De rol van vitamine D bij chronische nierschade

LENN
Dialyse & Nefrologie Magazine
Onderzoek & Praktijk
Tussen weten en doen
De rol van vitamine D bij chronische
nierschade
Tekst: Hanneke Bogers, verpleegkundig specialist, Catharina ziekenhuis Eindhoven
In november 2007 maakte een nefroloog van mijn centrum mij attent op een artikel over vitamine D deficiëntie, gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. Naar aanleiding van dit artikel heb ik eenmalig de vitamine D waarden
van de toenmalige hemodialysepatiënten in mijn centrum gemeten, waarbij de vitamine D normaalwaarde gesteld was
op 75 nmol/l. Gebaseerd op de relatie met parathyreoïdhormoon (PTH) kent de vitamine D spiegel een normaalwaarde
van groter dan 75nmol/l (Lips, 2006). In de richtlijn mineraal- en botstoornis (NfN, 2010) wordt vitamine D deficiëntie en
insufficiëntie gedefinieerd als een 25D gehalte < 30 nmol/l, respectievelijk 30-50 (80) nmol/l. Op 7 en 8 januari 2008 is er
bij 81 patiënten bij de reguliere bloedafname zoals gesteld in de richtlijn een vitamine D spiegel afgenomen. Daarnaast is
er ook fosfaat, calcium en PTH afgenomen (figuur 1). In deze meting kwam naar voren dat 98,8% van de hemodialysepatiënten uit het Catharina ziekenhuis een vitamine D deficiëntie had. Slecht één patiënt van de 81 hemodialysepatiënten
zat boven de 75 nmol/l.
Vitamine D deficiëntie
Vitamine D deficiëntie is een probleem bij een groot deel
van de wereldbevolking. Zo ook bij dialysepatiënten. Er
is op dit moment nog geen consensus over de optimale
waardes van vitamine D (25-hydroxyvitamine D3) in serum.
Er wordt gesproken van een deficiëntie van vitamine D bij
een waarde < 50 nmol/l (Holick, 2007).
P
Ca
1.13-1.78 mmol/l <2.54
mmol/l
46.91%
87.65%
PTH
16-33 pmol/l
Vit D
> 75 nmol/l
49.36%
1.2%
Vit. D [nmol/l]
100
90
80
Vit. D [nmol/l]
70
60
50
patient
40
30
20
10
Patient
Figuur 1
22
28e jaargang | december 2010 | nummer 4
81
76
71
66
61
56
51
46
41
36
31
26
21
16
6
11
1
0
Vitamine D
Vitamine D wordt in ons lichaam opgenomen via zonlicht
en voeding. Ultraviolet-B-straling uit zonlicht zet 7-dehydro-cholesterol om in Vitamine D3 (colecalciferol). Dit
draagt voor 80-90% bij aan de totale vitamine D opname.
De productie neemt af bij hogere leeftijd, een gepigmenteerde huid, onvoldoende buitenlucht en gebruik van zonnebrandcrème of -olie. Vitamine D3 bevindt zich daarnaast
ook in voedingsmiddelen zoals vette vis, zoals haring, zalm
of makreel. In de Nederlandse populatie komt een tekort
aan vitamine D frequent voor. Vooral ouderen, opgroeiende kinderen, zwangere vrouwen, vrouwen in de menopauze, mensen met een gepigmenteerde huid en mensen die
hun lichaam buitenshuis helemaal bedekken, hebben risico
op een tekort aan vitamine D. De eerste omzetting van
vitamine D in zijn actieve vorm vindt plaats in de lever. Het
vitamine D dat in de huid gevormd wordt onder invloed
van zonlicht, of is opgenomen via de voeding wordt naar
de lever getransporteerd. In de lever wordt vitamine D2 en
vitamine D3 door het enzym 25-hydroxylase omgezet naar
25-hydroxyvitamine D2 of D3 (calcidiol).
