systeemziekten

SYSTEEMZIEKTEN
Arteriitis temporalis en polymyalgia rheumatica
Historiek
Bruce
1888 senile rheumatic gout
Hutchinson
1890 thrombotic arteritis of the elderly
Horton
1932 arteritis of temporal vessels
Meulengracht
1945 periarthrosis humeroscapularis
Holst en Johansen
1945 peri-extra-articular rheumatism
Forestier
1953 pseudo-polyarthrite rhizomélique
Barber
1957 polymyalgia rheumatica
Hamrin
1964 associatie arteriitis temporalis en polymyalgia rheumatica
Gilmour
Kersley
Bagratuni
1941 giant-cell chronic arteritis
1951 myalgic syndrome of the elderly with systemic reaction
1953 anarthritic rheumatoid disease
Definities en epidemiologie
Arteriitis temporalis / Giant cell arteritis (GCA
Prevalentie : 200 per 100.000 personen > 50 jaar
chronische vasculitis van grote en middelmatige bloedvaten,
vnl bij patiënten ouder dan 50 jaar
Klassiek aantasting van de craniële takken van de arteries die van de aortaboog ontspringen,
maar kan veralgemeend zijn
 Giant-cell (temporal) arteriitis
= granulomatous arteritis of the aorta and its major branches, with a predilection for the
extracranial branches of the carotid artery
Often involves the temporal artery.
Usually occurs in patients more than 50years old
And is often associated with polymyalgia rheumatica.
 Takayasu’s arteriitis
= granulomatous inflammation of the aorta and its major branches.
Usually occurs in patients younger than 50.
Polymyalgia rheumatica (PMR)
Prevalentie : 700 per 100.000 personen > 50 jaar
Kliniek :
Pijn en ochtendstijfheid in de
schouders,
bekkengordel
en hals
in personen ouder dan 50 jaar,
meestal symmetrisch
Arteriitis temporalis
Kliniek

Algemene symptomen :
o koorts

(tot in 50 % van de gevallen),

meestal subfebriel

maar tot 39-40°C in 15 %;
o vermoeidheid;
o gewichtsverlies; meestal progressief ontstaan

Hoofdpijn :
o in 2/3 patiënten;
o meestal temporaal gelokaliseerd, maar kan frontaal of occipitaal zijn

Kaakclaudicatio
o in bijna 1/2 patiënten;
o keelpijn

Armclaudicatio :
o in ong 15 % :
o tgv aantasting arteria subclavia en axillaris :
o angiografisch vast te stellen (deze subgroep is jonger, vrouwelijker en heeft
minder hoofpijn; positieve a. temporalisbiopsie slechts in 58 %)
o (Arthritis Rheum 1999; 42:311)

Visusstoornissen
o Tgv trombotische occlusie van de aa. ciliares posteriores, soms van de a. centralis
retinae of van de a. ophtalmica
o Permanent partieel of volledig verlies van visus in één of beide ogen komt voor in
15-20 %, vaak vroegtijdig
o Klassiek : plots partieel gezichtsvelduitval, kan evolueren naar volledige
blindheid
o Groot risico aantasting tweede oog binnen de 2 weken zo geen behandeling
gestart
o Minder frekwent transiënt visusverlies of diplopie : kan wel permanent
visusverlies voorafgaan
o Fundoscopie : ischemische voorste opticus neuropatie (A-AION): gezwollen bleke
discus met onscherpe randen

Polymyalgia rheumatica :
o geassocieerd in ong. 50 % van de patiënten met GCA
o Sommige patiënten hebben alleen symptomen van GCA, andere alleen van PMR,
nog andere van beide, wisselend in de tijd
o Zeldzaam

perifere synovitis (18 %),

oedeem extremiteiten (14 %),

tenosynovitis (4 à 5 %) en


carpal tunnel syndroom (1 à 2 %)
Respiratoire symptomen
o 9-36 % droge hoest, keelpijn, dyspnee

Risico op laattijdige thoracale aorta-aneurysmata
o x 17,
o gemiddeld 7 jaar na diagnose

Risico op geïsoleerde abdominale aneurysmata
o x 2,4

Jaarlijkse RX thorax gedurende 10 jaar geïndiceerd.
o Zo aneurysmale dilatatie vastgesteld
 6-maandelijkse follow-up met CT-scan

Zo snel toenemend of > 5cm : chirurgie overwegen
labobevindingen

Hoge ESR (tot > 100 mm/h) en CRP gehalte
o (ESR < 40 mm/h bij 9/167 patiënten (5,4%)

Normochrome anemie, normale WBC, vaak reactieve thrombocytose

Dysmorfe hematurie in 1/3 patiënten

Verhoogde alkalische fosfatasen in 25-35 %

Verhoogde factor VIII/von Willebrand factor

Verhoogde Interleukine-6 concentraties :
o goed gerelateerd aan ziekte-activiteit
Wanneer denken aan arteriitis temporalis ?

