Inleiding

Inleiding
Koos van Nugteren
Het ‘ouder worden’ is een wonderbaarlijk fysiologisch proces dat eigenlijk
al begint vóór de geboorte. Naarmate de tijd vordert veranderen de weefsels
in het lichaam van vorm en kwaliteit. Op hoge leeftijd neemt de kwaliteit
zodanig af dat gemakkelijk klachten kunnen ontstaan; men spreekt dan
van degeneratieve aandoeningen. Deze aandoeningen betreffen niet alleen
het bewegingsapparaat maar ook organen, bloedvaten, hersenen en dergelijke. Leeftijd is hierbij niet de enige factor die van belang is. De fysiologische leeftijd kan aanzienlijk afwijken van iemands werkelijke leeftijd. Een
degeneratieve aandoening zal bij de ene persoon dan ook sneller optreden
dan bij de andere. Voldoende lichaamsbeweging blijkt grote invloed te
hebben op de kwaliteit van het bewegingsapparaat en daarmee ook op de
kwaliteit van het leven.
Lichaamsbeweging
Naast een goede geestelijke gesteldheid is lichaamsbeweging essentieel
voor het leven van de mens. Het zorgt ervoor dat men zelfstandig allerlei
gewone dagelijkse activiteiten kan uitvoeren; werk, boodschappen doen,
sociale activiteiten, sport en dergelijke zijn nodig om een bepaalde mate
van kwaliteit van leven te hebben. Degeneratie van het bewegingsapparaat kan ertoe leiden dat essentiële dagelijkse activiteiten niet meer
goed kunnen worden uitgevoerd. Omgekeerd kan gebrek aan beweging,
bijvoorbeeld door bedlegerigheid, ertoe leiden dat het bewegingsapparaat
snel zwakker wordt. Lichaamsbeweging in de vorm van duurtraining,
krachttraining[1, 2], mobiliserende oefeningen, balanstraining en behendigheidstraining kunnen ervoor zorgen dat de gevolgen van veroudering op
het bewegingsapparaat lange tijd kunnen worden beperkt. Daar komt nog
bij dat training van het lichaam een gunstig effect heeft op allerlei andere
aandoeningen dan die van het bewegingsapparaat. Fysiek actieve personen
leven dan ook gemiddeld langer dan passieve personen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat fysiek actieve personen minder snel bepaalde vormen van
kanker krijgen[3].
6
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Voor de minimale hoeveelheid beweging die men nodig heeft om gezond
te blijven, zie bijlage II.
Figuur 0-1
Wandelen: 83-jarige deelnemer van de Nijmeegse
Vierdaagse.
Veroudering: anatomie en fysiologie
Skelet
Piekbotmassa
De sterkte van het skelet wordt onder meer bepaald door de mate van belasting die het bot ondergaat tijdens de kinderjaren. Als kinderen sporten,
bouwen zij een sterker skelet op dan wanneer zij niet sporten. De botmassa
neemt onder normale omstandigheden toe tot ongeveer 30-jarige leeftijd
en blijft daarna gelijk tot circa 35 jaar. Rond deze leeftijd heeft het skelet de
grootste massa: men noemt dit de piekbotmassa. Vervolgens vermindert
Inleiding
zowel bij mannen als vrouwen de totale botmassa heel geleidelijk. Dit gaat
door totdat – bij vrouwen – de menopauze begint. Vanaf de menopauze
vermindert door hormonale veranderingen de botmineraaldichtheid
(BMD) in veel sterkere mate dan voorheen het geval was. Dit is een fysiologisch proces dat niet kan worden stilgezet. Als de botmineraaldichtheid
beneden een bepaalde waarde daalt, dan spreekt men van osteoporose.
Ongeveer een derde van de vrouwen boven de vijftig jaar heeft osteoporose.
