Herpessimplexvirusinfecties B00-A60

HerpessimplexvirusinfectiesB00-A60
Herpes labialis, herpes genitalis, neonatale herpes
F 1.Algemeen
Het woord herpes stamt uit het Grieks en betekent kruipen. ‘Cold sores’ of herpes febrilis (koortslip) werd in de eerste
eeuw na Christus beschreven door Herodotus. Het herpessimplexvirus (HSV) werd voor het eerst in vitro geïsoleerd in
1925. Begin jaren zestig beschreven Schneeweiss in Duitsland en Dowdle en Nahmias in de Verenigde Staten de
HSV-types 1 en 2 (HSV-1 en HSV-2).
HSV-infecties worden in klassieke gevallen gekenmerkt door typisch in groepjes gelegen blaasjes die soms overgaan
in pijnlijke erosies met korstvorming. Diverse anatomische locaties kunnen betrokken zijn, waaronder mond,
genitaliën, maar ook in minder frequente mate vinger (herpetic whitlow/herpetische fijt), oog, centraal zenuwstelsel,
en bij immuno-incompetenten, lever en luchtwegen. Het virus blijft latent aanwezig in sensibele ganglia en kan
recidiveren in het verzorgingsgebied van de bijbehorende zenuwen.
2.Ziekte
2.1Verwekker
HSV type 1 en 2 zijn dubbelstrengs DNA-virussen met een lipide envelop en behoren tot de familie herpesviridae.
HSV-1 veroorzaakt vooral herpes labialis, maar is in toenemende mate ook verantwoordelijk voor herpes genitalis:
circa 50% van de eerste-episode herpesgenitalisinfecties wordt tegenwoordig veroorzaakt door HSV-1. (Gup07,
Drak00, Scou02, RIVM09) HSV-2 is de belangrijkste verwekker van herpes genitalis (recidieven), maar kan ook in het
gelaat herpesinfecties veroorzaken.
2.2 Pathogenese
HSV dringt de slijmvliezen binnen van de orofarynx, genitaliën of conjunctiva en verspreidt zich van hieruit langs de
perifere zenuwen naar de sensibele of autonome ganglia waar het virus latent verblijft. Bij een HSV-1-infectie betreft
dit meestal een infectie van het ganglion van de nervus trigeminus. Van hieruit vindt periodiek en kortdurend een (sub)
klinische reactivatie met locale virale shedding plaats. (Core07) De frequentie van recidieven wisselt sterk, afhankelijk
van het virustype en de lokalisatie. Het is niet exact duidelijk waardoor het virus kan reactiveren. Cellulaire immuniteit
is relevant om reactivaties van het virus te beperken in frequentie en ernst. Ook lijken ondermeer uv-licht en (lokale)
traumata het reactivatieproces te kunnen uitlokken. HSV-1 geeft vaker orale recidieven dan HSV-2, en na een genitale
infectie geeft HSV-2 vaker recidieven dan HSV-1.
HSV-infecties kunnen worden onderverdeeld in eerste-episode-infecties (te onderscheiden in primaire en niet-primaire infecties), en recidieven (reactivaties). (Drak00) Men spreekt van een primaire of primo-infectie wanneer er sprake is
van een HSV-1 of 2-infectie bij een HSV (zowel -1 als -2)-seronegatieve patiënt. Als er voor de eerste keer sprake is van
een infectie met een specifiek HSV-type spreekt men over een eerste-episode HSV-1 of HSV-2-infectie. Een eerste
HSV-2-infectie bij een patiënt met reeds aanwezige HSV-1- specifieke antistoffen wordt dus een niet-primaire HSV,
eerste HSV-2-episode genoemd. Ten slotte is een reïnfectie een infectie met eenzelfde HSV-type waartegen reeds
antilichamen bestonden. Een reïnfectie is dus niet hetzelfde als een reactivatie.
2.3 Incubatieperiode
De incubatieperiode is 2 tot 12 dagen (meestal 4 dagen).
2.4 Ziekteverschijnselen
Herpes labialis
Een eerste-episode herpes labialis vindt meestal plaats op de kleuterleeftijd en kan zich uiten als pijnlijke vesiculaire
laesies van de orale mucosa (gingivo-stomatitis), eventueel gepaard gaand met systemische symptomen (koorts,
malaise). De laesies genezen over het algemeen binnen 1-2 weken. In het merendeel van de gevallen verloopt een
Herpessimplexvirusinfecties
1
eerste-episode herpes labialis echter asymptomatisch.
Een recidief herpes labialis verloopt milder dan een eerste-episode herpes labialis en blijft meestal beperkt tot de
lippen (koortslip) zonder de mucocutane overgang te passeren, tenzij er sprake is van een gestoorde afweer.
In het algemeen zijn recidieven te verwachten op plaatsen nabij de plek waar de eerste-episode-infectie zich heeft
geuit (bijv. herpes keratitis of herpetische fijt). Systemische symptomen komen bij een recidief van herpes labialis over
het algemeen niet voor.
Herpes genitalis
Een eerste episode van herpes genitalis kan eventueel worden voorafgegaan door een prodromale fase bestaande uit
koorts, malaise en spierpijn. (Holm99) Hierna kunnen bij vrouwen klachten volgen als vulvaire pijn, jeuk, dysurie,
vaginale afscheiding, urethritisklachten en regionale lymfadenopathie, en bij mannen urethritisklachten en regionale
lymfadenopathie. Zes tot zeven dagen na de eerste symptomen volgen huid- en slijmvliesafwijkingen met soms
ontwikkeling van met helder vocht gevulde blaasjes. (Wald01) Bij mannen zijn de laesies voornamelijk gesitueerd op
de schacht van de penis (bij uitzondering anorectale herpes met eventueel proctitis), bij vrouwen kunnen de laesies
verspreid zijn over de hele vulva, perineum of cervix, waardoor pijnlijke mictie kan optreden. (Wald01, Soa98) De
laesies duren bij een eerste episode 7-28 dagen en genezen zonder littekens. Een eerste-episode genitale infectie door
HSV-2 verloopt in 37% van de gevallen symptomatisch.
Een klinisch recidief herpes genitalis verloopt over het algemeen aanzienlijk milder dan de eerste episode. Een klinisch
recidief treedt bij ongeveer 50% van de HSV-2-infecties op binnen 3 maanden na de eerste episode. Genitale infecties
met HSV-2 geven beduidend vaker klinische recidieven dan genitale infecties met HSV-1 (Holm99): het aantal
symptomatische recidieven is bij een HSV-2-infectie gemiddeld 4 tot 5 per jaar, versus een recidief frequentie van
ongeveer 1 maal per jaar bij een genitale HSV-1-infectie. (Gup07) Het aantal klinische recidieven van genitale HSV
neemt doorgaans af in de loop der jaren.
Meest voorkomende overige locaties
HSV-infectie van de vinger kan leiden tot fijt (een bindweefselontsteking aan de binnenkant van een vingertop), ook
wel ‘herpetic whitlow’ genoemd. Een oculaire HSV-infectie (herpes keratitis; eerste-episode of recidief) kan pijn,
gezichtsverlies, en op den duur blindheid veroorzaken door cornea-ulceratie met littekenvorming.
Complicaties
Een beruchte complicatie van een HSV-1-infectie is necrotiserende herpes encefalitis, met name voorkomend vanaf de
leeftijd van 50 jaar (piekincidentie van 60-64 jaar), met als symptomen koorts, bewustzijnsdaling, uitvalsverschijnselen, en eventueel ataxie en epilepsie. Deze vorm van herpes encefalitis berust op een reactivatie van HSV-1.
Onbehandeld is deze vorm van HSV-1-encefalitis in de meerderheid van de gevallen fataal.
Complicaties van een genitale herpesinfectie treden vrijwel alleen op bij een eerste episode (bij immunocompetente
personen). Een voorbeeld is HSV-meningitis en/of myelo-radiculitis, welke ontstaat via virale verspreiding vanuit
dorsale ganglia en vaker bij HSV-2 dan bij HSV-1-infecties voorkomt. (Holm99) Bekend is bijvoorbeeld sacrale
polyradiculitis, zich uitend als urineretentie en sacrale gevoelsstoornissen (syndroom van Elsberg). (Bol07) 85% van de
patiënten met een HSV-2-meningitis vermelden genitale laesies in de dagen voorafgaand.