Calcidiol is een belangrijke circulerende en opslagvorm
van vitamine D. Calcidiol wordt in vet- en spierweefsel
opgeslagen. De calcidiolspiegel is de beste indicator voor
de vitamine D status (Sijpkens, 2007). De nier activeert
25-hydroxyvitamine D3 (calcidiol) met behulp van het
enzym 1Ȋhydroxylase tot 125-dihydroxy-vitamine D3 (calcitriol) (figuur 2).
Figuur 2
Chronische nierschade
In een vroeg stadium van chronische nierschade is de
calcitriolspiegel verlaagd. Wanneer de glomerulaire filtratiesnelheid daalt naar < 60 ml/ min, zal de calcitriol- en calcidioldeficiëntie consequenties hebben bij patiënten met
chronische nierschade. Afgezien van het feit dat vitamine
D belangrijk is voor de bothuishouding, blijkt dat vitamine
D ook een belangrijke functie heeft bij andere orgaansystemen, zoals het cardiovasculaire, endocrinologische en
het immuunsysteem (Ravani, 2009).
De functies van calcitriol komen tot stand door binding
aan de vitamine D receptor (VDR). Calcitriol is een in vet
Systeem
Weefsel
Endocrinologisch
Bijschildklier, betacellen
pancreas, C-cellen schildklier
Cardiovasculair
Arteriële gladde spiercellen,
cardiomyocyten
Spieren/ skelet
Osteoblasten, chondrocyten,
gestreept spierweefsel
Gastro-intestinaal
Oesofagus, maag, darmen
Hepatisch
Parenchymale cellen
Renaal
Tubuli, juxtaglomerulaire
pparaat, podocyten
Voortplanting
Testis, ovarium, uterus
Immunologisch
T-cellen, B-cellen, beenmerg,
thymus
Respiratoir
Alveolaire cellen
Epidermis
Keratinocyten, haarfollikels
Centraal zenuwstelsel
Hersenneuronen
Figuur 3
oplosbaar molecuul dat de celmembraan naar de celkern
kan bewegen om aan de nucleaire VDR te binden. Wanneer
calcitriol aan de VDR bindt, vormt de receptor samen een
tweede nucleaire receptor, de retinoïd-X-receptor, een
dimeer. Dit complex verplaatst zich naar de celkern, waar
het complex bindt op een VDR gevoelig element op het
DNA. Deze stap leidt tot transcriptie van het DNA, wat uiteindelijk tot remming of genexpressie leidt. De VDR komt
tot expressie in verschillende weefsels en organen, die van
belang zijn voor het normaal functioneren van het lichaam
(Dusso, 2005) (figuur 3).
LENN
Dialyse & Nefrologie Magazine
Afname van vitamine D receptor activatie door chronische nierschade resulteert rechtstreeks in een verhoogde
productie van PTH. Op termijn kan hyperplasie van de
bijschildklieren ontstaan, waarbij de gevoeligheid van de
VDR afneemt. Autonome PTH productie is geassocieerd
met een hoge bot turnover met botverlies, hypercalciëmie
en hyperfosfatemie. In combinatie met de al aanwezige
spierzwakte door vitamine D deficiëntie is de kans op vallen en botbreuken toegenomen.
Vitamine D deficiëntie is tevens geassocieerd met een
groot aantal aandoeningen. Ziektebeelden als diabetes,
multiple sclerose, psoriasis en de ziekte van Crohn komen
vaker voor bij mensen die op een hogere breedtegraad
leven. Tevens is vitamine D deficiëntie gerelateerd aan
het optreden van prostaat-, borst- en colonkanker en
non-Hodgkin lymfomen. Vitamine D deficiëntie voorspelt
eveneens het ontstaan van hartfalen en hypertensie. Een
tekort aan vitamine D draagt bij aan het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen zoals hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, atherosclerose en arteriosclerose. Ook
komen calcificaties in de bloedvaten, verhoogde stolling
en ontsteking/infecties voor. Het opheffen van een vitamine D deficiëntie wordt gezien als een anti-inflammatoire
therapie (Ravani, 2009).
Vitamine D suppletie
Vitamine D suppletie is aangewezen wanneer deze spiegel
< 75 nmol/l. In de richtlijn van de NfN, mineraal- en botstoornis (2010) wordt zelfs al gesproken van een spiegel <
80 nmol/l.
