Behandeling van de suïcidale patiënt

Behandeling van de suïcidale patiënt
Parnassia Groep
José Schneider
september 2007
behandelingsuicidalepatient
1
Inhoud
Inleiding -3
Het begrip suïcidaliteit -4
Risicotaxatie -4
Factoren die het risico van suïcide beïnvloeden –5
De behandeling van de suïcidale patiënt -7
Uitvoering in de praktijk -8
Samenvatting -10
Literatuur -10
Bijlage 1: psychiatrische beoordeling na een suïcidepoging
behandelingsuicidalepatient
2
Inleiding
Suïcidaliteit is een zeer frequent voorkomend verschijnsel binnen de psychiatrische
behandeling en is te beschouwen als een ernstig symptoom dat zich kan voordoen bij een scala
van psychiatrische toestandsbeelden.
Het aantal suïcides is relatief gering (landelijk ca. 1500 per jaar) en leent zich moeilijk voor
onderzoek.
Het aantal suïcidepogingen is vele malen hoger (op basis van zelfrapportage: ca. 120.000 per
jaar1); registratie hiervan vindt niet systematisch plaats en er is weinig bekend over vóórkomen,
ontstaan en beloop van suïcidegedachten en suïcidepogingen in de Nederlandse bevolking.
In de afgelopen jaren heeft de opvatting veld gewonnen dat de behandeling van suïcidaliteit
onderdeel is van de totale behandeling; en dat de systematische en structurele taxatie van het
suïciderisico daarin een belangrijke plaats inneemt. Immers, suïcidaliteit komt frequent voor, is
een uiting van ernstig lijden en vormt een zware belasting voor alle betrokkenen. Daarbij geven
suïcidegedachten en -pogingen een sterk verhoogde kans op daadwerkelijke suïcide.
In Nederland bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten. Dit stuk
beoogt een aanzet te geven tot de ontwikkeling van een richtlijn om de behandeling van de
suïcidale patiënt te optimaliseren, door op den duur te komen tot een meer gestructureerde
inventarisatie en afweging van risicofactoren en daarbij passende interventies. In het bewustzijn
dat veel vragen onbeantwoord zullen blijven en niet elke suïcide kan worden voorkomen.
1
Resultaten van de “Netherlands Mental Health survey and Incidence Study” (Nemesis)
behandelingsuicidalepatient
3
Het begrip suïcidaliteit
Suïcidaal betekent volgens Van Dale: “tot het plegen van zelfmoord geneigd”. Hoe betwistbaar
de cijfers die ter beschikking staan ook zijn, ze maken duidelijk dat suïcidaliteit een zeer
algemeen voorkomend verschijnsel is; én dat de definitieve stap relatief zelden genomen wordt.
Enkele termen in verband met suïcidaliteit:
•
•
•
•
•
•
Suïcidale ideatie- in gedachten met suïcide bezig zijn, erover fantaseren, er bang voor
zijn, dwangmatig erover nadenken
Suïcide intentie- het voornemen om suïcide te plegen
Suïcide plannen- min of meer concrete ideeën over de uitvoering van suïcide
Suïcide dreiging- impliciet of expliciet
Tentamen suïcidii/parasuïcide- overleven van een zelfverrichte handeling die de dood ten
doel had
Suïcide- overlijden tengevolge van een zelf verrichte handeling die de dood ten doel had
Risicotaxatie
Het is een illusie om te streven naar het voorkómen van elke suïcide. Vermoedelijk zijn er
personen die op grond van al dan niet rationele overwegingen tot suïcide besluiten en tot
uitvoering daarvan overgaan zonder ooit bij de hulpverlening of in de statistieken terecht te
komen. In sommige gevallen kan een mens tot het besluit komen dat suïcide inderdaad de
enige uitweg is en heeft de hulpverlening niets meer te bieden.
In het algemeen is er in geval van suïcidaliteit geen sprake van een dergelijke afweging maar
spelen (een combinatie van) psychopathologie, kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een
doorslaggevende rol. Voor zover nog na te gaan lijdt het overgrote deel van de personen dat zich
suïcideert (naar schatting 80%) aan een psychiatrische aandoening ten tijde van het overlijden.
