Door een roze bril kijken naar het vrouwenhart Prof. dr. Angela

Door een roze bril kijken naar het vrouwenhart
Prof. dr. Angela H.E.M. Maas, cardioloog UMC St Radboud, Nijmegen
Mevrouw Jansen, 56 jaar, komt voor een second opinion op het spreekuur omdat zij
terugkerende klachten heeft van pijn op de borst. Deze klachten bestaan al jaren en kunnen
in rust en bij inspanning optreden. Ze gebruikt hiervoor wel eens een tabletje onder de tong
van haar man en dan trekt het strakke gevoel op de borst weg. Met traplopen heeft ze
eerder luchttekort dan vroeger en ze rijdt nu op een elektrische fiets. Vijf jaar geleden en
een half jaar terug is er een angiogram (hartcatheterisatie) van het hart gemaakt : “geen
afwijkingen aan de kransvaten”. Haar werd verteld dat de klachten niet van het hart komen.
Wat de oorzaak van haar klachten dan wel is, blijft echter onduidelijk en het maakt haar
ongerust.
Aderverkalking begint in de kleine kransvaatjes
Het verhaal van mevrouw Jansen is geen uitzondering. Klachten van pijn op de borst en
luchttekort komen veel voor bij vrouwen op middelbare leeftijd en met het gebruikelijke
onderzoek, zoals fietsproeven, scans en een angiogram wordt er vaak geen oorzaak voor
gevonden. Uit Amerikaans onderzoek weten wij dat de helft van deze klachten komt door
afwijkingen in de kleine vertakkingen van de kransvaten. Dit heet microvasculaire angina
pectoris: zuurstoftekort in de kleine kransvaten. Het is eigenlijk vreemd dat we daar nog zo
weinig vanaf weten, want het komt veel voor in de dagelijkse praktijk. Als we terugkijken in
de geschiedenis van de cardiologie dan is het echter wel te begrijpen. In de jaren zestig en
zeventig van de vorige eeuw werden hart- en vaatziekten beschouwd als typische
mannenziekten. Vrouwen konden zelfs cursussen volgen om beter voor hun man te zorgen
als hij een hartinfarct had doorgemaakt. Dat vrouwen zelf een hartinfarct konden krijgen
was nog helemaal niet aan de orde. Men veronderstelde dat vrouwen door hun hormonen
“beschermd” waren. Pas vanaf 1991 kwamen hartklachten bij vrouwen meer in de
belangstelling en werd er meer onderzoek naar gedaan. Daaruit is gebleken dat vrouwen op
middelbare leeftijd nog maar weinig vernauwingen hebben in de grotere kransvaten, maar
wel in de kleinere vaatjes. Dat gaat vaak samen met een verkramping (spasme) in de wat
grotere kransvaten. De eerste tekenen van aderverkalking beginnen in deze kleine
bloedvaatjes van de hartspier en geven daar de klachten van pijn op de borst en luchttekort.
De mate van klachten wisselen van persoon tot persoon en met emotie en stress. Voor de
cardioloog is dat lastig, want die heeft nog onvoldoende goede onderzoeksmethoden om
deze kleine vaatjes zichtbaar te maken en medicijnen om deze klachten goed te verhelpen.
De menopauze als “risicofactor”
Gelukkig heeft niet iedere vrouw hetzelfde risico op hart- en vaatziekten. Dat hangt af van
factoren zoals erfelijkheid, leefstijl (roken, overgewicht, bewegen) en de risicofactoren
(bloeddruk, cholesterol, diabetes). Naarmate je ouder wordt, worden de bloedvaten stijver
en neemt de mate van aderverkalking toe. Bij vrouwen verloopt de veroudering van de
bloedvaten langzaam in de periode voor de menopauze (overgang), omdat de oestrogene
hormonen de vaten beschermen. Ze verwijden de bloedvaten en verlagen het
cholesterolgehalte in het bloed. Dat heeft een remmend effect op de ontwikkeling van
aderverkalking. Na de menopauze maken vrouwen een “inhaalslag” en loopt het proces van
aderverkalking sneller dan bij mannen. Al rond het dertigste jaar beginnen de
oestrogeenspiegels te dalen tot aan de menopauze rond het 50e jaar. Het maakt voor het
risico op hart- en vaatziekten niet zoveel uit of de menopauze begint met 47 of met 52 jaar.