De prevalentie loopt op tot zeventig procent onder vrouwen van tachtig
jaar en ouder. Zolang het broze bot niet breekt, is de aandoening meestal
asymptomatisch. Een latent aanwezige osteoporose wordt gewoonlijk pas
manifest zodra een pijnlijke fractuur optreedt. Ook wordt osteoporose
soms bij toeval ontdekt op een röntgenfoto.
Ook bij mannen treedt tijdens het ouder worden steeds meer ontkalking
van bot op; vanaf vijftigjarige leeftijd is bij hen de snelheid van ‘ontkalking’
echter duidelijk lager dan bij vrouwen van dezelfde leeftijd. Dit komt tot
uiting in het geschatte risico op een heup-, wervel- of polsfractuur bij mannen en vrouwen in de periode vanaf vijftig jaar; dit risico bedraagt ongeveer 40% bij vrouwen en 13% bij mannen[4].
De snelheid van ontkalking van het skelet wordt verlaagd door frequente
wisselende belasting van het bot. Wisselende belasting wordt ‘waargenomen’ door in het bot aanwezige osteocyten die vervolgens actief worden in
de productie van collageen en botmineralen. Osteoclasten worden hierdoor
geremd in het afbreken van bot.
Regelmatig wandelen, bij voorkeur met een (dag)rugzak en op heuvelachtig terrein, zal de sterkte van de botten van de onderste extremiteiten
op lange termijn ten goede komen. Nog beter zijn intensieve sportactiviteiten zoals tennis of badminton waarbij de onderste extremiteiten ‘hoge impact’-belastingen ondergaan. Aangetoond is dat de botmineraaldichtheid
door oefeningen met hoge impactbelasting lokaal kan verbeteren[5].
Zenuwen en spieren
Vanaf circa dertigjarige leeftijd vermindert het aantal motorische neuronen
die de skeletspieren innerveren. Het aantal zenuwcellen in de motorische
voorhoorn van het ruggenmerg neemt af. Dit resulteert in denervatie van
motorunits in de spieren. Geleidelijk denerveren vooral de type IIb-spiervezelsa. Dit veroorzaakt vermindering van het spiervolume en daarmee ook
van de spierkracht die ermee gegenereerd kan worden[6]. De denervatie van
een motorunit wordt weliswaar gevolgd door gedeeltelijke reïnnervatie
vanuit aangrenzende spiervezels maar deze reïnnervatie compenseert niet
het verlies van het aantal motorunits. Daar komt nog bij dat andere – vooral biochemische – processen zorgen voor minder goed functionerende
musculatuur bij het ouder worden[7]. De hypotrofie van de musculatuur is
a
Type IIb-spiervezels zijn ‘snelle’ ofwel ‘explosieve’ witte spiervezels. Zij worden ook wel
fast twitch-spiervezels genoemd.
7
Botmineraaldichtheid
Mannen
8
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
niet altijd goed zichtbaar omdat vetdepositie in de spiervezels plaatsvindt.
Het lichaamsgewicht blijft dan ook vaak hetzelfde[8].
Vanaf zestigjarige leeftijd verloopt de denervatie duidelijk sneller dan op
jongere leeftijd[9]. Circa acht procent van een gemiddelde spierkracht verdwijnt in tien jaar[10]. Dat betekent dat ouderen tijdens gewone dagelijkse
bezigheden steeds vaker (sub)maximale spierkracht moeten genereren. Gebrek aan lichaamsbeweging vermindert de kracht van de al deels gedenerveerde skeletmusculatuur in nog sterkere mate. Wanneer functionele problemen ontstaan door krachtsverlies bij een vermindering van spiermassa,
dan noemt men dit sarcopenie.
Diabetes type II
Passieve ouderen hebben aanzienlijk minder spiermassa dan toen zij nog
jong en sportief waren. Dit verlies aan spiermassa heeft tot gevolg dat minder energie en dus ook minder glucose verbruikt wordt. Vooral bij inactieve
personen zal het lichaam meer brandstof tot zich nemen dan het kan verbruiken. Twee belangrijke gevolgen zijn:
− Het glucosegehalte in het bloed stijgt en zal niet zo gemakkelijk door de
geatrofieerde en inactieve spieren worden opgenomen.
