De biomicroscoop - Opticien

De biomicroscoop
Onderzoek met spleetlamp

Contactlenzen kunnen probleemloos gedragen worden wanneer aan de volgende voorwaarden voldaan wordt:

1. optimale gezichtsscherpte

2. optimaal draagcomfort

3. gezonde ogen

Door de recente ontwikkelingen op het gebied van de vormgeving en materialen van contactlenzen,
verzorgingssystemen en productiemethoden is het voor steeds meer mensen mogelijk contactlenzen te dragen. Om
te zorgen dat de lensdrager geen problemen krijgt, moet de contactlensspecialist zorgen voor een goede nazorg en
regelmatige controles.Veranderingen gaan niet altijd gepaard met klachten en daarom is het noodzakelijk dat de
specialist de ogen regelmatig objectief beoordeelt. Eén van de belangrijkste instrumenten hierbij is de
biomicroscopische spleetlamp.
Microscopische spleetlamp

De spleetlamp is een van de belangrijkste hulpmiddelen voor het onderzoeken van de ogen van zowel mensen die
met lenzen beginnen als van mensen die al lenzen hebben. Contactlensspecialisten en oogartsen moeten de
weefsels onderzoeken die zouden kunnen lijden onder het dragen van lenzen, zoals cornea, conjunctiva, limbus,
oogleden en traanvocht.

Het spleetlamponderzoek bij beginnende lensdragers dient twee doelen.

Ten eerste moet onderzocht worden of de ogen geschikt zijn voor contactlenzen.


Ten tweede kunnen daarmee bepaalde uitgangskenmerken van de ogen worden vastgelegd, waardoor eventuele
veranderingen tijdens het dragen van de lens kunnen worden gemeten.
Bovendien kan bij het aanmeten door middel van de spleetlamp worden vastgesteld of de harde en zachte lenzen
wel goed zitten. Bij de nazorg wordt de spleetlamp gebruikt om objectief vast te kunnen stellen hoe de wisselwerking
verloopt tussen de lens en het oog, en geeft de lamp een ruwe indicatie of en in hoeverre de lens beschadigd is.
Kalibreren

Voor goed onderzoek is het noodzakelijk dat de spleetlamp goed ingesteld staat.

Het belichtings- en oculairsystemen moeten worden gekoppeld en goed zijn afgesteld op de gebruiker.


De lensdrager moet gemakkelijk zitten, waarbij de kin op de steun rust en het hoofd goed tegen de hoofdsteun aan
zit met het oog precies in het midden van de verticale baan die het instrument aflegt.
Deze situatie wordt als volgt bereikt:
Scherp stellen van toestel

Stel de spleetlamp m.b.v. de instelstang zodanig in dat er in allebei de oogstukken afzonderlijk een scherpe, smalle
spleetlichtbundel is te zien. Stel vervolgens de afstand tussen de twee pupillen in zodat de spleetlichtbundel met
beide ogen tegelijk duidelijk te zien is. Als het instrument maar door één persoon wordt gebruikt, hoeft deze
procedure slechts eens in de zoveel tijd te worden herhaald (afb. 1)
Positie lensdrager



Het is belangrijk dat u de lensdrager goed uitlegt wat er bij het onderzoek gebeurt en ervoor zorgt dat hij of zij
gemakkelijk zit (zie de beschrijving hierboven).
Dit is van cruciaal belang want als de gene die onderzocht wordt niet goed zit,wordt het onderzoek aanmerkelijk
bemoeilijkt.
Ook als het oog zich niet in het midden van de verticale baan van het instrument bevindt,wordt het moeilijk de
onderste en bovenste delen van het oog te bekijken. De meeste spleetlampen hebben een inkeping in de
hoofdsteun, die voor een optimale positie op één lijn moet liggen met de buitenste ooghoek.
Controleren van de scherpstelling


De specialist moet nu het licht scherp stellen door het op de (gesloten) oogleden van de lensdrager te richten en het
belichtingssysteem van de ene kant naar de andere te draaien. Bij het ronddraaien moet het licht op het ooglid
stationair blijven; als het licht relatief beweegt, is het instrument niet goed scherp gesteld. Als de spleetlamp op deze
manier is scherp gesteld en gekoppeld, zullen het belichtingssyteem en het scherpstellingssysteem er samen voor
zorgen dat er een scherp beeld ontstaat van het hele hoornvlies (afb. 2).
Net zoals bij veel andere soorten contactlens- en oogonderzoek moet de specialist een bepaalde routine ontwikkelen
om de hele beoordeling op een logische en consequente manier uit te voeren.
Spleetlampprocedure
Algemeen overzicht:geringe vergroting, brede diffuse lichtbundel (afb. 3).

