Ernstige gedragsproblemen - Richtlijnen jeugdhulp en
advertisement
Richtlijn / onderbouwing Ernstige gedragsproblemen Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming © NVO, BPSW en NIP © 2014 Nederlandse Vereniging van Maatschappelijk Werkers, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging voor pedagogen en onderwijskundigen Het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) en de Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW) zijn de opstellers van de Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming. Vermelde beroepsverenigingen zijn intellectueel eigenaar van zowel de richtlijnen zelf als de schriftelijke onderbouwing ervan, de eventuele bijbehorende werkkaarten en de cliëntversies. De beroepsverenigingen geven toestemming voor het verveelvoudigen en opslaan in een geautomatiseerd gegevensbestand van de tekst van deze publicatie alsmede het openbaar maken ervan hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of enige andere manier, op voorwaarde dat de drie beroepsverenigingen worden vermeld als de opstellers van betreffende richtlijn en de eventuele overige gebruikte teksten. Richtlijnen worden regelmatig aangepast. We adviseren dringend altijd de website te raadplegen voor de meest actuele versies. Vermelde beroepsverenigingen en de ontwikkelaar van de richtlijn (het Nederlands Jeugdinstituut) zijn zich er steeds van bewust dat het hun taak is te komen met een verantwoorde en overtuigende onderbouwing. Niettemin kunnen de beroepsverenigingen geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele onjuistheden of onnauwkeurigheden die onverhoopt in deze onderbouwing blijken voor te komen. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft deze richtlijn geschreven in opdracht van het NIP, de NVO en de BPSW. Dit project werd mogelijk gemaakt door financiering van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vanuit het Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming. Zie voor meer informatie de website www.richtlijnenjeugdhulp.nl. Gebruik als titel van deze richtlijn in referenties altijd: ‘Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming’. 3e herziene druk 2015 Auteurs Marjan de Lange Walter Matthys Nienke Foolen Anne Addink Marjolein Oudhof Kris Vermeij Nederlands Jeugdinstituut Catharijnesingel 47 Postbus 19221 3501 DE Utrecht Telefoon 030 - 230 63 44 Website www.nji.nl E-mail [email protected] Werkgroep Wim Slot Leoniek Kroneman Margriet Heeroma Jurja Steenmeijer Cathelijne Buschgens Walter Matthys Marjolein Oudhof Marjan de Lange Anneke van As Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 2 Inhoudsopgave Voorwoord ....................................................................................................................................... 9 Inleiding ...........................................................................................................................................11 1.1 Relevantie.................................................................................................................................11 1.2 Doel van de richtlijn................................................................................................................12 1.3 Doelgroep van de richtlijn.....................................................................................................13 1.4 Uitgangsvragen.......................................................................................................................13 1.5 Juridische betekenis van de richtlijn.....................................................................................14 1.6 Gedeelde besluitvorming......................................................................................................15 1.6.1 Diversiteit........................................................................................................................17 1.7 Leeswijzer..........................................................................................................................17 1.8 Omschrijving gebruikte begrippen......................................................................................18 2. Verantwoording/methode.......................................................................................................19 2.1 De werkgroep en klankbordgroepen...................................................................................19 2.2 Werkwijze................................................................................................................................ 20 2.2.1 Onderwerpkeuze en samenstelling uitgangsvragen.............................................. 20 2.2.2 Commentaarfase..........................................................................................................21 2.2.3 Proefimplementatie.....................................................................................................21 2.2.4 Betrokkenheid van cliënten........................................................................................ 22 2.2.5 Evaluatie, bijstelling en herziening van de richtlijn................................................. 22 2.3 Verantwoording werkwijze................................................................................................... 23 2.4 Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal........................................................ 25 2.5 Totstandkoming aanbevelingen.......................................................................................... 25 3. Definitie en afbakening........................................................................................................... 25 3.1 Wat zijn ernstige gedragsproblemen? ................................................................................ 25 3.2 Waar komen ernstige gedragsproblemen vandaan?........................................................ 26 3.3 Hoe onderscheiden ernstige gedragsproblemen zich van andere problemen en in hoeverre is er sprake van overlap?....................................................... 28 Hoofdstuk 1. Signalering en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen........................... 29 1. Inleiding .................................................................................................................................... 30 2. Normaal lastig gedrag ............................................................................................................ 30 3.1 Ernstige gedragsproblemen................................................................................................. 34 3.1.1 Dwars en opstandig gedrag........................................................................................ 34 3.1.3 Antisociaal gedrag........................................................................................................ 35 3.1.4 Druk en impulsief gedrag............................................................................................ 35 3.1.5 Agressie......................................................................................................................... 36 4. Probleemgedrag screenen .................................................................................................... 36 4.1 Screening................................................................................................................................. 37 4.1.1 De CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten)............................................. 37 4.1.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) ...................................................... 38 4.1.3 Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV).......................................................................... 39 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 3 4.2 Beoordeling van probleemgedrag...................................................................................... 39 5. Het diagnostisch proces..........................................................................................................41 5.1 Diagnostische cyclus: een hypothesetoetsend diagnostisch model.............................. 42 5.1.1 Klachtanalyse ............................................................................................................... 43 5.1.2 Probleemanalyse.......................................................................................................... 45 5.1.3 Verklaringsanalyse........................................................................................................51 5.1.4 Indicatieanalyse.............................................................................................................51 5.2 D e diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus...................................... 52 6. Conclusies................................................................................................................................. 52 7. Overige overwegingen............................................................................................................. 53 8. Aanbevelingen.......................................................................................................................... 55 Hoofdstuk 2. Interventies............................................................................................................. 57 1. Inleiding..................................................................................................................................... 58 2. Ambulante interventies voor jeugdigen onder de 12 jaar..................................................59 2.1 Oudertrainingen.....................................................................................................................59 2.1.1 Algemene effecten oudertrainingen...........................................................................61 2.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden..................................................................61 2.2 Cognitieve gedragstherapie onder de 12 jaar................................................................... 66 2.2.1 Inhoud............................................................................................................................ 66 2.2.2 Effecten......................................................................................................................... 66 3. Ambulante interventies bij jeugdigen vanaf 12 jaar........................................................... 67 3.1 Cognitieve gedragstherapie................................................................................................. 67 3.1.1 Algemene effecten cognitieve gedragstherapie....................................................... 67 3.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden................................................................. 68 3.2 Bredere interventies in het gezin........................................................................................ 70 3.2.1 Algemene effecten bredere interventies in het gezin ............................................ 70 3.2.2 Gezinstherapie............................................................................................................. 70 3.2.3 Multisysteem interventies...........................................................................................71 3.3 Motivatie................................................................................................................................. 72 4. Residentiële interventies.........................................................................................................74 5. Wat werkt niet?..........................................................................................................................76 6. Conclusies..................................................................................................................................76 7. Overige overwegingen............................................................................................................. 78 8. Aanbevelingen.......................................................................................................................... 81 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 4 Hoofdstuk 3. Opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders ................................................ 83 1. Inleiding .................................................................................................................................... 84 2. Een positief pedagogisch groepsklimaat.............................................................................. 85 2.1 Een constructief leefklimaat................................................................................................. 85 2.2 Sensitieve responsiviteit....................................................................................................... 86 2.3 Deviantietraining................................................................................................................... 86 3. Gedragsbeïnvloeding volgens de operante leertheorie.................................................... 87 4. Van operante leerprincipes naar opvoedingstechnieken.................................................. 88 4.1 Observeren............................................................................................................................. 88 4.2 Het proactief bevorderen van gewenst gedrag (A)........................................................... 89 4.2.1 Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels ...................... 89 4.2.2 Betrokkenheid ............................................................................................................. 90 4.2.3 Positief herformuleren................................................................................................ 90 4.2.4 Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen............................ 91 4.2.5 Inseinen......................................................................................................................... 91 4.2.6 Problemen oplossen.................................................................................................... 92 4.3 B ekrachtigen van gewenst gedrag (C): sociale bekrachtigingen..................................... 93 4.3.1 Prijzen............................................................................................................................ 93 4.3.2 Complimenteren.......................................................................................................... 93 4.3.3 Feedback geven........................................................................................................... 94 4.4 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): materiële bekrachtigingen................................ 94 4.4.1 Beloningssystemen...................................................................................................... 94 4.4.2 Feedbacksystemen...................................................................................................... 96 4.5 Ombuigen ongewenst gedrag (C): aanleren adequaat gedrag....................................... 