Concept-richtlijn Slikproblemen

Richtlijn Slikproblemen
januari 2001
Ritmeijer CAM, Dijkerman E, van Kan ARM, Koenders HM, Kuijvenhoven FT, van der Meijden
NAEM, Sudar JM, van der Linden-Bollen WJFM en Severijns MAB
Inhoudsopgave
Preambule
Pagina
1
Inleiding
2
1 Richtlijnen diagnostiek
1.1 Anamnese
1.2 Lichamelijk onderzoek
1.3 Aanvullend onderzoek
4
4
5
5
2 Richtlijnen beleid
2.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak van het slikprobleem
2.2 Symptomatische behandeling
2.3 Begeleiding van de psychosociale gevolgen van een slikstoornis
2.4 Behandeling van verslikken
6
6
7
8
8
3
Richtlijnen controles
10
4
Richtlijnen evaluatie
11
Verantwoording
12
Bijlage 1 Oorzaken van slikstoornissen bij ouderen
14
Bijlage 2 Voorstel voor indicatoren
16
Noten
18
Preambule
De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) worden
opgesteld in overeenstemming met de binnen de verpleeghuisgeneeskunde gehanteerde
methode van werken. Deze is integraal en probleemgeoriënteerd en vindt plaats in multidisciplinair verband. De verpleeghuisarts voert de regie ten aanzien van het opstellen van het zorgplan en
geeft inhoudelijk leiding aan het multidisciplinaire team.
De medische zorg is gericht op zowel bevordering, behoud en herstel van gezondheid en
functioneren als op kwaliteit van leven en sterven. In de medische besluitvorming spelen
afwegingen met betrekking tot de zin of zinloosheid van een medische behandeling en het al dan
niet instellen daarvan een belangrijke rol. Niet alleen het afzien van behandeling, maar ook het
instellen daarvan verdient een goed beargumenteerde onderbouwing.
Een richtlijn in de verpleeghuisgeneeskunde moet niet worden beschouwd als een gedetailleerd
protocol voor goed medisch handelen. Met een richtlijn wordt beoogd een zo volledig mogelijk
overzicht te bieden van de – op het moment van uitgifte – binnen de beroepsgroep geldende
inzichten. Deze inzichten hebben betrekking op de mogelijkheden en beperkingen op het gebied van
diagnostiek, behandeling en begeleiding met betrekking tot het onderhavige onderwerp.
Inleiding
De verpleeghuisarts komt slikproblemen tegen bij veel voorkomende en vaak progressieve
neurodegeneratieve aandoeningen in het verpleeghuis, zoals dementie en Parkinson, en bij
cerebrovasculaire pathologie.1 Slikproblemen kunnen ook een bijwerking zijn van medicatie die
regelmatig in het verpleeghuis wordt voorgeschreven.2 Bovendien verblijven in het verpleeghuis
over het algemeen veel ouderen, bij wie de veroudering op zich al een risicofactor voor
slikproblemen betekent.3 Hoewel er nog weinig direct onderzoek is gedaan naar de incidentie en
prevalentie van slikproblemen in Nederlandse verpleeghuizen, is uit het bovenstaande af te leiden
dat slikproblemen in het verpleeghuis veel voorkomen.4
Begrippen
In deze richtlijn worden de volgende begrippen gehanteerd:
Slikproblemen: de patiënt heeft klachten tijdens of na het slikproces of heeft verschijnselen,
die waarschijnlijk veroorzaakt worden door een onderliggende slikstoornis.
Slikstoornis:
ook wel dysfagie genoemd; het transport van vloeibaar of vast voedsel via de
mond, farynx, oesofagus tot in de maag is gestoord. Dit hoeft niet met klachten
gepaard te gaan. Onder slikstoornissen worden in deze richtlijn dus zowel
stoornissen in de orofaryngeale als in de oesofageale fase verstaan. Stoornissen
in de oesofageale fase worden ook vaak passagestoornissen genoemd.
Aspiratie:
door een slikstoornis kan voedsel of speeksel in de luchtwegen terecht komen.
Dit kan ook gebeuren door reflux van maaginhoud. Als dit leidt tot een
pneumonie spreekt men van een aspiratiepneumonie. Aspiratie kan ongemerkt
verlopen: de zogenaamde stille aspiratie.5
Verslikken:
een acuut slikprobleem waarbij zoveel vloeibaar of vast voedsel in de
luchtwegen is gekomen dat de patiënt gaat hoesten of zelfs dyspnoïsch wordt.
Dit kan gebeuren bij patiënten met of zonder een bekend slikprobleem.
Slikproces
Schematisch kan men het slikken in vier fasen indelen6:
de voorbereidende (orale) fase: het verzamelen van voedsel in de mond, het kauwen en de
vorming van een bolus (voedselbrok);
de orale transportfase:
het transport van de bolus van de mond naar de farynx, dat
ongeveer een seconde duurt;
de faryngeale fase:
het transport van de orofarynx naar de hypofarynx, dat
ongeveer een seconde duurt. De adem wordt reflectoir
vastgehouden en de luchtweg wordt afgesloten door de valse en
ware stembanden en de epiglottis;
de oesofageale fase:
het transport van de bolus in de oesofagus tot in de maag, dat
ongeveer negen seconden duurt.
In veel literatuur wordt bij het slikken een praktische indeling aangehouden in een orofaryngeale
fase (fasen 1, 2 en 3) en in een oesofageale fase (fase 4).
Regievoering bij slikproblemen
2
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Slikproblemen en de gevolgen van slikproblemen zijn meestal onderdeel van een gecompliceerd
problematiek. Daaruit volgt dat slikproblemen vragen om een probleemgeoriënteerde
multidisciplinaire aanpak onder regie van de verpleeghuisarts. Naast de verpleeghuisarts, de
verzorging, de logopedist en de diëtist kunnen ook de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de
maatschappelijk werkende en/of de psycholoog hierbij een specifieke inbreng hebben. Bij de
meeste verpleeghuispatiënten zal curatie of revalidatie van de slikproblemen niet aan de orde zijn,
maar kiest de verpleeghuisarts voor palliatie of symptoombestrijding.
De diagnostische en therapeutische mogelijkheden die in de literatuur voor slikproblemen
beschreven zijn, zijn bij veel verpleeghuispatiënten beperkt of niet toepasbaar. Echter,
slikproblemen kunnen ernstig zijn en de kwaliteit van leven van de patiënt sterk verminderen. Zo
kan een slikprobleem leiden tot onvoldoende inname van voeding en vocht, waardoor
achteruitgang van de conditie met kans op diverse complicaties kan optreden. Bovendien is
verslikken voor zowel de patiënt als zijn omgeving een zeer ingrijpende gebeurtenis.
Gezien het veelvuldig voorkomen van slikproblemen in het verpleeghuis is het noodzakelijk dat
de verpleeghuisarts bij elke patiënt bedacht is op eventuele slikproblemen en beschikt over
voldoende kennis en vaardigheden met betrekking tot dit onderwerp.
Leeswijzer
Inbreng van de patiënt
NVVA-richtlijnen geven richtlijnen voor het handelen van de verpleeghuisarts. De rol van de
verpleeghuisarts staat in de richtlijnen dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren
van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt
niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De
verpleeghuisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met
inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen
verantwoordelijkheid.
Afweging door de verpleeghuisarts
De richtlijn slikproblemen van de NVVA biedt een handreiking voor verantwoord
verpleeghuisgeneeskundig handelen op het gebied van slikproblemen bij verpleeghuispatiënten.
De richtlijn is echter niet bedoeld als dwingend keurslijf. Het is noodzakelijk dat elke
verpleeghuisarts telkenmale bepaalt wanneer hij de richtlijn volgt en wanneer en waarom hij
ervan afwijkt.
Verzorging
Wanneer in deze tekst sprake is van het begrip verzorging wordt daar ook onder verstaan de
verpleging en de voedingsassistente.
Mannelijke vorm
Om stilistische redenen wordt in deze richtlijn steeds de mannelijke vorm gehanteerd. Waar de
hij-vorm wordt gebruikt, kan meestal ook de zij-vorm gelezen worden.
