aanpak van metabole ziekten met acute neonatale presentatie

1
AANPAK VAN METABOLE ZIEKTEN MET ACUTE
NEONATALE PRESENTATIE
Claudine De Praeter, Linda De Meirleir, update 5 december 2006
Inleiding
Erfelijke metabole ziekten (IMD) zijn een belangrijke oorzaak van neonatale
morbiditeit en mortaliteit, doch de diagnose wordt vaak slechts laattijdig vermoed.
Gebrek aan diagnostiek en laattijdig starten van een adequate therapie kan leiden tot
ernstige hersenschade of overlijden. Indien het genetisch risico niet geïdentificeerd
werd kunnen nog andere kinderen met dezelfde problemen geboren worden.
Presentatie van een IMD in de neonatale periode
Verschillende presentatievormen zijn mogelijk:
1. Diagnose op basis van neonatale screening (vb. phenylketonurie).
2. Acute ernstige aspecifieke ziekte, vaak geassocieerd met acidose en
encephalopathie. En epileptische encephalopathie of status epilepticus.
3. Cardiomyopathie.
4. Acuut leverlijden.
5. Associatie met dysmorfe kenmerken of multipele congenitale afwijkingen.
Sleutel tot de diagnose
De belangrijkste vereiste om een metabole ziekte te vinden is een hoge graad
van alertheid voor het vermoeden van een mogelijke IMD bij een ernstig zieke
neonaat. Belangrijke informatie wordt bekomen via de anamnese, klinisch onderzoek
en eenvoudige “bedside” testen. De diagnosestelling begint met een zorgvuldig
uitpluizen van de antenatale gegevens.
Volgende vragen dienen steeds gesteld te worden:
1. Was er reeds een vroegere neonatale sterfte of mors in utero?
2. Is er consanguiniteit? (overdracht meestal autosomaal recessief)
3. Was het neonataal verloop normaal?
4. Is de voeding veranderd sinds de geboorte? Nemen de symptomen toe sinds
starten voeding?
2
5. Zijn er tekenen van infectie?
6. Werd de neonaat onderworpen aan vasten of een chirurgische interventie?
7. Verbeterde de neonaat bij onderbreken van de melkvoeding?
8. Was er een deterioratie na herstarten van de voeding?
Identificatie van risico neonaten
De klinische diagnose kan geschematiseerd worden in 3 stappen.
1. Eerste aanblik: schijnbaar niet specifieke symptomen.
Respiratoire insufficiëntie, hypotonie, zwakke zuigreflex, braken, dehydratie,
lethargie of convulsies. Deze symptomen kunnen veroorzaakt worden door infectie of
andere neonatale ziekten. Braken met opgezet abdomen kan een obstructie mimeren.
2. Klinische context.
De onverwachte en “geheimzinnige” deterioratie van een neonaat na een
initiële normale periode is het belangrijkste signaal voor de aanwezigheid van een
IMD van het intoxicatietype.
3. Herevaluatie van het kind.
Neurologische deterioratie. Na een initiële symptoomvrije periode treden
voedingsmoeilijkheden op met achteruitgang van het zuigreflex. Het kind wordt
comateus ondanks ondersteunende maatregelen. Kunnen optreden: respiratoire
insufficiëntie, de hik, apnoe, bradycardie, hypothermie. In het comateus stadium is er
verandering van de musculaire tonus en treden onwillekeurige bewegingen op. Ook
trappelen, boksbewegingen en trage lidmaatbewegingen zowel spontaan als na
stimulatie worden gezien. Convulsies treden meestal later op en zijn niet constant. Het
EEG toont soms een “burst suppression” patroon. Soms wordt een abnormale geur
van
de
urine
of
van
het
lichaam
vastgesteld
(bv.
zweetvoetgeur
bij
isovaleriaanacidemie of glutaaracidurie type II, verbrande kandijsuiker bij MSUD,
…).
In geval van “energie deficiëntie” (bv. respiratoire keten deficienties) is er
meestal geen symptoomvrije periode. Men vindt ernstige veralgemeende hypotonie,
hypertrofische cardiomyopathie, en snel progressieve neurologische deterioratie.
3
Soms zijn er dysmorfische kenmerken of malformaties. Hyperlactacidemie, met of
zonder metabole acidose, is een frequent voorkomend teken.
Uitzonderlijk kunnen lysosomiale stapelingsziekten zich uiten in de neonatale
periode.
