Tevreden patiënten?

Eijkman en Kieft: Tevreden patiënten?
Thema: Dentaal - mentaal
M.A.J. Eijkman
J.A. Kieft
Samenvatting
Trefwoorden:
• Sociale tandheelkunde
• Patiëntentevredenheid
• Communicatie
Uit de sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtings-
Tevreden patiënten?
Dit artikel tracht inzicht te geven in het moeilijke vraagstuk van de (on)tevredenheid van patiënten
over de verleende tandheelkundige zorg. Op basis van recente literatuur wordt aangegeven dat er
steeds vijf factoren van belang zijn bij de perceptie van patiënten van verleende zorg door tandartsen. De interpersoonlijke factor is daarvan de belangrijkste. Daarnaast spelen psychische factoren een
belangrijke rol. Aan de hand van twee casus wordt een en ander verder toegelicht. Benadrukt wordt
dat het belangrijk is dat de tandarts luistervaardig is in het begin van de relatie met een nieuwe
patiënt. Verder wordt gewezen op de noodzaak van een goede tandheelkundige, medische en psychosociale anamnese en op het inspelen op de wensen en de verwachtingen van de patiënt voor en na
een behandeling.
kunde van het Academisch
Centrum Tandheelkunde
EIJKMAN MAJ, KIEFT JA. Tevreden patiënten? Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 454-457.
Amsterdam (ACTA).
Datum van acceptatie:
Inleiding
17 juli 2001.
Adres:
Prof.dr. M.A.J. Eijkman
Louwesweg 1
ACTA
1066 EA Amsterdam
454
Iedere tandarts heeft ervaring met ontevreden patiënten. De frontbrug waarvan de kleur na plaatsing tegenvalt, de endodontische behandeling die maar matig
succes heeft omdat de pijn steeds blijft bestaan, of de
volledige onderprothese die los ligt in de mond, terwijl
de patiënt had gedacht dat de nieuwe prothese vaster
zou zitten dan de vorige. Gaat het hier om strikt tandheelkundige kwesties of kan het ook zijn dat de tandarts tandheelkundig weinig valt te verwijten, maar
patiënten toch ontevreden blijken te zijn? In dat geval
spelen psychische factoren bij de patiënt vaak een rol.
Dergelijke casus bevinden zich in het grijze gebied tussen mentaal en dentaal.
De (on)tevredenheid over de verleende zorg staat
tegenwoordig bij beleidsmakers en patiëntenorganisaties sterk in de belangstelling en speelt meer en meer
een rol in de huidige discussies over de kwaliteit van
zorg. Het gaat immers om één van de doelstellingen
van de zorgverlening. Merkwaardig is echter dat de feitelijke bepaling of iemand tevreden is met de verleende (tandheelkundige) zorg moeilijk is vast te stellen.
Tevredenheid met de verleende zorg is immers nauw
verbonden met het gedrag van patiënten. Er is een duidelijke parallel met het gedrag van consumenten,
zoals beschreven in literatuur over het consumentengedrag (Antonides en Van Raaij, 1997). Ook wetenschappers in de gezondheidszorg vinden de meting
van het begrip tevredenheid een lastige kwestie (Kistemaker en Visser, 1995). Onderzoek wijst uit dat het antwoord op de vraag “Bent u tevreden over de verleende
zorg?” door zowel hulpverleners als onderzoekers en
beleidsmakers als weinig valide wordt beschouwd. De
eerder genoemde auteurs merken over consumentengedrag op dat het bij de definiëring van het begrip
satisfactie gaat om een evaluatief proces, waarbij
onderscheid moet worden gemaakt tussen het waarnemen en het waarderen van de verleende zorg. Psychologische mechanismen, waarbij persoons- en omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen, evenals de aanwezige kennis, opvattingen en emoties van de patiënt,
maar last but nog least diens verwachtingen. Het ver-
band tussen de verleende zorg en de tevredenheid
blijkt onduidelijk en de wijze waarop tevredenheidsoordelen van patiënten ontstaan is al evenmin helder.
