Hoe interpreteren Huisartsen bloedtesten bij een

KORT NIEUWS
In deze rubriek vatten we iedere maand relevant nieuws voor de huisartsgeneeskundige praktijk bondig samen.
Hoe interpreteren huisartsen bloedtesten
bij een lage voorkans op ziekte?
Houben PH, Van der Weijden T,
Winkens B, et al.
Pretest expectations strongly
influence interpretation of
abnormal laboratory results and
further management.
BMC Fam Pract 2010;11:13.
Huisartsen vragen vaak bloedtesten aan.
Voor een belangrijk deel hebben deze
testen tot doel ziekte uit te sluiten of de
patiënt gerust te stellen. In deze gevallen is de voorkans op ziekte laag. Als de
bloedresultaten toch afwijkend zijn, kan
dit een probleem opleveren, want hoe interpreteert de huisarts ze dan?
Het is mogelijk de nakans te berekenen
op basis van voorkans, testresultaat, sensitiviteit en specificiteit, maar in de dagelijkse praktijk doet de huisarts dit soort
berekeningen niet vaak.
Deze Nederlandse studie ging de invloed
na van de inschatting van ziektewaarschijnlijkheid door de arts (voor de test)
op de interpretatie van de testresultaten
en het verdere beleid. Ze voerden hiervoor een prospectief onderzoek uit bij
87 huisartsen die elk 25 opeenvolgende
patiënten insloten voor wie ze een bloedonderzoek aanvroegen. De huisartsen
kruisten de belangrijkste reden aan voor
het bloedonderzoek en gaven aan of zij
een somatische ziekte verwachtten. Bij
ontvangst van de resultaten werd hen
gevraagd of zij de bloedresultaten als
normaal interpreteerden en welk beleid zij
wensten in te stellen.
Veel patiënten hadden afwijkende bloedresultaten. Zelfs wanneer de huisarts het
onderzoek aanvroeg ter geruststelling,
week bij de helft van de patiënten minstens één testuitslag af van de referentiewaarde. Ook fors afwijkende uitslagen
(uitslagen die afwijken van ruimere afkappunten bepaald door een expertenpanel,
niet door de laboreferentiewaarden) kwamen geregeld voor.
De huisarts interpreteerde echter een
groot deel van die afwijkende uitslagen,
zelfs fors afwijkende uitslagen, als normaal. Dit gebeurde zeker wanneer hij
het onderzoek had aangevraagd ter geruststelling van de patiënt of wanneer hij
de voorkans op ziekte laag inschatte. Dit
toont aan dat de voorkans een belangrijke
rol speelt bij het interpreteren van bloedresultaten. Huisartsen moeten daarom
zorgvuldig overwegen of een bloedtest
werkelijk noodzakelijk is.
N. Adriaenssens
Goed nieuws voor snoepers
Lewis JR, Prince RL, Zhu K, et al.
Habitual chocolate intake and vascular
diseases: a prospective study of clinical
outcomes in older women.
Arch Intern Med 2010;170:1857-8.
Cacao is een belangrijk element van
chocolade en een belangrijke bron van
flavonoïden. Er zijn aanwijzingen dat cacao rijk aan flavonoïden en chocolade
de bloeddruk laat dalen en de functie
van het bloedvatenendotheel zou beïnvloeden. Twee recente Europese prospectieve cohortstudies toonden aan dat
een consumptie van meer dan 2,25 gram
48
Huisarts Nu maart 2011; 40(2)
cacao per dag een daling van 50% van
het risico op sterfte door een cardiovasculaire ziekte tot gevolg had 1,2.
in 1998 werden in Australië 1216 vrouwen
geïncludeerd in een gerandomiseerd gecontroleerd experiment dat het effect van
calciumsupplementen zou bestuderen.
Van deze vrouwen werden nauwkeurige
data verzameld in verband met hun voeding, drinkgewoonten, fysieke activiteit,
sociaaleconomische status, de aanwezigheid van cholesterolplaques en de
consumptie van chocolade.