Het veel grotere deel van de suïcidale populatie dat zich niet suïcideert is noch statistisch, noch
op individueel niveau te onderscheiden. Met andere woorden: kennis van de patiënt en de
risicofactoren en beschermende factoren die bij hem een rol spelen kan leiden tot indeling in de
groep met verhoogd risico; de voorspellende waarde hiervan is echter beperkt.
Eerdere perioden met suïcidaliteit en met name eerdere suïcidepogingen zijn de belangrijkste
voorspellende risicofactoren voor uiteindelijke dood door suïcide.
De deskundige behandeling van de suïcidale patiënt, de preventie van suïcide en de structurele
en systematische taxatie van het risico van suïcide is ondanks de beperkte voorspellende
waarde van groot belang. Daarbij kunnen de volgende argumenten worden genoemd:
• De veiligheid voor de patiënt kan worden verhoogd
• Beslissingen tot opname, verlof en ontslag kunnen meer weloverwogen worden genomen
• Suïcidaliteit wordt bespreekbaar, ook al in een vroeg stadium van de behandeling en bij
personen waarbij suïcidaliteit (nog) geen rol speelt
• Het contact met de patiënt wordt bevorderd door een serieuze en open instelling van de
behandelaar, ook ten aanzien van dit onderwerp
• De behandeling kan beter individueel worden afgestemd
behandelingsuicidalepatient
4
Factoren die het risico van suïcide beïnvloeden
Demografisch
Geslacht: Mannen : vrouwen= 3:1
Leeftijd: Meer ouderen (tendeert tot afname)
Jonge mannen (stijgend)
Burgerlijke staat: vaker gescheiden/alleenstaand
Langdurige kwetsbaarheidfactoren
1. Psychiatrische ziektebeelden behoren tot de langdurige factoren, ongeacht het actuele
toestandsbeeld.
• Stemmingsstoornissen: het risico van suïcide is tot 20x hoger dan in doorsnee
bevolking; het hoogst vroeg in het beloop (extra risico: eerdere pogingen met duidelijke
doodsintentie of gewelddadige methoden, gevoelens van hopeloosheid, angst en paniek,
interesseverlies, negatieve toekomstverwachting, beginnend herstel, ontslag na opname).
• Middelenmisbruik: het risico van suïcide is ca. 6x hoger dan in doorsnee bevolking; bij
alcoholisten het hoogst betrekkelijk laat in het beloop. Co-morbiditeit, met name
depressie, vormt een extra risico
• Schizofrenie: het risico van suïcide is ca. 10x hoger dan in doorsnee bevolking; vooral in
de eerste 10 jaar van het beloop; relatief vaak in betrekkelijk symptoomvrije perioden;
met name bij mannen en hoge intelligentie extra risico. Co-morbiditeit, met name
depressie, vergroot het risico
• Angststoornissen, met name in combinatie met stemmingsstoornissen, zijn gerelateerd
aan suicidaliteit
• Eetstoornissen, met name anorexia nervosa, geven eveneens verhoogd risico
• Persoonlijkheidsstoornissen, vooral borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis;
het risico van suïcide is ca 7x hoger dan in doorsnee bevolking.
2. Chronische lichamelijke ziekten, met name als die gepaard gaan met functionele
beperkingen, afhankelijkheid of pijn, kunnen verhoging van het risico geven.
3. Persoonlijkheidskenmerken die samenhangen met suïcidaliteit: met name impulsiviteit
speelt een grote rol bij het overgaan tot actie; zeker wanneer de remmingen nog afnemen
tengevolge van middelengebruik; voorts negatief zelfbeeld, perfectionisme, dichotoom
denken, overgevoeligheid voor krenking, hulpeloosheid.
4. Bij slachtoffers van langdurig psychisch of fysiek (seksueel) geweld, al dan niet in de vroege
jeugd bestaat een grotere kans op suïcidaliteit.
5. De familieanamnese kan aanwijzingen geven voor een familiaire kwetsbaarheid voor suïcide.
Voorgeschiedenis van suïcidaliteit
Een verleden met suïcidale ideatie, zelfdestructief gedrag en eerdere suïcidepogingen geeft het
meest eenduidig een verhoogd risico op suïcide. Met name het aantal, de ernst en de
doodsintentie van de pogingen zijn daarbij bepalend. Overigens hebben ook degenen die
veelvuldig niet dodelijke pogingen ondernemen een verhoogd risico op overlijden door suïcide.
