beweegredenen voorschrijfgedrag antibiotica

BEWEEGREDENEN VOORSCHRIJFGEDRAG ANTIBIOTICA
Rapportage van een kwalitatief onderzoek
Projectnummer 2016203, versie 2
Amsterdam, 18 augustus 2016
MARE Research: Liesbeth Gerritsen en Ilse Schoenmaker
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport: Arjen Elsemulder, Nico Jong en Barbara Küthe
INHOUDSOPGAVE
INLEIDING
3
Achtergrond
4
Doelstellingen
5
Onderzoeksopzet
6
MANAGEMENT SUMMARY
7
RESULTATEN
9
Mindset omtrent antibiotica
10
Kennis en houding antibiotica
11
(Voorschrijf)gedrag antibiotica
12
Antibioticaresistentie
18
Uitspraken/ quotes
19
VOORWAARTS EN CONCLUSIES
20
Voorwaarts
21
Aandachtspunten VWS
24
Conclusies
25
Bijlagen
27
2
INLEIDING
ACHTERGROND
‘Antibioticaresistentie is niet langer een dreigende
toekomstvoorspelling, het gebeurt nu’, schreef de Wereld
Gezondheid Organisatie in een in 2014 gepubliceerd rapport
naar aanleiding van een wereldwijd onderzoek naar
antibioticaresistentie.*
Nederlandse huisartsen zijn in vergelijking met andere landen
relatief terughoudend in het voorschrijven van antibiotica. Het
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna:
VWS) ontwikkelt in dit kader een awareness-campagne.
Om de communicatieboodschappen van deze campagne voor
de doelgroep huisartsen optimaal te laten landen, heeft MARE
Research in opdracht van VWS een exploratief onderzoek
onder deze doelgroep uitgevoerd. Middels dit onderzoek is
inzicht verkregen in de beweegredenen van huisartsen om wel
of geen antibiotica voor te schrijven, alsmede in de heersende
informatiebehoeften.
De resultaten, conclusies en aanbevelingen op basis van dit
kwalitatieve onderzoek zetten wij in deze rapportage uiteen.
* Bron: WHO (2014) Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014,
http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en/
4
DOELSTELLINGEN
DOEL
Inzicht verkrijgen in de beweegredenen voor antibioticavoorschrijfgedrag onder huisartsen.
Meer concreet willen we inzicht krijgen in:
•  Antibiotica en het voorschrijven daarvan
•  Kennis, houding en gedrag huisarts, patiënt en overige
spelers
•  Gepercipieerde rol en verantwoordelijkheid van de huisarts
•  Drijfveren en drempels bij voorschrijven
•  Beïnvloedende elementen in besluitvorming tot
voorschrijven
•  Antibioticaresistentie
•  Kennis en houding huisarts en patiënt
•  Bewustzijn van eigen verantwoordelijkheid als professional
•  Impact op c.q. rol bij voorschrijfgedrag
•  Informatiebehoeften
•  Huidige bronnen/ kanalen/ afzenders
•  Informatie-uitwisseling tussen professionals/ instellingen
•  Rol van de overheid
•  Behoeften en wensen t.a.v. communicatie vanuit de
overheid
OUTPUT
•  Inventarisatie van het voorschrijfgedrag en het krachtenveld dat hier invloed op heeft.
• 
Concrete aanbevelingen voor communicatierichtingen vanuit VWS.
5
ONDERZOEKSOPZET
METHODE
•  Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van 25 juli tot en met 5 augustus 2016.
•  In totaal zijn er N=12 huisartsen op de werkplek geïnterviewd, t=60 minuten per interview.
DOELGROEP
Selectiecriteria
•  Allen zijn huisarts
•  Allen zijn werkzaam in Amsterdam (n=8) of omliggende
steden/ dorpen (n=4)
Spreidingscriteria
•  Geslacht
•  Leeftijd
•  Aantal jaren dat men werkzaam is als huisarts
•  Type praktijk: zelfstandig, groepspraktijk, etc.
•  Wat betreft Amsterdam: spreiding naar stadsdeel en
daarmee naar samenstelling patiëntenbestand
STIMULUSMATERIAAL
•  Er is een door VWS ontwikkelde, op geïnteresseerde burgers
gerichte infographic met als thema antibioticaresistente
voorgelegd.
ONDERZOEKSTEAM
•  Liesbeth Gerritsen - Research Director
•  Ilse Schoenmaker - Research Director
6
MANAGEMENT SUMMARY
MANAGEMENT SUMMARY
De kennis van Nederlandse huisartsen over antibiotica en antibioticaresistentie is goed. De NHGrichtlijnen worden als uitgangspunt genomen bij het voorschrijven van antibiotica en door FTO’s,
vakliteratuur, congressen en media is men op de hoogte van de laatste inzichten en ontwikkelingen
hieromtrent.
De basishouding van huisartsen in Nederland is terughoudend in het voorschrijven van antibiotica. De
groeiende resistentie is breed bekend, maar wordt in Nederland zelf niet als probleem ervaren. Andere
landen en culturen, alsook de agrarische sector, worden als belangrijkste veroorzakers van de
antibioticaresistentie gezien. Het is bekend dat Nederland het erg goed doet in vergelijking met andere
landen en Nederlandse huisartsen zijn van mening dat zij terughoudend voorschrijven.
Kennis bij patiënten over antibiotica en resistentie is zeer beperkt en veelal onjuist, al groeit ook bij hen
een besef dat antibiotica geen wondermiddel is en niet de oplossing voor alles. Het voorschrijven van
antibiotica neemt af en patiënten vragen er zelf minder om dan een aantal jaren geleden.
Evenwel hebben huisartsen vaak grote moeite om patiënten te overtuigen van hun terughoudendheid om
antibiotica voor te schrijven indien er geen dwingende medische reden is voor antibiotica, maar de
patiënt er wel om vraagt. Resistentie is in deze onderhandeling overigens maar een van de argumenten
tegen antibiotica en beslist niet de belangrijkste, mede omdat patiënten resistentie niet goed begrijpen.
