dermatologie

DERMATOLOGIE
H1: Onderzoek vd huid
1.Algemene principes
 Warm lokaal
Goede belichting
Gebruik vergrootglas
 Inspecteer het volledige huidoppervlak, haren, nagels, mucosa
 Palpeer de huid om textuur na te gaan
 Observeer
o Distributie
o Morfologie vd individuele letsels
o configuratie
 anamnese:
o voor
o tijdens
o na het onderzoek
 technische hulpmiddelen en onderzoeken
2.Specifieke termen voor het beschrijven van de huidafwijkingen
2.A.Efflorescenties
2.A.1.Primaire efflorescenties
1) niet boven huidniveau verheven
macula (vlek)
- niet verheven
- niet geïnfiltreerd
- gelokaliseerde verandering in kleur of textuur vd huid
vb:



gehyperpigmenteerde maculae
gedepigmenteerde maculae
erythemateuze macula (fixed drug eruption)
2) boven huidniveau verheven
a)compacte bouw
1.papel
- circumscripte verhevenheid
- kleiner dan 0,5cm (papel)
- een papel geneest zonder verlittekening
- ontstaan: celvermeerdering in derm/epidemp
vb:




xanthomen
mollusca contagiosa
verruca vulgaris
lichen planus: afgeplatte papel
2.nodulus (knobbel)
= verhevenheid (>0,5cm) oppervlakkig, of diep in de huid gelegen, eventueel reikend tot in de
subcutis
Vb:


basocellualir epithelioom
erythema nodosum
3.plaque
= vlak verheven haard
Vb : psoriasis
- ovale en ronde plaques die samensmelten (conflueren)
- dieprode kleur plus zilverwite schilfering
- zeer scherp begrensd tov omringende huid
4. kwaddel
- vluchtige verhevenheid vd huid
- berust op dermaal oedeem te wijten aan toegenomen doorlaatbaarheid vd dermale
vaten
- prototype: urticaria
b) niet compacte bouw (holten)
1.vesikel (blaasje)
- verhevenheid vd huid, gevuld met helder vocht
- vesikel: <0,5cm
vb:


herpes simplex vesicels
dermatitis herpetiformis
2.bulla (blaar)
- verhevenheid vd huid, gevuld met helder vocht
- bulla: >0,5cm
vb:


bulleus pemphigoid
o strak gespannen subepidermale blaren
o teken van Nikolsky negatief
fragiele intra-epidermale blaren
o teken van Nikolsky positief
3.pustula (pustel)
- kleine holte gevuld met seropurulent materiaal
- kan wijzen op infectie (vb folliculitis)
kan ook steriel zijn (vb psoriasis pustulosa)
vb:



folliculitis
acne vulgaris
psoriasis pustulosa
2.A.2.Secundaire efflorescenties
Ontstaan door verdere evolutie vd primaire efflorescenties
- reactie van patiënt/huid op primaire lesie
- restletsels
- resultaat na behandeling
1.Krabeffecten/excoriaties
- lokale verdwijning vd epidermiscellen, veroorzaakt door het krabben (bij sterk
jeukende aandoeningen, vb Atopisch eczeem)
- geneest afhankelijk vd diepte al dan niet memt littekenvorming
2.Squamae (schilfers)
= ophoping vd hoornlaag ovv fragmenten die gemakkelijk loskomen en afpellen
pityriasiforme schilfering
= fijne schilfering
Vb: tinea pedis, interdigitaal type
psoriasiforme schilfering
= grove schilfering
Vb: psoriasis capitis
lamellaire schilfering
= in grote vellen loskomend
3.Korst (crusta)
= opgedroogd wondvocht, serum/bloed/pus
4.Erosie, ulceratie
 erosie
= lokale verdwijning vd oppervlakkige laag vd epidermis
Vb: pemphigus vulgaris
Acuut eczeem
 ulcus
- defect van epidermis en dermis
- vaak vertraagde genezing
- bij genezing treedt littekenvorming op
vb: veneus ulcus
5.Fissuur/rhagade
= verbreking vd continuïteit vh epiderm, waarbij kloofvorming soms tot in het derm doorloopt
Vb: thv de mondhoeken: perleche/angulaire stomatitis: chronische ontsteking vd mondhoek
6.Litteken
- treedt op bij genezing van defect reikend tot in het derm
- afwisselend patroon van rete ridges en dermale papillen (dus huidlijnen) verdwijnt op
die plaats
- kan atrofisch zijn: vb ‘spotted leg’ syndroom bij DM
of hypertrofisch: vb keloiden na brandwonden
7.Atrofie
- verdunning vd huid door versmalling v epiderm en/of derm
- afwisselend patroon van rete lijsten en dermale papillen (dus ook huidlijnen) verdwijnt
vb:


atrofie blanche
atrofisch litteken
8.sclerose
= verharding vd huid
9.Hypertrofie of pachydermie
 pachydermie
 verdikking vd huid in chronisch lipoedeem (Turkse pofbroek)
 verdikking vd huid in chronisch lymfoedeem
9.Dyschromie
= verandering van kleur (vooral hyperpigmentatie)
Vb:
 postinflammatoir = na doorgemaakt eczeem
 op minocycline
o blauw-grijze verkleuring vd huid
o complexvorming tss minocycline en ijzer
 lentigines solare
10.Lichenificatie
- chronische verdikking vd huid, welke gepaard gaat met vergroving vd huidlijnen
- ontstaat bij chronisch wrijven en krabben
- APO: verdikking epiderm met verlenging vd rete ridges
2.B.Distributie en lokalisatie (predilectieplaatsen)
2.B.1.Verspreiding: distributie
 Solitair
 Gegroepeerd
 Discreet gedissemineerd
 Diffuus gedissemineerd
 Generaliseerd
 Erythrodermie
2.B.2.Anatomisce localisaties, predilectieplaatsen zijn belangrijk voor de diagnose
1)face
1. acne
2. rosacea
3. impetigo
4. seborrhoeic dermatitis
5. contact dermatitis
6. lupus erythematosus
7. naevus
8. actinic keratosis
9. seborrhoeic wart
10. viral wart
11. keratoacanthoma
12. basal cell carcinoma
2)scalp
1. psoriasis
2. seborrhoeic dermatitis
3. tinea capitis
4. naevus
5. epidermal cyst
3)axilla
1. hidradenitis suppurativa
2. erythasma
3. tinea corporis
4. seborrhoeic dermatitis
5. skin tag
4)trunk
1. acne
2. psoriasis
3. pityriasis rosea
4. tinea versicolor
5. drug eruption
6. naevus
7. seborrhoeic wart
8. skin tag
9. keloid
10. neurofibroma
5)hands
1. contact dermatitis
2. atopic eczema
3. psoriasis
4. scabies
5. viral wart
6. actinic keratosis
7. keratoacanthoma
6)groin (lies)
1. tinea crusis
2. psoriasis
3. hidradenitis suppurativa
4. seborrhoeic dermatitis
5. skin tag
6. seborrhoeic wart
7)genitalia
1. herpes simplex
2. scabies
3. psoriasis
4. syphilis (chancre)
5. viral wart
6. molluscum contagiosum
8)limbs
1. atopic exczema
2. psoriasis
3. erythema multiforme
4. lichen planus
5. naevus
6. dermatifibroma
7. seborrhoeic wart
9)feet
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tinea pedis
contact dermatitis
psoriasis
viral wart
corn
naevus
2.C.Afmeting, vorm en configuratie
2.C.1.Afmeting
Men kan een oppervlakte meten of vergelijken met bekende grootte
- 1euro
- Erwtgroot
- Boongroot
- Linzengroot (miliair)
- …
2.C.2.Rangschikking en vorm
- Rond
- Ovaal
- Ringvormig/annulair
- Polycyclisch/circinair
- Lineair
- Dendritisch
- Serpigineus
- Cocarde iris/herpes iris
- Concentrisch
- (herpetiform) gegroepeerd
- corymbiform
2.C.3.Configuratie
 nummulair eczeem