− Ophoping van vet in allerlei organen, onder andere ook in de spieren.
Het lichaam wordt hierdoor minder gevoelig voor insuline. Het gevolg is
dat het glucosegehalte in het bloed stijgt. Zodra het glucosegehalte een
bepaalde waarde overstijgt, noemt men dit diabetes type II (zie kader).
Dagelijks voldoende lichaamsbeweging zorgt onder andere voor: minder
glucose in het bloed, lagere insulineconcentraties, minder vetzucht, meer
spiermassa, meer kracht en een betere hartlongfunctie.
Diabetes mellitus
Volgens internationale criteria is er sprake van diabetes
mellitus in de volgende gevallen:
− Er zijn symptomen van diabetes mellitus en de (nietnuchtere) veneuze plasmaconcentratie glucose is >
11,0 mmol/l.
− De nuchtere veneuze plasmaconcentratie glucose is
> 7,0 mmol/l ofwel de capillaire meting bedraagt >
6,1 mmol/l.
− De veneuze plasmaconcentratie glucose bedraagt
twee uur na het nuttigen van 75 gr glucose opgelost in
300 ml water op een nuchtere maag > 11,0 mmol/l.
Inleiding
9
Pezen
De kwaliteit van pezen neemt af naarmate men ouder wordt. Het aantal
fibroblasten binnen de pees vermindert zodat ook minder collageen wordt
aangemaakt. De oorzaak hiervan is niet alleen gelegen in de leeftijd van
de pees, maar ook in het feit dat oudere personen in de regel minder lichamelijke activiteiten uitvoeren.[11] Niet alleen de spier maar het gehele
spier-peesapparaat wordt hierdoor zwakker. Als peesdegeneratie tot gevolg
heeft dat de pees pijn gaat doen en zwelling optreedt in het aangedane
peesweefsel, dan spreekt men van tendinose. Tendinose onderscheidt zich
van tendinitis door het ontbreken van een inflammatie. De pees is dus ook
niet warmer dan gewoonlijk. Klinisch is dit meestal te controleren door de
temperatuur van de pees te vergelijken met die aan de contralaterale zijde.
Voorkeursplaatsen voor een symptomatische tendinose, al of niet met
(partiële) peesrupturen zijn:
− rotatorcuffpezen: rond de insertie aan de humerus;
− heupabductoren; de insertie van de m. gluteus medius en m. gluteus
minimus rond de trochanter major;
− achillespezen;
− kniepees (jumpers knee);
− origo van de m. extensor carpi radialis brevis (tennisarm).
Bij ouderen zijn vooral de rotatorcuffpezen en de heupabductoren vaak
aangedaan. Opmerkelijk is dat tendinose van pezen rond de elleboog, knie
en enkel al voorkomt bij vrij jonge personen. Zo wordt de jumpers knee al
aangetroffen bij personen rond dertigjarige leeftijd.
Gewrichtskraakbeen en artrose
Als gewrichtskraakbeen ten gevolge van ouderdom zijn normale structuur
en functie verliest, spreekt men van artrose; op lange termijn degenereert
het gehele gewricht, niet alleen het gewrichtskraakbeen. Ouderdom is een
belangrijke oorzaak van artrose maar zeker niet de enige: er zijn vele factoren die het ontstaan en het verloop van artrose beïnvloeden.b
Verlies van de gezonde structuur van kraakbeen kan geleidelijk plaatsvinden
of acuut door een trauma. Een combinatie van beide is ook mogelijk, bijvoorbeeld wanneer gedegenereerd en kwetsbaar kraakbeen zo sterk wordt
belast dat er beschadiging optreedt.