Vele factoren zijn van invloed op de beweegredenen voor het voorschrijfgedrag van huisartsen. Deze
factoren laten het terughoudende ‘nee, tenzij…’ vaak omslaan naar ‘ja, toch maar wel, want…’: behoort
de patiënt tot een risicogroep, welke geschiedenis heeft de patiënt, ook met antibiotica, kent de arts de
patiënt of niet, is er sprake van inval- of weekenddienst, huisartsenpost, hoeveel tijd heeft de arts om te
‘onderhandelen’, gaat de arts vaak over zijn consulttijd heen en gaat de zorgverzekeraar morren, op welk
tijdstip komt de patiënt bij de arts (vlak voor weekend of vakantie), hoe eisend en volhardend is de
patiënt, ‘dreigt’ de patiënt naar een andere arts te gaan, wat is het kennis- en begripsniveau van de
patiënt (kan deze de argumenten begrijpen), kan een patiënt met een uitstelrecept omgaan, wat is de
culturele gewoonte/ etniciteit van de patiënt en/of gaat het om een kind/ bezorgde ouder.
Huisartsen zien vooral heil in een voorlichtingscampagne voor de burger: het is wenselijk de kennis over
het nut van antibiotica alsmede over antibioticaresistentie te verhogen.
8
RESULTATEN
DISCLAIMER
Wij willen bij het lezen en interpreteren van de uitkomsten van dit kwalitatieve onderzoek graag het volgende benadrukken:
• 
Kwalitatief onderzoek is verkennend en inventariserend van aard. De resultaten zijn indicatief en géén (cijfermatig
bewezen) feiten. Deze rapportage is omwille van de leesbaarheid in de stellende vorm geschreven.
MINDSET OMTRENT ANTIBIOTICA
MINDSET HUISARTS
MINDSET PATIËNT
De mindset van de huisarts bestaat grofweg uit twee
componenten: een medische, functionele component
en een meer emotionele component: de relatie/ band
met de patiënt. De huisarts zoekt hierin een balans en
maakt steeds opnieuw afwegingen: wat heeft de
patiënt (wat zie ik, wat stel ik vast) versus wat wil de
patiënt, wat vindt hij/zij belangrijk, met als doel: ‘hoe
kunnen we vriendjes blijven’.
De mindset van de patiënt lijkt sterk bepaald te
zijn door de 24-uurs economie en het op elk
moment alles kunnen (krijgen). Tevens wil de
patiënt niet ziek zijn en vooral niet lang.
Deze componenten kunnen met elkaar in conflict zijn
en botsen. De huisarts ervaart derhalve regelmatig
een spagaat. Een van de gevolgen hiervan is dat het
voorschrijven van medicijnen - en dus ook antibiotica
- soms wat coulanter plaatsvindt omwille van de
emotionele band, dan dat het op basis van de
medische indicatie zou moeten.
De medische component is wel altijd uitgangspunt. De
NHG-richtlijnen enerzijds en de hulpvraag van de
patiënt (wat wil de patiënt) anderzijds worden dus
afgewogen. Tenzij het medisch gezien heel duidelijk is
wat er moet gebeuren, kan er dan, in het grote grijze
gebied tussen medisch zeker nodig versus medisch
zeker niet nodig, een onderhandeling ontstaan die
vooral gericht is op het goedhouden van de band.
Gevolg: een patiënt die bij de huisarts komt wil
een quick fix en hij/zij wil dat meteen: ‘ik heb
iets, dat moet opgelost en wel zo snel en
makkelijk en pijnloos mogelijk, dan kan ik weer
door met mijn leven’. De beleving van de
patiënt is dat alles snel moet worden opgelost
en dat dat ook kan. Patiënten gaan uit van een
maakbare samenleving waarin ook ziektes
maakbaar zijn en snel ‘weg moeten worden
gepoetst.’ De huisarts moet dit fixen.
Antibiotica is in de mindset van de patiënt het
middel waarmee dat kan: het paardenmiddel,
de quick fix. Veel patiënten zien het als een
wondermiddel, zonder goed te weten waar het
wel, maar vooral ook niet geschikt voor is,
wanneer het uitkomst biedt, hoe snel het werkt
en wat mogelijke bijwerkingen zijn.
De huisarts wil de band met de patiënt goed houden, de patiënt wil een quick fix.
10
KENNIS EN HOUDING ANTIBIOTICA
KENNIS EN HOUDING HUISARTS
BELEVING PATIËNT VOLGENS HUISARTS
Huisartsen zeggen goed op de hoogte te zijn van
antibiotica en de laatste ontwikkelingen en inzichten
hieromtrent. De NHG-richtlijnen zijn hierin leidend,
alsmede regelmatige overlegorganen, waaronder het
Farma Therapeutisch Overleg = FTO, vakliteratuur en
berichten in andere media.
Aan antibiotica is vrijwel meteen resistentie
gekoppeld. Beide worden vaak in één adem genoemd.
Er is een duidelijk bewustzijn dat resistentie een
probleem is, al wordt het niet als een Nederlands
probleem gezien. Andere landen worden als
probleemveroorzaker ervaren, zoals o.a. Italië en
Frankrijk, aangezien huisartsen weten dat antibiotica
daar veel minder prudent wordt voorgeschreven.
Tevens worden andere ‘boosdoeners’ van resistentie
dan de huisartsen aangewezen. Met name de wat
oudere, meer ervaren huisartsen hebben het steevast
over de agrarische sector/ de landbouw en veterinaire
kringen die zij als hoofdschuldigen zien van de
toenemende mondiale resistentie - omdat daar met
antibiotica wordt ‘gestrooid’ -. Huisartsen zijn in deze
problematiek maar een klein radartje, is hun mening.
Evenwel zijn de kennis en het bewustzijn dus
aanwezig, met een terughoudende voorschrijfintentie
tot gevolg.