Huidige suïcidaliteit
Naarmate de gedachten en plannen gedetailleerder en concreter zijn neemt het risico toe.
Voorts geldt dat wanhoop, hopeloosheid en ontbreken van toekomstperspectief de kans op
suïcide vergroten.
Risicomomenten
Met name van bepaalde momenten in de patiënten carrière is bekend dat het risico groter is; dit
geldt voor de eerste weken van opname, de eerste maanden na ontslag uit een psychiatrische
opname en de eerste maanden na ontslag uit een algemeen ziekenhuis na een suïcidepoging.
Voorts kunnen teleurstelling over het effect van de behandeling, wisseling van behandelaar of
afdeling, niet goed lopen van de behandeling, een negatieve bijdrage leveren. Suïcide van een
behandelingsuicidalepatient
5
medepatiënt of familielid kan tot imitatie leiden. Isolement (separatie!) kan het verlangen naar
de dood intensiveren.
Actuele risicofactoren
• het actuele psychiatrische toestandsbeeld, met name de mate van depressie, wanhoop
en hopeloosheid
• recent middelengebruik
• recent of dreigend verlies, relatieproblematiek
• recente traumatische ervaringen
• sociale isolatie of ontwrichting (werkeloosheid, detentie)
• beschikbaarheid van middelen om suïcide te plegen
Langdurige beschermende factoren
De bekendste beschermende factor is religie.
Met name voor vrouwen geldt dat het hebben van kinderen het risico verkleint. In het algemeen
zijn personen met een hecht persoonlijk netwerk minder kwetsbaar.
Actuele beschermingsfactoren
Hier gaat het in de eerste plaats om de aanwezigheid van anderen, waardoor isolement wordt
voorkomen. Daarnaast kan de afspraak dat zo nodig een snelle opname mogelijk is de veiligheid
bevorderen.
behandelingsuicidalepatient
6
De behandeling van de suïcidale patiënt
Voorkómen van suïcide is natuurlijk het uiteindelijke doel van de behandeling. Vergelijkend
wetenschappelijk onderzoek naar het effect van behandelstrategieën is echter moeilijk: het is
niet mogelijk om met onbehandelde controlegroepen te werken; iedere hulpverlener zal van de
standaard afwijken zodra hij de indruk heeft dat het effect nihil of negatief is. Dus dient in de
werkwijze te worden gestreefd naar “best practice”, gebaseerd op eigen en andermans (al dan
niet gepubliceerde) ervaring en met als primaire doel het optimaliseren van de behandeling van
de suïcidale patiënt en het voorkómen van suïcide(pogingen).
De inschatting van het suïciderisico is gebaseerd op feitelijke informatie (van patiënt, familie,
verwijzer, dossier); kennis over (het gewicht van) risicofactoren; professionele ervaring.
Non-verbale communicatie kan belangrijke aanwijzingen geven voor de wijze waarop de verbale
informatie moet worden beoordeeld.
Tenslotte: subjectiviteit speelt een belangrijke rol . Mede om deze reden is het, ook voor de meer
ervaren hulpverlener, van belang om bij moeilijke besluiten de mening van een collega te
vragen.
Factoren in de behandelcontext
Soms zijn suïcidale uitingen zeer expliciet of sterk gekoppeld aan de aanmeldingsklacht (bijv.
depressieve klachten); dikwijls is dat niet het geval. Dat betekent dat de hulpverlener bij een
onbekende patiënt, maar ook in het beloop van de behandeling, zich voortdurend bewust moet
zijn van de mogelijkheid van aanwezigheid of ontstaan van suïcidaliteit.
Ook ten opzichte van de suïcidale patiënt zijn openheid, respect en deskundigheid van groot
belang.
De hulpverlener dient te zorgen voor een sfeer waarin het mogelijk wordt om dit beladen
onderwerp te bespreken. Een rustige, directe en neutrale houding, waaruit tevens
betrokkenheid en zorg spreekt is van belang. Het contact moet uitzicht bieden op houvast,
verandering en hoop; eventuele irreële verwachtingen ten opzichte van het behandeleffect
moeten worden bijgesteld.
