Artikel ouderen en standaarden[1]

Alle huisartsen op het recente NHG-congres hielden collectief hun adem in toen prof. dr.
Rudi Westendorp, hoogleraar ouderengeneeskunde in het LUMC, hen aanraadde om bij
ouderen niet altijd de NHG-standaarden te gebruiken. De uitspraak leidde tot veel
discussie, zowel tijdens het congres als daarna. “Er is veel wat we niet weten als het gaat
over de gezondheid van ouderen.”
Het was zomaar een voorbeeld tijdens de voordracht van Westendorp: een 79-jarige vrouw
met diabetes type 2, hypertensie, COPD, artrose en osteoporose. Ze krijgt in totaal 19 pillen
en heeft van vijf verschillende zorgverleners 22 leefstijladviezen gekregen. “Dat kan
gebeuren als je letterlijk de adviezen volgt die in de verschillende NHG-standaarden staan”,
zegt Westendorp. “Dat is natuurlijk te gek voor woorden. Vandaar mijn pleidooi tijdens het
congres om de richtlijnen niet te volgen als je twijfelt of ze wel of niet van toepassing zijn.”
Die uitspraak heeft behoorlijk veel discussie opgeleverd, zegt dr. Lex Goudswaard, huisarts
en hoofd richtlijnontwikkeling bij het NHG. Zowel tijdens als na het congres werd hij er
verscheidene keren over aangesproken. “We vinden het zorgelijk dat iemand zomaar
oproept om de standaarden niet te gebruiken. Tegelijkertijd hebben we ook wel vertrouwen
in de huisartsen, dat zij hun eigen koers varen en hun gezonde verstand gebruiken.”
Goudswaard begrijpt wel waar de uitspraak van Westendorp vandaan komt. “Er is op het
gebied van ouderengeneeskunde weinig evidence, net als bij kindergeneeskunde. Er is heel
veel wat wij niet weten, als het gaat om de gezondheid van ouderen.”
Het grootste probleem is de afwijkende fysiologie van ouderen. Er is nog nauwelijks kennis
over hoe de processen in het lichaam precies werken, laat staan hoe verschillende
aandoeningen op elkaar ingrijpen.
Westendorp heeft hier ervaring mee. “Je ziet in het ziekenhuis regelmatig dat ouderen met
een hartinfarct behandeld worden met Plavix, bètablokkers en AcE-remmers. Maar deze
standaardbehandeling is niet voor iedereen geschikt. De combinatie van aspirine en Plavix
geeft immers een tien keer zo hoge kans op een maagbloeding en daar zit je, vooral bij
ouderen, niet op te wachten. In de kliniek herken ik de patiënten bij wie dit is gebeurd,
meteen.”
Ook Marieke van Schie, huisarts in Leiden en kaderhuisarts Ouderengeneeskunde, merkt
regelmatig dat de fysiologie bij ouderen anders is. “Ze hebben bijvoorbeeld een andere
suikerhuishouding. “Daarom gaan we er bijvoorbeeld vanuit dat de HbA1C-waarde bij
ouderen net iets hoger mag zijn dan bij jongere mensen. Daarmee voorkom je dat ze een
hypo krijgen. En ouderen herstellen nu eenmaal minder snel.”
Van Schie heeft tijdens haar opleiding tot kaderhuisarts ouderengeneeskunde samen met
andere huisartsen bekeken of de NHG-richtlijnen gebruikt konden worden voor ouderen.
“We hebben heel praktisch gekeken of de richtlijnen ook toepasbaar waren voor patiënten
van 70, 85 of 102 jaar oud. Onze conclusie was dat je bij oudere mensen toch heel veel
dingen anders doet en vooral minder. Maar het blijft iets dat je per patiënt bekijkt. Bij een
vitale 90-jarige die nog auto rijdt, kun je misschien wel de NHG-standaard gebruiken, terwijl
dat bij een 65-jarige die al dementeert, onmogelijk is.” (dubieus is)
Behandeldoel
Volgens Westendorp is het bij de behandeling van ouderen vooral belangrijk dat artsen
kijken naar wat hun uiteindelijke behandeldoel is. “Soms is een medisch doel ondergeschikt
aan een ander doel, zoals de kwaliteit van leven. Als je jong bent en je krijgt kanker, dan
wordt al het andere minder belangrijk. Als die kanker maar weg is, doet de rest er niet toe.