De huisarts constateert dat patiënten zelf veel
denken te weten van antibiotica, maar in feite
is dat niet zo. Vaak weten patiënten het
verschil niet tussen bacteriële en virale
infecties, noch dat antibiotica alleen in het
eerste geval werkzaam is. Tevens denkt men
dus regelmatig dat antibiotica een
wondermiddel is en voor ongeveer alles helpt.
Patiënten menen, vooral door internet (Dr.
Google), vaak te weten wat zij hebben en
vragen proactief om van alles en nog wat. Zij
komen bij de huisarts met het idee ‘ik heb dit
en ik wil dat’.
Cultuur/etniciteit speelt hierin ook een rol.
Patiënten uit landen waar antibiotica
makkelijker wordt voorschreven, zoals ook
Turkije en Marokko, vragen snel en zelf om
antibiotica. Het is in hun ‘thuisland’ normaal om
het te krijgen, dus dat zal dan hier ook wel zo
zijn. Dit gevoegd bij het idee dat het voor van
alles en nog wat dé oplossing is (laag
kennisniveau, onjuiste aannames) en je snel
van je ziekte af wilt (quick fix), maakt dat veel
patiënten zelf vaak om antibiotica vragen.
Huisartsen willen zo min mogelijk antibiotica geven, patiënten vragen er relatief veel om.
11
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -1Zoals gezegd gaat de huisarts met het voorschrijven van antibiotica eerst
uit van medische noodzaak, veelal met de NHG-richtlijnen als kompas.
Als voorschrijfgedrag gezien wordt als een normaalverdeling, is er een
bepaald percentage aan het ene uiteinde waarin het medisch gezien
volstrekt duidelijk en zeker is dat er antibiotica nodig is. Tevens is er een
bepaald percentage aan het andere uiteinde van de normaalverdeling
waarin het medisch gezien volstrekt duidelijk en zeker is dat er geen
antibiotica nodig is óf het niet zou werken.
Het grote grijze tussengebied is het een resterende percentage waarin er
geen overduidelijke medische noodzaak is om antibiotica voor te schrijven
en de arts meestal tracht de patiënt te overtuigen dat deze het niet nodig
heeft. Hij/zij gebruikt hiervoor argumenten zoals bijwerkingen, dat het
beter is om het lichaam het eerst zelf te laten proberen, kom over 2 dagen
maar terug, we kijken het eerst aan, dat je met antibiotica misschien
maar 2 dagen eerder opknapt, dat het geen passend medicijn is voor de
kwaal, resistentie, etc.
•  Overigens is resistentie nooit het eerste of belangrijkste argument tegen antibiotica,
maar ‘slechts’ één van de argumenten. Het eerste argument is meestal medisch: dat
antibiotica niet passend is bij de kwaal en daarna volgen de mogelijke bijwerkingen
van antibiotica. Artsen merken dat de persoonlijke impact die het voor de patiënt zou
hebben effectiever is in het overtuigen dan een abstracter (moeilijk voor te stellen en
te begrijpen), algemener (niet voor iedereen geldend) en meer lange termijnprobleem als resistentie.
Er is grofweg een drietal factoren dat het voorschrijfgedrag van
huisartsen, met name in dat grijze middengebied, beïnvloedt:
1)  Risicoprofiel, 2) Patiënt en 3) Tijd.
RISICOPROFIEL PATIËNT
Ingeval van aantoonbare
risicogroepen (diabetes,
ouderen, COPD-patiënten,
HIV-patiënten) zal de
huisarts sneller geneigd
zijn wel antibiotica voor te
schrijven.
Risicopatiënten zijn
kwetsbaar, hebben vaak al
een lange medische
historie. De huisarts wil
bij hen geen extra risico
voor de patiënt, noch voor
zichzelf creëren, door niet
te lang te wachten met
eventueel ernstigere
klachten of een claim tot
gevolg.
Er zal dan, ter
risicoreductie, ook sneller
een breed spectrum
antibiotica worden
voorgeschreven.
Ingeschatte risico’s, de eisende patiënt en tijdsdruk bepalen mede het voorschrijfgedrag.
12
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -2EISENDE, MONDIGE PATIËNT
Zoals gezegd heeft de patiënt anno 2016 bij komst bij de
huisarts vaak al een duidelijke mening wat hij/zij
mankeert en wat daarvoor de oplossing is. Men komt dan
bij de arts met de overtuiging dat men antibiotica nodig
heeft en dat wil hebben.
Ingeval van het grijze gebeid waarin antibiotica medisch
gezien niet nodig is, maar de patiënt er wel om vraagt,
vindt een gesprek tussen arts en patiënt plaats dat kan
uitmonden in een onderhandeling. Deze onderhandeling
kan verschillende uitkomsten hebben, welke mede
afhankelijk zijn van het type patiënt.
Lager opgeleiden en/of allochtone patiënten (van origine
niet-Nederlands) vragen vaker en eerder om antibiotica.
Zij hebben het al voorgeschreven gekregen in hun
‘thuisland’ en denken vaker dat het de oplossing is voor
van alles. Men weet als het ware niet beter. Evenwel zijn
zij makkelijker door de huisarts te overtuigen om er mee
te wachten of zelfs helemaal geen antibiotica meer te
willen. Zij zijn ontvankelijker voor de autoriteit van de
arts: ‘de dokter zegt het, dus is het zo’. Het kost de
huisarts vooral veel tijd en de inzet van goed te begrijpen
argumenten, maar de kans dat het resultaat voor dat
moment ‘nee’ wordt is redelijk tot betrekkelijk groot.
De huisarts constateert dat de aanhouder
wint: de eisende patiënt is vaker hoger
opgeleid en van Nederlandse komaf. Zij
zijn het moeilijkst te overtuigen. Zij
houden niet alleen langer vast aan hun
eigen mening, maar hebben ook meer
kennis en argumenten. De huisarts zal bij
dit type patiënten vaker, mede door
tijdsdruk, wel antibiotica voorschrijven. In
voorkomende gevallen gaat de arts de
tijdrovende discussie niet eens meer aan,
wetende dat dat zinloos is. Meestal gaat
het dan om eigen patiënten die de arts
goed kent.
