Verpleegkundigen in de eerstelijnszorg in Polen

Drie stappen vooruit
en één terug in Polen
Vóór de val van het communisme werd de
­ erstelijnszorg in Polen verstrekt door internise
ten, kinderartsen, artsen met andere specialisaties en zelfs artsen zonder beroepsopleiding.
In de vroege jaren 1990 werden de verant­
woordelijkheden van de toekomstige huis­
artsen beter omlijnd.
De pioniers van het vakgebied gingen naar het
Verenigd Koninkrijk, Nederland, Denemarken,
Ierland, Spanje om er de grondbeginselen van
de opleiding, het onderzoek en de huisarts­
geneeskundige praktijk te leren. Na hun terugkeer in Polen begonnen deze pioniers opleidingen voor huisartsen in alle Poolse medische
universiteiten, die de basis vormden voor de
toekomstige afdelingen huisartsgeneeskunde.
De huisartsgeneeskunde vormt nu een verplicht onderdeel van het curriculum voor alle
medische studenten op elke medische universiteit. De studenten genieten van deze ervaring
omdat ze een waardevol onderdeel van hun
medische opleiding is. Dat laatste blijkt uit
het feit dat veel van deze studenten na hun
afstuderen de huisartsgeneeskunde als
hun specialiteit kiezen.
Het Poolse gezondheidszorgsysteem heeft het
laagste aantal artsen in de hele Europese Unie
en een van de laagste uitgaven in de gezondheidszorg. Het worstelt met tal van problemen,
de eerstelijnszorg was tot nog toe het enige
deel in het systeem dat door patiënten als
­relatief goed werd ervaren. Het lijkt erop dat
de regering deze problemen wil oplossen door
de eerstelijnsartsen te belasten met een aantal
nieuwe verantwoordelijkheden zonder dat zij
daarvoor de relevante instrumenten en middelen krijgen, wat in de nabije toekomst tot
­zware spanningen kan leiden.
Dit is een ingekorte vertaling uit de reeks
‘­International primary care snapshots’ in de
British Journal of General Practice. Publicatie
met toestemming van de uitgever.
Verpleegkundigen in
de eerstelijnszorg
in Polen
I
n Polen wordt de gezondheidszorg betaald via een verplichte zorgpremiebijdrage. Het National Health Fund
(Narodowy Fundusz Zdrowia - NFZ) beheert dit systeem
van verplichte ziektekostenverzekering en financiert daarmee de gezondheidsdiensten, die gratis zijn voor de
­verzekerden. Maar om de kosten van geneesmiddelen,
verbanden en sommige andere benodigdheden te dekken, wordt remgeld gevraagd.
Zowel huisartsen (soms ook kinderartsen of internisten) als
verpleegkundigen in de eerstelijnszorg werken met een
bepaalde patiëntenpopulatie (patiëntenlijst tot 2500) en
worden door het NFZ maandelijks per capita betaald voor
hun werk. Deze vergoeding is alleen afhankelijk van de
omvang en de leeftijd van de populatie, maar staat niet in
verhouding tot de hoeveelheid geleverde diensten.
Alle verzekerde patiënten mogen hun eerstelijnsarts en
-verpleegkundige vrij kiezen.
Verpleegkundigen in de eerstelijnszorg kunnen ervoor
kiezen om onafhankelijk van een huisarts te werken onder
direct contract met het NFZ, maar meestal werken ze in
dienst van groepspraktijken van huisartsen en in dezelfde
lokalen. De werknemer ontvangt dan de hoofdelijke vergoeding en het salaris wordt individueel onderhandeld.
Een verpleegkundige in de eerstelijnszorg combineert
meestal verschillende banen, namelijk die van praktijk­
ondersteuner, wijkverpleegkundige en receptionist.
