Klinisch redeneren: sepsis

Hoe een tampon een sepsis kan veroorzaken
Klinisch redeneren:
sepsis
tekst: Marc Bakker,
Alexia Hageman
fotografie: Frank
Muller
Bij klinisch redeneren draait het om adequaat inspringen op complexe klinische
situaties en het onderbouwen van je interventies met kennis van de fysiologie,
anatomie en farmacologie. Oefen dit met deze casus waarin een jong meisje met
ernstige algehele malaise en hoofdpijn met spoed wordt opgenomen.
Casus
De 16-jarige Emma Bloem is afgelopen week op kamp
geweest en ziek thuis gekomen. Ze klaagt over spierpijn,
buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Sinds gisteravond heeft ze
40,3 ºC koorts en vanochtend heeft ze gebraakt. Via de huisarts is Emma met haar ouders op de spoedeisende hulp aangekomen. Emma is sinds een paar dagen ongesteld en heeft
ongeveer 13 uur achtereen een tampon in gehad. Verder is
zij niet verkouden en heeft ze geen hoestklachten.2
Klinische parameters van Emma Bloem
Basisparameters
Reactiepatroon
Oriëntatie
Ademfrequentie
SpO2
Waarde op dit moment
Suf, reageert op aanspreken
Verward
48/min
98%
ABP (arteriële bloeddruk)
Hartfrequentie
Hartritme
Pulsaties
Halsvenen
Capillaire refilltijd
Kleur
Diurese
Huidturgor
Kerntemperatuur
Pijnscore
94/45
123
Sinustachycardie
Krachtig
Vlak
Verkort
Rood
490 cc
Normaal
40,3
-
20
Met haar ouders verschijnt de 16-jarige Emma Bloem op de
spoedeisende hulp van een middelgroot ziekenhuis. Ze klaagt
over algehele malaise en heeft hoofdpijn. Bovendien heeft ze
hoge koorts. Door klinisch te redeneren kun je erachter komen
wat er precies aan de hand is en welke verpleegkundige interventies je moet starten om deze jonge vrouw zo snel mogelijk
te stabiliseren. Simpel gezegd is klinisch redeneren het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk, met als doel
klinische problemen systematisch te verwoorden, te analyseren en op te lossen. Om dit zo gestructureerd mogelijk te doen,
kun je gebruikmaken van de methodiek van het klinisch redeneren in zes stappen. Deze methodiek is beschreven door Marc
Bakker, oud-verpleegkundige en nu docent klinisch redeneren
aan de Amstel Academie, onderdeel van het VU medisch centrum in Amsterdam.1
Stap 1: Oriëntatie op de situatie
Beschrijf en beoordeel de situatie, het klinisch beeld en de voorgeschiedenis van de patiënt en geef je aanbeveling.
Om dit goed te kunnen doen, gebruiken we voor deze
casus de redeneerhulp SBAR (Situation – Background –
Assessment – Recommendation).
NursingTopic
Om de maand vind je in Nursing een aantal pagina’s over een
medisch/verpleegkundig probleem: Nursingtopic. Dit bestaat uit
drie delen: een praktijkcasus, die we bespreken met de methodiek
van het klinisch redeneren, de bijbehorende anatomie en fysiologie
en een kennistoets. Op www.proactivenursing.nl kun je terecht
voor meer informatie over klinisch redeneren.
nursing - april 2011
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:20
3/11/2011 4:03:02 PM
topic | sepsis
casus
S: Een 16-jarige patiënte met algehele malaise, hoofdpijn en
braken. Sinds gisteravond heeft zij 40,3 ºC koorts met spierpijn, buikpijn, hoofdpijn en keelpijn. Patiënte is niet verkouden en heeft geen hoestklachten. Emma is een paar dagen
ongesteld en heeft sinds gisteravond 20.00 uur tot en met
vanochtend vroeg een tampon in gehad.
B: In 2000 heeft Emma een meningokokkensepsis doorgemaakt en daar blijvend letsel aan overgehouden aan het rechterbeen. Hierdoor is zij bij lange afstanden rolstoelgebonden.
Twee jaar geleden onderging zij een huidtransplantatie aan
het rechterbeen. Verder heeft Emma meerdere huidinfecties
gehad. Een half jaar geleden is zij voor observatie opgenomen
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:21
➔
toets
april 2011 - nursing 21
anatomie
Op basis van de parameters en de situatie van Emma Bloem zien we dat er sprake is van een sepsis. Deze kan zich ontwikkelen tot een
ernstige sepsis met orgaandisfunctie of tot een septische shock. De kernpunten in de behandeling zijn de infusie en antibiotica.
3/11/2011 4:03:04 PM
voor buikklachten na stomp buiktrauma (stuur in de buik bij
fietsongeluk). Gisteravond heeft Emma 1 gram paracetamol
ingenomen. Ze heeft verder geen medicatie.
A: Opvallend aan de situatie van Emma Bloem is de hoge
koorts, hoge ademfrequentie, rode kleur van de huid en de
hoge hartfrequentie. Dit alles duidt op een reactie van het
lichaam op een ontsteking of een infectie. Deze reactie wordt
SIRS genoemd (Systemic Inflammatory Response Syndrome).