Ook bezorgde ouders kunnen erg
aandringen en krijgen ook eerder wel dan
niet antibiotica voor hun kind
voorgeschreven.
Patiënten die eerder antibiotica
voorgeschreven kregen (bijvoorbeeld
terugkerende blaasontsteking, patiënten
die hun eigen klachten goed herkennen)
en daar snel en aantoonbaar goed van
opknapten zullen eveneens eerder opnieuw
antibiotica voorgeschreven krijgen, ook als
daar geen direct medische oorzaak voor is.
De eisende patiënt krijgt uiteindelijk vrijwel altijd wat hij/zij wil: antibiotica.
13
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -3TE WEINIG TIJD
De factor tijd kan op twee manieren het
voorschrijfgedrag beïnvloeden.
Enerzijds is er zoals gezegd de eisende patiënt die te
veel tijd vraagt door discussie/ onderhandeling. Het
effect daarvan op het voorschrijfgedrag is reeds
beschreven.
Anderzijds is er de zorgverzekeraar die het
voorschrijfgedrag van huisartsen door hun
vergoedingssysteem beïnvloedt. Ingeval van
structureel te lange consulten (tijdnood door het
moeten uitleggen van de nadelen van antibiotica,
wanneer het wel en niet werkt, waarom het niet werkt
voor de betreffende ‘kwaal’ waarmee de patiënt komt,
waarom de huisarts het liever niet wil voorschrijven en
het daarna moeten ‘onderhandelen’ met de patiënt en
proberen voet bij stuk te houden), kan de huisarts door
de zorgverzekeraar aangesproken worden op een te
lang consult. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor
de vergoedingen van de huisarts. Huisartsen ervaren
dus tijdsdruk, proberen overschrijden te voorkomen en
zullen dus in voorkomende gevallen toch maar
antibiotica voorschrijven om het consult op tijd te
kunnen beëindigen en ‘er vanaf te zijn’.
Het terughoudende ‘nee, tenzij’ wordt ‘ja, want ik heb geen tijd meer.’
14
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -4BIJ TWIJFEL
In het grijze gebied waarin het medisch gezien niet noodzakelijk is om antibiotica voor te schrijven, maar
het wel zou kunnen, kan er sprake zijn van twijfel bij de huisarts.
In zo’n geval kan de huisarts verschillend te werk gaan en kan het resultaat wél voorschrijven worden,
ook al is de basishouding terughoudend: ‘nee, tenzij…’.
•  De huisarts belt de microbioloog voor ruggespraak. Meestal volgt de huisarts het advies van de
microbioloog. Ook andere specialisten worden geraadpleegd (b.v. internist, longarts, cardioloog).
•  De huisarts overlegt met andere huisartsen, al dan niet in de eigen groepspraktijk, of tijdens een FTO
ook met apothekers (b.v. over dosering).
•  De huisarts valt in (huisartsenpost/weekenddienst, collega ziek) en ziet patiënten die hij/zij niet kent.
Doorgaans neemt de huisarts in zo’n geval bij twijfel geen risico en schrijft wel en sneller dan medisch
nodig is antibiotica voor. Een huisarts wil ook geen claim aan zijn/haar broek.
•  Het tijdstip waarop de patiënt binnenkomt zorgt vaak voor twijfelgevallen: vlak voor het weekend of
vlak voor de vakantie van de patiënt. Op deze momenten wordt vaak wel antibiotica voorgeschreven,
mede omdat de patiënt niet na twee dagen terug kan komen en de ziekte kan verergeren.
•  In zo’n geval wordt ook vaak een uitstelrecept voorgeschreven. Dit wordt echter over het algemeen
alleen gedaan bij patiënten van wie de arts de medische historie goed kent, wat vaker dus de eigen
patiënt is, zodat de arts weet dat de historie heeft aangetoond dat de klachten zich bij die patiënt
meestal op een bepaalde manier ontwikkelen. Tevens moet de arts ervan overtuigd zijn en genoeg
vertrouwen hebben dat de patiënt voldoende kennis en begrip heeft om op de juiste manier met het
recept om te gaan en dus goed zelf kan inschatten wanneer het nodig is. Dit zal vaker voorkomen
ingeval van zieke kinderen met bezorgde ouders en hoger opgeleide en/of autochtone patiënten. De
arts wil dan niet dat de patiënt het ongemak (b.v. met een ziek kind slepen) en de onzekerheid heeft
van een bezoek aan de huisartsenpost/een andere arts. Ook hier geldt: de huisarts wil de band en
relatie met zijn/haar patiënt zo goed mogelijk houden en hem/haar gemak en geruststelling bieden.
Bij twijfel wordt de basishouding ‘nee, tenzij’ vaak ‘ja, toch maar wel, want…’.
15
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -5SPOED
Overwegend wordt bij het spoedspreekuur sneller antibiotica voorgeschreven dan tijdens het reguliere
spreekuur. Vaker hebben artsen te maken met patiënten die men niet kent (niet de eigen patiënt) en wil
me om verschillende redenen geen risico nemen, met een ‘ja, laten we het maar doen’ tot gevolg.
Sommige huisartsen kiezen juist voor het tegenovergestelde: juist omdat ze de patiënt niet kennen
schrijven ze geen antibiotica voor. Daarvoor willen ze dat de patiënt naar de eigen arts gaat.
Tevens hebben ze geen relatie goed te houden en hoeven ze niet bang te zijn dat de patiënt naar een
andere arts gaat/ niet meer terugkomt, want het is niet hun eigen patiënt. Dat maakt het makkelijker om
nee te zeggen.
Huisartsen ervaren een toename van het aantal patiënten dat naar het spoedspreekuur komt/zich in het
weekend/bij de huisartsenpost meldt met een in de ogen van de patiënt spoedeisende klacht.