In het beginstadium ontstaan er veranderingen in het kraakbeenmetabolisme wat tot uiting komt in veranderingen op moleculair niveau van
de grondsubstantie in het kraakbeen. Het vermogen om water krachtig te
binden neemt daardoor af. Er ontstaat overigens wel een toename van het
watergehalte wat leidt tot een ongewenste zwelling van het kraakbeen. Het
water wordt echter minder sterk gebonden zodat bij belasting sneller – te
b
Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis.
Etiologie
Geleidelijk verlies van
kwaliteit
10
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Figuur 0-2
Illustratie van een pees met
enkele kenmerken van tendinose: zwelling, neovascularistie, necrotische plekken,
partiële rupturen, calcificatie
binnen de pees en verstoring
van de structuur van de collagene vezels.
snel – verlies van vocht optreedt. Na het stoppen van de belasting wordt
vervolgens weer te veel vocht opgenomen. De zwelling veroorzaakt een
verlies van de juiste oriëntering van de collagene vezels die ingebed liggen
in de matrix. Het kraakbeen verliest daarmee zijn stijfheid en sterkte en is
als het ware een ‘slappe spons’ geworden. Minifissuren zullen dan leiden
tot beschadigingen die onvoldoende kunnen worden gerepareerd. Kleine
partikeltjes van gescheurd kraakbeenweefsel raken los en komen in het
gewricht terecht. Als zij in contact komen met het gewrichtskapsel ontstaat
een capsulitis (artritis). Langzamerhand neemt de dikte van het kraakbeen
af – de artrose is daarmee begonnen.
Uiteindelijk kan artrose leiden tot een complex van pathologische veranderingen van het gehele gewricht. Allerlei weefsels raken dan betrokken bij
dit proces: subchondraal bot, het gewrichtskapsel, met name de kwaliteit
van de synovia, de periarticulaire spieren en de sensorische en sympathische zenuwen[12].
Artrose bij ouderen komt vaak voor in heup, knie, wervelkolom en handen. Bij artrose van de hand is ook vaak het basisgewricht van de duim
aangedaan.
Inleiding
11
Figuur 0-3
Deze voor-achterwaartse
röntgenfoto toont een forse
rechtszijdige heupartrose.
Kraakbeen
Verbruggen et al. (2000)[13] onderzochten kraakbeencellen van donorenc uit verschillende leeftijdsgroepen. De
chondroblasten werden op kweek gezet en na drie
weken werd onder de elektronenmicroscoop het aantal
en de kwaliteit van de gevormde glycosaminoglycaanketens bekeken. Het volgende bleek het geval: de mate
waarin de glycosaminoglycaanketensd werden gebonden door hyaluronzuur verminderde (tot vijftig procent)
naarmate de onderzochte kraakbeencellen van oudere
personen afkomstig waren. De ruggengraat van hyaluronzuur bevatte dus minder zijtakken wanneer de
productie ervan in relatief oude personen had plaatsgevonden. Verder waren de ketens die geproduceerd
waren door ‘oudere’ kraakbeencellen veel korter van
lengte.
Men concludeerde hieruit dat de kwaliteit van kraakbeen afneemt naarmate men ouder wordt door onvermogen van het lichaam om voldoende glucosaminen/
chondroïtine in de kraakbeenmatrix in te bouwen.
c
d
De kraakbeencellen werden verkregen bij autopsie van 33 donoren.
Met glycosaminoglycaanketens wordt bedoeld: de proteoglycanen met de daarin gebonden glucosaminoglycanen: ofwel de ‘borsteltjes’ op de illustratie in figuur 0-4.
