Persoonsgegevens en Algemene voorwaarden voor fysiotherapie

Persoonsgegevens en Algemene voorwaarden voor fysiotherapie bij Sportievia.
Om u sneller van dienst te kunnen zijn vragen wij hierbij een goedkeuring en een aantal
persoonsgegevens. Bij het ondertekenen van dit formulier gaat u akkoord met de algemene
voorwaarden die na te lezen zijn op www.sportievia.nl
Persoonsgegevens (Gelieve in te vullen en mailen naar [email protected] of paraat hebben
tijdens de eerste behandeling). Hoe eerder wij over deze gegevens beschikken, hoe sneller
we kunnen starten met behandelen. Dit zorgt voor een zo efficiënt mogelijk behandelproces.
BSN:
Voorletters:
Roepnaam:
Tussenvoegsels:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Postcode:
Straat:
Woonplaats:
Huisnummer:
Telefoonprive:
Mobiel nummer:
Emailadres:
Co-morbiditeit(andere aanwezige aandoeningen/ziekten):
Medicatie:
Eerdere operaties ondergaan:
Huisarts:
Werkplaats huisarts:
Werk:
Hobby:
Sport:
Ondertekend door Fysiotherapeut
Ondertekend door de behandelde cliënt:
Kevin Levolger:
…………………..……………………
………………………………………………….
Akkoordverklaring Sportievia Fysiotherapie( Algemene voorwaarden)
1. Deze betalingsvoorwaarden maken onderdeel uit van de behandelingsovereenkomsten
tussen u als patiënt en de fysiotherapeut. Deze betalingsvoorwaarden worden voor of bij het
sluiten van de behandelingsovereenkomst aan de patiënt/cliënt of zijn wettelijke
vertegenwoordiger ter hand gesteld.
2. Afspraken die niet kunnen worden nagekomen dienen uiterlijk 24 uur voor de behandeling
afgezegd te worden. Bij het niet afzeggen of bij afzeggen binnen 24 uur voor de afspraak
behoudt de fysiotherapeut zich het recht voor 100% van het tarief van de voorgenomen
behandeling in rekening te brengen bij de patiënt.
3. De declaraties van de fysiotherapeut voor honoraria, kosten, vergoedingen en leveringen,
dienen binnen dertig dagen na factuurdatum te worden voldaan. Blijft betaling binnen de
genoemde termijn uit, dan verkeert de patiënt/cliënt in verzuim met ingang van de
eenendertigste dag na factuurdatum.
4. Indien door de patiënt/cliënt een machtiging is verleend tot bank- of giro-incasso dan wel
een ondertekende acceptgiro-betalingsopdracht is afgegeven aan de fysiotherapeut dan
wordt hier op of omstreeks de twintigste dag na factuurdatum gebruik van gemaakt. Wordt
de betaling niet binnen tien dagen daarna ontvangen dan verkeerd de patiënt/cliënt in
verzuim met ingang van de elfde dag nadat tevergeefs gebruik is gemaakt van de bank- of
giro-incasso, dan wel van de acceptgiro-betalingsopdracht.
5. Zodra de patiënt/cliënt in verzuim verkeert, is de fysiotherapeut gerechtigd over de
verschuldigde hoofdsom of over het restant daarvan de wettelijke rente in rekening te
brengen. Telkens wordt na afloop van een jaar het bedrag waarover deze rente wordt
berekend, vermeerderd met de over dat jaar verschuldigde rente.
6. Indien de patiënt/cliënt in verzuim verkeert, is de fysiotherapeut gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel derden daarmee te belasten. Alle met de incasso van
gedeclareerde bedragen gemoeide kosten (met inbegrip van de buitengerechtelijke
incassokosten) komen voor rekening van de patiënt/cliënt. De buitengerechtelijke
incassokosten bedragen minimaal 15% van de hoofdsom of het restant daarvan,
vermeerderd met de wettelijke rente, met een minimum van € 23,00 alles exclusief
omzetbelasting
Betalingsvoorwaarden volgens richtlijn FWV. De rechten en plichten van de patiënt zijn
binnen onze praktijken vastgelegd in de "modelregeling fysiotherapeut patiënt" van het
KNGF/NPCF. In onze praktijken wordt gewerkt volgens de centrale richtlijnen fysiotherapie
van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Uw gegevens worden
vastgelegd in ons computersysteem conform de Wet Persoons Registratie (WPR). Op al
onze gegevens is het privacyreglement van toepassing.
7. U gaat akkoord met het verstrekken van de gegevens die betrekking hebben tot het
behandelproces naar uw huisarts.
Tarief/vergoeding
Het aantal behandelingen en het tarief dat door uw aanvullende verzekering wordt vergoed,
verschild per zorgverzekeraar. Dat maakt het voor ons ondoenlijk om alle verschillende
regelingen te kennen en u dient dan ook zelf uw behandellimiet en vergoedingen in de gaten
te houden. Check dus zelf uw polisvoorwaarden. Met een groot aantal zorgverzekeraars
hebben wij afspraken gemaakt en declareren we digitaal bij hen voor contractueel
afgesproken tarieven. In andere gevallen gelden de praktijktarieven die onderstaand zijn
opgenomen en ook op de website zijn te vinden. Check op voorhand of wij een contract
hebben met uw zorgverzekeraar. Op dit moment hebben wij contracten met zo goed als alle
zorgverzekeraars.
Dienstverlening
Zitting fysiotherapie
Screening
Intake en onderzoek na screening
Intake en onderzoek na verwijzing
Telefonische zitting
Eenmalig fysiotherapeutisch onderzoek
Toeslag uitbehandeling
Toeslag inrichtingsbehandeling
Niet nagekomen afspraak
Eenvoudige korte afspraken
Meervoudige complexe rapporten
Verstrekte verband en hulpmiddelen (BTW 6%....................)
Tarief
29,00
13,50
42,00
42,00
13,50
55,00
12,00
12,00
29,00
37,70
56,00
Afh. van product