Bij een patiënt ouder dan 50 jaar met :
o Hoofdpijn
o Plots visusverlies
o Symptomen van polymyalgia rheumatica
o Onuitgelegde koorts of toxische anemie
o Onuitgelegd sterk inflammatoir bloedbeeld
(cave uitzonderlijk ook met ESR < 40 mm/h)
American College of Rheumatology Classification Criteria for GCA

Symptomen en bevindingen bij 214 patiënten met GCA vergeleken met die van 593
patiënten met een andere vorm van vasculitis

In een patiënt met bioptisch bewezen vasculitis is de aanwezigheid van 3 of meer
criteria geassocieerd aan een diagnose van GCA met een sensitiviteit van 94 % en een
specificiteit van 91 %
o Leeftijd > dan 50 jaar bij aanvang aandoening
o Gelokaliseerde nieuw-ontstane hoofdpijn
o Gevoelige of minder pulserende arteria temporalis
o ESR > 50 mm/h
o Biopsie met een arterie aangetast door een necrotizerende arteritis met een
overmaat aan mononucleaire cellen of een granulomateus proces met
meerkernige reuscellen
Arteria temporalis biopsie

Noodzakelijk bij ALLE patiënten bij wie arteriitis temporalis vermoed wordt

Bij geïsoleerde polymyalgia rheumatica klachten?
o Kans op positieve biopsie : 10-15 %

Biopsie bij voorkeur uit pijnlijk of gezwollen segment (ook eventueel a. occipitalis of a.
facialis te biopseren)

Indien arterie met het blote oog niet patologisch : lang segment (ong 3 cm) preleveren

Multipele secties te bekijken :
o arteriitis temporalis = segmentaire aandoening

Zo eerste biopsie normaal :
o biopsie contralaterale arterie te overwegen

Biopsie bij voorkeur voor start steroïdtherapie; nochtans verdwijnt het inflammatoir
infiltraat eerder traag en is ook na één of enkele weken steroidbehandeling de diagnose
nog te stellen

(accuraatheid biopsie
o 80 % 60 % zo één week steroïden
o 80%  20 % zo > 1week steroïden)

Kans op positieve biopsie het grootst zo visuele problemen of blindheid of
kaakclaudicatio
o Histologische vereisten voor positieve biopsie :
o Lymfohistiocytaire infiltratie van de media : volstaat
o Fragmentatie elastica interna : facultatief
o Reuscellen (aanwezig in 50 %) : facultatief
o Proliferatie van de intima
o Ontstekingscellen in adventitia alleen volstaan niet voor diagnose
Echografie van de temporaalstreek

Schmidt WA et al. Color duplex ultrasonography in the diagnosis op temporal arteritis.
NEJM 1997;337: 1336
o Prospectieve studie bij 82 consecutieve patiënten met vermoeden van GCA/PMR
en bij 30 controles
o Echografische bevindingen : stenosen, occlusies en een ‘halo’ rondom het
bloedvatlumen
o Abnormale echografische bevinding bij 28/30 patiënten met GCA (93 %) versus
bij 6/82 patiënten (7 %) zonder GCA
o Halo aantoonbaar bij 22/30 patiënten met GCA, nooit bij controles of andere
diagnose (specificiteit 100 %)
FDG-PET scintigrafie

Een positieve FDG-PET scintigrafie ( = verhoogde FDG-opname in de grote thoracale
bloedvaten) heeft
o een sensitiviteit van 56 %,
o een specificiteit van 98 %,
o een positieve predictieve waarde van 93 % en
o een negatieve predictieve waarde van 80 % voor GCA/PMR

De sensitiviteit stijgt tot 75 % bij patiënten met vnl constitutionele symptomen
o koorts,
o vermagering

DD : Takayasu arteriitis

Nuttig diagnostisch middel = snelle respons na starten van steroïdbehandeling in
GCA/PMR
Polymyalgia rheumatica
Prevalentie : 700 per 100.000 personen > 50 jaar
Kliniek :

Pijn en ochtendstijfheid in de schouders, bekkengordel en hals in personen ouder dan
50 jaar, meestal symmetrisch

Minder frekwent :
o malaise,
o vermoeidheid,
o anorexia,
o gewichtsverlies en
o koorts (subfebrillitas)


Meestal tamelijk abrupt begin
Typische klachten veroorzaakt door (moeilijk waarneembare) synovitis van schouders
en heupen