2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop
Zwangeren
Bij de zwangere vrouw zelf verloopt een HSV-infectie zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen. Wel is het
mogelijk dat het aantal recidieven hoger ligt bij zwangeren. (Holm99)
Neonaten
Neonatale herpes omvat prenataal, durante partu en postnataal verworven HSV-infecties. Besmetting van het kind
durante partu, door direct contact van het kind met vaginaal secreet of ascenderend bij langdurig gebroken vliezen, is
de meest gebruikelijke transmissieroute (90% van de gevallen. (Man05) Het ontbreken van passief via de moeder
2
Herpessimplexvirusinfecties
overgedragen antistoffen is waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop van de infectie. Het
betreft vrijwel altijd een vlak voor de partus opgelopen eerste-episode-infectie bij de moeder, waardoor de moeder
nog geen beschermende antistoffen door kan geven aan het kind. Een prenataal verworven infectie komt zeer zelden
voor en betreft casuïstiek van mogelijke transplacentaire besmetting bij ogenschijnlijk intacte vliezen. Daarnaast kan
in zeldzame gevallen ook postnataal verworven HSV via de handen of mond van verzorgers tot ernstige infecties
leiden bij neonaten (tot de leeftijd van ongeveer 1 maand). Neonatale ziekteverschijnselen bij transmissie durante
partu beginnen ongeveer 5 dagen na de geboorte.
Er zijn 3 klinische verschijningsvormen van neonatale herpes te onderscheiden. Bij de eerste vorm blijft de infectie
beperkt tot de huid en de slijmvliezen van ogen en/of mond (in de Engelstalige literatuur S(kin)E(ye)M(outh)
manifestatie genoemd). De tweede verschijningsvorm van neonatale herpes betreft een infectie van het centraal
zenuwstelsel met of zonder betrokkenheid van de huid/ slijmvliezen. De derde klinische vorm betreft een gegeneraliseerde infectie waarbij zowel huid, slijmvliezen, lever, bijnieren, longen als centraal zenuwstelsel aangetast zijn. De
symptomen bij deze vorm zijn meestal algemene verschijnselen als koorts, sufheid, slecht drinken, braken en
ademhalingsproblemen. In een later stadium kunnen verschijnselen optreden van acidose, shock, anemie, pneumonie, convulsies, hepatomegalie, encefalitis en meningitis. Slechts in ongeveer 50% van de gevallen van neonatale
herpes zijn blaasjes aanwezig, zodat de diagnose vaak moeilijk te stellen is. Bij een gegeneraliseerde infectie is de
sterfte zonder antivirale therapie hoog (±70%) en bestaat er een grote kans op restverschijnselen. Een lokale infectie
heeft een betere prognose.
Immuno-incompetent
Personen met een gestoorde cellulaire immuniteit hebben vaker HSV-reactivaties en een hoger risico op een ernstiger
beloop. De meeste studies rapporteren over hivpositieve personen met <200 CD4 cellen/ul, patiënten met maligniteiten en (hematopoietische stamcel)transplantatiepatiënten. Bij hen verlopen lokale (orale en genitale, primo en
recidief) infecties vaak ernstiger. Ook kan een gedissemineerde infectie (betrokkenheid van diverse orgaansystemen
waaronder pneumonie, colitis, oesophagitis) ontstaan en deze heeft een hoge mortaliteit.
F 2.6 Immuniteit
Na een primaire infectie ontstaan antistoffen waarvan aangenomen wordt dat ze mogelijk beschermen tegen een
reïnfectie, maar recidieven niet kunnen voorkomen. HSV-1 en 2 induceren antistoffen die gedeeltelijk kruisbescherming bieden en die zowel de ernst van een eerste ziekte-episode als de frequentie van de recidieven verminderen. De
IgG-antistoffen en specifieke geheugen-T-cellen worden transplacentair overgedragen van moeder op kind. Het is
echter onbekend welke mate van bescherming deze pasgeborenen bieden. Bij infectie bij pasgeborenen blijkt er in de
meerderheid van de gevallen sprake te zijn van een eerste-episode-infectie van de moeder, waardoor de moeder nog
geen beschermende antistoffen door kan geven aan het kind.
3. Diagnostiek
Een koortslip is een vrij karakteristiek beeld waarvan de diagnose doorgaans op klinische gronden gesteld wordt. Bij
twijfel over het klinisch beeld kan microbiologische diagnostiek worden ingezet. Eerste episode herpetische gingivostomatitis kan lijken op gingivostomatitis door andere virussen, zoals enterovirus. Eerste episode genitale herpes en
reactivaties van genitale herpes kunnen ook op klinische gronden herkend worden, maar verwarring met andere
(ulceratieve) soa’s is mogelijk en dan is diagnostiek zinvol. Soms zijn er (recidiverende) atypische, rhagadiforme laesies
en is HSV-diagnostiek zinvol om een diagnose te stellen. Ook voor subtypering van de verwekker, wat relevant kan zijn
voor de counseling, is microbiologische diagnostiek zinvol.
3.1 Microbiologische diagnostiek
PCR is de meest gevoelige methode om een eerste episode infectie met of reactivatie van HSV-1 en HSV-2 aan te
tonen. Vergeleken met de viruskweek is de sensitiviteit, afhankelijk van de gebruikte PCR-techniek en het stadium van
Herpessimplexvirusinfecties
3
de infectie, aanzienlijk hoger. De meeste PCR-methoden kunnen onderscheid maken tussen HSV-1 en HSV-2.
Uitvoering van een PCR duurt in de praktijk ongeveer een dag. De viruskweek was van oudsher de gouden standaard
voor het aantonen van een herpessimplexvirusinfectie. De viruskweek is evenals de PCR type-specifiek en kan dus
infecties met HSV-1 onderscheiden van infecties met HSV-2. Doorgaans geeft de kweek na 1-3 dagen resultaat.
Materialen die geschikt zijn voor PCR en kweek zijn onder andere uitstrijken van de blaasjesbodem, blaasjesvocht en
uitstrijken van cervix of urethra. Materialen die alleen geschikt zijn voor PCR zijn liquor (bij encefalitis), serum en
plasma (bij gedissemineerde herpessimplexvirusinfectie). Voor kweek moeten wattenstokken geplaatst worden in een
virustransportmedium. Voor PCR kunnen zowel droge wattenstokken als wattenstokken in een virustransportmedium
worden gebruikt (overleg met lokale laboratorium).
Een sneltest door middel van immuunfluorescentie op de uitstrijk van een blaasjesbodem kan binnen enkele uren een
antwoord bieden. De specificiteit is goed, maar de gevoeligheid is lager dan die van PCR. Microscopie van materiaal na
kleuring zoals bij de Tzanck-test (een direct preparaat voor het microscopisch aantonen van multinucleaire reuscellen
als teken van virale infectie) is een snelle methode, maar heeft een matige sensitiviteit en de test is niet HSV-specifiek.
Voor de diagnose van een primaire infectie kan serologie (IgM) zinvol zijn, als de klachten minstens 2 weken bestaan.
Voor het aantonen van een seroconversie zijn een serummonster afgenomen voor of tijdens het begin van de klachten
en een vervolgserum afgenomen op zijn vroegst enige weken na de klachten van belang.
Serologische diagnostiek is niet zinvol voor de diagnose van een reactivatie van HSV-1 en HSV-2, omdat hierbij
meestal geen IgM-vorming optreedt. In sommige laboratoria kan onderscheid gemaakt worden tussen antistoffen
tegen HSV-1 en HSV-2. Typespecifieke serologie kan relevant zijn bij zwangeren, wanneer sprake is van verdenking op
een primaire infectie aan het eind van de zwangerschap (vaginale partus of sectio) of om de serostatus te bepalen van
een zwangere wanneer (anamnestisch) sprake is van genitale herpes bij haar partner (preventie infectie zwangere).
3.2 Overige diagnostiek
Geen
4.Besmetting
4.1 Reservoir
De mens.
4.2 Besmettingsweg
Direct contact tussen (vers lichaamsvocht van) een persoon, die virus uitscheidt en de mucosa van mond-keelholte,
oog, genitaliën en anus of laesies in de huid. Besmetting via de intacte huid verloopt niet efficiënt.
Zo kan besmetting optreden door contact met speeksel of mondslijmvlies van de bron (o.a. via kussen) en via seksueel
contact: genitogenitaal, anogenitaal of orogenitaal. Dit laatste verklaart hoe HSV-1 genitale herpes kan veroorzaken en
HSV-2 labiale herpes. Van moeder op kind kan besmetting op de volgende manieren geschieden: transplacentair, of
via het geboortekanaal, ascenderend bij langdurig gebroken vliezen of tijdens de partus. Ook kan neonatale herpes
ontstaan via besmetting door iemand anders met een labiale herpesinfectie, bijvoorbeeld door knuffelen of zoenen
van het kind (‘kiss of death’) (zie paragraaf 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop).
Infectie van de handen van medisch of verpleegkundig personeel via contact met een HSV-drager, kan leiden tot een
fijt (bindweefselontsteking aan de binnenkant van een vingertop), ook wel ‘herpetic whitlow’ genoemd. Hierbij is er
veelal sprake van een huidlaesie ten tijde van besmetting. Aerogene en indirecte transmissie is niet gebruikelijk.