3
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
1 Richtlijnen diagnostiek
Slikproblemen worden door de patiënt aangegeven of door de familie, de verzorging of de diëtist
gesignaleerd. Regelmatig worden slikstoornissen niet opgemerkt, maar wijzen indirecte
problemen zoals voedselweigering, gewichtsverlies of chronische luchtwegproblemen op een
mogelijke slikstoornis.7 Vooral cerebrovasculaire aandoeningen, Parkinson(-isme), dementie en
gastro-oesofageale reflux kunnen op oudere leeftijd slikproblemen geven.8 Daarnaast gaan vele,
minder frequent in het verpleeghuis voorkomende, aandoeningen vaak met slikproblemen
gepaard. Bijlage 1 bij deze richtlijn bevat mogelijke oorzaken van slikstoornissen bij ouderen.
1.1 Anamnese
Bij een vermoeden van een slikprobleem informeert de verpleeghuisarts bij de patiënt en/of zijn
omgeving (verzorgenden/familie) naar:
 de aard van het slikprobleem: ophoping van voedsel in mondholte, teruglopen van voeding of
speeksel uit mond, moeite met doorslikken van voedsel, voedsel blijft in keel of achter
borstbeen steken;9
 de ontstaanswijze, het beloop en de voedselconsistentie, waarmee problemen worden ervaren;
 klachten die wijzen op een orofaryngeaal probleem, zoals hoesten tijdens of na de maaltijd,
verslikken, pijn bij slikken, nasale reflux, articulatieproblemen, stem nat of borrelig na
slikken, hoorbare ademhaling na de maaltijd;
 klachten die wijzen op een oesofageaal probleem, zoals pijn achter borstbeen, zuurbranden,
regurgitatie of braken, nachtelijk hoesten;
 de wijze en omstandigheden van medicatie-inname: tijdstip, lichaamshouding, hoeveelheid
vocht;
 de wijze en omstandigheden van de voedselinname, eventuele voedselweigering;
 de wijze waarop de patiënt en zijn omgeving het slikprobleem ervaart.
De verpleeghuisarts gaat zelf op zoek naar aanknopingspunten:
 in de medische voorgeschiedenis, zoals een neurologische aandoening, chronische
luchtwegproblemen, een schildklieraandoening, hernia diafragmatica/reflux (zie bijlage 1);
 in het geneesmiddelengebruik:
- medicijnen die het slikken verstoren door beïnvloeding van de spierfunctie (o.a.
neuroleptica, calcium-antagonisten, nitraten, dopamine-agonisten) of door
verminderde speekselproductie (anticholinergica, ACE-remmers, diuretica, opiaten,
tricyclische antidepressiva);10
- medicijnen die direct of indirect het slijmvlies van orofarynx of oesofagus kunnen
beschadigen (o.a. doxycycline, aspirine, ferrosulfaat, kaliumchloride, NSAID's,
prednison);11
- medicijnen die aandacht en concentratie beïnvloeden.
1.2 Lichamelijk onderzoek
4
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
De verpleeghuisarts vraagt aan de verzorging naar recente gegevens over het lichaamsgewicht met
het verloop sinds de opname.
De verpleeghuisarts verricht zelf het volgende onderzoek voor zover van toepassing en nog niet
bekend:
 beoordeling bewustzijn, cognitie en stemming;
 beoordeling conditie, voedings- en hydratietoestand;
 inspectie orofarynx (gebit, tong, mondholte, farynxachterwand12);
 beoordeling van de kwaliteit van de stem, de uitspraak13 en het hoestgeluid14;
 palpatie hals (schildklier, cervicale klieren);
 percussie en auscultatie van de longen (dempingen, rhonchi);
 oriënterend neurologisch onderzoek (bulbaire en pseudobulbaire verschijnselen,
neurologische uitvalsverschijnselen, Parkinsonverschijnselen);
 eigen observatie van het slikken door de patiënt een slokje water te geven of nog beter
observatie van het slikken tijdens de maaltijd.
1.3 Aanvullend onderzoek
Voor het aanvullend onderzoek, de behandeling en de begeleiding is het onderscheid tussen
orofaryngeale en oesofageale problematiek van belang. Afhankelijk van de bevindingen, medisch
beleid en eventuele behandelmogelijkheden kan de verpleeghuisarts besluiten tot een of meer van
de volgende onderzoeken:
 functioneel slikonderzoek door een logopedist; 15
 voedingsanamnese en beoordeling voedingstoestand door een diëtist;
 laboratoriumonderzoek bij verdenking schildklierpathologie (TSH) of bij twijfel over de
voedings- en hydratietoestand (albumine, hematocriet, ureum, creatinine);
 consultatie van een specialist (KNO-arts, neuroloog, gastro-enteroloog of tandarts).
5
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
2 Richtlijnen beleid
2.1 Probleemdefinitie
De verpleeghuisarts analyseert de gegevens uit de diagnostiek en definieert op grond hiervan de
problemen in samenwerking met het multidisciplinaire team en de betrokkenen. Vervolgens stelt
hij de behandeldoelen voor de patiënt vast en zorgt ervoor dat in het behandelplan concrete,
haalbare doelen gesteld worden16.
Verpleeghuisgeneeskundige aandachtspunten bij het beleid van slikproblemen
 Bij een chronisch slikprobleem of bij een progressief verlopend slikprobleem bespreekt de
verpleeghuisarts met de patiënt of diens vertegenwoordiger17 de prognose van het probleem
en de onderliggende ziekten, de risico's van de slikproblemen en het medisch beleid bij
complicaties. Bij de beslissing hoe te behandelen spelen het te verwachten effect van de
behandeling, de (veronderstelde) wens van de patiënt en de proportionaliteit van de
behandeling mee18.
De verpleeghuisarts stelt bij progressieve slikproblemen expliciet de vraag aan de orde hoe
lang met de behandeling wordt doorgegaan, of al dan niet wordt overgegaan op sondevoeding
en hoe wordt gehandeld als de patiënt de behandeling weigert. De verpleeghuisarts legt
hetgeen met de patiënt of diens vertegenwoordiger is besproken vast in het behandelplan.
 Indien het risico op verslikken en/of aspiratie groot is, mag de voeding alleen gegeven worden
door personen die instructies gekregen hebben voor het toedienen van voeding bij de
betreffende patiënt. De verpleeghuisarts ziet erop toe dat dit in het behandelplan wordt
vastgelegd.
 De verpleeghuisarts zorgt ervoor dat het slikprobleem en de behandeling ervan regelmatig
geëvalueerd worden. Een slikprobleem kan immers in de loop der tijd (spontaan) verbeteren
of verergeren.19
2.2 Behandeldoelen
2.2.1 Behandeling van de onderliggende oorzaak van het slikprobleem
De verpleeghuisarts besluit ofwel zelf de oorzaak van het slikprobleem te behandelen ofwel de
patiënt te verwijzen naar een specialist. Alvorens de patiënt voor aanvullende diagnostiek en/of
behandeling naar een specialist te verwijzen, maakt de verpleeghuisarts in samenspraak met de
patiënt, zijn vertegenwoordiger en het behandelteam een afweging van de voor- en nadelen van
mogelijke therapieën.
6
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
2.2.2 Symptomatische behandeling
Compenserende en preventieve maatregelen
De verpleeghuisarts bekijkt met het multidisciplinaire team welke maatregelen getroffen moeten
worden ter compensatie van de slikstoornis en ter preventie van complicaties. Als complicatie van
slikproblemen treden met name op een aspiratiepneumonie20, gewichtsvermindering en
achteruitgang van de algehele conditie.
Naast de verzorgenden, de logopedist en de diëtist kunnen ook de fysiotherapeut en de
ergotherapeut betrokken worden bij de maatregelen. Deze maatregelen betreffen onder meer:
 de wijze van vocht- en voedingsinname;21 22
 de hulp die geboden moet worden;23
 de lichaamshouding van de patiënt tijdens en na de maaltijd;24 25
 het gebruik van hulpmiddelen;26
 de consistentie en de samenstelling van de voeding;27
 de mondverzorging; 28 29 30
 de wijze waarop de medicatie toegediend wordt.31
De voedingsbehoefte, voedingstoestand en voedingswensen van de patiënt vormen bij
bovenstaande het uitgangspunt.