Het is een misvatting dat wanneer een patiënt al actief
vitamine D gebruikt, deze goede vitamine D spiegels
zou hebben. Colecalciferol is aangewezen wanneer er
onvoldoende blootstelling is aan de zon of bij een calcidiolspiegel (vitamine D) < 75 nmol/l. Colecalciferol is als
monotherapie te krijgen (Devaron). Tevens is er een combinatietablet met calciumcarbonaat.
Dialysepatiënten hebben vaak een calcidiolgebrek. In
een studie van Saab (2006) blijkt dat het behandelen met
colecalciferoldrank, 50.000 IE/maand, bijdraagt aan de
pleiotrope effecten van vitamine D. Een pleiotroop effect
beschrijft een meestal onverwachte wijziging van meerdere karakteristieken in transgene en niet-transgene organismen, terwijl de bedoeling was om maar 1 eigenschap
te veranderen. Pleiotrope effecten kunnen verschillende
fenomenen en processen in organismen veroorzaken. Dat
zijn voornamelijk veranderingen in het metabolisme van de
cel. Tevens is de conclusie in het onderzoek van Saab dat
behandeling met colecalciferoldrank een afname van de
erytropoëtinebehoefte bewerkstelligt.
28e jaargang | december 2010 | nummer 4
23
LENN
Dialyse & Nefrologie Magazine
In de prospectieve studie van Guillaume (2009) werd
maandelijks 100.000 IE colecalciferol gesuppleerd aan 107
patiënten, gedurende 15 maanden. Uit deze studie bleek
dat bij 90% van de patiënten de vitamine D spiegel gecorrigeerd was naar de normaalwaarde. Het meest opvallend
was de daling van de PTH waarden in het bloed. De conclusie was dat vitamine D suppletie een veilige, effectieve en
kostenbesparende manier was om de vitamine D spiegel
van dialysepatiënten te corrigeren.
In een andere prospectieve studie van Gracia-Iguacel
(2010) werden gedurende 413 dagen 115 dialysepatiënten
gevolgd; 7% van deze patiëntengroep had normale vitamine D spiegels. In dit onderzoek werden de laagste vitamine
D spiegels gemeten bij peritoneaal dialysepatiënten. Een
opmerkelijk verschil bij hemodialysepatiënten was, dat
patiënten met HDF-online een betere vitamine D status
hadden dan patiënten met de conventionele hemodialyse.
In Nederland wordt op dit moment in diverse dialysecentra colecalciferol gesuppleerd bij vitamine D deficiëntie.
In de richtlijn mineraal- en botstoornis (NfN, 2010) wordt
vitamine D deficiëntie gedefinieerd als een 25D gehalte
< 30 nmol/l en insufficiëntie gedefinieerd als een 25D gehalte 30-50 (80) nmol/l. Normaalwaarden van een vitamine
D spiegel liggen tussen de 75 nmol/l en 200 nmol/l. In deze
richtlijn wordt geadviseerd de dosering af te laten hangen
van het vitamine D-gehalte in het serum, zonlichtexpositie (seizoensinvloed) en streefwaarde. Voor het bereiken
van een 25D-spiegel > 80 nmol/l wordt bij deficiëntie
colecalciferoldrank FNA 50.000 IE per 2-4 weken aanbevolen en bij insufficiëntie colecalciferol 800 IE per dag, bij
onvoldoende zuivelgebruik in combinatie met maximaal 1
g calciumcarbonaat. Bij een stijgend PTH en/of AF kan het
zinvol zijn een fysiologische hoeveelheid actief vitamine D,
b.v. alfacalcidol 0,25 μg driemaal per week, toe te passen
onder controle van calcium- en fosfaatspiegel.
Colecalciferoldrank; vitamine D suppletie bij hemodialysepatiënten
In samenwerking met de apotheek van het Catharina
ziekenhuis Eindhoven is een protocol opgesteld waarbij de
hemodialysepatiënt 1x maand 50.000 IE colecalciferol toegediend krijgt door middel van een drankje. De behandelend nefroloog bepaalt wanneer colecalciferoldrank wordt
toegediend. Er wordt gestart met colecalciferol wanneer
de vitamine D spiegel < 50 nmol/l. Contra-indicatie voor
het toedienen van colecalciferoldrank is hypercalciëmie en
bij sarcoïdose (farmacotherapeutisch kompas, 2010).