96 4.5.1 Sturende feedback....................................................................................................... 96 4.5.2 Corrigerende instructie............................................................................................... 97 4.6 Ombuigen ongewenst gedrag (C): negeren / time-out..................................................... 97 4.6.1 Negeren......................................................................................................................... 97 4.6.2 Time out / apart zetten............................................................................................... 98 4.7 Ombuigen ongewenst gedrag (C): sancties / straffen...................................................... 98 4.7.1 Iets leuks wegnemen.................................................................................................... 98 4.7.2 Iets onaangenaams toevoegen.................................................................................. 99 5. Conclusies................................................................................................................................. 99 6. Overige overwegingen.......................................................................................................... 100 7. Aanbevelingen........................................................................................................................ 104 Hoofdstuk 4. Toepassing van cognitief gedragstherapeutische principes door jeugdzorgwerkers............................................................................................................... 105 1. Inleiding .................................................................................................................................. 106 2. Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen in theorie en praktijk.................... 107 2.1 De invloed van cognities..................................................................................................... 107 2.2 De relatie tussen cognities, emoties en gedrag...............................................................110 2.3 Basismodel cognitieve gedragstherapie........................................................................... 111 2.4 Veelgebruikte technieken.................................................................................................... 111 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 5 2.4.1 Cognitieve herstructurering......................................................................................112 2.4.2 Zelfinstructietraining en hardop-denken methode...............................................112 2.4.3 Probleemoplossend denken.....................................................................................112 2.4.4 Zelfmanagement (‘de baas zijn over jezelf’)............................................................113 2.4.5 Omgaan met boosheid: de woedethermometer...................................................113 2.4.6 Psycho-educatie..........................................................................................................113 2.4.7 Gedragsexperimenten...............................................................................................114 2.5 Indicatie- en contra-indicatiecriteria.........................................................................................114 3. T oepassen van cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers in de praktijk.........................................................................114 3.1 Vergroten van cognitieve vaardigheden: waarnemen en gevolgtrekkingen maken.....115 3.2 Indirect beïnvloeden van storende gedachten (evaluaties en kernovertuigingen).....117 3.3 Indirect bevorderen van helpende gedachten (realistische evaluaties en kernovertuigingen)...............................................................................................................119 4. Conclusies ...............................................................................................................................119 5. Overige overwegingen...........................................................................................................121 6. Aanbevelingen.........................................................................................................................124 Hoofdstuk 5. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in het onderwijs........................ 125 1. Inleiding ...................................................................................................................................126 2. Gedragsproblemen en schoolverzuim en schooluitval.....................................................127 2.1 Relatie gedragsproblemen schoolverzuim en uitval ......................................................127 2.2 Consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn...........129 3. Bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan............ 130 3.1 Zorg en hulpverlening in en om de school....................................................................... 130 3.1.1 Interventies op school en in de klas..........................................................................131 3.1.2. Zorgstructuur in en om de school.......................................................................... 134 3.2 Ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin ......................................................137 3.3 Zorg en hulpverlening aan jeugdigen............................................................................... 138 3.3.1 (Preventieve) interventies gericht op jeugdigen.................................................... 138 3.3.2 Justitiële interventies..................................................................................................139 4. Conclusies................................................................................................................................141 5. Overige overwegingen.......................................................................................................... 142 6. Aanbevelingen........................................................................................................................ 146 Literatuurlijst ............................................................................................................................... 149 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 6 Bijlage 1. Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen...................................... 164 Alles Kidzzz ................................................................................................................................. 165 ART Aggression Replacement Training ...................................................................................167 Agressieregulatie op maat.........................................................................................................169 Agressieregulatie op Maat Ambulant.......................................................................................171 Denken en voelen...................................................................................................................... 173 EQUIP .........................................................................................................................................175 In Control!.................................................................................................................................... 177 Incredible Years (Basic).............................................................................................................. 180 Relationele gezinstherapie ...................................................................................................... 182 Minder boos en opstandig........................................................................................................ 184 Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC)................................................................. 186 Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT)............... 189 Multisysteem Therapie (MST)...................................................................................................192 Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma...................................... 196 OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining................................................................. 198 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)................................................................................. 200 Parent Management Training Oregon (PMTO)....................................................................... 202 Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD).................................................................. 204 Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB)............................... 206 Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT)........................... 208 Sociale vaardigheden op maat..................................................................................................210 STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad...................................................................................213 Taakspel........................................................................................................................................215 Triple P.........................................................................................................................................217 Vaardigheden voor ouders (VVO)............................................................................................ 220 Washington State Aggression Replacement Training (WSART)........................................... 222 Zelfcontrole................................................................................................................................. 225 Criteria Erkenningscommissie Interventies............................................................................. 226 Criteria Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie................................................. 230 Bijlage 2. Evidencetabellen......................................................................................................... 233 Evidencetabel oudertrainingen....................................................................................................... 234 Evidencetabel gezinsinterventies.................................................................................................... 235 Evidencetabel cognitieve gedragstherapie.................................................................................... 236 Bijlage 3. Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen........................................................ 238 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 7 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 8 Voorwoord Wie iets heel moois ziet wordt soms overvallen door een lichte treurnis: ‘wat zonde dat ik dit niet veel eerder ben tegengekomen’. Mij bekroop dit gevoel toen ik de definitieve versie van deze richtlijn onder ogen kreeg. Wat jammer dat ik als student en later als beginnende jongerentherapeut deze kennis heb moeten missen! En hoe baanbrekend zou het zijn geweest als wetenschappers en praktijkwerkers in die tijd in gezamenlijk overleg zulke toegankelijke teksten hadden kunnen schrijven. De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming is geschreven in een taal die de diverse jargons overstijgt. Met erkenning van ieders vak-specialisme en verantwoordelijkheid worden handreikingen geboden aan degenen die met deze problematiek te maken hebben. Dat zijn niet alleen hulpverleners en leerkrachten, maar ook beleidsmedewerkers, en niet in de laatste plaats de ouders. Dankzij de leesbaarheid en helderheid van de richtlijn was het maken van info voor ouders eigenlijk niet meer zo’n grote stap. De richtlijnontwikkelaar heeft hiermee een geweldige prestatie geleverd. Dat ging niet vanzelf. De discussies in de werkgroep konden behoorlijk oplopen, maar uiteindelijk was iedereen er toch op gericht om tot een gemeenschappelijk standpunt te komen en desnoods maar af te zien van stokpaardjes. De richtlijn is hard nodig. Want hoe de jeugdhulp er ook uit zal zien na 2015, men is het erover eens dat hulp in de buurt en specialismen die wat meer op afstand georganiseerd zijn, dichter tot elkaar moeten komen. Dat roept de vraag op welke problemen men het beste in de buurt en de school kan aanpakken en wanneer er meer specialistische kennis nodig is. Deze richtlijn kan daarbij helpen. Zij gaat uit van een getrapte aanpak die allereerst ingaat op de vraag wat ‘normaal’ probleemgedrag is en welke opvoedingsprincipes daarbij van belang zijn. Vervolgens komen probleemgedragingen en interventies in en om de school aan bod en ten slotte wordt er dieper ingegaan op problemen waarvoor gespecialiseerde therapeutische interventies nodig zijn. Met het uitbrengen van een richtlijn doen de beroepsverenigingen NIP, NVO en BPSW een belofte. Een richtlijn heeft immers pas echt gezag als er regelmatig updates plaatsvinden op grond van nieuwe inzichten en ervaringen. Ik verwacht dat richtlijn met open armen ontvangen zal worden en dat de ervaringen die de praktijk er mee opdoet zullen leiden tot een volgende versie. Wim Slot Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 9 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 10 Inleiding De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming is bedoeld om diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen van jeugdigen binnen de context van het gezin en de school te onderbouwen en te stroomlijnen. Door middel van deze richtlijn wordt geprobeerd de kwaliteit van de diagnostiek en behandeling van jeugdigen en hun gezinnen te verbeteren. Deze richtlijn is specifiek gericht op jeugdigen van 3 tot 18 jaar met ernstige gedragsproblemen en hun omgeving (gezin en school). Het betreft oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag, agressief gedrag en antisociaal gedrag. Hieronder vallen ook jeugdigen met een gedragsstoornis die binnen de jeugdhulp behandeld worden. De richtlijn zal niet ingaan op de aanpak van delinquentie bij jeugdigen. Ook wordt geen onderscheid gemaakt tussen zorg geboden in een vrijwillig kader en zorg binnen een gedwongen kader. Deze richtlijn staat niet op zichzelf, maar sluit aan bij richtlijnen die eerder zijn opgesteld in de jeugdsector. De preventie van ernstige gedragsproblemen krijgt vorm in de Richtlijn Opvoedondersteuning (Prinsen, L’Hoir, de Ruiter, Oudhof, Kamphuis, de Wolff & Alpay, 2012) en de Richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (Postma, 2008). Deze beide richtlijnen zijn ontwikkeld voor de jeugdgezondheidszorg. Wanneer de gedragsproblemen complex zijn, er sprake is van comorbiditeit en de aanbevelingen in de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming onvoldoende effect sorteren, kan de Richtlijn Oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornis (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2013), opgesteld voor de GGZ, aanvullend voor de behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. 