Steeds vaker is er echter geen sprake van een spoedeisende klacht. Huisartsen menen dat dit een bewijs
is van de mindset van de patiënt die in een 24/7-economie leeft waarin men direct van zijn klacht af wil
en meent dat dat ook te allen tijden kan, dus ook buiten de tijden van het reguliere spreekuur om.
Het spoedspreekuur wordt tegenwoordig dus vaker misbruikt voor klachten die niet spoedeisend zijn,
maar waar men zo snel mogelijk van af wil. Dit zet extra tijdsdruk op het consult; eerst de anamnese,
dan de patiënt uitleggen dat hij/zij geen spoedklacht heeft, waarom de arts geen antibiotica wil
voorschrijven en vervolgens proberen ‘van de patiënt af te komen’. Dit leidt soms tot negatieve gevolgen
voor het voorschrijfgedrag: onder tijdsdruk en/of om er van af te zijn wordt toch antibiotica
voorgeschreven.
Soms houdt de arts dus echter houdt voet bij stuk en verwijst de patiënt terug naar de eigen arts/ het
reguliere spreekuur.
Een toenemend misbruik van het spoedspreekuur voor een quick fix kan sneller
voorschrijven van antibiotica tot gevolg hebben.
16
(VOORSCHRIJF)GEDRAG ANTIBIOTICA -6DE APOTHEEK
Huisartsen ervaren eveneens dat de apotheek steeds vaker in het vaarwater van de arts terechtkomt.
Patiënten vragen bij de apotheek om een herhaalrecept, dan wel de apotheek biedt dat proactief aan. De
apotheek gaat dan als het ware op de stoel van de huisarts zitten en zet de huisarts voor het blok door te
stellen dat het herhaalrecept al aan de patiënt is toegezegd. De arts kan dan niets anders doen dan de
apotheek volgen en het recept geven, wat dus het voorschrijven van meer antibiotica veroorzaakt dan
had gehoeven.
JONGERE, MEER ONERVAREN HUISARTSEN VERSUS DE OUDE ROTTEN IN HET VAK
Jongere, minder ervaren huisartsen hebben - niet verwonderlijk - meer de neiging zich zo strikt mogelijk
aan de NHG-richtlijnen te houden. Deze bieden hen houvast en zijn er niet voor niets, is hun credo. Hoe
meer ervaring en hoe ouder, hoe meer de arts zich op zijn eigen kennis en ervaring verlaat. Jongere
artsen zullen minder snel antibiotica voorschrijven als hun patiënt zich in het grijze twijfel-gebied bevindt
dan de oudere arts, die er meer op gebrand is om de arts-patiënt-relatie goed te houden en wil dat de
patiënt bij hem/haar terugkomt. Uit ervaring weten oudere artsen namelijk ook dat als een patiënt écht
antibiotica wil en de arts het hem/haar niet geeft, de patiënt dat elders gaat halen, er dan sowieso wel
aan kan komen en in het ergste geval ook niet meer bij die arts terug wil komen.
Tevens menen oudere artsen dat zij, door kennis en ervaring en vaak op onderbuikgevoel, prima weten
wat goed is om te doen en verwateren de richtlijnen soms of worden die niet meer zo strikt gevolgd.
MINDER ANTIBIOTICA DAN VROEGER
Huisartsen menen dat er anno 2016 minder antibiotica wordt voorgeschreven dan voorheen, zeg zo’n 5
jaar geleden. Zij menen dat dit een gevolg is van voortschrijdend inzicht in de medische wetenschap, het
breder beschikbaar zijn van alternatieven, de resistentieproblematiek alsook een algemene tendens om
prudent te zijn met medicatie te geven. Ook vragen patiënten er zelf minder om dan vroeger.
Antibiotica voorschrijven neemt af, maar oudere artsen en de apotheek zijn coulanter.
17
ANTIBIOTICARESISTENTIE
Ook al neemt het voorschrijven van antibiotica af, er zijn maar weinig patiënten die zélf geen antibiotica
willen omdat zij zelf het probleem van resistentie aanhalen/onderkennen. Het zijn met name hoger
opgeleide autochtone iets oudere vrouwen (40-50-ers) die aangeven liever geen antibiotica te willen.
Evenwel betreft hun terughoudendheid vaak niet alleen antibiotica, maar geldt dit voor alle medicatie.
•  Deze zeer bewuste consument hangt vaak een antroposofische of algemeen gezonde, (macro)biologische levensstijl aan. Zij
zullen eerder uitgaan van de kracht van het eigen lijf, de ziekte eerst aankijken en überhaupt niet zo snel meteen naar de
huisarts gaan, zullen sneller dan andere typen patiënten eerst zonder recept weggaan en over een paar dagen weer naar de
arts terugkomen en proberen het lichaam het werk eerst zelf te laten doen. Zij willen geen quick fix en vinden het niet
nodig om zo snel mogelijk weer ziektevrij te zijn. Ziek zijn is geoorloofd; immers, het is een teken van hun lichaam is dat ze
even pas op de plaats moeten maken.
Zoals gezegd proberen huisartsen hun patiënten in eerste instantie met argumenten te overtuigen dat
het beter is geen antibiotica te nemen, dan wel dat zij het liever nog even aankijken hoe de klacht zich
ontwikkelt. Voorschrijven kan dan vaak later ook nog. Het argument van resistentie wordt zoals gezegd
echter vaak niet als eerste, noch als belangrijkste argument gebruikt. Een van de redenen hiervoor is is
dat patiënten resistentie vaak niet goed begrijpen. Veel patiënten denken dat zij als persoon zelf resistent
worden tegen antibiotica, in plaats van dat de bacteriën resistent worden. Hieruit blijkt weer dat de
kennis over antibiotica en resistentie bij patiënten onjuist is en/of tekort schiet. Aangezien de arts vaak
niet goed kan uitleggen hoe het zit, aangezien dat te veel tijd zou kosten, dan wel dat de patiënt het
sowieso niet zou begrijpen, laat de arts dat vaak achterwege. Persoonlijke argumenten zijn effectiever.