Patiënten kunnen bijvoorbeeld zeer tevreden zijn over
de zorg van hun tandarts, terwijl het tandheelkundig
werk in de mond van abominabele kwaliteit is. Onderzoek wijst uit dat de belangrijkste reden om van tandarts te veranderen de ontevredenheid over hun tandarts is (Newsome en Wright, 1999a). Wat daarmee
wordt bedoeld blijkt vaak alleen wanneer de nieuwe
tandarts adequaat blijft doorvragen naar de eigenlijke
reden van die ontevredenheid. Verder is bekend dat
tevredenheid met de verleende zorg een duidelijke
invloed heeft op de therapietrouw van de patiënt en
mogelijk ook op de kwaliteit die door de hulpverlener
wordt geleverd. In dit artikel wordt eerst kort ingegaan
op enige recente literatuur over het onderwerp ‘tevredenheid van de patiënt’. Daarnaast wordt, aan de hand
van twee casus, een aantal voorwaarden besproken om
ontevredenheid over de verleende tandheelkundige
zorg te voorkomen.
Tevredenheid van de patiënt
In het eerder in de inleiding genoemde Britse artikel
uit 1999 wordt een overzicht gegeven van de sinds
1980 verschenen literatuur over de tevredenheid van
patiënten met de verleende tandheelkundige zorg
(Newsome en Wright, 1999b). Vooral in een klein aantal recentelijk uitgevoerde onderzoeken blijkt dat de
verwachtingen van de patiënt over de te krijgen zorg
en de manier waarop de tandarts deze zorg levert van
groot belang is voor de tevredenheid erover. Er zijn
aanwijzingen dat een duidelijke discrepantie aanwezig is tussen de zorg die patiënten hopen te ontvangen
en de zorg die zij in werkelijkheid krijgen. Naarmate
die discrepantie groter wordt, is de kans op ontevredenheid groter. Een probleem daarbij is dat de tandarts het zorgproces vaak als routine ervaart, terwijl de
patiënt daar anders over denkt. De auteurs merken op
dat het erop lijkt dat tandartsen in het algemeen bij
voorbaat denken te weten wat patiënten van hen wilNed Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Thema: Dentaal - mentaal
len, terwijl dat veelal niet het geval blijkt te zijn. Er zijn
nogal wat indicaties dat tandartsen er verstandig aan
doen, alvorens zij patiënten gaan behandelen, eerst na
te gaan wat hun werkelijke wensen en verwachtingen
zijn. Natuurlijk spelen specifieke patiëntenfactoren
zoals sekse, leeftijd, vroegere tandheelkundige ervaringen in de behandelstoel, regelmatig tandartsbezoek,
sociaal-economische status en psychische gesteldheid
hierbij een rol.
Telkens blijken er steeds vijf factoren te zijn
die een belangrijke rol spelen bij de ervaren tevredenheid van de patiënt. De eerste factor betreft de technische vaardigheden van de tandarts. Deze factor wordt
dikwijls genoemd als de meest zwaarwegende factor.
Uit een Nederlands onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat
vooral goedopgeleide patiënten dit aspect als zeer
belangrijk waarderen, ondanks het feit dat mensen
deze factor maar moeilijk zelf kunnen beoordelen
(Goedhart et al, 1996). Daarnaast is het ervaren van de
interpersoonlijke relatie van belang. Hier gaat het
onder meer om communicatie, aandacht voor de problemen van de patiënt en informatieverstrekking. Ook
de manier waarop tandartsen erin slagen pijn te
bestrijden en de wijze waarop zij hun patiënten geruststellen, zijn – vooral als het ook niet regelmatige tandartsbezoekers betreft – van belang. Minder belangrijk, maar wel vaak genoemd, zijn factoren die het
gemak van de patiënt dienen. Hier wordt dan bedoeld
plezierige openingstijden, de goede bereikbaarheid
van de praktijk, het praktiseren in de avonduren, geen
wachttijden en het op afspraak behandelen. De kosten
van de zorg spelen natuurlijk ook een rol. Interessant is
echter de observatie dat niet zozeer de kosten van de
zorg belangrijk worden gevonden, maar meer de communicatie erover. De indruk bestaat dat, wanneer de
patiënt de zorg als van hoge kwaliteit waarneemt en
ervaart, de kosten ervan gemakkelijker worden geaccepteerd. Als vijfde factor noemen de auteurs de voorzieningen in de praktijk, bijvoorbeeld de hygiëne in de
praktijkkamer, de inrichting van de wachtkamer, de
selectie van de wachtkamerlectuur en zelfs de achtergrondmuziek.