Synovitis van perifere gewrichten bij 12-77 % : mild, transiënt, snel beantwoordend aan
steroïden, vnl knieën, polsen en MCP’s

Soms zwelling en pitting oedeem van handen, polsen, enkels en voetrug :
o tgv tenosynovitis (kan ook CTS veroorzaken bij 10-14 %)
Geen evidentie voor verhoogde mortaliteit bij PMR
diagnose
Patiënt moet aan de volgende 3 criteria voldoen :
1. 50 jaar of ouder bij aanvang klachten
2. Bilaterale pijnlijke ochtendstijfheid (die minstens 30 minuten duurt) sedert minstens één
maand, en die ten minstens 2 van de volgende 3 regio’s bestrijkt : hals, shouders of
bovenarmen, heupen of dijen
3. ESR > 40 mm/h
(17/245 patiënten (7,3 %) hadden ESR< 40 mm/h : J Rheumatol 1999;26:1333)

Andere aandoeningen die gelijkaardige klachten kunnnen geven, moeten uitgesloten
worden

Additioneel criterium : vlug verdwijnen klachten na opstarten steroïden
beeldvorming

Conventionele radiografie gewrichten : normaal

Echografie : uitstortingen in schouderbursae (goede correlatie met NMR)

Kernspintomografie schouders en heupen :
o onsteking van extra-articulaire synoviale structuren :


subacromiale en subdeltoidale bursitis

(ook tenosynovitis van handen en voeten met NMR aantoonbaar)
Positron emissie tomografie
differentiële diagnose

Periarthritis scapulohumeralis/coxofemoralis

Seronegatieve rheumatoïde arthritis

Polymyositis

Fibromyalgia

Paraneoplastisch syndroom met diffuse spier-en gewrichtspijnen

RS3PE : remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema :
o pitting oedeem van beide handen,
o weinig respons op steroïden,
o associatie met maligniteit
Vasculitis
Inleiding
VASCULITIS
= clinicopathologisch proces gekenmerkt door onststeking en beschadiging van bloedvaten
 obstructie vh vaatlumen
 ischemie
Elk bloedvat kan aangetast worden, onafhankelijk van
Het type
De grootte
De lokalisatie
Indeling:
Eén orgaan:
Vb huid, nieren, CZS
Verschillende organen:
Systeemvasculitis
 primair:
-
PAN
-
…
-
Wegener
 secundair:
-
bindweefselziekte
-
erythema nodosum
Presentatievormen vasculitis

Huidletsels

palpabele purpura

urticaria

noduli

vesikels

ulcera

necrose


Algemene symptomen


gangreen
langdurige koorts

aantasting algemene toestand

multi-orgaanaantasting
Oftalmologische tekens

(epi)scleritis

anterior / posterior uveïtis

neuritis optica
 NKO klachten

Chronische etterige/bloederige rhinorree

Recidiverende sinusitis/otitis
 Neurologische klachten

Mononeuritis multiplex

Polyneuropathie
 Eigenaardige zaken

Claudicatioklachten bij jongeling

Recidiverende epididymitiden
 Toevalligheden

Inflammatoir bloedbeeld

Anatomopathologie vb. cholecystectomiespecimen
Diagnose vasculitis
1) Denk eraan
2) Ken uw syndromen
Diagnose vereist biopsie of arteriografie
Biopsie
-
Wegener
Arteriitis temporalis
 Arteriografie
-
Takayasu
-
PAN
-
Buerger
Biopsie uit aangetast orgaan
-
huid
-
neus- mondslijmvlies
-
nier
-
(open) longbiopsies
-
spieren / zenuw
bronchoscopische biopsies
-
lever
-
testis
Anamnese

Etnische afkomst

Familiale anamnese

Persoonlijke voorgeschiedenis
o Rhinitis/asthma
Volledig klinisch onderzoek

Zorgvuldige huid- en mucosa-inspectie

Palperen van de arteries

Opzoeken van vasculaire geruisen

BD links en rechts vergelijken
Laboratoriumonderzoek

Sedimentatie

Complet

Leucocytose

Formule

Alkalische fosfatasen en gamma-GT

Transaminasen

creatinine-ureum

Complementfactoren

ANF

Cryoglobulines

IgG, IgM, IgA

ANCA

Urinesediment!! en herhalen
Technische onderzoeken

RX of CT sinus RX thorax

Oftalmologisch onderzoek

NKO onderzoek

Andere onderzoeken volgens de kliniek

Arteriografie/biopsie
Soorten vasculitis
1. large vessel vasculitis
a. giant cell (temporal) arteritis
b. Takayasu arteritis
2. medium sized vessel vasculitis
a. polyarteritis nodosa
b. Kawasaki disease
3. small vessel vasculitis
a. Wegener’s granulomatosis
b. Churg-Strauss syndrome
c. Microscopic polyangiitis
d. Henoch-Schonlein purpura
e. Essential cryoglobulinemic vasculitis
f. Cutaneous leukocystoclastic angiitis
andere vasculitiden

