Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016

Aanvraagformulier
Landschapselementenregeling 2016
Voorwaarden voor een financiële bijdrage
Onderstaand treft u een aantal vragen aan die u kunnen helpen met vast te stellen of u mogelijk in aanmerking
komt voor een financiële bijdrage. Lees voor het verder invullen van dit aanvraagformulier eerst de toelichting.
Uw aanvraag wordt door ons beoordeeld. Op basis hiervan bepalen wij of u in aanmerking komt voor een
financiële bijdrage.
1.
Wilt u:
- nieuwe landschapselementen aanleggen, en/of
- bestaande landschapselementen herstellen, en/of
- wegwerken van achterstallig onderhoud aan bestaande landschapselementen?
Ja (minstens 1 van deze drie activiteiten): ga verder met vraag 2.
Nee: uw activiteiten komen niet in aanmerking voor een bijdrage.
2.
Liggen de landschapselementen van uw project buiten de bebouwde kom, in lintbebouwing of aan de rand
van een stad of dorp?
Ja: ga verder met vraag 3.
Nee: uw activiteiten komen niet in aanmerking voor een bijdrage.
3.
Komt uw project in aanmerking voor subsidie o.g.v. de Regeling Onderhoud Landschapselementen of op grond
van Regeling Aanwijzing Landschapselementen (Texel)?
Ja: u komt niet in aanmerking voor een bijdrage.
Nee: (project komt niet in aanmerking voor ROL/RAL): ga verder met vraag 4.
4. Hebt u in het verleden voor deze landschapselementen al eens subsidie gehad op grond van de
Deelverordening Landschapselementen Noord-Holland of de Subsidieverordening ILG?
Ja (wel eerder subsidie gehad): uw activiteiten komen niet in aanmerking voor een bijdrage.
Nee: (niet eerder subsidie gehad voor deze elementen): u kunt het formulier verder invullen. Lees daarvoor eerst
de toelichting.
Uw aanvraag wordt door ons beoordeeld. Op basis hiervan bepalen wij of u in aanmerking komt voor een financiële
bijdrage
Invullen door aanvrager:
Naam project:
Ontvanger financiële bijdrage:
1 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
Toelichting
Lezen
U wilt graag voor een financiële bijdrage in aanmerking komen. Bekijkt u daarom eerst het
informatiepakket. Dit is door ons toegestuurd of kunt u terugvinden op onze website:
www.landschapnoordholland.nl/bijdragen
Invullen
Voor het indienen van uw aanvraag financiële bijdrage Landschapselementen 2016 kunt u alleen dit
aanvraagformulier gebruiken. U neemt contact op met Natuurlijke Zaken (e-mail
[email protected] of tel. 088 - 0064447) voor een inhoudelijke beoordeling van uw plannen.
Om uw aanvraag te kunnen beoordelen hebben wij alle gegevens nodig die in dit formulier gevraagd
worden. Als u het aanvraagformulier of onderdelen daarvan niet of onvoldoende invult, kunnen wij uw
aanvraag niet goed beoordelen.
Opsturen
Uw aanvraag stuurt u op naar:
Natuurlijke Zaken
Landschapselementen
Postbus 222
1850 AE Heiloo
Wanneer indienen?
Uw aanvraag wordt behandeld in volgorde van ontvangst. Als u aanvullende informatie moet indienen, dan
geldt de ontvangstdatum van deze aanvullende informatie als ontvangstdatum van uw aanvraag. Dit is
belangrijk, omdat in de tussentijd het budget door het honoreren van andere (volledige) aanvragen
volledig kan zijn toegekend.
Behandeltermijn
Als uw aanvraag compleet is en in behandeling wordt genomen, ontvangt u doorgaans binnen 13 weken
bericht of u in aanmerking komt voor een bijdrage. In uitzonderlijke gevallen kunnen wij de beslissing voor
ten hoogste 13 weken verdagen.
Meer informatie
Meer informatie over de bijdrageregeling Landschapselementen 2016 treft u aan op onze website:
www.landschapnoordholland.nl/bijdragen
Tel: 088-0064447
E-mail: [email protected]
2 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
Gegevens aanvrager
1) Naam:
2) Adres:
3) Postadres:
4) Postcode en plaats:
5) IBANnummer:
t.n.v.
6) Telefoonnummer
7) E-mailadres
8) Contactpersoon:
Naam:
Organisatie1:
Afdeling:
Functie:
E-mail:
Rechtstreeks telefoonnummer:
9) Kamer van Koophandelnummer:
10) Kunt u BTW verrekenen of compenseren?
Ja. In uw aanvraag hoeft u geen rekening met BTW te houden. U kunt alle bedragen exclusief BTW
invullen.
Zo ja; wat is uw BTW-nummer?