12
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Dit onderzoek maakt duidelijk dat oudere personen gevoeliger zijn voor
het ontwikkelen van artrose dan jonge personen. Men moet zich hierbij
wel afvragen of de kraakbeendegeneratie een direct of indirect gevolg is van
ouderdom. Oudere personen hebben immers in het algemeen minder lichaamsbeweging en bewegingsarmoede leidt tot afname van de kwaliteit
van kraakbeen (en kraakbeencel). Bewegingsarmoede onder ouderen is vermoedelijk een belangrijke oorzakelijke factor bij het ontstaan van artrose.
Figuur 0-4
De mate waarin de glycosaminoglycaanketens werden
gebonden door hyaluronzuur
verminderde (tot vijftig procent) naarmate de onderzochte kraakbeencellen van
oudere personen afkomstig
waren.
hyaluronzuurketen
de centrale eiwitketen
van het proteoglycaan
de glycosaminoglycanen
van het proteoglycaan
kraakbeencel (chondroblast)
collagene vezel
proteoglycaanmolecuul
Menisci
Een meniscus van personen boven de veertig bevat minder cellen en geneest trager dan dat van jongere personen[14,15]. Bekend zijn de meniscuslaesies onder jonge voetballers. Vaak worden dergelijke meniscusletsels
artroscopisch gehecht of bijgewerkt.
Naarmate men ouder wordt vermindert de doorbloedinge van de meniscus[16] en daarmee ook het vermogen om zich te herstellen van een artroscopische ingreep.
Meniscusletsels bij ouderen
Artrose
Als bij ouderen de meniscus scheurt dan betreft het vaak een letsel van
degeneratieve aard; de scheur ontstaat niet op het voetbalveld tijdens een
verdraaiing van de knie, maar min of meer spontaan. Dit hoeft niet altijd
tot problemen te leiden; vaak worden op MRI-opnamen kleine meniscuslaesies gezien zonder dat sprake is van symptomen[17]. Dit geldt vooral
voor personen van middelbare of oudere leeftijd. Men moet bij hen dus
terughoudend zijn met opereren. Het risico bestaat dat men iets opereert
waarvan de patiënt geen last heeft.
Knieartrose kan gemakkelijk leiden tot spontane meniscusletsels. Een
meniscusletsel bij ouderen is dan ook vaak een van de symptomen van artrose. Het weghalen van dit symptoom voorkomt niet dat de artrose voort-
e
Bij volwassenen wordt 10-25% van het perifere deel van de meniscus doorbloed.
Inleiding
13
meniscus van
jong persoon
meniscus van
ouder persoon
Figuur 0-5
Indruk van de doorbloeding
van een meniscus bij een
jong persoon en bij een
ouder iemand.
schrijdt[17,18]. Niet zelden wordt na jaren van geleidelijk voortschrijdende
artrose, uiteindelijk operatief een totale knie geïmplanteerd.
In het algemeen wordt bij ouderen – ook als geen sprake is van artrose – de
voorkeur gegeven aan conservatief afwachtend beleid waarbij de belasting
geleidelijk wordt opgebouwd. Veel ouderen beoefenen geen hoog belastende pivoterendef sport, zodat de knie ook niet explosief belast wordt; dit
is gunstig voor het herstel en recidieven zullen bij ouderen ook wat minder
snel voorkomen. Het is een misvatting dat scheuren in het avasculaire centrale deel van de meniscus altijd blijvend zijn. Gebleken is dat ook scheuren
in het avasculaire deel van de meniscus het vermogen hebben om te herstellen[19]. Als conservatief beleid faalt en de patiënt grote functionele problemen blijft ondervinden van het meniscusletsel, dan kan alsnog worden
besloten tot een artroscopische ingreep.
Corticosteroïden
Een bijzondere vorm van degeneratie van het bewegingsapparaat ziet men bij personen die langdurig corticosteroïden gebruiken, zoals prednison. Allerlei soorten bindweefsel verzwakken doordat in het weefsel
meer afbraak dan aanmaak van bouwstoffen plaatsvindt. Corticosteroïdgebruikers lopen onder andere een
verhoogd risico op osteoporose en peesdegeneratie.