Endogeen secundaire vasculitiden
a. Vasculitis in het kader van bindweefselziekten
b. Vasculitis geassocieerd aan een neoplasie
c. Vasculitis door cryoglobulines
d. Vasculitis t.g.v. congenitale deficiëntie complementsysteem
e. (Erythema nodosum)

Specifieke vormen van huidvasculitis
a. Erythema elevatum diutinum
b. Idiopatische vorm van het syndroom van sweet
c. Cutane PAN-like vasculitis (livedo with nodules)
d. Livedoide vasculitis (atrophie blanche vasculitis)
e. Pyoderma gangrenosum

Varia
a. Primaire angiitis van het centrale zenuwstelsel
b. Ziekte van Behçet
c. Ziekte van Bürger
d. Ziekte van Cogan
e. Ziekte van Eales
f. Relapsing polychondritis
g. Ziekte van Degos (maligne atrofische papulosis)
h. Idiopatische retroperitoneale fibrose

Niet te klasseren vasculitiden
Pseudo-vasculitiden

Antifosfolipidensyndroom / syndroom van Sneddon

Subacute bacteriële endocarditis

Waterhouse Friderichsen

Homocystinurie

Cholesterolembolen

Cardiale embolen / atriaal myxoom

Ergotamine-intoxicatie

Serumziekte

Lymfomatoïde granulomatose

Fibromusculaire dysplasie
Wegener’s granulomatosis

Klassieke triade:
o Necrotiserende granuloma’s in de bovenste en/of onderste luchtwegen
o Necrotiserende of granulomateuze small-vessel vasculitis,
voornamelijk van de long en andere organen
o Pauci-immune necrotiserende glomerulonefritis met sikkelvorming


Klinisch beeld + nierbiopsie (+ ANCA’s) diagnose
Alternatief:
o longbiopsie /
o neus- of paranasale sinusbiopsie /
o larynxbiopsie /
o huidbiopsie
Classificatiecriteria ACR 1990 voor Wegener
 Nasale of orale ontsteking:
o ulceraties,
o bloederige of purulente secretie
 Persisterende radiologische afwijkingen:
o op RX thorax:

noduli,

infiltraten,

excavaties
 Urinaire afwijkingen:
 5 RBC/veld op RBC cilinders
 Granulomateuze ontsteking van arterie of arteriool
(intra- of extravasculair)
 ≥ 2 criteria:
o gevoeligheid: 88,2 %
o specificiteit: 92 %
ANCA’s
2 soorten ANCA’s bij systeemvasculitis:
cytoplasmatische of c-ANCA’s (IF)
gericht tegen proteinase 3 (ELISA)
perinucleaire of p-ANCA’s (IF):
gericht tegen myeloperoxidase (ELISA)
Vermoedelijk pathogenetische rol in ontstaan vasculitis
c-ANCA’s gericht tegen PR-3:
hoge specificiteit voor Wegener
Sensitiviteit:
uitgebreide actieve Wegener: 75 -100 %
Limited actieve Wegener: 60 – 70 %
Wegener in remissie: 30 %
Behandeling vasculitis


Steroïden
Cyclofosfamide (Endoxan)
als aanvalsbehandeling

Azathioprine (Imuran) en methotrexaat (Ledertrexate)
als onderhoudsbehandeling

voldoende lang behandelen

zo nodig, snel en hoge dosissen IV

cave bijwerkingen therapie

zo langdurige steroïdentherapie te voorzien → BMC meting
Prognose
Aandoening
5-jaar survival z R/
Doodsoorzaak
PAN
13%
-GI verwikkeling
-infectie
-uremie
-aHT
Wegener
18%
-uremie
-infectie
-longen
Churg-Straus
62%
-cardiaal
-GI verwikkeling
-longen
MPA
65%
-uremie
-longbloeding
-infectie
Takayasu
83%
-AI
-aneurysma
-aHT
-MI
Ateriitis temporalis
Quasi nl
Burger
Quasi nl
Sclerodermie
Soorten
–Afgeleid van “scleros” : verdikte, harde huid
–Zo gepaard met aantasting interne organen : systeemsclerose (SSc)
–Systeemsclerose wordt verder ingedeeld in :
•Diffuse cutane SSc :
•distale en proximale extremiteiten, aangezicht en romp
•Limited cutane SSc (of CREST syndroom) :
•beperkt tot distale extremiteiten en aangezicht
Kenmerken