Als belangrijkste oorzaak van resistentie wordt de agrarische sector, dierenartsen en het beleid van de
overheid gezien. Welvaart prevaleert boven welzijn, economisch gewin en de bio-industrie hebben het
voor het zeggen, is de mening.
Ook specialisten in ziekenhuizen schrijven in de perceptie van huisartsen veel meer antibiotica voor dan
de huisartsen zelf. Tevens worden andere culturen/landen als boosdoener gezien en ervaren huisartsen
resistentie niet als een groot probleem in Nederland. En aangezien huisartsen al prudent handelen en zij
in verhouding tot andere veroorzakers/’industrieën’ in aantal klein zijn, zien zij hun eigen aandeel in de
resistentieproblematiek en -oplossing, als beperkt.
Huisartsen zoeken de oorzaak en oplossing voor het resistentieprobleem niet bij zichzelf.
18
VOORWAARTS EN CONCLUSIES
VOORWAARTS -1•  Als de overheid /VWS de antibioticaresistentie echt serieus wil oplossen, moet naar
de mening van de huisartsen first en foremost de agrarische sector worden
aangepakt.
•  Aangezien de antibioticaresistentie in andere landen echter erger is en het daar ook
vooral vandaan komt, zou het antibioticavoorschrijfgedrag in die landen en hun beleid
dienaangaande ook via de politiek aangepakt moeten worden.
•  De huisarts ziet in deze problematiek vooralsnog weinig rol voor zichzelf. Sowieso
vindt men het aandeel van de huisartsen in de antibioticaproblematiek in Nederland
zoals gezegd beperkt. In Nederland doen we het al heel goed, wat bekend is en
mondiaal gezien zijn wij maar een stipje op het grote geheel.
•  Volgens de huisartsen zit de aanpak en oplossing voor hun aandeel in de
resistentieproblematiek in Nederland vooral bij de patiënt. De dialoog tussen arts en
patiënt kan beter en de huisarts zou erg profiteren van een beter geïnformeerde
patiënt: het zal de huisarts helpen in zijn/haar consult en de tijd die aan uitleg en
onderhandelen moet worden besteed aanmerkelijk inkorten, met een betere artspatiëntrelatie, een gerustgestelde patiënt én minder resistentie tot gevolg.
•  De huisarts kan derhalve geholpen worden in zijn/haar dialoog met de patiënt door
het aanreiken van argumenten die hij/zij kan gebruiken in dat gesprek en de
onderhandeling met de patiënt. Persoonlijke argumenten zijn daarin het effectiefst.
•  Daarnaast is de kennis van de patiënt over antibiotica en resistentie onvolledig en
onjuist.
•  Wat is antibiotica, wanneer werkt het wel en wanneer niet, wat is het verschil tussen bacteriële en
virale infecties, wat is resistentie (van de bacterie, niet van de mens!) en wat is het niet: dit moet
patiënten bijgebracht worden.
•  Een eerdere campagne van VWS (griep is geen bacteriële infectie en antibiotica helpt niet bij griep)
heeft grote impact gehad, zeggen huisartsen. Patiënten begonnen er destijds zelf over en de kennis
werd, in ieder tijdelijk, vergroot. Een massamediale voorlichtingscampagne zou artsen erg helpen.
Huisartsen én patiënten hebben baat bij voorlichting en kennisverhoging bij patiënten.
20
VOORWAARTS -2INFORMATIE VOOR PATIËNTEN
•  Een bron die artsen zeer frequent raadplegen is www.thuisarts.nl. Deze site wordt vaak
samen met de patiënt tijdens het consult bekeken. Hier haalt de huisarts een deel van
zijn argumenten vandaan, gebruikt hij/zij deze site om uitleg aan de patiënt te geven
en hij/zij kan hiermee naar een onafhankelijk bron verwijzen: ‘ik ben niet de enige die
dit zegt/vindt’. De patiënt wordt tevens aangeraden de informatie thuis nog eens rustig
na te lezen.
•  Belangrijk is te beseffen dat een patiënt weliswaar vaak zelf om antibiotica vraagt,
maar in essentie vooral snel van de klacht afgeholpen wil worden. Als met de juiste
argumenten -en snel- een goed alternatief voor antibiotica wordt geboden is de patiënt
ook gerustgesteld, heeft zijn quick fix gekregen en kan deze weer door: een win-win.
•  Alternatieven voor antibiotica moeten dus goed te ‘verkopen’ zijn met goed te begrijpen, persoonlijk
relevante argumenten.
•  De CRP-meter (een bloedsneltest bij de huisarts via een vingerprik waarbij de CRP-waarde, een eiwit,
wordt vastgesteld. Als deze waarde verhoogd is kan dat op een ontsteking wijzen) is al een goede
ontwikkeling: de patiënt weet meteen dat er geen ontsteking is, wat het plan wel is i.p.v. antibiotica,
voelt zich gehoord en geholpen (zonder antibiotica) en kan door.
•  Informatie voor patiënten moet ook online worden aangeboden. Brochures in de
wachtkamer zijn voor een deel van de patiëntenpopulatie wat ouderwets en niet
afdoende. Een poster kan wel helpen.
•  Voor de oudere, allochtone en/of laaggeletterde patiënt is informatie op eenvoudiger dan B1-niveau
nodig. Alle informatie moet zeer eenvoudig zijn geschreven, met veel plaatjes en weinig tekst.
Moeilijke vaktermen en lange zinnen zijn uit den boze.
•  De voor geïnteresseerde burgers bedoelde infographic wordt door huisartsen bruikbaar gevonden,
maar dan vooral voor artsen om zelf informatie uit te halen. Men meent dat voor veel patiënten de
hoeveelheid informatie en tekst in de infographic te veel is, dus het aanbieden per pagina zoals
bedoeld zou inderdaad wenselijk zijn. Aandachtpunten zijn wellicht de opmaak, die, mede door de
kleuren, als vol en overweldigend overkomt, en het niveau, wat als moeilijk wordt gezien.