­Verpleegkundigen in de eerstelijnszorg staan in voor de
patiëntenregistratie, het uitvoeren van onderzoeken zoals
een ECG, glucosemetingen, afname van bloedmonsters,
het toedienen van parenterale medicatie, wondverbanden
aanleggen, oren uitspuiten, vaccins toedienen, screeningtests uitvoeren bij kinderen, hulp bij administratieve
taken,... Verpleegkundigen leggen ook huisbezoeken af
en organiseren de zorg voor aan huis gebonden patiënten. Maar in de praktijk is het doel van de huisbezoeken
meestal de uitvoering van doktersbevelen op korte termijn.
De Poolse verpleegkundigen in de eerstelijnszorg hebben
dus uiteenlopende taken, maar sommige hiervan kunnen
in de toekomst worden overgelaten aan personeel met
minder kwalificaties.
Slawomir Chlabicz en Ludmila Marcinowicz zijn verbonden aan het
­Department of Family Medicine and Community ­Nursing, Medical University
of Bialystok, Polen
4 huisartsnu #1 januari - februari 2016
internationaal
Zijn onderzoeksvaardigheden
nuttig voor alle huisartsen?
Kersnik J, Ungan M, Klemenc-Ketis Z. Why does
teaching research skills to family medicine
trainees make sense? Eur J Gen Pract 2015;1-4.
E
r zijn maar enkele landen in
Europa die onderzoeksvaardigheden in hun huisartsenopleiding inbouwen. Nochtans is onderzoek een van de drie basispijlers
(onderwijs, onderzoek, kwaliteits­
verbetering) die het medische beroep
ondersteunen.
Huisartsgeneeskunde is een specifieke discipline die eigen accenten in
onderzoek vereist. Specifieke onderzoeksmethoden en huisartsentopics
worden echter meestal niet onder­
wezen in het basiscurriculum, maar
wel op nationaal (bv. ingebed in de
huisartsenopleiding) of internationaal
niveau (bv. opleidingen georganiseerd door het European General
Practice Research Netwerk (EGPRN)).
In dit opiniestuk onderscheidt men
drie niveaus van EBM en onderzoek
die onderwezen kunnen worden aan
huisartsen-in-opleiding. Het eerste
niveau is het ‘aanleren van klinische
kennis en klinische vaardigheden
gebaseerd op de meest recente evi­
dentie (bv. richtlijnen)’ en is essentieel
voor de klinische praktijk. Huisartsen
vinden het echter niet altijd mogelijk
om de richtlijnen toe te passen in de
praktijk. Hiervoor moeten ze gemotiveerd worden. Daarom is het belangrijk dat huisartsen de juiste evidentie
zelfstandig kunnen opzoeken. Dat
brengt ons naar het tweede niveau
van EBM: ‘het aanleren van de prin­
cipes en vaardigheden van EBM
(op een goeie manier de wetenschap­
pelijke literatuur doornemen, kritisch
de literatuur lezen,…)’.
De auteurs geven ook aan dat het
derde niveau, namelijk ‘het aanleren
van onderzoeksvaardigheden (bv. een
onderzoeksvraag opstellen, de juiste
methodologie gebruiken, interprete­
ren van resultaten,…)’, uitermate
belangrijk is zodat huisartsen kritisch
kunnen reflecteren over hun werk, de
zwakke punten erkennen, een goede
onderzoeksvraag formuleren, zelf
onderzoek opzetten of eraan deel­
nemen en het vertalen of implementeren in de praktijk. Huisarts-onderzoekers zijn nodig om de problemen
in hun praktijk te onderzoeken en
de resultaten van deze studies te ver­
talen naar de praktijk.
Het aanleren van onderzoeksvaardigheden zal ook de huisartsen-in-opleiding in staat stellen te begrijpen hoe
richtlijnen opgesteld worden, waarom
ze hun patiënten op een bepaalde
wijze behandelen en om een wetenschappelijk antwoord te kunnen bieden op vragen die voortvloeien uit de
dagelijkse praktijk.
De auteurs van dit opiniestuk merken
nog op dat huisartsen vaak bezocht
worden door farmaceutische ver­
tegenwoordigers die hen om de oren
slaan met ‘onderzoeksbewijzen’ die
vaak niet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Als huisartsen onvoldoende kennis hebben over onderzoeksmethodiek, kunnen ze gemakkelijk
misleid worden.