Systeemaandoening van ongekende etiologie, gekenmerkt door fibrose
o van de huid,
o van de bloedvaten en
o de interne organen, inclusief


de GI tractus,

de longen,

het hart en

de nieren
Diffuse SSc:
o groter risico op


nieraantasting,
interstitieel longlijden

CREST (calcinosis, Raynaud, esofagale motiliteitsstoornissen, sclerodactylie,
telangiëctasieën):
o betere prognose,
o doch cave ontstaan van pulmonale hypertensie
Epidemiologie
–Jaarlijkse incidentie :
–Prevalentie :
de
10-20 gevallen/miljoen
de
4 – 253 gevallen/miljoen
–Voornamelijk 3 tot 5 decade,
–vrouwen 3 x meer frequent dan mannen
Etiologie

Genetisch:
o Familiale gevallen,
o
associatie met HLA haplotype

DQ7,

DR2


(DRB1 1602)
Invloed omgevingsfactoren :
o Vinylchloride monomeren
o Silica ? hogere incidentie “in de bouw”
o Organische solventen ? Bvb trichloorethyleen
o Infectieuze agentia : molecular mimicry met een virus

Variant van graft versus host disease ?
o Cfr huid-, long- en slokdarmaantasting
o Cfr aantreffen van persisterende fetale cellen in de circulatie en de weefsels van
patiënten met SSc : toename in microchimerisme
Pathogenese

Overproductie van collageen dat kwalitatief normaal is,
tgv aberrante controle van de celgroei van de fibroblasten

Etiologie ? Vermoedelijk immunologische en vasculaire mechanismen verantwoordelijk
o Cfr 95 % ANF +
o Vasculair :

vasoconstrictie (o.a. door onevenwicht NO en endotheline) wordt
aangetroffen voor de fibrose.

Initieel : endoteelcelbeschadiging  verdikking van de intima 
vernauwen van het lumen  obliteratie bloedstroom  overblijvende
capillairen dilateren en worden telangiëctatisch  blootliggen
subendoteel  binden vWF  adhesie en activatie bloedplaatjes 
platelet derived growth factor (PDGF)secretie  chemotactisch en
mitogeen voor gladde spiercellen en fibroblasten + fibrogene
eigenschappen endotheline + rol transforming growth factor-beta (TGFbeta)
Diagnose
ANF: Indirecte immuunfluorescentie
anti-humane immuunglobulinen
geconjugeerd met fluorochroom
(fluoresceïne isothiocyanaat)
humane antistoffen die reageren
met antigen in weefsel of cellen
weefsel of cellen
glasplaatje
Immunologie: Immuunfluorescentie
plasmamembraan
centriolen
Golgi
nucleaire membraan
nucleolus
lysosomen
mitochondrion
Chromatine
microtubuli
peroxisomen
Cytoskelet
(actine filamenten)
RER
SER
ribosomen
-
nucleolair patroon
-
centromeer patroon
Scleroderma
sensitiviteit
specificiteit
anti-centromeer antistoffen
60%
95%
anti-Scl-70 (topoisomerase-1)
34%
> 95%
gelimiteerd (CREST)
diffuus
aantasting van interne organen
interstitiële pulmonaire fibrose
anti-nucleolaire antistoffen
8% - 40%
Scl-70

Diagnostische merker
o Zeer hoge specificiteit
o 40 % voor systemische sclerose
o 15 % voor beperkte vorm

Prognostische merker
o Diffuse huidaantasting
o Aantasting inwendige organen: long, hart, nier

Risicomerker
o Antistoffen kunnen gedetecteerd worden jaren vooraleer symptomen zich
ontwikkelen
Anti-centromeer antistoffen
Scleroderma

Diagnostische merker
o 57 – 82 %: CREST
o 3 – 12 %: systemische sclerose

Prognostische merker
o age prevalentie van interstitiële pulmonaire fibrose

Risico merker
o Indicator voor potentieel scleroderma bij Raynaud
o Kan aanwezig zijn jaren voor specifieke symptomen
APO
 sclerose van de huid
Klinische manifestaties

Insidieus begin :
o eerste symptomen vaak Raynaud-fenomeen,
o kan andere symptomen jaren voorafgaan

Nadien gezwollen vingers, nog later gezwollen handen, voorarmen, voeten, onderbenen,
gezicht, tevens jeuk :
o oedemateuse fase kan weken tot maanden duren

Daarna verstijven en verharden van de huid die vastzit aan de onderhuidse structuren

Ontstaan flexiecontracturen vingers, ellebogen,…

Ulceraties vingertoppen en over beenderige uitsteeksels

Resorptie terminale falangen (acro-osteolyse)

