Mini-implants in de orthodontie

april 2015
Orthodontie
dental tribune - netherlands edition
13
Mini-implants in de orthodontie
TEKST EN FOTO’S: ANDRÉ J. KEET,
TANDARTS
Inleiding
Het thema ‘botverankering in
de orthodontie’ staat al jaren in
de belangstelling. Van oudsher
wordt veel gesproken over corticale verankering, waarbij gebruik
wordt gemaakt van extra apparatuur aan de banden van de bovenmolaren om die op de plaats
te houden. De meest bekende van
deze apparatuur is de headgear
(buitenbeugel). Wanneer die apparatuur tevens de sterkte van
het corticale bot benut, is sprake van corticale verankering. De
‘Nance-button’ werd ontwikkeld
voor plaatsing achter het palatum
met een kunstharsplaat aan de
holding arch, om gebruik te maken van de palatinale cortex voor
verankering van gebitselementen
in de bovenkaak.
De Amerikaanse orthodontist
Robert M. Ricketts heet de
meeste klassieke apparatuur in
de orthodontie ontwikkeld en
behoort tot de grootheden in dit
vak. Hij trachtte de molaren onder de buccale cortex te verankeren. In een recent verschenen
artikel is de verankering van de
boven-zessen bekeken.1 Hierbij
werden drie verankeringsmethodes vergeleken: de Nance-button,
de headgear en mini-implants.
Er werd geen verschil in efectiviteit van de verankering gevon1
3
5
7
den, maar de behandeling met
mini-implants had een hogere
kwaliteit, minder complicaties en
was niet van patiëntmedewerking
ahankelijk. In de loop der jaren
zijn vele soorten botplaten en palatinale implantaatsystemen op
de markt gebracht. In dit artikel
wil ik nader ingaan op temporary anchorage devices (TAD’s),
die ook wel pins, mini-implants,
mini-screws of botankers worden
genoemd.
Verankering
Verankering is in het algemeen
een van de lastigste zaken in de
2
4
6
8
orthodontische
behandelplanning. Dit onderdeel bepaalt immers welke elementen verplaatsen en welke niet. Verankering
is de relatieve weerstand van elementen (of segmenten) in verhouding tot elkaar. Doorgaans gaat
men uit van de verhouding, de
worteloppervlakte en de dichtheid van het omringende bot.
Men spreekt vaak van minimale, gemiddelde en maximale verankering, waarbij een absolute
verankering echter de voorkeur
heet. Op die manier heet de behandelaar de zekerheid dat er
geen verankering verloren gaat.
In de meeste situaties wanneer er
krachten uitgeoefend worden op
twee (groepen) elementen zullen
beide verplaatst worden (de derde wet van Newton). Het wordt
lastiger naarmate een element of
segment in zijn geheel niet mag
bewegen. Dit is bijvoorbeeld het
geval bij het sluiten van een extractie, een diasteem en als de
bovenmolaren niet naar voren
mogen komen. Bij maximale
verankering zal men ervoor kiezen zo veel mogelijk elementen
in het segment te betrekken en
de krachten laag te houden. Dat
kan onder andere door de wrijving van de draad in het bracketsysteem te minimaliseren. Ook
helpen gladde staaldraden en
een dunnere draaddikte. Verder
kan gedacht worden aan passive
self-ligating brackets, waarbij de
draad binnen een klepje opgesloten is en daardoor geen last heet
van de wrijving die de vastbindelastiekjes in klassieke brackets
met zich meebrengen.
Verankering kan van binnen,
maar ook van buiten de kaak
komen, zoals uit de tegenoverliggende kaak door inter-arch-elastieken te laten dragen. Extraorale
tractie kan ook verankering en
verplaatsing opleveren zoals een
headgear (bij Klasse II)2 of een facial mask (bij Klasse III)3 toe te
voegen. Voor verhoging van de
verankering binnen de kaak kan
gebruik gemaakt worden van een
transpalatal holding arch (TPA),
Nance holding arch, lower lingual arch of lipbumper. Veel van
deze apparatuur geet weinig zekerheid, vereist patiëntmedewerking of levert complicaties
op. Het plaatsen van een dentaal
implantaat, botplaat of mini-implantaat biedt extra skeletale verankering.
Type mini-implantaat
Aan een tijdelijke botverankering worden verschillende eisen
gesteld. Deze moet goed verdragen worden door de omringende weefsels (biocompatibiliteit),
eenvoudig te plaatsen (en verwijderen) zijn, primaire stabiliteit
hebben en normale orthodontische krachten kunnen weerstaan.