Naast individuele maatregelen zijn ter preventie van complicaties collectieve maatregelen zinvol,
waarbij de verpleeghuisarts een bijdrage kan leveren. Te denken valt aan: een checklist ter
opsporing van slikproblemen, een slikprotocol, scholingsprogramma's voor verzorgenden, het
opnemen van slikken en slikproblemen als vast onderdeel in het behandelplan, het
voedingsbeleid in het verpleeghuis.32
Functionele behandeling door de logopedist
De functionele behandeling van een slikprobleem ligt op het terrein van de logopedist. Hierbij
kan bijvoorbeeld gedacht worden aan individuele spiertraining, bevorderen van de naslik,
subglottische drukopbouw en koudestimulatie ter verbetering van sensibiliteit. Voor oefentherapie
zijn een redelijk intact cognitief functioneren en een goede motivatie noodzakelijk.33
Toedienen van sondevoeding
Indien met bovenstaande maatregelen complicaties onvoldoende voorkomen worden, overweegt
de verpleeghuisarts het gebruik van sondevoeding. Het overgaan tot sondevoeding is een
beslissing over een medische handeling34, waaraan een zorgvuldige besluitvorming voorafgaat.
De verpleeghuisarts besteedt daarbij aandacht aan de emoties rondom het starten en stoppen van
sondevoeding. Hij is zich er bij het voorschrijven van een sonde van bewust dat het vaak veel
gemakkelijker is sondevoeding te starten dan met sondevoeding te stoppen. Indien de
verpleeghuisarts tot sondevoeding besluit, bepaalt hij welk type sonde gebruikt wordt: een
neussonde of een PEG-sonde. Hij houdt hierbij rekening met de contra-indicaties35. De diëtist
adviseert de hoeveelheid en samenstelling van de sondevoeding. Tijdens het gebruik van een
sonde is de verpleeghuisarts bedacht op het optreden van mogelijke complicaties zoals
slikproblemen en aspiratie. Bij starten van sondevoeding moet de verpleeghuisarts afspraken
maken over de behandeltermijn en over een evaluatiedatum.
7
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
2.2.3 Begeleiding van de psychosociale gevolgen van een slikstoornis
Niet of in beperkte mate kunnen slikken is bijzonder ingrijpend voor de kwaliteit van het leven.
Dit geldt in de eerste plaats natuurlijk voor de betrokken patiënt. Echter ook voor diens omgeving
en voor de verzorgenden is een slikprobleem ingrijpend. Begeleiding van de patiënt, diens
netwerk en het zorgteam is essentieel en hoort tot de taken van de verpleeghuisarts.
Aandachtspunten hierbij zijn:
 verlies van maaltijden als sociale gebeurtenis, het eten wordt puur functioneel;
 angst voor verslikken bij zowel de patiënt als de omgeving, en het omgaan met risico's bij het
eten;
 esthetische consequenties, zoals het gebruik van een sonde, speekselvloed en knoeien;
 accepteren van veranderingen en achteruitgang en van het niet meer eten en drinken;
 emoties in de omgeving van de patiënt over het niet meer eten en drinken of niet meer
eten/drinken durven geven;
 beperkte motivatie voor oefentherapie of adviezen;
 mogelijk verzet van de patiënt tegen het inbrengen van de sonde of het toedienen van
sondevoeding; het uittrekken van de sonde door de patiënt.
De verpleeghuisarts bespreekt in voorkomend geval deze aspecten met de patiënt en/of zijn
vertegenwoordiger en zorgt ervoor dat deze ook opgenomen worden in het behandelplan.
2.2.4 Behandeling van verslikken
Verslikken kan in verschillende gradaties voorkomen. Het kan zich onder andere uiten in hoesten,
dyspnoe, stridor en/of cyanose. Verslikken in dik vloeibaar en vast voedsel komt minder frequent
voor maar levert een groter gevaar op dan verslikken in dun vloeibaar voedsel.36
Als duidelijk is dat de patiënt zich in vloeistof heeft verslikt, worden achtereenvolgens de
volgende handelingen verricht37:
 de patiënt helpen met zelf te hoesten door hem te instrueren zo rustig mogelijk adem te halen
en krachtig te hoesten;
 de patiënt in rechterzijligging leggen met het hoofd naar beneden;
 de keelholte van de patiënt uitzuigen met een dikke sonde;
 de patiënt 5 liter zuurstof toedienen38.
In de regel kan de patiënt datgene waarin hij zich verslikt heeft zelf weghoesten. Het onderstaande
heeft betrekking op die situaties waarin een patiënt bij verslikken dreigt te stikken in vast
voedsel. In dat geval wordt achtereenvolgens als volgt gehandeld:
 de mond/keelholte reinigen;
 een eventueel kunstgebit verwijderen;
 zo spoedig mogelijk de Heimlich manoeuvre uitvoeren39;
 indien de bovenstaande handelingen geen effect hebben, treedt een fase van verslapping in.
In die fase wordt opnieuw de Heimlich manoeuvre uitgevoerd;
 lepelen40.
Indien bovenstaande onvoldoende effect heeft, dan kan de ter plaatse aanwezige verpleeghuisarts
bij een patiënt met een actief medisch beleid twee naalden met grote diameter door het
8
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
cricothyreoidale membraan plaatsen of verricht hij een tracheotomie41. Hierna zorgt de
verpleeghuisarts ervoor dat de patiënt zo spoedig mogelijk in het ziekenhuis wordt opgenomen.
Patiënten bij wie als medisch beleid is afgesproken dat er geen invasieve handelingen meer
worden verricht, komen niet in aanmerking voor het plaatsen van naalden of een tracheotomie. In
dat geval wordt geaccepteerd dat de patiënt zal overlijden. Indien de patiënt ernstig dyspnoïsch
blijft, overweegt de verpleeghuisarts in dat geval midazolam 10 tot 20 mg i.v./i.m. of morfine 1020 mg i.v./i.m., zodat de patiënt bewusteloos raakt.42
Als een patiënt overlijdt ten gevolge van zijn bekende slikstoornissen, vult de arts een natuurlijke
doodsoorzaak in, mits voldaan werd aan het in het behandelplan afgesproken beleid. Bij
overlijden vermeldt de verpleeghuisarts een natuurlijk doodsoorzaak tengevolge van een spontane
ziekte, indien het risico op verslikken door alle betrokkenen geaccepteerd werd en vermeld staat
in het behandelplan. In geval van twijfel neemt hij contact op met de gemeentelijk lijkschouwer.
9
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
3 Richtlijnen controles
De controles die de verpleeghuisarts bij een slikprobleem laat verrichten, worden onderscheiden
in:
- controles in een stabiele situatie;
- behandelcontroles, bijvoorbeeld na wijziging medicatie of na starten van sondevoeding;
- controles op indicatie, bijvoorbeeld bij verslechtering van het klinisch beeld.
In een stabiele situatie
De verpleeghuisarts laat bij patiënten met een slikprobleem, die zich in een stabiele situatie
bevindt de volgende algemene controles verrichten:
- eenmaal per maand controle lichaamsgewicht,
regelmatig
- navraag doen bij de verzorging naar verslikaccidenten,
- controle van de medicijnlijst,
- navraag bij patiënt en zijn omgeving naar eigen ervaringen ten aanzien van het slikprobleem.
Bij wijziging van de behandeling
Bij elke wijziging van de behandeling die invloed kan hebben op de vocht- en voedingstoestand
en het welbevinden van de patiënt, laat de verpleeghuisarts voorafgaand aan de wijziging en een
week na de wijziging het gewicht, de vochtinname en eventueel het serumureum controleren en
informeert hij bij de patiënt en zijn omgeving naar het beloop van het slikprobleem en de reacties
op de behandeling.
Op indicatie
Afhankelijk van de individuele situatie is het noodzakelijk frequenter bepaalde controles uit te
voeren. In dit verband verdienen extra aandacht patiënten:
- bij wie het slikprobleem verergert;
- die snel in gewicht afnemen;
- die zich herhaaldelijk verslikken of frequent luchtwegproblemen hebben;
- die suf of verward raken.
10
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
4 Richtlijnen evaluatie
Als het beleid ingezet is, wordt dit na verloop van tijd geëvalueerd. Het tijdstip van evaluatie is
bij de inzet van de behandeling vastgesteld.
Het doel van de evaluatie is te bepalen of de behandeldoelen gehaald zijn en de probleemdefinitie
(nog) juist is. Daartoe worden alle doelen nagelopen die in het behandelplan (zie hoofdstuk 2) van
de patiënt genoemd zijn.