ronde tot ovale eczeemplaques
nummulus = klein muntstukje
 erythema annulare centrifugum
 ringvormig geconfigureerde of annulaire letsels
 verrucae planae/platte wratjes
 lineair gerangschikt door inoculatie in gekwetse huid (krabletsel)
 herpes simplex
 herpetiform gegroepeede vesikels
3.Huid: technische hulpmiddelen en onderzoeken
 vergrootglas, draagglas voor diascopie
 fototoestel
 meetlat/-lint, cm-schaal
 wood lamp
 cultuur:
o bacteriën
o gisten
o schimmels
o virussen
 microspopisch onderzoek fragmenten huid, haren, nagels
 biopt en anatomopathologisch onderzoek
H2: Goedaardig pigmentletsels en maligne melanoom
1.Goedaardige pigmentletsels
1.A.lentigo simplex
= melanocytaire proliferatie
 egaal gepigmenteerd en scherp begrensd
 kleiner dan 6mm
 zowel op huid als mucosa
1.B.melanocytaire naevi
= proliferatie van naevuscellen (veranderde melanocyten)
1.B.0.Indeling
 congenitale melanocytaire naevi
 verworven melanocytaire naevi
o banale naevi
 junctionele naevus
 samengestelde naevus
 intradermale naevus




naevus van spitz
blauwe naevus
dysplastische naevus
halo naevus
1.B.1.congenitale melanocytaire naevi
 aanwezig bij de geboorte, of kort na de geboorte
 Symmetrisch
 Soms zeer ruw, verruceus oppervlak



Klein
< 1,5cm
Middelgroot 1,5 – 20cm
Groot
>20cm
Reuzecongenitale naevi
“bathing trunk congenital naevus”
Risico tot ontwikkeling van maligne melanoom is significant verhoogd
1.B.2.verworven melanocytaire naevi
banale naevi
Evolutie van banale verworven naevi
 niet bij de geboorte aanwezig
 verschijnen vanaf het 1e levensjaar
 aantal (10 tot 50) neemt toe tot +/- 40j
 individuele evolutie (doch niet obligaat):
o junctionele naevus
o compound naevus
o dermale naevus
 verdwijnen vanaf 40à50j
 na 80j geen melanocutaire naevi meer aanwezig
junctionele naevus
 egaal bruin gepigmenteerd
 huidlijnen lopen door
 glad oppervlak
 meestal vlak en kleiner dan 6mm

proliferatie naevuscellen:
in het derm en thv de dermo-epidermale junctie
samengestelde naevus
 verheven gepigmenteerd letsel met papillomateus oppervlak

proliferatie naevuscellen:
in het derm en thv de derma-epidermale junctie
dermale naevus
 papillomateuze tumor: lichtbruin tot huidskleurig


clusters naevuscellen diep in het derm
naevuscellen krijgen een meer spoelvormige configuratie

intradermale naevus
naevus van spitz
 meestal verworven
 vast aanvoelende, erythemateuze tot lichtbruine nodus
 vooral voorkomend in het gelaat bij kinderen

gepigmenteerde variant: naevus van Reed
blauwe naevus
 meestal licht verheven pigment letsel met typische grijsblauwe kleur
 meestal solitair
 verschillende jaren onveranderd aanwezig
dysplastische naevus
= klinisch atypische naevus
 >6mm
 Onregelmatige boord
 Asymmetrische vorm
 Niet-egale bruine pigmentatie
halo naevus
 omgeven door halo van depigmentatie
 APO:
o Naevuscellen omgeven door inflammatoir infiltraat
o Thv halo zijn naevuscellen en melanocyten afwezig
 Verschillende evolutiestadia
2.Maligne melanoom
2.A.Inleiding
2.A.1.Epidemiologie
 incidentie neemt toe sinds midden jaren 1960 met 3-8% per jaar
 “overall mortality” neemt ook toe
 Individuele overleving is verbeterd, vooral te wijten aan vroegere diagnose
 Incidentie in UK: 10/100 000 /jaar
 Binnen de blanke bevolking neemt de incidentie toe naarmate men dichter bij de
evenaar woont
 Geografische variabiliteit
o Europa
5-10
o Afrika
0,1
o Z-Afrika
25
o Australië
50
o N Amerika
10
o Midden Amerika
25/100 000/j
2.A.2.Klinische risicofactoren
 sterk verhoogd risico
a. positieve familiale voorgeschiedenis: melanoom in 3 of meer 1e graads
familieleden (al dan niet in combinatie met atypisch naevus fenotype)
 matig verhoogd risico
a. atypisch naevus fenotype met negatieve familiale voorgeschiedenis

b. persoonlijke voorgeschiedenis van maligne melanoom
zwak verhoogd risico
a. laag fototype (fototype1)
b. immuunsuppressie
i. transplant patiënt
ii. AIDS
c. Voorgeschiedenus van zonverbranding
Atypisch naevus fenotype
“dysplastische naevussyndroom”
 Zeer talrijke naevi (>100)
(onderling variërend in afmeting en pigmentatie)
 Dysplastische naevi/klinisch atypische naevi
 Naevi op dubbelbedekte lichaamsdelen (vb gluteusstreek) en scalp
2.B.Klinische presentatie
- superficieel spreidend maligne melanoom
- lentigo maligne melanoom
- acraal lentigineus maligne melanoom
- nodulair maligne melanoom
= 4 belangrijkste klinisch pathologische varianten
2.B.1.superficieel spreidend maligne melanoom
 frequentste subtype bij blanken
 vooral in LT groep: 20-60j
 vaak op onderbenen (bij vrouwen)
romp (bij mannen)
 variabele pigmentatie
onregelmatige boord
>6mm
 maculair/variabele pigmentatie
2.B.2.lentigo maligne melanoom (LMM)
 ontwikkelt uit een lentig maligna (in situ maligne melanoom)
 zonbeschadigde huid van oudere personen
 voorkeurslokalisatie: gelaat
-
grillig begrensde macula met variabele pigmentatie
LM met centraal ontwikkeling van invasieve component
2.B.3.acraal lentigineus maligne melanoom
 10% van alle maligne melanomen in UK (doch frequentste type bij aziatische en
zwarte ras)
 Maligne melanoom vd handpalmen, voetzolen nagelbed, mucosa en paramucosa
 D/: meestal (te) laat/slechte prognose
-
subunguaal maligne melanoom
o positief teken van Hutchinson: doorlopen van pigment in de periunguale huid
maligne melanoom van handpalmen, voetzolen, nagelbed
melanonychie (zwarte-nagel)
dD:
- naevus
- subunguaal maligne melanoom
o teken van Hutchinson
o loskomen en destructie nagelplaat
2.B.4.nodulair maligne melanoom
 mannelijk overwicht
 vooral op romp
 klinische presentatie:
a. snel groeiende (ulcerende) bruin-zwart gepigmenteerde nodule (zelden
amelanotisch DD pyogeen granuloom)
 slechte prognose
 ook in mond
amelanotisch maligne melanoom
 KO: weinig of geen pigment
2.C.Progressie en prognose
2.C.1.Progressie
 horizontaal
Binnen epiderm
 vertikaal
Invasie naar de diepte toe wordt beoordeeld aan de hand vd Breslow dikte
Breslow dikte
= afstand in mm vanaf het stratum granulosum tot de diepst gelegen melanoma cel
2.C.2.Prognose
Volgens Breslow dikte (belangrijkste factor)
- <0,75mm
5jaar overleving
- 0,75-1,69mm
- 1,7-3,5mm
90-95%
70-90%
40-85%
2.D.Diagnose
 Bij klinisch vermoeden ve maligne melanoom wordt een excisiebiopsie uitgevoerd
met een vrije marge van 2mm
 De zekerheidsdiagnose ve maligne melanoom kan enkel gesteld worden via
histologisch onderzoek.
2.D.1.Klinische diagnose: ABCD regel
ABCD
Asymmetry
Border
Color
Diameter
(Evolution)
Asymmetry
= 2helften passen niet op elkaar
Border
= onregelmatige en gekartelde boord
Color
= pigmentatie is niet uniform;
Verschillende tinten bruin, doc hook grijs, blauw, zwart, wit en rood komen tesamen
in een letsel voor
Diameter
= groter dan 6mm
(Evolution)
ABCD: weerspiegelt eerst radiaire en dan verticale groei
Progressie:
- eerst horizontaal, binnen het epiderm
- nadien verticaal, naar de diepte toe (Breslow dikte)
- nodulair mm: onmiddellijk verticaal, ABCD regel is hier NIET van toepassing
2.D.2.Bijkomende klinische en anamnestische kenmerken
 pijn, jeuk, brandend gevoel
 onregelmatig oppervlak, schilferend
 ulceratie, kortvorming of bloeding
 inflammatoire halo of depigmentatie halo
2.D.3.Differentieel diagnose
1)Goedaardige melanocytaire letsels
a) melanocytaire naevus
a. symmetrisch
b. regelmatige boord
c. egale kleur
d. <6mm
b) blauwe naevus
c) lentigo simplex
2)Niet-melanocytaire letsels
a)verruca seborrhoica
 melanoacanthoom
a. = zeer donker gepigmenteerde verruca seborrhoica
 Verruceus oppervlak is typisch voor verruca seborrhoica
b)gepigmenteerd basocellulair carcinoom
 glanzend van aspect
 doorlopen met teleangiectasieën
c)vasculaire letsels: pyogeen granuloom
 ontstaat op plaatsen van trauma
 over verloop van enkele dagen tot weken
2.E.Behandeling
 primaire behandeling is heelkunde:

a. Breslow 1mm of <: 1cm excisiemarge
b. Breslow >1mm:
2-3cm excisiemarge
opvolging voor detectie van recidief:
a. lokaal
b. lymfatisch
i. regionale lymfeklier
ii. in transit
c. op afstand (via het bloed)
2.F.Preventie/opvoeding
 vermijdt zonverbrandingen
 rapporteer elke verandering in een pigmentvlek
H3: Chronische wonden
 veneus ulcus
 arterieel ulcus
 diabetisch ulcus
 andere oorzaken van chronische wonden
1.Veneus ulcus
1.A.Etiopathogenese
= Chronische Veneuze Insufficiëntie (CVI)
1.B.Bevorderende factoren
1. stamboom
2. zwangerschap
3. dieet
4. zittend
5. leeftijd
6. obesitas
7. zon
8. rechtstaand
1.C.Kliniek
- ulcus
- trofische stoornissen
- complicaties
- pijn
1.C.1.ulcus
 distale 1/3 vh onderbeen, vooral binnenenkel
 ondiep, vrij onregelmatig begrensd
 uitgebreid granulatieweefsel
 weinig spontane genezingstendend
  circulaire ulcera
 varicositeiten
- corona phlebectatica
- priamire en secundaire varices
 oedeem
- aanvankelijk
 avondlijk en distaal 1/3 onderbeen
- later
 vroeger in dag en meer uitgebreid
1.C.2.trofische stoornissen
 stase dermatitis/variceus eczeem
i. dD contacteczeem
ii. droog erythematosquameus   erosief nattend
 stase purpura (angiodermite purpurique en pigmentée, APP)
i. extravasatie erythrocyten
ii. hemosidering
iii. toename melaninepigmentatie
iv. distale 1/3 onderbeen, soms voetrug
 atrofie blanche
i. witte, sclero-atrofische gebieden
ii. meestal in gebied van stase purpura (APP) hierin enkele tortueuse
gedilateerde vaatjes
= ischemische gebieden bij CVI
iii. bij ulceratie: pijnlijke, moeilijk te helen ulcera
 lipodermatosclerose
i. fibroserende oedemen
ii. recidiverende flebitiden
iii. recidiverende lymfangitis

iv. sclerotische huidveranderingen
v. oedeem boven sclerotisch gebied : ‘champagnefles’
vi. verlaagde weefsel pO2
vii. moeilijk te helen ‘calleuze ulcera’
1.C.3.complicaties
- infecties
- contactallergie
- calcinosis subcutanea postphlebetica
- gewrichtsproblemen (ankylose enkel, knieën, heup)
- maligne ontaarding
a)infecties
 kolonisatie met 1 of meerdere kiemen is de regel
 echte surinfectie geeft symptomen zoals:
i. overvloedige vocht- of etterafscheiding
ii. omgevende ontstekingsreactie
1. warme, blinkende, rode omgevende huid, pijnlijk
iii. eventueel koorts, cellulitis, lymfangitis
 vb: pseudomonas
b)contactallergie
 komt frequent voor




redenen:
i.
ii.
iii.
Symptomen:
i.
ii.
iii.
iv.
Allergenen:
i.
groot aanbod van allergenen
onder occlusie (windels)
aanwezigheid van talrijke lymfocyten
Aspect eczeem
Pijn
Vertraging genezing
Strooireacties
Vehicula
1. wolalcoholen
2. perubalsem
ii. Actieve middelen
1. AB
2. antiseptica
3. corticosteroïden
4. ...
iii. Emulgatoren
iv. Rubbers
1. elastisch materiaal
vb:contactallergie op hydrocolloidverband, comfeel
c)calcinosis subcutanea postphlebetica
 zichtbaar op Rx
d)gewrichtsproblemen (ankylose enkel, knieën, heup)
door fibrose en antalgische houding
e)maligne ontaarding
(ZZ)
1.C.4.pijn
 relatief pijnloos
 pijn vooral bij:
i. surinfectie
ii. irritatie of contactallergie
iii. geulcereerde atrophie blanche
iv. verbandwissel
 vermindert bij hoogstand en/of afkoeling
1.D.Behandeling
 CVI
 compressietherapie
i. aanmeten van therapeutische kousen
ii. compressieverband
 hoogstand, sport en dieet
 sclerotherapie en varicectomie

wondbehadeling is symptomatisch
i. topica
ii. dressings
2.Arterieel ulcus
2.A.Etiopathogenese
 onvoldoende arteriële bloedvoorziening en/of thrombose resulteert in:
i. weefselischemie
ii. necrose
iii. ulceratie
 oorzaken:
i. atherosclerose
ii. cholesterol embolen
iii. vasospastische aandoeningen
iv. trauma
v. koude proteïnen
vi. hypothermie
2.B.Kliniek
- arteriële insufficiëntie
- trofische stoornissen
- localisatie en aspect
- pijn
2.B.1.Arteriële insufficiëntie
 afwezige of verminderde pulsaties:  palpatie
i. a dorsalis pedis
ii. a tibialis posterior
 claudicatio
 koude voeten
 enkel/arm index (E/A I)
0,9 of meer is normaal
<0,8 of >1,3 is abnormaa
2.B.2.Trofische stoornissen
 droge, dunne, schilferende huid
 verminderde haargroei, geen haren meer op teenruggen
 dikke dystrofische nagels, kalknagels
 bleke huidskleur, met velkkerige erythemateuze of cyanotische gebieden
 opvallende bleekheid bij het opheffen vh been
 vertraagde ‘capillary refill time’ (>3-4sec)
2.B.3.Localisatie en aspect
 thv acra (tenen, voeten, hielen), pretibiaal
 uitgeponste ulcera, met scherpe randen
 klein tot zeer groot
 diept tot op pezen of bot
 ulcusbodem is atoon, meestal bedekt met gelig of zwart beslag
2.B.4.Pijn




