelijk in hoeverre kleine longen een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van COPD. Weinig studies laten zien dat een laag geboortegewicht bijdraagt aan de ontwikkeling van COPD. Wel wordt een associatie gevonden tussen een laag geboortegewicht en een kleinere longfunctie [60;61]. De kleinere longfunctie kan een gevolg zijn van roken tijdens de zwangerschap. Een verminderde maximaal bereikte longfunctie lijkt wel gerelateerd te zijn aan een hogere kans op astma en de ontwikkeling van COPD [62-64]. Conclusie: epidemiologische studies hebben laten zien dat tabaksrook een grote risicofactor is voor de ontwikkeling van COPD. Meeroken is een risicofactor voor luchtwegklachten en astma, maar de bijdrage aan COPD is nog niet bewezen. Naast tabaksrook zijn er een aantal andere exogene risicofactoren voor COPD waaronder blootstelling aan gassen of dampen, en kleine stofdeeltjes. De relatieve bijdrage van deze risicofactoren aan de prevalentie van COPD kan per land en per streek of locatie verschillen. De bijdrage van infecties, de mechanismen en type infecties alsmede de effecten van voeding aan de ontwikkeling van COPD zijn nog onduidelijk en verdienen meer epidemiologisch en pathogenetisch onderzoek. Mutaties van het 1-antitrypsine gen vormen een endogene risicofactor voor panlobulair emfyseem. De bijdrage van andere genetische mutaties, de BHR en de longgrootte bij geboorte aan de ontwikkeling van COPD is echter nog onduidelijk. De betrekkelijk geringe omvang van studies en de keuze voor het ras kan een oorzaak zijn en wellicht ondervangen worden door gericht onderzoek van grotere omvang. 1.3 Pathologie en Pathofysiologie. 1.3.1 Pathologie: Diverse studies hebben laten zien dat de luchtwegontsteking in COPD geassocieerd is met een toename van het aantal macrofagen [65-67] en T cellen (met name CD8+) [68-71] in de luchtwegwand of vasculaire gladde spieren [70;72], en neutrofielen in bronchiale klieren [66] of het lumen van de luchtwegen [73]. Sommige studies rapporteren ook een toegenomen aantal mest cellen [65] en eosinofielen in COPD [74;75] wat mogelijk gerelateerd kan zijn aan een verhoogde BHR. Maar al deze studies verschillen van elkaar met betrekking tot patiënten selectie, definitie van de 6 aandoening en het studie protocol wat kan leiden tot verschillen in de gevonden gegevens. Deze ontstekingscellen kunnen migreren naar en door het longweefsel onder invloed van een chemotactische gradiënt van cytokinen zoals interleukinen (ILs), interferonen (IFNs), tumor necrosis factor (TNF) , chemokinen en groeifactoren. Chemokinen kunnen worden onderverdeeld in -C-, -CC-, -CXC-, en -CXXXC- chemokinen [76]. Cytokinen worden uitgescheiden door diverse celtypen inclusief structurele cellen (fibroblasten, epitheel, endotheel en gladde spier cellen) alsmede ontstekingscellen zelf. Via specifieke (transmembraan) receptoren op specifieke doelcellen hebben cytokinen effecten op cellen. De gedachte is dat tabaksrook ontsteking in de luchtwegen veroorzaakt, en afbraak en herstructuring van longweefsel [76-78]. Tabaksrook kan cellen direct beschadigen door middel van cytotoxische stoffen of vrije radicalen. Dit kan ook indirect gebeuren doordat tabaksrook ontsteking veroorzaakt die gepaard gaat met activatie van ontstekingscellen, oxidatieve stress (door het vrijkomen van vrije radicalen) en synthese en secretie van proteasen zoals matrix metalloproteinasen (MMPs) en elastase, en cytokinen. De balans tussen oxidanten en reducerende stoffen maar ook de balans tussen proteasen en anti-proteasen lijkt in COPD verstoord [76;77;79]. Dit kan leiden tot een chronische staat van weefsel herstructurering of afbraak. Andere studies wijzen op verstoorde cytokine patronen in COPD waarbij verhoogde expressie van TNF, CXCL8 (of IL-8), CXCL1 (of GRO), CXCL10 (of IP-10), MCP-1 (of CCL2), CCL3 (of MIP-1) en CCL4 (of MIP-1) of chemokine receptoren CCR2, CXCR2, en T-cel specifieke CXCR3 expressie wordt gevonden [80]. Deze cytokinen zijn betrokken bij chemoattractie van macrofages, monocyten, neutrofielen, mestcellen en T cellen. Van deze cellen wordt gedacht dat ze betrokken zijn bij de ontwikkeling en progressie van COPD. De rol van dendritische cellen en CD8+ T cellen in COPD is nog onduidelijk. Robbins et al [81] geeft in een recente studie met aan rook blootgestelde muizen aan dat tabaksrook het aantal long DC‟s en het aantal geactiveerde CD8+ T cellen vermindert. Ook Di Stefano et al [82] toonde dat het aantal CD8+ T cellen in ernstig COPD patiënten lager is dan in minder ernstige COPD patiënten. Door de lagere aantallen CD8+ T cellen is een grotere kans op virale infectie mogelijk, wat bij COPD patiënten regelmatig wordt gezien. Naast ontsteking zijn ook veranderingen in de extracellulaire matrix waargenomen die een gevolg kunnen zijn van verhoogde MMP activiteit of reactie met peroxiden of carbonylgroepen [83;84]. De veranderingen kunnen bestaan uit een verhoogde danwel veranderde depositie van collagenen, fibronectine of proteoglycanen, maar ook afbraak van elastine, collageen of heparaansulfaat proteoglycanen [85-89]. De gemodificeerde matrixmoleculen of hun afbraakproducten kunnen op hun beurt bijdragen aan de luchtwegontsteking door activatie en/of chemotaxie van ontstekingscellen [84]. Maar ook veranderingen in de expressie van groeifactoren lijkt een rol te spelen. Tabaksrook leidt tot beschadiging van het longepitheel wat gevolgd wordt door een herstelproces. Hierbij wordt de aanmaak van mitogene groeifactoren waaronder epidermale en fibroblast groeifactoren (EGF, FGF) gestimuleerd die intact epitheel aanzetten tot proliferatie en migratie, en epitheel en fibroblasten stimuleren tot secretie van extracellulaire matrix eiwitten. Doordat tabaksrook ontsteking induceert en ontstekingscellen activeert tot secretie van proteasen, cytokinen, leukotriënen, prostaglandinen, en vrije radicalen kan het epitheel nog meer beschadigd raken. Hoewel dit proces van herstel en afbraak bij alle rokers is te verwachten, is bij rokende COPD patiënten een hogere expressie gevonden van groeifactoren 7 waaronder FGFs, EGF, en TGF. Dit wijst op een specifieke rol van deze groeifactoren in COPD. Een chronisch verstoord herstelproces kan ook leiden tot epitheliale afwijkingen: plaveiselcel metaplasie of gobletcel metaplasie. Daarnaast is aangetoond dat cytokinen, proteasen en leukotriënen direct de gobletcel metaplasie kunnen stimuleren. Hoewel er een toename is van het aantal gobletcellen in bronchiale klieren van COPD patiënten, is het nog niet duidelijk of er meer epitheliale afwijkingen in de luchtwegen zijn van COPD patiënten. De longvasculatuur kan ook door tabaksrook direct of indirect via ontstekingscellen en mediatoren van ontsteking [90]. Het idee is dat tabaksrook zorgt voor hypoxie en verstoorde endotheelcelfunctie [91], wat leidt tot verdikking van de vaatwand [92;93], toename van vasculaire gladde spieren en toename van ontstekingscellen zoals CD8+ T cellen in de bloedvatwand [70;72] en een verhoogde vasculaire druk in de longen. Vergeleken met rokers zonder COPD is de vasculaire gladde spiermassa in de longen van COPD patiënten groter [89;94;95]. Hypoxie kan leiden tot een verhoogde expressie van vasoconstriciteve eiwitten als endotheline-1 in de longen van COPD patiënten [96;97]. Deze veranderingen dragen bij aan het ontstaan van pulmonaire hypertensie [98]. Conclusie: COPD patiënten vertonen luchtwegontsteking. Diverse studies naar welke ontstekingscellen hier bij betrokken zijn laten verschillende mogelijkheden zien. Dit kan komen doordat met relatief kleine aantallen patiënten is gewerkt, of omdat de patiënten fenotypisch (en mogelijk genotypisch) verschillend zijn maar hier geen rekening mee is gehouden (bijvoorbeeld emfyseem versus chronische bronchitis of bronchiolitis). Daarnaast is het nog niet duidelijk wat de rol is van de herstructurering van het longweefsel: is dit een primair proces direct voorafgaand aan de ontwikkeling van COPD en bepalend voor de “susceptibility”, of is het een gevolg van de chronische luchtwegontsteking ? Een betere en vroegtijdige karakterisatie (fenotypisch en genotypisch) van rokers en COPD patiënten kan hierin duidelijkheid brengen. Dit kan ook leiden tot (vroeg)diagnostische parameters en aangrijpingspunten voor nieuwe interventiemethoden. 1.3.2 Pathofysiologie: Symptomen van COPD zijn onder andere een deels irreversibele afnemende longfunctie, chronische hoest en dyspneu. Als gevolg van het roken neemt de longfunctie af. Na het stoppen met roken herstelt de verminderde longfunctie echter niet meer [99]. Zoals hierboven aangegeven dragen verschillende pathologische veranderingen hieraan bij. Fibrose en ontsteking vernauwen de kleinere luchtwegen (bronchi en bronchioli <2 mm diameter). Algemeen wordt gedacht dat hierdoor de longfunctie irreversibel verminderd wordt en de luchtweg weerstand toeneemt [94; 95]. Daarnaast resulteert gobletcel meta- of hyperplasie bij COPD patiënten met chronische bronchitis in een overmatige mucussecretie. Omdat plaveiselcel metaplasie van trilhaarepitheel regelmatig voorkomt bij rokers en COPD patiënten, leidt dit tot een chronisch verminderde trilhaarfunctie en mucusklaring. Dit geeft op zijn beurt aanleiding tot een chronische hoest en dyspneu. Sommige COPD patiënten vertonen regelmatig exacerbaties wat veelal gevolgd wordt door ziekenhuisopname. Deze patiënten hebben verhoogde cytokine niveaus in de luchtwegen wat mogelijk duidt op meer luchtwegontsteking. In deze patiënten zijn ook verhoogde aantallen eosinofielen en neutrofielen gevonden in sputum en longweefsel van patiënten met mild COPD, of alleen in sputum in patiënten met 8 ernstig COPD [100;101]. Exacerbaties worden vaak veroorzaakt door bacteriële infecties van de luchtwegen. In tegenstelling tot astma is de rol van virale infecties in exacerbaties in COPD echter nog niet eenduidig [102;103]. De reden voor de toegenomen kans op exacerbaties kan gelegen zijn in het vaak beschadigde of metaplastische luchtwegepitheel in COPD patiënten waardoor microorganismen eenvoudiger aan het epitheel of de matrix blijven hechten en een ontstekingsreactie kunnen induceren [104;105]. Op fysiologisch niveau is de uitademing nauwelijks verminderd gedurende een exacerbatie [100;106;107]. De eerste pathofysiologische verandering is een verslechterde gasuitwisseling (door een toegenomen VA/Q verhouding) waardoor de ademhalingspieren harder moeten werken en meer zuurstof gebruiken, en de gemengde veneuze zuurstofdruk afneemt. Dit leidt weer tot verdere afwijkingen in de gasuitwisseling en respiratoire acidose [107-109]. COPD is ook geassocieerd met systemische effecten waaronder ontsteking, gewichtsverlies en slecht functionerende skeletspieren. Systemische ontsteking is te zien door een verhoogde oxidatieve stress, grotere hoeveelheden cytokines in het bloed en activatie van ontstekingscellen [110-112]. Gewichtsverlies is een regelmatig voorkomende complicatie bij COPD patiënten. Het is een gevolg van een onbalans tussen de toegenomen energie behoefte en een onevenwichtig dieet [14]. De metabole en mechanische inzet zijn ontoereikend en dragen hierdoor bij aan het hoge energieverbruik gedurende inspanning. Daarentegen is de systemische ontsteking belangijk voor een verhoogde metabole activiteit ten tijde van rust [112;113]. Een onbalans tussen eiwit synthese en eiwit afbraak kan leiden tot een niet-proportionele afname van de vetvrije massa zoals skeletspieren in sommige patiënten [114]. Naast deze afname wordt bij COPD patiënten ook regelmatig waargenomen dat de skeletspieren niet goed werken [115]. Dit kan een gevolg zijn van de onbalans tussen oxidanten en reducerende stoffen in de skeletspieren. Potentiële stimuli van oxidatieve stress in de spieren zijn onder andere ontsteking en hypoxie. Conclusie: bij COPD patiënten speelt de verstoorde gasuitwisseling een belangrijke rol in de mate waarin patiënten activiteiten kunnen ondernemen. De aanwezigheid van infecties beïnvloeden dit in negatieve zin door o.a. de luchtwegontsteking en de mucusproductie te verergeren, hoewel de rol van bacteriële infecties bij exacerbaties nog niet geheel duidelijk is. Daarnaast wordt COPD in toenemende mate als systemische aandoening gezien waarbij ontregelde zuurstofbalans (acidose), ontsteking, verkeerde voeding en skeletspier afbraak een grote rol spelen. Wat precies de onderliggende mechanismen zijn voor exacerbaties en systemische effecten is nog te weinig bekend. Om deze verschijnselen van COPD effectief te kunnen bestrijden, is hier meer biomedisch onderzoek voor nodig. 1.4 Diagnose. De diagnose van COPD kan op basis van longfunctie metingen, klinische symptomen en de anamnese in de vorm van verschillende vragenlijsten worden vastgesteld. De ernst van COPD wordt volgens de GOLD richtlijnen aan de hand van de FEV1/FVC en de afname van de voorspelde FEV1 bepaald. Bij een aantal patiënten kan door aanvullend onderzoek met CT-scan of HRCT scan emfyseem worden vastgesteld door hiermee alternatieve diagnoses uit te sluiten. Bij patiënten jonger dan 45 jaar 9 kan een genetische test op 1-antitrypsine deficiëntie worden overwogen. Een andere aanvullend test is meting van de diffusiecapaciteit (DL,CO of CO-diffusie). Discussie is nog gaande of NO-diffusie een betere maat is dan CO-diffusie. Op weefselniveau is qua pathologie geen eenduidige conclusie te trekken omdat afwijkingen in de luchtwegen niet homogeen verdeeld hoeven te zijn. Daarnaast zijn er nog geen specifieke biochemische metingen aan plasma of sputum die uniek voor COPD zijn: de meeste biochemische markers zijn toepasbaar op meerdere chronische ontstekingsziekten. Verder is COPD een verzamelnaam voor meerdere aandoeningen: emfyseem gekenmerkt door alveolaire afbraak zonder sputumproductie, chronische bronchitis wat is gekenmerkt door intacte alveoli maar wel sputum overproductie, en diverse gradaties van combinaties van deze aandoeningen. Conclusie: het doel is om een individuele behandeling te kunnen opstellen op basis van een set unieke klinische en pathologische parameters. Die parameters kunen ook genetische afwijkingen omvatten, maar er is er nog geen gevonden die uniek correleert met het voorkomen van COPD (zie tabel 1). Hierdoor is onderzoek naar betere fenotypering en genotypering blijvend nodig waarvoor het opzetten van een nationale longweefselbank mogelijkheden biedt om veel weefselmonsters te screenen [116]. 