Het is van belang om actief en gedetailleerd navraag te doen naar suïcidale gedachten en
gedragingen. Dit leidt tot inzicht in de mate van het gevaar; tevens voelt de patiënt zich herkend
en serieus genomen waardoor het vertrouwen in de hulpverlener toeneemt en de kwaliteit van
het contact en daarmee van de uitwisseling en de interpretatie van de informatie verbetert.
Factoren uit de omgeving
De rol van familie, partner, vrienden verdient in dit kader specifieke aandacht.
Ook voor de suïcidale patiënt geldt dat autonomie en eigen verantwoordelijkheid van groot
belang zijn in de persoonlijke ontwikkeling en binnen de behandeling; en ook de suïcidale
patiënt heeft recht op bescherming van zijn privacy.
Tegelijkertijd dient de hulpverlener oog te hebben voor de omgeving van de suïcidale patiënt. In
de eerste plaats kan de omgeving een belangrijke bron van informatie bieden en het is van groot
belang om actief inspanning te leveren om hieruit te kunnen putten. Het is niet onmogelijk dat
het oordeel van direct betrokkenen een grotere voorspellende waarde zou kunnen hebben dan
dat van de hulpverlener!
Daarnaast is de omgeving een belangrijke factor om de veiligheid te vergroten; daarbij dient
hen zonodig advies te worden gegeven over de omgang met de patiënt en de mogelijkheden bij
een crisis. Wellicht is het nodig om hen te adviseren om zelf hulp te zoeken.
Factoren van de zijde van de hulpverlener
De hulpverlener dient zich bewust te zijn van zijn eigen opvattingen en gevoelens ten opzichte
van suïcide en dood en deze ten opzichte van de patiënt kunnen hanteren. Naast professionele
kennis over en ervaring met dit onderwerp kunnen persoonlijke opvattingen over dood,
zelfdoding en confrontatie met suïcide in de privé-sfeer de benadering en bejegening van de
suïcidale patiënt beïnvloeden. Het is van belang om aan dit aspect nadrukkelijk aandacht te
besteden, zowel structureel (leersituatie, intervisie) als naar aanleiding van incidenten.
behandelingsuicidalepatient
7
Uitvoering in de praktijk
Wanneer de materie zo zwaarwegend is als bij suïcidaliteit het geval is, en anderzijds zo
doorspekt met twijfels, onzekerheden en onduidelijkheden, is het des te meer van belang om te
streven naar meer eenduidig beleid, om zowel in de behandeling als bij de evaluatie daarvan als
houvast en toetssteen te dienen.
Daartoe zullen minimaal de volgende vragen dienen te worden beantwoord:
- wanneer dient suïcidaliteit aan de orde te komen
- hoe dient dit te gebeuren
- welke consequenties vloeien voort uit de vaststelling van verhoogd risico
Het ontbreken van een richtlijn in Nederland geeft al aan dat er (nog) geen eenduidige
antwoorden te formuleren zijn. Het volgende bedoelt een stap te zijn in die richting.
Wanneer
Gedurende de behandeling:
-bij intakecontact
-bij crisiscontact
-bij bijzondere omstandigheden in de behandelrelatie (verwijzing, langere afwezigheid
behandelaar)
-bij opname
-in de eerste week van opname
-vóór ontslag uit klinische opname
-in de maand na ontslag uit klinische opname
Op grond van de actuele situatie van de patiënt:
-bij verandering in het toestandsbeeld (depressieve klachten, (recidief) psychose, angst en
agitatie, hopeloosheid)
-bij acute suïcidaliteit
-na een suïcidepoging
Daarnaast is het streven om bij elke patiënt gedurende de behandeling één of twee maal per
jaar het onderwerp suïcidaliteit aan de orde te stellen, ook en juist wanneer daar geen
aanleiding toe is.
Hoe
Vanwege de praktische uitvoerbaarheid is het belangrijk om onderscheid te maken tussen
1. oriënterend onderzoek bedoeld om snel te bepalen of
2. systematische taxatie aangewezen is. Shea beschrijft een simpel aan te leren en
uitvoerbare methodiek waarvan de brede invoering binnen de Parnassia Groep zeker
het overwegen waard is. In dit stuk wordt deze systematiek gehanteerd.