1.1 Relevantie Een uniforme richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen is om meerdere redenen van belang. Belang van de jeugdige Als een jeugdige ernstige gedragsproblemen heeft, dan heeft dit een negatieve invloed op zijn kwaliteit van leven. Het heeft grote invloed op zijn dagelijks leven: het verstoort zijn relatie met ouders, broers en zussen, het verstoort zijn functioneren op school en zijn opleidingsmogelijkheden, en het bemoeilijkt het aangaan van contacten met adequaat functionerende leeftijdgenoten. Hoe jonger kinderen ernstige gedragsproblemen ontwikkelen, hoe meer last ze later hebben van beperkingen en hoe vaker ze een beroep doen op de gezondheidszorg. Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen hebben een grote kans om een gedragsstoornis te ontwikkelen. Ook hebben jeugdigen met ernstige gedragsproblemen een verhoogd risico op gebruik en misbruik van alcohol en ander middelen, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, delinquentie, niet afmaken van een opleiding, werkeloosheid, vaak wisselen van baan, afhankelijkheid van sociale voorzieningen en herhaalde echtscheidingen (Maughan & Rutter, 2001). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 11 Belang van ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners De gedragsproblemen van de jeugdige leiden vaak tot handelingsverlegenheid bij ouders, beroepsopvoeders en hulpverleners. Het is lastig om consequent de juiste opvoedingsvaardigheden adequaat toe te passen, zoals prijzen en positieve aandacht geven, direct aanspreken en gepast negeren. Wanneer jeugdigen behandeld worden in een residentiële setting blijkt het lastig een passend positief pedagogisch klimaat te realiseren. Maatschappelijk belang, diversiteit en kwetsbare groepen De maatschappelijke schade die jeugdigen met ernstige gedragsproblemen veroorzaken voor slachtoffers, hun omgeving en de samenleving is aanzienlijk. Vijftien procent van de jeugdige criminelen is verantwoordelijk voor driekwart van alle jeugdcriminaliteit (www.trimbosinstituut.nl). Vanwege de ernstige gevolgen van de problematiek voor de jeugdige zelf, diens omgeving en de maatschappij is het van groot belang vroegtijdig in te grijpen om te voorkomen dat gedragsproblemen zich verder ontwikkelen tot gedragsstoornissen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met diversiteitsfactoren, zoals leeftijd, geslacht, opleiding en sociaaleconomische situatie, culturele achtergrond en leermogelijkheden van de jeugdige. 1.2 Doel van de richtlijn De doelen van de richtlijn zijn als volgt: - Professionals in de jeugdhulp geven op uniforme en effectieve wijze vorm aan diagnosticeren van en interveniëren bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in de jeugdhulp; - Professionals in de jeugdhulp ondersteunen (beroeps-)opvoeders in de opvoedingscontext (gezin en school) op uniforme en effectieve wijze bij de opvoeding en begeleiding van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen; - Een overzicht bieden van evidence based en practice based kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen in de context van gezin en school; - Het analyseren van lacunes in kennis met betrekking tot ernstige gedragsproblemen. De doelen van de richtlijn zijn als volgt: - Professionals in de jeugdhulp geven op uniforme en effectieve wijze vorm aan diagnosticeren van en interveniëren bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in de jeugdhulp; - Professionals in de jeugdhulp ondersteunen (beroeps-)opvoeders in de opvoedingscontext (gezin en school) op uniforme en effectieve wijze bij de opvoeding en begeleiding van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen; - Een overzicht bieden van evidence based en practice based kennis op het gebied van diagnostiek en behandeling van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen in de context van gezin en school; - Het analyseren van lacunes in kennis met betrekking tot ernstige gedragsproblemen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 12 Het volgen van deze richtlijn zal niet altijd betekenen dat de gedragsproblemen van jeugdigen volledig verdwijnen. De aanbevelingen in deze richtlijn dragen bij aan vermindering en het beter hanteerbaar maken van de gedragsproblemen voor de jeugdigen zelf en hun opvoeders. Zeker bij complexe problematiek, of wanneer gedragsproblemen al langere tijd voortduren is het volledig verdwijnen van ernstige gedragsproblemen vaak niet haalbaar. 1.3 Doelgroep van de richtlijn De richtlijn (inclusief onderbouwing en werkkaarten) is primair bedoeld voor de jeugdprofessionals. Zij moeten ermee kunnen werken. Daarnaast is van de richtlijn een apart document met info voor ouders gemaakt. Deze is primair bedoeld voor de cliënten: de jeugdigen en hun ouders. 1.4 Uitgangsvragen De uitgangsvragen van deze richtlijn zijn geformuleerd op basis van een knelpuntenanalyse die de Richtlijnadviescommissie jeugdhulp en jeugdbescherming (RAC-J) heeft uitgevoerd. In box 1 staan alle oorspronkelijke uit de knelpuntenanalyse geformuleerde vragen. De werkgroep die deze richtlijn heeft ontwikkeld, heeft een selectie gemaakt van vijf uitgangsvragen waar deze richtlijn een antwoord op geeft: 1. Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en zich ontwikkelende gedragsstoornissen herkennen? Hoe ziet het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden aangemeld met een vermoeden van gedragsproblemen? Welk type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep worden ingezet? 2. Welk type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in welke behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies kunnen een negatief effect hebben op gedrag? 3. Welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan de vermindering van gedragsproblemen? 4. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse praktijk? 5. Hoe kunnen jeugdzorgwerkers bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan? Box 1. Uitgangsvragen uit knelpuntenanalyse (RAC-J) Preventie 1. Hoe en door wie kan een zich ontwikkelende gedragsstoornis in een vroeg stadium worden gesignaleerd? 2. Welke vroeginterventies zijn beschikbaar voor een zich ontwikkelende stoornis? Diagnostiek 3. Welke diagnostische instrumenten moeten (minimaal) worden afgenomen bij welke leeftijdsgroepen? 4. Van welke diagnostische instrumenten moet het gebruik worden afgeraden? Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 13 Interventie 5. Welke interventies zijn in welke situatie en in welke behandelomgeving het meest effectief? 6. In welke volgorde kunnen interventies worden aangeboden in geval van meervoudige problematiek? 7. Welke interventies zijn voor welke doelgroep schadelijk en moeten niet worden toegepast? 8. Welke einddoelen moet een interventie bereiken en wanneer kan een interventie worden beëindigd? 9. Hoe lang mag een behandeling (maximaal) duren bij verschillende typen zorg? 10. Wat is bekend over de kosteneffectiviteit van interventies? 11. Wat zijn de afwegingen om, bij een vergelijkbaar aanbod, te kiezen voor de en of de andere interventie? 12. Wat kunnen hulpverleners doen als interventies niet of onvoldoende helpen? 13. Hoe kan het systeem rond jeugd met een gedragsstoornis onderdeel zijn van behandeling? Welke opvoeders betrek je bij de behandeling van gedragsproblemen en hoe? 14. Wat kunnen hulpverleners doen om de veiligheid van de jeugdige te bewaken? 15. Hoe kunnen hulpverleners cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse praktijk? 16. Wat kunnen hulpverleners doen om een positief pedagogisch klimaat te bevorderen in een groep jeugdigen met gedragsstoornissen? 17. Hoe kunnen hulpverleners grenzen stellen en tegelijkertijd de autonomie van jeugd stimuleren? 18. Wat kunnen hulpverleners doen bij agressief gedrag? 19. Wat kunnen hulpverleners doen om jeugd te motiveren tot gedragsverandering? 20. Hoe kunnen hulpverleners bevorderen dat jeugd met gedragsstoornissen naar school gaat of werkt? 1.5 Juridische betekenis van de richtlijn Deze richtlijn beschrijft wat bij ernstige gedragsproblemen onder goed professioneel handelen wordt verstaan. De kennis die tijdens het schrijven van de richtlijn beschikbaar was, vormt hierbij het uitgangspunt. Het gaat over kennis gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, maar ook over praktijkkennis en de voorkeuren van cliënten. Door deze kennis in kaart te brengen wil de richtlijn jeugdprofessionals houvast bieden. Het idee is dat zij de kwaliteit van hun beroepsmatig handelen vergroten als ze de richtlijn volgen. Ook kan de richtlijn cliënten helpen om de juiste keuzes te maken. Richtlijnen zijn geen juridische instrumenten. Dat wil zeggen dat ze geen juridische status hebben, zoals een wet, of zoals regels die op een wet gebaseerd zijn. Ze kunnen wel juridische betekenis hebben. Daarvoor moet de richtlijn allereerst door de beroepsgroep worden onderschreven. De nu voorliggende richtlijn is aangenomen door drie beroepsverenigingen (NIP, NVO en BPSW). Deze zijn representatief voor de beroepsgroepen die werkzaam zijn Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 14 in de jeugdhulp. Samen werken ze aan het ontwikkelen van richtlijnen. Maar de juridische betekenis van een richtlijn hangt ook af van diens praktische bruikbaarheid. De richtlijn moet bijvoorbeeld niet te vaag of te algemeen gesteld zijn. Hij dient aan te geven waarop hij precies betrekking heeft, zonder zo ‘dichtgetimmerd’ te zijn dat er weinig of niets van de eigen verantwoordelijkheid van de professional overblijft. Kunnen jeugdzorgwerkers in de praktijk goed met de richtlijn uit de voeten, dan zegt dat iets over de kwaliteit en daarmee de waarde van die richtlijn. Essentieel is dat richtlijnen niet bindend zijn. De jeugdprofessional kan ervan afwijken. Hij móet er zelfs van afwijken als daarmee – naar zijn oordeel – de belangen van de cliënt beter zijn gediend. De informatie in de richtlijn is namelijk niet het enige waarop de professional zich dient te baseren om tot goede zorg te komen. Hij dient ook de unieke situatie van de cliënt plus diens voorkeuren mee te wegen, en zich te houden aan wet- en regelgeving en het beroepsethische kader van zijn beroepsgroep. Correct gebruik van richtlijnen vooronderstelt dus het nodige vakmanschap. Het is daarom van groot belang dat de beroepsbeoefenaar kan motiveren waarom hij van de richtlijn is afgeweken. Hij moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Om die reden moeten ze ook in het dossier worden opgenomen. Op deze manier kan de professional verantwoording afleggen over zijn beroepsmatig handelen. Niet alleen aan de cliënt, maar eventueel ook aan de tuchtrechter. 1.6 Gedeelde besluitvorming Het is van groot belang dat de jeugdprofessional ouders en jeugdige uitnodigt tot samenwerking en hen gedurende het hele proces bij de besluitvorming betrekt. Actieve deelname van ouders en kind bevordert namelijk het effect van de hulpverlening. Uitgangspunt is dan ook dat de wensen en verwachtingen van de ouders en jeugdigen leidend zijn. Hún ervaringen, hún kijk op de problematiek en de oplossing ervan vormen het uitgangspunt voor de afwegingen die de professional maakt. Nu kunnen ouders en jeugdige pas echt als volwaardig partner meedenken en meepraten als zij voldoende geïnformeerd zijn. De richtlijn kan hierbij helpen. De professional bespreekt de richtlijn met ouders en jeugdige en wijst hen op het bestaan van een cliëntversie. Hij legt de stappen in het zorgproces uit op een manier die voor hen begrijpelijk is, houdt rekening met de emoties die zijn verhaal oproept en biedt ouders en jeugdige de ruimte om te reageren. Hij legt hun uit welke keuzemogelijkheden er zijn, om vervolgens samen na te gaan hoe zij tegen deze opties aankijken. Welke voorkeuren hebben ze en wat willen ze juist niet? Elke jeugdige heeft, ongeacht zijn leeftijd, het recht om zijn mening te geven. Aan deze mening wordt een passend gewicht toegekend: niet de leeftijd maar de capaciteiten van de jeugdige zijn leidend. Een jeugdige moet dan wel weten wat er aan de hand is. De jeugdprofessional hoort dus duidelijk uit te leggen wat er speelt, op een niveau dat aansluit bij de capaciteiten van de jeugdige. In principe volgt de professional bij de besluitvorming de voorkeur van ouders en jeugdige. Is de veiligheid van de jeugdige in het geding, dan kan dat mogelijk niet. De professional legt in zo’n geval duidelijk uit waarom hij een andere keuze maakt, en wat daarvan de consequenties zijn. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 15 Zo komt er een proces van gedeelde besluitvorming (shared decision making) op gang. Professionals, ouders én jeugdige hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om het zorgproces te laten slagen. Zij moeten dus samenwerken. Onder samenwerking wordt verstaan dat de jeugdprofessional: - luistert naar de verwachtingen en wensen van ouders en kind. Deze zijn leidend in het hele proces. Maakt de professional een afwijkende keuze, dan legt hij uit waarom hij dat doet; - ouders en jeugdige (indien van toepassing met behulp van deze richtlijn) informeert wat wel en niet werkt bij bepaalde problemen; - ouders en jeugdige uitleg geeft over de verschillende stappen in het proces van diagnostiek en behandeling; - ouders en jeugdige verschillende hulpmogelijkheden voorlegt die van toepassing zijn op hun situatie; - er voortdurend rekening mee houdt dat het ouders en kind aan kracht, vaardigheden of inzicht kan ontbreken om optimaal van de aangeboden hulp gebruik te maken. Het expliciet delen van deze omstandigheden en pogen hierover (meer) gedeeld perspectief te krijgen, is noodzakelijk om samen tot een besluit te komen waarin ouders en kind zich het best kunnen vinden; - niet alleen oog heeft voor de jeugdige, maar voor het hele gezin; - zich aanpast aan het tempo van ouders en kind bij het doorlopen van het proces, tenzij het kind acuut in gevaar is. In dat geval dient de jeugdprofessional uit te leggen waarom bepaalde stappen nu genomen moeten worden; - zich ervan vergewist dat ouders en jeugdigen begrijpen wat gezegd en geschreven wordt; - ouders bij een zorgsignaal zo snel mogelijk betrekt; - ouders in een open sfeer uitnodigt tot samenwerking; - open en niet-veroordelend luistert naar het individuele verhaal van elke ouder en elk kind; - open en niet-veroordelend luistert naar de problemen die ouders en jeugdige ervaren; -oog heeft voor de mate waarin ouders zich gestuurd voelen of vrijwillig hulp hebben gezocht; - uitgaat van de kracht en motivatie van ouders om in de opvoeding bepaalde doelen te bereiken; - met ouders en jeugdige afstemt wat reëel en ‘goed genoeg’ is. Maar ook ouders, en indien van toepassing ook de jeugdigen, werken naar beste kunnen mee. Dit houdt in dat zij: - zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid en mogelijkheden om het zorgproces te laten slagen; - zelf de regie hebben, mits zij het belang van het kind (waaronder de veiligheid) voorop stellen; - bereid zijn tot samenwerking met de jeugdprofessional; - openstaan voor de kennis en ervaring van de professional; - vragen om advies, en proberen iets met dat advies te doen; - ondersteuning toestaan als zij zelf onvoldoende mogelijkheden hebben om een advies op te volgen; - op tijd aangeven dat iets niet werkt of niet past; - eventueel om extra ondersteuning en/of een andere jeugdprofessional vragen; - zelf hun mening en ideeën naar voren brengen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 16 Gedeelde besluitvorming is dus zowel in het vrijwillige als in het gedwongen kader van toepassing. In het gedwongen kader kunnen er wel minder keuzeopties zijn, of kunnen er aan bepaalde keuzes andere voorwaarden of consequenties zijn verbonden. Dit maakt het zorgproces gecompliceerd, maar onderstreept het belang van een goede samenwerking. Ouders en jeugdige dienen ook bij zorg in een gedwongen kader uitvoerig geïnformeerd te worden over de maatregelen die worden genomen, en over hun rechten en plichten hierin. De professional dient regelmatig te vertellen welke stappen er worden gezet en wat er van ouders en jeugdige verwacht wordt. De professional moet zijn overwegingen en beslissingen zorgvuldig kunnen onderbouwen. Hij hoort hiervan aantekening te maken in het dossier. 