Mogelijke effecten kredietcrisis Op basis van de inzichten van een

Mogelijke effecten kredietcrisis
Op basis van de inzichten van een aantal medewerkers van de
verschillende NZa-directies wordt hieronder een beeld gegeven van de
mogelijke effecten van de kredietcrisis voor de zorgsector. De informatie
in dit memo is globaal, op hoofdlijnen en (nog) niet bij derden gecheckt.
De effecten van de kredietcrisis vallen in eerste instantie in een vijftal
elementen uiteen:
hogere rente
herwaardering risico’s
mogelijkheden aantrekken vreemd vermogen
lagere beleggingsrendementen
tegoeden bij banken in de problemen
Op deze elementen wordt hieronder nader ingegaan.
Hogere rente
Een reële mogelijkheid is dat de kredietcrisis leidt tot een hogere rente
voor vreemd vermogen. Dit leidt tot hogere zorguitgaven, aangezien het
grootste deel van de zorgsector onder een vorm van budgettering valt.
Daarbij wordt veelal een normatieve rentevergoeding toegepast: de
rentevergoeding in de budgetten volgt de marktrente.
Het tempo waarin een renteverhoging doorwerkt in de kosten van
instellingen is op sectorniveau afhankelijk van de verhouding lang en
kort vreemd vermogen.
Uit de financiële barometer gezondheidszorg 2008 van Ernst &Young is
naar voren gekomen dat de vaste activa in de gezondheidszorg in
belangrijke mate met kortlopende schulden worden gefinancierd. Dat
betekent dat een stijging van de (korte) rentetarieven vrij snel tot
hogere kosten kan leiden.
Voor de care-sector wordt de verhouding lang en kort vreemd vermogen
overigens jaarlijks gemonitord door de NZa (vermogensenquetes).
Enkele jaren geleden is de regulering van de verhouding lang/kort
vreemd vermogen afgeschaft en tot de verantwoordelijkheid van de
instellingen zelf gemaakt.
Voor de omvang van het effect op het BKZ is van belang dat de totale
rentelast in ziekenhuizen momenteel ca. 4% van de totale omzet
bedraagt. In de care-sector ligt dat nog iets hoger.
Bekend is dat in 2005-2006 de ziekenhuissector een vreemd vermogen
had van 12 mrd. Dit betekent dat iedere stijging van gemiddeld 100
basispunten (1%) 120 mln. kost. Bij lange financiering worden deze
meerkosten geleidelijk gerealiseerd. Als 30% kort is gefinancierd (3,6
mrd) kost het op korte termijn (binnen twee jaar) dus tenminste € 36
mln per jaar.
Voor de care-sector is uit de rak-enquete bekend dat het totale vreemd
vermogen ca. 14,8 mrd bedroeg, waarvan 7,5 mrd. kort gefinancierd. Op
korte termijn kost een rentestijging van 1% derhalve ca. 75 mln. per
jaar. Een deel hiervan zullen instellingen via de nacalculatie ten laste van
de AWBZ brengen (ca. 50 mln.); een ander deel zullen instellingen
binnen hun exploitatie moeten opvangen (niet nacalculeerbaar, ca. 25
mln.).
De invoering van DBC’s in de curatieve zorg en in de GGZ heeft geleid
tot een structureel grotere financieringsbehoefte bij aanbieders. Dit
wordt veroorzaakt door de gemiddeld lange doorlooptijden van DBC’s.
Deze liquiditeit wordt veelal kort gefinancierd. In de curatieve zorg heeft
voor het A-segment ook financiering via de opbrengstoverschotten
plaatsgevonden, maar die zijn door de NZa versneld afgebouwd (op
verzoek van de ziekenhuizen zelf). De NZa heeft geen informatie in
hoeverre dit ertoe heeft geleid dat ziekenhuizen nu met kort vreemd
vermogen hun werkkapitaal en onderhanden werk financieren; eventuele
overschotten ziet de NZa pas bij nacalculatie. In dit kader is overigens
relevant dat er in de ziekenhuizen en nu ook voor de GGZ een
beleidsregel is die het aanbieders mogelijk maakt een extra renteopslag
in rekening te brengen bij de verzekeraar als de verzekeraar weigert te
bevoorschotten.
Voor de AWBZ is een dergelijke beleidsregel niet nodig, zolang er per
dag gedeclareerd kan blijven worden. Alleen als aanbieders pas na
langere perioden kunnen declareren is er aanleiding een vergelijkbare
regel in te voeren.
Herwaardering ‘risico’s’
Naast een rentestijging kan ook een specifieke herwaardering van het
begrip ‘risico’ bij vermogensverstrekking aan de zorgsector plaatsvinden.
Tot op heden wordt de zorg gezien als redelijk ‘veilig’. Ontwikkelingen in
dossiers als kapitaallasten, invoering van een meer persoonvolgende
financiering, uitbreiding B-segment ziekenhuizen in 2009 kunnen – in
combinatie met een of meer casussen – tot een bijstelling van dit profiel
leiden. Dit kan gevolgen hebben voor de risico-opslag die banken
hanteren. Het kan ook een argument zijn voor het veld om
ontwikkelingen naar meer marktwerking tegen te houden. Ook VWS en
de NZa zouden op basis van een risico analyse het tempo van herziening
van de bekostigingsystemen wellicht moeten heroverwegen. In elk geval
zal de NZa moeten volgen of de marktontwikkelingen op enig moment
aanleiding geven om de normatieve risico-opslag aan te passen.