Consequenties
In het algemeen gaat het hierbij om maatregelen die nodig zijn om de veiligheid te vergroten; in
samenspraak met de patiënt en diens omgeving.
Aandachtspunten:
- Het op schrift stellen van afspraken (wat te doen indien…) biedt duidelijkheid en houvast. Het
geeft geen garantie dat de patiënt de afspraken na wil/kan komen. Het actief betrekken van
naasten is hierbij van veel waarde.
- Afspraken dienen te behelzen wat patiënt zelf kan doen (muziek beluisteren…); wat de
omgeving kan doen (extra bezoek brengen); welke stappen kunnen worden ondernomen
behandelingsuicidalepatient
8
wanneer desondanks het gevaar toeneemt (telefoonnummers, huisarts, baliedienst); datum
eerstvolgende reguliere hulpverleningscontact.
- Afspraken zijn géén non-suïcidecontract! De waarde van een zogenaamd non-suïcidecontract
is twijfelachtig en beperkt en het hanteren daarvan wordt nadrukkelijk afgeraden.
- Bij besluit tot opname dient zo mogelijk een advies te worden gegeven over vrijwilligheid,
noodzaak tot toezicht, separatie.
Risicotaxatie in de acute situatie2
1. Contact maken, zie boven.
2. Informatie verzamelen. Uiteraard van de patiënt zelf maar nadrukkelijk ook van de naaste
omgeving omdat die aanvullende en cruciale aanvulling kan verschaffen.
a) suïcidaliteit; in de huidige situatie, gedurende de afgelopen twee maanden, in het
verleden en tenslotte voor de nabije toekomst (eerstkomende uren/dagen). Onderzoek in
welke mate impulsiviteit een rol speelde/speelt.
b) oriënterend psychiatrisch onderzoek; denk aan gevoelens van wanhoop,
hulpeloosheid, hopeloosheid.
c) somatische en omgevingsfactoren (zie risicofactoren).
3. Op grond van de zo breed mogelijke informatie vormt de hulpverlener een hypothese over de
factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van de suïcidaliteit bij deze
patiënt.
4. Naar aanleiding hiervan wordt een inschatting van de ernst van het suïciderisico op
korte termijn gemaakt. In de meeste gevallen wordt het risico bepaald door een combinatie van
factoren. De meest eenduidige aanwijzingen zijn eerdere suïcidepogingen (met name wanneer
die ernstig waren en er sprake was van een uitgesproken doodsintentie), gevoelens van
hopeloosheid, wanhoop, angst, agitatie en paniekaanvallen.
5. Nadat dit in kaart is gebracht dient te worden besloten, zoveel mogelijk in consensus met
patiënt en zijn omgeving, op welke factoren de interventies zullen worden gericht. Soms valt
daarbij de keus niet op de meest belangrijke, maar op de op korte termijn het makkelijkst te
beïnvloeden factor. Uiteraard dient in dit stadium te worden besloten of opname noodzakelijk
is; wanneer niet tot opname wordt besloten zullen maatregelen moeten worden genomen om ten
behoeve van de veiligheid in de ambulante situatie en dient te worden besloten of en op welke
termijn een vervolgafspraak wordt gemaakt. In deze fase is het van groot belang een inschatting
te maken over de verantwoordelijkheid die de patiënt zelf kan en wil nemen ter waarborging van
de veiligheid; en hierover met hem en de omgeving duidelijke afspraken te maken, zo mogelijk
op papier. De waarde van zogenaamde non-suïcide afspraken is beperkt, zeker bij een minder
bekende patiënt, en kans een vals gevoel van veiligheid geven.
a. Focus op psychiatrische stoornis
Rechtstreekse aanpak van de psychiatrische stoornis is op de korte termijn in de regel
onvoldoende om het gevaar te verminderen; wanneer de keuze daarop valt zal het in de
meeste gevallen noodzakelijk zijn om extra maatregelen te nemen. Wel is het zinvol om
interventies te richten op het tegengaan van middelengebruik. Voorschrijven van
benzodiazepinen brengt het risico mee van vermindering van de impulscontrole!
b. Focus op context
Hierbij is het van belang om na te gaan of praktische afspraken, zo mogelijk op papier,
gericht op het oplossen van het probleem en de vergroting van de veiligheid, de patiënt
voldoende houvast bieden om (vooralsnog) verder te gaan. Crisisafspraken,
signaleringsplan, medicatie, kunnen hierbij van groot nut zijn. Factoren als mate van
impulsiviteit, behoefte aan autonomie, maar ook overname van verantwoordelijkheid in
het kader van goed hulpverlenerschap dienen te worden afgewogen.