Na vele jaren terug verzachten huid tot normale dikte of dun en atrofisch

CREST :
o onderhuidse calcificaties,
o vnl periarticulair en strekzijde voorarmen
o  ulceraties

Microstomie

Symmetrische polyarthritis, crepitaties gewrichten, carpal tunnel syndroom

Slokdarmaantasting :
o volheidsgevoel,
o slokdarmspasmen,
o pyrosis,
o dysfagie,
o peptische oesofagitis

Hypomotiliteit dundarm :
o abdominale opzetting,
o diarree,
o obstipatie,
o (sub)obstructie

Longaantasting:
o dyspnee,
o droge niet-productieve hoest.
o KO: krepitaties bibasaal  ontstaan longfibrose.
o Tevens risico aspiratiepneumonie.
o Longfunctie:

restrictief longlijden,

gedaalde diffusiecapaciteit.
o CREST: cave primaire pulmonale hypertensie

Hartaantasting:
o pericarditis,
o hartfalen,
o AV-block,
o arytmieën,
o cardiomyopathie tgv myocardfibrose

Nieraantasting: scleroderma renal crisis (10-15 %):
o maligne hypertensie + nierinsufficiëntie






Raynaud
o Periunguaal megacapillairen
Acrosclerose:
o Klinisch 3fazen:
 Oedeem
 Verharding
 Atrofie
o Digitale ulceraties
Progressie van trofische stoornissen die leiden naar sclerodactylie
Diffuse sclerose
Pigmentafwijkingen – calcinosis
Sclerose van het gelaat:
o harde, gespannen en bleke huid
o verdwijnen van de rimpels: maskergelaat
o microstomie met periorale groefvorming
o spitse neus: vogelbekneus
o teleangiectasieën
dD Raynaud fenomeen
1. Primaire vorm: ziekte van Raynaud
2. Secundaire vormen:
a. Posttraumatisch:
i. Beroepstrauma
ii. Na ongeval
iii. Na operatie
b. Bij neurogene letsels:
i. Thoracic outlet syndrome (?)
ii. Carpal tunnel syndrome
iii. Diverse andere neurologische aandoeningen
c. Bij arteriële obstructie proximaal of distaal door
i. atherosclerose,
ii. Buerger,
iii. trombose of
iv. embolie
d. Bij bindweefselziekten en systeemvasculitiden oa
i. systeemsclerose,
ii. mixed connective tissue disease,
iii. dermatomyositis,
iv. lupus erythematosus dissimenatus,
v. reumatoïde artritis
vi. periarteriitis nodosa
e. bij hematologische en immunologische aandoeningen met aanwezigheid van
i. cryoglobulinen,
ii. cryofibrinogeen,
iii. koude-agglutinines,
iv. circulerende immuuncomplexen,
v. polyglobulie,
vi. trombocytemie
f. door geneesmiddelen
i. ergotamine
ii. amfetamines
iii. bètablokkers
iv. na cytostatica (bleomycine)
g. na intoxicaties met
i. lood of
ii. arsenicum(?)
h. bij diverse aandoeningen oa
i. primaire pulmonaire hypertensie
ii. myxoedeem
iii. …
Diagnosestelling
•Kliniek
•Immunologie
•Capillaroscopie
•Eventueel huidbiopsie (meestal niet essentieel)
Behandeling
o Zo weinig klachten:
o geen behandeling tenzij koude-protectie
o Zo Raynaudfenomeen storend:
o calciumantagonisten.
o In ernstiger gevallen met dreigende weefselschade: R/