pijn is meestal de hoofdklacht
ontstaat plots of neemt progressief toe
continu of intermittent
neemt toe bij:
 opheffen been
 afkoeling (koude compressen)
 bij wandelen (tgv claudicatio)
2.C.Behandeling
 arteriële insufficiëntie
 definieëren arteriële letsels
 doppleronderzoek
 angiografie
 herstel vd arteriële circulatie, indien mogelijk
 angioplastie
 vasculaire reconstructie
 compressietherapie gecontraïndiceerd vanaf E/A I </= 0,5
 rookstop
 diabetes uitsluiten en/of optimaliseren
 pijnbestrijding
 amputatie tijdig overwegen

wondbehandeling is symptomatisch
 topica
 dressings
3.Diabetisch ulcus
3.A.Etiopathogenese
 distale symmetrische neuropathie
= verlies beschermende pijnsensatie  repetitief trauma
 voetmisvorming
 klauwstand
 hamertenen
 prominente metatarsaalkoppen
 perifeer vaatlijden
 atherosclerose onder de knie
 micro-angiopathie
 verstijving vd gewrichten (limited joint mobility)
 eelt op drukplaatsen (mogelijk fissurisatie vd eelt)
Ulceraties op drukplaatsen
Drukpunten:
- grote teen lat onder
- zool:
 achter tenen
 midden
 hiel
- boven op PIP
Ontstaan ve malum perforans
1. eelt (callus) vorming
2. onderhuidse bloeding/trauma
3. huiddefect
4. diep letsel: infectie, osteomyelitis
Monofilament:
= test protectieve gevoel
3.B.Kliniek
3.B.1.Lokalisatie en aspect ulcus
 op drukplaatsen
 uitgeponste, diepe ondermijnde
 hyperkeratoische calleuze boord
 ‘malum perforans”
3.B.2.Trofische veranderingen
 droge huid
 “spotted leg syndroom”
 Diabetische dermopathie
 Atrofische bruine maculae op de onderbenen
 Op basis van microangiopathie
 Atrofie vd mm interossei
 Hamertenen
 Hyperkeratose en callusvorming
3.B.3.Pijn
 meestal afwezig
3.C.Behandeling
 herstel vd arteriële circulatie, indien mogelijk
 infectie behandelen
 strikte controle suikerspiegel
 rookstop
 correctie verkeerde druk
 off-loading
 verwijdering vd callus en necrotisch weefsel
 debridement zwarte necrotische korst van diabetisch ulcus
www.idf.org
SAMENVATTING: veneus, aterieel, diabetisch ulcus
veneus
Arterieel
lokatie
Malleolar regions
Pressure sites
Distal points (toes)
morfologie Pigmentation secondary
Shiny atrophic skin with
to hemosiderin
hair loss
Lipodermatosclerosis
Verder
Varicositeiten
Weak/absent peripheral
Neuropatisch/DM
Pressure sites
Thick callus
Peripheral
KOZ
Leg/ankle edema
+/- stasis dermatitis
+/-Lymphedema
pulses
Prolonged cap refill >3-4s
Pallor on leg elevation
(45° for 1min)
neuropathy with
decreased sensation
4.Andere oorzaken van chronische wonden
1. infecties
a. diepe mycosen
b. TBC
c. Syfilis
2. vasculitis
3. maligniteit
a. spinocellulair carcinoom
i. ongedifferentieerd SCC: slechte P/
b. kaposisarcoom
c. maligne melanoom
4. ongekende oorzaak
a. pyoderma gangrenosum
i. klassieke
1. ulceraties hebben een ondermijnde grijsachtige boord
2. buiten een ondermijnde boord heeft dit PG letsel op de elleboog
een purulente basis: pt had onderliggende CD (?)
3. lokalisatie onder de knie
b. necrobiosis lipoidica
H4: Bacteriële infecties van de huid
1.Inleiding
Normale huidflora
 onschadelijke micro-organismen (gisten, bacteriën en mijten)
 beschermen tegen invasie door pathogenen door:
 bacteriële interferentie
 onschadelijke residente flora treedt in competitie met pathogene
micro-organismen voor dezelfde bindingsplaats
 afsplitsen van vrije vetzuren van lipiden in sebum
 deze zijn bactericied voor pathogenen bacteriën
Wie en waar?
1. aerobic cocci
a. S aureus
b. S saprophyticus
c. S epidermis
d. Micrococcus luteus
e. M roses
f. M vaians
i. All body sites, especially intertriginous areas
2. aerobic coryneform
a. Corynebacterium minutissimum
b. C lipophilicus
c. C xerosis
d. C jeikeium
e. Brevibacterium epidermidis
i. Intertriginous areas (vb axillae, groin, toe webs)
3. anaerobic coryneform bacteria
a. Propionibacterium acnes
b. P granulosum
c. P avidum
i. Sebaceous glands and follicles
4. gram-negatieve bacteria
a. acinobacter spp
i. axillae
ii. perineum
iii. antecubital fossa
5. gist
a. Pityrosporum ovale
b. P orbiculare
c. Malassezia furfur
i. Skin rich in sebaceous glands (vb scalp)
Residente flora en coagulase-positieve S aureus
Menselijke huid heeft een natuurlijke resistentie tegen coagulase pos stafylococcen
Perineum
20%
Vestibulum nasi
35%
Huid:
 ziekenhuispersoneel
 diabetici
 atopische dermatitis
 hemodialyse patiënten
 screenen op MRSA
Oorzaken bacteriële infecties vd huid
- door overgroei van residente flora
- door S aureus en/of S pyogenes (pyococcen)
- door andere micro-organismen (immuundeficiëntie, huiddefecten)
2.Bacteriële infecties vd huid door overgroei van residente flora
 erythrasma
 trichomycosis palmellina
 pitted keratolysis
2.A.Erythrasma
C. Minutissimum
 liezen, oksels
 transpiratie
 huidletsel:
- rood bruine huidverkleuring
- fijne schilfering
- Woodlicht fluorescentie : koraal-rode
 porphyrines: koraal-rode
2.B.Trichomycosis palmellina
C. Tenus
 okselharen
 transpiratie
Gebrekkige hygiëne
 huidletsels:
- knobbelige verdikking haren
- onaangename geuren
 porphyrines
- verkleuring vd haren (geel, oranje, rood, zwart)
2.C.Pitted keratolysis
Maceratie huid 
Corynebacterium spp
Streptomyces spp
 voetzoelen: transpiratie
 afsluitend schoeisel
 huidafwijkingen
- punctiforme erosies
- drukplaatsen
 bromhydrosis
“hot feet”
2.D.Behandeling
 uitlokkende factoren
- hygiëne
- hyperhidrosis
 zeep
 zure zeeo
 lokale antiseptica
 lokale AB (erythromycine, tetracycline)
 orale AB: erythrama 1g erythromycine/1week
3.Bacteriële infecties vd huid door S aureus en/of S pyogenes (pyococcen)
 primaire huidinfectie (pyodermie)
 secundaire huidinfectie
- surinfectie
- impetiginisatie
 huidafwijkingen bij systemische infecties
epiderm
huidaanhangsels


