KLANTEN INTAKEFORMULIER DEFITIEF ONTHAREN De eerste 2

KLANTEN INTAKEFORMULIER DEFITIEF ONTHAREN
De eerste 2 pagina’s digitaal invullen en retour zenden. Dit i.v.m. de gegevens digitaal bewaren.
Wanneer u als cliënt bij ons komt, is een intake gesprek altijd nodig.Tijdens deze intake wordt u
uitgebreid geïnformeerd over de uitvoering en werking van de behandeling. Daarnaast wordt
besproken hoeveel behandelingen nodig zijn, welke resultaten u kunt verwachten en wat de kosten
zullen zijn. U ontvangt ook richtlijnen met betrekking tot de voor- en nazorg, waarvan verwacht wordt
dat u die strikt naleeft. Verder wordt u gevraagd onderstaande vragenlijst in te vullen. Mochten er
veranderingen plaatsvinden ten
opzichte van de vandaag door u verstrekte gegevens ( zoals bijvoorbeeld medicijngebruik, allergieën,
overmatige stress, burnout etc.)dan is het zeer belangrijk dat u deze veranderingen aan uw specialiste
vermeld vóór aanvang van de eerst volgende afspraak, aangezien deze wijzigingen van invloed
kunnen zijn op het succes van de behandeling. Uw specialiste zal het ingevulde klanten intake
formulier met u doornemen. Het kan zijn dat uw specialist besluit dat u geen goede kandidaat bent
voor de behandeling.
Zodra u dit intake formulier heeft ondertekend kan met de behandeling worden gestart.
Persoonlijke gegevens cliënt:
Voornaam:
Achternaam:
Eerdere behandelmethode:
Epileren / Harsen / Scheren / Epileerapparaat (bv Epilady) / Elektrisch ontharen / Laser / IPL
/Ultrasound / Anders, nl:
Welke delen van uw lichaam wilt u laten behandelen:
1. DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN VAN BELANG OM TE KIJKEN OF U IN
AANMERKING KOMT VOOR EEN BEHANDELING:
Bent u overgevoelig / allergisch voor bepaalde stoffen? Zo ja, welke?
Heeft u een huidaandoening zoals psoriasis, eczeem, couperose, rosacea etc.?
Heeft uw huid onregelmatigheden in structuur of pigment, zoals pigmentvlekken of verheven
moedervlekken of wratten, op de plaatsen waar u behandeld wenst te worden?
Gebruikt u bloedverdunners? Zo ja, welke?
Gebruikt u medicatie tegen acne? Zo ja, welke? (bijvoorbeeld Retin-A, Differin of Accutane)
Wordt u behandeld met huid verbeteringsmedicijnen of medicijnen die de gevoeligheid van
de huid beïnvloeden? Zo ja, welke?
Is er recent nieuw littekenweefsel ontstaan op de plaatsen waar u behandeldF wenst te worden?
Heeft u spataderen of een aderontsteking (flebitis)?
Heeft u snij- of schaafwonden of open wonden op de plaatsen waar u behandeld wenst te
worden?
Heeft u een bloed-of stollingsziekte? ( bijvoorbeeld trombose)
Heeft u een geïrriteerde, ontstoken of zeer gevoelige huid op de plaatsen waar u behandeld wenst te
worden?
Heeft u een (zon)verbrande huid op de plaatsen waar u behandeld wenst te worden?
Copyright ©
2. DE VOLGENDE VRAGEN ZIJN VAN BELANG OM TE KIJKEN OF U IN
AANMERKING KOMT VOOR DE BEHANDELING:
Lijdt u of heeft u geleden aan 1 of meer van de volgende ziektebeelden? Gebruikt u daar
medicijnen voor?