Recent Nederlands onderzoek wijst uit dat de
meeste klachten van patiënten gaan over chirurgische
ingrepen, kroon- en brugwerk en endodontologische
behandelingen (Vermaire en Eijkman, 2001). De laatste
jaren betreft het ook vaak klachten die liggen op het
terrein van de parodontologie. Wanneer getracht
wordt de klagers te typeren dan blijkt uit de buitenlandse literatuur dat klachten over tandheelkundige
zorg vooral afkomstig zijn van vrouwen en jongeren.
Een en ander overziend kan worden vastgesteld dat
de tevredenheid van de patiënt met de verleende tandheelkundige zorg het resultaat is van een complex proces. Maar net als het gedrag van mensen soms concreet
en observeerbaar - soms grillig en abstract – is, is tevredenheid moeilijk te voorspellen. Dat geldt ook in de
tandheelkunde. Veel factoren spelen een rol, waarbij
technische vaardigheden, ervaren interpersoonlijke
relatie, gemaakte kosten en praktijkvoorzieningen in
wisselende samenstelling meedoen.
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Twee casus
In deze paragraaf worden twee casus gepresenteerd.
Het doel hiervan is aan te geven hoe moeilijk het probleem van de tevredenheid over de verleende tandheelkundige zorg in de praktijk is te bepalen.
De ontevreden patiënt 1
Mevrouw A. is 53 jaar, gehuwd en onderwijzeres. Zij
draagt sinds haar 31e jaar een volledige prothese. Haar
tandarts heeft recentelijk een nieuwe prothese vervaardigd waaraan zij niet kan wennen. Zij gaat terug naar
de tandarts die, na de retentie, de occlusiebeet en de
articulatie te hebben nagegaan, haar meedeelt dat de
prothese naar zijn oordeel goed is, dat zij wat geduld
moet hebben en dat zij er verstandig aan doet door te
zetten. Teneinde raad bezoekt zij een tandprotheticus,
die als oordeel over de prothese uitspreekt: “Hier kunt
u niets mee, het enige dat overblijft is het maken van
een nieuwe”. Mevrouw is bijzonder blij met de door de
tandprotheticus vervaardigde prothese, maar zij moet
deze prothese wel geheel zelf betalen. Zij verzoekt haar
verzekeraar om vergoeding van de nieuwe prothese. De
adviserend tandarts van de verzekeraar komt evenals
de tandprotheticus tot het oordeel dat de door de
huistandarts vervaardigde prothese onvoldoende functioneert. De beet is te hoog, de lipvulling is fors. De
klacht van mevrouw lijkt reëel. Uit overleg tussen
behandelend en adviserend tandarts blijkt dat
mevrouw had geklaagd over een ingevallen mond en
dat zij er zo oud uitzag. Zij had de tandarts nadrukkelijk verzocht meer lipvulling in de nieuwe prothese
aan te brengen. De tandarts vertelde verder dat hij
mevrouw er uitdrukkelijk op gewezen had, dat overcompensatie van het frontgedeelte van de prothese
geruime tijd gewenning zou vergen. De tandarts was
teleurgesteld dat mevrouw naar zijn oordeel te snel
had opgegeven en naar een tandprotheticus was
gegaan.
Het gesprek tussen de huistandarts en de adviserend tandarts bleek voor beiden zeer verhelderend.