prostine-infusen,

sympatectomie
o Bij hoge bloeddruk of dreigende nieraantasting
o ACE-inhibitoren
o Bij slokdarmaantasting
o Protonpompinhibitoren
o Bij alveolitis/longfibrose
o Cortisone en
o cyclofosfamide
o Eventueel alternatief: mycofenolaat mofetil (Cellcept) + steroiden :
o cave renal crisis
o Bosentan (Tracleer)
o = endotheline receptor blocker
o bij pulmonale hypertensie of recidiverende therapie-resistente digitale ulcera
o Verlaten:
o colchicine,
o d-penicillamine,
o methotrexaat,
o …
Systeemlupus
o Chronische ontstekingsziekte met ongekende oorzaak die de huid, de gewrichten, de
nieren, de longen, het zenuwstelsel, het beenmerg…. aantast
o Productie van auto-antistoffen is prominent
o Wisselend verloop : acute en chronische hervallen, remissies,…
o Vnl vrouwen aangetast, 20-30 jarige leeftijd
prevalentie
–Europa :
–Amerikaanse zwarten :
–VSA :
40/100.000
> 200/100.000
> 250.000 patiënten
genetische en epidemiologische factoren
o 90 % zijn vrouwen :
o belangrijke rol voor vrouwelijke hormonen,
o of protectieve rol van de mannelijke hormonen ?
o (onduidelijk hoe de geslachtshormonen het ontstaan van lupus kunnen
beïnvloeden)
o Bepaalde geneesmiddelen :
o procaïnamide,
o hydralazine,
o kinidine :
geven vnl huid- en gewrichtsklachten, zelden renale of neurologische symptomen
o Viraal ? EBV ?
o UV-B en UV-A-licht
o Stress ?
o Genetische voorbeschiktheid :
o cfr 25 % concordantie tussen monozygotische tweelingen
o versus 2 % tussen dizygotische
o Relatie met HLA-systeem :
o HLA-A1,
o B8 en
o DR3
o Belang genen die gepaard gaan met deficiëntie van complementfactoren
o C1q,
o C2,
o C4
o Acht ‘susceptibility loci’ werden geïdentificeerd
kliniek
Constitutionele symptomen :
o Vermoeidheid : 80-100 %
o Spierpijnen
o Gewichtsverlies of gewichtstoename
o Koorts : > 50% - sluit infectie uit !
Arthritis :
o > 90 %,
o enkele gewrichten,
o asymmetrisch,
o vnl handen,
o niet leidend tot misvormingen
Huidaantasting :
o > 80 %,
o fotosensitiviteit,
o butterfly rash,
o discoide lesies,
o alopecie,
o livedo reticularis (zo pos antifosfolipidenantistoffen),
o urticariële vasculitis.
o Immuunfluorescentie huid : immuundeposits op dermale-epidermale junctie
Pijnloze orale ulcera
Raynaudfenomeen
nieraantasting
o Prevalentie klinische nieraantasting :
o 40-75 % :
o vnl immuuncomplex-geïnduceerde glomerulonefritis
o Uit zich vnl door proteïnurie
o Meestal 6-36 maanden na diagnose
o Associatie met
o ds-DNA antistoffen en
o C1q antistoffen
o Klassificatie in 6 klassen op basis van nierbiopsie :
o Klasse I : minimale mesangiale lupusnefritis
o Klasse II : mesangiale proliferatieve lupusnefritis
o Klasse III : focale lupusnefritis
o Klasse IV : diffuse segmentaire of globale lupusnefritis
o Klasse V : membraneuze lupusnefritis
o Klasse VI : gevorderde sleroserende lupusnefritis
o Daarnaast :
o Tubulointerstitiële nefritis :

verminderde nierfunctie maar geen urinesedimentafwijkingen
o Vasculaire afwijkingen :