Men kon de groep verdelen in mensen die
zelden chocolade aten en een groep die
dit regelmatig deed. Het cohort werd op-
KORT NIEUWS
gevolgd gedurende 9,5 jaar. Aan de hand
van landelijke registratiesystemen kon
men vrij nauwkeurig een aantal uitkomsten opvolgen. Voor zowel de uitkomst
atherovasculaire aandoeningen (sterfte
en hospitalisatie), ischemische hartziekten als chronisch hartfalen deden de regelmatige gebruikers van chocolade het
statisch significant beter dan de sporadische gebruikers. Die significantie houdt
stand na aanpassing van het resultaat
naar leeftijd en verschillende variabelen.
Door twee variabelen met elkaar in verband te brengen is de causaliteit immers
nog niet bewijzen; naast bias door onbe-
kende variabelen is dit de achillespees
van cohortonderzoek.
Wanneer we kijken naar de grootte van
het effect op atherovasculaire aandoeningen (sterfte en hopitalisaties) (HR 0,76;
95%-BI: 0,60-0,97; p= 0,03, multivariabel
aangepast), dan zou dit toch voldoende
kunnen zijn om een goed gerandomiseerd experiment op te zetten om uit te
testen of de inname van cacao een veilige methode zou kunnen zijn, naast de
gekende strategieën om een cardiovasculaire aandoening te voorkomen.
Dit experiment zou alle twijfel kunnen
wegnemen, maar ik verkies momenteel
het voordeel van de twijfel en geniet
nog meer van lekkere eerlijke Belgische
chocolade met de illusie dat het ook nog
goed is voor de gezondheid.
M. Lemiengre
1Buijsse B, Feskens EJ, Kok FJ, et al. Coca
intake bloodpressure and cardiovaculair
mortality: The Zutphen elderly study. Arch
Intern Med 2006;166:411-7.
2Janzky I, Mukamal KJ, Ljung R, et al.
Chocolate consumption and mortality following a first myocardial infarction: The
Stockholm Heart Epidemiology Program. J
Intern Med 2009;266:248-57.
Placebo’s doen het altijd
Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, et al.
Placebos without deception: a randomized
controlled trial in irritable bowel syndrome.
PLoS ONE 2010;5:1-7.
We denken nogal gemakkelijk, zeker in
een dubbelgeblindeerd experiment, dat
de illusie dat de patiënt een medicament
krijgt voor zijn ziekte, ook al is het een
neppil, verantwoordelijk is voor het placebo-effect. Maar zou deze neppil ook
een effect hebben op de klachten, als de
patiënt vooraf geïnformeerd wordt dat het
om een placebo gaat? Een hypothese die
zeker het onderzoeken waard is.
Via allerlei kanalen rekruteerden de onderzoekers patiënten met het prikkelbare­
darmsyndroom (IBS). De inclusiecriteria
voldeden aan de Rome III-criteria en hadden een score ≥150 op de IBS-Symptom
Severity Scale (IBS-SSS). Patiënten bij wie
ook maar een vermoeden was van een andere verklaring voor de buikpijn, werden
uitgesloten. Na randomisatie kreeg de
experimentele groep, in een openlabelsetting, pillen met als boodschap: ‘Deze
placebopillen bestaan uit een niet-actieve
substantie zoals suiker maar klinische
studies tonen aan dat deze de klinische
symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom verlichten door geest-lichaam zelfgenezende processen.’ De controlegroep
kreeg geen behandeling. Het onderzoek
liep gedurende drie weken. Training van
de artsen zorgde voor eenzelfde kwalitatieve interactie met de patiënten.
De primaire uitkomst was de IBS-Global
Improvement Scale (IBS-GIS). De 37 patiënten die zich mochten helpen met een
placebopil, deden het zowel op dag 11
(5,2 ± 1,0 versus 4,0 ± 1,1; p<0,001) als
op dag 21 (5,0 ± 1,5 versus 3,9 ± 1,3; p=
0,002) beter dan de 43 patiënten die geen
medicatie kregen.