De criteria voor het vaststellen van deze reactie zijn: ademfrequentie boven de 20/minuut, hartfrequentie boven 90/
minuut, temperatuur boven de 38 ºC en leukocyten beneden
de 4 (4.000 leukocyten per microliter) of boven de 12 (12.000
leukocyten per microliter). Dit laatste weten we bij deze casus
niet en moet onderzoek nog uitwijzen (zie ook stap 3). Op
basis van deze SIRS-criteria en het verdere klinisch beeld is er
Gezien de rode gelaatskleur en de krachtige
pol zit Emma nog in de hyperdynamische fase
waarschijnlijk sprake van een ernstige infectie of sepsis. Mogelijke focus van de infectie is de tampon. Vanwege de sufheid
kan ook gedacht worden aan een meningitis. De EWS-score3
(Early Warning Signs) is 8. Bij een score hoger dan 3 is sprake
van een vitaal bedreigde patiënt en moet een arts gewaarschuwd worden. Uit de labuitslagen blijkt dat de infectieparameters (CRP, leukocyten) duidelijk gestegen zijn. Dit beeld:
SIRS in combinatie met een bewezen infectie = sepsis.
R: Omdat Emma dus hoogstwaarschijnlijk een sepsis heeft, is
sprake van een urgente situatie en moet direct een arts
gewaarschuwd worden. Ondertussen moet Emma direct een
infuus met antibiotica krijgen.
Stap 2: Klinische probleemstellingen
Beredeneer welke orgaansystemen of vitale functies bij de situatie
betrokken zijn en welke prioriteit deze hebben.
Bij deze casus is bestudering van de volgende orgaansystemen
van belang: cardiovasculair systeem (bloeddruk, hartfrequentie,
pulsaties, halsvenen, capillaire refilltijd en kleur), respiratoir
systeem (ademfrequentie en saturatie), vocht- en elektrolytenbalans, bloed (hoge ademfrequentie door acidose) en afweersysteem. Gezien het klinisch beeld van Emma Bloem hebben
cardiovasculair systeem en afweersysteem de hoogste prioriteit. Op basis van de parameters kunnen we duidelijk zien dat
er iets aan de hand is, maar we moeten natuurlijk ook bekijken wat er aan de hand is met de orgaansystemen. Om de
problemen inzichtelijk te maken, hanteren we per orgaansysteem een aantal klinische aandachtspunten.
Op basis van de parameters en de situatie van Emma zien we
dat er sprake is van een sepsis. Als de sepsis verergert, ontstaat
de hypodynamische fase, raakt het lichaam uitgeput en kan
het hart de vasodilatatie niet meer opvangen. Dan gaat hypovolemie overheersen. Emma zit nog in de hyperdynamische
fase, gezien de roodheid en de krachtige pols. Deze fase kan
twee tot achttien uur duren voordat zij overgaat in de hypodynamische fase (zie kader Gradaties sepsis).
22
Cardiovasculair systeem
Klinische aandachtspunten zijn:
1. Veneus aanbod
2. Prikkelvorming
3. Pompfunctie
4. Arteriële distributie
5. Microcirculatie
In het cardiovasculair systeem is bij Emma een aantal
zaken aan de hand. De sepsis heeft een sterke invloed op de
arteriële distributie van het bloed. In de arteriolen van het
arteriële stelsel zal, als gevolg van de ontstekingsreactie, een
sterke vasodilatatie opgetreden. Hierdoor daalt de bloeddruk
sterk. In de microcirculatie van diverse organen (waaronder
de huid) gaat het hoofdkanaal van de bloedbaan open staan.
Daardoor ontstaat een directe verbinding tussen het arteriële
en veneuze compartiment. Het bloed neemt zo de weg van de
minste weerstand en zal niet of nauwelijks in de haarvaten
komen, waardoor de cellen van deze organen overgaan op
anaerobe verbranding. Hierdoor ontstaat verzuring. Emma
heeft een beginnende metabole acidose, gezien het dalende
bicarbonaat (dient als buffer tegen acidose). Er is echter nog
meer aan de hand in de microcirculatie: de ontstekingsmediatoren vergroten de doorlaatbaarheid voor stoffen (permeabiliteit) van de haarvaten. Hierdoor lekken eiwitten (met
name albumine) uit de bloedbaan het interstitium (ruimte
tussen de cellen) in. Deze eiwitten trekken vocht mee uit de
bloedbaan. Het volume van de bloedbaan neemt daardoor af.
Als dit optreedt, zal de patiënt duidelijk oedemateus worden.
Dit is bij Emma gelukkig nog niet het geval. Het veneuze
aanbod is op dit moment hoog, omdat het bloed heel gemakkelijk via de hoofdkanalen de organen passeert. Hierdoor
komt het ook weer snel bij het hart terecht. Als de sepsis niet
/ te laat behandeld wordt, zal het veneus aanbod echter snel
afnemen doordat het circulerend volume door de toegenomen
Gradaties sepsis
Bij sepsis zijn de volgende gradaties te onderscheiden:
Sepsis: SIRS met een vermoeden van of bewezen microbiële etiologie.
Ernstige sepsis (septisch syndroom): sepsis met tekenen van
orgaandisfunctie (orgaan niet behorend tot de bron).
Septische shock: sepsis met hypotensie (systolische druk < 90
mmHg of meer dan 40 mmHg onder de normale bloeddruk)
ondanks adequate vloeistoftherapie gedurende 1 uur.
Bij een sepsis zijn het de endotoxinen en ontstekingsmediatoren
die een reeks aan reacties in het lichaam veroorzaken en samen
het klinische beeld van een sepsis geven. Hierin onderscheiden we
twee fasen: de hyperdynamische fase en de hypodynamische fase.
Bij de hyperdynamische fase is sprake van vasodilatatie en reageert
het hart door het bloed heel krachtig het lichaam rond te pompen.