Maar op oudere leeftijd krijgt een patiënt er kanker naast en kan het ineens veel minder
belangrijk zijn. Als huisarts moet je samen met de patiënt deze afwegingen maken. En soms
beslis je dan om iets niet te behandelen.”
Peter Vonk, huisarts in Amsterdam, heeft tijdens zijn huisartsenopleiding geleerd dat je
meer argumenten moet hebben om iets doen dan om iets te laten. “Natuurlijk behandel ik
levensbedreigende aandoeningen en vervelende klachten. Maar het is bijvoorbeeld maar de
vraag of je ook de preventieve behandelingen bij alle ouderen moet inzetten. Ik kijk
bijvoorbeeld kritisch naar bloedverdunners en middelen tegen hypertensie. Wil de patiënt
nog op de langere termijn denken of vindt hij het allemaal wel prima?”
Hoogleraar Westendorp vraagt zich ook af of deze preventieve behandelingen wel altijd nut
hebben. “De levensverwachting van de gemiddelde Nederlander is de laatste decennia niet
gestegen. In de leeftijdsgroep van 85 jaar en ouder is de sterfte nu zelfs hoger dan 25 jaar
geleden. Dan vraag je je toch af of je niet iets verkeerd doet.”
Polyfarmacie
Een ander probleem dat artsen ervaren, is dat er bij ouderen vaak sprake is van
multimorbiditeit en polyfarmacie. “We weten niet precies hoe het fysiologisch allemaal op
elkaar ingrijpt”, zegt Westendorp.
De behandeling van verschillende aandoeningen naast elkaar kan dan ook behoorlijk
ingewikkeld zijn. Huisarts Vonk: “De NHG-standaarden behandelen ziekte voor ziekte. Als je
er vijf of meer hebt, die je allemaal door elkaar moet roeren, wordt het echt te dol. Niet
alleen voor de patiënt, maar ook voor de huisarts. Dat is simpelweg niet werkbaar.”
Volgens Goudswaard van het NHG loopt het over het algemeen niet zo’n vaart. “Veel
aandoeningen hebben met elkaar te maken. Patiënten met diabetes hebben bijvoorbeeld
ook vaak hart- en vaatziekten. Deze veelvoorkomende comorbiditeit staat ook vermeld in de
NHG-standaarden. Huisartsen kunnen daar meestal wel mee uit de voeten.”
Patiënten krijgen ook voor veel aandoeningen dezelfde leefstijladviezen: “Een patiënt met
bijvoorbeeld diabetes, copd en artrose krijgen krijgt voor alle drie aandoeningen een
leefstijladvies om veel te blijven bewegen. Ik begrijp dus niet zo goed hoe Westendorp aan
22 leefstijladviezen komt.”
Ook op het aantal voorgeschreven geneesmiddelen heeft de huisarts wel degelijk invloed,
zegt Goudswaard. “Veel huisartsen kijken al, preventief, kritisch naar de hoeveelheid
geneesmiddelen.”
Huisarts Vonk doet dit standaard bij oudere patiënten. “Vooral de pillen die er in de loop
van de jaren bij ingeslopen zijn.” Hij ziet soms patiënten die jarenlang psychofarmaca of
NSAID’s gebruiken. “Ze zijn daar zo aan gewend geraakt, dat ze denken niet meer zonder te
kunnen. Ik ga een kritisch gesprek met deze mensen aan. Leg hen uit dat hun lichaam
anders werkt nu ze 70 zijn en dat de pillen te sterk worden. Door dit uit te leggen, kom je
vaak een heel eind en kun je een flink aantal pillen schrappen of vervangen.”
Zijn collega-huisarts Van Schie kijkt, samen met haar praktijkondersteuner, ook naar de
geneesmiddelen die de patiënten nog in huis hebben. “Soms helpen bepaalde pillen niet en
dan grijpt de patiënt terug naar een middel dat eerder wel werkte. Daar kun je behoorlijk
mee de fout in gaan.”
Projecten
Van Schie, die al jarenlang geïnteresseerd is in ouderengeneeskunde, probeert op
verschillende manieren meer zicht te krijgen op de ouderen in haar praktijk. Zo heeft ze een
aantal jaren geleden de standaard huisbezoeken bij thuiswonende ouderen ingevoerd.