Soms ontstaan bij hen spontane botfracturen of peesrupturen zonder dat sprake is geweest van een trauma.
f
To pivot: om een steunpunt draaien. Bij pivoterende sporten, bijvoorbeeld voetbal, ontstaan grote torderende krachten op de gewrichten van de onderste extremiteit.
Therapie
14
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Ouderen
Ouderen gebruiken vaak corticosteroïden ter behandeling van longaandoeningen of auto-immuunziekten.
Meer informatie over de effecten van corticosteroïden
voor het bewegingsapparaat: zie hoofdstuk 3a.
Preventie en behandeling
Degeneratieve veranderingen van het bewegingsapparaat kan men tegengaan door het lichaam te gebruiken; dat betekent dat pezen, spieren,
gewrichten en bot alle regelmatig voldoende belast moeten worden om
hun functie goed te kunnen blijven uitoefenen. Pezen en spieren worden
sterker door krachttraining. Botten worden sterker door ze regelmatig wisselend en voldoende zwaar te belasten. Hart en bloedvaten kan men onderhouden door duurtraining.
Gerofitness
Ouderen kunnen hun fysieke conditie onderhouden door dagelijks te
wandelen of te fietsen. Dit zijn uitstekende vormen van duurtraining die
vooral het uithoudingsvermogen van musculatuur en de circulatie gunstig beïnvloeden. Een meer gevarieerde vorm van lichaamsbeweging is
fitness voor ouderen (gerofitness). De begeleider geeft hierbij duurtraining,
krachttraining, balans- en coördinatietraining. De intensiteit en nadruk op
bepaalde trainingsvormen zijn afhankelijk van de fysieke gesteldheid van
de persoon.
Naast fietsen, wandelen en fitness, zijn huiswerkoefeningen eveneens
gunstig voor het activiteitenniveau en de balans van de oudere[20].
Figuur 0-6
Een meer gevarieerde vorm
van lichaamsbeweging is
fitness voor ouderen (gerofitness).
Inleiding
Beweegprogramma’s
Een andere mogelijkheid is het volgen van speciale beweegprogramma’s
voor ouderen met een bepaalde aandoening zoals diabetes type II, artrose
of obesitas. Beweegprogramma’s worden in groepsverband gegeven door
een fysiotherapeut, kinesitherapeut of oefentherapeut. Een probleem hierbij kan zijn dat de dosering van het beweegprogramma aangepast moet
worden aan de mogelijkheden van iedere individuele deelnemer van de
groep. Het is namelijk minder effectief om iedereen exact hetzelfde beweegprogramma te geven.
Literatuur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Seynnes O, Fiatarone Singh MA, Hue O, Pras P, Legros P, Bernard PL. Physiological and functional responses to low-moderate versus high-intensity progressive resistance training in frail elders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004
May;59(5):503-9.
Evans WJ. Effects of exercise on body composition and functional capacity of
the elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50 Spec No:147-50.
Kiningham RB. Physical activity and the primary prevention of cancer. Prim
Care. 1998 Jun;25(2):515-36.
Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many
women have osteoporosis? JBMR Anniversary Classic. JBMR, Volume 7,
Number 9, 1992. J Bone Miner Res. 2005 May;20(5):886-92.
Hans D, Genton L, Drezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO,
Meunier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a homeuse device. Calcif Tissue Int. 2002 Aug;71(2):112-20. Epub 2002 Jul 23.
Janssen I, Ross R. Linking age-related changes in skeletal muscle mass and
composition with metabolism and disease. J Nutr Health Aging. 2005 NovDec;9(6):408-19.
Geriatric Rehabilitation Manual, second edition. Kaufman TL, Barr JO,
Moran ML. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philidelphia, St Louis,
Sydney, Toronto: Churchill Livingstone an imprint of Elsevier Limited, 2007.
von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of sarcopenia: facts and
numbers on prevalence and clinical impact. J Cachexia Sarcopenia Muscle.