Bij peroxysomale ziekten zijn symptomen aanwezig vanaf de geboorte, vooral
dysmorfieën en ernstige neurologische dysfunctie (bv. Zellweger syndroom).
Een andere groep vormen de neonaten met hypoglycaemie, leverstoornissen
en hepatomegalie. Denk hier aan glycogenose type I of III, gluconeogenesedefecten,
galactosemie, fructose intolerantie, tyrosinaemie type I, α1–antitrypsinedeficiëntie of
neonatale hemochromatose.
In de Tabellen 1 tot 4 worden algoritmen voor screening, aanpak en
differentiaal diagnostiek weergegeven.
4
Tabel 1: “Zieke neonaat”: algoritme voor screening van behandelbare metabole aandoeningen
Preterm
LBW
à terme neonaat
Niet suggestief
maar mogelijke
toevallige
associatie
Aangeboren
metabole
ziekte
Denk eerst aan behandelbare aandoeningen
Een dringende behandeling moet gebeuren paralel aan onderzoeken
Neurologische
deterioratie
intoxicatie type
Voornamelijk
stuipen
Icterus
Leverfalen
Hartfalen
Ritmestoornis
Persisterende
hypoglycemie
MSUD
MMA
PA
IVA
MCD
UCD
Vitamine
dependente
stuipen:
B6 en
pyridoxaal
fosfaat
Biotine
Folinezuur
Magnesium
Galactosemie
Fructose intolerantie
Tyrosinemie
CDG type Ib
Galzuursynthese
defecten
Vetzuuroxidatiestoornissen
Glycogenose
Hyperinsulenisme
Vetzuuroxidatiestoornissen
Trauma
Hypoxie
Cerebrale
schade
Infectie
Elektrolytstoornissen
hypo/hyper
calcemie,
natriëmie,
kaliëmie
Geïsoleerde /
multipele
Malformaties
Polymalformatieve
syndromen
RX thorax
Echo schedel
Sepsisscreening
Antibiotica
Metabole, renale,
hormonale,
onderzoeken
RX
Echografie
Genetisch advies
MSUD = maple syrup urine disease; MMA = methylmalonzuur acidemie; PA = propionzuur acidemie; IVA = isovaleriaanzuur acidemie; MCD = multipele carboxylase deficiëntie; UCD = ureum cyclus defect
5
Tabel 2
Acute encephalopathie
Zuur-base evenwicht, lactaat, ammoniëmie, glycemie
Metabole acidose
± hyperammoniëmie
± lactaat acidose
Lactaat acidose
Hyperammoniëmie
Geen acidose
Hypoglycemie
Geen acidose
Geen hyperammoniëmie
Geen hypoglycemie
Metabole onderzoeken: screening organische zuren urine, aminozuren in plasma, acylcarnitines profiel, enz.
Organische zuren
Vetzuuroxidatiestoornissen
Mitochondriale-,
lactaatstoornissen
Ureumcyclus defecten
THAN
LPI
PCD
Vetzuuroxidatiestoornissen
GSD, HFI,
Galactosemie,
F 1,6 diphosphaat
deficiëntie
MSUD
F 1,6 diphosphaat = fructose 1,6 diphosphaat, GSD = glycogeen stapelingsziekte, HFI = hereditaire fructose intolerantie,
LPI = lysinurische eiwit intolerantie, MSUD = maple syrup urine disease, NKHG = niet ketotische hyperglycinemie,
PCD = pyruvaat carboxylase deficiëntie, PRS = pyridoxine dependente stuipen, SO =sulfietoxidase, THAN = transiënte
hyperammoniëmie van de neonaat.