Vooral toen de vraag aan de orde kwam wat er mis was
gegaan in de relatie tussen tandarts en patiënt. Hoewel
de huistandarts wel degelijk in het begin van de relatie
met de nieuwe patiënt aandacht had besteed aan de
wensen en verwachtingen van de vrouw, in het bijzonder als het de esthetiek betrof, bleek dat hij later te weinig tijd had besteed aan de evaluatiefase. Hij had bij
het laatste bezoek van de patiënte weinig tijd, had geen
terugkoppeling gemaakt naar de oorspronkelijke verwachting van de vrouw, bleek de teleurstelling van de
patiënt te hebben onderschat en had te vlug al zijn
mening aan mevrouw gegeven dat zij wat meer doorzettingsvermogen zou moeten hebben. De afspraak
werd gemaakt dat de huistandarts de patiënt zou benaderen om tot een voor beiden bevredigende oplossing
te komen.
Mevrouw belde na het gesprek met de tandarts de
adviserend tandarts op met de mededeling dat zij blij
455
Eijkman en Kieft: Tevreden patiënten?
was met het gesprek en dat er een zeer bevredigende
oplossing was gevonden. Zij, van haar kant, had toegegeven dat haar verwachtingen niet reëel waren
geweest, dat zij achteraf geen klachten had over de wijze van behandelen door de huistandarts en dat zij de
verantwoordelijkheid op zich had genomen door de
nieuwe prothese zelf te betalen.
In deze casus is sprake van een gelukkige afloop. In
feite betreft het hier vooral een communicatief probleem. Vanuit gesprekstechnisch perspectief heeft de
tandarts adequaat gehandeld, door in het eerste
gesprek tijd te besteden om de wensen en de verwachtingen van de vrouw te inventariseren. Daarbij werd
duidelijk dat de voornaamste wens van mevrouw een
te verbeteren esthetiek betrof. Kennelijk is in de pasfase iets mis gegaan, een fout die ook bij de plaatsing van
de prothese niet is gecorrigeerd. Met als gevolg een
ontevreden patiënt. Door na afloop een gesprek met de
patiënt te voeren werd de communicatierelatie tussen
de vrouw en de tandarts weer hersteld.
Vanuit communicatief standpunt geredeneerd was
ook van belang de bemiddeling van de adviserend tandarts. Hier blijkt weer dat bemiddeling een cruciale rol
kan spelen als het gaat om het oplossen van problemen
met patiënten.
De ontevreden patiënt 2
Mevrouw G. is 50 jaar, samenwonend en heeft sinds
een jaar een WAO-uitkering. De medische anamnese
vermeldt geen lichamelijke afwijkingen, maar wel
overspannenheid, waardoor zij uiteindelijk is afgekeurd. Haar tandarts heeft twee jaar geleden een volledige prothese in de bovenkaak en een frameprothese in
de onderkaak met kronen op de hoektanden vervaardigd.
Sinds deze behandeling klaagt mevrouw over voortdurende tandvleesontsteking rond de kronen en het
frame. Zij heeft zich na vele bezoeken aan haar tandarts uiteindelijk tot een Duitse arts gewend, die
“metaaloverbelasting” constateert. Uit herhaald dermatologisch/allergologisch onderzoek komt echter
geen contactallergische reactie naar voren.
Haar tandarts heeft advies gevraagd aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde. Volgens dit centrum was er geen reden om de kronen en het frame te
vervangen. Het oordeel van het centrum luidde: matige mondhygiëne, nauwelijks verdiepte pockets, goed
aansluitende kronen en een goed functionerend frame
en bovenprothese. De aan het centrum verbonden
tandarts suggereert een psychosociale oorzaak voor de
klachten.
Op uitdrukkelijk verzoek van de patiënte heeft haar
tandarts toch de kronen verwijderd en kunstharskronen en een plaatprothese vervaardigd. Mevrouw klaagt
sindsdien niet meer over ontstoken tandvlees. Zij is
hierdoor stellig van het gelijk van de Duitse arts. Zij is
echter zeer ontevreden over het plaatje, omdat dat los
zit en omdat zij er niet mee kan eten.