Een vroege menopauze (onder de 40 jaar) is echter wel een risicofactor voor hart- en
vaatziekten. In Nederland gebruikt meer dan de helft van de vrouwen de anticonceptiepil.
De pil is niet bevorderend voor aderverkalking, maar geeft wel een licht verhoogd risico op
trombose (bloedstolsels). Met de huidige dosering hormonen in de anticonceptiepil is dit
risico echter klein. Bij vrouwen die veel roken kan juist de combinatie van sigaretten en
pilgebruik leiden tot een plotselinge bloedstolsel in de kransvaten, waardoor een hartinfarct
kan ontstaan. Een extra argument voor jonge vrouwen om vooral niet te roken!
Hormonen na de overgang
Het was in Amerika jaren geleden opgevallen dat vrouwen die hormonen gebruikten na de
overgang- voor opvliegers of botontkalking- minder hart- en vaatziekten kregen dan
vrouwen die geen hormonen slikten. Dat was de aanleiding om een aantal grote
onderzoeken te starten om te kijken of hormonen ook na de overgang zouden kunnen
beschermen tegen hart- en vaatziekten. De teleurstelling was groot, toen rond het jaar 2000
de resultaten bekend werden van deze studies en bleek dat hormonen na de overgang geen
bescherming bieden. Er werd iets vaker borstkanker gezien bij vrouwen die na de overgang
meer dan 5 jaar hormonen gebruikten. We zijn nu ruim 10 jaar verder en er is wat meer
nuance aangebracht in deze discussie. Hormonen moeten niet gegeven worden aan
vrouwen boven de 60 jaar, maar tussen de 50 en 60 jaar is er wel ruimte voor tijdelijke
behandeling als daar een goede reden voor is, zoals veel opvliegers.
Zwangerschap is een stress-test voor de bloedvaten
Hoge bloeddruk komt voor bij meer dan 10% van de zwangerschappen. Meestal is dat in de
laatste paar weken van de zwangerschap. Het komt ook meer voor bij vrouwen die op
oudere leeftijd zwanger worden. Bij ongeveer 3% van de zwangerschappen ontstaan er hele
ernstige bloeddruk problemen al vroeg in de zwangerschap. Deze vrouwen krijgen een
zwangerschapsvergiftiging en worden “ziek” van de zwangerschap (HELLP-syndroom). Deze
vrouwen hebben ook een groter risico hebben om later hoge bloeddruk en hart- en
vaatziekten te krijgen. Het komt bij hen ook vaker in de familie voor. Dat betekent dat we
deze vrouwen beter in de gaten moeten houden naarmate ze ouder worden. Hiervoor
worden momenteel richtlijnen gemaakt met gynaecologen, cardiologen en huisartsen. Zelf
kan je er als vrouw ook veel aan preventie doen, namelijk door zo gezond mogelijk te leven
met veel bewegen en gezond eten. Uiteindelijk is 80% van alle hart- en vaatziekten te
voorkomen met een gezonde leefstijl!
Vrouwen geven “signalen” af bij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten
Hart- en vaatziekten bij vrouwen zijn al een aantal jaren doodsoorzaak nummer 1, niet alleen
landelijk maar ook wereldwijd. Een van de belangrijkste oorzaken is dat vrouwen veel
ongezonder zijn gaan leven (roken, overgewicht, stress), waardoor zij ook op jongere leeftijd
( < 60 jaar) meer hartinfarcten krijgen. Dat leidt tot meer gezondheidsproblemen met het
ouder worden. Het is dus zinvol om op zo jong mogelijke leeftijd te kunnen vaststellen welke
vrouwen een verhoogd risico hebben. Het vragen naar complicaties in de zwangerschap en
de leeftijd van de overgang helpen ons daarin al een stuk verder. Ook vrouwen die na de
overgang veel overgangsklachten houden, blijken een hoger risico te hebben op hart- en
vaatziekten.
Appels en peren
Door in de cardiologie iets vaker door de “roze bril” te kijken gaan we vrouwen met
hartklachten beter begrijpen. We moeten ons de komende jaren meer gaan verdiepen in de
vele overeenkomsten die er zijn tussen vrouwen onderling. Daar komen we verder mee dan
vrouwen steeds met mannen te vergelijken.