Aminozuur
stoornissen
Convulsies
NKH
SO
deficiëntie
PRS
6
Tabel 3: Diagnostische aanpak
Basis onderzoeken
Urine
Bloed
Lumbaal vocht
Andere
*
Geur*
Kleur*
Aceton (acetest)*
Reducernde stoffen (clinitest)*
Ketozuren (DNPH test**)*
pH*
Sulfiet ***
Brandreactie***
Electrolieten (Na, K)£
Urinezuur£
Bloedgas
PBO£
Electrolieten£
Glucose, calcium£
Urinezuur£
Prothrombinetijd£
Transaminasen£
Creatinine£
Ammoniëmie£
Lactaat, pyruvaat***
Ketolichamen***
(3-Hydroxybutyraat,
acetoacetaat)
Aminozuren***
Carnitine***
Acylcarnitine profiel (Guthrie)***
Vrije vetzuren (FFA)££
Eiwit, glucose£
Lactaat, pyruvaat***
Aminozuren***
RX thorax
EKG, echo cardio
EEG, echo schedel
Autopsie
•
Bedside testen
Dinitrophenylhydrazine test (DNPH test):
1 ml urine + 1 ml gedestilleerd water + 1 ml reagens
Positief : bij geel opalescent precipitaat
***
Naar metabool labo kinderkliniek 3K5 Gent
Labo 100
Lab Klinische Biologie 1P8
££
Urine collectie in porties
(in koelkast bewaren)
Organische zuren
•
Urine diepvriezen -20°C vóór
behandeling en 24 uur tijdens
behandeling
•
Andere na
metabolicus
•
Gehepariniseerd plasma 5 ml
laten
afcentrifugeren
en
serum aan –20°C bewaren
•
Guthrie kaartje
•
Vol bloed op EDTA invriezen
10 tot 15 ml (moleculair
biologische studies)
•
1 ml invriezen
•
Huidbiopsie
(fibroblasten
kultuur)
Postmortem: lever, spier
biopten invriezen –80°C
RX totaal skelet
Klinische foto’s
•
•
•
**
£
Specifieke onderzoeken
•
overleg
met
Differentiaal diagnostische aanpak 1
Tabel 4
7
Metabole acidose met gestegen aniongap*
Gestegen lactaat**
Normaal lactaat
Abnormale organische zuren
Stoornis in de
organische zuren
Normale organische zuren
Normale lactaat – Pyruvaat*
ratio
Abnormale organische zuren
Gestegen lactaat – Pyruvaat*
ratio
Dicarboxyl acidurie
VETZUUROXIDATIE
DEFECTEN
Hypoglycemie
METHYLMALONZUUR
ACIDEMIE; PROPIONZUUR
ACIDEMIE; MULTIPELE
CARBOXYLASE DEFICIËNTIE;
ANDERE
Fructose 1,6-DP = Fructose 1,6-diphosphaat
* De meting van pyruvaat is enkel betrouwbaar indien het staal
onmiddellijk onteiwit wordt
** Indien lever ernstig aangetast kan wel hypoglycemie optreden
Geen hypoglycemie
GLYCOGENOSE TYPE I;
FRUCTOSE 1,6-DP
DEFICIËNTIE;
PEP CARBOXYKINASE
DEFICIËNTIE
PYRUVAATCARBOXYLASE
DEFICIËNTIE
PYRUVAATDEHYDROGENASE
DEFICIËNTIE
RESPIRATOIRE KETEN**
*
Anion gap = Na+ - Cl- - HCO3- (no = 5 – 15 meq/L)
Lactaat stijging = 2 × lactaat > 20
**
Differentiaal diagnostische aanpak 2
8
Tabel 4
Neonatale hyperammoniëmie
Tabel 4
Symptomen na de eerste 24 uur
Symptomen in de eerste 24 uur
Preterm
Transiënte
hyperammoniëmie
van de neonaat
Acidose
à term
STOORNIS IN
ORGANISCHE
ZUREN
INBORN ERROR OF
METABOLISM
(organische zuren of PC
deficitëntie)
Geen acidose
UREUM CYCLUS
defecten
AMINOZUREN in plasma
Citulline afwezig
Citrulline matig gestegen;
ASA afwezig
Orotisch zuur (urine)
Argininosuccinyl acidurie
Laag
PC = pyruvaat carboxylase; ASA = argininosuccinyl acid;
CPS = carbamylphosphaat synthetase; OTC = ornithine
transcarbamylase
CPS
deficiëntie
Gestegen
OTC
deficiëntie
Citrulline sterk gestegen
Geen ASA
Citrullinemie
Differentiaal diagnostische aanpak 3
Type
Klinisch type
Acidose/ketose
I
Neurologische distress,