Bij de hypodynamische fase is het lichaam uitgeput en kan het hart
de vasodilatatie niet meer opvangen. Dan gaat de hypovolemie
overheersen. (Zie ook het artikel over de pathofysiologie van sepsis op de volgende pagina’s)
nursing - april 2011
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:22
3/11/2011 4:03:11 PM
topic | sepsis
Labuitslagen Emma Bloem
Hematologie
Bij opname
Normaalwaarde
Natrium
132
135-145
Kalium
3.4
3.6-5.1
Ureum
2.7
3.0-7.0
Creatinine
68
50-100
CK (Creatinine
Kinase)
552
17-100
Glucose
5.5
< 8.0
CRP
71
< 10
Hemoglobine
7.8
7.5-10.0
Hematocriet
0.34
0.35-0.45
Trombocyten
224
150-400
Leukocyten
16.3
4.0-10.0
Erytrocyten
3.8
3.9-5.4
pH
7.48
7.35-7.45
pCO2
3.4Kpa
4.7-6.0
Bicarbonaat
20.4
22.0-26.0
pO2
18.9 met zuurstof
10-13.3Kpa
SO2
99%
>95%
Bloed
Klinische aandachtspunten zijn:
1. Zuurstoftransport
2. Zuurbase evenwicht
3. Stolling
4. Klinische chemie
Er is geen probleem met het zuurstoftransport: de saturatie is goed en het Hb ook. Het zuur-base evenwicht is ontregeld. Er is sprake van een metabole acidose, te zien aan
het gedaalde bicarbonaat in het bloedgas. De ademhaling
(zie respiratoir systeem) compenseert de verzuring echter zo
goed dat er zelfs sprake is van een lichte alkalose. Emma
heeft dus prima longen. Hieraan kun je zien dat ze nog niet
respiratoir uitgeput is. De stolling is op dit moment nog
geen probleem, maar als de sepsis erger wordt, ontstaan er
zeker stollingsproblemen (diffuus intravasale stolling). In de
klinische chemie (zie de tabel met laboratoriumwaarden)
valt op dat het natrium aan de lage kant is, evenals het
kalium. Het CK (spierenzym) is sterk verhoogd, wat wijst op
spierafbraak, wat bij een sepsis niet ongewoon is. Emma
heeft ook spierpijn.
Afweersysteem
Klinische aandachtspunten zijn:
1. Huid, slijmvliezen (eerste barrière)
2. Bloed en lymfe (tweede barrière)
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:23
➔
toets
april 2011 - nursing 23
anatomie
Respiratoir systeem
Klinische aandachtspunten zijn:
1. Luchtwegen
2. Ademprikkel
3. Ademarbeid
4. Diffusie
5. Pulmonale perfusie
De luchtwegen zijn vrij en vertonen geen problemen. Indien
Emma suffer wordt, kan dit door het afnemen van de slikreflex een probleem worden. De tong kan dan in de keel zakken
en de ademhaling belemmeren. De ademprikkel is verhoogd.
Dit is te zien aan de hele hoge ademfrequentie van 48/minuut
en is het gevolg van de verzuring. De zuurgraad van het bloed
is laag en dat vormt een sterke ademprikkel om de verzuring
via de longfunctie te compenseren. Daardoor is ook de ademarbeid sterk verhoogd. Hoe lang Emma deze compensatie
volhoudt is de vraag. Er wordt veel ademarbeid gevraagd.
Respiratoire uitputting ligt vroeg of laat op de loer. Hoe het
Vocht- en elektrolytenbalans
Klinische aandachtspunten zijn:
1. Inname en behoefte
2. Watermassa
3. Osmolariteit
4. Nierfunctie
5. Mictie
De inname en behoefte: Emma heeft gebraakt, is suf en
heeft door de koorts en de sepsis een verhoogde behoefte aan
vocht, waaraan zij oraal niet zelf kan voldoen. De watermassa zal door de veranderende permeabiliteit van de microcirculatie verschuiven naar het interstitium, waardoor Emma
oedemateus en hypovolemisch zou kunnen worden. De colloïde osmolariteit van het plasma zal langzamerhand dalen
(door het weglekken van de eiwitten: albumine). Op dit
moment zijn de nierfuncties nog niet verstoord (laag ureum
en creatinine), maar door de hypovolemie ligt een oligurie op
de loer. De mictie is ongestoord.
casus
permeabiliteit weglekt naar het interstitium. De prikkelvorming van het hart is bij Emma sterk verhoogd. Dit is duidelijk
te zien aan de sinustachycardie. Dit is een belangrijk compensatiemechanisme om de pompfunctie te verhogen. Bij Emma
is de pompfunctie van het hart ook duidelijk verhoogd. Dit
is te zien aan de krachtige pols. Deze compensatiemechanismen zijn bedoeld om de bloeddruk zoveel mogelijk op peil te
houden. Als de sepsis langer blijft bestaan, zal door de afname
van het circulerend volume het veneuze aanbod gaan afnemen. En dan ontstaat de hypodynamische fase.
gaat met de diffusie van zuurstof en kooldioxide moet worden
beoordeeld met een arteriële bloedgasanalyse. Op dit moment
is de diffusie van zuurstof geen probleem, want de saturatie
is goed. Maar ook nu schuilt er een adder onder het gras. Ook
in de microcirculatie van de longen kan de eerder beschreven
permeabiliteitverandering optreden. Dit heeft als gevolg dat
het albumine ook in de longen uit de bloedbaan weglekt en
vocht in de alveoli zuigt. De zuurstofdiffusie ondervindt daarvan de meeste hinder, omdat zuurstof heel moeilijk door
water (longoedeem) diffundeert. Dit beeld wordt ARDS (Adult
Respiratory Distress Syndrome) genoemd en is een gevreesde
complicatie van een sepsis.