Nee. In uw aanvraag moet u rekening met BTW houden. U kunt alle bedragen inclusief BTW
invullen
11) Rechtsvorm:
Stichting
Vereniging
Overheid
Commerciële instelling
Particulier
Anders, namelijk:
12) Landschapstype en regio:
1
Indien ontvanger in het kader van deze aanvraag wordt vertegenwoordigd door een gemachtigde
(contactpersoon is van een andere organisatie): graag machtigingsverklaring meesturen.
3 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
Algemene informatie
13) Wat is de begindatum van het project?
14) Wat is de (geschatte) einddatum van het project?
15) Geef in een planning aan wanneer welke activiteiten worden uitgevoerd. Benoem dit zo mogelijk per
element, per aanleg/herstel/achterstallig onderhoud/beheer/etc.
Vermeld hierbij minimaal maand en jaartal per (deel)activiteit.
16) Waar wordt het project uitgevoerd?
Voeg een kaart toe waarop de locatie met de elementnummers is aangeduid.
17) Op welke manier wordt het toekomstig beheer voor de lange termijn geregeld?
18) Welke bestemming volgens het bestemmingsplan heeft de grond waarop u de werkzaamheden gaat
uitvoeren?
19) Geef aan welke vergunningen u voor de uitvoering van de werkzaamheden heeft aangevraagd of nog
moet aanvragen en of deze al zijn verleend:
(u bent zelf verantwoordelijk voor het tijdig aanvragen en in bezit hebben van eventueel benodigde
vergunningen voor de uitvoering van uw project. Het verkrijgen van een financiële bijdrage betekent niet
dat u geen vergunning(en) meer hoeft aan te vragen of dat een vergunningaanvraag automatisch is
goedgekeurd.)
Werkzaamheden en begroting
Belangrijk:
Geeft u op de volgende pagina’s precies aan welke landschapselementen u wilt aanleggen, herstellen of
waarvoor u achterstallig onderhoud wilt uitvoeren. Let op dat u de elementen doornummert. Ieder element krijgt
namelijk een eigen letter zodat u later in de aanvraag eenvoudig alleen de letters kunt noemen als het om het
betreffende element gaat. Ook in de locatieaanduiding op kaart gebruikt u deze nummers.
De begroting van de kosten per element stelt u op aan de hand van de normkostenlijst. Let wel: de genoemde
normbedragen zijn 100% van de werkelijke kosten. Kosten worden tussen de 50% en 75% vergoed.
Als u afwijkt van de normkostenlijst, moet u de reden hiervan duidelijk motiveren. U dient dan ook een offerte
voor die werkzaamheden mee te sturen. Op grond van uw motivatie besluiten wij of wij wel of niet akkoord gaan
met de afwijkingen en wij u dus wel of niet hiervoor (extra) financiering gaan verlenen.
4 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
Berekening percentage bijdrage landschapselementen 2016
Element
Overige activiteiten
Planvorming
Advisering
Scholing
Communicatie
Standaard
50%
Speerpunt
75%
Particulieren
%
75%
50%
50%
50%
Agrarische Natuurvereniging
%
75%
50%
75%
75%
1. Aanleg van nieuwe elementen
Onder aanleg wordt verstaan het aanleggen van een element op een plaats waar het element nog niet is (maar
vroeger eventueel wel is geweest). Indien u oude beplanting gaat verwijderen of rasters gaat neerzetten dan
kunt u dat hier ook invullen.
Nr. Element
Afmeting
l
b
Norm
bedrag²
Aantal
(m /
m² /
m³)
d
Project
kosten
%
(EUR)
Subsidie
bijdrage
(EUR)
1a
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1b
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1c
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1d
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1e
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1f
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1g
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1h
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1i
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1j
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1k
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1l
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1m
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1n
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1o
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
1p
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
Totale kosten aanleg nieuwe elementen
0,00
Totaal subsidie aanleg nieuwe elementen
0,00
Bent u afgeweken van de normkostenlijst? Ja/nee
Zo ja, bij welk element en waarom? U dient tevens een offerte voor deze werkzaamheden mee te sturen of een
duidelijke onderbouwing van het gevraagde afwijkende bedrag te geven.
…
5 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
2. Herstel van bestaande elementen
Onder herstel wordt verstaan het aanvullen van een bestaand element tot minimaal de voorwaarden waaraan
een element moet voldoen, zoals in de normkostenlijst omschreven.
Nr. Element
Afmeting
l
b
Norm
bedrag²
Aantal
(m /
m² /
m³)
d
Project
kosten
%
(EUR)
Subsidie
bijdrage
(EUR)
2a
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2b
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2c
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2d
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2e
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2f
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2g
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2h
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2i
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
2j
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
Totale kosten aanleg herstelde elementen
0,00
Totaal subsidie herstelde elementen
0,00
Bent u afgeweken van de normkostenlijst? ja / nee
Zo ja, bij welk element en waarom? U dient tevens een offerte voor deze werkzaamheden mee te sturen of een
duidelijke onderbouwing van het gevraagde afwijkende bedrag te geven. …
6 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
3. Achterstallig onderhoud aan bestaande elementen
Onder achterstallig onderhoud wordt verstaan het onderhoud aan landschapselementen waarvoor al
meerdere onderhoudsbeurten achterwege zijn gebleven.
