tHERAPIE ACtUEEL De introductie van radiotherapie met protonen

3
Therapie Actueel
De introductie van radiotherapie met protonen in
Nederland: pleidooi voor een gefaseerde aanpak
Editorial bij de bijdrage van J.A. Langendijk, P. Lambin, M. Schippers, A.A. van ’t
Veld, D. De Ruysscher en M. Verheij, getiteld ‘De introductie van radiotherapie
met protonen in Nederland’.
C.H.J. Terhaard en J.H.A.M. Kaanders
(Ned Tijdschr Oncol 2012;9:115-6)
Langendijk et al. geven in hun artikel een helder
overzicht van de huidige stand van zaken omtrent
protonenbestraling vanuit de literatuur en de mogelijke introductie van deze vorm van radiotherapie in
Nederland. Behandeling van tumoren door middel
van protonen vindt in de wereld al gedurende vele
jaren plaats. Waar het aan ontbreekt zijn klinische
studies die niet alleen de meerwaarde, maar ook
de potentiële risico’s van protonen ten opzichte van
fotonen aantonen.
Een kritische analyse van de stand van de protonentherapie wordt gegeven in een aantal overzichtsartikelen.1-3 De conclusie van deze artikelen is dat er op dit
moment geen klinische gegevens zijn die overtuigend
aantonen dat met protonen de tumorcontrole verbetert
of de toxiciteit vermindert, zelfs niet voor de indicaties
die nu min of meer als standaard worden beschouwd,
zoals tumoren van de schedelbasis en bepaalde kindertumoren. Een recent overzichtsartikel over de toepassing van protonen bij hoofd-halstumoren suggereert
een betere tumorcontrole bij neusbijholtetumoren en
slijmvliesmelanomen. De bewijskracht komt echter
niet verder dan niveau III.4 Een internationaal team
van experts, de ‘Charged Particle Therapy Review
Group’, heeft een conceptrapport geschreven waarin
wordt gesteld dat het klinische bewijs voor de effectiviteit van protonentherapie de laatste jaren niet
noemenswaardig is verbeterd. De belangrijkste reden
hiervan is het ontbreken van prospectieve en methodologisch goed uitgevoerde klinische studies.
Een andere beperking is het gebruik van verouderde
technieken (‘scatter’-techniek of uniforme ‘scanning’-
techniek). Langendijk et al. stellen dat met ‘spotscanning’ (‘pencil beam scanning’) er opmerkelijke
verbeteringen zijn te verwachten. Deze technieken
zijn echter nog niet uitontwikkeld en er zijn daarom
nog geen klinische resultaten beschikbaar. Een probleem is ook het onvoldoende gebruik van moderne
methoden van positieverificatie tijdens de protonentherapie, zoals uitgebreid toegepast bij bestraling met
fotonen. Nog meer dan bij fotonen is nauwkeurige,
dagelijkse positieverificatie bij protonen van belang,
gezien de sterke afhankelijkheid van de diepte van
de doorstraalde weefsels. Bij onnauwkeurige positionering of veranderingen in de anatomische relatie
tussen tumor- en normale weefsels (gewichtsverlies,
tumorregressie) is het risico van overdosering in kritische normale organen niet ondenkbaar.
Langendijk et al. stellen terecht dat goed opgezette
studies ontbreken. Bij de introductie van protonen in
Nederland wordt dan ook voorgesteld deze studies
op te zetten. Zoals door de auteurs aangegeven, zijn
er min of meer aanvaarde standaardindicaties, welke
maar een kleine groep patiënten in Nederland betreft.
Voor mogelijke andere indicaties wordt voorgesteld
gebruik te maken van modellen die een potentieel
voordeel van protonen ten opzichte van fotonen voorspellen. Op basis van deze modellen zullen patiënten
in de toekomst in Nederland worden geselecteerd
voor protonentherapie. Het is echter allerminst zeker
dat deze theoretische beslismodellen zich daadwerkelijk zullen vertalen in klinisch relevante verbeteringen.
Daarom is het van groot belang dat binnen de bestaande platforms van de Nederlandse Vereniging voor
Radiotherapie en Oncologie discussies plaatsvinden
of men zich kan vinden in deze ‘model based’-indi-
Auteurs: dhr. dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, afdeling Radiotherapie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85500, 3508 GA
Utrecht, tel.: 088 755 55 55, e-mailadres: [email protected], dhr. prof. dr. J.H.A.M. Kaanders, radiotherapeut, afdeling Radiotherapie, Huispost 874, route 874, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, tel.: 024 361 45 05,
e-mailadres: [email protected]
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
Jaargang 9 - nr. 3 - mei 2012
115
Therapie Actueel
caties en hoe de selectie van patiënten dient plaats
te vinden.
In het artikel geven de auteurs aan dat er in Nederland
ruimte is voor 3-4 protonenfaciliteiten. Er wordt vanuit gegaan dat nagenoeg alle patiënten die theoretisch
een mogelijk voordeel hebben van protonen, ook
daarmee zullen worden behandeld. Een andere invalshoek kan zijn om op kleinere schaal eerst deze
modellen te testen en pas indien de voorspelde
voordelen ook klinisch worden aangetoond protonentherapie op grotere schaal in Nederland in te voeren.
Een niet uitgebreid besproken aspect is de financiële
injectie die nodig is om in Nederland 4 protonenfaciliteiten te ontwikkelen. De geschatte kosten voor
bouw en apparatuur betreffen ongeveer een half miljard euro, wat meer is dan de kosten van alle op dit
moment aanwezige bestralingstoestellen in Nederland.
Gezien dit kostenaspect, de niet uitontwikkelde
technologie en het feit dat in studieverband het
voordeel van protonen eerst dient te worden aangetoond, zou het wellicht realistischer zijn om protonen
op beperkte schaal in Nederland te introduceren. In
deze tijd wordt veel waarde gehecht aan ‘evidencebased medicine’ en bewaking van de kosten van de
gezondheidszorg. Het is daarom absoluut van belang dat gedegen onderzoek plaatsvindt naar deze
116
Nederlands Tijdschrift voor Oncologie
vorm van radiotherapie om de vermeende superioriteit
ten opzichte van moderne fotonentechnieken daadwerkelijk te bewijzen.
Het is voor Nederland dus van groot belang dat er
een protonenfaciliteit ter beschikking komt waarbij op
basis van de geschetste ‘model based’-indicaties de
meerwaarde van protonen ten opzichte van fotonen
kan worden onderzocht. Nieuwe protonentechnieken
zijn veelbelovend, maar aangezien er nog geen betrouwbare klinische gegevens beschikbaar zijn, lijkt
een meer gefaseerde invoering van protonenfaciliteiten, mede gezien de kosten, het meest voor de hand
liggend.
Referenties
1. Brada M, Pijls-Johannesma M, De Ruysscher D. Proton therapy in
clinical practice: current clinical evidence. J Clin Oncol 2007;25:965-70.
2. Brada M, Pijls-Johannesma M, De Ruysscher D. Current clinical
evidence for proton therapy. Cancer J 2009;15:319-24.
3. Terasawa T, Dvorak T, Ip S, et al. Systematic review: charged-particle
radiation therapy for cancer. Ann Intern Med 2009;151:556-65.
4. Ramaekers BL, Pijls-Johannesma M, Joore MA, et al. Systematic
review and meta-analysis of radiotherapy in various head and neck
cancers: comparing photons, carbon-ions and protons. Cancer Treat
Rev 2011;37:185-201.
Jaargang 9 - nr. 3 - mei 2012