Voortzetting behandeling
2
zie ook bijlage 1
behandelingsuicidalepatient
9
Naast behandeling van de eventuele psychiatrische stoornis zal de aandacht gericht moeten
blijven op het behouden van het contact, het waarborgen van de veiligheid, en het maken van
ruimte door uitstel van suïcidale actie om herbezinning mogelijk te maken. Vervolgens dient te
worden gekeken naar haalbare mogelijkheden tot verandering en kan worden onderzocht of het
mogelijk is om relationele boodschappen bewust te maken en te bewerken. Uiteindelijk is het
doel het probleemoplossend vermogen van het systeem en de zelfredzaamheid van patiënt te
vergroten. Daartoe is het van belang om houvast te bieden, maar tevens zoveel als mogelijk het
initiatief en de verantwoordelijkheid bij de patiënt laten.
Langduriger voortzetting van de behandeling, gericht op de aanmeldklacht of onderliggende
problematiek, kan uiteraard geïndiceerd zijn.
Chronische suïcidaliteit
Hierbij dient de behandeling zoveel mogelijk door en in overleg met het behandelend team te
geschieden. Aanvullend onderzoek en second opinion kunnen zinvol zijn om nog onbekende
oorzaken op te sporen dan wel een andere invalshoek te vinden. Van belang is om het risico van
suïcide te blijven vaststellen en benoemen zonder het voortdurend het enige onderwerp van
gesprek te laten zijn.
Soms is de conclusie dat suïcide kennelijk het enige antwoord is. Het blijven bieden van steun
is dan een zware maar belangrijke opgave voor de hulpverlener.
Samenvatting
De behandeling van de suïcidale patiënt is een ingewikkelde en uitdagende opgave. Om deze op
adequate wijze te doen plaatsvinden zullen overzichtelijke richtlijnen dienen te worden
ontwikkeld en is het van belang dat de hulpverleners hun kennis en vaardigheden bijhouden.
Bijlage 1 (opgesteld door Bert van Hemert) kan een uitstekende basis vormen die kan worden
aangepast aan de specifieke behoeften van doelgroep of afdeling.
Lezen
American Psychiatric Association. Practice guideline for the assessment and treatment of
patients with suicidal behaviours. American Psychiatric Association, 2003.
Shea SC. The chronological assessment of suicide events: a practical interviewing strategy for the
elicitation of suicidal ideation. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 20): 58-72.
Heeringen dr. C. van (red). Handboek suïcidaal gedrag. De Tijdstroom, 2007
Have, M. ten e.a. Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Resultaten van
de “Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study”. Trimbos Instituut 2006
Website: www.spoed.psychiatrieweb.nl
behandelingsuicidalepatient
10
Bijlage 1
Psychiatrische beoordeling na een suïcidepoging
(auteur: Bert van Hemert)
Er is geen algoritme waarmee het risico van suïcide na een suïcidepoging betrouwbaar kan
worden voorspeld. Het inschatten van de risico’s na een suïcidepoging is een subjectieve
afweging die wordt gemaakt op grond van beschikbare informatie en professionele ervaring.
Doelen
1. Verkrijgen van inzicht in de gebeurtenissen die direct hebben geleid tot de suïcidepoging
2. Vaststellen van de intenties waarmee de suïcidepoging werd ondernomen en het risico van
herhaling op korte termijn
3. Het inschatten van de mogelijkheden tot steun van het sociale netwerk van de patiënt en
het functioneren van eventueel reeds behandelend hulpkader
4. Het ontwerpen van een plan voor verdere zorg in overleg met de patiënt en het sociale
netwerk
5. Het organiseren van de nazorg en informeren van betrokken hulpverleners
A. Voorbereiding
o
o
o
Organiseer veiligheid (noodzakelijke somatische zorg; noodhulp – 112; WGBO)
Verzamel voorinformatie (verwijzer, behandelaar, relevante derden)
Organiseer de setting (rustige en veilige gespreksruimte; relevante derden)
B. Risicotaxatie in 6 stappen
1. Maak contact
- Neem voldoende tijd, toon respect
- Hanteer tegenoverdracht
- Observeer bewustzijn en kwaliteit van het contact
- Werk aan een positieve relatie
Risico-indicatoren: kwalitatief onvoldoende contact.