3/11/2011 4:03:11 PM
De tampon van Emma heeft veel te lang in de vagina gezeten
en is zo een broedplaats voor bacteriën geworden. De slijmvliezen hebben een functie als eerste barrière voor binnendringende micro-organismen. De zogenaamde endotoxinen
van deze bacteriën zijn door het slijmvlies gedrongen en in
het bloed (tweede barrière) terechtgekomen. Aan de gestegen leukocyten (en CRP) is te zien dat het afweersysteem in
het bloed goed reageert op de infectie, maar het afweersysteem kan het probleem niet aan. Het afweersysteem moet
daarom ondersteund worden met antibiotica.
Psychosociale problemen
In deze stap bekijken we ook de psychosociale problematiek.
Dat doen we met de redeneerhulp SCEGS.
S. Signalen en klachten: hoe ervaart de patiënt de situatie,
waar heeft de patiënt last van.
Emma is sinds een dag niet lekker. Ze kampt met algehele
malaise en hoge koorts.
C. Cognitie: wat denkt de patiënt over deze situatie.
Emma lijkt zich niet zo bewust van haar situatie. Ze is suf en
in de war. Haar ouders lijken de situatie wel goed in te schatten en maken zich ernstige zorgen. Ze stellen veel vragen.
Aan de gestegen leukocyten (en CRP) is te zien dat
het afweersysteem goed reageert op de
infectie, maar het kan het probleem niet aan
E. Wat voor emoties vertoont de patiënt op dit moment.
De ouders zijn erg geschrokken en angstig. Emma lijkt het
allemaal niet zo te deren.
G. Wat voor een gedrag laat de patiënt zien.
Emma is slaperig, reageert traag. Haar ouders zijn bezorgd en
betrokken.
S. Wat voor effect heeft dit op het sociale systeem van de
patiënt.
De ouders en zus van Emma wisselen elkaar af en vangen
elkaar goed op.
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek
Beredeneer welke informatie nog nodig is om de diagnose te kunnen
stellen of de gevolgen van de sepsis te kunnen aantonen.
De doelstellingen van het lichamelijk onderzoek zijn: het
beoordelen van de algehele klinische conditie, de hemodynamische regelmechanismen en verschijnselen van orgaanfalen.
Tweede doelstelling is het vaststellen van mogelijke infectiebronnen en andere aanwijzingen voor een specifieke veroorzaker, zoals petechiën bij een meningokokkeninfectie.
Bij het lichamelijk onderzoek beluistert de arts hart en longen, en onderzoekt de buik op verschijnselen van peritoneale prikkeling zoals pijn en spierverzet. Hij voelt de pulsaties in hals en liezen, kijkt naar oedeemvorming en
controleert de huid op petechiën (puntvormige bloedinkjes
typisch bij meningitis). Verder wordt Emma neurologisch
onderzocht op verschijnselen van meningitis. Een bloedkweek moet verder uitwijzen om welke bacterie het gaat
en voor welke antibiotica deze gevoelig of juist resistent is.
24
Verder zijn diverse andere kweken nodig, zoals een urinesediment, urinekweek en kweken van de keel, neus en de
vagina. Op de spoedeisende hulp is nog geprobeerd een
lumbaalpunctie te doen. Dit is echter mislukt. Om te kijken
of er veranderingen zijn ten opzichte van eerdere labuitslagen wordt het labonderzoek herhaald. Vooral natrium,
kalium (elektrolyten), creatinine en ureum (nierfuncties),
CRP, leukocyten (infectieparameters), CK (spierschade) en
bloedgas (verzuring, respiratoire compensatie en eventuele
hypoxie), albumine (microcapillaire lekkage) en stolling
(daling trombocyten).
Stap 4: Interventies en klinisch beleid
Beredeneer welke zorg nodig is, zowel somatisch als psychosociaal.
Emma wordt voorlopig plat in bed gelegd, zodat de zwaartekracht gunstig werkt op het veneus aanbod. Ze krijgt twee
infusen om snel veel vloeistoffen toe te kunnen dienen en
tegelijkertijd medicatie. Het is zaak zo snel mogelijk te starten
met breedspectrum antimicrobiële therapie, want de verwekker van de sepsis is nog niet bekend. Dit uiteraard in overleg
met de microbioloog, die drie soorten antibiotica adviseert:
Ceftriaxon®, Clindamicine® en Floxapen®. Emma krijgt een
infuus NaCl 0,9% 1 liter, waarna men overschakelt op een
combinatie van glucose en NaCl 1 liter à 24 uur. Tegelijkertijd
wordt kalium i.v. gestart omdat Emma een wat laag kaliumgehalte heeft. Het team continueert het beleid vervolgens met
NaCl 0,9%, 2 liter per 24 uur. Indien de bloeddruk laag blijft,
kan een plasmavervanger (colloïdale infuusvloeistof) overwogen worden. Via een non-rebreathing masker krijgt Emma
ook zuurstof toegediend om hypoxie (ARDS!) te voorkomen.
Om het uur zal de verpleegkundige controles moeten uitvoeren en kijken naar de ademhalingsfrequentie, hartfrequentie,
temperatuur en de bloeddruk. Van belang is ook om iedere
zes uur een vochtbalans bij te houden en de EMV-score (Eyes,
Motor, Verbal) af te nemen om de neurologische toestand te
bewaken. De begeleiding van Emma zal verder gericht zijn op
stressreductie en Emma, haar zus en haar ouders blijven informeren over de situatie.
Stap 5: Klinisch verloop
Beschrijf het verloop op de korte en lange termijn: de prognose, complicaties en risico’s.