○ Aandoening aan de (bij)nieren
○ Kanker of huidtumoren
○ Infectieziekten of ontstekingen
○ (auto)Iimmuunziekten, zoals verminderd immuunsysteem
○ Hyper- of hypo functie van de schildklier
○ Verstoorde hormoonhuishouding. (bv verlaagd oestrogeen en verhoogd androgeen gehalte)
of andere hormonale problemen, zoals eenverlaagd oestrogeen gehalte
○ Allergiën, zoals lichtovergevoeligheid of histamine
○ Endocrinologische ziekten zoals diabetes
○ Hartziekten zoals een te hoge bloedruk
○ Huid- en of geslachtsziekten, zoals herpes, psoriasis of eczeem
○ Hoge bloeddruk
○ Diabetes
○ Ziekten van het zenuwstelsel, zoals epilepsie
Nee/ Ja, namelijk:
Lijdt u of heeft u geleden aan een andere dan eerder genoemde aandoening/ziekte?
Zo ja, welke?
Heeft u daar medicijnen voor gebruikt of gebruikt u momenteel nog steeds medicijnen? Zo ja,welke?
Heeft u het laatste half jaar medicijnen gebruikt? Zo ja, welke?
Ondergaat u lichttherapie?
Heeft u een regelmatige menstruatie? Gebruikt u een anticonceptiepil? Zo ja, welke?
Heeft u een pacemaker, implantaten, prothesen, injectables of andere lichaamsvreemde zaken?
Gebruikt u vitamine preparaten?
Gebruikt u homeopathische middelen of kruidenextracten, zoals sintjanskruid of berenklauw?
Wordt u regelmatig aan blootgesteld aan zonlicht, zonnebank, of gebruikt u bruiningsproducten?
Heeft u permanente make-up?
Ondergaat u behandelingen die uw huid gevoeliger maken, zoals harsen en dermabrasie?
Heeft u ooit last gehad van trombose? Dan geen ader behandeling/couperose behandeling.
CONTRA-INDICATIES (dus geen behandeling mogelijk):
Bent u zwanger?
Geeft u borstvoeding?
Ondergaat u vruchtbaarheidsbehandelingen (bijvoorbeeld IVF)?
Heeft u kanker (of gehad)?
3. AANVULLENDE VRAGEN:
Hoe lang is uw (over)beharing al aanwezig? Heeft u zelf een idee waardoor het ontstaan kan
zijn?
Wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot de behandeling?
Bent u voldoende geïnformeerd over de methode (de producten, de behandeling, het
resultaat, de kosten etc.)?
○ Ja
○ Nee, ik wil graag meer informatie over
Bent u voldoende geïnformeerd over wat er van u verwacht wordt tijdens de kuur?
Heeft u de richtlijnen voor de cliënt ontvangen?
Heeft u bezwaar indien voor iedere behandeling foto’s gemaakt worden van het te behandelen lichaamsdeel?
(Deze zullen alleen gebruikt worden om het verloop van de behandeling samen met u te bespreken.)
Geeft u toestemming dat, indien nodig uw specialiste contact op neemt met derden om het verloop van de
behandeling te bespreken. (Zij zullen dan op de hoogte gebracht worden van de inhoud van dit intake formulier
en inzage krijgen in de gemaakte foto’s.
Copyright ©
De volgende 2 formulieren uitprinten en meenemen
4. TOESTEMMINGSFORMULIER MEENEMEN NAAR DE PRAKTIJK:
Ondergetekende, (naam cliënt):
verklaart hierbij het volgende:
- Ik heb het klanten intake formulier volledig en naar waarheid ingevuld en ik zal elke
verandering in deze gegevens, voor aanvang van de eerstvolgende behandeling, aan de
specialiste meedelen.
- Ik ben ervan op de hoogte dat verzwijgingen, onwaarheden en/of niet naleven van de
door de specialiste verstrekte richtlijnen kunnen leiden tot ongewenste
huidreacties en/of verminderd resultaat van de behandelingen.
- De keuze om te starten met de behandelingen heb ik wel overwogen en uit
vrije wil genomen.