1.6.1 Diversiteit Om een goede werkrelatie te kunnen opbouwen, is goed contact met de ouders van belang. Nu vinden niet alle ouders het even makkelijk hulpverleners te vertrouwen. Neem daarom voldoende tijd om dit vertrouwen te winnen. Houd er rekening mee dat ouders een ander referentiekader kunnen hebben dan jijzelf. Ze denken bijvoorbeeld dat de ziekte van hun kind een andere oorzaak heeft dan jij denkt, of ze kijken anders tegen opvoeden aan. Onderzoek met welke verwachtingen de ouders komen en wees je bewust van de verwachtingen die jij van de ouders hebt. Ouders kunnen ook weerstand hebben tegen de bemoeienis van (overheids) instanties bij de opvoeding van hun kind. In zulke situaties zul je meer tijd nodig hebben om het vertrouwen te winnen. Er zijn ook ouders die niet goed met het gangbare schriftelijke materiaal uit de voeten kunnen, bijvoorbeeld doordat ze de taal niet goed machtig zijn, laag zijn opgeleid of een (licht) verstandelijke beperking hebben. Zij kunnen ook moeite hebben met bepaalde interventies, omdat deze uitgaan van een taalvaardigheid en een abstractievermogen dat bij hen niet voldoende aanwezig is. De jeugdprofessional doet er daarom goed aan te zorgen voor begrijpelijk voorlichtingsmateriaal, en voor een interventie te kiezen die aansluit bij de capaciteiten van zowel de ouders als de jeugdige. Veranderingen in de zorg Het kan voorkomen dat in de ene gemeente bepaalde interventies wel worden aangeboden en in de andere gemeente niet. Ook kan het aanbod binnen gemeenten per jaar verschillen. Bovendien kan het voorkomen dat aanbevolen interventies (voor onbepaalde tijd) helemaal niet beschikbaar zijn. Zoek in zo’n geval naar alternatief aanbod dat gericht is op beschermende of risicofactoren bij het gezin. Meld daarnaast lacunes in het hulpaanbod bij de manager van de instelling. Gebruik de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen daarbij als onderbouwing. 1.7 Leeswijzer Hieronder volgt een beschrijving van de verantwoording en werkwijze van de ontwikkeling van de richtlijn (paragraaf 2). Daarna wordt een nadere omschrijving van het begrip ‘ernstige gedragsproblemen’ gegeven (paragraaf 3). Na dit inleidende hoofdstuk komen de vijf uitgangsvragen aan bod. Hoofdstuk 1 begint met de beschrijving van het diagnostische proces van ernstige gedragsproblemen. In Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 17 hoofdstuk 2 worden de type interventies besproken die ingezet kunnen worden bij ernstige gedragsproblemen. Hoofdstuk 3 gaat in op welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen bijdragen aan vermindering van gedragsproblemen. Hoe beroepsopvoeders en hulpverleners in de jeugdhulp cognitief- gedragstherapeutische principes kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk wordt beschreven in hoofdstuk 4. Ten slotte komt in hoofdstuk 5 aan de orde hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat jeugdigen met ernstige gedragsproblemen naar school (blijven) gaan. De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming is bedoeld voor jeugdprofessionals die met het onderwerp van deze richtlijn te maken hebben. Het onderhavige document bevat de onderbouwing van de richtlijn waarin gedetailleerd en gedocumenteerd wordt onderbouwd hoe de aanbevelingen tot stand zijn gekomen. Het is vanwege zijn omvang minder bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming is in een apart document weergegeven zonder uitgebreide onderbouwing Daarnaast is de richtlijn samengevat in werkkaarten. De richtlijn en werkkaarten ondersteunen jeugdprofessionals om de richtlijn toe te passen in de dagelijkse praktijk van de jeugdhulp en jeugdbescherming. Voor cliënten en andere geïnteresseerden is een cliëntversie van de richtlijn gemaakt. Deze is apart verkrijgbaar. Alle documenten zijn openbaar. Zie www. richtlijnenjeugdhulp.nl. 1.8 Omschrijving gebruikte begrippen Ter bevordering van de leesbaarheid is in deze richtlijn een aantal keuzes in terminologie gemaakt. - ‘Jeugdige’ verwijst naar kinderen van alle leeftijden. ‘Kind’ verwijst naar jeugdigen onder de 12 jaar, ‘jongeren’ naar jeugdigen vanaf 12 jaar; - Met ouder/opvoeder wordt de primaire opvoeder van het kind bedoeld, dat wil zeggen diegene die de opvoeding en verzorging van het kind grotendeels op zich neemt; - Onder ‘jeugdprofessionals’ worden zowel ‘gedragswetenschappers’ (psychologen, pedagogen of anderen met een gedragswetenschappelijke opleiding) verstaan als hbo-opgeleide ‘jeugdzorgwerkers’. Met sommige aanbevelingen kunnen beide groepen hun voordeel doen, andere zijn vooral van toepassing op jeugdzorgwerkers of juist op gedragswetenschappers. Waar dit onderscheid van belang is, wordt specifiek over gedragswetenschappers dan wel over jeugdzorgwerkers gesproken; - Er is gekozen te spreken over (ambulant) jeugdzorgwerkers in algemene zin voor professionals werkzaam in de jeugdhulp, en meer specifiek in residentiële setting over beroepsopvoeders; - De aanduiding ‘gedragswetenschapper’ wordt gebruikt voor (school)psychologen en orthopedagogen. In de hoedanigheid van diagnosticus, wordt de gedragswetenschapper als zodanig aangeduid; - De term ‘schooluitval’ wordt zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor uitstroom zonder startkwalificatie (voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan. - Leerkrachten in het basisonderwijs en docenten in het voortgezet onderwijs worden aangeduid met de term ‘leraar’; - Waar in de tekst in een algemene context gesproken wordt over ‘hij’ of de mannelijke vorm, kan ook ‘zij’ of de vrouwelijke vorm worden gelezen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 18 2. Verantwoording/methode 2.1 De werkgroep en klankbordgroepen De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming is ontwikkeld door de Werkgroep Ernstige gedragsproblemen bestaande uit de volgende leden: Prof. dr. N. W. Slot Voorzitter; bijzonder hoogleraar jeugdbescherming aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam Dr. L. Kroneman Cognitief gedragstherapeut i.o. en senior onderzoeker bij LSG-Rentray; lid namens het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) Drs. M. Heeroma Orthopedagoog/GZ-psycholoog en eigenaar van Orthopedagogische Psychologische Praktijk Heeroma; lid namens de Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen (NVO) Mw. J. Steenmeijer Zelfstandig adviseur op het gebied van Jeugd & Gezin; lid namens de Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW) Dr. C. Buschgens Lid namens de Landelijke Oudervereniging Balans Prof. dr. W. Matthys Expert; kinder- en jeugdpsychiater Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU); hoogleraar aan de Universiteit Utrecht (UU) Drs. M. I. de Lange Projectleider; senior adviseur bij het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) M. Oudhof, Msc Projectmedewerker; adviseur bij het Nederlands Jeugdinstituut (NJi) A. van As Projectassistent (NJi) De werkgroep heeft bij aanvang de kaders voor de richtlijn vastgesteld en uit twintig uitgangsvragen vijf uitgangsvragen geselecteerd waar de richtlijn op in gaat. De werkgroep heeft vervolgens in vijf rondes feedback gegeven op de literatuurselectie en de ontwikkeling van de teksten, conclusies en aanbevelingen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is de werkgroep ondersteund door een projectteam bestaande uit: Drs. M. I. de Lange Projectleider (NJi) Drs. A. Addink Projectmedewerker (NJi) N. Foolen, MSc Projectmedewerker (NJi) M. Oudhof, MSc Projectmedewerker (NJi) K. Vermeij, MSc Projectmedewerker (NJi) Prof. dr. W. Matthys Expert en projectmedewerker (UMCU) A. van As Projectassistent (NJi) De tekst van de richtlijn is in drie commentaarrondes (twee bijeenkomsten en één mailronde) voorgelegd aan een klankbordgroep met vertegenwoordigers van de jeugdhulp en vertegenwoordigers van drie typen interventies: oudertrainingen (tot 12 jaar), gezinsen systeeminterventies (vanaf 12 jaar) en cognitief-gedragstherapeutische interventies. De klankbordgroep bevat zowel staf- als lijnfunctionarissen, met expertise op het gebied van kinderen en jongeren, jongens en meisjes, ambulante en residentiële zorg, lichtere en zwaardere vormen van zorg (JeugdzorgPlus) en aanbod op het snijvlak van jeugdhulp en onderwijs. De klankbordgroep had als taak aanvullende kennis aan te dragen vanuit de praktijk Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 19 (in aanvulling op literatuur of in plaats van literatuur, daar waar evidence ontbreekt) en waar mogelijk en nodig differentiatie aan te brengen in de uitvoering van de richtlijn naar leeftijd, sekse en etniciteit, en differentiatie in de toepassing van de richtlijn voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Daarnaast is aan klankbordgroepleden gevraagd de aanbevelingen praktisch te vertalen. De klankbordgroep bestond uit de volgende leden: Drs. G. Albrecht PMTO (PI Research) Mw. P. van Arnhem Van Arnhem Advies en Training Drs. M. Gelsing De Hoenderloogroep, kansen voor jongeren Drs. W. Joosten MST (Oosterpoort) Dhr. J. Laghuwitz Parlan Jeugd & Opvoedhulp Drs. W. Reijntjens In Control (Stichting Jeugdzorg Sint Jozef) Drs. M. Rojer Zandbergen Jeugd & Opvoedhulp Dhr. M. Vos Juzt, bij opvoeden en opgroeien Drs. N. Wiltink Entréa, jeugdzorg, onderwijs en onderzoek De richtlijn beantwoordt onder andere de vraag hoe jeugdzorgwerkers kunnen bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan. De tekst die betrekking heeft op deze vraag is voorgelegd aan een klankbordgroep van onderwijspsychologen. De deelnemers waren betrokken bij zowel basis- als voortgezet onderwijs en regulier en speciaal onderwijs (REC4 onderwijs): Drs. A. van den Bosch ROC Flevoland Drs. B. Goede Stichting Leerlingzorg Almere primair onderwijs Drs. M. Hekerman Stichting Het Driespan Drs. H. ten Kate Beukenrode Onderwijs Drs. C. Perrenet Pi-school De Strandwacht, Den Haag Drs. D. Post Stichting Respont Drs. A. Savenije Berg en Boschschool Drs. M. Werlich WSNS Rotterdam Noord 2.2 Werkwijze 2.2.1 Onderwerpkeuze en samenstelling uitgangsvragen Onderwerpen voor richtlijnontwikkeling werden meestal aangedragen door professionals in de jeugdhulp in jeugdhulp en jeugdbescherming. Ze betroffen problemen die jeugdprofessionals in hun werk tegenkomen. Prioritering vond plaats op basis van urgentie en omvang van het betreffende probleem. Ook werd bekeken of het onderwerp wel geschikt was om een richtlijn voor uit te brengen. Vervolgens werden twee gestructureerde brainstormsessies georganiseerd met jeugdprofessionals, wetenschappers en cliënten in de jeugdhulp in jeugdhulp en jeugdbescherming. Tijdens deze sessies werden onderwerp en de daarin optredende knelpunten zorgvuldig afgebakend en geanalyseerd. Uiteindelijk leidde dit tot een zogenaamde ‘informatiekaart’ met daarop de belangrijkste knelpunten en uitgangsvragen die in de richtlijn beantwoord moeten worden. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 20 2.2.2 Commentaarfase Een eerste versie van de richtlijn is voor commentaar voorgelegd aan de volgende partijen. - De term ‘schooluitval’ wordt zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor uitstroom zonder startkwalificatie (voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan; - Leerkrachten in het basisonderwijs en docenten in het voortgezet onderwijs worden aangeduid met de term ‘leraar’; - Waar in de tekst in een algemene context gesproken wordt over ‘hij’ of de mannelijke vorm, kan ook ‘zij’ of de vrouwelijke vorm worden gelezen; -De Richtlijnadviescommissie jeugdhulp en jeugdbescherming (RAC-J) heeft de richtlijn bekeken vanuit het pespectief van het projectplan en de opdrachtverstrekking, en heeft globaal de inhoud en de geschiktheid voor de proefinvoering beoordeeld; - De beroepsverenigingen NIP, NVO en BPSW hebben zich gebogen over de tekst van de richtlijn en de daarbij behorende onderbouwing; - Defence for Children Nederland heeft advies uitgebracht over de mate waarin de richtlijn overeenstemt met het VN-verdrag inzake de Rechten van het Kind; - Pharos, kennis- en adviescentrum voor de gezondheid van migranten en laagopgeleiden, heeft geadviseerd over de cultuursensitiviteit van de richtlijn; -Het expertisecentrum van de William Schrikker Groep is nagegaan of de richtlijn en aanbevelingen ook van toepassing zijn op kinderen en jeugdigen met een verstandelijke beperking. Alle feedback is daarna door de ontwikkelaars gewogen. Dit heeft in veel gevallen tot aanpassing van de richtlijn geleid. Waar dit niet is gebeurd, is dit door de ontwikkelaars in een separaat document gemotiveerd. 2.2.3 Proefimplementatie Aan de invoering van de richtlijn is een proefimplementatie voorafgegaan. Voor elke proefinvoering is een invoerteam geformeerd. Dit team stelde jeugdprofessionals in staat de richtlijn op proef uit te proberen in een context die voor de richtlijn relevant was. Uiteindelijk hebben zes teams, verdeeld over drie organisaties binnen de jeugdhulp, gedurende drie maanden de richtlijn uitgeprobeerd. Door een tijdlang op proef met een richtlijn te werken, is bekeken of een richtlijn voldeed. Waren de aanbevelingen die erin worden gedaan bijvoorbeeld concreet genoeg? Konden de professionals in de dagelijkse praktijk met de richtlijn uit de voeten? En hoe kon de invoering van de richtlijn worden vergemakkelijkt? Op dergelijke vragen moest de proefinvoering antwoord geven. Een proefinvoering werd daarom steeds nauwkeurig voorbereid. Eerst werd, in samenspraak met de ontwikkelaar, vastgesteld wat de kernelementen van de richtlijn zijn zodat duidelijk was op welke punten geëvalueerd moest worden. Vervolgens kregen de organisaties die op proef met de richtlijn gingen werken een voorbereidings- en instructiebijeenkomst. Daarna ging de proefperiode van drie maanden in. Gedurende deze periode hielden de jeugdprofessionals aan Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 21 de hand van een registratieformulier bij welke onderdelen van de richtlijn ze konden toepassen, en welke problemen ze daarbij eventueel tegenkwamen. Zo werden ervaringen in het werken met de richtlijn nauwkeurig in kaart gebracht. Alle teams die de richtlijn hebben uitgeprobeerd werden na afloop van de proefperiode geïnterviewd in een focusgroep. Ook is een aantal cliënten en iemand van het management gevraagd naar hun bevindingen. De uitkomsten van de evaluatie zijn teruggegeven aan de richtlijnontwikkelaars. Zij konden – indien nodig – de richtlijn verder aanscherpen. Vervolgens maakte het invoerteam een verspreidings- en invoerplan. Als de stuurgroep (die de richtlijn formeel autoriseert) dit plan goedkeurde, kon de richtlijn worden verspreid en ingevoerd. 