Een sepsis is een ernstige situatie die als deze (te) laat herkend
wordt, dodelijk kan zijn. Adequate herkenning en opvang zijn
van levensbelang. Een sepsis kan zich snel ontwikkelen tot
een ernstige sepsis met tekenen van orgaandisfunctie of tot
een septische shock. De kernpunten in de behandeling zijn de
infusie en antibiotica. Binnen 24 uur sloeg de therapie bij
Emma aan. Ze kon na enkele dagen weer naar huis en heeft
geen blijvende schade overgehouden. ■
Literatuur
1. Marc Bakker, Coen van Heycop ten Ham. Proactive Nursing, Klinisch redeneren in zes
stappen, Boom/Lemma, 2010.
2. Dit artikel is gebaseerd op een waargebeurde praktijkcasus (de naam van de patiënt
is gefingeerd). De gegevens en parameters uit deze casus zijn onbewerkt
overgenomen.
3. Zie ook www.nursing.nl > verpleegkunde > intensive care > artikelen >
Observatievaardigheden verpleegkundigen acute zorg haast rampzalig.
nursing - april 2011
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:24
3/11/2011 4:03:12 PM
topic | sepsis
De pathofysiologie van sepsis
Sepsis: een
bloedserieuze zaak
Een jong meisje ontwikkelt een sepsis. Mogelijke oorzaak is een tampon die ze te
lang heeft laten zitten. Wat heeft zich in het lichaam afgespeeld? De toedracht van
tekst: Paul
Bocken*
illustratie: Ad
van Horssen
een sepsis en septische shock.
Emma Bloem, het meisje uit de casus op de vorige pagina’s,
ontwikkelt een sepsis. Kweekgegevens ontbreken. Emma reageert snel en goed op een combinatie van antibiotica. Dat kan
erop wijzen dat het een bacterie is geweest die haar zo ziek
maakte. Het gegeven dat zij veel te lang met dezelfde tampon
is blijven rondlopen, maakt een ‘toxische shocksyndroom’
waarschijnlijk. Bij deze vorm van sepsis zijn endotoxinen
(standaard onderdelen van de celmembraan van stafylokokken of streptokokken) in de bloedstroom terechtgekomen. Dat
veroorzaakt een directe en massale productie van stoffen die
een ontstekingsreactie oproepen, nog voordat het afweersysteem kans krijgt om de ziekteverwekker te herkennen en te
bestrijden.
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:25
➔
toets
april 2011 - nursing 25
anatomie
Ernstige sepsis
We spreken van een sepsis als bij een SIRS een bron van
infectie bewezen is of als daar duidelijke aanwijzingen voor
zijn, door bijvoorbeeld de labuitslagen of klinische verschijnselen. Bij een ernstige sepsis komen daar uitingen van orgaandisfunctie bij: daling van de bloeddruk, afname van de
diurese, afwijkende bloedgassen, bewustzijnsstoornissen en
verwardheid of een duidelijke daling van het aantal trombocyten. Bij een septische shock is de patiënt voor het handhaven van zijn optimale bloeddruk afhankelijk van medicijnen,
zoals norepinefrine, die de perifere vaatweerstand verhogen.
De patiënt blijft bij sepsis hypotensief, ondanks pogingen om
de circulatie te vullen. Op een gegeven moment reageert de
shock niet meer op maatregelen (wordt refractair). Organen
stoppen met werken. Dan is sprake van multipel orgaanfalen,
ook wel afgekort als MODS, Multiple Organ Dysfunction
Syndrome. Het lichaam is dan afhankelijk van externe technologie zoals kunstmatige beademing, hemodialyse en ivmedicatie om de homeostase te handhaven. Tegelijkertijd
zullen spieren en zenuwen afgebroken worden, met als gevolg
een ‘critical illness’ myopathie en ‘critical illness’ polyneuropathie, die vaak een lange revalidatie vergen.
In het kort gaat het er bij sepsis als volgt aan toe: bacteriën of
hun toxinen zijn in de bloedstroom terechtgekomen en kunnen niet worden opgeruimd. Daarop volgt een massale ontstekingsreactie. Die leidt overal in het hele lichaam tot vaatverwijding en lekkage van water en eiwitten naar de weefsels
toe. Zo ontstaat een shock met uiteindelijk multi-orgaanfalen.
De behandeling is daarom gericht op het opruimen van de
infectiehaard, een krachtige antibacteriële aanpak en shockbestrijding. Maar als sepsis eenmaal het stadium van septische
casus
SIRS
Centraal bij een sepsis staat de systemische - een over het hele
lichaam verspreide - ontstekingsreactie. Deze reactie noemen
we SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome. Men
spreekt bij een volwassene van SIRS als van onderstaande
symptomen er twee of meer aanwezig zijn:
- koorts, dan wel hypothermie (boven de 38 °C of onder de
36 °C);
- een tachypneu: ademfrequentie van meer dan 20 ademteugen per minuut;
- een hartfrequentie boven de 90 hartslagen per minuut;
- een leukocytose (meer dan 12.000 leukocyten per microliter), dan wel een leukopenie (minder dan 4000 leukocyten
per microliter) of meer dan 10% jonge leukocyten (‘staafkernigen’).
Voor kinderen gelden aangepaste criteria, op basis van normaalwaarden voor de leeftijd.
Cytokinen zijn verantwoordelijk voor SIRS. Het zijn eiwitten
die binnen het afweersysteem de communicatie en de samenwerking tussen de verschillende onderdelen verzorgen. Ze
worden vooral door witte bloedcellen gemaakt, maar sommige ook door andere cellen, zoals het endotheel van bloed-
vaten. Een SIRS kan ook ontstaan zonder een infectie, bijvoorbeeld bij pancreatitis, brandwonden en trauma. Ook dan
kunnen grote hoeveelheden cytokinen in de bloedstroom
terechtkomen.