diepere huidlagen

Epidermis: Impetigo
Streptogene impetigo
impetigo
folliculitis
furunkel
karbunkel
ecthyma
acute cellulitis
erysipelas
= kleinblarige impetigo
 verwekker: S pyogenes
- snelle bijbesmetting met S aureus
 klinisch beeld:
- vooral in het gelaat (rond mond)
- klein blaasje  nattende erosie  honinggele korsten
- door bijmening met bloed: krentenbaard
 complicaties:
- acute glomerulonefritis (M-proteïne 12, soms 2 of 9)
Stafylogene impetigo
= grootblarige impetigo
 verwekker: S aureus (faaggroep II)
-  epidermolytisch toxine (exfoliatine)
- Aantasting Desmogleine 1
 Klinisch beeld:
- Grote slappe blaren
- (grote) erosies met flarden blaar
- Grote slappe blaren die evolueren naar erosies met flarden vd blaren in
de rand
 Neonati:
- Impetigo bullosa neonatorum: gn bacteriële interferentie
Behandeling
1. lokale antibiotica:
beperkte uitbreiding
a. fusidinezuur, Fucidin®
b. (mupirocine, bactroban®)
 liefst reserveren voor MRSA-dragers
2. antibiotica per os:
uitgebreide impetigo
a. flucloxacilline of clindamycine, small-spectrum activiteit tegen streptococcen
en staphylococcen
b. cefalosporines, macroliden, bij resistentie
Huidaanhangsels
Stadia van stafylococcen infecties van de haarfollikels
1. ostiofolliculitis
2. folliculiti profunda:
folliculitis et perifolliculitis
3. furunkel:
folliculitis et perifolliculitis necroticans et abcedans
4. karbunkel
Folliculitis
= ontsteking vd haarfollikel en naaste omgeving
 primaire efflorescentie:
- folliculair gebonden pustel met rode (wat geïndureerde) omgeving
 meestal veroorzaakt door S aureus
Ostiofolliculitis
= zeer oppervlakkige folliculitis
 “impetigo van Bockhardt”
  peripilaire zuivere epidermale pustel


Vooral bij kineren
Vooral op hoofd en extremiteiten
Folliculitis profunda
= diepere folliculitis
 meestal in de baarstreek
 “sycosis (barbae) simplex”
Pseudofolliculiti barbae
 Door ingroeiende baardharen vooral bij krullende haren of kroesharen
 R/ scheerinstructies
Furunkel
= acute necrotiserende diepe ontsteking vd haarfollikel (S aureus coagulase +)
 “folliculitis et perifolliculitis abscedans et necroticans”
 Efflorescentie:
Harde nodus  fluctuerende nodus (abcedatie) met necrotische prop  litteken
 Lokalisatie:
- Gelaat (neus en omgeving, cave trombose sinus vavernosis)
- Scalp
- Nekstreek
- Oksels
- Perineum
 Kliniek:
- Rode pijnlijke nodus met in het centrum een purulente blaar of
necrotische prop
 Furunculose
- = repetitief ontstaan van meerdere furunkels (S aureus)
- Bevorderende factoren:
- stafylokokken dragers (neus, perineum)
- obesitas, frictie
- DM, anemie, bactericide deficiënties
Karbunkel
 Door coag + S aureus
 Conglomeraat van furunkels
 Zeer pijnlijk
 Vooral mannen, voorkeursplaats: nekstreek
 Vaak algemene S/
 Hospitalisatie voor debrideren en IV AB
Preventie
 aanpassing scheer- en epilatiegewoonten
 frictie mijden
- obesitas
- strakzittende kledij
 occlusieve crèmes en teerzalven mijden
 pleisters mijden
Behandeling
 folliculitis:
 lokale antiseptica en antibiotica
 furunkel:
 in principe lokale therapie: lokale antiseptica en antibiotica TENZIJ
1. lokalisatie gelaatsdriehoek
2. ernstige algemene symptomen, koorts, lymfangitis, lymfadenitis
3. verminderde weerstand, DM
4. hartklepaandoening/prothese
antibiotica systemisch: uitbreiding voorkomen
 Furunkelose:
 cfr furonkel (enkel AB indien nodig gezien predispositie tot resistentie)
kiemdragers S aureus opzoeken:
- neusholte
- perineum
reductie neusflora: R/ fusidinezuur, fucidin®
(mupirocine, bactroban(R), enkel bij MRSA)
Wassen (douchen) met antiseptische zeep
R/ povidonjood (Iso-betaine dermique®)
 Karbunkel:
 hospitalisatie
 incisie en drainage
 systemische AB: R/ flucloxacilline (floxapen®)
Diepere huidlagen
 Ecthyma
 bevorderende factoren:
- slechte hygiëne of voedingstoestand
- DM
 Verwekker:
- S pyogenes (groep A)
- S aureus
 Klinisch:
- Vooral onderbenen
- Diep uitgepo,ste ulcera met adherente crusta en rode hof
 R/
- Systemische AB (flucloxacilline) of volgens AB-gram en lokale
antiseptica
 Acute cellulitis
 Verwekker :
 Klinisch:
-
streptococcen groep A
staphylococcen
andere bacteriën
Rond ulcus - Kleine wonde - Chirurgische wonde
-
Roodheid, zwelling, pijn (ernst afh vd oorzaak)
Wisselende algemene symptomen
 Erysipelas
= oppervlakkige cellulitis vd huid door S pyogenes (groep A)
 Prodromen
- Koorts
- Rillingen
 Zich snel uitbreidende, scherp begrensde roodheid en zwelling vd huid:
- Pijnlijk
- Warm aanvoelend
- Tongvormige uitlopers
 Zwelling regionale lymfeklieren
 Ingangspoort:
- Ulcus cruris
- Tinea pedis
- Insectenbeet
- …
 Zieke patiënt, heeft koorts, stijging CRP
 Speciale verloopsvormen
door aspect:
- E vesiculosa
- E bullosa
- E flegmonosa
 necrotiserende fasceitis
 door verloop
- Recidiverende erysepelas
 secundair lymfoedeem
Behandeling: cellulitis/erypelas
 Lokaal:
- Aspect, ingangspoort
 Systemisch: antibiotica
- Flucloxacilline (Floxapen®)
- Bij peni-allergie: clindamycine (dalacin C®)
 Diabetici:
- Clindamycine (dalacin C(R)), plus ofloxacine (Tarivid(R))
 Recidiverende erysipelas:
- Ingangspoort behandelen
- Depot penicilline LA, benzathine-benzylpenicilline (Penidural(R))
- Compressietherapie
Huidafwijkingen bij systemische bacteriële infecties
 Bacteriën via de bloedbaan naar de huid
- Subacute bacteriële endocarditis
- Pseudomonas sepsis
- Meningococcen infecties
 Toxinen via de bloedbaan naar de huid
- Toxische-shock-syndroom (TSS) of tampon ziekte:
-
- Thermostabiel TSST-1: toxine > S aureus
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS):
- Epidermolytisch toxine > S aureus (faaggroep II)
- (epidermolysine, toxine gericht tegen desmogleïne I)
- Spectrum:
o Bulleus impetigo
=lokaal effect epidermolytisch toxine
o Staphylococcal Scalded Skin Syndroom (de ziekte van
Ritter von Rittershain):
=systemisch effect epidermolytisch toxine
4.Bacteriële infecties vd huid door andere micro-organismen
 immuundeficiëntie, huiddefecten
H5: Oppervlakkige mycosen vd huid en de slijmvliezen
1.Inleiding
 dermatofyten (gekeratinizeerd weefsel)
- huid
- haren
- nagels
 gisten
- huid
- slijmvliezen