1.5 Geneesmiddel therapie. In overeenstemming met de huidige GOLD richtlijnen voor COPD [website versie 2003] worden voor klinische behandelingen van COPD geneesmiddelen als bronchodilatoren (2 agonisten, anticholinergica, en methylxanthines zoals theophylline), mucus-regulerende middelen (o.a. N-acetylcysteïne), en orale of geïnhaleerde glucocorticosteroiden gebruikt. Alternatieve therapieën worden op dit moment uitgeprobeerd en omvatten behandeling met anti-inflammatoire middelen als specifieke phosphodiesterase 4 (PDE4) remmers, leukotrieen receptor antagonisten, remmers van leukotrieen synthese via inhibitie van 5-lipoxygenase, en remmers van de prostaglandine synthese via inhibitie van cyclooxygenase [117;118]. Met name bronchodilatoren en mucus-regulerende middelen zijn symptoom bestrijdend. In tegenstelling tot de positieve effecten op astmatici en een subpopulatie van COPD patiënten (namelijk die met BHR en eosinofilie), is een reguliere behandeling van COPD patiënten met corticosteroiden teleurstellend. Sommige studies laten zien dat langdurige behandeling met geïnhaleerde glucocorticosteroiden de FEV 1 alleen gedurende de eerste 3 tot 6 maanden van de behandeling verbetert, maar dat daarna de FEV1 net zo snel afneemt als in patiënten die een placebo hebben gekregen [119-121]. Een andere studie heeft zelfs helemaal geen verbetering in de FEV1 laten zien [122]. Een recente meta-analyse van 8 langdurende studies geeft aan dat langdurige behandeling met iCS de afname van longfunctie wel afremt [123]. De studie van Gyzicki et al [124] gaf aan dat na een behandeling van 3 maanden met iCS het aantal bronchiale mestcellen was verminderd, maar het aantal neutrofielen was toegenomen. Kortdurende behandeling (2 tot 4 weken) met corticosteroiden lijkt de luchtwegontsteking (aantal neutrofielen, macrofagen, lymfocyten, eosinofielen), de expressie van cytokinen (TNF, IL-8) en antiproteasen (SLPI, TIMPs) in COPD patiënten niet te beïnvloeden [125;126]. De werking van corticosteroiden is gebaseerd op de remming van transcriptiefactoren NF-kB en AP-1 die transcriptie van genen induceren. Deze transcriptiefactoren induceren transcriptie via histon 10 acetylering en ontwinding van chromosomaal DNA. Corticosteroiden remmen dit proces door stimulatie van histon deacetylase activiteit. In COPD kan de door tabaksrook-geïnduceerde oxidatieve stress de histon deacetylering remmen waardoor transcriptie van (cytokine) genen wel kan plaatsvinden, en wat een verklaring kan zijn waarom corticosteroiden bij COPD minder effectief zijn dan bij astma [127-129]. Net als bij andere geneesmiddelen zoals salbutamol en theophylline, heeft behandeling met corticosteroiden ook specifieke bijwerkingen. Hieronder vallen toename van de kans op heup en botfracturen door verlies van been of remming van beenmineralisatie, een geremde wondheling, verlies van extracellulaire matrix en het ontstaan van een dunne huid en een toename van de kans op blauwe plekken [120; 130-133]. Recente klinische studies geven aan dat tweede en derde generatie leukotrieen, prostaglandine en phosphodiesterase remmers meer belovend zijn met betrekking tot een verbeterde FEV1 en een gereduceerde luchtwegontsteking [118;134]. Toch kan een specifieke geneesmiddeltherapie effectiever zijn om de kwaliteit van leven te verbeteren via (subjectieve) verbetering van longfunctie, dyspneu en vermindering van de luchtwegontsteking. Als voorbeeld dienen andere chronische ontstekingsziekten zoals reumatoïde arthritis (RA), inflammatoire darmziekten (IBD, ziekte van Crohn) en psoriasis, waar macrofagen, T cellen en neutrofielen bij betrokken zijn [135;136]. Recente studies hebben laten zien dat behandeling met antagonisten van specifieke cytokinen of hun receptoren de ziekteproces remt en zelfs weefselherstel stimuleren. Voorbeelden hiervan zijn TNF antagonisten en TNF receptor antagonisten [80]. Buiten dit voorbeeld zijn de meeste van dergelijke cytokine remmers echter nog in een experimenteel stadium of in klinische fase II en fase III studies [80;134]. Met betrekking tot het gebruik van TNF en TNF receptor antagonisten ter behandeling van COPD of astma is echter nog maar weinig gepubliceerd zodat over de effectiviteit nog niets kan worden gezegd. Over onderzoek naar middelen die bij COPD patiënten daadwerkelijk herstel van longweefsel kunnen stimuleren, is weinig gepubliceerd. Inmiddels zijn er wel klinische trial studies naar de effecten van ATRA (all-trans retinoic acid) bij patiënten met emfyseem begonnen. Recente studies laten zien dat door ATRA behandeling van emfyseem patiënten en van BAL cellen in vitro leidt tot verlaagde MMP9 plasma concentraties en genexpressie, terwijl concentraties van TIMP-1 in vivo gelijk bleven en in vitro zelfs toenemen [137;138]. Dit suggereert dat ATRA de verstoorde protease-antiprotease balans wellicht kan herstellen. Andere klinische studies met all-trans retinoic acid zijn bezig en laten wellicht herstel zien van de alveoli. Conclusie: de oudere generatie geneesmiddelen zijn vooral gericht op symptoombestrijding en ontstekingsremmend, maar zijn te weinig effectief hierin. De nieuwste generatie ontstekingsremmers zijn mogelijk effectiever maar niet specifiek. Resultaten van klinische studies met specifieke antagonisten van ontstekingsmediatoren zijn nog niet bekend, terwijl er veel potentieel nieuwe antagonisten in preklinische studies zijn al dan niet t.b.v. gebruik als COPD therapie. Effectiviteitstudies naar deze middelen en naar stoffen die weefselherstel bevorderen, alsmede eenvoudige en niet-invasieve manieren voor frequente toediening moeten aangemoedigd worden. 11 1.6 Rookverslaving en interventie. Rookverslaving is onderwerp van onderzoek in de afgelopen 10 jaren. De biochemische basis hiervoor lijkt gelegen in nicotine receptoren op of verminderde neurotransmissie van dopaminerge zenuwen in het mesocorticolimbisch systeem van de hersenen [139; 140]. Ook andere genen zijn hierbij betrokken zoals dopamine receptor genen, transporter genen (voor serotonine en dopamine), en genen die betrokken zijn bij het metabolisme van nicotine [141]. Uit gedragsonderzoek is gebleken dat de meeste rokers al op jonge leeftijd zijn gaan roken, veelal om bij een groep te horen. Daarnaast is onderzoek gericht op het stoppen met roken waar vele programma‟s voor zijn opgezet in binnen- en buitenland in combinatie met gebruik van nicotine vervangende middelen als nicotine kauwgom, neusspray of pleisters, en anti-depressiva als bupropion en nortryptyline [142;143]. Hoewel het stoppen met roken niet direct effect heeft op de luchtwegontsteking [111; 144], is de daling in FEV1 minder groot dan bij rokers [145;146]. Resultaten uit de Lung Health Study laten zien dat verschillen in longfunctie tussen ex-rokers en rokers progressief zijn toegenomen in 11 jaar tijd na het stoppen met roken [147]. Tabaksrook heeft niet alleen effect op luchtwegontsteking en weefselherstructurering, maar bevat ook genotoxische stoffen als benzo[a]pyreen en acroleïne die mogelijke mutaties in p53 en EGFR genen kunnen veroorzaken. Mutaties in het p53 gen kan leiden tot een constitutief verstoorde apoptose waardoor cellen minder snel doodgaan. EGFR mutaties kunnen leiden tot constitutief geactiveerde receptoren waardoor cellen constitutief een mitogene stimulatie en/of een plaveiselcel differentiatie ondergaan. Dit kan tenslotte tot een hyperplastisch en structureel en functioneel veranderd epitheel leiden. Dergelijke mutaties kunnen dus preneoplastische lesies zijn waardoor stoppen met roken minder effect heeft dan gewenst [148]. Conclusie: stoppen met roken leidt tot een minder snelle afname van longfunctie, maar de luchtwegontsteking lijkt op korte termijn na het stoppen niet te verminderen. Effecten van het stoppen op de systemische en luchtwegontsteking op de lange termijn dienen nog bestudeerd te worden in longitudinale studies. Gedrags- en biochemische studies naar tabaksverslaving dragen bij aan de verdere ontwikkeling van een effectieve behandelingsmethode om rokende patiënten blijvend te laten stoppen met roken. 12 2 2.1 Astma. Achtergrond In de richtlijnen beschrven door de Global Strategy for Asthma Management and Prevention is een werkdefinitie voor astma gegeven: astma is een chronisch inflammatoire aandoening van de luchtwegen. De chronische ontsteking is geassocieerd met bronchiale hyperreactiviteit (BHR) die leidt tot terugkerende perioden van luchtwegklachten als piepen, benauwdheid, kortademigheid en hoesten die met name ‟s nachts optreden. Deze perioden zijn normaliter geassocieerd met een variabele en meestal reversibele luchtwegobstructie [149]. Genetisch onderzoek geeft aan dat er associaties zijn tussen astma, atopie en mutaties in diverse genen [150]. Ook wordt steeds duidelijker dat structurele afwijkingen op jonge leeftijd al aanwezig zijn, waarbij prenatale ontwikkeling en maternale expositie een rol spelen. Uit epidemiologisch onderzoek lijkt postnatale expositie aan microbiële en allergene stoffen gedurende het eerste levensjaar de ontwikkeling van astma te remmen. Een belangrijke factor voor de ontwikkeling en progressie van astma is de balans tussen Th1 en Th2 cytokinen, waarbij de dendritische cellen een belangrijke initiërende rol kunnen spelen, en de T lymfocyten, eosinofielen, en mestcellen een uitvoerende rol leidend tot luchtwegklachten. De classificatie van astma is als volgt volgens de GINA guidelines weergegeven: 1: intermittent: FEV1 of PEF 80% voorspeld; variabiliteit hierin <20%; symptomen < 1x/week; kortdurende aanvallen; nachtelijke symptomen niet meer dan 2x/maand; 2: mild persistent: FEV1 of PEF 80% voorspeld; variabiliteit hierin tussen 20-30%; symptomen > 1x/week, maar < 1x/dag; aanvallen kunnen activiteit en slaap verstoren; nachtelijke symptomen > 2x/maand; 3: moderate persistent: FEV1 of PEF op 60-80% voorspeld; variabiliteit hierin >30%; dagelijks symptomen; aanvallen kunnen activiteit en slaap verstoren; nachtelijke symptomen > 1x/week; dagelijks gebruik van kort-werkende 2-agonist; 4: ernstig astma: FEV1 of PEF 60% voorspeld; variabiliteit hierin >30%; dagelijks symptomen; regelmatig aanvallen en nachtelijke astma symptomen; beperking van fysieke activiteiten. Astma bij kinderen is in te delen 4 fenotypen: 1) kinderen zonder luchtwegpiepen (“wheeze”), 2) kinderen met ontstaan van luchtwegpiepen op jonge leeftijd (0-5 jaar), 3) kinderen met ontstaan van luchtwegpiepen op late leeftijd (ouder dan 3-5 jaar), 4) kinderen met persistent luchtwegpiepen (alle leeftijden). Luchtwegpiepen op 11-jarige leeftijd is waarschijnlijk persistent en gaat gepaard met een lagere longfunctie, terwijl sporadisch luchtwegpiepen op 5-jarige leeftijd normaliter in remissie gaat [151;152]. Bij oudere kinderen en volwassenen is er sprake van astma al dan niet gepaard gaande met allergie. Rhodes et al [152] rapporteerde dat ongeveer 60% van de volwassenen met astma ook allergie ontwikkelde op 2-jarige leeftijd met een verhoogde BHR rond de 7 jaar. Resultaten uit diverse studies suggereren dat kinderen bij wie de astma klachten ernstiger en persistent zijn, een meer Th2 gerichte immuunreactie hebben op het moment van perioden van luchtwegobstructie [153]. Bij kinderen en adolescenten 13 kan astma ook in remissie gaan voor kortere of langere periode [151;153;154]. Astma remissie is waarschijnlijk gerelateerd aan luchtwegpiepen bij kinderen ten gevolge van infecties of blootstelling aan tabaksrook [153;155]. Luchtwegveranderingen kunnen ondanks remissie wel zichtbaar blijven wat suggereert dat astma blijft bestaan bij deze patiënten [156;157]. 2.2 Risicofactoren. Blootstelling aan diverse omgevingsfactoren is gerelateerd aan en een risicofactor voor de ontwikkeling van allergie en astma exacerbaties of astma symptomen [158]. De vraag blijft of deze blootstelling of de mate ervan de hoofdoorzaak is van het ontwikkelen van astma of alleen voor allergie [149;159-161]. De “European Community Respiratory Health Survey II” kan hierin mogelijk meer duidelijkheid scheppen [162]. Hieronder staan de voornaamste risicofactoren die gerelateerd zijn aan astma of allergie. 2.2.1 Allergenen. Allergenen zijn in een tweetal compartimenten onder te verdelen. De binnenhuis allergenen zijn o.a. huisstofmijt (met name proteasen als Der p1), huidschilfers van huisdieren, kakkerlak allergenen, schimmels en gisten. De buitenhuis allergenen omvatten pollen, schimmels en gisten. Kinderen die in de topmaanden van het pollenseizoen voor berken zijn geboren, hebben een verhoogde kans op allergie voor berkenpollen voor de rest van hun leven [163]. Blootstelling aan raaigras is geassocieerd met seizoensgebonden exacerbaties van astma, toename van BHR en luchtwegontsteking [164]. Diverse studies hebben de meteorologische invloed op astma bestudeerd, en laten zien dat hooikoorts en allergie voor graspollen sterke voorspellers zijn voor een astma exacerbatie gedurende onweer of heftige regenbuien in het pollenseizoen voor grassen [165-167]. De oorzaak van deze buien ligt waarschijnlijk aan het opwaaien van pollenkorrels en stofdeeltjes op grondniveau. De hoogte van het huisstofmijt allergeen Der p1 in beddegoed van kinderen gedurende het eerste levensjaar is geassocieerd met de kans op astma in de kindertijd [168]. Een andere studie vond wel een relatie tussen aanwezigheid van Der p1 en astma maar niet tussen de hoogte van Der p1 en aanwezigheid van astma of BHR [169]. Het leven op de boerderij of blootstelling aan huisdieren gedurende de eerste levensmaanden leidt tot een afname van de kans op astma [170-173]. De reden waarom deze bescherming optreedt, is nog niet exact bekend, maar omvat de verhoogde blootstelling aan endotoxinen en het hebben van meer receptoren hiervoor op macrofagen [174]. Alp et al [175] en Litonjua et al [176] toonden aan dat kakkerlak allergie vaak vroeg optreedt bij kinderen. Dit kan zelfs eerder dan huisstofmijt allergie optreden [175]. In de westerse wereld komt kakkerlak allergie veel in binnensteden voor, maar met name bij kinderen en niet bij volwassenen [177]. Blootstelling aan schimmels en sporen is ook in diverse studies geassocieerd gevonden met atopie en astma, hoewel een directe oorzaak en gevolg relatie weinig is gevonden [178-180]. Schimmels als Alternaria, Aspergillus, Candida, en Cladosporium bevinden zich met name in vochtige, donkere en weinig geventileerde ruimten. Bij de sensitisatie lijken schimmelproteasen een rol te spelen waardor het bronchusepitheel beschadigd, er een Th2-reactie optreedt en een epitheliaal 14 herstelproces, maar dat virussen en bacteriën intussen ook eenvoudiger infecties kunnen veroorzaken [180]. Ook dierlijke allergenen afkomstig van o.a. kat, hond of knaagdieren lijken geassocieerd met astmaklachten. Deze allergenen zitten met name in de haren of urine. Door de kleine diameter van kattenallergenen is verspreiding via de lucht eenvoudig en veroorzaakt snel luchtwegklachten of exacerbaties bij iemand die gesensitiseerd is voor katten [181]. Bij kinderen kan door blootstelling aan katten de kans op ontwikkeling van astma afnemen [182]. Hoewel hondenallergenen dezelfde karakteristieken hebben als kattenallergenen, en deels homoloog zijn, komt allergische gevoeligheid voor honden minder voor dan voor katten [183]. Daarentegen kunnen hondenallergenen leiden tot niet-allergisch astma [183]. Allergie voor ratten en muizen is met name bekend bij proefdierwerkers. 