Bronnen
De verpleeghuisarts gebruikt bij de evaluatie informatie uit de volgende bronnen:
- informatie van de patiënt zelf of zijn vertegenwoordiger;
- observaties van de verpleging en andere disciplines;
- eventueel laboratoriumonderzoek;
- eventuele aanvullende onderzoeken;
- eventueel onderzoek door een specialist.
In het multidisciplinair overleg is bij het vaststellen van de behandeldoelen afgesproken welke
disciplines welke observaties uitvoeren. Bij de evaluatie worden deze gegevens bij elkaar gelegd.
Gegevens
Belangrijke gegevens bij de evaluatie zijn:
- uitlatingen van de patiënt over het beloop van de slikproblemen en zijn wensen ten aanzien van
de behandeling;
- de mate van verzet tegen de behandeling;
- het vóórkomen van het (aantal) slikaccidenten van de patiënt;
- het aantal doorgemaakte luchtweginfecties;
- als indicatie voor de vocht- en voedingstoestand:
- het gewicht,
- de registratie van opname van vocht en voeding,
- het serumureum.
11
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Verantwoording
Ontwikkelingstraject
De werkgroep Slikproblemen van de NVVA is op 26 juni 1998 van start gegaan met het
ontwikkelen van een concept-richtlijn Slikproblemen voor verpleeghuisartsen. In november 1999
is deze concept-richtlijn voor beoordeling toegestuurd aan achttien verpleeghuisartsen at random
gekozen uit het ledenbestand van de NVVA. Van hen werden veertien reacties terug ontvangen.
Tevens is de concept-richtlijn toegestuurd aan acht toetsingsgroepen van verpleeghuisartsen. Van
alle acht toetsingsgroepen is een reactie terug ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen
van vijftien deskundigen uit de wetenschappelijke beroepsverenigingen/patiëntenverenigingen en
op persoonlijke titel.
Naar aanleiding van het commentaar is de concept-richtlijn in september 2000 bijgesteld.
Vervolgens is de concept-richtlijn in oktober 2000 voor een procedurele beoordeling voorgelegd
aan de stuurgroep Richtlijnontwikkeling van de NVVA. In januari 2001 is de richtlijn door de
Autorisatiecommissie van de NVVA beoordeeld. Eveneens in deze maand is de richtlijn
Slikproblemen met enkele wijzigingen geautoriseerd.
Participanten
De werkgroep heeft uit de volgende verpleeghuisartsen bestaan:
 mevrouw C.A.M. Ritmeijer, verpleeghuisarts Het Zonnehuis te Zwolle (inhoudelijk
voorzitter van de werkgroep);
 mevrouw E. Dijkerman, arts APZ Duin en Bosch te Castricum;
 mevrouw A.R.M. van Kan, verpleeghuisarts Stichting Verpleeghuizen Gewest Helmond te
Bakel;
 H.M. Koenders, verpleeghuisarts te Den Haag;
 F.T. Kuijvenhoven, verpleeghuisarts Stichting Zuytvenne te Zutphen;
 mevrouw N.A.E.M. van der Meijden, verpleeghuisarts Stichting Verpleging en Verzorging
Eindhoven te Eindhoven;
 mevrouw J.M. Sudar, verpleeghuisarts verpleeghuis Leythenrode te Leiderdorp.
Deskundigen
Tijdens het ontwikkelen van de eerste concept-richtlijn zijn de volgende deskundigen
geconsulteerd:
 de heer IJ.J. Aalders, logopedist Slikteam Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit
Amsterdam;
 mevrouw E.M. Beekwilder, logopedist;
 de heer prof. dr. E.W.A. Dejaeger, klinisch geriater, Universitaire Ziekenhuizen LeuvenBelgië;
 de heer prof. dr. P.H. Dejonckere, foniater Slikteam Academisch Ziekenhuis Utrecht;
 mevrouw C. Figdor, diëtiste, Stichting Zorgcentra Vlietlanden;
 de heer dr. P.A.F. Jansen, klinisch geriater, Academisch Ziekenhuis Utrecht;
 mevrouw dr. E.C. Klinkenberg-Knol, gastro-enteroloog Slikteam Academische Ziekenhuis
Vrije Universiteit Amsterdam;
 de heer prof. dr. H.F. Mahieu, K.N.O.-arts Slikteam Academisch Ziekenhuis Vrije
Universiteit Amsterdam;
 mevrouw W.J. Poelstra, verpleegkundig specialist ouderen, UMC St. Radboud, afdeling
geriatrie;
 mevrouw G. van Thiel, ethica, Centrum voor Bioethiek en Gezondheidsrecht;
 mevrouw D.P. Touwen, medisch ethica, Leids Universitair Medisch Centrum;
12
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Bij een vervolg concept-richtlijn is de heer P. Colsen, kwaliteitsfunctionaris Isala Klinieken,
lokatie De Weezenlanden Zwolle geconsulteerd in verband met het opstellen van indicatoren.
Naamsvermelding als deskundige betekent overigens niet dat iedere deskundige de richtlijn op elk
detail onderschrijft.
Ondersteuning
Het technisch voorzitterschap van de werkgroep was in handen van de heer P.B.G.
Peerenboom, organisatie-adviseur te Doetinchem. Voor de begeleiding van de werkgroep en
de eindredactie van de richtlijn was verantwoordelijk mevrouw M.A.B. Severijns, tot 1 juli
1999 kwaliteitsfunctionaris van de NVVA. Vanaf deze datum heeft mevrouw W.J.F.M. van
der Linden-Bollen, kwaliteitsfunctionaris bij de NVVA dit overgenomen. Bij haar berustte
ook de organisatorische ondersteuning van de werkgroep.
Gebruik literatuur
Bij het ontwikkelen van de richtlijn Slikproblemen van de NVVA is gebruik gemaakt van een
Medline search (1966- mei 1998, zoekopdrachten “swallowing disorders, elderly en nursing
home” en “dysphagia”) en literatuur die aangereikt is door de leden van de werkgroep en de
adviseurs.
13
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Bijlage 1 Oorzaken van slikstoornissen bij ouderen43
Orofaryngeale oorzaken
1 Neuromusculair:
 CVA
 Parkinson(isme)
 Hersenstamtumoren
 Multiple sclerose
 Amyotrofische lateraalsclerose
 Chorea van Huntington
 Perifere neuropathie
 Bulbaire poliomyelitis en post-poliosyndroom
 Idiopathisch
2 Musculair:
 Inflammatoire myopathieën: polymyositis en dermatomyositis
 Spierdystrofieën: myotone dystrofie en oculofaryngeale dystrofie
 Myasthenia gravis
 Metabole myopathieën: hyper-, hypothyreoïdie, steroid-myopathie
 Functieverlies van de spieren post-operatief/na ziekte.
3 Mechanisch obstructief:
 Infecties, abcessen
 Tumoren
 Uitwendige compressie: schildkliervergroting, lymfadenopathie, vertebrale osteofyten
 Post-operatieve veranderingen: bijvoorbeeld na laryngectomie
4 Motiliteitsstoornissen:
 Zenkers divertikel
5 Xerostomie:
 Geneesmiddelen
 Ziekte van Sjögren
 Na radiotherapie
6 Dentitieproblemen
7 Disfunctioneren wat betreft bewustzijn, cognitie en stemming:
 Alzheimer-dementie
 Depressie
 Sufheid
14
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Oesofageale oorzaken
1 Mechanisch obstructief:
In oesofagus:
 Complicaties van gastro-oesofageale reflux: motiliteitsstoornissen, oesofagitis, strictuur,
Barrett’s oesofagus
 Ring in onderste oesofagussegment
 ‘webs’
 Divertikels
 Tumoren
 Medicamenteus geïnduceerd letsel
Buiten oesofagus:
 Tumoren
 Compressie door aneurysma aortae thoracalis
 Cardiomegalie
 Mediastinale lymfadenopathie
 Postoperatieve veranderingen
2 Motiliteitsstoornissen:
 Achalasie van de onderste sfincter
 Diffuse oesofagusspasmen
 Diabetes mellitus
 Sclerodermie en andere bindweefselziekten
15
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Bijlage 2 Voorstel voor indicatoren
Deze bijlage bevat een voorstel voor indicatoren aan de hand waarvan verpleeghuisartsen hun
handelen bij slikproblemen kunnen registreren en bijsturen.