Kan men besluiten dat het toedienen van
placebopillen een effectieve behandeling
is voor IBS? Dit is wellicht een brug te ver.
Door de betrokken artsen te trainen om
patiënten op dezelfde positieve manier te
bejegenen hebben de onderzoekers getracht om de vertekening door het openlabeldesign te vatten. Het aantal patiënten
was wellicht, ondanks een zorgvuldige
selectie, te klein en de looptijd, amper
drie weken, te kort. Men haalt net de
drempel van dertig patiënten per onderzoeksarm. Als er een statisch significant
verschil is, is de kans op een toevalstref-
fer klein, maar de omvang van het effect
kan men overschatten. Het is ook niet
duidelijk of de verbetering het gevolg was
van een ‘reporting bias’: patiënten vertellen dat ze beter zijn om de onderzoeker
niet te ontgoochelen. Dit soort bias kan
zeker spelen in een openlabelsetting. De
vaststelling blijft dat het placebo-effect
niet verloren gaat, zelfs wanneer men
open en bloot aan de patiënt vertelt dat
het om een neppil gaat, bestaande uit een
inactieve stof.
Van placebo’s weten we dat het effect
groter is bij subjectieve klachten zoals
pijn, vermoeidheid, stijfheid. De context
waarin het placebo aan de patiënt wordt
gegeven en de overtuiging van de arts die
het voorschrijft, bepalen in belangrijke
mate het effect. Is het gebruik van placebo’s ethisch verantwoord buiten de context van een klinisch experiment? Wanneer placebo’s maar een beperkt klinisch
effect hebben, dan kan dit schadelijk zijn
voor de gezondheid wanneer er een actief alternatief is 1. Omdat we zoveel vraag­
tekens plaatsen, zal het wel duidelijk zijn
dat dit verhaal nog niet af is. Maar het is
wel boeiend om te volgen.
M. Lemiengre
1
Michiels B. Krachtige of nutteloze placebo’s? Believers of non-believers? Minerva
2009;8:101.
Huisarts Nu maart 2011; 40(2)
49
KORT NIEUWS
Verborgen lymfekliermetastases en
de kans op herval bij borstkankerpatiënten
Weaver DL, Ashikaga T,
Krag DN, et al. Effect of occult
metastases on survival in
node-negative breast cancer.
N Engl J Med 2011;364:412-21.
Retrospectieve en observationele analyses suggereren dat occulte lymfeklier­
metastases een belangrijke prognostische factor zijn voor herval of voor
overleving bij patiënten met borstkanker. Prospectieve data, gebaseerd op
klinische gegevens van gerandomiseerde trials uitgevoerd volgens de sentinelklierprocedure, ontbreken echter.
De gegevens voor deze studie komen uit
een trial waarbij de onderzoekers vrouwen met primaire borstkanker randomiseerden in twee groepen: één groep die
een sentinelklierbiopsie en een axilla-exe-
rese onderging en de andere groep met
enkel een sentinelklierbiopsie.
In totaal werden 5611 vrouwen met operabele en klinisch lymfekliernegatieve
borstkanker in deze studie opgenomen.
Bij 71% van deze vrouwen werden geen
meta’s gedetecteerd. Met hun toestemming (97,4% gaf toestemming) werd
anatoompathologisch materiaal verder
onderzocht. Het ging om 1927 vrouwen
die een sentinelklierbiopsie en axillaexerese ondergaan hadden en 1960
vrouwen met enkel een sentinelklierbio­
psie. Verborgen meta’s werden gede-
tecteerd bij 15,9% (95%-BI: 14,7-17,1)
van de patiënten.
Er was een significant verschil in overleving (p= 0,03), ziektevrije overleving (p=
0,02) en de grootte van het ziektevrije interval (DDFI) (p= 0,04) tussen de patiënten bij wie een verborgen metastasering
gedetecteerd werd en de patiënten bij
wie dergelijke metastasering niet ontdekt werd. Na vijf jaar werd het verschil
in overleving echter zeer gering: 94,6%
bij vrouwen met detecteerbare meta’s en
95,8% bij vrouwen zonder detecteerbare
meta’s.