“Intoxicatie” type
Abnormale bewegingen
Hypertonie
Acidose 0
DNPH +++
Acetest 0/±
II
Neurologische distress,
“Intoxicatie” type
Dehydratie
Acidose ++
Acetest ++
DNPH 0/±
Neurologische distress,
“Energiedeficiënt” type met
lever of cardiale symptomen
Acidose ++/±
Acetest 0
DNPH 0
Neurologische distress,
“Energiedeficiënt” type
Polypnoe
Hypotonie
Acidose +++/+
Acetest ++/0
Lactaat +++/+
III
9
Tabel 4
Andere tekens
Vermoedelijke diagnose
Investigaties
NH3 N of ↑ ±
Lactaat N
PBO N
Glucose N
Ca N
NH3 ↑ +/++
Lactaat N of ↑ ±
PBO: leucopenie,
thrombopenie
Glucose N of ↑ +
Ca N of ↓ +
MSUD (speciale geur)
Aminozuren chromatografie
(plasma, urine)
Bloedspot voor tandem-MS
(Guthrie)
Organische zuren pathologieën
(MMA, PA, IVA (geur), MCD)
Ketolytische defecten
Organische zuren chromatografie
dmv GLCMS (urine, plasma)
Carnitine (plasma)
Carnitine esters (urine, plasma)
Bloedspot voor tandem MS
NH3 ↑ ± /++
Lactaat ↑ ± /++
PBO N
Glucose ↓ +++
Ca N of ↓ +
NH3 N of ↑ ±
PBO N of anemie
Glucose N of ↓ ±
Ca N
Vetzuuroxidatie en ketogenese
defecten
(GA II, CPT II,CAT, VLCAD,
MCKAT, HMG-CoA lyase)
HMGCoA synthetase
“Congenitale lactaat acidose” (PC,
PDH, Krebs cyclus, respiratoire
keten)
MCD
Idem als hierboven
Vetzuuroxidatiestudies in
lymfocyten of fibroblasten
Redox status (L/P, OHB/AA
ratio’s)
Organische zuren chromatografie
(urine)
Enzym studies (spier, lymfocyten
of fibroblasten)
N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren;
CAT, carntine acylcarnitine translocase; CPT II, carnitine palmitoyltransferase II; GA II, glutaarzuur acidemie type II; HMG-CoA, 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A;
IVA, isovaleriaanzuur acidemie; MCD, multipele carboxylase deficientie;MCKAT, medium-chain 3-ketoacylCoA A thiolase; MMA, methylmalonzuur acidemie; MSUD,
maple syrup urine disease; PA, propionzuur acidemie; PC, pyruvaat carboxylase; PDH, pyruvaat dehydrogenase complex; VLCAD, lange keten acylCoA dehydrogenase; L,
lactaat; P, pyruvaat; OHB, 3-hydroxybutyraat; AA, acetoacetaat; GLCMS, gas liquid chromatography mass spectrometry.
10
IVa
IVb
Neurologische distress,
“Intoxicatie” type met matige
lever symptomen
Hypotonie
Convulsies, coma
Neurologische distress
Convulsies
Myoclonieën
Ernstige hypotonie
Acidose 0 (alkalose)
Acetest 0
DNPH 0
Acidose 0
Acetest 0
DNPH 0
NH3 ↑ +/+++
Lactaat N of ↑ +
PBO N
Glucose N
Ca N
NH3 N
Lactaat N
PBO N
Glucose N
Ureum cyclus
Triple H
Vetzuur oxydatie defecten (GA II,
CPT II, VLCAD, LCHAD, CAT)
AZ (plasma, urine)
Orotisch zuur (urine)
Lever, darm enzym studies (CPS,
OTC)
AZ (NKH, SO)
VLCFA, fytaanzuur (plasma)
Acylcarnitine profiel (plasma)
Lactaat (plasma)
Neurotransmittors (plasma, urine,
CSF)
Geglycolyleerd transferrine
(plasma)
Cholesterol (plasma)
N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren;
CAT, carntine acylcarnitine translocase ; CPS, carbamylphosphaat synthetase, CPT II, carnitine palmitoyltransferase II; LCHAD, 3-hydroxy lange keten acylCoA
dehydrogenase; NKH, niet ketotische hyperglycinemie; OTC, ornithine transcarbamylase; VLCAD, lange keten acylCoA dehydrogenase; VLCFA, zeer lange vetzuren XO,
xanthine oxidase.