- Ik ben uitgebreid geïnformeerd over de werking van de behandeling en mij is
uitgelegd dat de definitieve ontharing niet te garanderen valt, aangezien het
(eind)resultaat verschilt per persoon.
- Ik heb de richtlijnen voor de cliënt ontvangen en zal mij hieraan houden.
- Ik verleen toestemming aan, Huidspecialist Drachten om de behandeling toe te passen.
Handtekening cliënt
Handtekening specialist
Copyright ©
Cliëntadvies definitief ontharen
Onderstaand advies goed doorlezen en bewaren en niet meenemen naar de
praktijk.
zijn; bij zeer droge, schilferige huid éérst enkele weken scrubben en verzorgen met een
crème of bodylotion tot 2 dagen voor de behandeling, dan stoppen.
1 à 2 dagen vóór de behandeling (afhankelijk van de groeisnelheid van het haar) dient u de te
behandelen zone zorgvuldig te scheren in het gewenste model met een scheermesje of scheerapparaat. Op het te
behandelen oppervlak moeten stoppeltjes van ca. 1 mm zichtbaar zijn.
Hierdoor kan met een hogere stand behandeld worden en het geeft een goed beeld voor de therapeut welk gedeelte u precies
onthaard wenst te hebben. Scheer met de groeirichting van de haren mee.
Voor de behandeling niet warm douchen of sporten.
Het verwijderen van haartjes door middel van een pincet, epileerapparaat of hars is ten strengste verboden, omdat dit
de werking van de methode teniet doet. Tussen de behandelingen door kunt u altijd uw ongewenste haartjes verwijderen door
gebruik te maken van een schaar, scheermesje of scheerapparaat.
Breng geen oogschaduw, oogpotlood, lipstick of lipliner aan, gebruik ook geen crèmes, parfum of
aftershave indien de desbetreffende zone moet worden behandeld. Tatoeages of permanente make-up zullen eventueel
worden afgedekt.
Indien u medicijnen gebruikt, dient u deze bij het intakegesprek mee te nemen. Het beste is om van uw apotheek een
overzicht van uw medicijngebruik mee te brengen. Dit is in uw eigen belang. De huidspecialist kan zo vaststellen of de
medicijnen die u gebruikt, lichtovergevoeligheid van de huid veroorzaken. Mocht er zich, tijdens de behandelperiode een
wijziging in eventueel medicijngebruik voordoen, bent u verplicht dit ons melden. Ook alternatieve geneesmiddelen met o.a. sint
Janskruid en Berenklauw melden.
Na een microdermabrasie behandeling of peeling (afslijping van de huid) dient 6 weken gewacht te worden met de
IPL behandeling.
Na een penicillinekuur dient u ca. 4 weken te wachten alvorens de behandelingen te starten dan wel te hervatten.
Een week voor de behandeling geen Retinolcrème (anti-rimpelcrème) gebruiken.
. De meeste mensen ervaren een licht tintelend
gevoel. De behandeling is niet pijnlijk.
De behandeling is een cosmetische behandeling, waarvoor geen garanties kunnen worden gegeven, aangezien het
levende materie betreft.
Een afspraak die niet kan worden nagekomen, dient tenminste 24 uur van te voren te worden geannuleerd. Als dit
niet gebeurt, zijn wij genoodzaakt de afspraak in rekening te brengen.
De haren na 5 dagen testen of deze makkelijk uit de huid gaan, alsof ze uit een pakje boter worden gehaald. Testen
met tussenpozen van 2 dagen. Tot aan maximaal 14 dagen. Bij eerstvolgende behandeling melden welke dag dat is geweest.
Dat kan u geld schelen doordat we in zo’n kort mogelijke tijd zo veel mogelijk haar weghalen.
Indien u vragen heeft of nadere informatie wenst met betrekking tot de ontharingsmethode, kunt u zich
vanzelfsprekend altijd tot ons wenden.
Copyright ©