4.3 Besmettelijke periode
Tijdens primaire HSV-1 en HSV-2-infecties, zowel symptomatisch als asymptomatisch, treedt er uitscheiding op van
soms grote hoeveelheden virus. Hierna kunnen meerdere malen per jaar reactivaties optreden, zowel symptomatisch
als asymptomatisch, waarbij opnieuw virus wordt uitgescheiden. Daarom wordt een geïnfecteerde persoon levenslang
als potentieel besmettelijk beschouwd, ook zonder dat er symptomen zijn.
4
Herpessimplexvirusinfecties
Bij asymptomatische HSV-1 of 2-seropositieven is virusuitscheiding gevonden in 2-8% van alle dagen, dus 7-28 dagen
per jaar. Recente gegevens laten zien dat zich kortdurende perioden voordoen van (sub)klinische en asymptomatische
reactivaties met ‘viral shedding’, zelfs tot 20% van alle dagen. (Core07)
Het aantal reactivaties is het grootst in het eerste jaar na de primaire infectie en hangt mede af van gastheerfactoren,
omgevingsfactoren en van de locatie van de infectie en het type HSV. (Wald00)
4.4 Besmettelijkheid
Herpesvirussen hebben een envelop en zijn hiermee gevoelig voor omgevingsfactoren, zoals temperatuur en
uitdroging. Ze overleven niet lang in de omgeving, en worden vooral overgedragen via direct contact. Tijdens de
primaire infectie worden grote hoeveelheden virus uitgescheiden. In een gesloten gemeenschap, zoals een kinderdagverblijf of school, kan primaire gingivostomatitis zeer besmettelijk zijn en leiden tot kleine uitbraken. (Kuzu91, Schm91)
De besmettelijkheid van herpes labialis is het grootst als er actieve laesies aanwezig zijn, maar ook zonder laesies is er
regelmatig virusuitscheiding. (Doug70)
Ook bij herpes genitalis geldt dat de besmettelijkheid het grootst is vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische
periode. De meerderheid van de besmettingen blijkt via asymptomatische dragers te gebeuren. (Drak00, Roes99)
Bij monogame serodiscordante paren waarvan bekend was dat er één partner HSV-seropositief was, varieerde de
transmissiekans van 12-30% per jaar. De kans op besmetting is hoger van mannen naar vrouwen dan andersom.
Hivpositieve personen die geïnfecteerd zijn met HSV blijken gedurende langere perioden hogere HSV-concentraties uit
te scheiden dan immunocompetente personen (zijn dus langer en meer besmettelijk voor HSV). (Holm99, Core00,
Gerb98) De kans op verticale transmissie tijdens de baring is het grootst (ongeveer 50% ) tijdens een primaire genitale
herpes bij de zwangere. Bij een recidief is de kans op verticale transmissie klein.
5. Desinfectie (zie voor uitwerking standaardmethoden blz 655)
Oppervlakken:standaardmethode 2.1
Instrumenten:standaardmethode 2.2
Textiel:niet van toepassing
Intacte huid:standaardmethode 2.4.1
Niet-intacte huid (wond):
standaardmethode 2.4.2
Handen:standaardmethode 2.4.3
6. Verspreiding
F 6.1 Risicogroepen (verhoogde kans op oplopen infectie)
Een primaire herpes labialis komt vooral voor op de kleuterleeftijd, maar wordt ook regelmatig gezien bij adolescenten. Frequent intiem contact geeft een verhoogd risico van besmetting.
Het risico op genitale herpes is, evenals bij andere soa, afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van
seksuele activiteiten. Risicofactoren voor HSV-seropositiviteit op basis van genitale herpes zijn: aantal seksuele
partners, eerder doorgemaakte soa, homoseksualiteit, vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, laag opleidingsniveau,
etniciteit en hivseropositiviteit. (Mind98, Soa98)
6.2 Verspreiding in de wereld
HSV-infecties komen wereldwijd voor. De HSV-1-seroprevalentie is hoog (meer dan 90% wereldwijd), vooral als er
sprake is van een lagere sociaal-economische status. (Core86) Uit twee seroprevalentiestudies in de Verenigde staten
blijkt een daling van HSV-1-seroprevalentie van 62% in de periode 1988-1994 naar 58% in de periode1999-2004. (Xu
06) Een Europese studie laat een HSV-1-seroprevalentie zien van 65.6%. (Malv05)
Ook herpes genitalis komt overal in de wereld voor en is de belangrijkste ulceratieve soa in de westerse wereld. De
laatste 20 tot 30 jaar is er wereldwijd een stijging in de HSV-2-seroprevalentie. (Holm08) In Groot-Brittannië is het
Herpessimplexvirusinfecties
5
aantal primaire infecties met ongeveer 65% toegenomen van 17.509 in 1999 tot 28.957 in 2008. Dit komt neer op een
incidentie van primaire herpes genitalis van 47,5 per 100.000 in 2008 (www.hpa.org.uk: STD annual data tables). In de
Verenigde Staten hebben naar schatting 40-60 miljoen mensen de infectie doorgemaakt met een incidentie van 1-2
miljoen infecties en 600.000-800.000 klinische casussen per jaar. De prevalentie van genitale herpes in ontwikkelingslanden varieert van 2% tot 74%. (Sen 07)
F 6.3 Voorkomen in België
In een survey van 1999-2000 in België was de seroprevalentie van HSV1 over alle leeftijdsklassen 67,4%. Voor beide
geslachten steeg de seroprevalentie met de leeftijd met de hoogste waarden in de leeftijdsgroep 40+ (80%).
De seroprevalentie van HSV2 was 11,1% over alle leeftijdsklassen. Bij vrouwen was de leeftijdsgroep met de hoogste
prevalentie 30-34 jaar (20%). Voor mannen was deze de leeftijdsgroep 30-39 jaar (14%). (Pebo04)
Herpes labialis komt als primo-infectie vooral bij jonge kinderen voor. Daarnaast komen primo-infecties ook steeds
vaker bij adolescenten en jongvolwassenen voor.
F 7. Behandeling
Herpes labialis
Behandeling van een primaire orale infectie met HSV-1 is in principe symptomatisch (met (topicale) pijnstilling). Het
effect van antivirale behandeling met aciclovir (200 mg 5 d.d. gedurende 7 dagen) is slechts in 1 RCT onderzocht; hierin
verkortte oraal toegediend aciclovir de duur van klachten met enkele dagen. (Ami97) Het effect van valaciclovir is niet
onderzocht, maar gezien de goede resorptie is te verwachten dat dit minstens zo effectief is.
Bij de behandeling van een recidief herpes labialis zijn de gevonden effecten van lokale en orale antivirale behandeling
beperkt. Ook zonder behandeling is een reactivatie kortdurend en leidt deze over het algemeen tot weinig klachten.
Wanneer bij het optreden van een reactivatie vroegtijdig gestart wordt met behandelen, is bekorting van de klachtenduur beschreven. Een voorkeur voor één van de antivirale middelen (valaciclovir, aciclovir, famciclovir) op grond van
effectiviteit is niet aan te geven.
Herpes genitalis
Bij geringe klachten van een primaire genitale herpesinfectie volstaat een behandeling met een indrogende pasta,
bijvoorbeeld zinkolie en pijnstilling. (NHG-standaard Berg04) Systemische antivirale behandeling van een primaire
genitale infectie met HSV-2 bekort de ziekteduur en vermindert (pijn)klachten en is te overwegen wanneer sprake is
van een symptomatische ziekte. Een voorkeur voor aciclovir, valaciclovir of famciclovir is niet te geven qua effectiviteit.
Het voordeel van de twee laatste middelen ten opzichte van aciclovir is een hogere biologische beschikbaarheid, het is
gemakkelijker te doseren en leidt tot een hogere therapietrouw. De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en
Venereologie (NVDV) adviseert een eerste episode oraal te behandelen met valaciclovir 500 mg 2 d.d. gedurende 5-10
dagen of met famciclovir 250 mg 3 d.d. gedurende 5 dagen. (NVDV08/09) Doel van de behandeling van zowel een
eerste episode als een recidief is de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen en de virusuitscheiding te beperken,
en zo mogelijk ook het transmissierisico te verkleinen.
Indicaties voor antivirale therapie bij een recidief zijn:
• recidief met veel klachten (start bij voorkeur < 6-12 uur na begin klachten),
• immuundeficiëntie.
De NVDV adviseert een recidief te behandelen met valaciclovir 500 mg 2 d.d. gedurende 3-5 dagen, famciclovir 250 mg
2 d.d. gedurende 5 dagen, of famciclovir 1000 mg 2 d.d. op dag 1. (NVDV08/09)
Bij frequente recidieven (> 6 per jaar) kan profylaxe overwogen worden in de vorm van valaciclovir 500 mg 1 d.d.