Patiënteninformatie moet zeer eenvoudig en visueel zijn zodat iedereen het kan begrijpen.
21
VOORWAARTS -3INFORMATIE VOOR ARTSEN
•  Om bij huisartsen het onderwerp meer te agenderen en belangrijker te maken, zou het meer in
overlegstructuren waar artsen elkaar treffen en congressen aan de orde moeten komen. Vaak wordt
hiervoor het FTO genoemd. De kennis over antibiotica en resistentie is bij huisartsen namelijk wel
aanwezig, maar het onderwerp wordt niet als groot noch problematisch genoeg gezien en is niet
saillant genoeg. Deze overlegmomenten kunnen een aanleiding zijn om over het voorschrijfgedrag te
spreken en van de farmacie en collega’s te horen welke middelen, maar vooral ook alternatieven
ingezet kunnen worden om zo nog prudenter voor te schrijven of hoe om te gaan met eisende
patiënten.
•  Als een patiënt van huisarts 1 niks/ geen antibiotica krijgt, maar dan naar huisarts 2 gaat en het daar wel krijgt, dan
wordt het eisende gedrag van de patiënt beloond en in stand gehouden. Wellicht kunnen artsen onderling afspraken
maken en kennis en ervaring uitwisselen om argumenten te krijgen, teneinde hierin meer één lijn te kunnen trekken.
•  En ook al ziet de arts zichzelf niet als bron van de problematiek, zij zijn wel bereid te helpen, zeker als
er accreditatiepunten tegenover staan. Zij kunnen in ruil daarvoor dan voorlichting en lezingen geven.
Ook de huisarts denkt meer en meer als ondernemer: what’s in it for me. Kom hen daarin tegemoet.
•  Veelal lezen huisartsen vakliteratuur zoals Medisch Contact en Huisarts en Wetenschap. Uiteraard betreft het hier
artikelen uit de branche van de hand van vakgenoten zelf. Het onderwerp antibiotica en resistentie komt in deze
vakliteratuur echter net zo vaak of weinig voor als andere medische onderwerpen. Het wordt mede daardoor niet als een
groter of belangrijker probleem en onderwerp gezien dan andere zaken. Dit kan VWS echter niet sturen.
•  Bij informatie die (in)direct van VWS komt, is het erg belangrijk dat de toon die tegen huisartsen wordt
aangeslagen, niet belerend is. Zij vinden zelf dat ze al heel goed bezig zijn en prudent voorschrijven,
maar de cijfers tonen aan dat er nog veel wordt voorgeschreven. Houd rekening met de huisartsmindset dat de arts vrienden wil blijven met de patiënt en het medisch belang niet altijd voorop staat
alsook de onderlegdheid en eigenwijsheid van de arts. Zij laten zich niet snel iets zeggen en zeker niet
van buiten het vakgebied. Een dialoog tussen overheid en artsen moet zorgvuldig en op gelijk
kennisniveau plaatsvinden. Zij moeten als het ware ‘meegenomen’ worden in het besef dat ze nog
behoudender moeten gaan voorschrijven en dat hun hulp en aandeel in de oplossing belangrijk is.
Huisartsen moeten ook een rol voor zichzelf gaan zien in het terugdringen van resistentie.
22
AANDACHTSPUNTEN VWS
ANDERE, NIET AAN ANTIBIOTICA GERELATEERDE PUNTEN
•  Complimenten voor VWS voor de anti-rookcampage. Die doet het goed en sorteert effect.
•  Obesitas is een groeiend probleem waar door de overheid aandacht aan moet worden gegeven.
•  Een ander groeiend probleem zijn de zorgkosten, mede als gevolg van de 24/7-mindset van patiënten
(zie ook slide 10 en 16).
•  Patiënten denken in 24/7: ‘ik werk en het moet mij uitkomen een afspraak te kunnen maken of naar
de arts te kunnen wanneer ik niet werk’. Met deze mindset en dit gedrag leggen patiënten vandaag
de dag veel meer druk op de spoedposten. De structuur en het systeem zijn ingericht op reguliere
consulten en voor daarbuiten de spoedconsulten. Die patiënt heeft dus echter een continue mindset:
‘ik moet altijd terechtkunnen wanneer ik dat wil en het mij uitkomt’. Met als gevolg dat er – ondanks
het triëren dat bij spoedgevallen eerst gebeurt – er dus toch veel gevallen tussendoor glippen die
niet bij het spoedspreekuur horen te zitten. Dit is iets waar huisartsen over struikelen omdat het
enerzijds veel druk legt op de spoeddiensten die al overbezet zijn en het daarnaast de zorgkosten
enorm belast omdat de spoedconsulten 7 keer zo duur zijn.
•  De vraag die huisartsen zich hierbij stellen is: aan welke knoppen moet je, als overheid en/of als
branche, draaien? Moet de patiënt heropgevoed worden en geleerd worden dat het systeem zo niet
werkt, mede door te wijzen op wat de consequenties hiervan zijn op de langere termijn, namelijk nog
veel hogere zorgkosten, OF moet je het systeem gaan aanpassen omdat de patiënt inmiddels zo denkt,
dat niet meer terug te draaien valt en het huidige systeem niet meer past bij een 24/7 economie en
samenleving? Een veelzeggende uitspraak van een huisarts in deze is typerend: “Ik noem de
spoeddienst al geen spoeddienst meer, maar een huisartsendienst buiten reguliere tijden.” Artsen zelf
vinden dat de patiënt anders moet gaan denken. Het persoonlijk relevant maken, een hogere
resistentie a.g.v. het meer voorschrijven van antibiotica in spoedconsulten, zou impact moeten hebben.