dermatofyten
1. Trichophyton spp
a. Vb T Rubrum (humane schimmel)
2. Microsporum spp
a. Vb M canis (animale schimmel)
3. Epidermophyton spp
a. E floccosum
Gisten
1. Candida spp
2. Malassezia (Pityrosporum) species:
a. Pityriasis Versicolor, cfr les papulosquameuze aandoeningen
2.Dermatofyten
Indeling dermatofyten volgens lokalisatie
 Niet behaarde huid
- Tinea corporis
- Tinea cruris
- Tinea faciei
 Behaarde huid
- Tinea barbae
- Tinea capitis
 Sterk gekeratiniseerde huid
- Tinea pedis
- Tinea manuum
 Nagels
- Onychomycose
2.A.Niet behaarde huid
2.A.1.Tinea corporis
 Dermatofyt vd niet behaarde huid, exclusief handen en voeten
 Meestal typische afwijkingen:
- Erythematosquameuze haarden met perifere randactiviteit
- Schilfering
- Papels
- Pustels
- vesikels
- En centrale genezingstendens
 Bij chronische afwijkingen of verkeerde therapie met lokale corticoïden minder
typische kliniek (dD met eczeem, psoriasis)
 Sterk inflammatoire (animale schimmel) tot meer chronische afwijkingen (humane
schimmel)
 Kleine familiale epidemies
- Bron: vaak besmet huisdier M Canis
 Vb: Centrale genezing, perifere activiteit en confluentie: polycyclische letsels
 Vb: ingroei in de haarfollikels–inflammatoire animale tinea corporis door T
verrucosum
 Vb: Tinea corporis (“incognito”)
- Behandeld met topische corticoïden
- Verlies typische kliniek
 Vb: Chronische tinea corporis door T rubrum
- Minder typische kliniek
2.A.2.Tinea cruris
 mediale zijde vd dijen en de liesplooien
 vaak begeleidend tinea pedis en onychomycose
 meestal jonge mannen (watersport)
 vaak T rubrum: chronische infecties
 vb: kenmerken van tinea corporis maar daar maceratie minder schilfering
 vb: chronische tinea cruris met uitbreiding naar nates
- randactiviteit en centrale genezingstendens
2.A.3.Tinea faciei
 meer inflammatoire vorm:
- animale schimmel, vb M canis
 Chronische vorm:
- Humane schimmel
- Vb T rubrum
- Minder typische kliniek
2.B.Behaarde huid
2.B.1.Tinea barbae
 vormen:
1. folliculitis-aspect
2. sycosis barbae (parasitaria): lijkend op een vijg
3. Kerion Celsi





Vooral bij mannen:
- Landbouwers
- Veekooplui
- Veeartsen
- …
Verwekker:
- T mentagrophytes
- T verrucosum
Bron:
- Animale schimmels vh grote vee zijn de belangrijkste infectievron voor
inflammatoire tinea barbae en capitis
Vb: kerion door T verrucosum bij een veevervoerder
Vb: kerion incognitor door corticosteroïden
2.B.2.Tinea capitis
 Microsporie:
- geen volledige kaalheid, wel “stoppelveld”
- M canis (familiale epidemies), vroeger ook M audouinii (pandemieën)
- Positieve fluorescentie
- Bron:
 Jonge zwerfkatjes zijn een belangrijke infectiebron voor tinea capitis door M
canis
- Vb: met kaalheid (stoppelveld), roodheid en folliculaire pustels
- Vb: met kaalheid (stoppelveld) en vooral schilfering
 Trichophytie:
- Wel volledige kaalheid
- T Tonsurans, T rubrum
- Negatieve fluorescentie
 Kerion Celsi
- Inflammatie +++ (karbonkeachtige afwijkingen)
- T Mentagrophytes, T verrucosum
- Bron: vee  veeartsen, landbouwers
 (Favus)
Opsporen van dragers bij T capitis:
 borstel afdruk in cultuurplaat
2.C.Sterk gekeratiniseerde huid
2.C.1.Tinea pedis
- interdigitaal (simplex, complex)
- dyshidrotisch (pustuleus)
 hielen meestal gespaard
 vesikels, pustels
 warm, vochtig klimaat werkt bevorderend
 soms ‘IDE’ reactie (eczeemreactie op afstand)
- erythematosquameus (hyperkeratotisch)
 vooral T rubrum (chronische weinig inflammatoire afwijkingen)

-
fijne colorette schilfering tot diffuse aantasting vd volledige voetzool, met
accentuatie vd huidlijnen, overlopend naar voetrand
= mocassin voet
 vaak ook aantasting vd nagels
 vaak ook uitbreiding naar 1hand
= two-feet-one-hand syndroom
voetrug = tinea corporis, zeldzaam
watersporten en gebruik van gemeenschappelijke douche zijn een belangrijke bron van
infectie
vb: tinea pedis interdigitalis simplex
vb: tinea pedis interdigitalis complex: surinfectie door bacteriën
 streptococcen en stafylococcen
 pseudomonas
2.C.2.Tinea manuum
- weinig inflammatie, vooral versterkte schilfering vd huidlijnen
- meestal unilateraal en in combinatie met Tinea pedis, erythematosquameus type (twofeet-one-hand syndroom)
2.D.Nagels
2.D.1.Onychomycose
 DLSO:
i. Distale en laterale subunguale onychomycose infectie via de laterale en
distale vrije nagelrand
 SWO:
i. Superficiële witte onychomycose infectie rechtstreeks via het oppervlak
van nagelplaat
 PSO
i. Proxymale subunguale onchomycose infectie via de proximale
nagelwal
ii. PSO door dermatofyten is zeldzaam
1. er moet steeds aan een onderliggende immuundeficiëntie
(AIDS, …) gedacht worden
 TDO:
i. Totale dystrofische onychomycose
ii. Eindstadium vd vorige types
 TDS:
i. Eindstadium in de evolutie vd vorige types
ii. Mechanisch of chemisch verwijderen vd dikke dystrofische nagel kan
genezing bevorderen
dD
Psoriasis van de nagels is zeker de moeilijkste differentiële diagnose
 ‘pitting’
 Onycholysis
 Oilfleck fenomeen
Diagnose
Rechtstreeks microscopisch onderzoek (RMO)
 na in werken van KOH (10-30%): oplossing van keratine
 fungale hyphae
Kweek op schimmel duurt meerdere weken (zo geen groei na 4weken: definitief negatieve
cultuur)
Identificatie vd dermatofyt, enkel via schimmelkweek
- T mentagrophytes
- T rubrum
- Aspergillus Niger
- T schoenieinii
Behandeling
 lokaal
- T pedis interdigitaal
- T cruris
- T corporis
R/ Imidazolen (miconazole/Daktarin®)
R/ Allyamines (terbinafine/Lamisil®)
 systemisch
- onychomycose: steeds bevestigen met positieve cultuur
- T corporis (uitgebreid)
- Gekeratiniseerde gebieden (handpalmen en voetzolen)
R/ Allymines: terbinafine/Lamisil®
R/ Triazolen
Fluconazole/Diflucan(R)
Itraconazole/Sporanox(R)
 onychomycose
Cave lateral edge involvement :
De losse aanhechting vd laterale rand resulteert in een exclusieve aanvoer van antimycotica
via de nagelmatrix, en NIET via het nagelbed.
Tevens rekening houden met de lengte van invasie.
Nagel debridement of partiële nagelresectie kan nodig zijn om de systemische therapie te
ondersteunen.
2.Gisten
2.A.Candida spp
Vb C albicans


Huid
Slijmvliezen
i. Oropharyngeaal
ii. genitaal

Nagels (nagelplaat en paronychium)
Inleiding
Candida albicans = commensaal
Bij pathologie waarom??
 endogene factoren:
i. DM
ii. Immuunsuppressie
iii. …
 exogene factoren:
i. Lokaal
1. adipositas
2. maceratie
3. …
ii. Systemisch
1. AB
2. CS
3. …
2.A.1.Huidcandidosis
 Grote plooien
i. Intertrigineus
ii. Anogenitaal
iii. Luier
 Kleine plooien
i. Perlèche (angulaire stomatitis)
1. Perlèche (par lècher) of scheurmond door te ‘lage beet’
2. bij oudere prothesen door afvlakking vd mandibulaire en
maxillaire processus alveolaris
ii. Interdigitaal (Manus > pedis)