Nr. Element
Afmeting
l
b
Norm
bedrag²
Aantal
(m /
m² /
m³)
d
Project
kosten
%
(EUR)
Subsidie
bijdrage
(EUR)
3a
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3b
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3c
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3d
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3e
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3f
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3g
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3h
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3i
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3j
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3k
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3l
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3m
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3n
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3o
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
3p
m x
m x
m =
0
st.
0,00
0,00
Totale kosten achterstallig onderhoud
0,00
Totaal subsidie achterstallig onderhoud
0,00
Bent u afgeweken van de normkostenlijst? ja / nee
Zo ja, bij welk element en waarom? U dient tevens een offerte voor deze werkzaamheden mee te sturen of een
duidelijke onderbouwing van het gevraagde afwijkende bedrag te geven.
…
Vermeld hieronder voor het betreffende element hoeveel jaar geleden de laatste onderhoudsbeurt heeft
plaatsgevonden en wat de huidige staat van het element is.
Element
3a
3b
3c
3d
3e
Aantal jaar
Huidige staat
Werkzaamheden
…
…
…
…
…
……
……
……
……
……
………
………
……….
……….
……….
7 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
4. Scholing, advisering en communicatie
Voor het begeleiden en adviseren van deze aanvraag door een veldmedewerker van Landschap Noord-Holland
worden standaard kosten in rekening gebracht van 5% van het totale bijdragebedrag. Deze krijgt u 100%
vergoed.
Overige kosten voor planvorming en opleiding door derden worden voor 75% vergoed met een maximum van
20% van de totale aangevraagde kosten. U dient tevens een offerte voor deze kosten mee te sturen.
Omschrijving cursus, advisering,
Betrekking op
communicatie
(letter element)
Begeleiding en advisering door LNH: 5% van
de totale bijdrage
alle
Aantal
dagdelen
Bedrag (EUR)
Particulier /
ANV
-
Bijdrage
(EUR)
100%
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
Totaal kosten
EUR
€ 0,00
Totale
bijdrage
EUR
€ 0,00
Organisatie die cursus/advisering/communicatie geeft:
…
…
Waarom vindt u het belangrijk dat deze cursus/advisering/communicatie wordt gegeven? Oftewel: wat is de
relatie met / het belang voor de betreffende landschapselementen?
…
…
Samenvatting kosten / bijdrage
1
2
3
4
Projectkosten
Bijdrage
Kosten voor aanleg
Kosten voor herstel
Kosten voor achterstallig onderhoud
Kosten voor scholing, advisering en communicatie (maximaal 20%
van de totale kosten)
Totale kosten / bijdrage
€
-
€
-
8 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
6. Inkomsten / financiering project


Geef ook de naam van de betreffende co-financier(s)
Voeg de financieringsverklaring(en) van de co-financier(s) als bijlage toe
Naam co-financier
Bijdrage / Subsidie
Eigen bijdrage
Al verleend?
Ja
Bijdrage / subsidie gemeente …..
Bijdrage / subsidie derden, nl. …..
Overige inkomsten / bijdragen, nl. …..
Etcetera …..
Gevraagde bijdrage Landschapselementen 2016
Totaal inkomsten
Nee
€
-
9 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland
Ondertekening
Belangrijk: in te vullen door de aanvrager.
(de ondertekenaar moet hiertoe bevoegd zijn!)
De aanvrager verklaart:
-
akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens,
-
alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben
verstrekt,
-
niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn,
-
zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de medewerkers van Landschap NoordHolland of de daartoe aangewezen personen en mee te zullen werken aan controles.
Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend,
Naam …
Functie …
Datum
…
Plaats
Handtekening
…
…
Meegezonden bijlagen
Voor vereniging of stichting: akte van oprichting of statuten
Locatieaanduidig op kaart (bv topografische kaart 1:25.000) (altijd meesturen)
Offerte mbt werkzaamheden waarvoor u een bijdrage afwijkend van de normkosten vraagt
Offerte mbt scholing/advisering/communicatie (indien u hier een bijdrage voor aanvraagt)
Financieringsverklaring co-financiers
Planning (indien niet bij vraag 15) opgenomen)
Schets van de geplande werkzaamheden (A4, bij voorkeur op schaal)
Anders, namelijk: …
Let op:
Onvolledig ingevulde formulieren worden
door ons niet in behandeling genomen!
Natuurlijke Zaken
Postbus 222
1850 AE Heiloo
10 van 10
Aanvraagformulier Landschapselementenregeling 2016
de zakelijke dienstverlening van Landschap Noord-Holland