(NVDV08/09) Bij hivseropositieve patiënten wordt een korte therapieduur (< 5 dagen) afgeraden. (CDC09). Bij deze
categorie patiënten wordt profylaxe met valaciclovir 2 d.d. 500 mg, aciclovir 2 d.d. 400 mg of famciclovir 2 d.d. 500 mg
geadviseerd bij frequente of ernstige recidieven. (NVAB07, CDC09) Hoewel HSV-suppressie leidt tot verlaging van
6
Herpessimplexvirusinfecties
hivconcentraties in plasma en genitale secreten, is nog niet duidelijk of dit van belang is voor de besmettelijkheid of de
klinische progressie van hiv. (CDC09, Tobi09)
Behandeling van overige ziektebeelden door HSV
Voor de behandeling van herpes encefalitis, herpes keratitis, neonatale herpes en andere ziektebeelden geassocieerd
met een HSV-infectie wordt verwezen naar de betreffende gespecialiseerde literatuur. Deze behandeling vindt over
het algemeen plaats in de tweede lijn.
Bij immuno-incompetente patiënten kan een reactivatie van HSV-1 tot ernstige orale mucositis en zelfs tot orgaanaantasting (oesofagitis, hepatitis) leiden. Profylaxe met valaciclovir en behandeling met (intraveneus) aciclovir zijn
aangetoond effectief in het voorkómen en behandelen hiervan. Het beloop van een HSV-2 kan eveneens ernstiger zijn
bij immuno-incompetente patiënten. Ook in deze gevallen kan behandeling met intraveneus aciclovir nodig zijn.
Behandeling van een ernstige of gegeneraliseerde infectie is tweedelijnszorg.
Behandeling van zwangeren
Zwangeren met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir
behandeld worden, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap. (CBO02) Een grote studie naar de uitkomst van
zwangerschappen waarbij systemisch aciclovir was toegediend toonde geen verhoogde incidentie van aangeboren
afwijkingen. (STO04) De aanbevolen therapie bij zwangeren is aciclovir 200 mg 5 dd per os voor 5 dagen. (NVDV08/09)
Over het gebruik van valaciclovir tijdens de zwangerschap bestaan vooralsnog beperkte gegevens. In twee trials
waarin valaciclovir profylaxe werd toegepast vanaf 36 weken zwangerschapsduur werden geen aanwijzingen
gevonden voor teratogeniciteit. (Shef06, Andr06).
Er bestaat controverse over het nut van het toedienen van antivirale profylaxe tijdens de laatste weken van de
zwangerschap aan zwangeren bekend met herpes genitalis. In meerdere trials werd geen reductie van het aantal
gevallen van neonatale HSV gezien, maar wel een reductie van het aantal sectio’s. (Holl08)
8. Primaire preventie
8.1 Immunisatie
8.1.1 Actieve immunisatie
Er is vooralsnog geen effectief vaccin tegen HSV-1 en 2 beschikbaar. (Holm08, Mind98)
8.1.2 Passieve immunisatie
Geen.
8.2 Algemene preventieve maatregelen
Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen de basis van de preventieve maatregelen.
Contact met laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal dient vermeden te worden.
Het gebruik van condooms kan de transmissiekans van HSV verlagen.
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
9.1 Bronopsporing
Bij herpes labialis is bronopsporing niet nodig.
Bij herpes genitalis is sprake van partnerwaarschuwing.
F 9.2 Contactonderzoek
Bij herpes labialis is contactonderzoek niet nodig.
Bij herpes genitalis heeft, gezien de relatief hoge seroprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische
HSV-1 en 2 dragers, contactonderzoek weinig zin; ‘don’t hunt the virus’. Het kan in vaste relaties wel zinvol zijn om de
partner te waarschuwen en eventueel te testen. Zijn beide partners positief voor HSV, dan hoeven binnen de relatie
verder geen preventieve maatregelen genomen te worden. Bij hivseropositieven kan het ook nuttig zijn de HSV-status
Herpessimplexvirusinfecties
7
van de partner te weten. (Meij99) In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke
informatie over het (asymptomatische) beloop van de infectie en mogelijkheid van recidieven belangrijk.
9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten
Effectieve preventie van herpes labialis en genitalis is bijzonder lastig gezien de mogelijke levenslange besmettelijkheid en het feit dat herpes vaak overgedragen wordt door asymptomatische dragers. Toch kunnen bepaalde
maatregelen genomen worden om de transmissiekans te verlagen.
Preventie van herpes labialis
Contact met actieve laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal (kussen op de mond, bestek delen) dient vermeden te
worden. Daarnaast is goede handhygiëne van belang.
Preventie van herpes genitalis
Preventie van herpes genitalis omvat patiëntinstructies, gebruik van condooms en chronisch suppressieve behandeling. Counseling na de gestelde diagnose herpes genitalis omvat preventie van transmissie. Er moet worden uitgelegd
dat transmissie kan plaatsvinden in afwezigheid van laesies. Indien er sprake is van een prodromale fase of er actieve
laesies zijn wordt seksueel contact ontraden, ook met condoom. (CDC06)
Hoewel HSV-transmissie met condoomgebruik (ook in de asymptomatische fase) niet uitgesloten is wegens shedding
van het virus op onbedekte slijmvliezen, wordt consistent condoomgebruik, ook in de asymptomatische fase,
geadviseerd.
Een andere benadering van preventie is die van de chronisch suppressieve behandeling bij discordante paren.
Dagelijkse suppressieve behandeling met valaciclovir gaf in HSV-2-discordante paren een reductie van 75% in klinische
ziekte en van 48% in HSV-2-transmissie in een studieperiode van 240 dagen. (Core04) Een grote gerandomiseerde trial
met 1484 immunocompetente, heteroseksuele discordante paren toonde aan dat behandeling met valaciclovir niet
alleen een reductie gaf in het aantal dagen van virus shedding, maar ook over een studieperiode van 8 maanden een
reductie in transmissie van HSV-2 van ongeveer 50%. (Kim08) In de praktijk moeten de voordelen van chronisch
suppressieve behandeling (reductie van HSV-2 transmissie van 3.6% naar 1.9% in 8 maanden (Core04)) afgewogen
worden tegen de nadelen (medicalisering, kans op resistentie ontwikkeling).
Preventie van neonatale herpes
In de Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum (CBO02) zijn adviezen opgenomen ter
preventie van (verticale transmissie) van herpes naar de neonaat. Hieronder staan deze aanbevelingen genoemd:
1. Zwangerschap/baring:
• Bij de zwangere dient alleen materiaal voor HSV-onderzoek te worden afgenomen als tijdens de zwangerschap of
baring voor het eerst sprake is van (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s).
• Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste zes weken van de zwangerschap wordt een
sectio caesarea aanbevolen.
• Bij verdenking op een herpes recidief kan een vaginale baring plaatsvinden. Afhankelijk van de lokalisatie van het
recidief kan worden overwogen voor de baring op de laesie betadinejodium aan te brengen of de laesie af te
plakken. (NB hierover is wereldwijd geen consensus: in de VS wordt een sectio aangeraden bij elke vorm van actieve
genitale laesies dan wel prodromale symptomen. (ACOG07))
2. Neonaat:
• Bij neonaten van zwangeren met (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s) durante partu dient materiaal voor
HSV-onderzoek te worden afgenomen. Het is van belang materiaal af te nemen van zowel conjunctivae als
oropharynx, bij voorkeur 24-48 uur postpartum.
• Ten aanzien van een ieder met een (recidiverende) herpes labialis die tijdens de geboorte of in de neonatale periode
intensief met het kind omgaat (ouders, familie, ziekenhuispersoneel):
a. Voorkom direct contact tussen de laesie(s) en het kind (bijv. niet kussen)
8
Herpessimplexvirusinfecties
b.Was de handen goed voor de verzorging van het kind
c. Bedek de laesies bij de verzorging van het kind met een mondmasker totdat de laesies zijn ingedroogd.
9.4 Profylaxe
Het geven van profylaxe aan partners of andere contacten van personen met labiale en/ of genitale herpes laesies
heeft over het algemeen weinig zin.
Voor profylaxe dan wel vroegtijdige behandeling van neonatale herpes wordt verwezen naar paragraaf 9.3 Preventie
van neonatale herpes.
Voor profylaxe dan wel onderhoudsbehandeling van patiënten wordt verwezen naar paragraaf 7 Behandeling.
9.5 Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau
Wering van personen met herpes labialis is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Wel wordt over aangeraden extra hygiënemaatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met
neonaten (tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetenten. (Fie07, Ame06) Maatregelen betreffen het dragen
van een mondkapje bij verzorgende werkzaamheden en het in acht nemen van goede handhygiëne.
De Nederlandse Werkgroep Infectie Preventie (WIP) raadt aan personeel werkzaam in de directe patiëntenzorg met
een (zeldzame) actieve herpetische lesie aan de vinger (fijt, “herpetic whitlow”) een werkverbod op te leggen. (Dah97/
THIPDOC Herpessimplex) Hoewel er geen vergelijkende studies zijn verricht over transmissie bij fijt, wordt door
sommige experts aangenomen dat het dragen van handschoenen mogelijk niet voldoende zou zijn om transmissie te
voorkomen, en wordt verzorging van neonaten (en immuno-incompetenten) door personeel met fijt afgeraden.