Algemene kenmerken:
i. Erytheem: nattend tot erosief
ii. Melkachtige pustels in de rand
iii. Satellietletsels
Vb
 Luierdermatitis met intertrigineuze candidose
 Intertrigo, met ook aantasting van scrotum – satellietletsels
 Intertrigineuze candidose kenmerkt zich in het begin door kleine oppervlakkige
melkachtige pustels
 Candidose interdigitaal, vooral bij horecapersoneel en handmisvormingen
2.A.2.Slijmvliescandidose
Orale candidose
Candida-infecties worden te veel met witte letsels geassocieerd
Rode letsels kunnen ook voorkomen
Zowel bij acute als chronische vormen van Candida
Genitale candidose

Orale candidose rode letsels
i. Acute atrofische candida door breedspectrum antibiotica
ii. Chronische atrofische candida door verkeerd prothesegebruik
iii. Thumb-like impression, bij aids patient, kan ook door AB veroorzaakt
worden
 Orale candidose witte letsels
i. Acute pseudomembraneuze orale stomatitis: bij verwijderen van beslag
treedt gemakkelijk bloeding op
1. bij neonatus
2. bij antibioticagebruik
ii. acute witte letsels: perlèche en orale stomatitis door AB bij een patiënt
die tevens steroïd-puffs voor astma gebruikte. Bij het verwijderen van
beslag treedt gemakkelijk bloeding op.
iii. Chronische hyperplastische candidose bij immuundeficiëntie
iv. Chronische letsels: extreme hyperplastische glossitis, faryngitis en
oesophagitis bij terminale AIDS patiënt
 Genitale candidose bij de man: balanoposthitis
= candida infectie van glans penis en penisschaft
i. Candida balanoposthitis: rode, soms erosieve afwijkingen, met soms
een rest ve wit beslag
ii. Meestal na contact met een geïnfecteerde partner of na AB-gebruik
iii. Chronische infecties kunnen resulteren in een verworven phimosis bij
voorbeschikte patiënten oa diabetes
2.A.3.Nagelcandidosis
 Nagelplaat
De 4types onychomycosis (DLSO, SWO, PSO, TDS) kunnen door Candida
veroorzaakt worden. Zelden primaire infectie.
Meer specifieke afwijkingen zijn:
Onycholysis (primair, secundair)
Vb: primaire onychomycose door Candida
 bijna alle bevorderende factoren waren hier aanwezig:
i. Horeca
ii. Koude (crèmerie)
iii. Raynaud
iv. Acrocyanose
v. Rookster +++
 Nagelwal
Chronisch paronychium
i. Geen cuticulum
ii. Nageldystrofie
iii. Inflammatie nagelwal
Therapie
Algemeen preventieve maatregelen
 Handen goed afdrogen
 Lichaamsplooien droog houden



Orale hygiëne verbeteren
Eventueel stop systemische antibiotica
Eventueel stop corticosteroïden (lokaal, oraal, systemisch)
Lokale behandeling
 Imidazolen
i. Myconazolen:
1. Daktarin orale gel®
2. Gynodaktarin®
3. Daktarin crème®
4. Daktozin pasta®
 Polyenen
i. Nystatine:
1. Nylstat®
Systemische behandeling
 Triazolen
i. Itraconazole
1. Sporanox®
ii. Fluconazole
1. Diflucan®
2.B.Malassezia (Pityrosporum) species
H6: Humane herpesvirussen – humane papillomavirussen
1.Humane herpesvirussen
 Herpes simplex virus type 1
 Herpes simplex virus type 2
 Varicella zoster virus
 Epstein-Bar virus
 Cytomegalovirus
 Humaan Herpes virus type 6
 Humaan Herpes virus type 7
 Humaan Herpes viru type 8 of KSHV
Inleiding
Gemeenschappelijke eigenschap
Primaire infectie
 blijven latent aanwezig
- zenuwstelsel (HSV, VZV)
- lymfoid weefsel (EBV, CMV, HHV6 en 7)
 reactivatie
Herpes vesikel
Infectie vh epiderm met het herpesvirus resulteert in intra-epidermale vesikelvorming door
acantholyse
Besmetting: geïnfecteerde secreties
1.A.HSV type1:
i. Primaire infectie:
1. asymptomatisch (90-95%)
2. gingivostomatitis (1-5J)
3. pharyngitis (jonge volwassenen)
ii. Reactivatie: herpes labiales (meestal)
1.A.1.Primaire infectie
 herpetische ginigivostomatitis
 incubatie 4à5dagen
 vesikels  oppervlakkige ulceraties, erg pijnlijk
 algemene symptomen
 restitutio binnen de 2weken
1.A.2.Reactivatie
 Herpes labialis
 reactivatie virus
i. UV
ii. Infecties
iii. Premenstrueel
iv. …
 Prodromale symptomen
i. Pijn
ii. Jeuk
iii. Tintelingen
 Kleine gegroepeerde vesikels op een erythemateuze basis
 Restitutio na ongeveer 7dagen
1.B.HSV type2:
i. Primaire infectie:
kan vanaf eerste sexueel contact
1. vaker asymptomatisch
2. balnopostitis
3. vulvovaginitis
4. proctitis
ii. Reactivatie:
Minder ernstig en korter verloop
1.B.1.Primaire infectie
 Herpetische balanopostitis
 Incubatie: 2-20dagen
 Prodromale fase:
i. Pijn
ii. Jeuk
iii. dysurie
 regionale klieren
 erythemateuze macula  vesikel  pustel  ulceratie
 restitutio na 2 tot 3 weken
 Herpetische vulvovaginitis

1.B.2.Reactivatie
 Herpetische balanopostitis
 gelijkaardige kliniek
 minder ernstig en korter verloop
 de letsels zijn soms zeer beperkt zodat de patiënt het niet merkt/
 Deze situatie is vooral bij de vrouw bron van nieuwe infecties
 Maar de patiënt kan ook buiten periodes van zichtbare afwijkingen de infectie
doorgeven (‘viral shedding’)
 Herpetische vulvovaginitis
 Gelijkaardige kliniek
 Minder ernstig en korter verloop
Onderschatte (onbekende) problemen
 Psychisch impact
 Talrijke niet herkende opstoten
 Asymptomatische vrijzetting van HSV2
 Zwangerschap (seronegatieve moeder, a terme, met seropositieve partner)
Herpes simplex: Abnormale verloopsvormen en complicaties
 Herpetische keratoconjunctivitis
 Eczema herpeticum
 Herpes gladiatorum
 Herpetische witvinger




Herpetische encefalitis
Herpes neonatorum
Herpes in immuungedeprimeerden
Erythema exsudativum multiforme (EEM)
1.Herpetische keratoconjunctivitis
 unilaterale of belaterale keratoconjunctivitis met ooglidoedeem
 tranen, fotofobie en preauriculaire lymfeadenopathie
 complicaties: ulceratie cornea met verlittekening
2.Eczema herpeticum
 verspreide infectie (niet noodzakelijk primair) bij voorafbestaande huidaandoeningen
(meestal atopisch eczeem)
 incubatie ongeveer 10dagen
 vesikels worden snel pustuleus of hemorragisch
 koorts, algemeen onwelzijn, regionale klierzwelling, faciaal oedeem
3.Herpes gladiatorum
4.Herpetische witvinger
 Door rechtstreeks contact met besmet secreet (vb secreet)


Vooraal aangetroffen bij medisch en paramedisch personeel
Primaire gingivostomatitis en duimzuigen
5.Herpetische encefalitis