De specialist moet het instrument een aantal maal met een brede lichtbundel en kleine vergroting over het
voorsegment en de adnexa (= de oogspieren, oogleden en traanklieren) laten glijden, waarbij de ogen eerst gesloten
zijn om de randen van het ooglid en de wimpers te onderzoeken op mogelijke tekenen van lichte ooglidontsteking of
hordeolum. Vervolgens wordt de lensdrager gevraagd de ogen te openen en wordt de rand van het ooglid
onderzocht op doorgankelijkheid van de traanvloed en de klieren van Meibom. Als de onderste en bovenste randen
zijn onderzocht,moet er gekeken worden naar de conjunctiva bulbi om te beoordelen of er sprake is van hyperemie,
pingueculae of pterygium. Deze belichting moet aan het einde van de procedure ook worden gebruikt om de
conjunctiva palpebralis superior en inferior te onderzoeken op hyperemie, follikels en papillae, zodat de
traanvochtlaag zo min mogelijk wordt verstoord.
Hordeolum
Hyperemie
Pingueculae of pterygium
Follikels
Papillae

Onderzoek van het hoornvlies en de limbus: gemiddelde vergroting, 2 mm brede lichtbundel.
Bij het onderzoek van het hoornvlies richt men de spleetlichtbundel meestal eerst op de limbus en wordt het hoornvlies
onderzocht op duidelijke troebelingen of centrale hoornvliestroebeling (Central Corneal Clouding CCC) als gevolg van het
dragen van harde lenzen (deze controle vindt plaats met het licht uit Afb.4).
Het oculairsysteem moet worden ontkoppeld van het belichtingssysteem als het hoorn vlies op deze manier bij deze
vergroting onderzocht wordt. In veel gevallen zal observatie met het blote oog echter al voldoende zijn.
Als het hoornvlies eenmaal is gecontroleerd met behulp van een sclerotisch spreidingsdiagram, moeten het
belichtings- en oculairsysteem weer worden gekoppeld,waarna men het instrument een aantal maal over het
hoornvlies heen en weer laat bewegen.
Hierbij laat de specialist de lichtbundel eerst over de limbus glijden en kijkt daarbij naar het limbale bloedvatenstelsel
om de mate van fysiologische vascularisatie van het hoornvlies te bepalen (i.e. de bloedvaten die over de heldere
cornea liggen) en deze te onderscheiden van neo-vascularisatie (nieuwe bloedvaten die in de heldere cornea
groeien).
De bloedvaten worden bekeken bij directe retro-belichting (afb. 5), waarbij het belichte deel van het
hoornvlies direct wordt bekeken,
bij indirecte retro- belichting (afb. 6), waarbij naast het belichte hoornvlies wordt gekeken.
Met een roodvrij (groen) filter is de vascularisatie beter zichtbaar. De specialist moet niet alleen de
bloedvaten onderzoeken, maar tijdens dit deel van het onderzoek ook bedacht zijn op perifere infiltraten of
dellen.
Nadat de limbus is onderzocht, laat de specialist de lichtbundel over het hoornvlies glijden op zoek naar
eventuele ernstige afwijkingen.
Daarna wordt de bundel versmald en een sterkere vergroting gekozen om het hoornvlies nauwkeuriger te
onderzoeken.

Onderzoek van het hoornvlies: sterke vergroting, smalle lichtbundel.
In dit stadium van het onderzoek wordt de lichtstraal zo smal mogelijk gemaakt, waardoor de specialist de doorsnede van
het hoornvlies kan bekijken (afb. 7). De lichtbundel wordt bij een sterke vergroting systematisch over het hoornvlies
geleid. In dit stadium van het onderzoek is het zeer belangrijk dat er geen enkel stukje van het hoornvlies wordt
overgeslagen.
Niet alleen moet gezocht worden naar troebelingen, waarbij de diepte en plaats worden geregistreerd, maar ook moet via
retro-belichting naast de directe lichtbundel gecontroleerd worden of er sprake is van microcysten (afb.8), stroma striae of
vouwen in het endotheel. Tijdens de nazorg bij mensen met zachte lenzen wordt dit onderdeel van de
spleetlampprocedure eerst uitgevoerd wanneer oedeem verschijnselen verdwijnen kort na het uitdoen van de lens.
Het hoornvliesonderzoek bij wit licht en bij een sterke vergroting wordt afgesloten met het bekijken van het
endotheel. Volgens veel specialisten is dit een van de moeilijkste onderdelen van het hoornvliesonderzoek. Wij
willen benadrukken dat zelfs bij een 40 maal vergroting er slechts een oppervlakkig klinisch oordeel kan worden
geveld, aangezien de afzonderlijke cellen niet te zien zijn. Bovendien is er telkens slechts een klein gedeelte van
het endotheel te zien. Bij het endothelium onderzoek wordt gebruik gemaakt van een enigszins verbrede
spleetlichtbundel, waarbij het belichtingssysteem en de microscoop zodanig zijn opgesteld dat de hoek van het
invallende licht gelijk is aan die van het gereflecteerde licht (afb. 9).Het gebied van het reflecterende licht kan
slechts met één oog worden waargenomen. Wanneer de specialist focust op de achterkant van het hoornvlies,
wordt het endotheel zichtbaar als een vlek met een dofgouden glans.