Uit deze data kunnen we dus besluiten
dat er nagenoeg geen klinisch voordeel
is aan dit aanvullend onderzoek, noch
aan de immunohistochemische analyse
bij vrouwen met borstkanker bij wie het
sentinelonderzoek negatief was. Door
dit onderzoek kunnen we de patiënten
nog meer geruststellen wat hun prognose betreft.
L. De Deken
Verhoogt een behandeling
met isotretinoïne
het risico op suïcide bij acnepatiënten?
Sundström A, Alfredsson L, Sjölin-Forsberg,
Gerden B, Bergman U. Association of
suicide attempts with acne and treatment
with isotretinoïn: retrospective Swedish
cohort study. BMJ 2010;341:c5812.
Isotretinoïne wordt sinds 1980 gebruikt
voor de behandeling van ernstige acne.
Casestudies en spontane rapportering
suggereren een verband tussen het gebruik van deze medicatie enerzijds en
depressie en zelfdoding anderzijds. De
auteurs van dit artikel, werkzaam in het
Karolinska Instituut in Stockholm, vonden
dat de observationele studies tegenstrijdige resultaten toonden. Het doel van hun
50
Huisarts Nu maart 2011; 40(2)
studie was om het risico op suïcide te
evalueren voor, tijdens en na de behandeling van ernstige acne met isotretinoïne.
Het Zweedse naamregister voor de tijdspanne 1980 tot 2001 werd gebruikt om
de patiënten die isotretinoïne namen, te
koppelen aan hospitalisatiegegevens en
overlijdensregisters in diezelfde perio­de.
De onderzoekers identificeerden op deze
wijze 5756 patiënten tussen 15 en 49 jaar
aan wie een isotretinoïnevoorschrift werd
gegeven. Ze observeerden 17 197 personenjaren voor de behandeling, 2905
personenjaren tijdens de behandeling en
87 120 personenjaren na de behandeling.
De gestandaardiseerde incidentieratio
(SIR), gedefinieerd als het geobserveerd
KORT NIEUWS
aantal zelfmoordpogingen gedeeld door
het verwachte nummer en gestandaardiseerd naar geslacht, leeftijd en kalenderjaar, werd berekend op drie jaar voor de
behandeling, tijdens de behandeling en
vijftien jaar na de behandeling.
Tijdens de studieperiode werden 128
patiënten naar het ziekenhuis gebracht
vanwege een suïcidepoging. De SIR voor
zelfdoding was gestegen gedurende het
jaar voor de behandeling: 1,57 (95%-BI:
0,86-2,63) voor alle, ook herhaalde suïcidepogingen en 1,36 (95%-BI: 0,65-2,50)
voor eerste suïcidepogingen.
Het risico op suïcidepogingen was gestegen gedurende zes maanden na de
behandeling met een SIR van 1,78 (95%BI: 1,04-2,85) voor alle suïcidepogingen
en 1,93 (95%-BI: 1,08-3,18) voor een
eerste suïcidepoging. Nadat de behandeling drie jaar gestopt was, benaderde
het geobserveerde aantal suïcidepogin-
gen het verwachte aantal en dit bleef
stabiel gedurende de vijftien jaar follow-up met een SIR van 1,04 (95%-BI:
0,74-1,43) voor alle pogingen en 0,97
(95%-BI: 0,64-1,40) voor een eerste suï­
cidepoging. De SIR en de frequentie van
suïcidepogingen waren hoger bij vrouwen dan bij mannen; acne heeft een hoger emotionele impact op vrouwen.
Van de 32 patiënten die hun eerste poging
deden voor de behandeling, waren er
twaalf (38%) die een nieuwe poging deden of een geslaagde poging daarna. Terwijl tien (71%) van de veertien patiënten
die hun eerste poging deden zes maanden nadat de behandeling was gestopt,
een nieuwe poging of een geslaagde suïcide deden in de follow-upfase (2-sample
test van proporties, p= 0,034).