3/11/2011 4:03:12 PM
SIRS en sepsis
niet-infectieuze oorzaken
(pancreatitis, brandwonden)
endotoxinen van bacteriën
activatie van pro-inflammatoire
cytokinen: SIRS
vaatverwijding
toegenomen doorlaatbaarheid
vaatwand
bloeddrukdaling
ondervulling van de circulatie
toegenomen cardiac output
metabole acidose
bloeddrukdaling zet door: shock
activering van de stolling
orgaanschade en multi-orgaanfalen
DIC (gedissemineerde
intravasale stolling)
Samenstelling: Paul Bocken
vaatafsluitingen
aanmaak anti-inflammatoire
cytokinen
activering van neuro-endocriene
regelsystemen
onderdrukking van de afweer
toename van cortisol
toegenomen risico op secundaire
infecties
De verschillende onderdelen van een SIRS en sepsis stapsgewijs in beeld.
shock bereikt heeft, is de sterftekans nog steeds hoog. Patiënten
die overleven, krijgen te maken met een lange, zware
nasleep.
Sepsis is serieuze zaak
Sepsis moet als ziektebeeld erg serieus genomen worden en
daar zijn minstens twee argumenten voor te noemen. In de
eerste plaats de resistentie van micro-organismen en ten tweede de toename van het aantal gevallen van sepsis. Steeds vaker
wordt sepsis veroorzaakt door een van de (multi) resistente
pathogenen, waaronder meticillineresistente staphylococcus
aureus (MRSA) en darmbacteriën (denk aan ESBL). Ook stijgt
het aandeel van moeilijk te bestrijden micro-organismen, zoals
26
schimmels (Candida). Het is bij lange na niet zeker of de ontwikkeling van nieuwe antibacteriële middelen de toenemende resistentie van bacteriën bij kan houden. Bovendien neemt
in het ziekenhuis het aantal patiënten toe met een bovengemiddeld risico op sepsis.1
Verhoogd risico op sepsis is er met name bij patiënten:
- bij wie sprake is van een eerste contact met een micro-organisme waartegen geen verworven afweer meer bestaat,
bijvoorbeeld na stamceltransplantatie;
- bij wie de algemene verdedigingslinies van huid en slijmvliezen door een ziekte of een medische interventie doorbroken zijn (verwonding, katheter, infuus, centrale lijn,
externe fixatie);
nursing - april 2011
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:26
3/11/2011 4:03:13 PM
topic | sepsis
- ernstig verzwakte patiënten, met een slecht werkend beenmerg;
- patiënten die met immunosuppressiva worden behandeld of
met corticosteroïden in immunosuppressieve doseringen.
Als het echt mis gaat
Het is uitdrukkelijk de bedoeling om zowel de infectie als de
ontsteking lokaal te houden. Als de vaatverwijding, verhoging
van de permeabiliteit van haarvaten en de stolling zich over
het hele lichaam uitbreiden, gaat het namelijk van alle kanten
mis. Dat gebeurt bij sepsis. Algehele vaatverwijding leidt tot
een scherpe daling van de perifere vaatweerstand. Dat slaat
een belangrijke pijler onder de bloeddruk weg.
We spreken van een sepsis als bij een
SIRS een bron van infectie bewezen is of als daar
duidelijke aanwijzingen voor zijn
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:27
➔
toets
april 2011 - nursing 27
anatomie
De vaatverwijding verklaart de rode huidskleur van Emma
Bloem in de eerste fase van de sepsis. De toegenomen cardiac
output (de hyperdynamische fase in de septische shock) is een
reactie om de lage vaatweerstand te compenseren en de bloeddruk op peil te houden. Tegelijkertijd lekken overal water en
eiwitten de weefsels in. Het lichaam zwelt op, maar de circulatie raakt ondervuld en blijft dat - de hyperdynamische fase
slaat om in een hypodynamische fase met een daling in de
diurese en met nierinsufficiëntie. Ook de over de hele linie
geactiveerde stolling heeft grote gevolgen. Er ontstaat zogeheten gedissemineerde intravasale stolling (DIS, in het Engels
DIC van Disseminated Intravascular Coagulation). Alle organen worden door de stolseltjes bedreigd, de hypoxie neemt
toe en de organen gaan falen. Tegelijkertijd worden trombocyten en stollingsfactoren in snel tempo verbruikt. Dat heet
een verbruikscoagulopathie. Daardoor ontstaan ernstige bloedingen, bijvoorbeeld uit een door de stress aangetast
maagslijmvlies. Een aanvulling op de behandeling van
patiënten met ernstige sepsis is drotrecogine alfa (Xigris®), een
door genetische manipulatie bij bacteriën verkregen, actieve
vorm van proteïne C. Dat is een lichaamseigen eiwit dat de
stolling afremt.
Voor al deze onderdelen van de ontsteking zijn verschillende
soorten cytokinen verantwoordelijk. Er zijn veel verschillende cytokinen ontdekt, elk met een of meer effecten. De
cytokinen overlappen elkaar in hun werking. Ze vormen
samen een uitermate complex regelsysteem. Een paar kleine
voorbeelden daarvan zijn de volgende. Cytokinen die een
ontsteking bevorderen, noemt men pro-inflammatoir. Voorbeelden daarvan zijn TNF-α(tumornecrosefactor-alfa) en
interleukine-1. Zij zijn verantwoordelijk voor de grotere doorlaatbaarheid van het endotheel en het activeren van de stolling. Ze zorgen ook voor koorts, malaise en slaperigheid. Normaal vindt men deze stoffen niet in het bloed, maar bij sepsis
casus
Ontstekingsreacties
Micro-organismen die in de diepte doordringen, lokken als
reactie een ontsteking uit. Daarbij spelen verschillende soorten
fagocyterende leukocyten de hoofdrol: neutrofiele granulocyten, monocyten en makrofagen. Voor het goed functioneren
van deze leukocyten zijn cytokinen onmisbaar. Dat zijn zoals
gezegd signaalstoffen die door witte bloedcellen en de binnenbekleding van bloedvaatjes (het endotheel) worden afgescheiden. Zij activeren en regelen de ontsteking en de afweer.