Bij haar verzekeraar dient mevrouw vervolgens een
456
verzoek in tot vergoeding voor implantaten in de
onderkaak, maar dit verzoek wordt na onderzoek en
advies van de adviserend tandarts afgewezen.
Mevrouw dient een klacht in tegen haar tandarts
wegens het toepassen van allergene materialen. Zij eist
compensatie van de kosten van de kronen en het frame. Ook claimt de vrouw een vergoeding van de reis- en
verblijfskosten naar Duitsland en loonderving door
arbeidsongeschiktheid.
Het betreft hier een ontevreden patiënt die het er
niet bij laat zitten en een procedure tegen haar tandarts begint. Iedere ervaren tandarts kent deze patiënten en kan er slapeloze nachten van hebben. Hij is uiteindelijk ingegaan op haar wensen en het resultaat is
dat de patiënt de alternatieve arts gelijk geeft (immers
haar klachten zijn verdwenen) de schuld aan haar tandarts geeft en hem daarna nog verwijt dat zij nu kauwproblemen heeft. Mogelijk is er sprake van een psychische stoornis die bij het begin van het contact met de
patiënt niet door de tandarts is onderkend (zie elders
in dit themanummer De Jongh, 2001a en 2001b). Het
feit dat de patiënt overspannen is geweest en een WAOuitkering heeft, lijkt door de tandarts niet te zijn opgemerkt. De vraag is verder hoe het eerste gesprek met de
vrouw is verlopen? Zijn haar wensen en verwachtingen
goed onderkend? Wat was haar werkelijke hulpvraag?
Bleken er bijzonderheden in haar medische en tandheelkundige anamnese? Is aan het psychosociale
aspect voldoende aandacht besteed? Kortom, allerlei
vragen die na afloop belangrijk blijken te zijn. Ook
blijft er een aantal tandheelkundige vragen, zoals
waarom de oorspronkelijke ontstekingsklachten niet
meer werden geuit of misschien door de tandarts niet
zijn opgemerkt. Is de klacht van een matige kauwfunctie werkelijk zo onwaarschijnlijk? Van een partiële
plaatprothese is bekend dat deze weinig verbetering
van de kauwfunctie geeft.
Duidelijk is dat de communicatie tussen de vrouw
en de tandarts ernstig is verstoord. Een en ander overwegend lijkt echter de klacht tegen de tandarts onjuist.
De tandarts heeft de patiënt via de huisarts verwezen
naar de dermatoloog en daarnaast advies gevraagd bij
een centrum bijzondere tandheelkunde. Ook de adviserend tandarts heeft zijn oordeel gegeven. Aan het werk
in de mond van de vrouw lijkt weinig mis te zijn. De
eigen tandarts lijkt te hebben gehandeld als een goed
hulpverlener in de zin van de Wet geneeskundige
behandelingsovereenkomst (WGBO).
Tot slot
Beide patiëntengeschiedenissen zijn een goede illustratie van de complexiteit van het begrip patiëntentevredenheid. In casus 2 werd reeds de perceptie van de
patiënt over de technische vaardigheden van de tandarts als oorzaak van ontevredenheid genoemd. Deze
vaardigheden lijken in de beide casus zeker een rol te
spelen. Ook de kosten worden in de literatuur als factor
genoemd. Dat is in beide casus eveneens aan de orde.
Toch zijn juist de interpersoonlijke factoren in beide
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Thema: Dentaal - mentaal
casus doorslaggevend als het gaat om het ontstaan en
het verloop van de onvrede van de patiënt. Daarbij gaat
het vooral om de communicatieve eigenschappen van
de tandarts. In het eerste geval had, misschien, een
mogelijke juridische procedure kunnen worden voorkomen door goede communicatie. In het tweede geval
lag de zaak in dit opzicht veel moeilijker. Hier lijkt de
tandarts juist te hebben gehandeld door advies in te
winnen bij collega’s. Eens te meer blijkt weer dat kennis van (juridische) regels die gelden voor de tandartspatiëntrelatie, belangrijk is voor een evenwichtige
relatie en voor het inschatten van (de mogelijkheid tot)
een klacht (Brands en Eijkman, 2000).