2.2.2 Luchtverontreiniging. Luchtverontreiniging ontstaat door industrieën of verkeer (SO2; fijn stof; dieseldeeltjes) of door een fotochemische reactie in de lucht (O3, NOx). De concentraties hiervan hangen af van weersomstandigheden en lokale geografie. Studies met expositie aan 1 component onder experimentele omstandigheden laten relaties zien met exacerbaties [184]. Echter, epidemiologische studies naar de effecten van luchtverontreiniging op astma ontwikkeling en klachten zijn niet eenduidig door de veelheid aan variabelen [185]. Hoge concentraties SO 2, NOx ,O3 of fijn stof komen met name in sterk vervuilde, drukke steden voor die in dalen liggen. Associaties zijn gevonden met bronchoconstrictie, tijdelijk verhoogde BHR, en allergische reacties [186-188]. Studies van von Mutius et al [189;190] laten zien dat in Leipzig, een stad met sterk vervuilende industrieën en hoge SO 2 concentraties, voorheen een hoge prevalentie van bronchitis was, terwijl in de schonere industriestad München meer astma en allergie voorkwam gerelateerd aan het vele verkeer (NOx, fijn stof). Maar na vervanging door schonere industrieën en tegelijkertijd toename van verkeer in Leipzig nam de prevalentie van IgEgemedieerde allergische klachten (o.a. hooikoorts) toe. De toename van astma prevalentie wordt mogelijk veroorzaakt door een hogere blootstelling aan dieseluitlaatgassen, maar het is niet duidelijk of dit direct door de deeltjes zelf komt [185;191]. Dierexperimentele en in vitro studies laten zien dat dieseldeeltjes het immuunsysteem en cytokine productie wel kan activeren [192]. Maar, polycyclische koolwaterstoffen die in uitlaatgassen aanwezig zijn, kunnen ook de IgE-gemedieerde klachten veroorzaken [185]. Tenslotte kunnen dieseldeeltjes als drager fungeren voor graspollen waardoor de pollen de eigenlijke allergene factor zijn die het effect van dieseldeeltjes op luchtwegklachten verergert [193;194]. Andere luchtverontreiniging binnenshuis gerelateerd aan luchtwegklachten en luchtweginfecties zijn CO, CO2, SO2, NOx, stofdeeltjes, polycyclische koolwaterstoffen, formaldehyde of isothiocyanaten. In hoeverre deze stoffen bijdragen aan de ontwikkeling van astma is echter niet duidelijk [195-197]. 2.2.3 Roken. Diverse studies hebben laten zien dat blootstelling aan tabaksrook in de omgeving maar ook in utero een risicofactor is voor astma en luchtwegklachten bij kinderen [5;6;196;198]. De kans dat kinderen gaan roken neemt toe naarmate er meer familieleden roken [198]. De effecten van meeroken door volwassenen zijn minder goed onderzocht maar een epidemiologische studie van Arif et al [196] geeft ook hier een duidelijke relatie aan tussen roken en astma of luchtwegpiepen. Actief roken door astmatici resulteert in een snellere daling van de FEV1 en ernstiger astma, en 15 de ziekte is moeilijker te behandelen [198;199]. Actief roken lijkt hiermee bij te dragen aan het verloop van de ziekte maar niet per sé aan de ontwikkeling ervan. 2.2.4 Beroepsexpositie. Diverse studies hebben een relatie laten zien tussen beroepsmatige expositie aan stoffen als bijen, proefdieren, platina zouten, diisothiocyanaten en biologische enzymen en de ontwikkeling van astma [200-203]. Ook latexallergie wordt bij circa 25% van de werknemers in ziekenhuizen gezien en kan na expositie leiden tot anaphylaxis [204]. Minder vaak komt allergie voor spinmijten voor bij fruitplukkers wat een risico is voor het krijgen van rhinitis en astma [205]. Vaak worden de astma symptomen minder zodra de blootstelling aan deze allergenen verdwijnt. 2.2.5 Infecties. Virale en bacteriële luchtweginfecties op jonge leeftijd zijn geassocieerd met astma en astma aanvallen [206]. De meest algemene luchtweginfectie op jonge leeftijd is met respiratoir syncitieel virus (RSV) dat verantwoordelijk is voor 50% van de gevallen met luchtwegpiepen en voor 80% van de bronchiolitis gevallen [207;208]. Daarnaast is parainfluenza veel voorkomend en leidend tot luchtwegpiepen en croup. Op latere leeftijd is rhinovirus belangrijk voor luchtwegklachten en astma [209]. Voor RSV infectie op jonge leeftijd is een associatie gevonden met het ontwikkelen van astma of BHR, en het lijkt de meest belangrijke risicofactor voor ontwikkeling van luchtwegpiepen, astma en mogelijk atopie in kinderen [210;211]. Bacteriële infecties lijken met name geassocieerd met langdurige astmaklachten in kinderen of volwassenen [212-214]. Hierbij zijn met name Mycoplasma en Chlamydia van belang. De rol van Chlamydia pneumoniae in de ontwikkeling van astma is niet duidelijk. Een associatie tussen Chlamydia pneumoniae infectie en astma is in diverse studies gevonden [215;216], en met name door een immuunreactie tegen Chlamydia heat shock protein 60 (Hsp60). Daarentegen is in andere studies geen significante relatie tussen Chlamydia infectie of Chlamydia Hsp60 en astma gevonden [217;218]. Luchtweginfecties met Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis zijn gerelateerd aan astma aanvallen [219]. De relatie tussen parasieten en astma is niet eenduidig. Een beperkt aantal studies geeft aan dat infectie met darmparasieten gerelateerd is aan een gereduceerde kans op astma [220]. De aanwezigheid van malaria parasieten in navelstrengbloed is mogelijk gerelateerd aan het aanwezig zijn van luchtwegpiepen bij 4-jarige kinderen [221]. Daarentegen lijkt een infectie met de Ascaris worm Toxocara niet gerelateerd aan astma [222] maar mogelijk wel aan allergie [223]. Anderzijds heeft Dagoye et al [224] recent laten zien dat bij kinderen met een darminfectie met een Ascaris worm luchtwegpiepen minder vaak voorkomt dan bij kinderen zonder infectie. De hygiene hypothese zegt dat het immuunsysteem is ontwikkeld in de aanwezigheid van herhaalde bacteriële en parasitaire infecties [225]. In geïndustrialiseerde landen wordt het immuunsysteem van kinderen niet goed geprogrammeerd en treedt steeds vaker een Th2-gemedieerde immuunreactie op waar een Th1 reactie gewenst is [225-228]. Uit epidemiologisch onderzoek lijkt postnatale expositie aan microbiële en allergene stoffen inderdaad gedurende het eerste levensjaar de ontwikkeling van astma te remmen [227]. De toegenomen prevalentie van astma wordt dan mogelijk veroorzaakt door het gebrek aan blootstelling aan infecties of endotoxinen wat leidt tot een Th2 immuunreactie en cytokine en leukotrieen productie [6;191]. Vaccinatie speelt hierbij geen rol blijkens een grote Noord-Amerikaanse studie waarbij van de ruim 18.000 onderzochte kinderen met astma en 149.000 kinderen zonder astma geen relatie is gevonden tussen vaccinatie en het ontwikkelen van astma [229]. 16 2.2.6 Voeding en geneesmiddelen. Epidemiologische studies suggereren dat een gebruik van bepaalde nutriënten de frequentie of ernst van astma kan veranderen [191]. Het gebruik van oliesoorten die veel -linoleenzuur en eicosapenteenzuur bevatten, kunnen gerelateerd zijn aan een afname van ontstekingsmediatoren in astma. Literatuuronderzoek naar studies die de positieve effecten van visolie op astma hebben bestudeerd, laat echter zien dat inname van n-3 vetzuren (in visolie) weinig effect hebben op astma symptomen, BHR, exacerbaties of ziekenhuisopnamen [230]. Dit is bevestigd door Wijga et al [231] in een epidemiologische studie met jonge kinderen. Deze studie liet bovendien zien dat dagelijkse inname van volle melkproducten door 2-jarigen gerelateerd is aan een lagere prevalentie van luchtwegpiepen op 3-jarige leeftijd. Een toename in de BMI en inname van verzadigde vetten in de voeding kunnen wel de symptomen van astma verergeren (zie onderdeel 2.3.9). Armentia et al [232] liet in een studie met meer dan 16.000 mensen zien dat het op jonge leeftijd geven van graansoorten aan kinderen een risicofactor is voor het krijgen van astma met graspollen allergie. Dit zou verklaard worden door kruisreactiviteit van graspollen met bepaalde allergenen in granen die IgE gevoeligheid opwekken [233]. Anderzijds liet de studie van Wijga et al [231] zien dat een dagelijkse inname van bruinbrood op 2-jarige leeftijd geassocieerd is met minder astmasymptomen op 3-jarige leeftijd. Een langere, longitudinale vervolgstudie kan meer inzicht geven in het verloop van astmaklachten op latere leeftijd. De inname van antioxidantia als vitamine E en flavenoïden lijken gerelateerd aan een lagere incidentie van astma of luchtwegklachten [234;235]. De inname van vitamine E door zwangeren lijkt geassocieerd met een lagere T-cel gerelateerde proliferatieve reactie van mononucleaire cellen uit navelstrengbloed op allergenen [234]. Dit zou er mogelijk op duiden dat vitamine E de ontwikkeling van allergie in neonaten afremt. Ook geneesmiddelen zoals “nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)” kunnen een risicofactor zijn voor astma of astma exacerbaties [236;237]. Paracetamolgebruik lijkt geassocieerd aan astma en de ernst van astma [237]. Het werkingsmechanisme hierbij zou een depletie van glutathion zijn wat resulteert in celdood en verstoring van de oxidant-antioxidant balans [238]. Ook aspirine intolerantie kan een risicofactor voor astma en rhinitis zijn [239], hoewel deze hypothese niet altijd wordt gesteund [240]. Het is ook onduidelijk of asperin een primair risicofactor is voor astma, of dat dit via de ontwikkeling van rhinitis verloopt wat wel een risicofactor voor astma is [239]. 2.2.7 Genetica Uit beschrijvend en epidemiologisch onderzoek zijn aanwijzingen voor genetische afwijkingen bij astma patiënten. Associaties zijn gevonden voor diverse chromosomen (2, 4-7 11-14, 16, 20) inclusief ADAM33 [150;241;242]. Sterke relaties zijn gevonden met het major histocompatibility complex op chromosoom 6p24: HLADR allelen beperken de IgE respons tot specifieke allergenen [243;244]. Ook de TCR-/ locus op chromosoom 14q11 is geassocieerd met een reactie op specifieke allergenen [245]. HLA-DR polymorfismen zijn echter niet voldoende om de sterke associatie van MHC met de specifieke IgE respons te kunnen verklaren. Andere studies hebben gerapporteerd dat polymorfismen in de hoge affiniteitsreceptor voor IgE, FcRI-, geassocieerd zijn met astma, allergie en BHR [246-248]. Coderende polymorfismen lijken de functie van het gen niet te beïnvloeden [249]. Op chromosoom 5q23-33 liggen de genen van het cytokine cluster IL-4, IL-5, IL-9, en IL13. Hiervan is de sterkste associatie gevonden tussen IL-13 polymorfismen en 17 verhoogde IgE serum niveaus, astma en atopie [250-253]. In dit gebied ligt ook het gen voor CD14 (LPS-receptor). Voor CD14 polymorfismen is ook een associatie met astma is gevonden [254]. Voor de metalloproteinase en disintegrine ADAM33 (op chromosoom 20p) is een associatie gevonden met astma plus BHR, maar minder met verhoogde totale serum IgE niveaus [242;255]. ADAM33 wordt door fibroblasten en gladde spiercellen in de luchtwegen gemaakt, en is net als andere ADAM eiwitten mogelijk betrokken bij herstructurering van de luchtwegen en verandering van bronchiale spiercontractie [256-258]. CCR532, een mutatie in het gen voor de chemokine receptor CCR5, lijkt bescherming te geven tegen astma maar niet tegen atopie in de kindertijd. In de adolescente periode verdwijnt deze bescherming echter [259]. Er zijn ook polymorfismen gevonden van genen die ook betrokken zijn bij andere immuunziekten met een genetische basis. Hiertoe horen polymorfismen in het IL-1 cluster (chromosoom 2p14) die ook in inflammatoire darmziekten en reumatische arthritis zijn gevonden [260;261], en polymorfismen in het FcRI- op chromosoom 11q13 [262]. Diverse studies waarin de voorspellende waarde van een positieve familie historie van astma bestudeerd zijn, laten zien dat familie historie van astma in een of meer eerstegraads familieleden een risicofactor voor astma is [263]. Maar een positieve familie historie identificeert slechts een minderheid van de risicokinderen [263]. 2.2.8 Bronchiale hyperreactiviteit (BHR). Uit een longitudinale cohortstudie van Sears et al [151] blijkt dat BHR een risicofactor is voor blijvend luchtwegpiepen (persistent wheezing). Hierbij is geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende astmafenotypen. Todokoro et al [264] vond dat de mate van BHR geen risicofactor is voor het ontstaan van astma vanuit de hoest variant van astma, maar dat de leeftijd van het ontstaan van deze variant een rol speelt. De precieze relatie tussen BHR en astma moet verder worden onderzocht. 2.3.9 Obesitas De prevalentie van astma en overgewicht neemt de laatste jaren toe [191]. Volwassenen met overgewicht hebben een grotere kans op astma, maar niet op obstructieve longziekten [265]. Epidemiologische studies laten zien dat er een duidelijke relatie is tussen overgewicht en astma of astmaklachten maar niet met atopie, en dat astma geen oorzaak is voor overgewicht [196;266;267]. Als mogelijke oorzaken zijn genoemd dat gastro-oesofageale reflux als resultaat van overgewicht astma veroorzaakt, of dat fysieke inactiviteit zowel overgewicht als astma stimuleert, of dat dieten van mensen met overgewicht de ontwikkeling van astma stimuleren [191;267]. Anderzijds is in een recente grote studie bij Australische kinderen geen relatie gevonden tussen een hoge body mass index en astma of BHR, maar wel tussen een hoge VeranderingBMI en atopie of luchtwegklachten bij meisjes [268]. Hierdoor blijft het onduidelijk of astma prevalentie en obesitas aan elkaar gerelateerd zijn. Echter, veranderingen in het voedingspatroon kan dezekunnen astma patiënten met overgewicht helpen om hun astma onder controle te houden. 2.2.10 Groei van de longen. De groei van de longen in kinderen met astma is normaal. Weinig studies suggereren een relatie tussen astma en kleine longen [269]. Een studie vond bij kinderen een relatie tussen kleinere longen, gemeten met behulp van longfunctietesten, en aanwezigheid van BHR en/of huismijt of kattenallergie [270]. Een andere studie vond ook een relatie tussen BHR en gereduceerde longfunctie in adolescenten [271]. Of kleinere longen een gevolg zijn van astma of een erfelijke eigenschap, is niet duidelijk. 