Als een in het verleden opgebouwd afweergeheugen met zijn
antistoffen te hulp schiet, is dat mooi meegenomen. Zonder
die hulp staat de aangeboren algemene afweer er alleen
voor.
Een ontsteking is een plaatselijke reactie op plaatselijk aangerichte schade met als doel het opruimen van beschadigd weefsel en het bestrijden van eventueel aanwezige micro-organismen.
Bekende symptomen van ontsteking zijn roodheid, zwelling,
warmte en pijn. De eerste drie verschijnselen komen door de
combinatie van plaatselijke vaatverwijding en verplaatsing
van water, vanuit de circulatie het weefsel in. Niet dat het
water zelf daar veel te zoeken heeft, het is een neveneffect
van de vaatverwijding en de toename van de doorlaatbaarheid
(permeabiliteit) van de binnenbekleding van de haarvaten,
het endotheel. Zowel de vaatverwijding als de toegenomen
doorlaatbaarheid is het gevolg van de werking van cytokinen
op de binnenbekleding van de vaatjes, daarbij geholpen door
prostaglandinen en andere ontstekingsmediatoren uit beschadigde cellen. Door de toegenomen doorlaatbaarheid van de
vaatwand kan een aantal eiwitten die bij de bestrijding van
de infectie in het weefsel nodig zijn, de circulatie gemakkelijk
verlaten. Dat geldt ook voor witte bloedcellen die zich onder
invloed van plaatselijk aanwezige cytokinen eerst hebben
vastgehecht aan de vaatwand en zich vervolgens een weg
willen banen het weefsel in.
Door de vaatverwijding en de toegenomen doorlaatbaarheid
verschuift het Starling-evenwicht in het weefsel. Het Starlingevenwicht beschrijft de krachten die ervoor zorgen dat aan
het begin van een haarvatennetwerk wat water van de bloedsomloop naar het weefsel verplaatst wordt, terwijl in de loop
van het haarvaatje water naar het bloed terugkeert. Vaatverwijding bij een ontsteking leidt tot een iets hogere bloeddruk
aan het begin van het haarvat. Samen met de toegenomen
doorlaatbaarheid van het endotheel leidt dat tot een toegenomen verplaatsing van water naar het weefsel. Omdat tegelijkertijd ook meer plasma-eiwitten in het weefsel terechtkomen, neemt de aanzuigende werking van plasma-eiwitten op
het water (de colloïd-osmotische druk) af. Netto resultaat is
plaatselijk oedeem met zwelling. De toegenomen lymfestroom
die door deze verschuiving ontstaat, bevordert dat afweercellen sneller het lichaamsvreemde materiaal in lymfeklieren
zullen kunnen presenteren, om een specifieke afweerreactie
te laten ontstaan.
Daar komt nog iets belangrijks bij. Cytokinen activeren plaatselijk de stolling. Trombocyten plakken aan elkaar (aggregatie) en zo ontstaan microscopisch kleine trombi. Deze sluiten
de haarvaatjes af en zorgen voor een stapeling van fibrinedraden. Het voordeel daarvan is dat de aanwezige micro-organismen ter plekke worden vastgepind en zich niet kunnen
verspreiden.
3/11/2011 4:03:13 PM
2
1
2
3
2
tegen een door endotoxine uitgelokte shock. Ze leiden er echter ook toe dat verschillende soorten lymfocyten in de milt
eerder afsterven.
Bij het beteugelen van een ontsteking zijn ook onderdelen
van het zenuwstelsel en het hormoonstelsel actief. Via CRH
(corticotropine releasing hormone) uit de hypothalamus en
ACTH (adrenocorticotroop hormoon) uit de hypofyse zal de
bijnierschors meer cortisol produceren. Cortisol remt de productie van pro-inflammatoire interleukinen en maakt het
endotheel van bloedvaten gevoelig voor de inwerking van
hormonen met vasoconstrictieve werking, zoals adrenaline
en vasopressine. Dat is een tegenkracht tegen shock. Bij de
ene patiënt is dit systeem eerder uitgeput dan bij de andere.
Zo is het niet helemaal duidelijk welke patiënten baat kunnen
hebben bij een ondersteuning met corticosteroïden en in
welke fase van de shock dat zinvol is. Het zal duidelijk zijn dat
een sterke tegenregulatie een patiënt extra kwetsbaar maakt
voor nieuwe infecties. In het verloop van een sepsis werkt de
afweer minder effectief, en dat staat in verband met secundaire infecties en verhoogde sterfte later in het beloop, als
nasleep in de weken na de doorgemaakte sepsis.
Dit is maar een topje van de ijsberg van de complexiteit van
de SIRS. De uitkomst van de gebeurtenissen bij een sepsis is
lang niet altijd te voorspellen. Ontrafeling van wat cytokinen
precies doen kan in de toekomst betere behandelingen opleveren voor patiënten met sepsis, die nu nog experimenteel
zijn. Nu de mogelijkheden om patiënten met antibacteriële
middelen te ondersteunen door resistentie dreigen af te
nemen, zouden deze wel eens hard nodig kunnen worden bij
het bestrijden van de ‘systemic inflammatory response’. ■
*Paul Bocken is arts-docent anatomie, fysiologie en ziekteleer, verbonden aan ROC
ASA, School voor Gezondheidszorg te Utrecht; Gooise Zorgacademie Hilversum.