Indicatoren voor de richtlijn slikproblemen
Het proces is als volgt samen te vatten:
1. Signalering van slikproblemen
2. Gehoor geven aan signalen door middel van diagnostiek
3. Behandeling/begeleiding van slikproblemen
4. Evaluatie van de behandeling/begeleiding.
Donabedian44 heeft drie belangrijke dimensies van kwaliteit van zorg gedefinieerd: structuur,
proces en resultaat van zorg. Overeenkomstig die indeling hanteert hij drie soorten indicatoren.
Het managen van de inhoud en de kwaliteit van het multidisciplinaire proces is een belangrijke
verantwoordelijkheid van de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts is derhalve niet alleen
verantwoordelijk voor het opnemen van de slikfunctie als vast item in het behandelplan, maar ook
actief betrokken bij de ontwikkeling van de daarbij behorende protocollen en scholing.
Structuurindicatoren
Structuurindicatoren geven informatie over de organisatiestructuur en de zorg die geleverd moet
worden.
1. Het multidisciplinair protocol Slikproblemen is direct beschikbaar voor alle medewerkers.
2. Het multidisciplinair protocol Verslikken is direct beschikbaar voor alle medewerkers.
3. De slikfunctie is als vast item in het behandelplan opgenomen.
4. Er is regelmatig scholing ten aanzien van dit onderwerp volgens een schema.
Procesindicatoren
Procesindicatoren worden gebruikt om stappen tijdens de behandeling van de patiënt te volgen.
5. Is in het behandelplan expliciet (dat wil zeggen op schrift gesteld) aandacht gegeven aan
mogelijke slikproblemen?
6. Heeft de verpleeghuisarts zelf onderzoek gedaan bij (vermoeden van) slikproblematiek.
Is voldoende uitgebreid onderzoek gedaan naar de oorzaak (zie medisch dossier)?
Zie pagina 5 en 6 van de richtlijn.
7. Is bij geconstateerde slikproblematiek de uitgangssituatie van de bewoners in objectieve
termen vastgesteld zoals gewicht en vochtinname (zie zorgdossier)? Pagina 11 van de richtlijn.
8. Zijn andere disciplines (logopedie, diëtetiek) bij het slikprobleem betrokken (zie
behandelplan)?
9. Zijn er expliciete (dat wil zeggen op schrift gestelde) afspraken gemaakt over
behandeling/begeleiding (interventie) en evaluatie hiervan (zie medisch dossier/behandelplan)?
10. Is er voldoende effectmeting (gewicht, vochtinname) gedaan bij wijziging van de behandeling
(zie zorgdossier)? Pagina 11 van de richtlijn.
11. Is het slikprobleem (met consequenties) door de verpleeghuisarts met bewoner/familie
besproken (zie medisch dossier)?
16
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Effectindicatoren
Effectindicatoren geven informatie over het effect van de zorg.
12. Is het aantal gesignaleerde slikproblemen toegenomen?
Eerst 0-meting verrichten (hoeveel bewoners hebben slikproblemen en hoe vaak is dit in het
behandelplan vermeld?) Dit geeft het aantal gesignaleerde slikproblemen (zie behandelplan) op een bepaald moment/jaar weer. Daarna elk jaar inventariseren hoe vaak
slikproblemen in het behandelplan vermeld staan.
13. Wat was het effect van de interventie op gewicht en vochtinname (N.B. progressie
aandoening, comorbiditeit en psychische toestand kunnen het effect nadelig beïnvloeden.)
17
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Noten
Noot 1
Volgens de SIVIS-registratie 1997 van 280 verpleeghuizen was de diagnose dementie in 82% van patiënten van de
psychogeriatrische afdelingen de hoofddiagnose en was de diagnose cerebrovasculaire aandoeningen bij 35 % van de
patiënten van de somatische afdelingen de hoofddiagnose.1 In het verpleeghuis verblijven vaak mensen in eindstadia
van bovengenoemde ziekten. Hierdoor zijn patiënten voor de voeding vaak van de verzorgenden afhankelijk. Uit een
recent onderzoek van de inspectie bleek dat bij 29 onderzochte verpleeghuizen 50 % van de psychogeriatrische
patiënten worden geholpen met de maaltijd en 17 % van de somatische patiënten. 2 Slikstoornissen kunnen een
aspiratiepneumonie veroorzaken. In een recent onderzoek van Langmore e.a. werd een relatie gevonden tussen het
risico op het krijgen van een aspiratiepneumonie en de hulpbehoevendheid tijdens de maaltijd.3 Dit doet vermoeden
dat een aspiratiepneumonie vaak voorkomt in de laatste stadia van bovengenoemde ziekten.
1
Jaarboek verpleeghuizen 1997 gebaseerd op de gegevens uit het SIG verpleeghuis Informatiesysteem SIVIS
2
Rapport ‘Zorg voor vocht, voeding en incontinentiebeleid in verpleeghuizen’, inventarisatie naar
knelpunten in de vocht- en voedselvoorziening en het incontinentiebeleid in verpleeghuizen gedaan in
1996/1997 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
3
Langmore SE, e.a. Predictors of aspiration pneumonia: How important is dysphagia. Dysphagia 1998;
13:69-81
Noot 2
Slikstoornissen worden onder andere beschreven als directe bijwerking van antipsychotica en antidepressiva en als
indirecte bijwerking van NSAID’s door ulcera. Hoe vaak NSAID’s worden voorgeschreven is niet bekend. De
indicatie arthrogene pijn komt in ieder geval regelmatig voor. Bovengenoemde psychofarmaca worden regelmatig in
een psychogeriatrisch verpleeghuis voorgeschreven.1
1
Koopmans RTCM. Het leven, ziek zijn en sterven van dementerende verpleeghuispatiënten; een onderzoek
naar morbiditeit, functionele status en mortaliteit. Proefschrift Nijmegen 1994
Noot 3
Volgens de SIVIS-registratie 1997 is de gemiddelde leeftijd van de mannelijke patiënten 76,5 jaar en van de
vrouwelijke patiënten 82,2 jaar.1 Door fysiologische verandering bij het ouder worden kunnen zelfs asymptomatische
patiënten tijdens snel eten of drinken kleine hoeveelheden aspireren.2
1
Jaarboek verpleeghuizen 1997 gebaseerd op de gegevens uit het SIG verpleeghuis Informatiesysteem SIVIS
2
Jahnke V. Dysphagie im Alter. HNO 1991; 39: 442-44
Noot 4
Koopmans vond bij 14% van zijn verpleeghuispatiënten met een dementie van het seniele Alzheimertype een
slikstoornis als specifiek symptoom bij deze dementie.1 Berkhout vond bij 4 % van de reeds aanwezige en bij 8% van
de nieuw opgenomen psychogeriatrische patiënten in het verpleeghuis slikproblemen; voor neurologische patiënten
was dit 7% resp. 20%.2
1
Koopmans RTCM. Het leven, ziek zijn en sterven van dementerende verpleeghuispatiënten; een onderzoek
naar morbiditeit, functionele status en mortaliteit. Proefschrift Nijmegen 1994
2
Berkhout AAM. Gewichtsveranderingen bij verpleeghuispatiënten. Proefschrift Leiden 1996
Noot 5
Aspiratie zonder klachten of verschijnselen zoals hoesten of stemverandering wordt stille aspiratie genoemd. 1
1
Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke. Neurology 1988; 38:317-19
Noot 6
Maks-van der Veer S. Slikken in beweging. Instructieboek. De multidisciplinaire benadering van orofaryngeale
slikstoornissen na oncologische ingrepen in het hoofd- en halsgebied. 1995; Swets & Zeitlinger B.V., Lisse
Noot 7
Een slikstoornis kan onopgemerkt blijven wanneer de hoestreflex verminderd is door een neurologische aandoening,
een bewustzijnsstoornis of desensitisatie ten gevolge van chronische stimulatie. Door vermindering van de hoestreflex
kan chronische aspiratie optreden.1
1
Buchholz DW. Neurogenic dysphagia: what is the cause when the cause is not obvious? Dysphagia
1994; 9:245-55
18
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Noot 8
De op oudere leeftijd frequent voorkomende gastro-oesofageale reflux is een stoornis in de oesofageale fase van het
slikproces. Gastro-oesofageale reflux wordt daarom naast neurodegeneratieve en cerebrovasculaire aandoeningen als
veel voorkomende oorzaak van slikproblemen genoemd.