2.2.4 Betrokkenheid van cliënten Cliënten zijn gedurende het hele proces bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken geweest. Zo hebben ze hun voorkeuren aangegeven bij het bepalen van de uitgangsvragen. Daarnaast hebben ze tijdens de proefimplementatie hun ervaringen met het werken vanuit de richtlijn kenbaar gemaakt. Aan de werkgroep was bovendien een vertegenwoordiger van Balans verbonden. Verder is er een werkgroep van ervaringsdeskundigen (de zogenaamde ‘cliëntentafel’) geformeerd. De cliënten zijn door het Landelijk Cliëntenforum Jeugdzorg (LCFJ)1 benaderd. De cliëntentafel is tijdens de ontwikkeling van de richtlijn geraadpleegd als er vragen waren. Door mee te denken over inhoud en formulering hebben de cliënten een grote bijdrage geleverd aan de praktische bruikbaarheid van de richtlijn. Dit geldt met name voor aspecten als de ongelijkheid tussen hulpverlener en cliënt, de ouder- en opvoedingsrelatie en zorgen om de jeugdige. De cliëntentafel heeft geadviseerd om hulpverlening vanuit de richtlijn te baseren op gedeelde besluitvorming. Om cliënten te informeren over de inhoud van de richtlijn, is een cliëntversie van de richtlijn ontwikkeld, die van commentaar is voorzien door de cliëntentafel. De cliëntversie kan cliënten helpen om samen met de professional afwegingen te maken en beslissingen te nemen over de hulp die zij nodig hebben. 2.2.5 Evaluatie, bijstelling en herziening van de richtlijn Deze richtlijn is gebaseerd op de kennis die tijdens het schrijven beschikbaar was. Nu de richtlijn is uitgebracht, wordt informatie verzameld over het gebruik van de richtlijn. De zo verzamelde feedback, maar ook nieuwe inzichten kunnen aanleiding zijn om de richtlijn bij te stellen. Het is gebruikelijk richtlijnen ongeveer eens in de vijf jaar te herzien, of eerder als daar aanleiding toe is. Gedurende de looptijd van het Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming (tot en met 2015). ziet de Stuurgroep Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming toe op de bijstelling van de richtlijnen. Na afloop van de programmaperiode zal het beheer van de Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming worden overgedragen aan een daartoe op te zetten of aan te wijzen organisatie. 1 Het LCFJ is april 2012 gefuseerd met LOC zeggenschap in zorg. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 22 2.3 Verantwoording werkwijze Voor het literatuuronderzoek vormt de kenniscollectie van het Nederlands Jeugdinstituut de basis. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is gebruik gemaakt van de dossiers ‘Gedragsproblemen’ en ‘Gedragsstoornissen’ en de volgende stukken waarin kennis over wat werkzaam is voor een specifieke problematiek of werksoort op een rij is gezet: - Wat werkt bij jeugdigen met gedragsproblemen? (De Baat, 2011) - Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? (Boendermaker & Ince, 2010) - Wat werkt bij oudertrainingen? (Foolen, 2011) - Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie? (Foolen & Ellink, 2010) - Wat werkt bij het voorkomen en verminderen van schoolverzuim? (De Baat 2009; 2010) - Wat werkt bij het voorkomen van voortijdig schoolverlaten? (Holter, 2008; Holter & Bruinsma, 2010) - Residentiële jeugdzorg, wat werkt? (Boendermaker, Van Rooijen & Berg, 2010) - Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? (Zoon, 2012) Voor deze documenten heeft het Nederlands Jeugdinstituut een uitgebreide search uitgevoerd. Hierbij is onder meer gezocht in databases als PsychINFO, Cochrane Collaboration, Picarta, Campbell Collaboration, Google Scholar en Google Books. Bij de beantwoording van de uitgangsvragen zijn de betreffende dossiers, stukken en relevante achterliggende artikelen bestudeerd. In aanvulling op deze kenniscollectie is aanvullende literatuur geraadpleegd die de werkgroep middels de sneeuwbalmethode heeft aangedragen. Het gaat daarbij niet alleen om onderzoeksliteratuur, maar ook om handboeken die in de praktijk van de jeugdhulp veelvuldig gebruikt worden. Daarnaast is aanvullende literatuur bestudeerd die is aangedragen vanuit de ontwikkeling van de Richtlijn Gedragsstoornissen (in ontwikkeling) voor de jeugd-GGZ om zorg te dragen voor afstemming met deze richtlijn. Voor de beantwoording van uitgangsvraag 1 is een aanvullende literatuursearch gedaan in de internationale database Psychinfo. Er is gezocht met (een combinatie van) de volgende termen: Diagnostic process, Clinical assessment, Screening, Diagnostic interview, Diagnostic assessment, Detection, Detection of problems, Behavioral problems, Behavior problems, Behavior disorders, Behavioural problems, Behaviour problems, Behaviour disorders , Disruptive behavior, Disruptive behaviour, Externalizing behavior, Externalizing behaviour, Externalizing problems, ODD, CD, Conduct problems, Conduct disorder(s), Tantrum, Child, Children, Teenager, Adolescent, Youngster, Toddler, Preschooler, Youth, AND/OR Meta-analysis, Review, [gepubliceerd na 2001]. Daarbij is literatuur geselecteerd die met name over vernieuwde diagnostische processen rondom het vaststellen van gedragsstoornissen en over validiteit en betrouwbaarheid van verschillende diagnostische instrumenten gaat. Uitgangsvraag 2 gaat in op interventies om ernstige gedragsproblemen aan te pakken. De publicaties ‘Wat werkt bij gedragsproblemen?’, ‘Wat werkt bij gedragsstoornissen?’, ‘Wat werkt bij oudertrainingen?’ en ‘Residentiele jeugdzorg, wat werkt?’ zijn als uitgangspunt gebruikt bij de beantwoording van deze vraag. De verschillende studies waarin effecten van interventies zijn onderzocht zijn in evidence tabellen samengevat (bijlage 2). Deze tabellen bieden een overzicht van onderzoeksresultaten en de sterkte van de bewijskracht van het onderzoek dat bij de beantwoording van uitgangsvraag 2 is gebruikt. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 23 Uitgangsvraag 3 betreft de toepassing van opvoedingstechnieken door beroepsopvoeders. De beantwoording van deze vraag is gebaseerd op de bestudering van methodiekhandleidingen van oudertrainingen, gericht op de opvoeding van jeugdigen met gedragsproblemen. Het gaat om oudertrainingen waarvan de effectiviteit in (internationaal) onderzoek is aangetoond of die minimaal Goed onderbouwd zijn en zijn opgenomen in de Databank Effectieve jeugdinterventies van het Nederlands Jeugdinstituut. Aanvullend zijn enkele aangedragen handboeken geraadpleegd. De beantwoording van uitgangsvraag 4 is, bij gebrek aan wetenschappelijk onderzoek naar de toepassing van cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en hulpverleners, expert- en consensus-based. Voor de beantwoording van deze vraag is gebruik gemaakt van een artikel waarin eerder op dit thema is ingegaan (De Lange & Albrecht, 2006). Op basis van interviews met enkele experts naar aanleiding van dit artikel is een basistekst samengesteld. Deze tekst is in vier rondes voorgelegd aan de werkgroep en in drie rondes aan de klankbordgroep. Voor de beantwoording van uitgangsvraag 5 is aanvullend op de dossiers over schoolverzuim en voortijdig schoolverlaten literatuur geraadpleegd aangezien deze dossiers zich niet specifiek richten op jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. Literatuur is verzameld aan de hand van suggesties van de leden van de werkgroep en verwijzingen in geraadpleegde literatuur. Daarnaast is in de Mulock Houwer Bibliotheek, Picarta en met Google gericht gezocht naar schooluitval van kinderen met ernstige gedragsproblemen op de basisschool en naar relevant actueel overheidsbeleid en het onderwijssysteem in Nederland. Bij de literatuursearch van de verschillende uitgangsvragen is niet expliciet gezocht naar kennis over jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking. Voor zover binnen de gevonden literatuur informatie naar voren kwam over deze doelgroep, is dit meegenomen bij de beantwoording van de vraag. Deze informatie kwam echter zeer beperkt naar voren. Voor aanvullende kennis is gebruik gemaakt van het themadossier ‘LVB jeugdigen’ van het Nederlands Jeugdinstituut en de Richtlijn Effectieve Interventies LVB van het Landelijk kenniscentrum LVG (De Wit, Moonen & Douma, 2011). De Richtlijn Effectieve Interventies LVB is gebaseerd op een literatuurstudie en interviews met deskundigen op het gebied van behandeling van jeugdigen met een LVB. Daarnaast is de klankbordgroep gevraagd naar hun ervaringen in de toepassing van de richtlijn bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Naar de vraag in hoeverre bij de toepassing van de richtlijn rekening moet worden gehouden met verschil in leeftijd, sekse, diversiteit in etnische achtergrond is geen aparte literatuurstudie verricht. Voor zover dit uit de aangegeven literatuur naar voren komt is dit weergegeven in de richtlijn. Aangezien er slechts minimaal informatie beschikbaar is over differentiatie op basis van sekse en diversiteit in etnische achtergrond in de bestudeerde literatuur, is deze vraag voorgelegd aan de klankbordgroep. In twee rondes hebben deskundigen hierop een practicebased antwoord geformuleerd. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 24 2.4 Beoordeling van wetenschappelijk bewijsmateriaal Om de kwaliteit van wetenschappelijk bewijsmateriaal te kunnen beoordelen, werd bij deze richtlijn de EBRO-systematiek gevolgd. In latere richtlijnen is deze vervangen door de systematiek van de Erkenningscommissie (Jeugd)interventies , met name omdat deze beter toegesneden is op de onderzoekspraktijk die in jeugdhulp en jeugdbescherming gangbaar is. Volgens deze laatste methode worden bij de beoordeling van het wetenschappelijke materiaal zeven niveaus onderscheiden. Deze lopen uiteen van ‘zeer sterk bewijs’ tot ‘zeer zwak bewijs’. De conclusies die uit de beoordeling van de wetenschappelijke studies voortvloeien, zijn weer in drie niveaus in te delen. Deze niveaus corresponderen met die van de databank Effectieve Jeugdinterventies. Voor deze richtlijn is gebruik gemaakt van een conversietabel om van EBRO-conclusies naar conclusies van de databank Effectieve Jeugdinterventies te komen.2 2.5 Totstandkoming aanbevelingen De aanbevelingen volgen uit de conclusies en de overige overwegingen. De conclusies zijn weer gebaseerd op de beschikbare ‘evidence’. Dit is een ruim begrip. ‘Evidence’ behelst namelijk niet alleen wetenschappelijk bewijs, maar ook de consensus over het onderwerp in de praktijk en de voorkeur van cliënten voor de ene of andere behandeling. Naast de laatste twee zijn ook andere zogenaamde ‘overige overwegingen’ van belang. Hieronder vallen zaken als gezondheidswinst, bijwerkingen en risico’s. Aanbevelingen komen dus niet uit de lucht vallen. Ze zijn gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur, de praktijkkennis van hulpverleners, de voorkeuren van cliënten en overige overwegingen. 3. Definitie en afbakening 3.1 Wat zijn ernstige gedragsproblemen? De meeste kinderen en adolescenten geven wel eens een grote mond, worden boos als ze hun zin niet krijgen of komen te laat thuis. Van ernstige gedragsproblemen is echter pas sprake als meerdere van deze gedragsproblemen gedurende langere tijd tegelijk voorkomen en bovendien leiden tot negatieve gevolgen voor het kind of de adolescent en zijn omgeving. Als bovendien de ernstige gedragsproblemen voldoen aan de criteria van één van beide gedragsstoornissen van het psychiatrische systeem voor rubriekdiagnosen DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), namelijk van de Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder; ODD) of de Gedragsstoornis (Conduct Disorder; CD), dan is er sprake van een gedragsstoornis. Deze richtlijn richt zich op ernstige gedragsproblemen. Met andere woorden de problemen onderscheiden zich van die welke binnen de normaliteit worden gezien, terwijl ze niet dusdanig uitgesproken dienen te zijn dat een psychiatrische diagnose wordt gesteld. Echter, kinderen en adolescenten met ODD of CD vertonen op zijn minst ernstige gedragsproblemen en worden daarom niet buiten de richtlijn gesloten. 2 Programma Richtlijnen jeugdhulp en jeugdbescherming (tot en met 2015), Uitgangspunten en voorstel voor sjabloon ‘classificatie van evidence’ voor richtlijnen in de jeugdhulp: een pragmatische opzet. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 25 Gedragsproblemen kunnen verschillende vormen aannemen: oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag, agressief gedrag en antisociaal gedrag (Matthys, 2011). Bij oppositioneel gedrag verzetten kinderen zich tegen de leiding van volwassenen. Kinderen kunnen reageren met prikkelbaarheid, boosheid, woede of een driftbui na een verbod of berisping door ouders of leerkrachten, als iets niet lukt of als ze gepest worden. Gedrag is agressief als kinderen een andere persoon of een voorwerp schade toebrengen. Het duidelijkst is die schade bij fysieke agressie, zoals bij duwen, stompen, een tik geven, slaan, knijpen, schoppen, vechten, voorwerpen beschadigen en vernielen. Maar woorden kunnen ook schade toebrengen, zoals bij uitschelden, kwetsen, vernederen, bedreigen en pesten. Agressie kan zich ook in relationele vorm uiten, zoals kwaadspreken over een ander kind of een kind onder druk zetten door te dreigen de vriendschap te verbreken. Ten slotte is gedrag antisociaal als normen en rechten worden overtreden: bij liegen de norm om de waarheid te spreken, bij stelen het recht op eigen bezit. Er is ook sprake van antisociaal gedrag wanneer regels worden overtreden, zoals bij spijbelen. Hoewel druk en impulsief gedrag kenmerkend zijn voor een aandachtstekorten hyperactiviteitsstoornis (ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder) en niet voor ernstige gedragsproblemen, komen druk en impulsief gedrag wel vaak voor bij ernstige gedragsproblemen. Leeftijd heeft een invloed op de vorm waarin gedragsproblemen zich uiten. Hoewel de frequentie van fysiek agressief gedrag afneemt met de leeftijd, is de vorm die fysiek agressief gedrag aanneemt in de adolescentie ernstiger dan ervoor vanwege de toegenomen fysieke kracht. Antisociaal gedrag en ernstige vormen van fysiek agressief gedrag komen vaker voor in de adolescentie dan in de basisschoolleeftijd. Ook geslacht heeft een invloed: relationele vormen van agressie komen vaker voor bij meisjes, fysieke vormen vaker bij jongens (Crick & Grotpeter, 1995). Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen vormen ze geen belemmering voor de ontwikkeling van de jeugdige, of betekenen meestal geen zware belasting voor de omgeving. De gedragsproblemen vallen dan binnen het gebied van de normaliteit. Als meerdere van deze gedragsproblemen gedurende langere tijd tegelijk voorkomen of als één gedragsprobleem in ernstige mate voorkomt, bovendien leidend tot negatieve gevolgen voor het kind of de adolescent en zijn omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen. Tot de negatieve gevolgen voor de jeugdige behoren uitstoting uit de groep leeftijdgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege (pre)delinquent gedrag. Negatieve gevolgen voor de omgeving zijn bijvoorbeeld de voortdurende stress en vermoeidheid die de opvoeding van deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengt, de negatieve emoties die de gedragsproblemen bij broers en zussen oproepen, en de zware belasting die de gedragsproblemen voor leraren vormen als gevolg waarvan de aandacht voor klasgenoten in het gedrang dreigt te komen. 3.2 Waar komen ernstige gedragsproblemen vandaan? In de samenleving leeft nog steeds de onjuiste vooringenomenheid dat ernstige gedragsproblemen louter het gevolg zijn van ongunstige omgevingsinvloeden. Intussen is aangetoond dat ook kenmerken van de jeugdige een risico vormen voor het ontstaan en instandhouden van ernstige gedragsproblemen, vooral wanneer de gedragsproblemen een vroege aanvang hebben. Wanneer de gedragsproblemen pas in de adolescentie aanvangen zou Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 26 er eerder sprake kunnen zijn van een combinatie van heftige autoriteitsconflicten als gevolg van de toenemende autonomiebehoefte van de adolescent en de aansluiting bij de groep leeftijdgenoten met lichte of ernstiger vormen van delinquentie (Moffitt e.a., 1996). Tot de risicofactoren bij het kind behoren temperamentkenmerken zoals vaak huilen, heftig emotioneel reageren, prikkelbaarheid, dwarsheid, rusteloosheid, druk gedrag en een korte aandachtsspanne (Caspi, Henry, McGee, Moffitt & Silva, 1995; Sanson, Smart, Prior & Oberklaid, 1993; Lahey et al., 2008; Stringaris, Maughan & Goodman, 2010). Deze temperamentkenmerken bij baby’s en peuters vormen een risico voor het ontwikkelen van ADHD en van gedragsstoornissen. Zij kunnen aversieve en dwingende interacties uitlokken in het contact met de ouders en aldus bijdragen tot het ontstaan van ernstige gedragsproblemen (Patterson, 2002). Ook een biologisch verankerde geringe gevoeligheid voor straf en beloning kan het afleren van ongewenst gedrag en het aanleren van gewenst gedrag belemmeren (Matthys, Vanderschuren & Schutter, 2013). Tekorten in de inhibitie of het onderdrukken van impulsen kunnen al op de kleuterleeftijd worden vastgesteld (Schoemaker et al., 2011). Van een lage intelligentie (Koenen, Caspi, Moffitt, Rijsdijk & Taylor, 2006) en een vertraagde taalontwikkeling (Stattin & Klackenberg-Larsson, 1993) is eveneens aangetoond dat zij een risico vormen voor het ontstaan van ernstige gedragsproblemen. De volgende opvoedingsvaardigheden van de ouders spelen een rol in de ontwikkeling van ernstige gedragsproblemen: onduidelijkheid in het geven van opdrachten, onvoldoende prijzen en belonen van gewenst gedrag, inconsequent omgaan met ongewenst gedrag van het kind, hard straffen, onvoldoende direct toezicht op jonge kinderen en onvoldoende op de hoogte zijn van het doen en laten van kinderen en adolescenten (Reid, Patterson & Snyder, 2002). Relatieproblemen tussen de ouders, persoonlijke problemen van de ouders zoals depressiviteit, en stress als gevolg van materiële problemen hebben een negatieve invloed op de opvoedingsvaardigheden (Capaldi, DeGarmo, Patterson & Forgatch, 2002). Ook ongunstige buurtkenmerken die leiden tot chronisch stress beïnvloeden de opvoeding (Pinderhughes, Nix, Foster, Jones & Conduct Problems Prevention Research Group, 2001). Er zijn aanwijzingen dat bij meisjes gezins- en opvoedingsfactoren een grotere rol spelen in het ontstaan van ernstige gedragsproblemen dan bij jongens (Kroneman, Hoeve & Van der Laan, 2012). Tot de omgevingsfactoren behoren ook de uitstoting door de groep leeftijdgenoten als gevolg waarvan sociale vaardigheden zich niet verder ontwikkelen (Miller-Johnson, Coie, MaumaryGremaud, Bierman & Conduct Problems Research Group, 2002), aansluiting bij de delinquente groep leeftijdgenoten met een verhoogd risico voor ‘deviancy training’: het van elkaar leren van de verkeerde dingen (Dishion, McCord & Poulin, 1999); en grote scholen in buurten met sociaaleconomisch benadeelde gezinnen (Thomas, Bierman & Conduct Problems Prevention Research Group, 2006). Wanneer jeugdigen jarenlang conflictueuze interacties hebben met hun leeftijdgenoten en met volwassenen, ontwikkelen zich bij hen kenmerkende sociale cognities. Hiertoe behoren het toekennen van een vijandige intentie terwijl daar geen grond voor is (Orobio de Castro, Veerman, Koops, Bosch & Monshouwer, 2002) en zichzelf heel goed in staat achten om problemen op een agressieve wijze op te lossen (Matthys, Cuperus & Van Engeland, 1999). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 27 Longitudinale studies hebben aangetoond dat deze kenmerkende sociaal probleem oplossende vaardigheden een rol spelen in het instandhouden van het probleemgedrag zowel bij jonge kinderen, bij kinderen in de basisschoolleeftijd als bij adolescenten (Weiss, Dodge, Bates & Petit, 1992; Zelli, Dodge, Lochman, Laird & Conduct Problems Prevention Research Group , 1999; Fontaine, Burks & Dodge, 2002). Voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) gelden dezelfde risicofactoren voor het ontwikkelen van gedragsproblemen of psychiatrische stoornissen als voor jeugdigen zonder een LVB. Door de kenmerken van jeugdigen met een LVB is het risico op het ontwikkelen van ernstige gedragsproblemen echter hoog. Risicofactoren als een laag IQ en een beperkt sociaal aanpassingsvermogen komen vaak voor in combinatie met bijkomende kenmerken als leerproblemen, medische of organische problemen en problemen in het gezin en omgeving (Moonen & Versteegen, 2006). 3.3 Hoe onderscheiden ernstige gedragsproblemen zich van andere problemen en in hoeverre is er sprake van overlap? Ernstige gedragsproblemen moeten onderscheiden worden van andere typen problemen. Oppositioneel en agressief gedrag kunnen de kenmerkende verschijnselen van een autisme spectrum stoornis overdekken. Anders geformuleerd kan een autisme spectrum stoornis schuilgaan onder de oppervlakte van gedragsproblemen. Ook depressieve problemen kunnen schuilgaan onder de oppervlakte van gedragsproblemen. Bovendien kan een depressieve stemming zich bij jeugdigen uiten in ontstemdheid en prikkelbaarheid. Deze verschijnselen kunnen ook het gevolg zijn van traumatisering. Het is daarom nodig om bij ernstige gedragsproblemen te overwegen of er niet sprake is van een autisme spectrum stoornis, depressieve problematiek of traumatisering. Ook druk en impulsief gedrag, evenals aandachtsproblemen, - kenmerkende verschijnselen van ADHD- zijn voor de omgeving verstorend en vertonen daarom verwantschap met ernstige gedragsproblemen. Inderdaad, impulsief gedrag zoals moeite om op de beurt te wachten of anderen niet laten uitpraten roept ergernis op, evenals druk gedrag zoals rondrennen in de woonkamer of in de klas, en opstaan van de eigen stoel in de klas of thuis tijdens maaltijden. Ook als een kind niet luistert wanneer het aangesproken wordt of als het aanwijzingen niet opvolgt, kunnen er zowel aandachtsproblemen als passieve vormen van verzet aan ten grondslag liggen. Ernstige gedragsproblemen moeten niet alleen onderscheiden worden van andere typen problemen, maar komen ook vaker dan op basis van toevalligheid verwacht kan worden, samen voor. Dit is het geval bij depressieve verschijnselen, angstverschijnselen, traumatisering, druk en impulsief gedrag en aandachtsproblemen. Mogelijk komen hechtingsstoornissen vaker dan bij toeval voor bij ernstige gedragsproblemen. Ook komen licht verstandelijke beperkingen vaak samen voor met ernstige gedragsproblemen. Bij meisjes is vaker dan bij jongens sprake van comorbiditeit. Dat wil zeggen dat meisjes naast ernstige gedragsproblemen ook vaak internaliserende problematiek laten zien, zoals angst depressie en suïcidale neigingen (Belknap & Holsinger, 2006; Hipwell en Loeber, 2006). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 28 Hoofdstuk 1 Signalering en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 29 De uitgangsvraag van dit hoofdstuk is: Waaraan kun je ernstige gedragsproblemen en zich ontwikkelende gedragsstoornissen herkennen? Hoe ziet het diagnostisch proces eruit wanneer jeugdigen worden aangemeld met een vermoeden van gedragsproblemen? Welk type diagnostische instrumenten moet bij welke leeftijdsgroep worden ingezet? 1. Inleiding Deze richtlijn richt zich op ernstige gedragsproblemen. Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen vormen ze geen belemmering voor de ontwikkeling van het kind of de jongere, of betekenen ze meestal geen zware belasting voor de omgeving of de jeugdige. De gedragsproblemen vallen dan binnen het gebied van de normaliteit. Als verschillende van deze gedragsproblemen daarentegen tegelijk voorkomen, bovendien gedurende op zijn minst enkele maanden, en leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of de omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen. Om de jeugdige en zijn systeem en de aard en ernst van de gedragsproblemen goed in kaart te brengen is screening en diagnostiek van belang. Gedragsproblemen kunnen verschillende vormen aannemen: oppositioneel gedrag, boos en driftig gedrag, agressief gedrag en antisociaal gedrag (Matthys, 2011). Deze richtlijn richt zich zowel op jeugdigen met ernstige gedragsproblemen zonder de diagnose Oppositioneelopstandige gedragsstoornis (ODD) of Gedragsstoornis (CD), als jeugdigen met een of beiden van deze diagnosen. In beide gevallen vraagt dit om behandeling van de ernstige gedragsproblemen. Voor jeugdigen met de diagnose ODD of CD wordt tevens verwezen naar de Richtlijn Gedragsstoornissen (in ontwikkeling). Voor behandeling van ernstige gedragsproblemen is het nodig in kaart te brengen waar de gedragsproblemen van de jeugdige vandaan komen. Ongunstige omgevingsinvloeden (onder andere ontoereikende opvoedingsvaardigheden van de ouders al dan niet samenhangend met eigen problematiek van ouders, aansluiting bij delinquente groep leeftijdsgenoten) en kenmerken van de jeugdige (onder andere temperamentskenmerken als druk gedrag en dwarsheid) vormen een risico voor het ontstaan en instandhouden van ernstige gedragsproblemen. Ook is het nodig ernstige gedragsproblemen te onderscheiden van andere typen problemen, zoals een autisme spectrum stoornis, ADHD of depressiviteit. Naast het onderscheiden van de problemen is het belangrijk te kijken naar welke andere problemen naast de ernstige gedragsproblemen aanwezig zijn. Dit hoofdstuk beschrijft hoe de screening en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen dient te verlopen. Allereerst wordt beschreven wat normaal lastig gedrag is. Daarna komen de verschillende subtypen van ernstige gedragsproblemen aan de orde. Vervolgens wordt ingegaan op de screening en diagnostiek van ernstige gedragsproblemen. 2. Normaal lastig gedrag Een jeugdige heeft een gedragsprobleem als hij ongewenst gedrag vertoont dat vooral voor zijn Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 30 omgeving storend is. Voorbeelden van gedragsproblemen zijn driftbuien en woedeaanvallen bij jonge kinderen, agressief gedrag en pesten (www.nji.nl/a). Ernstige gedragsproblemen zijn te onderscheiden van bij de ontwikkeling passend lastig gedrag. Perfecte kinderen bestaan niet: ook kinderen zonder ernstige gedragsproblemen vertonen wel eens lastig gedrag. Kinderen proberen grenzen af te tasten en dat gaat nu eenmaal niet zonder daar af en toe overheen te gaan (www.nji.nl/a). Wanneer men bijvoorbeeld kijkt naar fysieke agressie, dan blijkt dat tweejarigen vaker slaan, schoppen en bijten dan op welke andere leeftijd ook (Tremblay, Phil, Vitaro & Dobkin, 1994, in Koops, 2001). Tussen de 2 en 10 jaar nemen gedragsproblemen met de tijd af, zoals te zien is in figuur 1.1. In de figuur is te zien dat ‘overt conduct problems’, openlijke Subschaal Overt Conduct Problems vormen van agressief en opstandig gedrag, zoals driftbuien afnemen vanaf de leeftijd van 2 jaar. Chronisch 6,7% Gemiddelde afname 49,9% Matig stakend 33,2% Laag 10,1% Leeftijd kind in jaren Figuur 1.1. Verloop van overt conduct problems van 2 tot 10 jaar (Uit: Shaw, Lacourse & Nagin, 2005). Het is heel normaal dat kinderen regelmatig ongehoorzaam zijn. Onderzoek van Patterson en Forgatch (1987, in Schaffer, 1996) laat zien dat normale jonge kinderen ongeveer twintig tot veertig procent van de verzoeken van hun ouders niet gehoorzamen. Bij jongens rond de 11 jaar loopt dit zelfs op naar vijftig procent. Tot slot hebben veel adolescenten conflicten met hun opvoeders. In deze periode komen de jongeren los van hun ouders en ontwikkelen een eigen identiteit. Verder komt druk gedrag veel voor bij peuters en kleuters. Bij jongens is dit opvallend meer dan bij meisjes (Feddema & Wagenaar, 2006). Actief zijn hoort bij kleuters. Hun spel duurt korter en ze gaan sneller over van het ene spel naar het andere. Via spel beoefenen zij hun motorische vaardigheden. Naarmate zij behendiger worden, verandert hun spelgedrag. Het spel verloopt rustiger, doelmatiger en neemt langere tijd in beslag. Met de leeftijd nemen druk gedrag en impulsiviteit af (Zero to Three, 1999, in Konijn, Bruinsma, Lekkerkerker, Eijgenraam, Van der Steege & Oudhof, 2009). Bovengenoemde voorbeelden laten zien dat het heel normaal en functioneel is dat kinderen soms driftig, agressief, druk en lastig zijn. Om in te kunnen schatten welk gedrag voor welke leeftijd adequaat gedrag is en wanneer er sprake is van gedragsproblemen, is het nodig het gedrag af te zetten tegen het karakteristieke ontwikkelingsverloop van bepaalde gedragingen van kinderen. In onderstaande figuren is het ontwikkelingsverloop weergegeven van woedeuitbarstingen (figuur 1.2) en storend gedrag (figuur 1.3). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 31 Frequency of outbursts per hour of observation 0,14 Boys 0,13 0,12 Girls 0,11 0,10 Sexes combined 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0 1 2 3 4 Age in years 5 6 7 Figuur 1.2. Frequenties van woede-uitbarstingen naar leeftijd en sekse (Uit: Goodenough, 1931, in Patterson, 1982) Woede-uitbarstingen kennen een duidelijke piek rond de peuterleeftijd: moeders observeerden iedere zeven uur een woede-uitbarsting bij hun kind, wat correspondeert met een frequentie van 0,14 per uur (figuur 1.2). De frequentie van woede-uitbarstingen is gemiddeld genomen gehalveerd als het kind de leeftijd van 4 jaar heeft bereikt. De frequentie van woede-uitbarstingen bij meisjes daalt binnen het jaar naar één keer in de twintig uur. Later neemt het weer wat toe naar eens in de zeventien uur. De frequentie van woede-uitbarstingen bij jongens daalt geleidelijker. Zij krijgen rond hun achtste gemiddeld iedere 13 uur een woede-uitbarsting. Het valt dus binnen de normale range wanneer jongens van 8 jaar dagelijks een woede-uitbarsting hebben. Mean Responses per Minute Normal N = 44 Stealers N = 78 Social Aggressors N = 140 Age Grouping in years The data for Stealers and Social Agressors have been combined for the 2-3-4 age group Figuur 1.3. Gemiddeld storend gedrag naar leeftijd en steekproef (Uit: Patterson, 1982) Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 32 In figuur 1.3 is te zien dat kinderen in de leeftijd van 2 tot 4 jaar bij een gebruikelijk ontwikkelingsverloop (zie de groep ‘normal’) iedere anderhalve minuut storend gedrag laten zien. Voor een kind van 5 à 6 jaar geldt dat voor iedere tweeëneenhalve minuut. Dit loopt geleidelijk af naar eens in de tien minuten bij de leeftijd van 14 jaar. Het ontwikkelingsverloop van gedrag van kinderen hangt samen met de biologische, motorische, sociaal-emotionele en leeftijdsafhankelijke ontwikkelingstaken die het kind moet vervullen (zie tabel 1.1). Een kind heeft verscheidene ontwikkelingstaken in het opgroeien. Ontwikkelingstaken zijn het gevolg van nieuwe gedragsmogelijkheden en beperkingen die zich gedurende de levensloop steeds weer voordoen (Smitsman & Van Lieshout, 1992, in Van den Boom, 1999). Deze nieuwe gedragsmogelijkheden en beperkingen komen voort uit verschillende bronnen: biologische veranderingen, sociale veranderingen en persoonlijk gedrag of keuzes. Ontwikkelingstaken zijn doelgericht. Bij het succesvol vervullen van de ontwikkelingstaken verwerft het kind de capaciteiten die nodig zijn om later effectief te kunnen functioneren en zich aan te kunnen passen (Van den Boom, 1999). Fase Leeftijd Ontwikkelingstaak Rol verzorger 1 0-3 mnd Fysiologische regulering Soepele routines, sociale feedback 2 3-6 mnd Hanteren van spanning Sensitieve, coöperatieve interactie 3 6-12 mnd Effectief aangaan hechtingsrelatie Responsieve beschikbaarheid 4 1-1½ jaar Exploratie en het zich meester maken van zaken Veilige basis 5 1½-2½ jaar Autonomie Stevige ondersteuning 6 2½-4½ jaar Hanteren van impulsen, sekserol identificatie, omgang met leeftijdsgenootjes Duidelijke rollen en waarden 7 4½-6 jaar Sociale rollen Flexibele zelfcontrole 8 6-8 jaar Groepsparticipatie, schoolse leren Instructie, emotionele betrokkenheid 9 8-10 jaar Vriendschappen Co-regulatie 10 10-12 jaar Zelfwaardering Duidelijk grenzen stellen 11 12-14 jaar Puberteit Aanmoediging onafhankelijkheid en initiatief 12 14-16 jaar Zelfevaluatie Open communicatie 13 16-18 jaar Toekomstperspectief Rolverwisseling Tabel 1.1. Ontwikkelingstaken voor 0-18 jaar (Uit: Van den Boom, 1999). In de jeugdhulp wordt aanvullend op bovenstaande taken vaak gewerkt met de indeling van Slot en Spanjaard (2009) waarbij taken voor diverse levensgebieden zijn onderscheiden zoals ‘ondernemen van leuke activiteiten’ (vrije tijd), ‘kennis en vaardigheden opdoen om een beroep uit te kunnen oefenen’ (onderwijs en werk) en ‘ontdekken wat mogelijkheden en wensen zijn in intieme en seksuele relaties (intimiteit en seksualiteit). Ernstige gedragsproblemen kunnen vroeg of laat in de ontwikkeling beginnen. Bij jeugdigen waarbij de gedragsproblemen ontstaan tijdens de adolescentie kan sprake zijn van bijvoorbeeld een ‘maturity gap’. “Onder ‘maturity gap’ bij adolescenten wordt de discrepantie verstaan tussen hun biologische (lichamelijke) rijpheid en hun beperkte toegang tot privileges en Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 33 verantwoordelijkheden. Dit gaat gepaard met onvrede, een sterke behoefte aan autonomie en tijdelijk delinquentie (Moffitt, 2003).” 3. Ernstige gedragsproblemen herkennen Zoals in het voorgaande is aangegeven vertonen alle jeugdigen wel eens lastig gedrag. Maar hoe kunnen ernstige gedragsproblemen herkend worden? Het merendeel van de jeugdigen groeit op in vergelijkbare (normale) omstandigheden, volgens een patroon dat is beschreven door de ontwikkelingspsychologie. Er bestaan variaties op dit normale patroon van opvoeden en opgroeien, de zogenoemde ‘normale variatie’. Wanneer de afwijkingen van dit patroon zodanig zijn dat dit negatieve gevolgen heeft voor het (psychosociale) functioneren van de jeugdige of het functioneren van andere leden in het gezin, spreken we van een probleem bij het opgroeien of opvoeden. Bij een deel van deze problemen spreekt men van een patroon van ernstige gedragsproblemen. In paragraaf 4 wordt ingegaan op de vraag: hoe worden ernstige gedragsproblemen onderscheiden van problematisch gedrag dat binnen de norm valt? Hieronder worden eerst vier subtypen van ernstige gedragsproblemen onderscheiden en worden kenmerken genoemd waaraan deze subtypen te herkennen zijn. 3.1 Ernstige gedragsproblemen Er is sprake van ernstige gedragsproblemen wanneer een jeugdige een patroon heeft ontwikkeld van negativistisch, opstandig, ongehoorzaam en vijandig gedrag tegenover autoriteitsfiguren of gedrag waarbij de grondrechten van anderen en belangrijke sociale normen of regels worden overtreden. Bovendien moet er sprake zijn van een beperking in het functioneren van de jeugdige en/of er is sprake van lijdensdruk (voor de jeugdige zelf of zijn ouders of omgeving) (Konijn et al., 2009). Tot de nadelige gevolgen voor de jeugdige behoren bijvoorbeeld uitstoting door de groep leeftijdgenoten, schorsing van school of politiecontact vanwege (pre)delinquent gedrag (Matthys, 2011). In deze richtlijn worden vier subtypen gedragsproblemen onderscheiden: - dwars en opstandig gedrag; - prikkelbaar en driftig gedrag (als gevolg van emotieregulatieproblemen); - antisociaal gedrag; - druk en impulsief gedrag. 3.1.1 Dwars en opstandig gedrag Dwars en opstandig gedrag komt bij iedereen wel eens voor. Vaak is er dan sprake van een aanleiding die weliswaar geen excuus vormt voor het gedrag, maar het gedrag wel begrijpelijk maakt. Wanneer de jeugdige een patroon vertoont van opstandig en ongehoorzaam gedrag tegenover autoriteitsfiguren en dit negatieve gevolgen heeft voor de jeugdige en/of zijn omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen in de zin van opstandig gedrag (Konijn et al., 2009). Opstandig gedrag kan zich volgens Rowe, Costello, Angold, Copeland en Maughan (2010, in Matthys, 2011) uiten in een niet leeftijds-adequate mate van de volgende gedragssymptomen: - opstandig zijn; - vaak ruzie hebben met volwassenen; - weigeren om zich te voegen naar regels van volwassenen; Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 34 - anderen met opzet irriteren; - anderen de schuld geven. 3.1.2 Prikkelbaar en driftig gedrag Er is sprake van prikkelbaar en driftig gedrag wanneer de jeugdige boos wordt, prikkelbaar is of woede-uitbarstingen heeft die vaker voorkomen dan gebruikelijk tijdens het gewone ontwikkelingsverloop en negatieve gevolgen hebben voor de jeugdige of zijn omgeving. Het gedrag uit zich in een niet leeftijds-adequate mate van emotionele symptomen (Rowe et al., 2010, in Matthys, 2011), zoals: - prikkelbaar gedrag; - boos en gepikeerd gedrag; - driftig gedrag. Deze symptomen zijn deels het gevolg van problemen in de emotieregulatie. Gedragingen als snel boos zijn, prikkelbaarheid en driftbuien zijn volgens onderzoek (Burke, Loeber, Lahey & Rathouz, 2005; Stringaris & Goodman, 2009b, in Matthys, 2011) niet zozeer de voorloper van de gedragsstoornissen ODD en CD, maar kunnen later juist resulteren in internaliserende problematiek. Omdat de symptomen in hun uitingsvorm wel als externaliserend zijn te kenmerken, worden zij wel meegenomen als type gedragsproblematiek. 3.1.3 Antisociaal gedrag Wanneer de jeugdige een patroon vertoont van negativistisch gedrag waarbij de grondrechten van anderen en belangrijke sociale normen of regels worden overtreden en er negatieve gevolgen zijn voor de jeugdige of zijn omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen in de zin van antisociaal gedrag (Konijn et al., 2009). Er is sprake van probleemgedrag dat ernstiger is dan bij opstandig gedrag. Dit kan zich volgens Konijn et al. (2009) bijvoorbeeld uiten in de volgende niet leeftijds-adequate gedragssymptomen: -vechten; - stelen (vaak in samenwerking met leeftijdsgenoten in tegenstelling tot gedragsgestoorde kinderen waarbij het stelen veelal alleen wordt uitgevoerd); -liegen; -spijbelen; - gedrag dat leidt tot een schorsing van school of club; - niet gevoelig zijn voor straf; - niet tonen van spijt en/of goedmaakgedrag; - kil narcisme (opgeblazen gevoel van eigenwaarde, beperkte empathie); - een antisociale levensstijl; - seksueel grensoverschrijdend gedrag. 3.1.4 Druk en impulsief gedrag Hoewel druk en impulsief gedrag kenmerkend zijn voor ADHD en niet voor ernstige gedragsproblemen, komen druk en impulsief gedrag wel vaak voor bij ernstige gedragsproblemen. Er is sprake van gedragsproblematiek in de zin van druk en impulsief gedrag (overbeweeglijkheid, motorische onrust, ongecontroleerd gedrag en weinig remmingen) als Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 35 het gedrag voorkomt in een mate die onaangepast is, niet bij het ontwikkelingsniveau past en negatieve gevolgen heeft voor de jeugdige of zijn omgeving (Konijn et al., 2009). Druk en impulsief gedrag kan zich uiten in de volgende niet leeftijdsadequate gedragssymptomen (Konijn et al., 2009): - onrustig bewegen met handen en voeten, frunniken, heen en weer wiebelen; - moeite om te blijven zitten wanneer dat nodig is; - rusteloos zijn; - voortdurend in actie zijn; - aan een stuk door praten; - moeite hebben om rustig te spelen; - antwoord geven voordat de vraag is afgemaakt; - moeite hebben met het opvolgen van aanwijzingen of opdrachten van anderen; - het verstoren van bezigheden van anderen, zich opdringen; - niet lijken te luisteren naar hetgeen tegen hem gezegd wordt; - prikkelgevoelig zijn; - eerst doen, dan pas denken; - niet op zijn beurt kunnen wachten; - geen gevaar zien; - vaak kleine ongelukjes hebben. Voor de aanpak van druk en impulsief gedrag waarvoor de diagnose ADHD is vastgesteld, wordt verwezen naar Richtlijn ADHD voor jeugdhulp en jeugdbescherming (Boer et al., concept in ontwikkeling). 3.1.5 Agressie Bij de verschillende subtypes van ernstige gedragsproblemen kan het gaan om een gedragsprobleem zonder of met enige mate van agressie. Wanneer er bij een gedragsprobleem sprake is van enige mate van agressie is volgens Konijn et al. (2009) onderscheid te maken in: - fysiek agressief gedrag (stompen, slaan, knijpen, schoppen, vechten, vernielen, krabben, bijten); - verbaal agressief gedrag (uitschelden, kwetsen, vernederen, bedreigen, pesten); - relationeel agressief gedrag (negeren, roddelen, onjuiste geruchten verspreiden over een andere jeugdige om deze buiten de groep te sluiten, uit wraak vriendschap sluiten met een derde). Daarnaast is het niet ongebruikelijk om onderscheid te maken tussen proactief agressief gedrag (gecontroleerd agressief gedrag dat wordt gebruikt om een doel te bereiken) en reactief agressief gedrag (een vijandige boze reactie op een waargenomen frustratie) (Konijn et al., 2009). 4. Probleemgedrag screenen Op het moment dat de problemen in relatie tot gedrag afwijken van wat als normaal gedrag wordt beschouwd én de kenmerken voldoen aan de in paragraaf 3 genoemde subtypen, is het de taak van de hulpverlener om in te schatten wat de ernst van de problemen is en of er Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 36 derhalve sprake is van ernstige gedragsproblemen. Als er een vermoeden bestaat dat er iets met een jeugdige aan de hand is, maar de ernst van de problemen is nog niet duidelijk, kunnen screeningsinstrumenten ondersteunend zijn om dit te verhelderen. Screening helpt inschatten of er daadwerkelijk ernstige gedragsproblemen aanwezig zijn bij de jeugdige en in welke mate (www.nji.nl/a). Screening Systematisch nalopen van een aantal aandachtspunten om mogelijke problematiek vast te stellen, kan zowel gericht zijn op individuen als op groepen. Diagnostiek Methoden en technieken om een probleem of stoornis te kunnen vaststellen. Bij diagnostiek wordt naar de aard, de ernst en de oorzaken van de problematiek gekeken en worden handelingsadviezen gegeven. Classificatie Het ordenen van gegevens door indeling in groepen, categorieën of klassen, gebaseerd op overeenkomstige en onderscheidende kenmerken. 4.1 Screening Volgens de Databank Instrumenten en Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden zijn de volgende gevalideerde en gestandaardiseerde instrumenten geschikt voor screening op gedragsproblemen en kunnen worden gescoord door de persoon die signaleert: de Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) (Achenbach & Rescorla, 2000, 2001, in Matthys, 2011), die bestaat uit de CBCL, de C-TRF en de YSR, de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) en de Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV). Deze instrumenten worden hieronder kort toegelicht. Bij screening wordt een keus gemaakt voor één van de drie instrumenten. De ASEBA vragenlijsten en de SEV zijn genormeerd voor Nederland, de SDQ niet. 4.1.1 De CBCL, de (C)-TRF en de YSR (ASEBA vragenlijsten) De Child Behavior Checklist (CBCL) is een door de opvoeder in te vullen diagnostisch instrument om probleemgedrag en vaardigheden van jeugdigen op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. Er bestaan twee versies: één voor kinderen van 1,5 tot en met 5 jaar en één voor kinderen en jongeren van 6 tot en met 18 jaar. De (Caregiver-)Teacher’s Report Form ((C-)TRF) is de door de leraar of leidster in te vullen versie van de CBCL. De vragenlijst moet inzicht geven in het gedrag van het kind of de jongere zoals dat door de leraar of de leidster wordt ervaren. Er bestaan twee versies: de gedragsvragenlijst voor kinderen van 6-18 jaar op basis van informatie van de leraar en de gedragsvragenlijst voor kinderen van 1,5 to 5 jaar op basis van informatie van de leiding of leraar. De Youth Self Report (YSR) is een vragenlijst waarop jongeren vragen over zichzelf kunnen beantwoorden over vaardigheden en emotionele- en gedragsproblemen. De YSR is geschikt voor jongeren in de leeftijd van 11 tot en met 18 jaar. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 37 De ASEBA-vragenlijsten zijn zo ontworpen dat deze door ouders die tenminste een leesvaardigheid op het eindniveau van het basisonderwijs hebben, zonder verdere uitleg ingevuld kunnen worden. De ASEBA vragenlijsten zijn in meerdere talen beschikbaar. Bij zelfstandig laten invullen door de ouders of jeugdige is het van belang dat er iemand beschikbaar is voor het stellen van vragen tijdens het invullen of achteraf. Degene die de vragen beantwoordt hoeft geen speciale vaardigheden of training te hebben, maar dient antwoorden te geven die objectief en op feiten gericht zijn, en niet op het exploreren of interpreteren van het gedrag van de jeugdige. Wanneer ouders verzocht worden de CBCL in te vullen, moet eerst het doel ervan worden uitgelegd: het verkrijgen van een beeld van het gedrag van de jeugdige zoals de ouders dit zien. Het is belangrijk om te benadrukken dat de CBCL bedoeld is voor jeugdigen van verschillende leeftijden en dat sommige vragen niet op de betreffende jeugdigen hoeven te slaan. Bij voorkeur vullen beide ouders onafhankelijk van elkaar de CBCL in, zodat de visies van beide ouders met elkaar vergeleken kunnen worden (Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996). Na scoring leveren de ASEBA vragenlijsten per vragenlijst een totaalscore op, naast een score voor externaliserend en internaliserend gedrag. De zogenaamde brede bandscore voor externaliserend gedrag bij kinderen tot en met 5 jaar bestaat uit de schalen Agressief gedrag en Aandachtsproblemen, en bij kinderen vanaf 6 jaar uit de schalen Agressief gedrag en Regelovertredend gedrag. Aandachtsproblemen behoren dus bij de jeugdigen vanaf 6 jaar niet tot externaliserend gedrag. Als bij screening blijkt dat de score voor externaliserend gedrag boven het 84e percentiel ligt dan is diagnostiek aangewezen. Ernstige gedragsproblemen die een behandeling behoeven hebben een score voor externaliserend gedrag van minimaal het 90e percentiel. Voor wat betreft de interpretatie van de ASEBA-vragenlijsten geldt dat de afname en de scoring geen speciale eisen stelt aan degene die dit doet, mits deze voor het gebruik van de CBCL in de klinische praktijk en het wetenschappelijk onderzoek de nodige kennis heeft van gestandaardiseerde diagnostische onderzoeksmethoden, evenals een opleiding gericht op het werken met ouders en kinderen (Verhulst et al., 1996). Afhankelijk van het doel waarmee de ASEBA-vragenlijsten gebruikt worden, zal over het algemeen een academische opleiding in één van de gedragswetenschappen, of een opleiding psychiatrie nodig zijn voor de juiste hantering van de verzamelde gegevens. 