Uit verschillende onderzoeken
blijkt dat de vorm van een miniimplant aan de volgende eisen
moet voldoen:
- Zelborend, zodat het miniimplant zonder voor te boren
geplaatst kan worden;
9
10
11
12
13
14
- Zeltappend, om het bot te condenseren om te zorgen voor
primaire en hogere stabiliteit;
- Het anker moet voldoende
lengte en dikte hebben om
weerstand te kunnen bieden
tegen de kracht bij het plaatsen
en de orthodontische krachten
na plaatsing (minimaal 6 mm
lengte en 1,2 mm dikte).4
Bij dikkere ankers wordt een zelfsnijdende tip aanbevolen om het
plaatsen in steviger bot te vergemakkelijken. De schroefdraad
over het parallel verlopende deel
van het anker heet bij voorkeur
een asymmetrische schroefdraad
met de platte zijde naar de cortex gekeerd om de retentie na
het plaatsen te verhogen. Na de
schroefdraad komt een glad gedeelte voor de mucosadoorgang;
de onderzijde van de kop is bij
voorkeur voorzien van een gingival suppression collar om het
overgroeien van de gingiva te
voorkomen. Een voorbeeld van
zo’n anker is de VectorTas van
Ormco (iguur 1). De kop van het
anker moet voor het mondslijmvlies voldoende afgerond zijn
en de mogelijkheid bieden om
een draad of veer te bevestigen.
Er is een grote variatie aan koppen te vinden. Prettig is om met
een bepaald type anker altijd uit
de voeten te kunnen: zowel voor
een ligatuur als voor een veer. In
het genoemde syteem hebben de
veren een driehoekige bevestiging, wat het plaatsen eenvoudig
maakt en vastligeren overbodig.
Plaatsing
Voor het plaatsen is geen opklap
of punch vereist wanneer gewerkt
wordt met zeltappende ankers.
Van tevoren wordt de mechanica
uitgezocht en de gewenste plaats
van het anker bepaald. De hoogte vanaf het occlusale vlak kan
de mechanica beïnvloeden, zeker
bij directe belasting. Bij indirecte
verankering speelt deze beïnvloeding een minder grote rol en kan
optimaal gekozen worden voor
wat betret de bothoogte en de
hoogte van de vaste gingiva. Bij
plaatsing in de mucosa is ingroei
meestal het gevolg, naast irritatie
en infectie. Dit wordt dan ook afgeraden. Een oppervlakte- of iniltratieanesthesie (kleine hoeveelheid) is voldoende voor het
plaatsen van een anker. Juist met
weinig anesthesie kan de patiënt
contact met de radix bespeuren
en de richting van het te plaatsen anker aanpassen. Houd bij de
plaatsing ook rekening met elementen die wel verplaatst moeten worden, of plan in wanneer
een anker tijdens de behandeling
verplaatst moet worden.
Risico’s
Bij het plaatsen van mini-implants bestaat er een risico van
breuk of het onbedoeld raken
van structuren.5 Voorboren met
een pilot drill is daarom uit den
boze en sterk af te raden. Andere
systemen kennen een cortexperforatieboortje (zeer kort) dat de
genoemde risico’s omzeilt; hetzelfde geldt voor zelborende c.q.
zeltappende systemen. Er zijn
vele methoden om van tevoren
met een raster een röntgenfoto te
nemen om de juiste plaats te bepalen. Deze voldoen echter geen
van allen. Alleen met behulp van
een CBCT-opname en een boorsjabloon is vooraf precies te bepalen waar het ankertje komt.
Ook zijn met de CBCT-opname eventuele uitzakkers van de
sinusbodem zichtbaar te maken.
> lees verder op pagina 14
14 Orthodontie
> vervolg van pagina 13
De schade van zeltappende ankers is overigens maar tijdelijk.
Wel dient van tevoren gecontroleerd te worden of er voldoende
ruimte tussen de radices is en kan
op voorhand de angulatie enigszins aangepast worden bij de elementen waartussen het ankertje
komt. Ook helpt het bij het plaatsen een hoek van dertig graden
te maken (naar apicaal) om con-
dental tribune - netherlands edition
tact met de radices te vermijden.
Hierbij kan een naburige radix
geraakt worden.
