Mythes rond pijnbestrijding rond het levenseinde

“Mythes rond pijnbestrijding rond het levenseinde”.
Universiteit Derde Leeftijd - Leuven, 8-2-2011
Prof Dr J Menten
Buitengewoon hoogleraar KULeuven
Kliniekhoofd Radiotherapie-Oncologie en Coördinator Palliatieve Zorg UZ Leuven
De toediening van sterke opioiden (morfine en morfine-achtige) neemt een belangrijke
plaats in bij de behandeling van matige of ernstige pijn van kanker- en niet-kankerpatiënten.
Het aantal patiënten die krachtige pijnstillers nodig hebben stijgt naarmate de ziekte vordert.
Ongeveer 90% van de kankerpatiënten hebben sterke opioiden nodig voor pijnstilling tijdens
de laatste levensfase. De voorkeur gaat dan uit naar morfine (of een van zijn analogen) dat
door de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) reeds 25 jaar aangeduid wordt als de gouden
standaard. Men moet in de ziekte-evolutie op tijd beginnen met goede pijncontrole, alhoewel
zowel patiënten, als familie en hulpverleners dit soms (te) lang uitstellen, waardoor er
nutteloos veel pijn geleden wordt. Een van de frequente redenen waarom men een
pijnbehandeling te lang uitstelt is het bestaan van de zogenaamde morfinemythes:
1- Morfine werkt verslavend
2 -Morfine veroorzaakt tolerantie (gewenning)
3 -Morfine veroorzaakt ademhalingsdepressie
4 -Morfine verkort het leven
Bij personen die morfine gebruiken zonder pijn te hebben veroorzaakt morfine een
euforiserend effect. Typisch voorbeeld hiervan zijn de heroïneverslaafden (heroïne =
diamorfine) die in hun verslaving hunkeren naar dat euforiserend effect en daarvoor een
steeds hogere dosis nodig hebben om hetzelfde effect te bereiken en velen gaan er inderdaad
ten slotte aan ten onder. De vraag stelt zich daarom terecht of we goede argumenten hebben
om zo “gevaarlijke drugs” te gebruiken in de geneeskunde, in het bijzonder lang voor de
patiënt terminaal is.
Sterke opioiden geven bij patiënten met matig tot sterke pijn (respectievelijk 4-6/10 en
7-10/10, waar 0 geen pijn is en 10 is de ergst denkbare pijn) een pijnstillend effect dat in
verhouding staat tot de toegediende dosis. Patiënten stoppen de dosisverhoging zodra ze
voldoende pijnstilling ervaren, men streeft naar een pijnscore 0-3/10). Op dat ogenblik wordt
er nog geen euforiserend effect ervaren, de dosis moet ver boven het niveau van pijnstilling
uitstijgen vooraleer het euforiserend effect (zoals bij drugverslaafden) zich voordoet. Pijn is
dus een natuurlijke bescherming tegen het euforiserend effect dat verslaving, gewenning en
ademhalingsonderdrukking veroorzaakt. Tenslotte is de vraag of morfine het leven verkort
nog onvoldoende wetenschappelijk onderzocht.
Bij kankerpatiënten bestaat een grote spreiding in de morfine-behoefte omdat er een
grote interindividuele variatie bestaat in pijnintensiteit, er zijn verschillen in de biologische
beschikbaarheid van morfine en ook verschillen in de pijnbeleving. Er is een hypothese, dat
de morfine dosisverhoging eerder bepaald wordt door groei van de onderliggende
kwaadaardige ziekte dan dat ze het gevolg is van gewenning. Deze hypothese suggereert dat
morfine langdurig in stabiele dosis ook kan gebruikt worden voor chronische niet-kankerpijn.
In onderzoek binnen UZ Leuven vonden wij dat kankerpatiënten van alle leeftijden
evenveel sterke pijnstillers nodig hebben om comfortabel te zijn, dat patiënten met
uitzaaiingen in het beenderstelsel meer pijnstilling nodig hebben dan uitzaaiingen op andere
plaatsen, dat mensen met stabiele ziekten geen stijgende dosis nodig hebben en dat mensen
waar de ziekte snel voortschrijdt wel stijgende dosis pijnstillers nodig hebben om de pijn
onder controle te krijgen.
Dankzij de financiële steun van de Universiteit Derde Leeftijd konden wij het verbruik
van pijnstillers beginnen analyseren in 1088 dossiers van >65jarige kankerpatiënten die tot
eind 2009 overleden zijn op de palliatieve zorgeenheid. Ons doel was te onderzoeken of
morfine inderdaad een levensverkortend effect heeft. We stelden vast dat er geen verschil is in
lengte van leven tussen patiënten zonder morfine gebruik en patiënten die tot 600 mg
morfine/dag kregen (beiden gemiddeld 10 dagen overleving). Patiënten die 600-900 mg.
morfine/dag nodig hadden leefden gemiddeld 13 dagen en mensen >900 mg leefden
gemiddeld 17 dagen. Er is dus absoluut geen levensverkortend effect (integendeel!)
aantoonbaar in wat hoogst waarschijnlijk hiervoor de meest kwetsbare groep patiënten (>65j,
palliatieve en terminale kankerpatiënten) mag genoemd worden.
We kunnen dan ook aanbevelen om de reeds 25 jaar geleden gepubliceerde richtlijnen van de
wereldgezondheidsorganisatie te volgen om kankerpijn op tijd, namelijk wanneer de pijn
matig tot ernstig is, met een voldoende dosis morfine te behandelen. Als men volgens deze
richtlijnen werkt dan kan meer dan 85% van alle kankerpijn zeer efficiënt behandeld worden.
-Morfine in tabletvorm verdient de voorkeur.
-Chronische pijn moet men zoveel mogelijk voorkomen door pijnstillers volgens een vast
schema de klok rond te geven in plaats van te wachten tot de pijn ondraaglijk wordt. Er wordt
altijd een bolusdosis voorzien voor de behandeling van doorbraakpijn. Zodra de patiënt
pijnvrij is wordt de dagdosis van kortwerkende morfine overgeschakeld naar langwerkende
morfine tabletten’ (2x/dag innemen) of “pijnpleisters” (slechts 1x/3d vervangen)