2. Verzamel feitelijke informatie over de poging – CASE interview (Shea, 1998)
- Uitvragen van de poging: feitelijke gebeurtenissen en omstandigheden, aanleiding,
motieven, intentie, planning (duur van voorafgaande overweging, afhandelen van
verplichtingen, afstand doen van dierbare zaken, voorbereiding van methode,
verwachtingen t.a.v. letaliteit; isolatie en timing, voorzorgen tegen ontdekking,
afscheidsbrief, hulpzoekgedrag), gedachten t.a.v. mislukken.
- Recente voorgeschiedenis van suïcidegedachten en suïcidepogingen; voortekenen zoals
excessief piekeren, ernstige paniekaanvallen, ambivalentie, bewustzijnsvernauwing.
- Eerdere pogingen
- Verwachtingen ten aanzien van de toekomst
Risico-indicatoren: intentie, planning, potentiële letaliteit, gedachten ten aanzien van
mislukken van de poging, beschikbaarheid van middelen, voorgeschiedenis van suïcidepogingen.
3. Verricht oriënterend psychiatrisch onderzoek
- Algemene indruk, bewustzijn, oriëntatie, waarnemen, denken, stemming, affect, gedrag
- Let met name op: bewustzijnsvernauwing, hopeloosheid, anhedonie, ambivalentie,
agressie / agitatie, impulsiviteit, dichotoom denken, negatief zelfbeeld, krenking,
hulpeloosheid
behandelingsuicidalepatient
11
Risico-indicatoren: psychose, depressie, intoxicatie, schizofrenie, bipolaire stoornis, anorexia
nervosa, middelenafhankelijkheid, cluster B, co-morbiditeit.
4. Inventarisatie van risicofactoren
- Demografische factoren; leeftijd, geslacht, alleenstaand, blank, homo-/biseksualiteit
- Psychosociale factoren: recente verlieservaring (relationeel, socio-economische status),
werkloosheid, slecht familieband, huiselijk geweld, recente stressor, instabiele
therapeutische relatie
- Lichamelijke ziekte: levensbedreigend (b.v. neoplasmata, HIV), invaliderend/uitzichtloos
(b.v. hemodialyse, COPD), kwellend (b.v. pijn, evenwichtstoornissen)
- Voorgeschiedenis van psychisch, lichamelijk of seksueel misbruik, al of niet in de jeugd
- Familiaire belasting (suïcide, psychiatrische aandoeningen)
- Beschermende factoren: kinderen, verantwoordelijkheidsgevoel naar naasten, positieve
sociale steun, religie, positieve therapeutische relatie, coping vaardigheden
Risico-indicatoren: de vermelde factoren zijn statistisch geassocieerd met het risico van
suïcide; de predictieve waarde bij individuele patiënten is echter beperkt.
5. Verzamel aanvullende informatie
- Direct betrokken naasten
- Lopende behandeling
Risico-indicatoren: tegenstrijdige informatie, gebrekkige steun, slecht lopen van behandeling.
6. Maak een risicoweging
- Er zijn geen factoren die het risico van suïcide eenduidig voorspellen. De beschikbare
informatie moet zorgvuldig worden gewogen voor potentiële risico’s en mogelijkheden om
risico’s in te perken
- Betrek deskundigen met voldoende praktijkervaring (psychiater)
Risico-indicatoren: gebrekkige informatie; onvoldoende praktijkervaring bij de beoordelaar.
C. Afronden
o
o
o
Maak met de patiënt en plan van aanpak (op schrift)
- Organiseer veiligheid
- Betrek anderen
- Wat als …?
- Opname-indicaties: somatiek, psychiatrie, herhalingsrisico, time-out uit stressvolle
situatie, gebrekkig steunsysteem, verlengde observatie
Organiseer en informeer nazorg
Zorg voor zorgvuldige verslaglegging
behandelingsuicidalepatient
12