Eind 2001 waren zeventien mannelijke
patiënten en zeven vrouwelijke patiënten
gestorven door suïcide: één man gedu-
rende de behandeling en twee mannen
een jaar na de behandeling; één vrouwelijke patiënte deed een geslaagde suïcide
zes jaar na de behandeling.
Er zijn wel beperkingen aan deze studie,
zoals de eerder geringe statistische precisie, het gebrek aan data, onvoldoende
kennis over de juiste inname van het
medicament, geringe follow-up en geen
controle op andere risicofactoren.
De auteurs besluiten dat het aan te raden
is om personen met acne en behandeling met isotretinoïne nauwgezet op te
volgen, eveneens op psychisch vlak, en
dit zowel tijdens de behandeling als tot
één jaar erna. Ook wanneer de behandeling onvoldoende effect heeft, moet
de psychische toestand van de patiënt
nauwgezet opgevolgd worden.
L. De Deken
Effectiviteit van korte gedragstherapie
bij chronische slapeloosheid ouderen
Buysse D, Germain A, Moul D, et al.
Efficacy of brief behavioral treatment for
chronic insomnia in older adults.
Arch Intern Medicine 2011;doi:10.1001/
archinternmed.2010.535.
Chronische slapeloosheid is een vaak
voorkomend probleem bij ouderen. Cognitieve gedragstherapieën zijn efficiënt
maar niet overal gemakkelijk beschik-
baar. Het doel van deze studie is om te
testen of korte gedragstherapie voor slapeloosheid (BBTI) efficiënter is dan louter
informatie.
In deze studie werden 79 volwassenen
met chronische slapeloosheid (gemiddelde leeftijd 71,7 jaar), van wie 54 vrouwen,
gerekruteerd. De deelnemers werden at
random verdeeld in een groep die ofwel
BBTI kreeg ofwel een informatief contact
(IC). Het informatief contact bestond enkel uit geprint educatiemateriaal. Aan de
groep die geïndividualiseerde gedragstherapie kreeg, werden twee interventie­
sessies en twee telefoongesprekken
aangeboden. Beide interventies werden
uitgevoerd door een verpleegster.
Na vier weken werd een vragenlijst ingevuld en werd het dagboek in verband
met de slaapkwaliteit bestudeerd. Andere
uitkomstmaten werden ook bestudeerd
zoals zelfrapportage, actigrafie en polysomnografie.
Met een actigrafie worden in ongeveer
één week een aantal aspecten van de
slaap bepaald. De patiënt draagt thuis
(overdag en ´s nachts) een actiwatch (minicomputer) met een horlogebandje aan
de enkel. Dit apparaat registreert bewegingen en slaat deze informatie op. Die
informatie levert inzicht in bijvoorbeeld
de slaapduur, het moment van inslapen,
het moment van wakker worden, onderbrekingen van de slaap en bewegingen
tijdens de slaap. Een actigrafie is een zeer
eenvoudig en niet-belastend onderzoek.
Voor de BBTI-groep was het aantal personen met minder slaapstoornissen duidelijk hoger dan voor de IC-groep. De
BBTI-groep scoorde beter wat de zelfrapportage, gezondheidsindicatoren en
actigrafie betrof, maar niet voor de polysomnografie.
Personen bij wie BBTI minder effect had,
waren patiënten bij wie de apneuhypoxieindex hoger was dan vijf.
BBTI is een eenvoudige, effectieve en
duurzame interventie voor chronische
slapeloosheid bij ouderen. Het effect
duurde zeker zes maanden. Het zou zinvol zijn indien deze methode meer zou
kunnen worden toegepast. Hoe dit in de
praktijk moet gebeuren en de kostenbatenanalyse hiervan, moet zeker verder
onderzocht worden.
L. De Deken
Huisarts Nu maart 2011; 40(2)
51