•  Artsen in buitengebied maken zich zorgen over de ontlasting van vossen waarin veelziekteverwekkers zitten. Deze
ontlasting en het afschieten en opruimen van de vossen zelf (de mensen die dat doen en ze moeten opruimen komen
met de bacteriedragende vossen zelf in aanraking) is een gezondheidsrisico.
Met name de groeiende zorgkosten als gevolg van een 24/7-mentaliteit baren zorgen.
23
CONCLUSIES -1•  Huisartsen werken in eerste instantie vanuit de inhoud en volgen de NHG-richtlijnen bij het bepalen
van hun antibioticavoorschrijfgedrag. Het ziektebeeld van de patiënt, dus wat heeft de patiënt, is
daarbij het uitgangspunt. Bij startende huisartsen met maximaal 5 jaar ervaring is dit het sterkst.
•  Als het medisch gezien duidelijk is wat er moet gebeuren, dus wel of geen antibiotica voorschrijven,
volgt de huisarts de NHG-richtlijn en vaart de ervaren arts daarbij ook (en soms vooral) op eigen
kennis en ervaring. De richtlijn neemt de symptomen als uitgangspunt, biedt daarvoor een oplossing
en antibiotica kan die, maar ook (g)een oplossing zijn.
•  Als het medisch gezien niet helemaal duidelijk is wat er moet, wordt het grijze middengebied betreden
en gaat de invloed van de patiënt een rol spelen. De hulpvraag van de patiënt, dus wat wil de patiënt,
wordt in de afweging van de arts om wel of geen antibiotica voor te schrijven, meegenomen.
•  De wil/mindset van patiënten is de wens tot een quick fix: zij willen niet ziek zijn, maar willen van
hun ziekte af en wel direct. Antibiotica wordt vaak gezien als de oplossing voor alles en, hoewel wat
minder dan voorheen, er wordt actief om gevraagd.
•  De arts maakt in het medische middengebied steeds opnieuw een afweging en gaat niet zonder
meer mee in de wens van de patiënt, want terughoudendheid in het voorschrijven van antibiotica is
de basishouding: ‘nee, tenzij’. Er wordt onderhandeld, met antibiotica als inzet.
•  Tegelijk wil de arts de band met de patiënt goed houden; de patiënt moet gehoord worden, het
gevoel hebben dat er een oplossing voor de hulpvraag is geboden, gerustgesteld worden, gemak
ervaren en bij deze arts willen terugkomen: de arts als ondernemer, de patiënt als consument.
•  Verschillende factoren zijn van invloed op het resultaat van de afweging en het al dan niet
voorschrijven van antibiotica: behoort de patiënt tot een risicogroep, heeft de patiënt eerder antibiotica
gekregen, hoeveel tijd kan en wil de arts aan de ‘onderhandeling’ met de patiënt besteden, wat is het
kennis- en begripsniveau van de patiënt, wat is de patiënt gewend (cultuurbepaald), op welk moment
komt de patiënt binnen, hoe eisend en volhardend is de patiënt, betreft het een kind/ bezorgde ouder,
hoe groot schat de arts de kans in dat de patiënt elders antibiotica gaat halen of naar een andere arts
zal overstappen. Al deze factoren kunnen het ‘nee, tenzij’ laten omslaan in ‘ja, doe toch maar wel’.
24
CONCLUSIES -2•  Antibioticaresistentie is geen centraal thema voor de huisarts zelf, noch onder huisartsen onderling of
in de beroepsgroep, noch in de dialoog tussen de huisarts en patiënt.
•  De patiënt komt met een klacht en wil een snelle oplossing. De huisarts kijkt wat er lichamelijk
gaande is met welke symptomen en gaat van daaruit trechteren, de richtlijn gebruikend. Dan komt
antibiotica daarin als een middel naar voren.
•  Het resistentieverhaal houdt de huisarts in het achterhoofd en hij/zij gebruikt het soms als een
argument naar de patiënt om antibiotica niet voor te schrijven, maar lang niet altijd.
•  De resistentieproblematiek is bijzaak in het verhaal om een oplossing te zoeken voor een medisch
probleem waar een patiënt voor bij de huisarts aanklopt.
•  Nederlandse huisartsen zijn zich weliswaar bewust van de groeiende mondiale resistentie, maar zien
het nog niet als een Nederlands probleem. Hun eigen aandeel hierin wordt als beperkt ervaren. Hen
zou het vooral helpen als de patiënt door de overheid beter geïnformeerd wordt over wat antibiotica is
en doet, waarvoor het helpt en waarvoor niet, wat resistentie is en vooral niet en waarom het goed is
om terughoudend te zijn. Elke voorlichting moet in inhoud en vorm simpel, laagdrempelig en kort zijn.
Patiënten met meer en vooral juiste kennis over antibiotica en resistentie kunnen de consulttijd omlaag
brengen of i.i.g. niet verder laten stijgen, de druk op spoedsspreekuren verminderen, de relatie met de
arts goed houden en de zorgkosten verlagen of i.i.g. niet verder laten stijgen.
•  Een awareness-campagne voor artsen moet met de nodige voorzichtigheid worden gebracht.
•  Awareness vergroten/ het onderwerp agenderen is goed, maar het vergroten van kennis bij
huisartsen door het geven van informatie is onnodig. Artsen moeten i.i.g. niet de indruk krijgen dat
zij zelf een deel van het probleem zijn, maar vooral belangrijk zijn in de oplossing. Tevens moeten
zij inzien dat hun aandeel belangrijk is, ook al is deze klein in het grote, mondiale geheel. Door hen
aan te spreken op hun kennis en ervaring en hun invloed op hun patiënten, worden zij op hun eigen
niveau en hun professionaliteit aangesproken. Daardoor zullen zij eerder meebewegen dan als zij
menen dat hen iets verweten wordt.
•  De juiste kanalen zijn tevens cruciaal. De ingang lijkt vooral de vakliteratuur en congressen en
andere plaatsen waar professionals elkaar treffen. Accreditatiepunten kunnen awareness stimuleren.
25
BIJLAGE: INFOGRAPHIC
26