De les is ook hier weer hoe cruciaal het eerste contact met de patiënt en het afnemen van een goede
medische en zonodig psychosociale anamnese zijn.
Hoe beter de luister– en gespreksvaardigheden van de
behandelend tandarts hoe adequater deze inspeelt op
de wensen en de verwachtingen van de patiënt over de
te verkrijgen zorg, des te groter is de kans dat deze na
afloop van de behandeling tevreden zal zijn.
Tot slot het volgende: het is verstandig zich te realiseren dat verwachtingen van patiënten reëel kunnen
zijn, maar ook te hooggespannen of zelfs irrationeel
als gevolg van een onderliggende psychische stoornis.
De ervaring leert dat patiënten hun verwachtingen
graag vergelijken met die van anderen uit hun omgeving of met die van mensen die eerder door de behandelend tandarts zijn behandeld. Hun verwachtingen
kunnen ook gebaseerd zijn op eerdere ervaringen, die
heel nauwkeurig door hen worden omschreven, maar
soms ook heel vaag zijn. In ieder geval is het verstandig
dat er, voor dat de behandeling wordt aangevangen,
duidelijkheid bestaat over deze verwachtingen en deze
zo nodig te temperen. Het verdient aanbeveling de verwachtingen ook op de status te noteren zodat later,
wanneer de behandeling is afgelopen, terugkoppeling
kan plaatsvinden. Dat had beide tandartsen uit de
casus waarschijnlijk heel wat misnoegen kunnen
besparen.
Literatuur
• ANTONIDES G, RAAY WF VAN. Consumentengedrag. Tweede druk.
Utrecht: Lemna BV, 1997.
• BRANDS WG, EIJKMAN MAJ. Gezondheidsrecht voor tandartsen.
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.
• GOEDHART H, EIJKMAN MAJ, HORST G TER. Quality of dental care; the
view of regular attenders. Community Dent Oral Epidemiol 1996;
24: 28-31.
• JONGH A DE. Het beoordelen van psychisch functioneren van
patiënten in de tandartspraktijk. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001a;
108: 439-441.
• JONGH A DE. Patiënten met psychische problemen. Ned Tijdschr
Tandheelkd 2001b; 108: 442-445.
• KISTEMAKER JWG, VISSER APH. Betekenis van tevredenheid van
patiënten voor kwaliteit van zorg; een zorginhoudelijke, bedrijfskundige en dienstverlenende benadering. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1995; 73: 214-223.
• NEWSOME PRH, WRIGHT GH. A review of patient satisfaction: 1.
Concepts of satisfaction. Br Dent J 1999a; 186: 161-166.
• NEWSOME PRH, WRIGHT GH. A review of patient satisfaction. 2.
Dental patient satisfaction: an appraisal of recent literature. Br
Dent J 1999b; 186: 166-170.
• VERMAIRE JH, EIJKMAN MAJ. Aanklachten tegen tandartsen. Ned
Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: 11-15.
Satisfied patients?
This paper examines the difficult question how satisfied patients are with dental services. Scientific
research shows that this is hard to measure. Five issues affect dental satisfaction, of which
interpersonal and psychosocial factors are reported as being among the most important factors. Two
case reports of dissatisfied patients are presented. It is emphasized that adequate counseling skills of
the dentist, his evaluation of the expectations and wishes of the patient at the beginning of the
treatment, and a sound dental, medical and psychosocial anamnesis are crucial for preventing dental
dissatisfaction among patients.
Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) november
Summary
Key words:
• Public healt dentistry
• Patient satisfaction
• Communication
457