1.
Buchholz DW. Neurogenic dysphagia: what is the cause when the cause is not obvious? Dysphagia 1994;
9:245-55
2.
Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logop. Foniatr 1995; 11:
278-82
3.
Paterson WG. Dysphagia in the elderly. Canadian Family Physician 1996; 42:925-32
4.
Schroeder PL, Richter JE. Swallowing disorders in the elderly. Seminars in Gastro-intestinal Disease 1994;
4:154-65
5.
Mondelinge mededeling door geraadpleegde geriater, september 1998
Noot 9
Wanneer het voedsel achter het borstbeen blijft hangen, is een oesofageale oorzaak bijna zeker. Sommige patiënten
met een oesofagusaandoening voelen dat voedsel laag in de keel of vlak boven het borstbeen blijft steken. De
verpleeghuisarts moet dan ook vragen naar het moment waarop de klachten in het slikproces ontstaan. 1
1
Paterson WG. Dysphagia in the elderly. Canadian Family Physician 1996; 42:925-32
Noot 10
Sommige medicijnen hebben een remmende werking op de spiertonus en -activiteit. Dit kan leiden tot verminderde
propulsie in farynx en oesofagus en tot verminderde druk in de onderste oesofagussfincter (LESP). Door verlaging
van de LESP kan gastro-oesofageale reflux ontstaan of verergeren. Door de verminderde speekselproductie
(xerostomie) wordt het orofaryngeale voedseltransport bemoeilijkt. Verder ontstaat er een verminderde neutralisatie
van eventueel aanwezig maagzuur in de oesofagus, waardoor de kans op slijmvliesbeschadiging toeneemt. 1
1
Stoschus B, Allescher H-D. Drug-induced dysphagia. Dysphagia 1993; 8:154-9
Noot 11
Niet alleen door immunosuppressiva, maar ook bij langdurig antibioticagebruik kunnen opportunistische infecties als
candidiasis en herpesinfecties in orofarynx en oesofagus ontstaan. Hoewel deze infecties zonder symptomen kunnen
verlopen, geven ze meestal wel enige slikklachten en retrosternale pijnklachten. Sommige medicijnen hebben een
beschadigend effect op het oesofagusslijmvlies indien ze in langdurig contact en/of in te hoge lokale concentratie
aanwezig zijn. Risicofactoren hierbij zijn: inname van grote tabletten, inname van de medicijnen in liggende houding
of vlak voor het slapen gaan en inname met te weinig water. Patiënten klagen dan over retrosternale pijn binnen vier
tot twaalf uur na inname van de medicijnen.1
1
Stoschus B, Allescher H-D. Drug-induced dysphagia. Dysphagia 1993; 8:154-9
Noot 12
Onderzoek naar de wurgreflex geeft weinig informatie over een eventuele slikstoornis. De wurgreflex is bij
psychogeriatrische patiënten met een orofaryngeaal slikprobleem en bij patiënten met een neuromusculaire
aandoening meestal aanwezig. Patiënten met een pseudobulbaire paralyse en slikproblemen kunnen een zeer
levendige wurgreflex hebben. Daarentegen kan de wurgreflex afwezig zijn bij gezonde individuen. 1
1
Elliott JL. Swallowing disorders in the elderly: a guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1988; 43:95113
Noot 13
Een hese ofwel afone stem kan wijzen op een gebrekkige sfincterfunctie van de larynx. Dysarthrische kenmerken
wijzen op een gebrekkige motoriek dan wel coördinatie van de mond-, farynx- en larynxspieren. Neusspraak ofwel
hypernasaliteit wijst op een insufficiënte velofaryngeale functie.1
1
Schriftelijke mededeling door geraadpleegde foniater, maart 1999
Noot 14
Door de beoordeling van het hoestgeluid en eventueel zelfs de halsauscultatie daarvan is het vaak mogelijk om een
goede indruk te krijgen van de sfincterfunctie van de larynx. Belangrijk aandachtspunt hierbij is of een complete
onderbreking van de luchtstroom optreedt.1
1
Schriftelijke mededeling door geraadpleegde foniater, maart 1999
19
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Noot 15
Met een functioneel slikonderzoek en observatie tijdens het eten/drinken kan de logopedist orale slikstoornissen
opsporen.1 Stille aspiratie en faryngeale slikstoornissen zijn moeilijker aan te tonen. 2 Soms kan een radiologisch
slikonderzoek (zgn. slikvideo) duidelijkheid geven. Voor een dergelijk onderzoek moet patiënt goed gemotiveerd
zijn, rechtop kunnen zitten en de slikopdrachten van logopedist en radioloog kunnen opvolgen. 3
1 Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logopedie en Foniatrie 1995; 11:
278-82
2 Bashford G, Bradd P. Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration: a brief report. J
Geriatric Psychiatry & Neurology 1996; 9 (3): 133-5
3 Lambert HC, Gisel EG. The assessment of oral, pharyngeal and oesophageal dysphagia in elderly persons.
Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 1996; 14: 1-25
Noot 16
Er bestaan verschillende soorten doelen, namelijk:
- een therapeutisch doel om een acuut probleem te verhelpen ofwel een bijkomende aandoening te bestrijden;
- een behandeling met als doel het diagnostisch proces te ondersteunen dat nodig is alvorens tot een definitieve
behandeling overgegaan kan worden; de verpleeghuisarts kan een behandeling instellen om het effect ervan op
de toestand van de patiënt te bekijken, bijvoorbeeld om na te gaan of gebrek aan voeding de oorzaak van sufheid
is;
- een palliatief doel.
1
Hertogh C. Besluitvorming in de verpleeghuisgeneeskunde terzake van het kunstmatig toedienen van vocht
en voeding. IGE-bulletin 1992: 6: 7-9
2
Verwey MF, Kortmann FAM. Abstineren: argumentatie voor staken of afzien van levensverlengend
handelen. NTvG 1999: 143 (3): 145-8
Noot 17
Met de term vertegenwoordiger wordt de overeenkomstig de WGBO, de Wet BOPZ en de Wet op het
Mentorschap aangewezen vertegenwoordiger bedoeld. Daarmee is niet uitgesloten en soms zelfs gewenst dat de
verpleeghuisarts informeel contact heeft met een bredere kring van zeer betrokken relaties van de patiënt 1 .
1
Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Zorg met beleid. Handreiking voor de
besluitvorming over verpleeghuisgeneeskundig handelen bij dementerende patiënten. Utrecht: NVVA,
mei 1997
Noot 18
De vraag speelt of gezien de toestand van de patiënt, de overige problemen of de prognose iets bereikt kan worden
met de behandeling. De inschatting van de effectieve mogelijkheden van een behandeling is een medisch oordeel dat
door de verpleeghuisarts geveld moet worden. De patiënt of diens vertegenwoordiger moet de vraag beantwoorden of
de behandeling gewenst is of ongewenst. Een schriftelijke wilsverklaring kan bij een wilsonbekwame patiënt als
leidraad dienen. De verpleeghuisarts speelt hierbij een voornamelijk adviserende rol. Bij de proportionaliteit van de
behandeling wordt het maximaal haalbaar resultaat afgewogen tegen de moeite en de lasten, die deze behandeling met
zich meebrengt voor de patiënt. Ook hierbij is het eigen oordeel van de patiënt doorslaggevend en heeft de
verpleeghuisarts een adviserende rol.1,2
1
Schriftelijke mededeling door geraadpleegde medisch ethica, maart 1999
2
Verwey MF, Kortman FAM. Abstineren: argumentatie voor staken of afzien van levensverlengend
handelen. Ned Tijdschr Geneesk 1999; 143(3):145-148
Noot 19
Bij een recent CVA treedt er frequent een spontane verbetering op, zodat de behandeling regelmatig bijgesteld moet
worden. 1,2
1
Schroeder PL, Richter JE. Swallowing disorders in the elderly. Sem in Gastrointest Disease 1994:5 (4):
154-65
2
Wijmen MFJG van. Slikrevalidatie na een CVA. Logop Foniatr 1988; 60: 215-20
Noot 20
20
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Aspiratie kan leiden tot een pneumonie:
- indien het materiaal pathogeen is, dat wil zeggen bij een slechte mondhygiëne met name bij patiënten met een
eigen, niet gesaneerd gebit;
- wanneer de weerstand van de patiënt verlaagd is, ten eerste ten gevolge van een verminderde pulmonale klaring
door COPD of veel roken en ten tweede ten gevolge van een systemisch verlaagde weerstand bij de
aanwezigheid van verschillende ziekten.