(Fie07, Ame06)
Aangezien oudere, immunocompetente kinderen in principe geen risico meer hebben op het ontwikkelen van een
ernstige neonatale herpesinfectie, zijn maatregelen voor personeel werkend met oudere kinderen (leidsters kinderdagverblijf, etc) niet nodig.
Er zijn geen aanwijzingen dat personeelsleden met een herpes genitalis een besmettingsrisico vormen voor de patiënt
bij handhaving van normale hygiëne.
10. Overige activiteiten
10.1Meldingsplicht
Geen.
10.2 Inschakelen van andere instanties
Niet nodig.
10.3 Andere protocollen en richtlijnen
Niet afwijkend van deze richtlijn.
F 10.4Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal
−−
−−
−−
−−
NHG Patientenfolder Herpes Genitalis
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGPatientenbrieven/NHGPatientenbrief/PBU12f.htm
Herpes Genitalis, brochure Soa Aids Nederland.
http://www.soaaids.nl/documenten/B102%20Herpes%20NL.pdf
F 10.5Literatuur
−− ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). Management of herpes in pregnancy. Washingtond
(DC); 2007 jun (ACOG practice bulletin; no 82)
−− American Academy of Pediatrics. Herpes simplex . In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book:
2006 Report of the Committee on Infectious Deseases. 27th ed. 370.
−− Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of Herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a
randomised double blind placebo controlled study. BMJ. 1997 Jun 21;314(7097):1800-3.
Herpessimplexvirusinfecties
9
−− Ashley RL, Eagleton M, Pfeiffer N. Ability of a rapid serology test to detect seroconversion to Herpes simplex virus
type 2 glycoprotein G soon after infection. J Clin Microbiol. 1999 May;37(5):1632-3.
−− Ashley-Morrow R, Krantz E, Wald A. Time course of seroconversion by HerpeSelect ELISA after acquisition of genital
Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) or HSV-2. Sex Transm Dis. 2003 Apr;30(4):310-4.
−− Bergen J van. Welk onderzoek op soa is zinvol voor een man of vrouw zonder specifieke klachten? Vademecum
permanente nascholing huisartsen april 2000;18 (16a).
−− NHG-Standaard Het soa-consult. Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Mastboom MT, Pijnenborg L, Van
Lieshout J. Huisarts Wet 2004;47(13):636-51.
−− Bezold GL. Detection of cutaneous Herpes simplex virus infections by immunofluorescence vs. PCR. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology 17[4], Jul. 0926-9959 2003.
−− Bollen AE, Venema AW, Veldkamp KE. Meningoradiculitis door herpes-simplexvirus type 2. Ned Tijdschr Geneeskd.
2007;151:43
−− Bos RR van den, Meijden van der WI. Condoms do not cover everything. International Journal of STD and AIDS,
2007 Apr;18(4):283-284.
−− Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic
for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. Journal of Clinical Microbiology 39[2], 601-605.
0095-1137 2001.
−− CBO richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum, versie 2002.
−− CDC. Sexually transmitted diseases guidelines MMWR 2006;55:1-94
−− Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in
HIV-Infected Adults and Adolescents Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2009;58; RR4
−− Clinical Effectiveness Group. 2007 national guideline for the management of genital herpes. London (UK): British
Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2007.
−− Corey, L, Spear, PG. Infections with Herpes simplex viruses. N Engl J Med 1986; 314:686.
−− Corey L, Handsfield HH. Genital Herpes and Public Health Addressing a Global Problem.JAMA 2000;283:791-794.
−− Corey L. Challenges in genital Herpes simplex virus management. J Infect Dis. 2002 Oct 15;186 Suppl 1:S29-33
−− Corey L. First-episode, recurrent, and asympotomatic herpes simplex infections. J Am Acad Dermatol 1988;18(1)
(169-172)
−− Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, Douglas JM Jr, Paavonen J, Morrow RA, Beutner KR,
Stratchounsky LS, Mertz G, Keene ON, Watson HA, Tait D,Vargas-Cortes M; Valacyclovir HSV Transmission Study
Group. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med. 2004 Jan
1;350(1):11-20
−− Corey L. et al. An update on short course episodic and prevention therapies for herpes genitalis. Herpes 2007
Jun;Suppl 1:5A-11A.
−− Corey L. Rapid onset and clearance of genital HSV reactions in immunocompetent adulst: the virus is usually “on”.
17th meeting of the ISSTDR, Washington 2007.
−− Daha, T. Herpes Simlex Virus. Tijdschrift Hygiëne en Infectiepreventie 1997;4:144 (THIPDOC)
−− Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-623.
−− Douglas RG Jr, Couch RB. A prospective study of chronic Herpes simplex virus infection and recurrent herpes labialis
in humans. J Immunol. 1970 Feb;104(2):289-95
−− Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-623.
−− Engelberg R, Carrell D, Krantz E, Corey L, Wald A. Natural history of genital Herpes simplex virus type 1 infection. Sex
Transm Dis. 2003 Feb;30(2):174-7
10
Herpessimplexvirusinfecties
−− Fields’ virology, Knipe DM, Griffin DE, Lamb RA, Straus SE, Howley PM, Martin MA, Roizman B. 2007 Fifth Edition,
Volume 2, Chapter 67, Herpes simplex viruses; 2501
−− Gaytant MA, Steegers EAP, Laere M van, Semmekrot BA, Groen J, Wheel JF, Meijden WI van der, Boer K, Galama
JMD. Seroprevalences of Herpes simplex virus Type 1 en Type 2 Among Pregnant Women in the Netherlands. Sex
Trans Diseas 2002;29:710-4.
−− Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998;351(suppl
III):2-4.
−− Gupta R, Warren T, Wald A. Genital herpes. Lancet 2007 370(9605):2127-37.
−− Haks K, Beuker RJ, Laar MJW van de. Het vóórkomen van soa veroorzaakt door HPV en HSV in Nederland.
Infectieziektebulletin 2001; 12(9): 322-7.
−− Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital Herpes simplex virus
(HSV) recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004946.
−− Holmes KK et al. Sexually transmitted diseases. 3rd edition. New York:McGraw-Hill, 1999.
−− Holmes KK, Sparking, PF, Stamm WE, Piot P, Wasserjeit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH. Sexually transmitted
diseases. Fouth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008.
−− Kim HN, Wald A, Harris J, Almekinder J, Heitman C, Corey L. Does frequency of genital herpes recurrences predict
risk of transmission? Further analysis of the valacyclovir
−− Kuzushima K, Kimura H, Kino Y, Kido S, Hanada N, Shibata M, Morishima T. Clinical manifestations of primary
Herpes simplex virus type 1 infection in a closed community. Pediatrics. 1991 Feb;87(2):152-8
−− Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes: impact on
surveillance and prevention. J Infect Dis. 2000 Apr;181(4):1454-7
−− Mandell, Douglas, Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. Churceill livingstone. 6th edition Chapter
132 Herpes simplex virus. Neonatal herpes (1772)
−− Meijden WI van der. Expertmeeting partnerwaarschuwing: Zin en onzin van partnerwaarschuwing bij virale soa.
Notulen juni 1999.
−− Mindel A. Genital herpes – how much of a public health problem? Lancet 1998;351(suppl III):16-18.
−− Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:
NIVEL/RIVM, 2004.
−− Malvy, D, Halioua, B, Lancon, F, et al. Epidemiology of genital Herpes simplex virus infections in a community-based
sample in France: results of the HERPIMAX study. Sex Transm Dis 2005; 32:499.
−− Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann
Intern Med. 1992 Feb 1;116(3):197-202.
−− Namvar L, Olofsson S, Bergstrom T, Lindh M, Namvar L, Olofsson S, et al. Detection and typing of Herpes simplex
virus (HSV) in mucocutaneous samples by TaqMan PCR targeting a gB segment homologous for HSV types 1 and 2.
Journal of Clinical Microbiology 43[5], 2058-2064. 0095-1137 2005.
−− Nederlandse Vereniging van AIDS Behandelaren. Richtlijn Antiretrovirale behandeling, herziene versie december 2007.
−− Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Seksueel
Overdraagbare Aandoeningen (SOA), versie 2008/2009.
−− Oda-Ikoma M, Glazenburg K, Benne C, Schroder F, Welling-Wester S, Voorst Vader P van. HSV-1 and HSV-2
seroprevalence among STD clinic attendees in Groningen, The Netherlands. Acta Microbiol Immunol Hungarica
1999;46:409
−− Ozcan AS. Comparison of the Tzanck test and polymerase chain reaction in the diagnosis of cutaneous Herpes
simplex and varicella zoster virus infections. International Journal of Dermatology 46[11], Nov. 0011-9059 2007.