Leukocyten kunnen door de wand van een capillair heen dringen
(diapedese).Dit gebeurt door middel van amoeboïde bewegingen.
Buiten het bloedvat gekomenkunnen ze door fagocytose bacteriën
of vreemde stoffen onschadelijk maken.
1 capillairwand
2 leukocyt
3 bacteriën
wel. Een aantal cytokinen kan de aerobe energieproductie
binnen in de cellen verlammen, in de mitochondriën. De organen doen dan een sterker beroep op de anaerobe stofwisseling,
De behandeling van sepsis is gericht op het
opruimen van de infectiehaard, antibacteriële aanpak
en shockbestrijding
met metabole acidose als gevolg. Dat draagt bij aan het ontstaan van orgaanfalen, voordat de DIS heeft toegeslagen.
Om een ontstekingsreactie op tijd aan banden te kunnen leggen, is er in het lichaam ook een systeem actief met ontstekingsremmende signaalstoffen (anti-inflammatoire cytokinen), zoals interleukine 10 en 6. Zij beschermen tegen SIRS en
28
Literatuur
1. Nationaal Kompas Volksgezondheid, www.nationaalkompas.nl > zoek op ‘sepsis’.
- Kirchmann L-L, Anatomie en fysiologie van de mens, kwalificatieniveau 4, 2010, 4e
druk, hoofdstuk 6.
- Bocken P, Beknopte Integrale Ziekteleer, kwalificatieniveau 4, Elsevier Gezondheidszorg,
vierde druk, Amsterdam 2008; hoofdstuk 5.
- Bouman LN, Bernards JA en Boddeke HWGM, Medische fysiologie, tweede herziene
druk, Houten, 2008, Bohn Stafleu van Loghum.
- Kasper, Braunwald et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw Hill, 17th
ed., 2008; p. 1600-1612.
- Annane D et al. Septic shock. Lancet 2005; 365:63-78.
- Wiersinga WJ, van der Poll T, Sepsis: nieuwe inzichten in de pathogenese en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154:A1130.
Samenvatting
Van een sepsis spreken we bij een Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) met een bron van infectie. Bacteriën of hun toxinen veroorzaken een massale ontstekingsreactie in het bloed. Die leidt overal in het
hele lichaam tot vaatverwijding en lekkage van water en eiwitten naar de
weefsels. Dit kan weer leiden tot orgaandisfunctie: daling van de bloeddruk,
afname van de diurese, afwijkende bloedgassen, bewustzijnsstoornissen en
verwardheid of een duidelijke daling van het aantal trombocyten. Ook kan
een septische shock ontstaan, met uiteindelijk multi-orgaanfalen.
nursing - april 2011
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:28
3/11/2011 4:03:13 PM
topic | sepsis
Test je kennis over sepsis
Voor wie wil oefenen met klinisch redeneren, volgen
hieronder enkele toetsvragen over de casus. Als abonnee van Nursing kun je er nog iets mee winnen ook (zie
kader).
1. Hieronder staan een aantal criteria.
Drie daarvan zijn onderdeel van een SIRS,
één niet. Welke hoort er niet bij?
A. ademfrequentie boven de 20 ademteugen per
minuut
B. trombocytenaantal onder de 80.000 per microliter
C. leukocytenaantal onder de 4000 per microliter
D. kerntemperatuur onder de 36 °C
5. Pro-inflammatoire cytokinen zijn verantwoordelijk voor nogal wat verschijnselen. Wat hoort in dit rijtje niet thuis,
omdat het duidelijk geen effect van cytokinen is?
A.
B.
C.
D.
toegenomen celdood van lymfocyten in de milt
koorts en malaise
lekkage van water en eiwit naar het weefsel
activering van de stolling
2. Welke factoren dragen tijdens sepsis bij
aan de ondervulling van de circulatie?
A.
B.
C.
D.
vaatverwijding
toegenomen permeabiliteit van het endotheel
beide
geen van beide
3. Waardoor ontstaat de hyperdynamische fase van een septische shock?
Ben je abonnee van Nursing en heb je alle vragen goed beantwoord, dan maak je kans op de boeken ‘Pro-Active Nursing’
van Marc Bakker en ‘Anatomie en fysiologie van de mens’,
niveau 4 van L.L. Kirchmann. Mail je antwoorden naar [email protected]. Vergeet niet je abonneenummer en
adres te vermelden.
anatomie
4. Wat is de rol van cortisol bij sepsis?
A. het wordt niet meer gemaakt en dat is de aanleiding voor de shock
B. het is onderdeel van maatregelen om de ontsteking te beteugelen
C. de toename van cortisol is verantwoordelijk voor
de metabole acidose
D. bij een sepsis is er geen rol weggelegd voor
cortisol
Na drie NursingTopics zijn we benieuwd wat je van deze
artikelen vindt. Moeten we ermee doorgaan? Zo ja, in deze
opzet of zie je het liever anders? Laat het ons weten op
[email protected], of stem op de poll op Nursing.nl.
toets
april 2011 - nursing 29
NUR_11_04_p20-p29_Topic.indd Sec2:29
casus
A. door rechtstreekse prikkeling van het hart door
endotoxinen
B. door rechtstreekse prikkeling van het hart door
cytokinen
C. als compensatie voor de vaatverwijding
D. als compensatie voor het verschoven Starlingevenwicht
Test je kennis en win
3/11/2011 4:03:13 PM