1
Langmore SE, Terpenning MS, Schork A et al. Predictors of aspiration pneumonia: how important is
dysphagia? Dysphagia 1998; 13: 69-81
Noot 21
Neem de tijd bij het eten en drinken. Zorg dat de patiënt uitgerust is bij aanvang van de maaltijd. Let op het tempo
van de voedselopname. Gemakkelijk wordt te snel de volgende hap aangeboden. Wacht eerst de slik af (zichtbaar of
voelbaar aan de beweging van het strottenhoofd). Wees attent op de zogenaamde na-slik: meestal wordt er nog een
extra keer geslikt. Attendeer op eventueel aanwezige voedselresten, alvorens een nieuwe hap te geven.
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop Foniatr 1995; 3:79-84
2
Wijmen MFJG van. Slikrevalidatie na een CVA. Logop Foniatr 1988; 7/8: 215-20
Noot 22
Patiënten hebben tijdens de maaltijd al hun concentratie en aandacht nodig om het slikproces zo optimaal mogelijk te
laten verlopen. Probeer de volgende bronnen van afleiding te voorkomen: televisie en radio in de omgeving van de
patiënt; vragen stellen als de patiënt eet; een gesprek met andere mensen in de omgeving. 1
Denk ook aan: deuren sluiten; een rustige plek om te eten; de patiënt zo neerzetten dat hij minimaal last heeft van
mensen die voorbij komen; geloop rond de tafel vermijden; indien de maaltijden erg vermoeiend zijn, frequenter
kleinere porties. 2
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop Foniatr 1995; 3:79-84
2
Muyldermans R (red). Slikproblemen bij Huntingtonpatiënten. Huntington Liga 1998
Noot 23
Adviezen over de te bieden hulp luiden als volgt:
Zorg dat de neus goed schoon is en zorg dat een eventuele gebitsprothese goed vast zit. Zorg ervoor dat de happen
niet te groot zijn, bijv. door een dessertlepel te gebruiken. 1
Let erop dat de lepel of vork recht in de mond wordt gestoken (om ook de aangedane zijde te stimuleren). 2 Leg in
ieder geval niet het eten in de wangzak aan de paretische zijde bij CVA-patiënten.3
Leg het eten achter op de tong, eventueel kan wat extra druk op de voortong worden gegeven. Zelf het eten laten
afhappen. Let er op dat tijdens het kauwen of slikken de lippen goed sluiten. Als de slikreflex op zich laat wachten
kan het zinvol zijn te wijzen op de zogenaamde slikregels: lippen op elkaar, tongpunt tegen rand van de voortanden,
kiezen op elkaar, doorbijten en slikken.2
Blijft de slikreflex uit dan eventueel mondcontrole (druk op de mondbodem) geven. 2, 4
Zo nodig tussendoor de mond (laten) afdeppen, niet vegen. Bij voorkeur niet drinken om het eten als het ware weg te
spoelen. Dit vergroot de kans op verslikken.2
1
Muyldermans R(red). Slikproblemen bij Huntingtonpatiënten. Huntington Liga 1998
2
De Grauw MF. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logoped. Foniatr 1995; 3: 79-84
3
Elliot JL. Swallowing disorders in the elderly: a guide to diagnosis and treatment. Geriatrics 1998; 7(4):
205-8
4
Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logop. Foniatr 1995; 11:
278-82
Noot 24
De juiste eethouding is bij voorkeur aan tafel en in het algemeen zo rechtop mogelijk: met voeten naast elkaar, de
bovenbenen 90° ten opzichte van de romp, schouders laag, onderarmen op tafel, het hoofd recht op de romp. Vraag in
specifieke gevallen advies aan de fysio- en/of ergotherapeut om een goede zithouding te bevorderen. Als een
hemiplegische patiënt geholpen moeten worden ga dan schuin tegenover hem zitten aan de hemiplegische kant, zorg
dat hij kan zien wat er gebeurt. Houd oogcontact en geef zo nodig mondcontrole (druk op de mondbodem).
In bed moet een patiënt zo rechtop mogelijk zitten, goed ondersteund middels kussens. 1
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop Foniatr 1995; 3:79-84
Noot 25
21
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Het hoofd moet in principe recht op de romp staan. Als de hoofdbalans onvoldoende is, kan het hoofd ondersteund
worden met de bovenarm, terwijl zo nodig zijwaarts mondcontrole wordt gegeven. Als helper oogcontact houden.
Niet zelf gaan staan, omdat het hoofd dan gemakkelijker achterover wordt gestrekt.1
Tijdens het eten kan het hoofd van de patiënt lichtjes naar voren worden geduwd bij het inbrengen van het voedsel
in de mond, of de patiënt actief het hoofd laten buigen door de kin naar de borst te laten brengen. Daarna, wanneer de
patiënt klaar is om te slikken, het hoofd lichtjes naar achter te duwen. 2, 3
Bij unilaterale uitval van de pharynxspieren, bijvoorbeeld na een CVA, kan het verslikken verbeteren door het hoofd
naar de aangedane zijde te (laten) draaien, of het hoofd te kantelen naar de schouders aan de niet-aangedane zijde.
Hierdoor wordt de bolus gedwongen om aan de niet-aangedane zijde te passeren.3,4,5
Om de beste houding tijdens het slikken te bepalen kan gebruikt worden van een slikvideo-onderzoek.3
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logoped Foniatr 1995; 3:79-84
2
Muyldermans R (red). Slikproblemen bij Huntingtonpatiënten. Huntington Liga 1998
3
Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logop. Foniatr 1995; 11:
278-82
4
Paterson WG. Dysphagia in the elderly. Canad. Family Phys. 1996; 42:925-32
5
Lugger KE. Dysphagia in the elderly stroke patiënt. Journ of Neurosc Nursing 1994; 26 (2): 78-84
Noot 26
Gebruik normaal bestek, zo nodig, in overleg met de ergotherapeut, aangepast bestek, bordenrand en antislip. Gebruik
zo nodig een kleine vork of lepel en geef kleine hoeveelheden.1
Gebruik zo veel mogelijk gewoon drinkgerei. Liever geen tuitkannetje: dit stimuleert de lipronding onvoldoende en
dat is nodig voor een normale slikbeweging. Eventueel kan wel een wijde drinkbeker gebruikt worden, of een
zogenaamde 'Lamerisbeker', een beker met deksel met kort tuitje, waar een rietje doorheen kan. 1 2
Bij een slechte handfunktie kunnen rietjes worden gebruikt, maar alleen als de lipsluiting goed is: anders wordt te veel
lucht meegezogen, waardoor de verslikkans toeneemt. Geef geen rietje bij een bijtreflex. Bij zuigproblemen kan het
rietje worden ingekort. 3
Gebruik zo nodig een warmwaterbord, of warm het eten tussentijds in de magnetron op. Afgekoeld voedsel eet
moeilijker en stimuleert minder. 1
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logoped Foniatr 1995; 3:79-84
2
Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logop Foniatr 1995; 11:
278-82
3
Muyldermans R (red). Slikproblemen bij Huntingtonpatiënten. Huntington Liga 1998
Noot 27
Voedsel van gelijke dikte zoals pap, aardappelpuree en gezeefde soep, is over het algemeen gemakkelijker te slikken.
Moeilijker is voedsel waarin stukjes, pitjes, schilletjes of taaie gedeelten zitten, bijvoorbeeld druiven, tomaten,
ongeschild fruit en koolsoorten. Ook droog of kruimelig voedsel, bijvoorbeeld beschuit en cake, kan problemen
geven.