6.Herpes neonatorum
 Risico hoog bij primaire infectie van de moeder op het moment van de geboorte
 Gelokaliseerde of gedissemineerde cutane letsels (ulceraties en erosies)
 Oculaire aantasting
 Multi-orgaan aantasting
7.Herpes in immuungedeprimeerden
 Ernstig en chronisch verloop
 Cutane afwijkingen vaak atypisch:
i. Ulceraties
ii. Pustulaire letsels
iii. Verruceuze letsels
8.Erythema exsudativum multiforme (EEM)
2.C.Varicella zoster virus (VZV)
 Varicella
i. Primaire infectie varicella zoster virus: 90% voor de leeftijd van 10jaar
 Herpes zoster
i. Reactivatie VZV
ii. Acute unilateraal gelokaliseerde vesiculeuze eruptie, beperkt tot een
soms meerdere, aan elkaar grenzende dermatomen
iii. 20% vd volwassenen (vooral bij >50j)
iv. Komt meer voor bij immuungedeprimeerden
Herpes zoster
Kliniek
 Lokalisatie


i. Thoracaal
53%
ii. C2, 3, 4
20%
iii. Nervus trigeminus
15%
iv. Lumbosacraal
11%
3hoofdsymptomen:
i. Vesikuleuze eruptie
ii. Segmentaire rangschikking
iii. Neuralgische pijnen
1. voor
2. tijdens
3. na eruptie
Kliniek
 eerst pijn:   kinderen (eruptie eerste symptoom)
 erythemateuze rash (maculopapuleus)  vesikuleus  pustuleus  crusteus
 herstel na 2 tot 3weken
 ouderen:

vaak zona oftalmica
vesikels buiten getroffen dermatoom
meer verwikkelingen
Vb:



beginnende maculopapuleuze letsels
vesiculeuze letsels
vesiculo-pustuleuze letsels
Trigeminus
 zona oftalmica
Herpes zoster in gebied bezenuwd door N oftalmicus (V1).
Aanwezigheid van letsels op de neustop (positief teken van Hutchinson) wijst op n
oftalmicus distributie en kan wijzen op oculaire aantasting (meestal conjunctivitis en
keratitis)
 zona maxillaris en mandibularis
Herpes zoster in gebied bezenuwd door n maxillaris (V2) en n mandibularis (V3).
Orale aantasting kan voorkomen.
Abnormale verloopsvormen en complicaties
 herpes zoster disseminatum:
vooral in immuungecompromiteerde patiënten
 aantasting verschillende dermatomen
 hematogene verspreiding
 CAVE: systeemaantasting (encefalitis, hepatitis, pneumonitis), potentieel fataal

necrotische zoster  littekenvorming

aantasting motorische zenuwvezels
vb herpes zoster trigeminusgebied
i. oculaire paralyse
ii. facialisparalyse

post-herpetische neuralgie
 pijn na wegtrekken van herpes zoster die meer dan 1maand persisteert
 vooral bij oudere patiënten (>60j)
 ernstige prodromale pijn
 ernstige verloop
 R/:
- Adequate pijnstilling in de acute fase
- Antivirale therapie: voldoende en zo snel mogelijk

overschrijding vd middenlijn
Anti-Herpes medicatie
Symptomatische therapie
Antiviraal
 Standaardtherapie: aciclovir (zovirax®)
Indicaties:
-
-

-
HSV1
 zeer gunstig: 5 X 200mg/d
HSV2
 zeer gunstig: 5 X 200mg/d
HZV
 matig gevoelig: hoge dosering 5 X 800mg/d
Beperkingen:
Perorale absorptie = 15%  hoge dosis per os
IV toediening bij:
 Ernstige vormen
 immuungecompromiteerden
t1/2 ACV trifosfaat (Zovirax®) <1u
 frequente toedieningen: po 5X/dag
(5 X 200mg herpes simplex)
(5 X 800mg zona)
Nieuwere medicatie
i. Famciclovir (Famvir®)
ii. Valaciclovir (Zelitrex®)
betere perorale absorptie
 orale therapie
betere cellulaire t1/2
 minder frequente dosering
duurder
2.Humane papillomavirussen
2.A.Verrucae
= wratten




zeer frequent voorkomende goedaardige tumortjes
door infectie van het epiderm (huid, mucosa) met humaan papilloma virus (HPV)
infectie gebeurt door directe inoculatie
i. huid tot huid contact
ii. zwembaden
iii. sexueel contact igv genitale wratten
HPV: >70 types, sommigen oncogene eigenschappen
2.A.1.Cutaan
 Verrucae vulgares:
HPV-2 (57,1?4)
 papillomatose bedekt met hyperkeratotisch stratum corneum
 koilocyten: viraal (HPV) geïnfecteerde cellen
 vooral jongeren
 overal, vooral handen
 één tot vele wratten
 meestal <1cm
 huidskleurig – geelachtig
 wratachtig (papillomateus) oppervlak
 grote wratten kunnen barsten en pijn veroorzaken
 speciale problemen:
- subunguale wratten
- periunguale wratten

Verrucae planae:
HPV-3 (10)








klein, nauwelijks verheven
meestal talrijk
huidskleurig, gelig tot vrij donker
gelaat > handen > ledematen
inoculatie (Koebnerfenomeen)
vrij therapieresistent
dD: acne vulgaris
Verrucae plantares:
Corn warts:
HPV-1
 = doornwratten
 Corn = eksteroog
 Meestal voetzolen (soms handen)
 Lichaamsgewicht: diepe penetratie
 Keratotische scherp begrensd tumortjes
 Nauwelijks boven huidoppervlak
 “dochterwratten”
 Dikwijls pijnlijk
 dD: eelt
Mozaïekwratten: HPV-2
 plaques van ruwe papillomateuze huid
 individuele wratten aan de rand
 blijven zeer lang bestaan
 moeilijk te behandelen
 vrij pijnloos

Wratten bij beenhouwers:

In immuungecompromitteerden (transplant) HPV-2, 4
i. Soms HPV-5 (oncogeen)

Verrucae filiformis
 meestal meerdere tot talrijke letsels
 langgerekt, smalle inplanting
 vooral mannen
 baard (door het scheren wordt de infectie verspreid!)
HPV-7
2.A.2.Mucosaal
 Verrucae genitales:
i. Condylomata acuminata
HPV-6 (11)
- koilocyten: viraal (HPV) geïnfecteerde cellen
- nucleaire HPV-kleuring
- vulva, vagina, penis, aars, soms elders
- rozeroden ‘hanenkammen’achtige tumoren
- soms bloemkoolvormig
- genitale overdracht, soms manueel
ii. Condylomata plana
HPV-11 (6)
Soms HPV-16,18 (oncogene virussen)
- genitale overdracht, soms manueel
- vulva, vagina, cervix en penis
- vrij vlakke, witgrijze, scherp begrensde letsels
- moeilijk zichtbaar:
 zichtbaarheid verhogen door applicatie van 1-3% azijnzuur,
plus eventueel toluidineblauw
- HPV 6, 10, 11, 16 en 18
- HPV 16 en 18 oncogene virussen: follow-up

Orale verrucae:
zowel verruca vulgaris als condylomata acuminata
 verruca vulgaris
 auto-inoculatie cutane verruca vulgaris (vb handen)
 condylomata acuminatum
 genitale wrat (auto-inoculatie of orogenitaal contact)
Behandeling
 cutaan

i. salicylzuur en andere keratolytica
ii. cryotherapie
iii. chirurgie:
1. laser
2. curretage
iv. bleomycine:
niet bij verrucae vingers en tenen
anogenitaal
i. cryotherapie
ii. lasertherapie
iii. coagulatie
iv. podophyllotoxine
v. imiquimod (Aldara(R))
2.B.Mollusca contagiosa
 ‘parelwratten’
 DNA Pox virus
 Frequentie is sterk gestegen sinds de pokkenvaccinatie is afgeschaft
 Kunnen in groot aantal voorkomen bij atopische dermatitis
 Bij AIDS soms ++++
 R/ curettage of cryotherapie
 APO: accumulatie van viruspartikels in de cel