NKH, SO ± XO
Pyridoxine- dependent
Peroxisomale ziekten
Trifunctioneel enzyme
Respiratoire keten
Neurotransmittor stoornissen
CDG syndroom
Cholesterol biosynthese
11
V
Recurrerende hypoglycaemie
Met hepatomegalie
Acidose ++/+
Acetest +
NH3 N
Lactaat ↑ +/++
PBO N
Onbehandelbare
hypoglycemie
Glycogenose types I (acetest -) en
III (acetest +)
Fructose diphosphatase deficientie
Vetzuuroxidatiestoornissen
Congenitaal hyperinsulinisme
Vastentest, belastingstest
Enzymstudies (lever, lymfocyten,
fibroblasten)
Organische zuren, acylcarnitine
Insulinemie
Hepatomegalie
Icterus
Lever falen
Hepatocellulaire necrose
Acidose +/0
Acetest +/0
NH3 N of ↓
Lactaat ↑ +/++
PBO N
Glucose N
Fructosemie, galactosemie
Tyrosinose type I
Neonatale hemochromatose
Respiratoire keten ziekten
Enzym studies (fructosemie,
galactosemie)
Organische zuren en enzymstudies
(Tyrosinemie type I)
Hepatomegalie
Cholestase
± Failure to thrive
± Chronische diarree
Acidose 0
Ketose 0
NH3 N
Lactaat N
Glucose N
α1 antitrypsine
Galzoutenmetabolisme
Eiwit electroforese
Organische zuren chromatografie
Acylcarnitineprofiel
Peroxisomale ziekten
CDG syndroom
Niemann-Pick type C
LCHAD
Cholesterol metabolisme
Mevalonzuur acidemie
VLCFA, fytaanzuur, pipecolzuur
Geglycolyseerd transferrine
Fibrobast studie
Organische zuren, acylcarnitine
Cholesterol
Oligosacchariden, siaalzuur
GM1 gangliosidose
Mucopolysacchariden
ISSD (sialidose type II)
Enzym studies (lymfocyten,
I-cell ziekte
fibroblasten)
Nieman-Pick type A
MPS VII
Galactosialidose
CDG syndroom
N, normaal; ±, licht; +, matig; ++, uitgesproken; +++, significant/massief; ↑ gestegen; ↓ gedaald; 0, afwezig (acidose) of negatief (Acetest, DNPH test); AZ, aminozuren;
ISSD, infantiele siaalzuur stapelings ziekte; LCHAD, 3-hydroxy lange keten acylCoA dehydrogenase; MPS VII, mucopolysaccharidose type VII; VLCFA, zeer lange
vetzuren.
Hepatomegalie
“Stapelings” tekens
± Failure to thrive
± Chronische diarree
Acidose 0
Acetest 0
Ketose 0
DNPH 0
NH3 N
Lactaat N of ↑
PBO N
Glucose N
Lever symptomen ±
12
Initiële aanpak in afwachting van de resultaten
Na diagnosestelling van een erfelijke metabole ziekte van het intoxicatie type,
wordt de therapie gericht op 1) onderdrukken van de productie van toxische
metabolieten door katabolisme van endogene eiwitten en eiwitten uit voedingen 2)
eliminatie van toxische producten stimuleren via extrarenale procedures en specieke
alternatieve wegen, indien deze bestaan. DUS stop voeding en geef toch genoeg
calorieën om anabolisme te bestrijden.
Ondersteunende therapie
De meeste van deze zieke neonaten zullen ventilatoire en circulatoire
ondersteuning nodig hebben. Corrigeer stoornissen in electrolieten, calcium en
phosphor.
Hydratie
Bij metabole decompensatie zal, als gevolg van voedingsmoeilijkheden en
verhoogd
renaal
vochtverlies,
een
hypovolemie
optreden
met
prerenale
nierinsufficiëntie. Rehydratie en op peil houden van de vochtbalans is vaak
noodzakelijk. Een efficiënte diurese is belangrijk in situaties met renale eliminatie
van toxische producten en hun bijproducten zoals methylmalonaat, acylcarnitines.
Zuur-base evenwicht
Bij
ernstige
acidose
(pH
<
7.15)
is
intraveneuse
correctie
met
natriumbicarbonaat (0,5 - 2 mEq/uur of mmol/uur) noodzakelijk. Volg hierbij strikt
de natriëmie om een hypernatriëmie te voorkomen.
Infectie
Bij neonaten in metabole crisis komt sepsis frequent voor. Dit resulteert in een
persisterend katabolisme met therapiefalen. Men zal naar een geassocieerde infectie
zoeken, deze behandelen of voorkomen.
Centraal veneuse lijn
Een centraal veneuse lijn moet voorzien worden om de hoge energie
behoeften te kunnen nakomen.
13
Specifieke therapeutische interventies
1. Voeding
We moeten zorgen voor anabolisme. Indien mogelijk wordt het liefst voor
enterale voeding gekozen. Gezien de voedingsintolerantie en de nood aan invasieve
technieken zullen we vaak totale parenterale nutritie moeten gebruiken. Gebruik
hypertoon glucose (15-20%) en lipiden (2-3 g/kg/dag = C 10 – 15 ml/kg/dag) behalve
als een vetzuuroxidatiestoornis wordt vermoed. Start zo snel mogelijk opnieuw met
eiwit (initieel 0,25-0,5 gr/kg/dag) om aminozuur deficiënties of langdurige negatieve
stikstofbalans te voorkomen. Schakel zo snel mogelijk over naar enterale voeding.