2010 Dec;1(2):129-133.
Doherty TJ. The influence of aging and sex on skeletal muscle mass and
strength. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001 Nov;4(6):503-8.
Schiller BC, Casas YG, Tracy BL, DeSouza CA, Seals DR. Age-related declines
in knee extensor strength and physical performance in healthy Hispanic and
Caucasian women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Dec;55(12):B563-9.
Berg van den F. Toegepaste fysiologie: bindweefsel van het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV, 2000.
Brandt KD. Response of joint structures to inactivity and to reloading after
immobilization. Arthritis Rheum. 2003 Apr 15;49(2):267-71.
Verbruggen G, Cornelissen M, Almqvist KF, Wang L, Elewaut D, Broddelez C,
de Ridder L, Veys EM. Influence of aging on the synthesis and morphology of
15
16
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
14
15
16
17
18
19
20
the aggrecans synthesized by differentiated human articular chondrocytes.
Osteoarthritis Cartilage. 2000 May;8(3):170-9.
M. Mesiha, D. Zurakowski, J. Soriano, J.H. Nielson, B. Zarins and M.M. Murray, Pathologic characteristics of the torn human meniscus. Am J Sports Med,
35 (2007), pp. 103-112.
S. Eggli, H. Wegmüller, J. Kosina, C. Huckell and R.P. Jakob, Long-term
results of arthroscopic meniscal repair. Am J Sports Med, 23 (1995), pp. 715720.
Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy. 2009
Sep;25(9):1033-44. Epub 2009 Feb 26.
Englund M, Guermazi A, Lohmander LS. The meniscus in knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Aug;35(3):579-90.
Englund M. Meniscal tear-a feature of osteoarthritis. Acta Orthop Scand
Suppl. 2004 Apr;75(312):1-45, backcover.
Hennerbichler A, Moutos FT, Hennerbichler D, Weinberg JB, Guilak F. Repair
response of the inner and outer regions of the porcine meniscus in vitro. Am J
Sports Med. 2007 May;35(5):754-62. Epub 2007 Jan 29.
Nelson ME, Layne JE, Bernstein MJ, Nuernberger A, Castaneda C, Kaliton D,
Hausdorff J, Judge JO, Buchner DM, Roubenoff R, Fiatarone Singh MA. The
effects of multidimensional home-based exercise on functional performance
in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Feb;59(2):154-60.
1
Spontaan optredende hevige rugpijn
bij een 88-jarige patiënte met een
voorgeschiedenis van polymyalgia
rheumatica, peesrupturen, een
heupfractuur en CVAa
Koos van Nugteren
In de loop van tien jaar ontstond een opeenvolging van allerlei aandoeningen bij een voorheen gezonde alleenstaande vrouw. De problemen
begonnen op tachtigjarige leeftijd met pijn en stijfheid van nek en schouders, enkele weken later gevolgd door pijn en stijfheid van beide heupen.
Patiënte had ’s morgens enkele uren nodig om op gang te komen. Daarbij
voelde patiënte zich niet gezond. Toen het lopen na enkele maanden zo
moeizaam ging dat boodschappen doen niet meer mogelijk was, bezocht
zij de huisarts. Enkele onderzoeken volgden. Hierbij werd een verhoging
van de bezinking van het bloed vastgesteld. Uiteindelijk volgde de diagnose: het betrof hier een polymyalgia rheumatica ofwel spierreuma, een
aandoening waarvan de oorzaak onbekend is. Een beruchte complicatie bij
de aandoening is de arteriitis temporalis die onbehandeld blindheid kan
veroorzaken. Patiënte kreeg prednison voorgeschreven wat wonderbaarlijk
snel resultaat had. In de jaren die volgden werd regelmatig geprobeerd de
dosering van de prednison te verminderen, maar uiteindelijk bleek een
onderhoudsdosis noodzakelijk om recidivering van de spierreuma te voorkomen.