18 2.2.11 Comorbiditeit Astma vertoont vaak comorbiditeit met atopie. Een andere vorm is comorbiditeit met gastro-oesofageale reflux. Gastro-oesofageale reflux is een gevolg van het niet goed functioneren van de sfincter tussen de slokdarm en de maag (de cardia of pars cardiaca ventriculi) waardoor maagzuur vanuit de maag in de slokdarm terecht komt. Deze reflux komt vaak voor bij kinderen met astma, en de prevalentie stijgt naarmate de ernst van astma groter is [272-274]. Daarnaast hebben astmatici met reflux een grotere kans op ziekenhuisopname wegens luchtwegproblemen [275]. De studie van Mathew et al [274] liet zien dat reflux voorkomt bij 57% van de kinderen met ernstig astma, en slechts 11% van de kinderen met matig astma. Daarentegen waren symptomen van reflux bij 53% van kinderen met reflux te zien en bij 17% van de kinderen zonder reflux. Ongeveer 22% van de kinderen met reflux hadden dezelfde astma symptomen en peakflow meting als kinderen zonder reflux. Jain et al [273] liet zien dat 86% van de kinderen met reflux longklachten (nachtelijk hoesten, luchtwegpiepen) ontwikkelden op een leeftijd jonger dan 1 jaar. Als mogelijke oorzaak dient de microinspiratie van zuur uit de distale oesofagus gevolgd door bronchoconstrictie en BHR [275;276]. Anti-reflux therapie met maagzuurbinders (antacida), H2-receptor antagonisten, protonpompinhibitoren of een operatieve ingreep vermindert de klachten [273]. Conclusie: uit bovenstaand overzicht komt naar voren dat de diverse allergenen al dan niet uit de beroepssfeer een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van allergie of allergisch astma. Op welk moment een allergie bij kinderen wordt ontwikkeld is nog niet opgehelderd, terwijl het ontstaansmechanisme deels bekend is. Daarnaast is nog niet duidelijk wat de relatie is tussen allergie en het ontwikkelen van astma, aangezien beide aandoeningen los van elkaar kunnen bestaan. Infecties op jonge leeftijd lijken daarentegen nodig om de ontwikkeling van allergie of astma op latere leeftijd tegen te gaan. Welke infecties en het mechanisme hiervan, maar ook welke periode van de kindertijd hierbij een rol spelen, moet nog verder worden onderzocht. De effecten van luchtverontreiniging dragen bij aan luchtwegklachten, maar hun precieze rol en mechanisme in de ontwikkeling van astma of allergie is nog niet duidelijk. Ondanks het nodige onderzoek op het gebied van genetische afwijkingen is nog niet bekend welke genen daadwerkelijk betrokken zijn bij het ontstaan van astma, allergie en/of BHR. Voor andere endogene factoren (BHR, longgrootte, voeding, comorbiditeit) geven diverse studies tegenstrijdige resultaten zodat nog niet duidelijk is of deze factoren een risico zijn voor het krijgen van astma. 2.3 Pathologie en Pathofysiologie. 2.3.1 Pathologie: In autopsie materiaal van longen van astmatici zijn de luchtwegen gevuld met proppen mucus vermengd met serum eiwitten, ontstekingscellen en cellulair debris. De luchtwegwand vertoont een uitgebreide ontsteking met eosinofielen en lymfocyten, vasodilatatie, tekenen van lekkage van kleine bloedvaten, en kapot epitheel. Daarnaast is een toename van gladde spiermassa te zien, de novo vascularisatie, goblet cel meta- of hyperplasie, en een toenamen van extracellualire matrix componenten als collageen in de lamina reticularis van de basale membraan onder het epitheel [277]. De oorzaken van deze afwijkingen lijken een gevolg van weefselschade en kunnen leiden tot herstructurering van longweefsel. In bronchiale biopten van levende astmatici zijn deze afwijkingen ook te zien [278]. Maar in 19 patiënten met acuut of ernstig astma zijn ook neutrofielen aanwezig waarvan wordt gedacht dat deze in deze fase een belangrijke rol spelen [279;280]. Diverse studies ondersteunen het idee dat eosinofielen en mest cellen belangrijke effector cellen zijn in de ontstekingsreacties en bronchiale spiercelcontractie in astmatici [281]. Dendritische cellen en T cellen hebben een belangrijke rol in de aansturing van de ontstekingsreacties via synthese en secretie van specifieke cytokinen [282-284]. Specifiek de Th2 T cellen die in tegenstelling tot Th1 cellen wel IL-4 en IL-5 maken, lijken van belang voor astma. Ook de rol van structurele cellen als fibroblasten, endotheel en epitheel cellen lijkt in toenemende mate van belang voor de luchtwegontsteking, herstructurering en spiercelcontractie [257; 278; 285]. Ontstekingscellen als eosinofielen, lymfocyten en macrofagen kunnen door cytokinen gestimuleerd worden om proteïnasen (zoals MMP‟s, proteïnase 3, HNP‟s) te maken en uit te scheiden. Deze proteasen breken enerzijds de extracellulaire matrix af, maar anderzijds kan dit ook leiden tot epitheelschade. Daarnaast kan in neutrofielen een oxidatieve stress optreden waardoor vrije radicalen vrijkomen. Hierdoor kan met name het trilhaarepitheel beschadigd worden. Op zijn beurt lokt dit weer een herstelreactie uit van het longweefsel met proliferatie van fibroblasten en epitheelcellen onder invloed van groeifactoren als EGF en FGF-en. Groeifactoren kunnen door diverse celtypen worden gemaakt inclusief eosinofielen, mest cellen, macrofagen, lymfocyten, dendritische cellen, fibroblasten, epitheel en gladde spiercellen. De verdikking in de basement membrane lijkt verklaard te kunnen worden doordat het luchtwegepitheel een continu proces van schade en herstel doormaakt waarbij overmatige productie van o.a. collagenen door epitheel en onderliggende fibroblasten en afzetting in de basement membrane plaatsvindt. De algemene gedachte tot nu toe is geweest dat de chronische luchtwegontsteking aanleiding is voor luchtwegveranderingen. De luchtwegherstructurering kan echter ook vroeg in de ontwikkeling zijn ontstaan voorafgaand aan de ontwikkeling van astma [286]. Allergenen van mijten omvatten cysteine en serine proteasen, en amylase. Deze proteasen bevinden zich in de feces, terwijl een ander weinig in huisstof voorkomende allergeen juist van de huid afkomstig is. Proteasen van schimmels en huisstofmijt kunnen het bronchiaal epitheel beschadigen door de tight junctions kapot te maken, waardoor ontstekingscellen sneller door het epitheel heen kunnen migreren [180;287]. Ook kunnen allergenen sneller bemonsterd worden door DC‟s wat sneller tot een allergische reactie kan leiden [287]. Bij een gelijke blootstelling kan echter de ene persoon wel atopisch astma ontwikkelen, en de ander niet. Mogelijk is dit een gevolg van moleculaire afwijkingen in het luchtwegepitheel van astmatici [de Boer et al, manuscript in preparatie]. Conclusie: in de pathologie van astma zijn diverse afwijkingen in de luchtwegen waar te nemen. Diverse ontstekingscellen lijken in het immunologische proces hun eigen rol te hebben, maar de precieze rol en hun samenhang is nog niet geheel duidelijk. Het verder ontwikkelen van geschikte proefdiermodellen kan bijdragen aan een beter inzicht hierin. Daarnaast is ook niet duidelijk of de weefselveranderingen een gevolg zijn van de chronische ontsteking, of dat de luchtwegontsteking een gevolg is van epitheliale afwijkingen. Verder onderzoek hieraan kan ook mogelijkheden bieden voor vroegdiagnostiek van astma. 20 2.3.2. Pathofysiologie: BHR is de staat waarin luchtwegen te snel en te veel vernauwen als reactie op een specifieke (b.v. pollen, huisstofmijt, huidschilfers) of niet-specifieke (b.v. kou, gassen, irritantia, inspanning) stimuli. Luchtweg obstructie kan worden veroorzaakt door stoffen die direct de bronchiale spieren stimuleren (metacholine, histamine), of indirect via farmacologisch actieve moleculen (substance P, bradykinine) door mest cellen of niet-gemyelineerde zenuwen [276; 288; 289]. Dit wordt bij volwassenen gemeten door de dosis van metacholine of histamine te bepalen die een reductie van 20% van de FEV1 teweeg brengt (PC20). Bij kinderen wordt hiervoor adenosine 5‟monofosfaat (AMP) of mannitol gebruikt [290;291]. Allergeen-geïnduceerde bronchoconstrictie is een gevolg van IgE afhankelijke secretie van mediatoren als histamine, prostaglandines en leukotriënen door mestcellen in de luchtwegen wat contractie van bronchiale gladde spieren veroorzaakt [292]. De door niet-specifieke anti-inflammatoire geneesmiddelen veroorzaakte astma wordt ook gedacht te zijn gerelateerd aan effecten van met name leukotriënen. Niet-specifieke stimuli kunnen een combinatie van de directe en indirecte activatieroutes van bronchiale spieren gebruiken. 2.4 Diagnose. Ondanks al eerder aanwezige luchtwegklachten, kan de diagnose astma bij jonge kinderen vanaf circa 8 jaar worden vastgesteld op basis van luchtwegklachten, longfunctie metingen en vragenlijsten. Het goed uit kunnen voeren van longfunctie metingen, de ontwikkeling van de longen en het immuunsysteem zijn belangrijke redenen waarom dit pas dan kan. Bij ouderen is er sprake van onderdiagnose van astma doordat dezelfde symptomen voorkomen bij hartfalen, COPD, en leeftijdsgebonden veranderingen in longfunctie [293;294]. Ook perceptie van kortademigheid of benauwdheid wordt door ouderen anders ervaren dan bij jongeren [295]. Bij ouderen kan een metacholine test aangevuld met een CO diffusie test COPD uitsluiten. Bij atopie is de hoeveelheid IgE ongewoon hoog als reactie op een allergeen blootstelling. De bepaling van atopie door de meting van totaal serum IgE is geen goede methode om de aanwezigheid van atopie aan te tonen omdat IgE ook verhoogd kan zijn als reactie op b.v. een parasitaire infectie. Specifiek IgE meten is wel zinvol, maar duur. Huidtesten met allergenen zijn gebruikelijk. De omgeving en de erfelijke belasting van de patiënt kan een aanwijzing zijn voor het type allergie. Conclusie: onderzoek om op zeer jonge leeftijd op een weinig invasieve wijze een betrouwbare diagnose van astma te kunnen stellen moet worden gestimuleerd. Anderzijds is een goede diagnosestelling van astma bij ouderen ook nodig voor een juiste behandeling. 2.5 Geneesmiddeltherapie. De gebruikte groepen geneesmiddelen zijn ook degene die bij COPD worden ingezet. Hiertoe horen luchtwegverwijders als 2-agonisten, en ontstekingsremmers als inhalatie corticosteroiden. In tegenstelling tot COPD, zijn corticosteroiden bij astma patiënten wel effectief in het onderdrukken van luchtwegontsteking en luchtwegklachten. Bijwerkingen van iCS zijn zoals aangegeven bij COPD. Daarnaast worden ook kinderen behandeld met 21 iCS. Een van de bijwerkingen die is geconstateerd, is een groei achterstand van kinderen met 1,34 cm gedurende 3 jaar behandeling [296]. Een nieuwe klasse van ontstekingsremmers vormen de leukotrieenreceptor en prostaglandine synthese remmers. Hiervan hebben diverse studies laten zien dat leukotrieen receptor antagonisten effectief zijn, of als vervanging van langwerkende 2-agonisten kunnen dienen bij kinderen [118;297]. Het is nog onduidelijk of deze stoffen even effectief zijn als iCS. Afhankelijk van de duur van hun werking zijn 2-agonisten in te delen in kortwerkende en langwerkende luchtwegverwijders. Recente studies laten zien dat sommige 2-agonisten ook een ontstekingsremmende capaciteit hebben [298;299]. Hoewel veel gebruikt, hebben kortwerkende 2-agonisten bijwerkingen als tachycardia en tremor en kunnen het serum kalium en glucosegehalte beïnvloeden. In tegenstelling tot langwerkende 2-agonisten, hebben kortwerkende 2-agonisten mogelijk wel effect op de mortaliteit [300]. Maar, langdurig gebuik van langwerkende 2-agonisten kan daarentegen wel tolerantie opwekken wat kan leiden tot een afnemende bescherming tegen uitlokkingsfactoren van astma symptomen [297; 301]. Ook kan regelmatig gebruik van sommige 2-agonisten mogelijk leiden tot een verslechterde controle van astma door effecten op BHR en het maskeren van verergerende astma symptomen [301]. Een andere ontwikkeling vormen de effectiviteitsstudies met combinatietherapie van een 2-agonist met een iCS. Recente voorbeelden laten een grotere effectiviteit zien t.o.v. behandeling met iCS of 2-agonist alleen of iCS met antileukotrienen [302;303]. IgE speelt een belangrijke rol in allergische reacties en bronchoconstrictie door activatie van mestcellen. Behandeling van astma patiënten met gehumaniseerd antiIgE (omalizumab) resulteerde in een verlaging van het iCS gebruik, vrij IgE, en van het aantal exacerbaties en ziekenhuisopnamen t.g.v. exacerbaties, en verbeterde de kwaliteit van leven [304-306]. Een andere groep van potentiële ontstekingsremmers zijn de cytokine antagonisten. Diverse studies zijn inmiddels met anti-IL-4 of -IL-5 antilichamen uitgevoerd. Behandeling van astmatici met een anti-IL-4 is reeds in een klinische fase, maar er zijn nog geen publicaties. Hart et al [307] rapporteerde dat een 9 maanden durende behandeling met anti humaan IL-4 i.h.a. geen bijwerkingen heeft in apen. Verschillende klinische studies met gehumaniseerde anti-IL-5 antilichamen als therapie voor astma laten wel een vermindering van eosinofielen in beenmerg, bloed, bronchi en sputum zien en mogelijk een verbeterde baseline FEV 1, maar geen effect op BHR of de late fase reactie [308-310]. Daarnaast is het aantal TGF1 positieve eosinofielen en de hoeveelheid van bepaalde extracellulaire matrix moleculen lager in anti-IL-5 behandelde astmatici [311]. De effecten van alternatieve therapie zijn onduidelijk. Een placebo-gecontroleerde studie van Hsieh et al [312] liet zien dat behandeling van astmatische kinderen met chinese kruiden tot een significante afname in histamine productie leidt en een verhoogde prostaglandine synthese. Deze behandeling leidde echter niet tot veranderingen in klinische symptomen of productie van IL-4, IFN of leukotriënen. De placebo-gecontroleerde studie van White et al [313] liet ook geen verbetering van de kwaliteit van leven zien door gebruik van homeopathische middelen naast reguliere therapie. Daarnaast kan behandeling met alternatieve therapieën inclusief homeopatische of herbale middelen en acupunctuur wel nadelige effecten hebben [314]. Er zijn echter te weinig placebo-gecontroleerde wetenschappelijke studies 22 gedaan naar effecten van deze behandelingen op astma en de mogelijke bijwerkingen. Met eventuele bijwerkingen zijn de gebruikers weinig bekend [315]. Een voorbeeld van een niet-medicamenteuze behandeling is het gebruik van antiallergene matrashoezen. Een studie met anti-allergische matrashoezen liet zien dat deze hoezen bij astmatici de toename in de vroege reactie op huisstofmijt en het aantal eosinofielen in het bloed voorkwam. Maar het had geen effect op de late reactie, de BHR of huidtesten [316]. Conclusie: ondanks de meer of minder effectieve bestrijding van ontsteking of symptomen van astma, zijn er nog geen geneesmiddelen die astma of allergisch astma volledig onderdrukken, stop zetten, of zelfs genezen. Daarnaast is het herhaald gebruik van subcutane injecties van anti-cytokine middelen op de lange termijn niet aan te bevelen wegens het invasieve karakter. Onderzoek naar efficiënte en weinig invasieve manieren van toedienen, en geneesmiddelen met een verbeterde biologische beschikbaarheid en efficiëntere of specifieke werking (waaronder immunotherapie) moet worden gestimuleerd, terwijl het gebruik van adjuvante homeopathische behandeling geen voordeel oplevert. 