Word - RIVM

Meldformulier bijwerkingen GGD hepatitis B project
HANDLEIDING
Email meldformulier
Om het formulier te gebruiken: open een nieuw document in Word
en selecteer het template „meldformulier GGD“
Melddatum
Melddatum wordt automatisch aangemaakt wanneer formulier
wordt geopend
Gegevens patient
Geslacht
Achternaam
Vermoedelijke bijwerking
(zie volgende pagina)
Verwijder (delete) het verkeerde geslacht (bijv. bij een man het
woord vrouw verwijderen)
Vul hier de eerste 2 letters van de achternaam van de patiënt in
(tussenvoegsels bijv. “van der” overslaan)
De begindatum van een bijwerking is de datum waarop voor de
eerste keer de vermoede bijwerking door de patiënt werd bemerkt.
Graag alle symptomen melden naast een evt.
Waarschijnlijkheidsdiagnose.
De begindatum en de toedieningsdatum (bij „Verdacht
geneesmiddel“) leveren de latentietijd van de vermoede bijwerking.
Bij „Ernst“ hoeft u alleen iets aan te vinken indien een van de
genoemde criteria van toepassing is.
Verdacht vaccin
Voor een juiste inschatting van de melding is het rangnummer van
de vaccinatie (hoeveelste toediening uit het vaccinatieschema) van
belang.
Co-medicatie
Vermeldt hier alle informatie over de medicatie die werd gebruikt
tijdens het ontstaan en optreden van de vermoede bijwerking. Ook
zelfzorgartikelen, voedingssupplementen, homeopathische of
andere alternatieve preparaten.
Aanvullende gegevens
Hier kan u alle informatie vermelden die voor een goede
beoordeling van uw melding van belang kan zijn. Bij een
ziekenhuisbezoek of –opname kan een geanonimiseerde kopie van
de ontslagbrief naar het antwoordnummer van Lareb gestuurd
worden onder vermelding van de patientgegevens die op het
meldformulier staan.
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb
Antwoordnummer 10670, 5200 WP ‘s Hertogenbosch, T +31 (0)73-646 97 00, F +31 (0)73-642 61 36, E [email protected]
1 van 2
Meldformulier bijwerkingen GGD hepatitis B project
HANDLEIDING
Te melden bijwerkingen:
Alle klachten / verschijnselen die door de client / arts worden geassocieerd met
toediening van het hepatitis B vaccin (het vaccin en/of de handelingen rond de
toediening).
Zowel onbekende als bekende bijwerkingen.
Bekende bijwerkingen van hepatitis B vaccins

Op de prikplaats:
voorbijgaande pijn, roodheid, zwelling, induratie

Het gehele lichaam:
koorts, malaise, vermoeidheid, anafylaxie, serumziekte, lymfadenopathie

Cardiovasculair:
syncope, hypotensie

Centraal & perifeer zenuwstelsel:
hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, paralyse, neuropathie, neuritis, encephalitis,
encephalopathie, meningitis, convulsies

Haematologische afwijkingen:
thrombocytopenie

Lever- en galstelsel:
leverfunctie stoornissen

Spier- en beenderstelsel:
myalgie, arthralgie, artritis

Luchtwegen:
op bronchospasme lijkende symptomen

Huid en aanhangsels:
huiduitslag, jeuk, urticaria, angio-oedeeem, erythema multiforme

Vasculair (extracardiaal):
vasculitis
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb
Antwoordnummer 10670, 5200 WP ‘s Hertogenbosch, T +31 (0)73-646 97 00, F +31 (0)73-642 61 36, E [email protected]
2 van 2