Op 82-jarige leeftijd kreeg patiënte weer schouderklachtenb; nu was de
pijn echter anders van karakter: bepaalde bewegingen van de schouder
waren pijnlijk aan de anterieure zijde van de rechterschouder en -bovenarm. Een vreemde ‘bobbel’ was zichtbaar op de bovenarm. Onderzoek bij
de fysiotherapeut toonde een spontane ruptuur van de lange kop van de m.
biceps brachii.
Op 83-jarige leeftijd ontstond spontaan rechtszijdige laterale heuppijn
tijdens het opzij zetten van de voet in stand. Onderzoek bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een partiële ruptuur van de heupabductoren (zie hoofdstuk 4).
a
a
CVA: cerebrovasculair accident ofwel beroerte; dit kan een hersenbloeding of een herseninfarct zijn.
b Deze casus staat beschreven in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek (2003,
S 49): Sinds een maand bestaande schouderklachten bij een 82-jarige vrouw die prednison gebruikt wegens polymyalgia rheumatica.
Polymyalgia rheumatica
Ruptuur van de lange
kop van de m. biceps
brachii
Partiële ruptuur van de
heupabductoren
18
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Figuur 1-1
Ruptuur van de lange kop
van de m. biceps brachii bij
een andere patiënt. De spierbuik heeft zich naar distaal
verplaatst. Het hematoom is
afkomstig van de schouder
en is in de loop van de dagen
‘naar beneden gezakt’.
Rotatorcuffruptuur
Ruptuur van de m.
tibialis anterior
Cerebrovasculair
accident
Op 84-jarige leeftijd ontstond tijdens huishoudelijke bezigheden plotseling hevige pijn in de linkerschouder. Zij had daarbij het gevoel dat er iets
binnenin de schouder scheurde. Gevolg: het heffen van de arm was niet
meer mogelijk. Als zij dit toch probeerde, kreeg ze hevige pijn. Onderzoek
bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een rotatorcufflaesie.
Rotatorcuffpezen zijn bij ouderen vaak zwak en gedegenereerd: spontane rupturen van de rotatorcuffpezen komen wel vaker voor, echter bij
deze patiënte ruptureerden in drie jaar tijd drie verschillende pezen. Het
spierpeesapparaat was kennelijk aangetast door langdurig prednisongebruik (zie hoofdstuk 3a).
Behandeling van de rotatorcuffruptuur bestond uit het aanleren van
schouderbewegingen met hulp van de nog wel functionerende schoudermusculatuur. De functie van de schouder keerde voor een deel weer terug.
Later volgden nog enkele recidieven, ook in de rechterschouder. Elevatie
van de linkerarm werd steeds lastiger en bleef uiteindelijk mogelijk tot
slechts 80°. Ook rechts verminderde de mogelijkheid tot eleveren. Jaren
later nam de pijn weer toe, deze was echter weer anders van karakter: alle
eindstandige schouderbewegingen werden pijnlijk. Er was artrose/artritis
ontstaan omdat de rotatorcuffmusculatuur niet meer in staat was de schouderkop netjes te fixeren in de schouderkom; hierdoor ontstond een hoogstand van de schouderkop met als gevolg irritatie van het glenohumerale
gewricht ( figuur 1-2), gevolgd door artritis en later door artrose.
Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte plotseling pijn aan de anterieure zijde van de linkerenkel. Daardoor ging zij mankend lopen. Onderzoek bij de
fysiotherapeut toonde een ruptuur van de pees van de m. tibialis anterior
proximaal van zijn insertie. Rond de proximale peesstomp was de enkel
enigszins gezwollen, rood, pijnlijk en warm, wijzend op een lichte inflammatie ( figuur 1-3).
Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte een CVA met als gevolg: een matig
hemiplegiebeeld links. Zij bleef zelfstandig wonen, maar had nu een stok