23 3 Onderzoeksprioriteiten voor astma en COPD. De prioriteiten voor fundamenteel biomedisch, klinisch en toegepast onderzoek naar astma en COPD zijn in bovenstaande paragrafen aangegeven onder de conclusies. Recente internationale publicaties t.a.v. dit onderzoek ondersteunen dit [116; 317; 318]. De opstelling van onderzoeksprioriteiten op het gebied van astma door de National Asthma Campaign (UK) is mede door de representant van het Astma Fonds (prof.dr. P.J. Sterk) tot stand gekomen [318]. Hieronder volgen richtingen voor de onderzoeksprioriteiten waarin tevens rekening wordt gehouden met de wensen van patiënten. Richtingen voor onderzoeksprioriteiten: 1) Onderzoek naar de mechanismen leidend tot initiatie en progressie van astma en COPD. Epidemiologisch onderzoek naar het ontstaan van COPD heeft aangegeven dat roken in de Nederlandse bevolking een belangrijke factor is voor het krijgen van COPD. Maar de bepalende factor die uitmaakt waarom een roker al dan niet COPD krijgt, en welk fenotype, is nog niet bekend. Voor de overige gevallen van COPD bij niet-rokers is nog niet duidelijk wat de veroorzakende factor is. Voor astma is ook nog niet duidelijk wat de initiërende factor is, en hoe de ontwikkeling van astma tot welke fenotypen gedurende de kinderjaren precies plaats vindt. In beide gevallen zijn grote longitudinale humane studies nodig vanaf de prenatale periode met gegevensverzameling over o.a. familie anamnese, (rook)gedrag, allergie ontwikkeling, genetische afwijkingen, longfunctie en weefselverandering waar mogelijk. Hierdoor wordt inzicht verkregen in risicofactoren, ontwikkeling in de aandoeningen, en genoen fenotyperingen. Toekomstig onderzoek zou gebruik moeten maken van de grotere longitudinale cohortstudies die op dit moment worden of zijn uitgevoerd (PIAMA, PREVASK, Generation R, KOALA, Vlaardingen-Vlagtwedde, e.a.). Deze studies vertonen deels een overlap maar geen van allen meten alle parameters. Om retrospectief onderzoek naar de ontbrekende kennis mogelijk en effectief te maken, is een gemeenschappelijke coördinatie van gegevensverzameling, gegevensbeheer en weefselcollectie van alle studies nodig [zie ook: 116; 318]. Diermodellen kunnen een hulpmiddel zijn bij mechanistisch en toepassingsgericht onderzoek. Maar, de bestaande modellen hebben op dit moment beperkingen t.a.v. het representeren van chroniciteit en heterogeniteit (fenotype) van astma of COPD, of de pathogenese van COPD. Het stimuleren van de verdere ontwikkeling van gehumaniseerde diermodellen alsmede complexe celculture modellen zal bijdragen aan hun toepasbaarheid voor astma en COPD onderzoek en de vertaling van deze gegevens naar de aandoening toe. 2) Onderzoek naar leefstijlfactoren die bijdragen aan de progressie van astma en COPD. In bovenstaande paragrafen is aangegeven dat een aantal factoren als voeding, roken, arbeidsexpositie en medicijngebruik kunnen bijdragen aan de initiatie of progressie van de aandoeningen. Verandering hierin kan de progressie afremmen, maar dan moet wel duidelijk zijn in hoeverre zij hieraan bijdragen. Verder onderzoek (zowel sociaal als biomedisch) hiernaar zal hier inzicht in geven. De resultaten kunnen ook worden gebruikt t.b.v. de preventie van de aandoeningen. 24 3) Onderzoek naar de behandeling of behandelingsmethoden van patiënten. Voor rokers is stoppen met roken vaak niet eenvoudig. Inzicht in effectieve behandelingsmethoden om blijvend te stoppen met roken zijn daarom nodig op progressie van COPD af te remmen. Daarnaast is de ontwikkeling van efficiënte medicijnen ter bestrijding en genezing van de aandoeningen nodig. Als voorbeeld hiervan dient onderzoek naar de mogelijkheden voor vitamine A behandeling van COPD patiënten, of onderzoek naar stoffen die weefselafbraak tegengaan. Bij astma patiënten is een blijvende onderdrukking van de symptomen nodig, en indien nodig, ook verschijnselen van allergische reacties. De stimulering van samenwerking met farmaceutische bedrijven op deze onderzoeksterreinen kan effectief zijn. De samenwerking met andere organisaties op nationaal of internationaal niveau kan bijdragen aan de uitvoering van onderzoeksprioriteiten en resultaatvorming. Bijvoorbeeld door onderzoek naar comorbiditeiten t.g.v. (mee)roken kan een beter inzicht worden verkregen in onderliggende mechanismen die leiden tot astma of COPD. Anderzijds kan door stimulering van een multidisciplinaire netwerkvorming tussen onderzoekers en onderzoeksorganisaties sneller en/of betere resultaten worden bereikt. 25 4 Referenties 1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. A pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention. National Institutes of Health, NHLBI, 2003. GOLD website: http://www.goldcopd.com Tabak C, and Smit HA. The morbidity of asthma and chronic obstructive pulmonary disease in the Netherlands: additional analysis and update of available data. RIVM report 260855005/2002. RIVM, Bilthoven, 2002. Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, Ronmark E, Jonsson AC, Jonsson E, Larsson LG, Andersson S, Sandstrom T, Larsson K. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?--Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 97, 2003: 115-122. Bartal M. Health effects of tobacco use and exposure. Monaldi Arch Chest Dis 56, 2001: 545-554. Health Council of the Netherlands. The impact of passive smoking on public health. Publication no. 2003/21. The Hague, 2003 Von Mutius E. Environmental factors influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 6 Suppl, 2002: S525-S532. Smith KR. Inaugural article: national burden of disease in India from indoor air pollution. Proc Natl Acad Sci USA 97, 2000: 13286-13293. Hnizdo E, Vallyathan V. Chronic obstructive pulmonary disease due to occupational exposure to silica dust: a review of epidemiological and pathological evidence. Occup Environ Med 60, 2003: 237-243. Mastrangelo G, Tartari M, Fedeli U, Fadda E, Saia B. Ascertaining the risk of chronic obstructive pulmonary disease in relation to occupation using a case-control design. Occup Med 53, 2003: 165-172. Hogg JC. Childhood viral infection and the pathogenesis of asthma and chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 160,1999: S26-28. Seemungal TA, Wedzicha JA. Viral infections in obstructive airway diseases. Curr Opin Pulm Med 9, 2003: 111-116. Sethi S, Murphy TF. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a state-of-the-art review. Clin Microbiol Rev 14, 2001: 336-363. Wedzicha JA. Exacerbations: etiology and pathophysiologic mechanisms. Chest 121 Suppl, 2002: 136S-141S. Schols AM. Pulmonary cachexia. Int J Cardiol 85, 2002:101-110. Smit HA, Grievink L, Tabak C. Dietary influences on chronic obstructive lung disease and asthma: a review of the epidemiological evidence. Proc Nutr Soc 58, 1999: 309-319. Romieu I, Trenga C. Diet and obstructive lung diseases. Epidemiol Rev 23, 2001: 268-287. Jaber R. Respiratory and allergic diseases: from upper respiratory tract infections to asthma. Prim Care 29, 2002: 231-261. Sandford AJ, Chagani T, Weir TD, Connett JE, Anthonisen NR, Pare PD. Susceptibility genes for rapid decline of lung function in the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 163, 2001: 469-473. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 26 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Poller W, Meisen C, Olek K. DNA polymorphisms of the alpha 1-antitrypsin gene region in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Clin Invest 20, 1990: 1-7. Ishii T, Matsuse T, Teramoto S, Matsui H, Hosoi T, Fukuchi Y, Ouchi, Y. Association between alpha-1-antichymotrypsin polymorphism and susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease. Eur J Clin Invest 30, 2000: 543-548. Benetazzo MG, Gile LS, Bombieri C, Malerba G, Massobrio M, Pignatti PF, Luisetti M. alpha 1-antitrypsin TAQ I polymorphism and alpha 1antichymotrypsin mutations in patients with obstructive pulmonary disease. Respir Med 93, 1999: 648-654. Hirano K, Sakamoto T, Uchida Y, Morishima Y, Masuyama K, Ishii Y, Nomura A, Ohtsuka M, Sekizawa K. Tissue inhibitor of metalloproteinases2 gene polymorphisms in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 18, 2001: 748-752. Joos L, He JQ, Shepherdson MB, Connett JE, Anthonisen NR, Pare PD, Sandford AJ. The role of matrix metalloproteinase polymorphisms in the rate of decline in lung function. Hum Mol Genet 11, 2002: 569-576. Minematsu N, Nakamura H, Tateno H, Nakajima T, Yamaguchi K. Genetic polymorphism in matrix metalloproteinase-9 and pulmonary emphysema. Biochem Biophys Res Commun 289, 2001: 116-119. Xiao D, Wang C, Du MJ, Pang BS, Zhang HY, Xiao B, Liu JZ, Weng XZ, Su L, Christiani DC. Association between polymorphisms in the gene coding for glutathione S-transferase P1 and chronic obstructive pulmonary disease. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 26, 2003: 555-558 [Chinese]. Lu B, He Q. Correlation between exon5 polymorphism of glutathione Stransferase P1 gene and susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in northern Chinese population of Han nationality living in Beijing, China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 41, 2002: 678-681 [Chinese]. Yim JJ, Yoo CG, Lee CT, Kim YW, Han SK, Shim YS. Lack of association between glutathione S-transferase P1 polymorphism and COPD in Koreans. Lung 180, 2002: 119-125. Ishii T, Matsuse T, Teramoto S, Matsui H, Miyao M, Hosoi T, Takahashi H, Fukuchi Y, Ouchi Y. Glutathione S-transferase P1 (GSTP1) polymorphism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 54, 1999: 693-696. Harrison DJ, Cantlay AM, Rae F, Lamb D, Smith CA. Frequency of glutathione S-transferase M1 deletion in smokers with emphysema and lung cancer. Hum Exp Toxicol 16, 1997: 356-360. Yamada N, Yamaya M, Okinaga S, Nakayama K, Sekizawa K, Shibahara S, Sasaki H. Microsatellite polymorphism in the heme oxygenase-1 gene promoter is associated with susceptibility to emphysema. Am J Hum Genet 66, 2000: 187-195. Ishii T, Keicho N, Teramoto S, Azuma A, Kudoh S, Fukuchi Y, Ouchi Y, Matsuse T. Genetic variation of NADPH/NADH oxidase and susceptibility to diffuse panbronchiolitis (DPB) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 39, 2001: 328-332 [Japanese]. Rodriguez F, Jardi R, Costa X, Juan D, Galimany R, Vidal R, Miravitlles M. Detection of polymorphisms at exons 3 (Tyr113-->His) and 4 (His139-- 27 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 >Arg) of the microsomal epoxide hydrolase gene using fluorescence PCR method combined with melting curves analysis. Anal Biochem 308, 2002: 120-126. Zhang R, Zhang A, He Q, Lu B. Microsomal epoxide hydrolase gene polymorphism and susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Han nationality of North China. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 41, 2002: 11-14 [Chinese]. Yim JJ, Park GY, Lee CT, Kim YW, Han SK, Shim YS, Yoo CG. Genetic susceptibility to chronic obstructive pulmonary disease in Koreans: combined analysis of polymorphic genotypes for microsomal epoxide hydrolase and glutathione S-transferase M1 and T1. Thorax 55, 2000: 121125. Yoshikawa M, Hiyama H, Ishioka S, Maeda H, Maeda A, Budhi A, Yamakido M. Genetic susceptibility to COPD. Thorax 55, 2000: 723-724. Smith CA, Harrison DJ. Association between polymorphism in gene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility to emphysema. Lancet 350, 1997: 630-633. Koyama H, Geddes DM. Genes, oxidative stress, and the risk of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 53 Suppl 2, 1998: S10-14. Minematsu N, Nakamura H, Iwata M, Tateno H, Nakajima T, Takahashi S, Fujishima S, Yamaguchi K. Association of CYP2A6 deletion polymorphism with smoking habit and development of pulmonary emphysema. Thorax 58, 2003: 623-628. Kucukaycan M, Van Krugten M, Pennings HJ, Huizinga TW, Buurman WA, Dentener MA, Wouters EF. Tumor Necrosis Factor-alpha +489G/A gene polymorphism is associated with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 3, 2002: 29. Ferrarotti I, Zorzetto M, Beccaria M, Gile LS, Porta R, Ambrosino N, Pignatti PF, Cerveri I, Pozzi E, Luisetti M. Tumour necrosis factor family genes in a phenotype of COPD associated with emphysema. Eur Respir J 21, 2003: 444-449. Sakao S, Tatsumi K, Igari H, Watanabe R, Shino Y, Shirasawa H, Kuriyama T. Association of tumor necrosis factor- gene promoter polymorphism with low attenuation areas on high-resolution CT in patients with COPD. Chest 122, 2002:416-420. Sakao S, Tatsumi K, Igari H, Shino Y, Shirasawa H, Kuriyama T. Association of tumor necrosis factor gene promoter polymorphism with the presence of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 163, 2001: 420-422. Ishii T, Matsuse T, Teramoto S, Matsui H, Miyao M, Hosoi T, Takahashi H, Fukuchi Y, Ouchi Y. Neither IL-1beta, IL-1 receptor antagonist, nor TNFalpha polymorphisms are associated with susceptibility to COPD. Respir Med 94, 2000: 847-851. Higham MA, Pride NB, Alikhan A, Morrell NW. Tumour necrosis factor- gene promoter polymorphism in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 15, 2000: 281-284. Keatings VM, Cave SJ, Henry MJ, Morgan K, O'Connor CM, FitzGerald MX, Kalsheker N. A polymorphism in the tumor necrosis factor- gene promoter region may predispose to a poor prognosis in COPD. Chest 118, 2000: 971-975. 28 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Van der Pouw Kraan TC, Kucukaycan M, Bakker AM, Baggen JM, van der Zee JS, Dentener MA, Wouters EF, Verweij CL. Chronic obstructive pulmonary disease is associated with the -1055 IL-13 promoter polymorphism. Genes Immun 3, 2002: 436-439. Kanazawa H, Otsuka T, Hirata K, Yoshikawa J. Association between the angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms and tissue oxygenation during exercise in patients with COPD. Chest 121, 2002: 697701. Van Suylen RJ, Wouters EF, Pennings HJ, Cheriex EC, van Pol PE, Ambergen AW, Vermelis AM, Daemen MJ. The DD genotype of the angiotensin converting enzyme gene is negatively associated with right ventricular hypertrophy in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159, 1999: 1791-1795. Eddahibi S, Chaouat A, Morrell N, Fadel E, Fuhrman C, Bugnet AS, Dartevelle P, Housset B, Hamon M, Weitzenblum E, Adnot S. Polymorphism of the serotonin transporter gene and pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 108, 2003: 1839-1844. Matsushita I, Hasegawa K, Nakata K, Yasuda K, Tokunaga K, Keicho N. Genetic variants of human beta-defensin-1 and chronic obstructive pulmonary disease. Biochem Biophys Res Commun 291, 2002: 17-22. Guo X, Lin HM, Lin Z, Montano M, Sansores R, Wang G, DiAngelo S, Pardo A, Selman M, Floros J. Surfactant protein gene A, B, and D marker alleles in chronic obstructive pulmonary disease of a Mexican population. Eur Respir J 18, 2001: 482-490. Ishii T, Keicho N, Teramoto S, Azuma A, Kudoh S, Fukuchi Y, Ouchi Y, Matsuse T. Association of Gc-globulin variation with susceptibility to COPD and diffuse panbronchiolitis. Eur Respir J 18, 2001: 753-757. Ho LI, Harn HJ, Chen CJ, Tsai NM. Polymorphism of the beta(2)adrenoceptor in COPD in Chinese subjects. Chest 120, 2001: 1493-1499. Siafakas NM, Tzortzaki EG, Sourvinos G, Bouros D, Tzanakis N, Kafatos A, Spandidos D. Microsatellite DNA instability in COPD. Chest 116, 1999: 47-51. Orie NGM, Sluiter HJ, de Vries K, Tammerling K, Wilkop J. The host factor in bronchitis. In: Orie NGM, Sluiter HJ. Bronchitis: an international symposium. Royal van Gorcum, Assen, 1961. P 43-59. Sluiter HJ, Koeter G, de Monchy JG, et al. The Dutch hypothesis (chronic non-specific lung disease) revisited. Eur Respir J 4, 1991: 479-489. Peat JK, Woolcock AJ, Cullen K. Rate of decline of lung function in subjects with asthma. Eur J Respir Dis 70, 1987: 171-179. Campbell AH, Barter CE, O‟Connell JM, Huggins R. Factors affecting the decline of ventilatory function in chronic bronchitis. Thorax 40, 1985: 741748. Rijcken B, Schouten JP, Xu X, et al. Airway hyperresponsiveness to histamine is associated with accelaerated decline of FEV1. Am J Respir Crit Care Med 151, 1995: 1377-1382. Todisco T, de Benedicits FM, Iannacci L, Baglioni S, Eslami A, Todisco E, et al. Mild prematurity and respiratory functions. Eur J Pediatr 152, 1993: 55- 58. 