Herpessimplexvirusinfecties
11
−− Pebody R, Andrews N, Brown D et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe, Sex
Transm Infect. 2004 June; 80(3):185–191.
−− Poeran J, Wildschut H, Gaytant M, Galama J, Steegers E, van der Meijden W. The incidence of neonatal herpes in The
Netherlands. J Clin Virol. 2008 Aug;42(4):321-5
−− Radcliffe K. European STD guidelines. International Journal of STD & Aids. vol 12 supplement 3. 2001
−− Ramaswamy M, McDonald C, Smith M, Thomas D, Maxwell S, Tenant-Flowers M, Geretti AM. Diagnosis of genital
herpes by real time PCR in routine clinical practice. Sex Transm Infect. 2004 Oct;80(5):406-10.
−− RIVM09 Seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder hiv, in Nederland in 2008, RIVM rapport nummer:
210261005/2009ISBN
−− RIVM10 Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009. RIVM rapport nummer:
210261007/2010; ISBN 978-90-6990-243-1
−− Roest RW, Meijden WI van der. Herpes genitalis. Soa bulletin november 1999. Jubileumnummer.
−− Soa-bestrijding St. Themanummer Herpes genitalis. SOA bulletin 1998 juni; 19 (3).
−− Schmitt DL, Johnson DW, Henderson FW. Herpes simplex type 1 infections in group day care.Pediatr Infect Dis J. 1991
Oct;10(10):729-34
−− Scoular A et al. Longitudinal study of genital infection by Herpes simplex virus type 1 in western Scotland over 15
years. BMJ 2002;234:1366-67.
−− Sen P, Barton SE. Genital herpes and its management. Clinical review. BMJ. 2007; 334: 1048-52.
−− Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Pregnancy outcomes
following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry,
1984-1999. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004 Apr;70(4):201-7.
−− Tobian AA, Quinn TC. Herpes simplex virus type 2 and syphilis infections with HIV: an evolving synergy in transmission and prevention. Curr Opin HIV AIDS. 2009 Jul;4(4):294-9.
−− Wald A, Zeh J, Selke S, Warren T, Ryncarz AJ, Ashley R, Krieger JN, Corey L. Reactivation of genital Herpes simplex
virus type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med. 2000 Mar 23;342(12):844-50
−− Wald A et al. Effect of condoms on reducing the transmission of Herpes simplex virus type 2 from men to women.
JAMA juni 2001;Vol. 285: 3100-3106.
−− Wald A, Langenberg AG, Krantz E, Douglas JM Jr, Handsfield HH, DiCarlo RP,Adimora AA, Izu AE, Morrow RA, Corey L.
The relationship between condom use and Herpes simplex virus acquisition. Ann Intern Med. 2005 Nov
15;143(10):707-13
−− Xu, F, Sternberg, MR, Kottiri, BJ, et al. Trends in Herpes simplex virus type 1 and type 2 seroprevalence in the United
States. JAMA 2006; 296:964.
10.6Links
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
−−
12
www.sensoa.be
www.soaaids.nl
http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Start.asp (SWAB)
www.hiso.nl
www.ihmf.org
www.sense.info
www.soaaids-professionals.nl
www.cbo.nl
http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden
www.wip.nl
Herpessimplexvirusinfecties
Bijlage I evidence-based literatuuronderzoek
Voor de richtlijn Herpessimplexvirusinfectie heeft GGD Rivierenland een knelpuntenanalyse uitgevoerd en naar
aanleiding daarvan zijn onderstaande uitgangsvragen geformuleerd.
Een literatuuronderzoek is gedaan in Medline en in Embase.
Uitgangsvragen
1. Hoe groot is het risico op partnerbesmetting en wat is het effect van condoomgebruik (bij asymptomatische en symptomatische partners)?
Samenvatting onderzoek
Condoomgebruik gaat gepaard met een verminderde transmissie van genitale herpes (Core02). In een studie met 528
monogame HSV-2-discordante paren, werden 32 personen (5.9%) besmet met HSV-2 tijdens de studieperiode. De
besmettingskans was ongeveer 6 maal hoger voor vrouwen dan voor mannen, 8.9 vs 1.5 per 10.000 seksuele activiteiten.
In deze studie was condoomgebruik gedurende tenminste 25% van de seksuele activiteiten geassocieerd met een lagere
kans op HSV-2-besmetting in vatbare vrouwen (adjusted hazard ration 0.085), maar niet in mannen. (Wald01) Een tweede
studie met 1843 deelnemers rapporteerde 118 nieuwe HSV-2-infecties. Deelnemers met meer frequent condoomgebruik
hadden een lager risico op besmetting met HSV-2 dan die met lagere frequentie condoomgebruik, zowel voor mannen
als voor vrouwen. (Wald05) In deze studie trad ook in 2.9% (n=19) besmetting op met HSV-1. Er was geen statistisch
significante associatie van condoomgebruik met HSV-1-infectie. Hoewel HSV-transmissie met condoomgebruik niet
uitgesloten is wegens shedding van het virus op onbedekte slijmvliezen, wordt consistent condoomgebruik, ook in de
asymptomatische fase, toch geadviseerd.
Literatuur
−− Corey L. Challenges in genital Herpes simplex virus management. J Infect Dis. 2002 Oct 15;186 Suppl 1:S29-33
−− Wald A et al. Effect of condoms on reducing the transmission of Herpes simplex virus type 2 from men to women.
JAMA juni 2001;Vol. 285: 3100-3106.
−− Wald A, Langenberg AG, Krantz E, Douglas JM Jr, Handsfield HH, DiCarlo RP, Adimora AA, Izu AE, Morrow RA, Corey
L. The relationship between condom use and Herpes simplex virus acquisition. Ann Intern Med. 2005 Nov
15;143(10):707-13
2. Hoe vaak is/zijn de (losse) partner(s) van de patiënt besmet?
Samenvatting onderzoek
Op basis van seroprevalentiestudies kan op basis van geslacht, leeftijd, etniciteit en seksuele gewoonten een inschatting
worden gemaakt van de seroprevalentie van HSV-2 en dus de kans dat een losse partner besmet is met HSV-2. Zo
toont een recente seroprevalentiestudie onder de inwoners van Amsterdam een seroprevalentie voor HSV-2 van 22 %.
(Kram08) Personen afkomstig van Suriname of de Antillen vertoonden de hoogste seroprevalentie, welke toenam met
de leeftijd. Een soa in de voorgeschiedenis en het hebben van meer seksuele partners in het verleden verhoogt het risico
op HSV-2-infectie. Op basis van deze studie kan echter alleen een inschatting worden gemaakt over hoe vaak een partner
besmet is met HSV-2 en niet over herpes genitalis door HSV-1, wat steeds frequenter voorkomt.
De vraag hoe vaak een vaste partner besmet is, is niet eenvoudig te beantwoorden.
De risicofactoren voor HSV-2-infectie zijn zowel biologisch van aard (leeftijd, geslacht, ras) als gedragsfactoren (aantal
seksuele partners, seksuele frequentie, condoomgebruik). In een studie waarin een partner een genitale HSV-2-infectie
had en de ander niet, was de jaarlijkse transmissiekans 10%. (Mert92) Transmissie van HSV kan zeer kort optreden na het
begin van een nieuwe seksuele relatie. In een prospectieve studie van 199 patiënten met primaire genitale herpes, was de
mediane duur van de seksuele relatie 3,5 maanden (range 1,5 tot 10 maanden) en het mediaan aantal seksuele activiteiten
Herpessimplexvirusinfecties
13
40 (Wald06). De mate van virale uitscheiding hangt af van de duur na primaire infectie met hogere uitscheiding in de
eerste 3 maanden (Koel92) en van het type HSV, waarbij HSV-2 vaker leidt tot (asymptomatische) reactivaties dan HSV-1
(Laff00, Enge03), waarmee het risico op genitale HSV-1-transmissie mogelijk lager ligt. Daarnaast is het transmissierisico
groter van man naar vrouw dan andersom. (Mert92)
Literatuur
−− Engelberg R, Carrell D, Krantz E, Corey L, Wald A. Natural history of genital Herpes simplex virus type 1 infection. Sex
Transm Dis. 2003 Feb;30(2):174-7
−− Koelle DM, Benedetti J, Langenberg A, Corey L. Asymptomatic reactivation of Herpes simplex virus in women after
the first episode of genital herpes. Ann Intern Med. 1992 Mar 15;116(6):433-7
−− Kramer MA, Uitenbroek DG, Ujcic-Voortman JK, Pfrommer C, Spaargaren J, Coutinho RA, Dukers-Muijrers NH.
Ethnic differences in HSV1 and HSV2 seroprevalence in Amsterdam, the Netherlands. Euro Surveill. 2008 Jun
12;13(24)
−− Lafferty WE, Downey L, Celum C, Wald A. Herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes: impact on
surveillance and prevention. J Infect Dis. 2000 Apr;181(4):1454-7Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L.
Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med. 1992 Feb 1;116(3):197-202
−− Wald A, Krantz E, Selke S, Lairson E, Morrow RA, Zeh J. Knowledge of partners’ genital herpes protects against
herpes simplex virus type 2 acquisition. J Infect Dis. 2006 Jul 1;194(1):42-52
3. Wat zijn de indicaties voor en het effect van behandeling met antivirale middelen.
Samenvatting onderzoek
Behandeling van een primaire orale infectie met HSV (1) is met name symptomatisch met (topicale) pijnstilling. Het effect
van antivirale behandeling (aciclovir 200 mg 5 d.d. gedurende 7 dagen) is slechts in 1 RCT onderzocht; hierin verkortte
oraal toegediend aciclovir de duur van klachten met enkele dagen. (Ami97) Het effect van valaciclovir is niet onderzocht,
maar gezien de goede resorptie is te verwachten dat dit niet minder effectief is.
Bij de behandeling van recidiverende herpes labialis, waren de gevonden effecten van topicale en orale antivirale
behandeling in meerdere RCTs beperkt. (Spru97, Spru02, Spru03, Spru06) Ook zonder behandeling is een reactivatie
kortdurend en leidt deze over het algemeen tot weinig klachten. Wanneer bij het optreden van een reactivatie vroegtijdig
gestart wordt met behandelen, is verkorting van de klachtenduur beschreven. Een voorkeur voor één van de antivirale
middelen op grond van effectiviteit is niet aan te geven, omdat ze niet onderling vergeleken zijn in trials.
Uit meerdere gerandomiseerde trials is gebleken dat systemische antivirale behandeling van een primaire genitale
infectie met HSV(2) de ziekteduur bekort en (pijn)klachten vermindert (Mer84, Bry83, Fif97). Een voorkeur voor aciclovir,
valaciclovir of famciclovir is niet te geven qua effectiviteit, omdat de meeste middelen niet onderling vergeleken zijn.
Het voordeel van de twee laatste middelen ten opzichte van aciclovir is een hogere biologische beschikbaarheid bij orale
toediening, het is gemakkelijker te doseren en leidt tot een hogere therapietrouw. De Nederlandse Vereniging voor
Dermatologie en Venereologie (NVDV) adviseert een eerste episode oraal te behandelen met valaciclovir 500 mg 2 d.d.
gedurende 5-10 dagen of famciclovir 250 mg 3 d.d. 5 dagen. (NVDV08/09)
De NVDV adviseert een recidief dat veel klachten veroorzaakt of bij een immuundeficiënte patiënt te behandelen met
valaciclovir 500 mg 2 d.d. gedurende 3-5 dagen, famciclovir 250 mg 2 d.d. 5 dagen of famciclovir 1000 mg 2 d.d. op dag 1.
(NVDV08/09)
Bij frequente recidieven kan profylaxe overwogen worden in de vorm van valaciclovir 500 mg 1 d.d.(NVDV08/09) Er
bestaat geen wetenschappelijk bewijs bij welke recidieffrequentie profylaxe zinvol is, maar in de praktijk houdt men
hiervoor vaak meer dan zes keer per jaar aan.
Literatuur
−− Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of Herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a
14
Herpessimplexvirusinfecties
randomised double blind placebo controlled study. BMJ. 1997 Jun 21;314(7097):1800-3.
−− Bryson YJ; Dillon M; Lovett M; Acuna G; Taylor S; Cherry JD; Johnson BL; Wiesmeier E; Growdon W; Creagh-Kirk T;
Keeney R Treatment of first episodes of genital Herpes simplex virus infection with oral acyclovir. A randomized
double-blind controlled trial in normal subjects. N Engl J Med 1983 Apr 21;308(16):916-21.
−− Fife KH; Barbarash RA; Rudolph T; Degregorio B; Roth R Valaciclovir
������������������������������������������������������������
versus acyclovir in the treatment of first-epi-
−−
−−
−−
−−
−−
−−
sode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The
Valaciclovir International Herpes simplex virus Study Group. Sex Transm Dis 1997 Sep;24(8):481-6.
Mertz GJ; Critchlow CW; Benedetti J; Reichman RC; Dolin R; Connor J; Redfield DC; Savoia MC; Richman DD; Tyrrell
DL; et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital Herpes simplex virus
infection. JAMA. 1984 Sep 7;252(9):1147-51.
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Seksueel
Overdraagbare Aandoeningen (SOA), versie 2008/2009.
Spruance SL, Rea TL, Thoming C, Tucker R, Saltzman R, Boon R. Penciclovir cream for the treatment of Herpes
simplex labialis. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Topical Penciclovir Collaborative
Study Group. JAMA. 1997 May 7;277(17):1374-9.
Spruance SL, Nett R, Marbury T, Wolff R, Johnson J, Spaulding T. Acyclovir cream for treatment of Herpes simplex
labialis: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled, multicenter clinical trials. Antimicrob Agents
Chemother. 2002 Jul;46(7):2238-43.
Spruance SL, Jones TM, Blatter MM, Vargas-Cortes M, Barber J, Hill J, Goldstein D, Schultz M. High-dose, shortduration, early valacyclovir therapy for episodic treatment of cold sores: results of two randomized, placebo-controlled, multicenter studies. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Mar;47(3):1072-80.
Spruance SL, Bodsworth N, Resnick H, Conant M, Oeuvray C, Gao J, Hamed K. Single-dose, patient-initiated
famciclovir: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial for episodic treatment of herpes labialis. J Am
Acad Dermatol. 2006 Jul;55(1):47-53.
4. Tot welke leeftijd kan postnataal verworven infectie met herpessimplexvirus een probleem zijn
(neonatale herpes geven)?
Samenvatting onderzoek
Postnataal verworven neonatale herpes is zeldzaam en het is relatief moeilijk om transmissie via het geboortekanaal
zonder zichtbare laesies uit te sluiten. Er zijn dan ook geen harde data over tot welke leeftijd een postnataal verworven
infectie met herpessimplexvirus tot het klinisch ernstige beeld van neonatale herpes kan leiden. Case rapporten over
postnataal verworven neonatale herpes beschrijven over het algemeen transmissie binnen de eerste week na geboorte.
(Yea83, Dun79, Sul83, Dou83, Zuc09) De klinische verschijnselen kunnen tot drie à vier weken na de geboorte optreden.
Uitgezonderd is een case rapport betreffende een fataal verlopende neonatale herpesinfectie met symptomen vanaf
levensweek 6. (Fra75)
Literatuur
−− Douglas J, Schmidt O, Corey L. Acquisition of neonatal HSV-11 infection from a paternal source contact. J Pediatr
1983;103:908-910
−− Dunkle LM, Schmidt RR, O’Connor DM. Neonatal Herpes simplex infection possibly acquired via maternal breast
milk. Pediatrics 1979;63:250
−− Francis DP, Herrmann KL, MacMahon JR, Chavigny KH, Sanderlin KC. Nosocomial and maternally acquired herpes
virus hominis infections. A report of four fatal cases in neonates. Am J Dis Child 1975;129(8):889-893
−− Principles and Practice of Clinical Virology. Zuckermann AJ, Banatvala JE, Schoub B, Griffiths P, Mortimer P. 6th
edition.2009, Chapter Herpes simplex virus type 1 and 2, Neonatal herpes 124
Herpessimplexvirusinfecties
15
−− Sullivan-Bolyai JZ, Fife KH, Jacobs RF, Miller Z, Corey L. Disseminated neonatal Herpes simplex virus type 1 from a
maternal breast lesion. Pediatrics; 1983;455-457
−− Yeager AS, Ashley RL, Corey L. Transmission of Herpes simplex virus from father to neonate. J Pediatr
1983;103:905-907
5. Heeft het zin om kinderen of leidsters met actieve herpeslaesies te weren van een
kinderdagverblijf?
Literatuur/ overwegingen
Wering van personen met herpes labialis is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Voortvloeiend uit de
risicogroepen voor het verwerven van een ernstig verlopende herpessimplexvirusinfectie, wordt over het algemeen
aangeraden maatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met neonaten
(tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetenten. (Fie07, Ame06) Maatregelen betreffen het dragen van een
mondkapje bij verzorgende werkzaamheden, naast het in acht nemen van goede handhygiëne.
De Nederlandse Werkgroep Infectie Preventie (WIP) raadt aan personeel werkzaam in de directe patiëntenzorg met
een zeldzame actieve herpetische laesie aan de vinger (fijt, herpetic whitlow) een werkverbod op te leggen. (Dah97/
THIPDOC Herpes simplex ) Hoewel er geen vergelijkende studies zijn verricht over transmissie bij fijt, wordt door
sommige experts aangenomen dat het dragen van handschoenen mogelijk niet voldoende zou zijn om transmissie te
voorkomen en wordt verzorging van neonaten (en immuno-incompetenten) door personeel met fijt afgeraden. (Fie07,
Ame06)
Aangezien oudere, immunocompetente kinderen in prinicipe geen risico meer hebben op het ontwikkelen van een
ernstige neonatale herpesinfectie, zijn maatregelen voor personeel werkend met oudere kinderen (leidsters kinderdagverblijf, etc) niet nodig.
