Het vóórkomen van neuro-endocriene disfunctie

Het vóórkomen van neuro-endocriene disfunctie bij patiënten in de
herstelfase na een traumatisch hersenletsel.
S.A. Lieberman, A.L. Oberoi, C.R.Gilkinson, B.E. Masel, R.J. Urban
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 86(6): 2752-2756 (2009)
Inleiding
Een hersentrauma kan leiden tot fysieke, psychische en cognitieve problemen. Hormonale
veranderingen m.n. in de hypofysefunctie na een schedelbasisfractuur werden al in 1918 door
Cyran en medewerkers gepubliceerd. Zeer ernstige stoornissen in de hypofysefunctie in de
acute fase na een hersentrauma worden gewoonlijk adequaat gediagnosticeerd. Maar lichte tot
matig-ernstige disfunctie van de hypothalamo-hypofysaire as (zie intermezzo) in de
chronische fase worden gemakkelijk over het hoofd gezien. In hoeverre eventuele hormonale
disfunctie verantwoordelijk is voor klachten na een hersentrauma is slechts op beperkte schaal
onderzocht. Bekend is, dat chronisch onvoldoende groeihormoonproductie, d.w.z.
groeihormoondeficiëntie, leidt tot minder kracht en uithoudingsvermogen en het algemeen
welbevinden sterk negatief beïnvloed.
Intermezzo
De hypofyse is een klein onderdeel van de hersenen en gelegen in een uitsparing van de
schedelbasis. De hypofyse produceert vele hormonen, die ofwel een directe werking hebben,
zoals het groeihormoon of het antidiuretisch hormoon (ook wel vasopressine genoemd) ofwel
een indirecte werking via andere hormoonproducerende organen, als schildklier,
bijnierschors of geslachtsorganen. De hypofyse is te beschouwen als de "regisseur" van deze
organen, tegelijkertijd beïnvloeden deze organen op hun beurt weer de hypofyse
("terugkoppeling"). Op zijn beurt wordt de hypofyse beïnvloed en aangestuurd door het
erboven gelegen hersengebied dat de hypothalamus wordt genoemd. Hier worden hormonen
geproduceerd die de hypofyse aansturen. Ook bestaat er interactie tussen de hypothalamus en
weer andere hersengebieden. De samenwerking tussen de hypothalamus en de hypofyse wordt
de hypothalamo-hypofysaire as genoemd en is een voorbeeld van een neuro-endocrien
systeem. Bij stoornissen in een dergelijk systeem spreken we van neuro-endocriene disfunctie.
Zoals verwacht kan worden, kan een schedelbasisfractuur dit systeem sterk verstoren en in de
1
acute fase bijv. leiden tot onvoldoende aanmaak van het antidiuretisch hormoon, waardoor
diabetes insipidus optreedt. Hierbij is de urineproductie 5-15 l/dag. Let wel: dit is geen
diabetes mellitus ofwel suikerziekte!
De frequentie van neuro-endocriene afwijkingen bij patiënten lange tijd na een hersentrauma
is nauwelijks onderzocht. Lieberman en medewerkers zochten heel breed naar deze specifieke
afwijkingen.
Patiënten
Onderzocht werden 70 patiënten (18-58 jaar, gem. 28 jaar, 46 mannen, 24 vrouwen). Allen
hadden een cognitieve disfunctie t.g.v. het hersentrauma; hiervoor ondergingen zij een
revalidatieprogramma. De ernst van het hersentrauma werd beoordeeld aan de hand van de
Glasgow Coma Schaal (GCS) direct na het trauma. Bij 32 patiënten was er sprake van zeer
ernstig hersenletsel (GCS<9).
Onderzoek
Het interval tussen het trauma en het onderzoek verschilde enorm: van 1 maand tot
177 maanden (1-15 maanden n=37; 20-55 maanden n=18; 97-177 maanden n=15).