Fluoresceïne-onderzoek
Het is uitermate belangrijk dat zowel vóór het aanmeten van lenzen als bij controle bezoeken het hoornvlies altijd
met behulp van fluorescerende druppels wordt onderzocht. Natriumfluoresceïne geeft vitale kleuring van
beschadigd epitheelweefsel. Het is de beste manier om aan te tonen of het hoornvlies beschadigd is. Specialisten
zouden absoluut niet moeten afzien van het gebruik van fluoresceïne bij dragers van zachte contactlenzen
aangezien daarmee onzichtbare veranderingen in het hoornvlies zichtbaar kunnen worden gemaakt. Hoewel
fluoresceïne ook hydrogellenzen kleurt, is een minimale hoeveelheid in het traanvochtlaagje al genoeg om
verstoringen van het hoornvlies zichtbaar te maken. Er wordt al voldoende fluoresceïne in de fornix gebracht door
een met fluoresceïne geïmpregneerde strip met een steriele fysiologische zoutoplossing te bevochtigen, het
overtollige vocht eraf te slaan en de fluoresceïne in het onderste ooglid in te brengen. Tijdens het onderzoek zal de
stof snel verdwijnen zodat zachte lenzen al binnen tien minuten weer kunnen worden ingebracht zonder dat het
gevaar bestaat van vlekken op de lens. Door een geelfilter voor het oog te plaatsen, wordt de fluorescerende
werking van de stof nog versterkt omdat het blauwe licht wordt uitgefilterd
•en het fluorescerende groen nog duidelijker zichtbaar wordt. De fluoresceïnekleuring vormt een zeer wezenlijk
onderdeel van het contactlensonderzoek en moet bij elke controle-afspraak worden uitgevoerd.
Registreren van de bevindingen
Minstens even belangrijk als het eigenlijke onderzoek is de vastlegging van de resultaten. Juridisch gezien heeft
een actie niet plaatsgevonden als deze niet is vastgelegd. Het is niet voldoende om te zeggen "hoornvlies
transparant" of'G.A." (geen afwijkingen vastgesteld); de specialist moet zo goed mogelijk registreren en specificeren
wat hij of zij heeft waargenomen. Sommige afwijkingen kunnen worden gemeten met behulp van een raster, andere
zullen moeten worden geclassificeerd. De plaats op het hoornvlies kan worden vastgelegd door middel van een
zone-indeling (afb. 10). Verder worden de belangrijkste structuren met het daarvoor aanbevolen gradatiesysteem op
een rijtje gezet.
Oogleden en wimpers

OOGLIDONTSTEKING (BLEPHARITIS)

Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, geringe vergroting, direct (lOx).

Incidentie: Niet gerelateerd aan het dragen van contactlenzen.


Etiologie: De stafylococ is de meest voorkomende ziekteverwekker, die zowel geïsoleerd kan voorkomen als in
combinatie met seborrhoea, maar die zich ook kan manifesteren als een plaatselijke immuunreactie.
Symptomen: Het gevoel dat er iets zit dat er niet hoort plus een jeukend, brandend gevoel en bij het ontwaken
blijven de oogleden aan elkaar vastplakken. Het brandende gevoel is 's ochtends meestal het ergste en neemt in
de loop van de dag af.
Gradatie:

0 geen schilfers

1 zeer lichte schilfervorming en zeer lichte slijmvorming

2 lichte schilfervorming en opgehoopt slijm, enige mate van roodheid

3 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem

4 duidelijke schilfervorming, pus, roodheid en oedeem van het ooglid
Randen van het ooglid

Verstoorde werking van de klieren van Meibom

Spleetlamponderzoek: Diffuse lichtbundel, gemiddelde/sterke vergroting (10-16), directe belichting.



Incidentie: 20-40%, niet afhankelijk van het type lens. Naarmate men ouder wordt,blijkt de kans op een verstoorde
werking van de kliertjes van Meibom toe te nemen.
Etiologie: Verstopping van de kliertjes van Meibom kan verband houden met een ooglidontsteking, een
mechanisch trauma, een verlaging van de ooglidtemperatuur, oogmake-up of contaminatie met micro-organismen.
Symptomen: Droge,jeukende ogen en lensintolerantie.
Gradatie:

0. Goede werking van alle klieren (er komt helder vocht vrij bij lichte druk van de vingers)

1. Een of twee klieren gedeeltelijk verstopt (er komt helder vocht vrij bij lichte druk van de vingers)



2. Drie of meer klieren gedeeltelijk verstopt (klieren produceren vaak ondoorzichtig vocht bij druk
van de vingers)
3. Een of twee klieren geheel verstopt en een groot aantal klieren gedeeltelijk verstopt (neiging tot
schuimvorming in het traanvocht)
4. Bij elk oog drie of meer klieren geheel verstopt en de rest van de klieren voor het grootste deel
gedeeltelijk verstopt