Intake Formulier Medisch Fitness - DOC

Intake Medisch Fitness
Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en
vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of mee te nemen bij uw intakegesprek.
De keuze vakjes kunt u aanklikken met de muis. Tekst voert u in in de grijze tekstvakjes. U kunt naar het volgende
tekstvakje gaan middels de TAB-toets op uw toetsenbord.
datum van invullen:
achternaam
geboorte datum
adres: straat
telefoonnr
huisarts
:
:
:
:
:
voorletters:
roepnaam:
burgerservicenummer (SOFI nr)
:
nummer :
postcode :
mobiel
:
email
:
geslacht:
man
vrouw
plaats:
Deel I doelstellingen
Wat wilt u bereiken met de medisch fitness?
1.
2.
3.
4.
5.
Deel II lichamelijke en geestelijke klachten
Heeft u lichamelijke en/of geestelijke klachten?
Zo ja, welke? (in volgorde van belangrijkheid)
1
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Wanneer ontstaan?
2
3
4
Bent u voor deze klachten in behandeling of in behandeling geweest?
-Zo ja, door wie?
- In welke periode?
-Welke therapie?
Zijn uw klachten ontstaan ten gevolge van een ongeval of trauma?
- zo ja, kunt u dit ongeval kort beschrijven:
Voelt u zich nu gezond?
-zo nee, geef dan aan waarom niet:
Intakeformulier medisch fitness
GezondPlus Fysiotherapie v1.1
pagina 1
Deel III Screening rode vlaggen
Wilt u het vakje aanvinken indien u onderstaande klachten heeft of recent heeft gehad: *
Koorts
Diarree
Obstipatie
Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden)
Moeite met plassen
Ongewenst fors gewichtsverlies
Duizeligheid/flauwvallen
Braken
Misselijkheid
Overmatig veel dorst
Overmatig veel plassen
Schimmelinfecties
Huidaandoeningen
Gebrek aan eetlust
Ernstige vermoeidheid
Allergieën
Gebitsklachten
Slaapstoornissen
Maag- of darmklachten
Blaasontsteking(en)
Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt:
Wilt u het vakje aanvinken indien onderstaande op u van toepassing is.
Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad
Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt
Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor
Ik heb osteoporose
Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen
Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen
Ik ben vaak ziek
Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt:
*Indien u één of meer vakjes op deze pagina hebt aangevinkt dan adviseren wij u met uw huisarts te overleggen of medisch
fitness voor u geschikt is.
Overlegt met huisarts?
Intakeformulier medisch fitness
ja
nee
GezondPlus Fysiotherapie v1.1
zo ja, wanneer
pagina 2
Deel IV inventarisatie belasting - belastbaarheid
Verricht u arbeid buitenshuis?
ja
nee
wat is uw beroep?
beschrijf deze werkzaamheden
hoeveel uren over hoeveel dagen?
uur, over
dagen
rust (evt. naast bovengenoemde werkzaamheden) de zorg voor een huishouden voornamelijk op uw schouders?
ja
nee
Doet u aan sport / lichaamsbeweging?
beschrijf dit en geef aan hoe intensief, hoe lang en hoe vaak:
ja
nee
Heeft u hobby’s?
beschrijf dit en geef aan hoe intensief, hoe lang en hoe vaak:
ja
nee
Belastbaarheid
Welke zijde is uw voorkeurszijde?
Rookt u?
Gebruikt u alcoholische dranken?
Gebruikt u hard/soft drugs?
Heeft u een allergie?
Welke medicijnen gebruikt u regelmatig?
Medicijn:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
rechts
ja
ja
ja
ja
links
nee
nee
nee
nee
beide
Zo ja, hoeveel
/ dag
Zo ja, hoeveel
glazen
Zo ja, wat en hoe vaak:
Zo ja, welke:
dag
week
sinds wanneer:
Heeft er de afgelopen 2 jaar laboratorium onderzoek (bloed, urine, ontlasting) plaats gevonden?
-Zo ja, wanneer, wat was de reden en wat was de uitslag?
ja
nee
Bent u wel eens geopereerd?
-Zo ja, wanneer en waaraan?
ja
nee
Heeft u klachten van uw:
voet
enkel
hand
pols
onderrug
onderbeen
onderarm
bovenrug
knie
elleboog
nek
bovenbeen
bovenarm
hoofd
heup
schouder
kaken
Heeft u last van de volgende klachten/ aandoeningen? vink aan.
kortademigheid
bronchitis
maagpijn
te hoge bloeddruk
epilepsie
onregelmatige hartslag of
snelle hartkloppingen
Intakeformulier medisch fitness
hoesten
pijn/ beklemming op de borst
vermagering
te lage bloeddruk
diabetes
ongevoelige plekken op de
huid van het gelaat
GezondPlus Fysiotherapie v1.1
astma
slechte eetlust
reuma
pagina 3
Bent u de afgelopen 5 jaar onder behandeling (geweest) van een arts/ specialist?
-Zo ja, waarvoor?
ja
nee
Heeft u de afgelopen 5 jaar in het ziekenhuis gelegen?
-Zo ja, wat was de reden?
ja
nee
Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor?
-Zo ja, welke?
ja
nee
Heeft u nog informatie die u van belang acht met betrekking tot de medisch fitness dan kunt u dat hieronder noteren.
deel V trainingstijden
Welke dagen en trainingstijden hebben uw voorkeur? (meerdere keuzes mogelijk)
Voor actuele tijden zie http://www.gezondplus.nl/#/medisch.fitness
dag
tijd
deel VI akkoord verklaring
Dit formulier wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadviseur. De inhoud van dit formulier valt
onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw toestemming aan derden ter inzage gegeven.
Datum
handtekening:
Print dit formulier en neem dit mee bij uw eerste afspraak, of sla dit document op en e-mail het naar onderstaand
emailadres. Let op, deze email gaat NIET over een beveiligde verbinding!
[email protected]
Intakeformulier medisch fitness
GezondPlus Fysiotherapie v1.1
pagina 4