Sibyl Anthierens
#1 januari - februari 2016 huisartsnu 5
Huisartsen favoriet
in Nigeria
Sinds het begin van de 19e eeuw werken
­artsen in Afrika en Nigeria als huisartsen in de
eerstelijnszorg en in landelijke ziekenhuizen
zonder verdere opleiding. In 1981 is Nigeria
met een opleiding in de huisartsgeneeskunde
begonnen. De populariteit van de opleiding
onder jonge medische afgestudeerden nam
vanaf dan gestaag toe, tot zijn huidige status.
Nu is het de favoriete specialiteit in Nigeria.
Ze hebben dezelfde status als andere specialisten wat verloning, carrière en privileges betreft
en zijn verspreid over alle algemene instellingen, als adviserende huisartsen in algemene
ziekenhuizen, academische ziekenhuizen,
­federale medische centra (tertiaire zieken­
huizen), (missie-)ziekenhuizen van vrijwilligers­
organisaties en huisartsenpraktijken.
Door hun brede opleiding kunnen ze ook invallen als chirurgen, verloskundigen, internisten en
kinderartsen als er tekorten zijn in de algemene
ziekenhuizen en federale medische centra,
maar daarnaast kunnen ze evengoed de rol van
huisarts op zich nemen. Onder de hoge
bescherming van de Association of General
and Private Medical Practitioners van Nigeria
worden huisartsen aangemoedigd om het
diploma huisartsengeneeskunde te behalen op
de Faculty of Family Medicine van het National
Postgraduate Medical College, om ze hoofd­
zakelijk te laten doorstromen naar de
­huisartsengeneeskunde.
Hoewel Nigeria een sterke cultuur van medisch
onderzoek in de huisartsgeneeskunde heeft,
zijn de faculteiten van dit vakgebied niet
gegroeid, want slechts een handvol van de
universiteiten en hogescholen hebben facul­
teiten huisartsgeneeskunde. Maar dat is aan
het veranderen.
Dit is een ingekorte vertaling uit de reeks
‘­International primary care snapshots’ in de
British Journal of General Practice. Publicatie
met toestemming van de uitgever.
6 huisartsnu #1 januari - februari 2016
Samen met de patiënt
minder antibiotica
gebruiken
Coxeter P, Del Mar CB, McGregor L, Beller EM, Hoffmann TC. Interventions to facilitate shared decision making to address antibiotic use for acute
respiratory infections in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2015
Nov 12;11:CD010907. DOI: 10.1002/14651858.CD010907.pub2
A
cute luchtweginfecties zijn een van de voornaamste
redenen voor het consulteren van de huisarts en
voor het voorschrijven van antibiotica. Omwille van
de wereldwijd nog steeds toenemende resistentie blijft
het verminderen en het verbeteren van het antibiotica­
gebruik belangrijk.
In deze Cochrane review bekijkt men het effect van
­‘shared decision making’, gedeelde besluitvorming, op
het gebruik van antibiotica voor acute luchtweginfecties in
de eerste lijn. Bij ‘shared decision making’ bespreken de
arts en de patiënt onder andere de verwachtingen, de
voor- en nadelen van een behandeling en de bestaande
wetenschappelijke evidentie om zo samen tot een weloverwogen besluit te komen. Artsen werden hiervoor
getraind in communicatievaardigheden en kregen inzicht
in de bestaande evidentie rond deze materie.
In totaal bekeek men tien RCT’s, waarin in totaal meer dan
1100 eerstelijnsartsen en ongeveer 492 000 patiënten
werden geïncludeerd. Men concludeert dat interventies
met als focus ‘shared decision making’ het antibiotica­
gebruik voor acute luchtweginfecties op korte termijn met
ongeveer 40% kan verminderen ten opzichte van de
gebruikelijke aanpak. Patiënten ‘herconsulteerden’ hun
huisarts niet méér dan anders en ze waren niet minder
tevreden over hun zorg. Langetermijnresultaten konden
deze studies nog niet voorleggen.