Er zijn geen aanwijzingen dat personeelsleden met een herpes genitalis een besmettingsrisico vormen voor de patiënt
bij handhaving van normale hygiëne.
Literatuur
−− American Academy of Pediatrics. Herpes simplex. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book:
2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. 370.
−− Daha, T. Herpes Simlex Virus. Tijdschrift Hygiene en Infectiepreventie 1997;4:144 (THIPDOC)
−− Fields’ virology, Knipe DM, Griffin DE, Lamb RA, Straus SE, Howley PM, Martin MA, Roizman B. 2007 Fifth Edition,
Volume 2, Chapter 67, Herpes simplex viruses; 2501
6. Welke factoren lokken recidieven uit (hormonale schommelingen, vermoeidheid, immuun
systeem)?
Samenvatting onderzoek
Waarschijnlijk spelen vele factoren een rol bij de reactivatie van herpesvirus. Virale factoren spelen hierbij vermoedelijk
een rol, omdat na een primaire orale infectie HSV-1 vaker orale recidieven geeft dan HSV-2 en na een genitale infectie
HSV-2 vaker genitale recidieven geeft dan HSV-1. (LAF87) Daarnaast is cellulaire immuniteit relevant om het virus
te beperken qua frequentie en ernst van reactivaties. Immuno-incompetente patiënten, zoals patiënten met hiv
of patiënten met chemotherapie voor maligniteiten, hebben daardoor frequentere en ernstiger reactivaties dan
immunocompetente patiënten.
Lokale (micro-)traumata konden orale/labiale herpes induceren in proefdiermodellen. (HED93, HIL78) In diermodellen
en in experimentele studies bij mensen kon UV-licht het reactivatieproces uitlokken. (WHE75, SPRU85) Daarnaast lijkt
zonnebrandcrème een beschermend effect te hebben. (WOR05) In proefdierstudies en in sommige studies bij mensen
waren psychologische stressoren ook geassocieerd met het optreden van reactivaties. (PAD98) In een andere studie bij
16
Herpessimplexvirusinfecties
mensen met recidiverende herpes keratitis kon geen verband met psychosociale stress worden gevonden. (HERP00)
Vermoedelijk zorgt “recall bias” ervoor dat mensen zich stressoren selectief herinneren en dat registratie achteraf
onbetrouwbaar is. Dat maakt de interpretatie van deze studies lastig.
Studies naar een relatie met de menstruele cyclus of het gebruik van orale anticonceptiva leveren eveneens tegenstrijdige resultaten op. Er is geen relatie aangetoond met genitale HSV-2 shedding (MCC02, MOSS00). Daarentegen lijken
vrouwen in de tweede helft van de menstruele cyclus vaker (al dan niet UV-geïnduceerde) herpes labialis te hebben.
(SPRU95, SEG74)
Literatuur
−− Hedner E, Vahlne A, Bergström T, Hirsch JM. Recrudescence of Herpes simplex virus type 1 in latently infected rats
after trauma to oral tissues. J Oral Pathol Med. 1993 May;22(5):214-20.
−− Herpetic Eye Disease Study Group. Psychological stress and other potential triggers for recurrences of herpes
simplex virus eye infections. Arch Ophthalmol. 2000 Dec;118(12):1617-25.
−− Hill TJ, Blyth WA, Harbour DA. Trauma to the skin causes recurrence of herpes simplex in the mouse. J Gen Virol.
1978 Apr;39(1):21-8.
−− Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, Critchlow C, Corey L. Recurrences after oral and genital Herpes simplex virus
infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med. 1987 Jun 4;316(23):1444-9.
−− McClelland RS, Wang CC, Richardson BA, Corey L, Ashley RL, Mandaliya K, Ndinya-Achola J, Bwayo JJ, Kreiss JK. A
prospective study of hormonal contraceptive use and cervical shedding of Herpes simplex virus in human
immunodeficiency virus type 1-seropositive women. J Infect Dis. 2002 Jun 15;185(12):1822-5.
−− Mostad SB, Kreiss JK, Ryncarz A, Chohan B, Mandaliya K, Ndinya-Achola J, Bwayo JJ, Corey L. Cervical shedding of
Herpes simplex virus and cytomegalovirus throughout the menstrual cycle in women infected with human
immunodeficiency virus type 1. Am J Obstet Gynecol. 2000 Oct;183(4):948-55.
−− Padgett DA, Sheridan JF, Dorne J, Berntson GG, Candelora J, Glaser R. Social stress and the reactivation of latent
Herpes simplex virus type 1. Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Jun 9;95(12):7231-5. Erratum in: Proc Natl Acad Sci U S A
1998 Sep 29;95(20):12070.
−− Segal AL, Katcher AH, Brightman VJ, Miller MF. Recurrent herpes labialis, recurrent aphthous ulcers, and the
menstrual cycle. J Dent Res. 1974 Jul-Aug;53(4):797-803.
−− Spruance SL. Pathogenesis of Herpes simplex labialis: experimental induction of lesions with UV light. J Clin
Microbiol. 1985 Sep;22(3):366-8.
−− Spruance SL, Kriesel JD, Evans TG, McKeough MB. Susceptibility to herpes labialis following multiple experimental
exposures to ultraviolet radiation. Antiviral Res. 1995 Sep;28(1):57-67.
−− Wheeler CE Jr. Pathogenesis of recurrent Herpes simplex infections. J Invest Dermatol. 1975 Oct;65(4):341-6
−− Worrall G. Herpes labialis. Clin Evid. 2005 Dec;(14):2050-7.
7. Wat is de gevoeligheid van diagnostiek naar herpessimplexvirus m.b.v. PCR en hoe moet het
monster worden ingestuurd?
Samenvatting onderzoek
PCR is de meest gevoelige methode om een primaire infectie met of reactivatie van HSV-1 en HSV-2 aan te tonen.
Vergeleken met viruskweek is de sensitiviteit, afhankelijk van de gebruikte PCR-techniek en het stadium van de
infectie, aanzienlijk hoger. (Brui01, Nam05, Rama04) De meeste PCR-methoden kunnen onderscheid maken tussen
HSV-1 en HSV-2. Uitvoering van een PCR duurt in de praktijk 1 dag.
Materialen die geschikt zijn voor PCR en kweek zijn onder andere uitstrijken van de blaasjesbodem, blaasjesvocht en
uitstrijken van cervix of urethra. Materialen die alleen geschikt zijn voor PCR zijn liquor (bij encefalitis), serum en
plasma (gedissemineerde herpessimplexvirusinfectie). Voor kweek moeten wattenstokken geplaatst worden in een
Herpessimplexvirusinfecties
17
virustransportmedium. Voor PCR kunnen zowel droge wattenstokken als wattenstokken in een virustransportmedium
worden gebruikt.
Een sneltest d.m.v. immuunfluorescentie op de uitstrijk van een blaasjesbodem kan binnen enkele uren een antwoord
bieden. De specificiteit is goed, maar de gevoeligheid is lager dan die van PCR. (Bez03) Microscopie van materiaal na
kleuring zoals bij de Tzanck-test (een direct preparaat voor het microscopisch aantonen van multinucleaire reuscellen
als teken van virale infectie) is een snelle methode, maar heeft een matige sensitiviteit en de test is niet HSV-specifiek.
(Ozc07)
Literatuur
−− Bezold GL. Detection of cutaneous Herpes simplex virus infections by immunofluorescence vs. PCR. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venereology 17[4], Jul. 0926-9959 2003.
−− Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, et al. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic
for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. Journal of Clinical Microbiology 39[2], 601-605.
0095-1137 2001.
−− Namvar L, Olofsson S, Bergstrom T, Lindh M, Namvar L, Olofsson S, et al. Detection and typing of
Herpessimplexvirus (HSV) in mucocutaneous samples by TaqMan PCR targeting a gB segment homologous for HSV
types 1 and 2. Journal of Clinical Microbiology 43[5], 2058-2064. 0095-1137 2005.
−− Ozcan AS. Comparison of the Tzanck test and polymerase chain reaction in the diagnosis of cutaneous Herpes
simplex and varicella zoster virus infections. International Journal of Dermatology 46[11], Nov. 0011-9059 2007.
−− Ramaswamy M, McDonald C, Smith M, Thomas D, Maxwell S, Tenant-Flowers M, Geretti AM. Diagnosis of genital
herpes by real time PCR in routine clinical practice. Sex Transm Infect. 2004 Oct;80(5):406-10.
Conceptversie LCI oktober 2010
F Dit symbool markeert de paragrafen die aangepast zijn aan de Vlaamse situatie.
18
Herpessimplexvirusinfecties