In juli 2010 is er een 0-meting geweest bij de hemodialysepatiënten van het Catharina ziekenhuis Eindhoven. Bij 120
hemodialysepatiënten werd een vitamine D spiegel in het
bloed bepaald. Van deze patiëntengroep zijn 64 patiënten gestart met suppletie d.m.v. colecalciferoldrank. Dit
percentage gestarte patiënten, 53%, ligt beduidend lager
dan in de literatuur. Dit is toe te schrijven aan het tijdstip
van starten, midden in de zomer. Volgens protocol worden
vitamine D spiegels het eerste jaar iedere drie maanden
afgenomen, na een jaar wordt geëvalueerd of 2x per jaar
afname van vitamine D spiegels afdoende is. Bij de controle van oktober 2010 zijn nog eens 20 patiënten gestart
met vitamine D suppletie. Bij de eerste groep patiënten
die gestart is met colecalciferoldrank, is na drie maanden
een lichte toename van vitamine D te zien in het serum.
24
28e jaargang | september 2010 | nummer 3
De effecten op lange termijn zijn in het Catharina ziekenhuis Eindhoven nog niet duidelijk. Hiervoor zal een langere
tijd om te meten uitgetrokken moeten worden.
Hanneke Bogers heeft in 2000 haar diploma voor verpleegkundige behaald. Tussen 2000 en 2003 heeft ze gewerkt
in de psychiatrie. In 2004 behaalde zij haar diploma voor
dialyseverpleegkundige. In 2006 startte ze met de opleiding
Advanced Nursing Practice en behaalde in 2008 haar diploma.
Hanneke Bogers is sinds 2003 werkzaam in het Catharina
ziekenhuis Eindhoven.
Literatuur:
Dusso A.S. et al., Vitamin D, Am J Physiol 2005; 289: F8-28
Farmacotherapeutisch kompas, 2010 (bezocht op 16 november 2010). Beschikbaar op URL: http://www.fk.cvz.nl
Gracia-Iguacel C. et al., Vitamin D deficiency in dialysis
patients: effect of dialysis modality and implications on outcome, Journal of Renal nutrition 2010; vol. 20, no. 6: 359-367
Guillaume J. et al., Montly cholecalciferol adminstration in
haemodialysis patients: a simple and efficient strategy for
vitamin D supplementation, Nephrol Dial transplant, 2009; 1
of 6
Holick M., Vitamin D deficiency, N Engl J Med 2007: 357:
266-81
Lips P., Vitamin D physiology. Porg Biophys Mol Biol 2006;
92: 4-8
Nederlandse Federatie voor nefrologie, Richtlijn voor mineraal- en botstoornis, 2010
(bezocht op 16 november 2010). Beschikbaar op URL: http://
www.nefro.nl
Moe S.M. et al., Chronic kidney disease Mineral Bone disorder: a new paradigm, advances in chronic kidney disease
2007; vol. 14, no. 1: 3-12
Powell H.S., Tackling vitamin D deficiency, postgraduate
medicine 2006 jun-jul; 119: 25-30
Ravani P. et al., Vitamin D levels and patient outcome in chronic kidney disease, Kidney int, 2009; 75: 88-95
Saab G. et al., Prevalence of vitamin D deficiency and the
safety and efectiveness of monthly ergocalciferol in hemodialysis patients, Nephron clin pract 2007; 105: c132-c138
Sijpkens Y.W.J., Nierfalen: het belang van selectieve VDRactivatie, Farmacotherapie online, oktober 2007
Symposiumverslag ‘Current strategies for the management of
calcium phosphorus homeostasis in chronic kidney disease: a
discussion of proposed treatment protocols’, Zeist, 2007
Teng M. et al., Activated injectable vitamin D and hemodialysis survival: a historical cohort study J Am Soc Nephrol 2005;
16: 1115-25 ∂