29 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal growth to adult lung function in South India. Thorax 52, 1997: 895-899. Hagstrom B, Nyberg P, Nilsson PM. Asthma in adult life – is there an association with birth weight ? Scand J Prim Health Care 16, 1998: 117120. Svanes C, Omenaas E, Heuch JM, Irgens LM, Gulsvik A. Birth characteristics and asthma symptoms in young adults: results from a population-based cohort study in Norway. Eur Respir J 12, 1998: 13661370. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis 138, 1988: 837-849. Grashoff WF, Sont JK, Sterk PJ, Hiemstra PS, de Boer WI, Stolk J, van Krieken JHJM. Chronic obstructive pulmonary disease: role of bronchiolar mast cells and macrophages. Am J Pathol 151, 1997: 1785-1790. Saetta M, Turato G, Facchini FM, et al. Inflammatory cells in the bronchial glands of smokers with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 156, 1997: 1633-1639. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, et al. Severity of airflow limitation is associated with severity of airway inflammation in smokers. Am J Respir Crit Care Med 158, 1998: 1277-1285. Fournier M, Lebargy F, Le Roy Ladurie F, Lenormand E, Pariente R. Intraepithelial T-lymphocyte subsets in the airways of normal subjects and of patients with chronic bronchitis. Am Rev Respir Dis 140, 1989: 737-742. O'Shaughnessy TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD8+ T lymphocytes with FEV1. Am J Respir Crit Care Med 155, 1997: 852-857. Saetta M, Baraldo S, Corbino L, Turato G, Braccioni F, Rea F, Cavallesco G, Tropeano G, Mapp CE, Maestrelli P, Ciaccia A, Fabbri LM. CD8+ve cells in the lungs of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 160, 1999:711-717. Saetta M, Mariani M, Panina-Bordignon P, Turato G, Buonsanti C, Baraldo S, Bellettato CM, Papi A, Corbetta L, Zuin R, Sinigaglia F, Fabbri LM. Increased expression of the chemokine receptor CXCR3 and its ligand CXCL10 in peripheral airways of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 165, 2002: 1404-1409. Peinado VI, Barbera JA, Abate P, et al. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159, 1999: 1605-1611. Lacoste JY, Bousquet J, Chanez P, Van Vyve T, Simony-Lafontaine J, Lequeu N, Vic P, Enander I, Godard P, Michel FB. Eosinophilic and neutrophilic inflammation in asthma, chronic bronchitis, and chronic obstructive pulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 92, 1993: 537-548. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 158, 1998: 1511-1517. Brightling CE, Monteiro W, Ward R, Parker D, Morgan MD, Wardlaw AJ, Pavord ID. Sputum eosinophilia and short-term response to prednisolone 30 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 in chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 356, 2000: 1480-1485. De Boer WI. Cytokines and therapy in COPD: a promising combination? Chest 121 Suppl, 2002: 209S-218S. Jeffery PK. Remodeling in asthma and chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 164, 2001: S28-38. Barnes PJ. New concepts in chronic obstructive pulmonary disease. Annu Rev Med 54, 2003: 113-129. Lim S, Roche N, Oliver BG, Mattos W, Barnes PJ, Chung KF. Balance of matrix metalloprotease-9 and tissue inhibitor of metalloprotease-1 from alveolar macrophages in cigarette smokers. Regulation by interleukin-10. Am J Respir Crit Care Med 162, 2000: 1355-1360. De Boer WI. Potential new drugs for therapy of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Invest Drugs 12, 2003: 1067-1086. Robbins CS, Dawe DE, Goncharova SI, Pouladi MA, Drannik AG, Swirski FK, Cox G, Stampfli MR. Cigarette Smoke Decreases Pulmonary Dendritic Cells and Impacts Anti-Viral Immune Responsiveness. Am J Respir Cell Mol Biol 2003, in press. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, Caramori G, Balbo P, Ioli F, Sacco S, Gnemmi I, Brun P, Adcock IM, Balbi B, Barnes PJ, Chung KF, Donner CF. Decreased T lymphocyte infiltration in bronchial biopsies of subjects with severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 31, 2001: 893-902. Atkinson JJ, Senior RM. Matrix metalloproteinase-9 in lung remodeling. Am J Respir Cell Mol Biol 28, 2003: 12-24. Kirkham PA, Spooner G, Ffoulkes-Jones C, Calvez R. Cigarette smoke triggers macrophage adhesion and activation: role of lipid peroxidation products and scavenger receptor. Free Radic Biol Med 35, 2003: 697-710. Gottlieb DJ, Stone PJ, Sparrow D, Gale ME, Weiss ST, Snider GL, O'Connor GT. Urinary desmosine excretion in smokers with and without rapid decline of lung function: the Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med 154, 1996: 1290-1295. Van de Lest CH, Versteeg EM, Veerkamp JH, Berden JH, van den Born J, Heunks L, Lammers JW, van Herwaarden CL, Dekhuijzen PN, van Kuppevelt TH. Altered composition of urinary heparan sulfate in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 154, 1996: 952-958. Finlay GA, Russell KJ, McMahon KJ, D'Arcy EM, Masterson JB, FitzGerald MX, O'Connor CM. Elevated levels of matrix metalloproteinases in bronchoalveolar lavage fluid of emphysematous patients. Thorax 52, 1997: 502-506. Van Straaten JF, Coers W, Noordhoek JA, Huitema S, Flipsen JT, Kauffman HF, Timens W, Postma DS. Proteoglycan changes in the extracellular matrix of lung tissue from patients with pulmonary emphysema. Mod Pathol 12, 1999: 697-705. Kranenburg AR, de Boer WI, van Krieken JH, Mooi WJ, Walters JE, Saxena PR, Sterk PJ, Sharma HS. Enhanced expression of fibroblast growth factors and receptor FGFR-1 during vascular remodeling in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Cell Mol Biol 27, 2002: 517525. 31 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 Sekhon HS, Wright JL, Churg A. Cigarette smoke causes rapid cell proliferation in small airways and associated pulmonary arteries. Am J Physiol 267, 1994: L557-563. Barbera JA, Peinado VI, Santos S. Pulmonary hypertension in COPD: old and new concepts. Monaldi Arch Chest Dis 55, 2000: 445-449. Wright JL, Lawson LM, Pare PD, Wiggs BJ, Kennedy S, Hogg JC. Morphology of peripheral airways in current smokers and ex-smokers. Am Rev Respir Dis 127, 1983: 474-477. Kubo K, Ge RL, Koizumi T, Fujimoto K, Yamanda T, Haniuda M, Honda T. Pulmonary artery remodeling modifies pulmonary hypertension during exercise in severe emphysema. Respir Physiol 120, 2000: 71-79. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations between structural changes in small airways and pulmonaryfunction tests. N Engl J Med 298, 1978: 1277-1281. Kuwano K, Bosken CH, Pare PD, Bai TR, Wiggs BR, Hogg JC. Small airways dimensions in asthma and in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 148, 1993: 1229-1225. Chalmers GW, Macleod KJ, Sriram S, Thomson LJ, McSharry C, Stack BH, Thomson NC. Sputum endothelin-1 is increased in cystic fibrosis and chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 13, 1999: 1288-1292. Roland M, Bhowmik A, Sapsford RJ, Seemungal TA, Jeffries DJ, Warner TD, Wedzicha JA. Sputum and plasma endothelin-1 levels in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 56, 2001: 30-35. Presberg KW, Dincer HE. Pathophysiology of pulmonary hypertension due to lung disease. Curr Opin Pulm Med 9, 2003: 131-138. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1, 1977: 1645-1648. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Ruggieri MP, Roggeri A, Calcagni P, Mapp CE, Ciaccia A, Fabbri LM. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 150, 1994: 1646-1652. Saetta M, Di Stefano A, Meastrelli P, Turato G, Mapp CE, Pieno M, Zanguochi G, Del Prete G, Fabbri LM. Airway eosinophilia and expression of interleukin-5 protein in asthma and in exacerbations of chronic bronchitis. Clin Exp Allergy 26, 1996: 766-774. Seemungal TA, Wedzicha JA. Viral infections in obstructive airway diseases. Curr Opin Pulm Med 9, 2003: 111-116. Miravitlles M. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are bacteria important? Eur Respir J 36 Suppl, 2002: 9s-19s. Roger P, Puchelle E, Bajolet-Laudinat O, Tournier JM, Debordeaux C, Plotkowski MC, Cohen JH, Sheppard D, de Bentzmann S. Fibronectin and 51 integrin mediate binding of Pseudomonas aeruginosa to repairing airway epithelium. Eur Respir J 13, 1999: 1301-1309. Plotkowski MC, Costa AO, Morandi V, Barbosa HS, Nader HB, de Bentzmann S, Puchelle E. Role of heparan sulphate proteoglycans as potential receptors for non-piliated Pseudomonas aeruginosa adherence to non-polarised airway epithelial cells. J Med Microbiol 50, 2002: 183-190. 32 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 Barbera JA, Roca J, Ferrer A, Felez MA, Diaz O, Roger N, et al. Mechanisms of worsening gas exchange during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 10, 1997: 1285-1291. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 161, 2000: 1608-1613. Schmidt GA, Hall JB. Acute or chronic respiratory failure. Assessment and management of patients with COPD in the emergency setting. JAMA 261, 1989: 3444-3453. Rodriguez-Roisin R. Pulmonary gas exchange in acute respiratory failure. Eur J Anaesthesiol 11, 1994: 5-13. Rahman I, MacNee W. Role of oxidants/antioxidants in smoking-induced lung diseases. Free Radic Biol Med 21, 1996: 669-681. Vernooy JH, Kucukaycan M, Jacobs JA, Chavannes NH, Buurman WA, Dentener MA, Wouters EF. Local and systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: soluble tumor necrosis factor receptors are increased in sputum. Am J Respir Crit Care Med 166, 2002: 1218-1224. Reid PT, Sallenave JM. Cytokines in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Pharm Des 9, 2003: 25-38. Nguyen LT, Bedu M, Caillaud D, Beaufrere B, Beaujon G, Vasson M, Coudert J, Ritz P. Increased resting energy expenditure is related to plasma TNF-alpha concentration in stable COPD patients. Clin Nutr 18, 1999: 269-274. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159, 1999: S1-S40. Langen RC, Korn SH, Wouters EF. ROS in the local and systemic pathogenesis of COPD. Free Radic Biol Med 35, 2003: 226-235. Croxton TL, Weinmann GG, Senior RM, Wise RA, Crapo JD, Buist AS. Clinical research in chronic obstructive pulmonary disease. Needs and opportunities. Am J Respir Crit Care Med 167, 2003: 1142–1149. Barnes PJ. Therapy of chronic obstructive pulmonary disease. Pharmacol Ther 97, 2003: 87-94. Grootendorst DC, Rabe KF. Selective phosphodiesterase inhibitors for the treatment of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2, 2002: 61-67. Paggiaro PL, Dahle R, Bakran I, Frith L, Hollingworth K, Efthimiou J. Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 351, 1998: 773-780. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS, Pride NB, Ohlsson SV. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 340, 1999: 1948-1953. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled study of fluticasone propionate in patients with 33 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ 320, 2000: 1297-1303. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 353, 1999: 18191823. Sutherland ER, Allmers H, Ayas NT, Venn AJ, Martin RJ. Inhaled corticosteroids reduce the progression of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 58, 2003: 937941. Gizycki MJ, Hattotuwa KL, Barnes N, Jeffery PK. Effects of fluticasone propionate on inflammatory cells in COPD: an ultrastructural examination of endobronchial biopsy tissue. Thorax 57, 2002: 799-803. Keatings VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ. Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J Respir Crit Care Med 153,1996: 530-534. Culpitt SV, Maziak W, Loukidis S, Nightingale JA, Matthews JL, Barnes PJ. Effect of high dose inhaled steroid on cells, cytokines, and proteases in induced sputum in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 160, 1999: 1635-1639. Payne DN, Adcock IM. Molecular mechanisms of corticosteroid actions. Paediatr Respir Rev2, 2001: 145-150. Ito K, Lim S, Caramori G, Cosio B, Chung KF, Adcock IM, Barnes PJ. A molecular mechanism of action of theophylline: Induction of histone deacetylase activity to decrease inflammatory gene expression. Proc Natl Acad Sci USA 99, 2002: 8921-8926. Rahman I. Oxidative stress, chromatin remodeling and gene transcription in inflammation and chronic lung diseases. J Biochem Mol Biol 36, 2003: 95-109. Carpani de Kaski M, Rentsch R, Levi S, et al. Corticosteroids reduce regenerative repair of epithelium in experimental gastric ulcers. Gut 37, 1995: 613-616. McEvoy CE, Niewoehner DE. Adverse effects of corticoid therapy for COPD: a critical review. Chest 111, 1997: 732-743. Beer HD, Fassler R, Werner S. Glucocorticoid-regulated gene expression during cutaneous wound repair. Vitam Horm 59, 2000: 217-239. Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med 113, 2002: 59-65. Donnelly LE, Rogers DF. Therapy for chronic obstructive pulmonary disease in the 21st century. Drugs 63, 2003: 1973-1998. Misischia RJ, Moreland LW. Rheumatoid arthritis: developing pharmacological therapies. Expert Opin Investig Drugs 11, 2002: 927-935. Sandborn WJ, Targan SR. Biologic therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 122, 2002: 1592-1608. Frankenberger M, Hauck RW, Frankenberger B, Haussinger K, Maier KL, Heyder J, Ziegler-Heitbrock HW. All trans-retinoic acid selectively downregulates matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and up-regulates tissue 34 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1) in human bronchoalveolar lavage cells. Mol Med 7, 2001: 263-270. Mao JT, Tashkin DP, Belloni PN, Baileyhealy I, Baratelli F, Roth MD. Alltrans Retinoic Acid Modulates the Balance of Matrix Metalloproteinase-9 and Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1 in Patients With Emphysema. Chest 124, 2003: 1724-1732. Rossing MA. Genetic influences on smoking: candidate genes. Environ Health Perspect 106, 1998: 231-238. Dagher A, Bleicher C, Aston JA, Gunn RN, Clarke PB, Cumming P. Reduced dopamine D1 receptor binding in the ventral striatum of cigarette smokers. Synapse 42, 2001: 48-53. Yoshimasu K, Kiyohara C. Genetic influences on smoking behavior and nicotine dependence: a review. J Epidemiol 13, 2003: 183-192. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 340, 1999: 685-691. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 321, 2000: 355-358. Rutgers SR, Postma DS, ten Hacken NH, Kauffman HF, van der Mark TW, Koeter GH, Timens W. Ongoing airway inflammation in patients with COPD who do not currently smoke. Thorax 55, 2000: 12-18. Wise RA, Kanner RE, Lindgren P, Connett JE, Altose MD, Enright PL, Tashkin DP. The effect of smoking intervention and an inhaled bronchodilator on airways reactivity in COPD: the Lung Health Study. Chest 124, 2003: 449-458. Connett JE, Murray RP, Buist AS, Wise RA, Bailey WC, Lindgren PG, Owens GR. Changes in smoking status affect women more than men: results of the Lung Health Study. Am J Epidemiol 157, 2003: 973-979. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 166, 2002: 675-679. Anderson GP, Bozinovski S. Acquired somatic mutations in the molecular pathogenesis of COPD. Trends Pharmacol Sci 24, 2003: 71-76. Global strategy for asthma management and prevention. National Institute of Health, 2002. GINA website: http://www.ginasthma.com Barnes KC. Evidence for common genetic elements in allergic disease. J Allergy Clin Immunol 106 Suppl, 2000: S192-200. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton RA. longitudinal, populationbased, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 349, 2003: 1414-1422. Rhodes HL, Thomas P, Sporik R, Holgate ST, Cogswell JJ. A birth cohort study of subjects at risk of atopy: twenty-two-year follow-up of wheeze and atopic status. Am J Respir Crit Care Med 165, 2002: 176-180. Martinez FD. Links between pediatric and adult asthma. J Allergy Clin Immunol 107 Suppl, 2001: S449-455. Van den Toorn LM, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, de Jongste JC. Asthma remission: does it exist? Curr Opin Pulm Med 9, 2003: 15-20. 35 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 Sears MR. Evolution of asthma through childhood. Clin Exp Allergy 28 Suppl 5, 1998: 82-89; discussion 90-91. Van den Toorn LM, Overbeek SE, de Jongste JC, Leman K, Hoogsteden HC, Prins JB. Airway inflammation is present during clinical remission of atopic asthma. Am J Respir Crit Care Med 164, 2001: 2107-2113. Gerritsen J. Follow-up studies of asthma from childhood to adulthood. Paediatr Respir Rev 3, 2002: 184-192. Gold DR. Environmental tobacco smoke, indoor allergens, and childhood asthma. Environ Health Perspect 108 Suppl 4, 2000: 643-651. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, Niggemann B, Bergmann R, von Mutius E, Wahn U. Early exposure to house-dust mite and cat allergens and development of childhood asthma: a cohort study. Multicentre Allergy Study Group. Lancet 356, 2000: 1392-1397. Pearce N, Douwes J, Beasley R. Is allergen exposure the major primary cause of asthma ? Thorax 55, 2000: 424-431. Sunyer J, Torregrosa J, Anto JM, Menendez C, Acosta C, Schellenberg D, et al. The association between atopy and asthma in a semirural area of Tanzania (East Africa). Allergy 55, 2000: 762-766. The European Community Respiratory Health Survey II. Eur Respir J 20, 2002: 1071-1079. Kihlstrom A, Lilja G, Pershagen G, Hedlin G. Exposure to birch pollen in infancy and development of atopic disease in childhood. J Allergy Clin Immunol 110, 2002: 78-84. Abramson M, Kutin JJ, Raven J, Lanigan A, Czarny D, Walters EH. Risk factors for asthma among young adults in Melbourne, Australia. Respirology 1, 1996:291-297. Girgis ST, Marks GB, Downs SH, Kolbe A, Car GN, Paton R. Thunderstorm-associated asthma in an inland town in south-eastern Australia. Who is at risk? Eur Respir J 16, 2000: 3-8. Taylor PE, Flagan RC, Valenta R, Glovsky MM. Release of allergens as respirable aerosols: A link between grass pollen and asthma. J Allergy Clin Immunol 109, 2002: 51-56. Wark PA, Simpson J, Hensley MJ, Gibson PG. Airway inflammation in thunderstorm asthma. Clin Exp Allergy 32, 2002: 1750-1756. Sporik R, Holgate ST, Platts-Mills TA, Cogswell JJ. Exposure to housedust mite allergen (Der p I) and the development of asthma in childhood. A prospective study. N Engl J Med 323, 1990: 502-507. Carter PM, Peterson EL, Ownby DR, Zoratti EM, Johnson CC. Relationship of house-dust mite allergen exposure in children's bedrooms in infancy to bronchial hyperresponsiveness and asthma diagnosis by age 6 to 7. Ann Allergy Asthma Immunol 90, 2003: 41-44. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, Eriksson B, Bjorksten B. Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allergy 29, 1999: 611-617. Riedler J, Eder W, Oberfeld G, Schreuer M. Austrian children living on a farm have less hay fever, asthma and alleric sensitization. Clin Exp Allergy 30, 2000: 194-200. Von Mutius E. Environmental factors influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 109 Suppl, 2002: S525-532. 36 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 Johnson CC, Alford SH. Do animals on the farm and in the home reduce the risk of pediatric atopy? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2, 2002: 133139. Braun-Fahrlander C. Environmental exposure to endotoxin and other microbial products and the decreased risk of childhood atopy: evaluating developments since April 2002. Curr Opin Allergy Clin Immunol 3, 2003: 325-329. Alp H, Yu BH, Grant EN, Rao V, Moy JN. Cockroach allergy appears early in life in inner-city children with recurrent wheezing. Ann Allergy Asthma Immunol 86, 2001: 51-54. Litonjua AA, Carey VJ, Burge HA, Weiss ST, Gold DR. Exposure to cockroach allergen in the home is associated with incident doctordiagnosed asthma and recurrent wheezing. J Allergy Clin Immunol 107, 2001: 41-47. Akerman M, Valentine-Maher S, Rao M, Taningco G, Khan R, Tuysugoglu G, Joks R. Allergen sensitivity and asthma severity at an inner city asthma center. J Asthma 40, 2003: 55-62. Burge HA, Rogers CA. Outdoor allergens. Environ Health Perspect 108 Suppl 4, 2000: 653-659. Bush RK, Portnoy JM. The role and abatement of fungal allergens in allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 107 Suppl, 2001: S430-440. Kauffman HF. Interaction of environmental allergens with airway epithelium as a key component of asthma. Curr Allergy Asthma Rep 3, 2003: 101108. Custovic A, Simpson A, Pahdi H, Green RM, Chapman MD, Woodcock A. Distribution, aerodynamic characteristics, and removal of the major cat allergen Fel d 1 in British homes. Thorax 53, 1998: 33-38. Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, Woodfolk J, Sporik R. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 357, 2001: 752-756. Svanes C, Heinrich J, Jarvis D, Chinn S, Omenaas E, Gulsvik A, Kunzli N, Burney P. Pet-keeping in childhood and adult asthma and hay fever: European community respiratory health survey. J Allergy Clin Immunol 112, 2003: 289-300. Koenig JQ. Air pollution and asthma. J Allergy Clin Immunol 104, 1999: 717-722. Polosa R, Salvi S, Di Maria GU. Allergic susceptibility associated with diesel exhaust particle exposure: clear as mud. Arch Environ Health 57, 2002: 188-193. Shima M, Nitta Y, Ando M, Adachi M. Effects of air pollution on the prevalence and incidence of asthma in children. Arch Environ Health 57, 2002: 529-535. Belanger K, Beckett W, Triche E, Bracken MB, Holford T, Ren P, McSharry J, E, Gold DR, Platts-Mills TA, Leaderer BP. Symptoms of wheeze and persistent cough in the first year of life: associations with indoor allergens, air contaminants, and maternal history of asthma. Am J Epidemiol 158, 2003: 195-202. Gent JF, Triche EW, Holford TR, Belanger K, Bracken MB, Beckett WS, Leaderer BP. Association of low-level ozone and fine particles with 37 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 respiratory symptoms in children with asthma. JAMA 290, 2003: 18591867. Von Mutius E, Fritzsch C, Weiland SK, Roll G, Magnussen H. Prevalence of asthma and allergic disorders among children in united Germany: a descriptive comparison. BMJ 305, 1992: 1395-1399. Von Mutius E. The rising trends in asthma and allergic disease. Clin Exp Allergy 28 Suppl 5, 1998: 45-49; discussion 50-51. Spector SL, Surette ME. Diet and asthma: has the role of dietary lipids been overlooked in the management of asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 90, 2003: 371-377. Pandya RJ, Solomon G, Kinner A, Balmes JR. Diesel exhaust and asthma: hypotheses and molecular mechanisms of action. Environ Health Perspect 110 Suppl 1, 2002: 103-112. Knox RB, Suphioglu C, Taylor P, Desai R, Watson HC, Peng JL, Bursill LA. Major grass pollen allergen Lol p 1 binds to diesel exhaust particles: implications for asthma and air pollution. Clin Exp Allergy 27, 1997: 246251. Nel AE, Diaz-Sanchez D, Ng D, Hiura T, Saxon A. Enhancement of allergic inflammation by the interaction between diesel exhaust particles and the immune system. J Allergy Clin Immunol 102, 1998: 539-554. Rumchev KB, Spickett JT, Bulsara MK, Phillips MR, Stick SM. Domestic exposure to formaldehyde significantly increases the risk of asthma in young children. Eur Respir J 20, 2002: 403-408. Arif AA, Delclos GL, Lee ES, Tortolero SR, Whitehead LW. Prevalence and risk factors of asthma and wheezing among US adults: an analysis of the NHANES III data. Eur Respir J 21, 2003: 827-833. Mishra V. Effect of indoor air pollution from biomass combustion on prevalence of asthma in the elderly. Environ Health Perspect 111, 2003: 71- 78. Apostol GG, Jacobs DR Jr, Tsai AW, Crow RS, Williams OD, Townsend MC, Beckett WS. Early life factors contribute to the decrease in lung function between ages 18 and 40: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults study. Am J Respir Crit Care Med 166, 2002: 166-172. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, Le Moual N, Kauffman F. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemoilogical study on the genetics and environment of asthma. Eur Respir J 15, 2000: 470-477. Lombardo LJ, Balmes JR. Occupational asthma: a review. Environ Health Perspect 108 Suppl 4, 2000: 697-704. Bush RK, Stave GM. Laboratory animal allergy: an update. ILAR J 44, 2003: 28-51. Ott MG, Diller WF, Jolly AT. Respiratory effects of toluene diisocyanate in the workplace: a discussion of exposure-response relationships. Crit Rev Toxicol 33, 2003: 1-59. Walker B Jr, Stokes LD, Warren R. Environmental factors associated with asthma. J Natl Med Assoc 95, 2003: 152-166. Zucker-Pinchoff B, Stadtmauer GJ. Latex allergy. Mt Sinai J Med 69, 2002: 88- 95. Kim YK, Kim YY. Spider-mite allergy and asthma in fruit growers. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2, 2002: 103-107. 38 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 Gern JE. Viral and bacterial infections in the development and progression of asthma. J Allergy Clin Immunol 105, 2000: S497-502. Johnston SL. Viruses and asthma. Allergy 53, 1998: 922-932. Lemanske RF Jr. Issues in understanding pediatric asthma: epidemiology and genetics. J Allergy Clin Immunol 109 Suppl, 2002: S521-524. Gern JE. Rhinovirus respiratory infections and asthma. Am J Med 112 Suppl 6A, 2002: 19S-27S. Illi S, von Mutius E, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C, Wahn U. Early childhood infectious diseases and the development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ 322, 2001: 390-395. Martinez FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J 22 Suppl, 2003: S76-82. Esposito S, Blasi F, Arosio C, Fioravanti L, Fagetti L, Droghetti R, Tarsia P, Allegra L, Principi N. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 16, 2000: 1142-1146. Ten Brinke A, van Dissel JT, Sterk PJ, Zwinderman AH, Rabe KF, Bel EH. Persistent airflow limitation in adult-onset nonatopic asthma is associated with serologic evidence of Chlamydia pneumoniae infection. J Allergy Clin Immunol 107, 2001: 449-454. Thumurelle C, Deschildre A, Bouquillon C, Santos C, Sardet A, Scalbert M, Delbecque L, Debray P, Dewilde A, Turck D, Leclerc F. Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children: a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr Pulmonol 35, 2003: 75-82. Huittinen T, Hahn D, Anttila T, Wahlstrom E, Saikku P, Leinonen M. Host immune response to Chlamydia pneumoniae heat shock protein 60 is associated with asthma. Eur Respir J 17, 2001: 1078-1082. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 107, 2001: 595-601. Mills GD, Lindeman JA, Fawcett JP, Herbison GP, Sears MR. Chlamydia pneumoniae serological status is not associated with asthma in children or young adults. Int J Epidemiol 29, 2000: 280-284. Von HL, Vasankari T, Liippo K, Wahlstrom E, Puolakkainen M. Chlamydia pneumoniae and severity of asthma. Scand J Infect Dis 34, 2002: 22-27. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. Clin Chest Med 21, 2000: 301-313. Scrivener S, Yemaneberhan H, Zebenigus M, Tilahun D, Girma S, Ali S, McElroy P, Custovic A, Woodcock A, Pritchard D, Venn A, Britton J. Independent effects of intestinal parasite infection and domestic allergen exposure on risk of wheeze in Ethiopia: a nested case-control study. Lancet 358, 2001: 1493-1499. Sunyer J, Mendendez C, Ventura PJ, Aponte JJ, Schellenberg D, Kahigwa E, Acosta C, Anto JM, Alonso PL. Prenatal risk factors of wheezing at the age of four years in Tanzania. Thorax 56, 2001: 290-295. Sharghi N, Schantz PM, Caramico L, Ballas K, Teague BA, Hotez PJ. Environmental exposure to Toxocara as a possible risk factor for asthma: a clinic-based case-control study. Clin Infect Dis 32, 2001: E111-116. 39 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 Buijs J, Borsboom G, Renting M, Hilgersom WJ, van Wieringen JC, Jansen G, Neijens J. Relationship between allergic manifestations and Toxocara seropositivity: a cross-sectional study among elementary school children. Eur Respir J 10, 1997: 1467-1475. Dagoye D, Bekele Z, Woldemichael K, Nida H, Yimam M, Hall A, Venn AJ, Britton JR, Hubbard R, Lewis SA. Wheezing, allergy, and parasite infection in children in urban and rural Ethiopia. Am J Respir Crit Care Med 167, 2003: 1369-1673. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ 1989;299: 1259-1260. Holt PG, Yabuhara A, Prescott S, Venaille T, Macaubas C, Holt BJ, Bjorksten B, Sly PD. Allergen recognition in the origin of asthma. Ciba Found Symp 206, 1997: 35-49; discussion 49-55, 106-110. Braun-Fahrlander C, Riedler J, Herz U, Eder W, Waser M, Grize L, Maisch S, Carr D, Gerlach F, Bufe A, Lauener RP, Schierl R, Renz H, Nowak D, von Mutius E. Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children. N Engl J Med 347, 2002: 869-877. Weiss, S. T. Eat dirt - the hygiene hypothesis and allergic diseases. N Engl J Med 347, 2002: 930-931. DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI, Iademarco MF, Mullooly JP, Jackson LA, Davis RL, Black SB, Shinefield HR, Marcy SM, Ward JI, Chen RT. Childhood vaccinations and risk of asthma. Pediatr Infect Dis J 21, 2002: 498-504. Woods RK, Thien FC, Abramson MJ. Dietary marine fatty acids (fish oil) for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 3, 2002: CD001283. Wijga AH, Smit HA, Kerkhof M, de Jongste JC, Gerritsen J, Neijens HJ, Boshuizen HC, Brunekreef B. Association of consumption of products containing milk fat with reduced asthma risk in pre-school children: the PIAMA birth cohort study. Thorax 58, 2003: 567-572. Armentia A, Lombardero M, Blanco C, Barber D, Callejo A, Martinez C, Vega JM, Toribio I. Occupational asthma to grain pests. Allergy 58, 2003: 85-86. Armentia A, Rodriguez R, Callejo A, Martin-Esteban M, Martin-Santos JM, Salcedo G, Pascual C, Sanchez-Monge R, Pardo M. Allergy after ingestion or inhalation of cereals involves similar allergens in different ages. Clin Exp Allergy 32, 2002: 1216-1222. Devereux G, Barker RN, Seaton A. Antenatal determinants of neonatal immune responses to allergens. Clin Exp Allergy 32, 2002: 43-50. Knekt P, Kumpulainen J, Jarvinen R, Rissanen H, Heliovaara M, Reunanen A, Hakulinen T, Aromaa A. Flavonoid intake and risk of chronic diseases. Am J Clin Nutr 76, 2002: 560-568. Gaynes BI, Fiscella R. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs for ophthalmic use: a safety review. Drug Saf 25, 2002: 233-250. Shaheen SO, Newson RB, Sherriff A, Henderson AJ, Heron JE, Burney PG, Golding J. Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood. Thorax 57, 2002: 958-963. Lauterburg BH. Analgesics and glutathione. Am J Ther 9, 2002: 225-233. 40 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 106 Suppl, 2000: S201-205. Voegels RL, Santoro P, Butugan O, Formigoni LG. Nasal polyposis and allergy: is there a correlation? Am J Rhinol 15, 2001: 9-14. Cookson W. Genetics and genomics of asthma and allergic diseases. Immunol Rev 190, 2002: 195-206. Howard TD, Postma DS, Jongepier H, Moore WC, Koppelman GH, Zheng SL, Xu J, Bleecker ER, Meyers DA. Association of a disintegrin and metalloprotease 33 (ADAM33) gene with asthma in ethnically diverse populations. J Allergy Clin Immunol 112, 2003: 717-722. Marsh DG, Meyers DA, Bias WB. The epidemiology and genetics of atopic allergy. N Engl J Med 305, 1981: 1551-1559. Young RP, Dekker JW, Wordsworth BP, Cookson WOCM, HLA-DR, HLADP genotypes and immunoglobulin E responses to common major allergens. Clin Exp Allergy 24, 1994: 431-439. Moffatt MF, et al. Genetic linkage of T cell receptor / complex to specific IgE responses. Lancet 343, 1994: 1597-1600. Hill MR, et al. Fc- RI- polymorfism and risk of atopy in a general population sample. Br Med J 311, 1995: 776-779. Van Herwerden L, et al. Linkage of high affinity IgE receptor gene with bronchial hyperreactivity, even in absence of atopy. Lancet 346, 1995: 1262-1265. Shirakawa T, et al. Association between atopic asthma and a coding variant of Fc- RI- in a Japanese population. Hum Mol Genet 5, 1996: 1129-1130. Donnadieu E, Cookson WO, Jouvin MH, Kinet JP. Allergy-associated polymorphisms of the FcRI subunit do not impact its two amplification functions. J Immunol 165, 2000: 3917-3922. Van der Pouw-Kraan TC, et al. An IL-13 promoter polymorfism associated with increased risk of allergic asthma. Genes Immun 1, 1999: 61-65. Graves PE, et al, A cluster of seven tightly linked polymorphisms in the IL13 gene is associated with total serum IgE levels in three populations of white children. J Allergy Clin Immunol 105, 2000: 506-513. Howard T, et al. Identification and association of polymorphisms in the interleukin-13 gene with asthma and atopy in a Dutch population. Am J Respir Cell Mol Biol 25, 2001: 377-384. Noguchi E, et al. Haplotypes of the 5‟ region of the IL-4 gene and SNPs in the intergene sequence between the IL-4 and IL-13 genes are associated with atopic asthma. Hum Immunol 62, 2001: 1251-1257. Koppelman GH, Reijmerink NE, Colin Stine O, Howard TD, Whittaker PA, Meyers DA, Postma DS, Bleecker ER. Association of a promoter polymorphism of the CD14 gene and atopy. Am J Respir Crit Care Med 163, 2001: 965-969. Van Eerdewegh P, et al. Association of the ADAM33 gene with asthma and bronchial hyperresponsiveness. Nature 418, 2002: 426-430. Millichip MI, Dallas DJ, Wu E, Dale S, McKie N. The metallo-disintegrin ADAM10 (MADM) from bovine kidney has type IV collagenase activity in vitro. Biochem Biophys Res Commun 245, 1998: 594-598. 41 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 Davies DE, Wicks J, Powell RM, Puddicombe SM, Holgate ST. Airway remodeling in asthma: new insights. J Allergy Clin Immunol 111, 2003: 215-225. Powell RM, Hamilton LM, Holgate ST, Davies DE, Holloway JW. ADAM33: a novel therapeutic target for asthma. Expert Opin Ther Targets 7, 2003: 485-494. Srivastava P, Helms PJ, Stewart D, Main M, Russell G. Association of CCR532 with reduced risk of childhood but not adult asthma. Thorax 58, 2003: 222-226. Mansfield J, et al. Novel genetic association between ulcerative colitis and the anti-intflammatory cytokine interleukin-1 receptor antagonist. Gastroenterology 106, 1994: 637-642. Hardwick L, et al. Genetic mapping of susceptibility loci in the genes involved in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 24, 1997: 197-198. Nakagawa Y, et al. Fine mapping of the diabetes-susceptibility locus, IDDM4, on chromosome 11q13. Am J Hum Genet 63, 1998:547–556. Burke W, Fesinmeyer M, Reed K, Hampson L, Carlsten C. Family history as a predictor of asthma risk. Am J Prev Med 24, 2003: 160-169. Todokoro M, Mochizuki H, Tokuyama K, Morikawa A. Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 90, 2003: 652-659. Sin DD, Jones RL, Man SF. Obesity is a risk factor for dyspnea but not for airflow obstruction. Arch Intern Med 162, 2002: 1477-1481. Schachter LM, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Obesity is a risk for asthma and wheeze but not airway hyperresponsiveness. Thorax 56, 2001: 4-8. Chinn S. Obesity and asthma: evidence for and against a causal relation. J Asthma 40, 2003: 1-16. Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children. Thorax 58, 2003: 1031-1035. Shaheen SO, Sterne JA, Montgomery SM, Azima H. Birth weight, body mass index and asthma in young adults. Thorax 54, 1999: 396-402. Sherrill D, Sears MR, Lebowitz MD, Holdaway MD, Hewitt CJ, Flannery EM, et al. The effects of airway hyperresponsiveness, wheezing, and atopy on longitudinal pulmonary function in children: a 6-year follow-up study. Pediatr Pulmonol 13, 1992:78-85. Xuan W, Peat JK, Toelle BG, Marks GB, Berry G, Woolcock AJ. Lung function growth and its relation to airway hyperresponsiveness and recent wheeze. Results from a longitudinal population study. Am J Respir Crit Care Med 161, 2000: 1820-1824. Sontag SJ. Gastroesophageal reflux and asthma. Am J Med 103, 1997: 84S-90S. Jain A, Patwari AK, Bajaj P, Kashyap R, Anand VK. Association of gastroesophageal reflux disease in young children with persistent respiratory symptoms. J Trop Pediatr 48, 2002: 39-42. Mathew JL, et al. Gastroesophageal reflux prevalent in children with bronchial asthma. Annual congress ACAAI, New Orleans, 2003. Harding SM. Gastroesophageal reflux, asthma, and mechanisms of interaction. Am J Med 111 Suppl 8A, 2001: 8S-12S. 42 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 Ricciardiolo FL. Mechanisms of citric acid-induced bronchoconstriction. Am J Med 111 Suppl 8A, 2001: 18S-24S. Jeffery P. Inflammation and remodeling in the adult and child with asthma. Pediatr Pulmonol Suppl 21, 2001: 3-16. Vignola AM, Mirabella F, Costanzo G, Di Giorgi R, Gjomarkaj M, Bellia V, Bonsignore G. Airway remodeling in asthma. Chest 123 Suppl, 2003: 417S-422S. Sur S, Crotty TB, Kephart GM, Hyma BA, Colby TV, Reed CE, et al. Sudden-onset fatal asthma. A distinct entity with few eosinophilis and relatively more neutrophils in the airway submucosa? Am Rev Respir Dis 148, 1993:713-719. Wenzel SE, Szefler SJ, Leung DY, Sloan SI, Rex MD, Martin RJ. Bronchoscopic evaluation of severe asthma. Persistent inflammation associated with high dose glucocorticoids. Am J Respir Crit Care Med 156, 1997: 737-743. Djukanovic R. Asthma: A disease of inflammation and repair. J Allergy Clin Immunol 105, 2000: S522-526. Lambrecht BN, Hammad H. Taking our breath away: dendritic cells in the pathogenesis of asthma. Nat Rev Immunol 3, 2003: 994-1003. Herrick CA, Bottomly K. To respond or not to respond: T cells in allergic asthma. Nat Rev Immunol 3, 2003: 405-412. Panina-Bordignon P, D'Ambrosio D. Chemokines and their receptors in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 9, 2003: 104-110. Wilson JW, Bamford TL. Assessing the evidence for remodelling of the airway in asthma. Pulm Pharmacol Ther 14, 2001: 229-247. Baldwin L, Roche WR. Does remodelling of the airway wall precede asthma? Paediatr Respir Rev 3, 2002: 315-320. Wan H, Winton HL, Soeller C, Tovey ER, Gruenert DC, Thompson PJ, Stewart GA, Taylor GW, Garrod DR, Cannell MB, Robinson C. Der p 1 facilitates transepithelial allergen delivery by disruption of tight junctions. J Clin Invest 104, 1999: 123-133. Page S, Ammit AJ, Black JL, Armour CL. Human mast cell and airway smooth muscle cell interactions: implications for asthma. Am J Physiol 281, 2001: L1313-1323. Sterk PJ. Airway hyperresponsiveness: using bronchial challenge tests in research and management of asthma. J Aerosol Med 15, 2002: 123-129. Avital A, Springer C, Bar-Yishay E, Godfrey S. Adenosine, methacholine, and exercise challenges in children with asthma or paediatric chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 50, 1995: 511-516. Subbarao P, Brannan JD, Ho B, Anderson SD, Chan HK, Coates AL. Inhaled mannitol identifies methacholine-responsive children with active asthma. Pediatr Pulmonol 29, 2000: 291-298. Holgate S. Mediator and cytokine mechanisms in asthma. Thorax 48, 1993: 103-109. Janssens JP, Pache JC, Nicod LP. Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 13, 1999: 197-205. Enright PL. The diagnosis and management of asthma is much tougher in older patients. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2, 2002: 175-181. 43 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 Weiner P, Magadle R, Waizman J, Weiner M, Rabner M, Zamir D. Characteristics of asthma in the elderly. Eur Respir J 12, 1998: 564-568. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, Ullman A, Lamm CJ, O'Byrne PM. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 361, 2003: 1071-1076. Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatric asthma management. Pediatrics 107, 2001: 381-390. Stelmach I, Gorski P, Jerzynska J, Stelmach W, Majak P, Kuna PA. Randomized, double-blind trial of the effect of treatment with formoterol on clinical and inflammatory parameters of asthma in children. Ann Allergy Asthma Immunol 89, 2002: 67-73. Wallin A, Sandstrom T, Cioppa GD, Holgate S, Wilson S. The effects of regular inhaled formoterol and budesonide on preformed Th-2 cytokines in mild asthmatics. Respir Med 96, 2002: 1021-1025. Sears MR. Adverse effects of beta-agonists. J Allergy Clin Immunol 110 Suppl, 2002: S322-S328. Beasley R, Pearce N, Crane J, Burgess C. Beta-agonists: what is the evidence that their use increases the risk of asthma morbidity and mortality? J Allergy Clin Immunol 104, 1999: S18-30. Orsida BE, Ward C, Li X, Bish R, Wilson JW, Thien F, Walters EH. Effect of a long-acting beta2-agonist over three months on airway wall vascular remodeling in asthma. Am J Respir Crit Care Med 164, 2001: 117-121. Ram F. Comparison between montelukast and corticosteroid with and without ß-agonist. Cochrane Database Syst Rev, in press Corren J, Casale T, Deniz Y, Ashby M. Omalizumab, a recombinant humanized anti-IgE antibody, reduces asthma-related emergency room visits and hospitalizations in patients with allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 111, 2003: 87-90. Finn A, Gross G, van Bavel J, Lee T, Windom H, Everhard F, FowlerTaylor A, Liu J, Gupta N. Omalizumab improves asthma-related quality of life in patients with severe allergic asthma. J Allergy Clin Immunol 111, 2003: 278-284. Walker S, Monteil M, Phelan K, Lasserson TJ, Walters EH. Anti-IgE for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 3, 2003: CD003559. Hart TK, Blackburn MN, Brigham-Burke M, Dede K, Al-Mahdi N, ZiaAmirhosseini P, Cook RM. Preclinical efficacy and safety of pascolizumab (SB 240683): a humanized anti-interleukin-4 antibody with therapeutic potential in asthma. Clin Exp Immunol 130, 2002: 93-100. Leckie MJ, ten Brinke A, Khan J, Diamant Z, O'Connor BJ, Walls CM, Mathur AK, Cowley HC, Chung KF, Djukanovic R, Hansel TT, Holgate ST, Sterk PJ, Barnes PJ. Effects of an interleukin-5 blocking monoclonal antibody on eosinophils, airway hyper-responsiveness, and the late asthmatic response. Lancet 356, 2000: 2144-2148. Menzies-Gow A, Flood-Page P, Sehmi R, Burman J, Hamid Q, Robinson DS, Kay AB, Denburg J. Anti-IL-5 (mepolizumab) therapy induces bone marrow eosinophil maturational arrest and decreases eosinophil progenitors in the bronchial mucosa of atopic asthmatics. J Allergy Clin Immunol 111, 2003: 714-719. 44 310 311 312 313 314 315 316 317 318 Kips JC, O'Connor BJ, Langley SJ, Woodcock A, Kerstjens HA, Postma DS, Danzig M, Cuss F, Pauwels RA. Effect of SCH55700, a humanized anti-human interleukin-5 antibody, in severe persistent asthma: a pilot study. Am J Respir Crit Care Med 167, 2003: 1655-1659. Flood-Page P, Menzies-Gow A, Phipps S, Ying S, Wangoo A, Ludwig MS, Barnes N, Robinson D, Kay AB. Anti-IL-5 treatment reduces deposition of ECM proteins in the bronchial subepithelial basement membrane of mild atopic asthmatics. J Clin Invest112, 2003: 1029-1036. Hsieh KH. Evaluation of efficacy of traditional Chinese medicines in the treatment of childhood bronchial asthma: clinical trial, immunological tests and animal study. Taiwan Asthma Study Group. Pediatr Allergy Immunol 7, 1996: 130-140. White A, Slade P, Hunt C, Hart A, Ernst E. Individualised homeopathy as an adjunct in the treatment of childhood asthma: a randomised placebo controlled trial. Thorax 58, 2003: 317-321. Szelenyi I, Brune K. Unconventional therapies in asthma. Drugs Today 37, 2001: 651-664. Lanski SL, Greenwald M, Perkins A, Simon HK. Herbal therapy use in a pediatric emergency department population: expect the unexpected. Pediatrics 111, 2003:981-985. Rijssenbeek-Nouwens LH, Oosting AJ, De Monchy JG, Bregman I, Postma DS, De Bruin-Weller MS. The effect of anti-allergic mattress encasings on house dust mite-induced early- and late-airway reactions in asthmatic patients. A double-blind, placebo-controlled study. Clin Exp Allergy 32, 2002: 117-125. Croxton TL, Weinmann GG, Senior RM, Hoidal JR. Future research directions in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 165, 2002: 838-844. Hallsworth MP, Major PJ, Barnes J, Lee TH. What are the priorities in basic asthma research? A United Kingdom perspective. J Allergy Clin Immunol 111, 2003: 251-255. 45