“Mijn praktijkondersteuner gaat een paar keer per jaar bij die ouderen langs om te kijken
hoe hun gezondheid is en, nog belangrijker, de kwaliteit van leven. Ze meet niet alleen de
bloeddruk en kijkt naar het geneesmiddelengebruik, maar werpt ook een blik in de keuken.
Daaraan kun je afleiden hoe zelfredzaam iemand is. Wat dat betreft zegt één huisbezoek
meer dan tien consulten.”
Als de praktijkondersteuner het nodig vindt, rijdt ook Van Schie langs de oudere patiënt. “Zo
zien we de oudere gemiddeld zes keer per jaar en houden we goed de vinger aan de pols.”
Een dergelijk bezoek kost wel meer tijd dan een consult in de praktijk. “Maar op de langere
termijn houd je de ouderen veel langer thuis.”
De Leidse huisarts is op dit moment ook bezig met het opzetten van een project waarbij ze
samenwerkt met een verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts komt maximaal tien keer op
consult bij de patiënt, om daar gerichte adviezen te geven. De patiënt mag ook gebruik
maken van de ergo- en fysiotherapeut, dietist en logopedist uit het verpleeghuis. “Het biedt
ontzettend veel meerwaarde”, zegt Van Schie. “De verpleeghuisarts kijkt op een andere
manier naar de patiënt dan ik als huisarts doe en met de hulp van de paramedici blijven de
ouderen langer zelfredzaam.”
Goudswaard van het NHG ziet ook dat steeds meer artsen een praktijkondersteuner in
dienst nemen voor de ouderenzorg. “Over vijf jaar is er 20 tot 30 procent meer zorgvraag
door de vergrijzing. Als huisartsen kunnen we dat niet alleen aan.” Het probleem is echter
dat er nog weinig financiering is voor dit soort zorg. “Als NHG pleiten we er actief voor bij de
politiek. Naar aanleiding van het congres hebben we er opnieuw aandacht voor gevraagd. ”
Onderzoek
Westendorp vindt ook dat de gezondheidszorg voor ouderen hoger op de politieke en
wetenschappelijke agenda moet komen te staan. “Op de een of andere manier wordt er nog
steeds gedacht dat er weinig eer te behalen valt aan deze groep. Maar er is juist een wereld
te winnen op het gebied van trials bij ouderen.”
Hij geeft het voorbeeld van wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe
behandelmogelijkheden van hart- en vaatziekten bij mannen van middelbare leeftijd.
“Daardoor is er op middelbare leeftijd 80 procent minder sterfte en op hogere leeftijd
scheelt het de helft aan sterfgevallen. Dat is een geweldige prestatie. Zoiets zou je ook met
ouderen moeten doen. Er is veel gezondheidswinst te behalen. “
Het is volgens hem een misverstand dat ouderen niet mee willen of kunnen doen aan
wetenschappelijk onderzoek, vanwege fysieke beperkingen of andere problemen. “We
hebben eerder een studie gedaan naar het effect van statines, waarvoor we een groep van
5800 ouderen tussen de 70 en 82 jaar een tijd hebben gevolgd. Behalve de normale
mortaliteit zijn we daarbij niemand kwijtgeraakt. Ouderen blijken een hele trouwe
onderzoeksgroep. Als je er maar in investeert.”
Westendorp gebruikt de beeldspraak van een plant. “Als je denkt dat ‘ie doodgaat en je
geeft hem daarom geen water meer, dan gaat ‘ie gegarandeerd dood. Maar als je besluit de
plant toch water te geven, gaat het wel goed. Het gaat om de intentie die je hebt en de
moeite die je ervoor doet. Beleidsmakers en onderzoekers moeten ook gaan inzien dat het
de moeite meer dan waard is.”
Zelfs als onderzoekers zich gelijk op deze doelgroep storten, duurt het nog een hele tijd
voordat er meer evidence is over ouderen, verwacht Westendorp. “Tijdens het congres heb
ik aan huisartsen voorgehouden dat ze de komende jaren nog in het duister zullen tasten.
Tot die tijd moeten ze zich beroepen op de pathofysiologie en hun eigen doktersinstinct.”