2. Wisseltransfusie / peritoneaal dialyse / continue hemofiltratie / hemodialyse
Wisseltransfusie is absoluut zinloos en gecontraïndiceerd bij de meeste
metabole ziekten zoals organische aciduriën, hyperammoniëmie, ureumcyclus
stoornis of MSUD.
Het is absoluut ineffectief, en verslechtert meestal nog de
toestand. Hemodialyse of hemofiltratie, en vooral counter current flow, zijn meest
aangewezen (peritoneaal dialyse is 5-20 maal minder effectief).
Adjuverende therapie
1. Zorg voor anabolisme
Insuline inhibeert de endogene eiwitafbraak en zorgt voor anabolisme. Start
insuline aan lage dosis 0,02 tot 0,05 E/kg/uur.
2. Vitamine therapie
Sommige metabole ziekten reageren op vitamine therapie (vb. Vit B12 bij
methylmalonzuuracidemie, biotine bij propionzuuracidemie, carnitine bij organische
abituriënt, pyridoxine of pyridoxaal fosfaat). Tijdens een metabole crisis is het blind
gebruik van een multivitamine cocktail weinig succesvol. Het is beter de
laboresultaten af te wachten en bij diagnosestelling het specifieke vitamine te
gebruiken.
14
Bij vermoeden van een metabole ziekte blijft de belangrijkste boodschap:
1. Verzorging in een gespecialiseerd neonataal centrum.
2. Vraag advies aan een specialist in metabole ziekten.
Procedure bij overlijden van een neonaat met vermoedelijke metabole ziekte
1. Huidbiopt en weefsels voor enzymatisch onderzoek.
Huidbiopt voor fibroblasten kweek.
Werk in steriele omstandigheden. Voor een huidbiopsie ontsmetten met
alcohol 90°; de huid vastgrijpen met een niet getand krom pincet waarbij 2-3 mm huid
boven de bovenrand uitkomt over een lengte van 4-5 mm; snij met een wegwerp
scalpel de uitstekende huid af langs het pincet; plaats het biopt onmiddellijk en steriel
in het geschikte kultuurmedium∗; in nood in steriel fysiologisch water voor 12 tot
maximaal 24 uur en bewaren op kamertemperatuur.
Weefsels (o.a. lever, skeletspier) onmiddellijk diepvriezen in vloeibare stikstof en
bewaren bij –80°C (diepvries 3K5). In wachtsituatie vloeibare stikstof te verkrijgen
op APD of spoedopname. Stalen in diepvries aan – 20°C en tijdens werkuren zo snel
mogelijk naar op diepvries 3K5 laten brengen.
∗
Optimem 1 (Gibco BRL) cataloognr. 31985-047
Foetal Calf Serum (JRH Biosciences) cataloognr. S-00001aP
Ultroser (Gibco BRL) cataloognr. 091-25950
Penicillin-Streptomycin (Gibco BRL) (10000IU/ml) cataloognr. 15140-106
L-Glutamine (Gibco BRL) cataloognr. 25030-032
Kanamycin (Gibco BRL) cataloognr. 15160-021
2-Mercaptoethanol (Gibco BRL) cataloognr. 31350-010
Fungizone (Gibco BRL) cataloognr. 15280-019
Procedure
1.
Op aseptische wijze 25 ml FCS, 10 ml Ultroser, 5 ml L-Glutamine, 5 ml Penicillin-Streptomycin, 5 ml
Kanamycin, 0,5 ml 2-Mercaptoethanol en 0,5 ml Fungizone toevoegen aan het Optimem.
2.
Mengen zodat alles oplost.
15
2. Huidbiopt en weefsels voor chromosomen en/of DNA onderzoek.
3. Lichaamsvochten voor chemisch onderzoek.
Liefst af te nemen vóór overlijden.
Bloed: 10-20ml op heparine, onmiddellijk afcentrifugeren en plasma
invriezen per 5 ml.
Urine: 20 ml diepvriezen in porties van 5 ml.
Lumbaal vocht: 1-2 ml invriezen.
Bloed en galvochten voor carnitine en acylcarnitines profiel.
4. Foto’s, RX, echografie
5. Volledige autopsie.