thrombotische microangiopatie


zoals bij thrombotische thrombocytopenische purpura (TTP),
arteriële hypertensie

met fibrinoïde necrose

met vaatvernauwingen,

niervenethrombose,

…
GI aantasting : SLE vasculitis kan leiden tot
o pancreatitis,
o peritonitis,
o colitis
Longaantasting :
o pleuritis,
o interstitieel longlijden,
o pulmonaire hypertensie,
o longembolen vnl zo antifosfolipiden antistoffen,
o ‘shrinking lungs’
Cardiovasculaire aantasting :
o Pericarditis
o Libman-Sacks endocarditis
o Hogere frekwentie van coronair lijden
neurologische manifestaties
Tgv vasculopatie eerder dan tgv echte vasculitis
o Cognitieve defecten :
o in 20-80 %
o CVA :
o tot 19 % van de patiënten,
o tgv versnelde atherosclerose + eventuele aanwezigheid
antifosfolipidenantistoffen
o Epilepsie :
o 10-20 %
o Hoofdpijn :
o migraine-type en
o spanningshoofdpijn
o Perifere neuropatie :
o 10-15 %
o Daarnaast ook delirium, psychose, depressie :
o associatie met anti-ribosomaal P eiwit antistoffen
o Zeldzaam : transverse myelitis
Oogaantasting
o Kerotoconjunctivitis sicca
o Retinale vasculitis
o (epi)scleritis
o Anterior uveïtis
Hematologische afwijkingen
o Leukopenie
o Milde anemie
o Thrombocytopenie
o Verhoogd risico op thrombo-embolische fenomenen, vnl zo antifosfolipiden-antistoffen
o Lymfadenopatieën en splenomegalie
diagnose
o American College of Rheumatology classificatiecriteria voor SLE :
o 9 klinische en 2 immunologische criteria :
o minstens 4 van de 11 moeten positief zijn
o Sensitiviteit en specificiteit versus andere reumatische aandoeningen ongeveer 96 %
1. malar rash
-
fixed erythema
-
flat or raised
-
tending to spare the nasolabial folds
-
erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and
2. discoid rash
-
over the malar eminences
follicular plugging
atrophic scarring may occur in older lesions
3. photosensitibity
-
skin rash as a result of unusual reaction to sunlight
-
oral or nasopharyngeal ulceration
-
observed by a physician
-
nonerosive arthritis
-
involving 2 or more peripheral joints
-
by patient history or physician observation
4. oral ulcers
5. arthritis
-
usually painless
characterized by
1. tenderness
2. swelling
3. or effusion
6. serositis
a. pleuritis
-
convincing history of pleuritic pain
-
or rub heard by a physician
-
or evidence of pleural effusion OR
-
documented by EKG
-
or evidence of pericardial effusion
b. periarditis
-
rub
7. Renal disorder
a. Persistent proteinuria OR
-
Greater than 0,5 g/d
Or greater than 3+ if quantitation not performed
b. Cellular casts
-
May be
1. red cell
2. haemoglobin
3. granular
4. tubular
5. or mixed
8. neurologic disorder
a. seizures OR
b. psychosis
-
in the absence of offending drugs or known metabolic derangements
1. uremia
2. ketoacidosis
3. or electrolyte imbalance
9. hematologic disorder
a. haemolytic anemia OR
-
with reticulocytosis
b. leukopenia OR
-
less than 4000/mm³ total
-
on two or more occasions
c. lymphopenia OR
-
less than 1500/mm³ total
-
on two or more occasions
d. thrombocytopenia
-
less than 100 000/mm³
-
in the absence of offending drugs
10. immunologic disorders
a. positive antiphospholipid antibody OR
b. anti-DNA OR
-
antibody to native DNA in abnormal titer
c. anti-Sm OR
-
presence of antibody to Sm nuclear antigen
d. false positive serologic test for syphilis
-
known to be positive for at least six months
-
and confirmed by
1. Treponema pallidum immobilization
2. or fluorescent treponemal antibody absorption test
11. antinuclear antibody
a. an abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence
b. or an equivalent essay at any point in time and in the absence of drugs known to
be associated with “drug-induced lupus” syndrome
prognose
o 1950 :
50 % 4-jaar overleving
o Nu :
80 % 15-jaar overleving
o Zo diagnose op 20-jarige leeftijd wordt gesteld :
nog steeds 1 kans op 6 om te sterven voor de leeftijd van 35 jaar
(vnl tgv de ziekte zelf of infectie)
o Voornaamste doodsoorzaken op latere leeftijd :
o myocardinfarct en
o CVA
o Wat hogere kans op kanker :
o NHL non-Hodgkin lymfoom
x 3.64,
o leukemie
x 1.89,
o longCA
x 1.37,
o HL Hodgkin lymfoom
o hepatobiliaire CA
behandeling
o Nagaan activiteitsgraad SLE :
o hoogte anti-DNA antistoffen,
o complementverbruik,
o sedimentatiesnelheid RBC,
o urinesediment,
o …
o Ziekte-activiteitsindices :
x 2.36,
x 2.6
o SLEDAI,
o SLAM,
o BILAG,
o ECLAM,
o …
o Algemene raadgevingen :
o Vermijd te veel zonlicht
o Bestrijd hyperlipidemie
o Stop met roken
o Vermijd inactiviteit
o Vermijd zwangerschap zo ziekte actief is
o medicamenteuze behandeling
o Hydroxychloroquine (Plaquenil) :


verlaagt de kans op herval
+ effectief in behandeling huidsymptomen en artralgieën
o NSAID’s :


bij artralgieën
of bij serositis
o Corticoïden :

alleen of in combinatie met immuunsuppressiva


(cyclofosfalmide, mycofenolaat mofetil)
bij orgaanaantasting, bvb

glomerulonefritis of

CZS-aantasting
o Thalidomide

bij therapie-resistente huid-of slijmvliesletsels
o experimentele therapie
o Stamceltransplantatie :

5-jaarsoverleving
84 %,

ziekte-vrije 5-jaarsoverleving
50%,

mortaliteit door procedure
4%
o Rituximab (anti CD-20 monoclonale antistof) :


afname ziekte-activiteit in 80%
– cave progressieve multifocale leukoencefalopatie door reactivatie JC
virus
o Atacicept :

recombinant fusie-eiwit dat bestaat uit een deel van de Transmembrane
Activator and Calcium-modulator en een immuunglobuline (TACI-Ig) :

werkt de B lymfocyt stimulator of BLyS tegen
o Epratuzumab :

gehumaniseerde monoclonale antistof die CD22 op de B cellen bindt
Systeemziekten :
waarover hebben we het niet gehad?
–De ziekte van Sjögren
–Polymyositis
–Dermatomyositis
–Mixed connective tissue disease
–…
–…