Aanmeldingsformulier downloaden - HHG Oud

AANMELDINGSFORMULIER
VRIJWILLLIGERS DIACONALE THUISZORG
Personalia Vrijwilliger
Datum
: ______________________________________________________________
Voorletters en Voornaam
: ______________________________________________________________
Achternaam
: ______________________________________________________________
Geboortedatum
: ______________________________________________________________
Telefoonnummer
: ______________________________________________________________
Mobiel
: ______________________________________________________________
E-mail
: ______________________________________________________________
Straat
: ______________________________________________________________
Postcode en woonplaats
: ______________________________________________________________
Vrijwilliger bij andere organisatie, zo ja welke? : _________________________________________________
Allergie (zo ja welke)
: ______________________________________________________________
Werk bij huisdieren
: ja/nee
Werk bij rokers
: ja/nee
In bezit van auto
: ja/nee
Eventuele bijzonderheden / beperkingen: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Thuishulp Anathoth – p/a Admiraal de Ruyterstraat 71, 3262 XC Oud-Beijerland – telefoon 0186-612269 –
bankrekeningnummer NL56 ABNA 0429 7093 58 t.n.v. diaconie Hersteld Hervormde Gemeente Oud-Beijerland
o.v.v. Thuishulp Anathoth
Inzetbaar voor
ja = voorkeur om hiervoor ingezet te worden, nee = liever niet hiervoor inzetten
neutraal = geen voorkeur, maar ik vind het prima als ik hiervoor gebeld wordt
O
Vervoer
O naar arts, ziekenhuis of therapie
O naar de kerk
O overige
ja
O
O
O
neutraal
O
O
O
O
Zorg voor ouderen, gehandicapten en eenzamen
O bezoeken/gezelschap houden
O wandelen
O voorlezen
O boodschappen doen
O spelletjes doen
O bezoeken van dementerende ouderen
O een zieke of oudere in of uit bed helpen
O hulp bij terminale patiënten
O overige
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Ontlasten gezinsdruk
O oppassen op kinderen in de thuissituatie
O opvang (probleem)kinderen in eigen gezin
O overige
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Acute zorg
O eten koken voor gezin
O was/strijk verzorgen
O boodschappen doen
O ondersteuning huishoudelijke taken
O overige
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Psychische zorg
O bezoeken
O overige
O
O
O
O
O
O
Overig
O tuinonderhoud
O kleine klussen
O administratief (bijv. hulp bij invullen van formulieren)
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
nee
O
O
O
Beschikbaarheid per dagdeel
(zet een kruisje in de hokjes/dagdelen die u niet beschikbaar bent)
zo
ma
di
wo
do
vr
za
ochtend
middag
avond
Thuishulp Anathoth – p/a Admiraal de Ruyterstraat 71, 3262 XC Oud-Beijerland – telefoon 0186-612269 –
bankrekeningnummer NL56 ABNA 0429 7093 58 t.n.v. diaconie Hersteld Hervormde Gemeente Oud-Beijerland
o.v.v. Thuishulp Anathoth