Andere structuren, zoals de arteria maxillaris in de bovenkaak
en de nervus alveolaris inferior,
dienen vermeden te worden. Gedegen kennis van de anatomie en
de plaatselijke dikte van de vaste
gingiva (palatum) en de dikte van
de cortex is van wezenlijk belang.
Voorbeelden van praktische
toepassingen
Molaardistalisatie is van oudsher
een van de moeilijkste behan-
delingen in de orthodontie. Met
het meer anterieur plaatsen van
het te distaleren element worden tegenwoordig goede resultaten geboekt, zelfs bij een boven-6 en een 7 samen: extractie
van de boven-7 kan dan achterwege blijven. In dit voorbeeld
was de laterale incisief geheel
naar palatinaal verplaatst en de
midline behoorlijk verschoven
(iguur 2). De verankering buccaal boven is indirect (iguur 3).
Met behulp van de TAD’s en het
passive-selligation-systeem
is
ruimte gewonnen voor de laterale
incisief en is de midline gecorrigeerd (iguur 4). Het omgekeerde
is het geval bij molaar advancement: nu dient juist het posterieure segment naar voren te bewegen. In de onderkaak is dat
een lastiger proces dan in de onderkaak. De breedte, hoogte en
hardheid van het bot in het diasteem bepaalt hier het succes. Ook
zijn de mechanica gecompliceerder om goed uit te komen in het
centrum van weerstand van de
ondermolaar en om mesio-linguaal rollen tegen te gaan (iguur
5). Molaar-intrusie (indirect) kan
De norm
in professionele
nascholing
april 2015
handig zijn om een uitgegroeide molaar weer te intruderen ter
voorbereiding van de volgende
prothetische stappen (iguur 6).
Ook kan ervoor gekozen worden direct de molaren te intruderen zoals in open-beetcasussen
(iguur 7).
Ook in het frontgebied zijn er
toepassingen voor botankers: bovenfrontretractie en/of intrusie bij
een gummy smile. Houd in deze
gevallen de torque en mogelijk
het toenemen van de pocketdiepte in de gaten. Dat laatste is met
een laser eenvoudig te verhelpen
(iguur 8). Onderfront-intrusie direct of indirect kan geïndiceerd
zijn bij uitgroei van het onderfront of ter voorkoming van de
verticale dimensie van de patiënt
tijdens het levelen (iguur 9). Een
bijzondere
intrusie-toepassing
is het enkelzijdig intruderen om
een occlusale cant te verhelpen
(iguur 10-13).
Een laatste toepassing is het
halen van een palatinaal geïmpacteerd cuspidaat met alleen een
bracket, een stukje chain en een
botanker. In deze casus is ten tijde van de palatinale opklap ook
meteen het melkcuspidaat verwijderd en het botanker geplaatst
(iguur 14 en 15).
Conclusie
Met de komst van de mini-implants zijn de mogelijkheden van
orthodontisch handelen enorm
uitgebreid. Mini-implants zijn
dan ook niet meer weg te denken
in de moderne orthodontie.
Over de auteur
Drs. André J. Keet behaalde zijn
tandartsdiploma aan de VU Amsterdam in 1982. Hij is oprichter van de Orthodontische Vereniging voor Algemeen Practici
(OVAP) en grondlegger van en docent bij Integrated Orthodontic Seminars (IOS), dat seminars
in de orthodontie aanbiedt. Keet
heet tevens een praktijk voor
tandheelkunde en orthodontie te
Amersfoort. ■
Literatuur
BEKIJK
UWE
E
I
N
T
E
H
MA
M
A
R
G
O
PR
D
D LI
EN WOR
www.qualitypractice.nl
1. Sandler J, et al. Efectiveness
of 3 methods of anchorage
reinforcement for maximum
anchorage in adolescents: A 3-arm
multicenter randomized clinical
trial. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2014;146:10-20.
2. Kaya B. Comparison of the
zygoma anchorage system with
cervical headgear in buccal
segment distalization. European
Journal of Orthodontics 31;417-24.
3. Nguyen T, et al. Threedimensional assessment of
maxillary changes associated
with bone anchored maxillary
protraction. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2011;140:
790-8.
4. Migliorati M. Thread shape
factor: evaluation of three
diferent orthodontic miniscrews.
European Journal of Orthodontics
35;401-5.
5. Spyridon N. Failure rates
and associated risk factors of
orthodontic miniscrew implants:
A meta-analysis. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2012;142:
577-95.