De volgende neuro-endocriene functies werden onderzocht:
1.
groeihormoon
2.
schildklierhormonen
3.
bijnierschorshormonen
4.
geslachtshormonen
Onderzocht werden de frequenties van afwijkingen en de eventuele relatie met de ernst van
het trauma en het interval tussen het trauma en het tijdstip van het onderzoek.
Resultaten
Groeihormoon. Bij 7 patiënten werd een deficiënte groeihormoonproductie aangetoond.
Schildklierhormonen. Bij 15 patiënten was tenminste één van de 2 bepaalde
2
schildklierhormoonspiegels
onvoldoende.
Opvallend
was
dat
bijna
alle
patiënten
schildklierhormoonspiegels hadden in de laagnormale range. Bijnierschorshormonen. Bij
32 patiënten waren de bijnierschorshormoonspiegels van cortisol te laag. Bij 7 patiënten
bestond er een bijnierschorsinsufficiëntie. Geslachtshormonen. Bij vele patiënten waren
bepaalde spiegels licht verhoogd; een verstorende factor is dat vele van deze patiënten
antidepressiva gebruikten. Hiervan is bekend dat zij deze hormoonspiegels verhogen.
Conclusies m.b.t. dit onderdeel van het onderzoek werden daardoor onmogelijk.
Gecombineerde afwijkingen. Van de 70 onderzochte patiënten vertoonde:
1.
31,4% (n=22) geen afwijkingen
2.
51,4% (n=36) één hormonale afwijking
3.
17,1% (n=12) twee hormonale afwijkingen.
Er bestond geen relatie tussen hormonale afwijkingen en de ernst van het trauma.
Discussie
Groeihormoondeficiëntie werd op 3 verschillende manieren vastgesteld. Uiteindelijk hebben
de onderzoekers voor de meest strikte methode gekozen; deze methode is bij 48 van de 70
patiënten toegepast. Bij 15% werd een groeihormoondeficiëntie vastgesteld. Deze patiënten
vertoonde meer obesitas (vetzucht). De onderzoekers veronderstellen dat onvoldoende
groeihormoon leidt tot toename van lichaamsvet. Maar onvoldoende groeihormoon geeft ook
andere klachten:
-
vermindering van kracht, uithoudingsvermogen en algemeen welbevinden
-
verminderde botdichtheid (osteoporose)
-
psychosociale problemen, zoals emotionele labiliteit en sociale isolatie.
De toediening van groeihormoon aan patiënten, zoals toegepast in ander onderzoek, laat op
dit moment sterk wisselende resultaten zien en verdient veel grootschaliger onderzoek.
Eén of twee schildklierhormoonspiegels waren bij 22% van de patiënten te laag. De auteurs
menen dat verlies aan hersencellen in de hypothalamus als gevolg van het hersentrauma leidt
tot verminderde productie van èn groeihormoon èn van het schildklierhormoon TSH.
3
De spiegel van het bijnierschorshormoon cortisol was bij 46% van de 70 patiënten verlaagd.
Bij 7% van de patiënten werd een lichte bijnierschorsdeficiëntie vastgesteld, d.w.z. de
bijnierschors was onvoldoende in staat om de productie van hormonen op te voeren onder
invloed van een stimulus. Bijnierschorshormonen (corticosteroïden) worden in de acute fase
na een hersentrauma regelmatig toegepast. Aangezien dit onderzoek maanden na het trauma
plaats vond, is het onmogelijk, dat de gevonden afwijkingen aan het corticosteroïdgebruik in
de acute fase is toe te schrijven.
Conclusie
In de VS raken per jaar 80000 mensen gehandicapt na traumatische hersenletsel. Deze studie
laat zien, dat er bij 68,5% van de patiënten symptomen van een gestoorde functie van de
hypofyse zijn, die toegeschreven kunnen worden aan het postcontusiesyndroom en soms
jarenlang niet onderkend worden. Het doen van systematisch en nauwgezet endocrinologisch
onderzoek bij patiënten, ook lang na het hersentrauma, is daarom uitermate zinvol en kan
leiden tot betere en meer gerichte behandelopties.
Dr. J.A.Leusink,
vm. anesthesioloog-intensivist.
4