Voedsel dat bestaat uit meer dan één stevigheid, zoals de warme maaltijd, soep en yoghurt met fruit, levert vaak
grote moeilijkheid op. De verschillende componenten kunnen beter afzonderlijk gegeven worden of als dat mogelijk
is gehomogeniseerd (stamppot) of gemengd met een saus.1
Dun vloeibaar kan moeilijk zijn en gevaarlijk als de tong en het zachte gehemelte niet voldoende beweeglijk en
gevoelig zijn. Is dat het geval dan wordt dun vloeibaar beperkt tot ijswater. Geschikte dranken zijn dubbeldrank en
yoghurtdrank. Andere producten kunnen gegeleerd of gebonden worden. Minder geschikt zijn koolzuurhoudende
dranken en alcohol.1,2,3
Melkproducten kunnen de slijmproductie verhogen, waardoor het slikken kan worden bemoeilijkt. Dit geldt in
mindere mate voor yoghurt en karnemelk.1,3
De verschillende consistenties die gegeven kunnen worden: dun vloeibaar, glad gebonden vloeibaar, dik vloeibaar,
gemalen en pap, gemalen en brood zonder korst, gemalen en brood met korst, normale consistentie. 2
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop Foniatr 1995; 3:79-84
2
Maks-van der Veer S (red). Slikken in beweging. Instructieboek. Lisse: Swets & Zeitlinger BV 1995
3
Lugger KE. Dysphagia in the elderly stroke patiënt. Journ of Neurosc Nursing 1994; 26 (2): 78-84
Noot 28
Ga na de maaltijd na of er nog voedselresten in de mond zitten. Het kan zijn dat deze niet kunnen worden gevoeld of
weggehaald. Poets na iedere maaltijd het gebit, desgewenst met gebruik van een kindertandenborstel of elektrische
tandenborstel, of spoel het kunstgebit af. Een kunstgebit past vaak niet goed meer. In sommige gevallen kan
kleefpasta een uitkomst bieden. Anders eventueel verwijzen naar de tandarts. Bij moeilijke mondverzorging kan
22
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
verwijzing naar een mondhygiënist worden overwogen.
1
Grauw MF de. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop Foniatr 1995;3:79-84
Noot 29
Een speekselsubstituut moet, met behulp van een spray, eenmaal per half uur gebruikt worden. Het is in ieder geval
noodzakelijk om voor de maaltijd de mond te bevochtigen. Ook bij patiënten die geen xerostomie hebben is dit van
belang. Bij deze patiënten volstaat het om hen voor het eten wat te laten drinken.
1
Rossen S van. Slikrevalidatie: een multidisciplinaire benadering. NVM Tijdschr 1993; 17 (3): 114-7
Noot 30
Een vochtige mond tijdens het eten kan bevorderd worden door bepaalde voedingsmiddelen voor te schrijven. Zure
producten, bijvoorbeeld sinaasappelsap, kunnen meer speekselproductie geven. Producten die slijmoplossend werken
zijn ananassap, donker bier, rode wijn en kamillethee.
1
De Grauw MF. Lesstof: eet- en drinkproblemen. Logop. Foniatr 1995; 3: 79-84
Noot 31
Bij het voorschrijven van medicatie is het van belang na te gaan of de medicatie in vloeibare vorm voorgeschreven
kan worden of verpulverd kan worden. Ook is het van belang te voorkomen dat medicatie voorgeschreven wordt die
misselijkheid kan veroorzaken.
Noot 32
Onderdelen van het voedingsbeleid zijn bijvoorbeeld:
- een betere spreiding van de maaltijden over de dag;
- het inzetten van extra medewerkers bij patiënten met slikproblemen;
- het bevorderen van de bekwaamheid om patiënten met slikproblemen te voeden;
- de mogelijkheid om voorbehouden handelingen, zoals toedienen van sondevoeding, te verrichten.
Noot 33
1
Schroeder PL, Richter JE. Swallowing disorders in the elderly. Sem in Gastrointest Disease 1994:5 (4):
154-65
2
Maks-van der Veer S. De logopedist als spil in het multidisciplinaire slikteam. Logop Foniatr 1995; 11:
278-82
Noot 34
1
Hertogh C. Besluitvorming in de verpleeghuisgeneeskunde terzake van kunstmatige toediening van vocht en
voeding. IGE-bulletin 1992: 6:7-9
Noot 35
Wat betreft de contra-indicaties wordt een onderscheid gemaakt tussen een neussonde en een PEG-sonde. Medische
contra-indicaties voor een neussonde zijn: oesofagusstenose, oesofagusvarices (portale hypertensie), fracturen in de
schedelbasis, slikproblemen en aspiratie veroorzaakt door het gebruik van de sonde.
Medische contra-indicaties voor een PEG-sonde zijn: peritoneale dialyse, sepsis, ernstige ascites, portale hypertensie,
stollingsstoornissen, ventriculoperitoneale drain, peritonitis, ziekte van Crohn, eerdere abdominale chirurgie
(relatief), oesofagusstenose (relatief), zeer ernstige ondervoeding waarbij verwacht wordt dat de noodzakelijke
fistelvorming niet tot stand komt 1.
1 Akkersdijk WL, Vos A, van der Werken C. Voedingssondes voor sondevoeding. Ned Tijdschr Geneesk 1998; 142
(11): 557-561
Noot 36
Ekberg O, Feinberg M. Clinical and demographic data in 75 patients with near-fatal choking episodes. Dysphagia
1992; 7: 205-208
Noot 37
1
Binnekade J. Aspiratie een beruchte complicatie. Nursing 96, december: 39-42
Noot 38
Indien er bij de patiënt sprake is van COPD, dan is de voorgeschreven hoeveelheid zuurstof lager.
Noot 39
23
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001
Bij de Heimlich manoeuvre worden beide armen om de borst-buik overgang van de patiënt gelegd en de vuist van een
hand in de maagkuil. De andere hand omsluit de vuist. Met een krachtige beweging worden de armen en handen
schuin omhoog getrokken. De voedselbrok kan hierdoor loskomen. Deze handeling kan in stand-, zit- en lighouding
worden toegepast.1
1
Heimlich HJ. A life-saving maneuver to prevent food-choking. JAMA 1975: 234: 398-401
Noot 40
Bij lepelen wordt het hoofd van het slachtoffer opzij gedraaid en wordt met 1 of 2 vingers getracht het voorwerp met
een ‘lepelende’of ‘pakkende’beweging eruit te halen. Bij een bewusteloze patiënt kan deze handeling door de
verslapping van de spieren eveneens succesvol zijn.1
1
Oranje Kruis Werkboekje. Officiële handleiding tot het verlenen van eerste hulp bij ongelukken.
Leiden;1997
Noot 41
Deze richtlijn is gebaseerd op consensus binnen de werkgroep nadat de deskundigen hierover in een gezamenlijke
bijeenkomst geconsulteerd waren. Het gebruik van dikke naalden (opzuignaalden met een diameter van 1.1 mm zijn
doorgaans op elke verpleegafdeling aanwezig) blijkt in de praktijk een lagere drempel te vormen dan een
tracheotomie (een tracheotomieset is meestal niet voorhanden in het verpleeghuis).
Bij een tracheotomie wordt de patiënt in rugligging gelegd met de hals gestrekt. In de ruimte tussen thyreoid en
cricoïd in de mediaanlijn kan een kleine incisie worden gezet. Hierin wordt een tracheacanule geplaatst of een ander
stevig pijpvormig voorwerp.1
1
Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA. Acute geneeskunde 1992
Noot 42
Richtlijn symptoom bestrijding dyspnoe, hoesten en reutelen.
Integraal Kankercentrum Midden Nederland 1996: 11-12
Noot 43
Bij het opstellen van bijlage 1 is gebruik gemaakt van onderstaande literatuur en van mondelinge mededelingen door
de deskundigen die door de werkgroep geconsulteerd zijn.
1
Jahnke V. Dysphagie im Alter. HNO 1991; 39:442-44
2
Lambert HC, Gisel EG. The assessment of oral, pharyngeal and oesophageal dysphagia in elderly persons.
Physical and Occupational Therapy in Geriatrics 1996; 14:1-25
3
Paterson WG. Dysphagia in the elderly. Canadian Family Physician 1996; 42:925-32
4
Schroeder PL, Richter JE. Swallowing disorders in the elderly. Seminars in Gastro-intestinal Disease 1994;
4:154-65
Noot 44
Donabedian A. Explorations in quality assesment and monitoring (vol 2): The criteria and standards of quality.
AnnArbor MI: Health Administration Press, 1982
24
Richtlijn Slikproblemen NVVA /Januari 2001