Mogelijkheden aantrekken nieuw vreemd vermogen
Schaarste aan financiële ruimte zal ook leiden tot strengere risicoselectie
door banken. Instellingen met een lage solvabiliteit kunnen dan problemen ondervinden hetzij bij converteren van kortdurende leningen
naar langlopende leningen (bijvoorbeeld in nieuwbouwsituaties) dan wel
bij het aantrekken van vreemd vermogen in zijn totaliteit. Dit geldt te
meer voor (al te) risicovolle investeringen die niet worden geborgd door
het Waarborgfonds Zorgsector (Wfz). Relevant is dat een aanzienlijk deel
van de instellingen momenteel niet voldoet aan de minimumvermogenseis van het Wfz. Zwak presterende instellingen zullen het
mogelijk moeilijk krijgen bij het aantrekken van (nieuwe) leningen.
Meer specifiek kan in het B segment van de ziekenhuizen een stijgende
rente leiden tot hogere prijzen, afhankelijk van de mate waarin aanbieders de hogere kosten kunnen doorberekenen aan verzekeraars; dat
zou dan weer kunnen leiden tot eerder inzetten van het prijsbeheersingsinstrument, tenzij we kunnen aantonen dat het gaat om onvermijdbare
kosten.
Daarnaast kan bij de care de combinatie van de turbulentie op de
financiële markten met de afschaffing van het bouwregime per 2009 en
onduidelijkheid over de hoogte van het integrale tarief per 2011
(inclusief kapitaallasten) tot problemen leiden voor instellingen die
nieuwbouw willen plegen, bijvoorbeeld bij zogenaamde rode en oranje
gebouwen (gehandicaptensector) of bij meerpersoonskamers
(ouderenzorg).
Lager rendement beleggingen
Niet alleen de aanbieders zullen de gevolgen van de kredietcrisis
ervaren. Zo bestaat het risico dat lagere rendementen leiden tot hogere
premies voor het (PGGM-) pensioen van werknemers in de zorg.
Ook voor de verzekeringspremies kan de kredietcrisis gevolgen hebben.
Zorgverzekeraar DSW heeft op 23 september jl. als eerste zijn ZVWpremie 2009 bekend gemaakt. Vraag is of de andere (grote)
verzekeraars de kredietcrisis al in hun premies 2009 vertalen of dat dit
zichtbaar wordt vanaf 2010. Verzekeraars Uvit en Menzis hebben in de
pers voorspeld dat de premies voor de ziektekostenverzekeringen
omhoog zullen gaan (artikel Zorgvisie d.d. 7 oktober 2008, bijgevoegd).
Tegelijkertijd geldt dat de beleggingsrendementen in 2008 nog geen
1,5% van de opbrengsten uit de nominale premies waren, zo blijkt uit
een interne NZa-berekening.
2
Bij de zorgverzekeraars is wel de relatie tussen de kredietcrisis en hun
solvabiliteit van belang. Zorgverzekeraars staan onder prudentieel
toezicht van De Nederlandse Bank. Dit wijkt in beginsel niet af van het
toezicht op alle andere particuliere schadeverzekeraars. Op grond van
hun risicoprofiel geldt voor zorgverzekeraars volgens Europese richtlijnen
momenteel een solvabiliteitseis van 8% van de gemiddelde bruto
schaden in de afgelopen drie jaar. Voor een reguliere schadeverzekeraar
geldt een solvabiliteitseis van 24%, omdat die een hoger risicoprofiel
hebben. Stelselwijzigingen kunnen (op termijn) het risicoprofiel van
zorgverzekeraars beïnvloeden, met name wanneer de risicodragendheid
toeneemt. Als de solvabiliteitsratio gelijk blijft, vereist meer risico een
hoger rendement. Dit kan worden bereikt door selectievere contractering
en/of door hogere premies.
Op dit moment bedraagt de marge boven de minimum-eis inzake de
solvabiliteit ongeveer € 222 per verzekerde, variërend per verzekeraar
tussen de € 100 tot € 450. Gemiddeld is bij de verzekeraars 25% van
het vermogen belegd in aandelen (en overige niet vastrentende
waarden).
Tegoeden bij banken in de problemen
Een laatste element is de vraag in welke mate zorginstellingen getroffen
worden door problemen bij (buitenlandse) banken. Of en in welke mate
zorginstellingen bij deze banken tegoeden aanhielden, is niet bekend.
Het is ook niet geheel duidelijk of instellingen deze informatie
desgevraagd moeten verstrekken en zo ja welke instantie de
bevoegdheid heeft om hierover informatie op te vragen bij instellingen
(indien beleidsmatig gewenst). Formeel lijkt op grond van de WTZi de
Inspectie voor de Volksgezondheid de meest aangewezen instantie. Al
kan ook geredeneerd worden dat de DNB hier een taak heeft, in het
verlengde van het prudentieel toezicht op de zorgverzekeraars. En
wellicht dat ook het Waarborgfonds Zorgsector hierin een rol speelt / kan
spelen voorzover instellingen hieraan deelnemen 1 .
Evenmin is er specifiek preventief toezicht op de wijze waarop
zorgaanbieders hun vermogen beheren (a la de Wet Fido bij decentrale
overheden).
De NZa monitort op dit moment alleen de omvang van het vermogen en
niet of slechts zeer beperkt de wijze waarop dit is belegd en/of
ondergebracht bij financiële instellingen. Alleen bij het vreemd
vermogen geven instellingen periodiek een overzicht van hun leningen
per kredietverstrekker gespecificeerd, inclusief rentepercentage. De NZa
heeft geen regels c.q. toetsingskader om beleggingen van instellingen of
leningen aan derden te kunnen beoordelen.
1
Op 10 oktober 2008 waren bij het Wfz 328 instellingen aangesloten als deelnemer.
3