De patiënt actief betrekken bij de medische besluit­
vorming kan leiden tot een optimaler gebruik van anti­
biotica bij luchtweginfecties. Huisartsen wapenen met de
juiste tools om ‘shared decision making’ in de praktijk te
brengen, is dus de uitdaging.
Annelies Colliers
internationaal
Beslishulp helpt bij overdiagnose
borstkankerscreening
I
n de titel van dit kort onderzoeksartikel valt onmiddellijk
het toverwoord in het kader van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker: overdiagnose. Over overdiagnose is de laatste jaren ontzettend veel onderzocht en
­gepubliceerd. Overdiagnose, de diagnose van kankers die
nooit klinisch manifest zouden zijn geworden in afwezigheid van screening, wordt als het grootste nadeel gezien
van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Wetenschappers hebben al veel gediscussieerd over hoe overdiagnose het beste kan worden geschat en in de wetenschappelijke literatuur zijn er al heel wat verschillende manieren
beschreven waarop de schattingen zijn gebeurd. Geen
wonder dat door zoveel onduidelijkheid over de geschikte
schattingsmethode, de schattingen van de omvang van
overdiagnose uiteenlopen van minder dan 5 tot meer dan
50%.
In dit artikel gaat het om een een studie met geaggregeerde gegevens, waarin men heeft nagegaan wat het
verband is tussen het aandeel vrouwen dat zich laat
­screenen op borstkanker, borstkankerincidentie en de
daaropvolgende sterfte in 547 regio’s (‘counties’) in de
Verenigde Staten. De auteurs vonden dat wanneer een
groter aandeel van de vrouwen een screeningsmammografie liet uitvoeren, er ook een hogere borstkankerincidentie kon worden vastgesteld maar dat er geen verband
was met borstkankermortaliteit.
In hun discussie geven de auteurs aan dat deze studie­
opzet vatbaar is voor vertekening. Veel factoren die de
screeningsdeelname, de borstkankerincidentie en de sterfte kunnen beïnvloeden, verschillen tussen de geografische
regio’s. Omdat de deelname aan screening en de borst-
kankersterfte op populatieniveau worden gemeten,
bestaat ook de mogelijkheid dat diegenen die hebben
deelgenomen aan de screening, niet dezelfde zijn als
­diegenen die sterven aan borstkanker.
Toch concluderen de auteurs dat de resultaten van hun
onderzoek bijdragen aan de wetenschappelijke evidentie
dat er een indicatie is van overdiagnose gerelateerd aan
borstkankerscreening. De auteurs geven toe dat de
omvang van de overdiagnose niet kan worden geschat op
basis van de resultaten uit hun studie en dat er hierover
nog steeds fundamentele onzekerheid bestaat. Ze vermoeden wel dat, eens er meer inzicht zal zijn in de kankerkarakteristieken van traaggroeiende of regressieve kankers, studies op individueel niveau die ‘watchful waiting’
toepassen voor waarschijnlijk overgediagnostiseerde kankers, meer uitsluitsel zullen verschaffen over de omvang
van overdiagnose.
Er is volgens hen geen nood aan een verandering van de
klinische praktijk maar de studie suggereert wel een toegenomen belang om aan vrouwen die overwegen om
deel te nemen aan borstkankerscreening, te communiceren wat de voor- en nadelen van borstkankerscreening
zijn. Hierbij kan een ‘beslissingshulp’ zeer waardevol zijn,
zeker gezien de uitdaging om met vrouwen over voor- en
nadelen te praten door de onzekerheid die er heerst over
de omvang van de nadelen. Een beslissingshulp formuleert best de absolute risico’s van de verschillende uit­
komsten voor de individuele vrouw, zodat de potentiële
deelneemsters worden geholpen bij het maken van de
afwegingen waarmee ze te maken krijgen bij hun keuze.
Guido Van Hal
#1 januari - februari 2016 huisartsnu 7