4.1.2 Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) De SDQ is een korte screeningslijst die de psychische problematiek en vaardigheden bij jeugdigen van 3 tot en met 16 jaar meet. De SDQ kent verschillende versies; één voor leraren of leidsters en ouders van kinderen van 3 tot 4 jaar, een versie voor leraren en ouders van jeugdigen van 4 tot 16 jaar, en een versie voor de jeugdige zelf in de leeftijd van 11 tot 16 jaar. Ook voor de SDQ geldt dat deze zo is ontworpen dat deze door ouders die tenminste een leesvaardigheid op het eindniveau van het basisonderwijs hebben, zonder verdere uitleg ingevuld kan worden. Tot de vijf schaalscores behoren de schalen Gedragsproblemen, Hyperactiviteit, Emotionele problemen, Problemen met leeftijdgenoten en Prosociaal gedrag. De scores worden niet uitgedrukt in percentielscores, maar in afkappunten. Het 12e afkappunt komt overeen met het Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 38 84e percentiel. 4.1.3 Sociaal Emotionele Vragenlijst (SEV) Met de Sociaal Emotionele Vragenlijst kan aan de hand van gedragsbeoordelingen van ouders en leerkrachten worden bepaald in hoeverre kinderen en jongeren in de leeftijd van 4 tot 18 jaar gedrags- en ontwikkelingsproblemen ervaren op sociaal- en emotioneel gebied. Sociaal emotionele (gedrags-) problematiek is in de SEV onderverdeeld in vier basisclusters van probleemgedrag: aandachtstekort met hyperactiviteit, sociale gedragsproblematiek, angstigen stemmingsverstoord gedrag en autistisch gedrag. De schaal sociale gedragsproblematiek bestaat uit drie sub schalen: oppositioneel-opstandig gedrag, agressief gedrag en antisociaal gedrag. De items bestaan uit beschrijvingen van concrete gedragskenmerken. De scores worden berekend door de itemscores op te tellen en vervolgens om te zetten in percentiel- en decielsores. Deciel X van de SEV betreft scores van het 80e tot 89e percentiel. De SEV kent een vragenlijst voor ouders en voor leerkrachten. Er bestaat geen versie voor de jeugdige zelf. 4.2 Beoordeling van probleemgedrag Uit de informatie die ouders, leraren en de jeugdige geven in de vorm van scores op een vragenlijst, blijkt of het problematische gedrag passend is bij de ontwikkeling van de betreffende jeugdige. Wat er aan het gedrag ten grondslag ligt, is bij het screenen van secundair belang. De normering van de scores is naar sekse en leeftijd uitgesplitst, waardoor een nuance voor deze factoren is ingebed in de score. Bij een score boven het 84e percentiel is er sprake van zorgen van betekenis. In tabel 1.2 is het interpretatiekader voor de deviatiescores voor problemen weergegeven zoals Veerman (in Van Yperen & Veerman, 2008) dit heeft vormgegeven. In deze richtlijn worden handvatten geboden voor het omgaan met gedragsproblemen die zorgen van betekenis geven (vanaf een percentielscore van 84 van de CBCL; afkappunt 12 van de SDQ en deciel X van de SEV). Dit omvat ook de groep jeugdigen met ODD of CD, omdat zij op zijn minst ernstige gedragsproblemen vertonen. Deviatiescore/NDS Percentielscore/P Label Betekenis Kleiner dan 1,00 Lager dan 0,84 Geen problemen Geen zorgen van betekenis Van 1,00 t/m 1,28 0,84 t/m 0,89 Matige problemen Van 1,29 t/m 1,64 0,90 t/m 0,94 Aanzienlijke problemen Problematiek verdient aandacht Van 1,65 t/m 1,96 0,95 t/m 0,97 Ernstige problemen Groter dan 1,96 Groter dan 0,97 Zeer ernstige problemen Problematiek verdient behandeling Deviatiescores en percentielscores zijn afgekapt op twee decimalen Tabel 1.2. Interpretatiekader voor de deviatiescores voor problemen (Uit: Veerman, 2008, in Van Yperen & Veerman, 2008) Om een inschatting te kunnen maken van problematisch/lastig gedrag dat passend is bij de ontwikkeling van de betreffende jeugdige en van gedrag dat als probleem mag worden beschouwd, is het van groot belang om lastig en regelovertredend gedrag niet geïsoleerd te bekijken. Leeftijdsgrenzen, die verwerkt zijn in de normgroepen van de ASEBA-vragenlijsten, vormen een richtlijn en moeten ruim genomen worden (De Mey & Merlevede, 2008). De diagnostische besluitvorming gaat dus verder dan screenen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 39 Percentielscores situeren het oordeel van de ouders of de leraar op een maat voor ernst. Het is niet verstandig om op grond van een percentielscore op één instrument te bepalen hoe ernstig het probleem is en of hulp wel of niet aangewezen is. Om te achterhalen of een jeugdige normaal probleemgedrag vertoont of gedragsproblemen heeft, moet rekening gehouden worden met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau, het temperament, het karakter, de context (zoals thuissituatie en school), voorgaande ervaringen en de leermogelijkheden van de jeugdige. Als gedragsproblemen zo nu en dan voorkomen vormen ze geen belemmering voor de ontwikkeling van de jeugdige, of betekenen meestal geen zware belasting voor de omgeving. De gedragsproblemen vallen dan binnen het gebied van de normaliteit. Als verschillende van deze gedragsproblemen daarentegen tegelijk voorkomen, bovendien gedurende op zijn minst enkele maanden, en leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of de omgeving, is er sprake van ernstige gedragsproblemen. Tot de negatieve gevolgen voor de jeugdige behoren uitstoting uit de groep leeftijdgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege (pre)delinquent gedrag. Negatieve gevolgen voor de omgeving zijn bijvoorbeeld de voortdurende stress en vermoeidheid die de opvoeding van deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengen, de negatieve emoties die de gedragsproblemen bij broers en zussen oproepen, en de zware belasting die de gedragsproblemen voor leraren vormen als gevolg waarvan de aandacht voor klasgenoten in het gedrang dreigt te komen. De jeugdige en zijn ouders kunnen in een vicieuze cirkel terecht komen wat versterkend werkt op de gedragsproblemen. Om te spreken van ernstige gedragsproblemen moet de jeugdige en of zijn omgeving dus (matig tot ernstig) belemmerd worden in zijn functioneren (Kauffman, 2005, in Feil et al., 2005). Uit onderzoek van Verhulst et al. (1997) blijkt dat gedragsstoornissen die gepaard gaan met een matig tot ernstige belemmering minder vaak voorkomen dan gedragsstoornissen waarbij geen sprake was van een belemmering. Ook uit onderzoek van Schaffer et al. (1996, in Feil et al., 2005) blijkt dat prevalentie van stoornissen als CD en ADHD fors daalt (met meer dan de helft) wanneer de diagnostische criteria worden aangevuld met matig tot ernstige belemmering in het dagelijks functioneren. Dit geldt ook voor andere stoornissen en blijkt ook uit andere onderzoeken (Feil et al., 2005). Voor de vaststelling van ernstige gedragsproblemen is het verder niet vereist dat het probleemgedrag in meer dan één situatie voorkomt. Ook al manifesteren de problemen zich alleen thuis of alleen op school, dan nog kan gesproken worden van ernstige gedragsproblemen (Matthys, 2011). Jeugdigen met alleen gedragsproblemen thuis of alleen op school lopen in de volwassenheid een verhoogd risico op delinquentie en psychiatrische stoornissen (depressie/angst, gedragsstoornis/antisociale persoonlijkheidsstoornis, suïcidepogingen, middelenafhankelijkheid). De groep met alleen gedragsproblemen op school en de groep met alleen gedragsproblemen thuis verschilt niet van de groep met gedragsproblemen in beide situaties (Fergusson, Boden & Horwood, 2009). Samenvattend: indien bij de screening de score voor externaliserend gedrag boven het 84e percentiel ligt op de CBCL, afkappunt 12 van de SDQ of deciel X van de SEV, de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 40 gedragsproblemen gedurende op zijn minst enkele maanden aanwezig zijn én leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of zijn omgeving is dit reden voor het doen van diagnostisch onderzoek. Verwijzing naar de Jeugd-GGZ is aangewezen bij het vermoeden van een stoornis waarvoor nadere diagnostiek nodig is, in het bijzonder wanneer vermoed wordt dat een intensieve behandeling, waaronder medicatie, aangewezen is (bijvoorbeeld bij depressie, ADHD, autisme spectrum stoornis). 5. Het diagnostisch proces Als na screening blijkt dat er bij een jeugdige mogelijk sprake is van ernstige gedragsproblemen, dan is vervolgonderzoek door een diagnosticus noodzakelijk. De signalerende hulpverlener zal de jeugdige dan doorverwijzen naar een gedragswetenschapper. Diagnostiek is een zoek- en beslissingsproces dat in dialoog met de jeugdige en diens omgeving wordt uitgevoerd (De Bruijn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). Het is een proces van gericht informatie verzamelen en analyseren met als doel het nemen van een beslissing over de in te zetten hulp (Deno, 2005, in Pameijer & Draaisma, 2011). Een diagnosticus in de jeugdhulp is een GZ psycholoog of academisch geschoolde ontwikkelingspsycholoog of orthopedagoog die een diagnostische aantekening bij NIP of NVO heeft behaald. De afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor de rol van diagnostiek. Inmiddels wordt het als een essentieel onderdeel van goede jeugdhulp beschouwd (Pameijer & Draaisma, 2011). Het systematisch verzamelen van informatie is nodig om beslissingen te nemen over in te zetten interventies en zet zich voort (herhaalde diagnostiek) als de interventie is gestart (Actieplan Professionalisering Jeugdzorg, 2009, in Pameijer & Draaisma, 2011). Dit is nodig om de effectiviteit van de behandeling te evalueren. Door middel van diagnostiek tracht de diagnosticus te begrijpen welke factoren aan het probleem ten grondslag liggen, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de factoren die de symptomen in stand houden. Diagnostiek kan op verschillende niveaus uitgevoerd worden. Na screening is beperkt diagnostisch onderzoek soms voldoende. Het kan nodig zijn uitgebreider onderzoek te doen naar aanleiding van de resultaten van het beperkte onderzoek. Bij complexe problematiek is het soms nodig meteen uitgebreid onderzoek te doen. Ook wordt verdiepend onderzoek gedaan indien de behandeling onvoldoende aanslaat. Met de term diagnose kan de onderkenning van een stoornis bedoeld worden, als ook de verklaring voor het probleem of die stoornis. De informatie in deze paragraaf kan voor beide interpretaties van de term worden gehanteerd (Pameijer & Draaisma, 2011). Om een zorgvuldig besluitvormingsproces te kunnen doorlopen en daarmee de kwaliteit van het diagnostisch proces te garanderen is de methodiek Handelingsgerichte Diagnostiek ontwikkeld (Pameijer & Draaisma, 2011). Het wat en waarom van het handelen van de diagnosticus moet goed uit te leggen zijn en moet volgens heldere en daarmee ook toetsbare regels verlopen, waardoor het handelen ook voor jeugdigen en diens ouders transparant wordt en kan worden getoetst. Deze aanpak dwingt de diagnosticus tot zorgvuldigheid, maar zo levert hij niet in aan inventiviteit en creativiteit (De Bruijn, Ruijssenaars, Pameijer & Van Aarle, 2003). De Richtlijn Ernstige gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming baseert zich in haar benadering van het diagnostisch proces hoofdzakelijk op de praktijkleer van De Bruijn et al. (2003), omdat dit de meest gangbare methodiek is waarlangs gedragswetenschappers Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 41 in de jeugdhulp hun diagnostiek beoefenen. De informatie is aangevuld met het model van Handelingsgerichte Diagnostiek voor de jeugdzorg (Pameijer & Draaisma, 2011), wat een pragmatische uitwerking van het model van De Bruijn et al. (2003) is. Het model van De Bruijn et al. beschrijft een wenselijke situatie, namelijk hoe het besluitvormingsproces er idealiter aan toe zou gaan, als tijd en middelen ons niet zouden beperken, wat in de huidige situatie in de praktijk wel een rol speelt (Pameijer & Draaisma, 2011). In deze cyclus staat de activiteit van het genereren en toetsen van hypothesen centraal. Daarom worden dergelijke modellen vaak aangeduid als hypothesetoetsende diagnostische modellen. De NVO en het NIP benadrukken in het beroepsprofiel van de diagnosticus ook het hypothese toetsende karakter van de diagnostiek (De Bruijn et al., 2003). Voor een uitgebreide beschrijving van de diagnostische cyclus wordt aangeraden het basiswerk van De Bruijn et al. (2003) te bestuderen. 5.1 Diagnostische cyclus: een hypothesetoetsend diagnostisch model Als de jeugdige met ernstige gedragsproblemen is aangemeld bij de gedragswetenschapper met een of meer hulpvragen, gaat het diagnostisch proces van start. Een hulpvraag is de vraag naar het soort hulp waar de jeugdige of diens omgeving behoefte aan heeft. De diagnostische hulpvraag van de jeugdige wordt met de diagnosticus samen geherformuleerd tot een vraagstelling. Door vervolgens de vraagstelling op te vatten als onderzoeksvraag kan de verbinding tussen type vraagstelling en type (diagnostisch) onderzoek gelegd worden. Dit proces geven De Hulpvraag (C) Type diagnostische hulpvraag (D) Type vraagstelling (c en D) Type onderzoek (D) Bruijn et al. (2003) als volgt weer: Diagnostisch scenario De onderlinge samenhang van diagnostische hulpvragen, vraagstellingen en typen onderzoek is zichtbaar in tabel 1.3. Prototype diagnostische hulpvraag Type vraagstelling Type onderzoek Onderzoekscomponent Eindproduct Hoe moet ik verwoorden wat ik t.o.v. mij/dit kind ervaar? Verheldering Verhelderend Klachtanalyse Verheldering van de beleving van een ouder of kind van hun hulpvraag Wat is er met mij/dit kind aan de hand? Onderkenning Onderkennend Probleemanalyse Onderkenning van een probleem of stoornis Waarom is dit met mij/dit kind aan de hand? Verklaring Verklarend Verklaringsanalyse Verklaring voor onderkend probleem of stoornis - Hoe kan ik/dit kind het best geholpen worden? Indicatie Indicerend Indicatieanalyse Aanbevelingen hoe men de ouders of het kind het best kan begeleiden Tabel 1.3. Taxonomie van hulpvragen, vraagstellingstypen en onderzoekstypen en onderzoekscomponenten : De Bruijn et al., 2003) Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 42 De eerste stap is gericht op de probleembeleving van de jeugdige en zijn ouders. Vervolgens wordt vastgesteld of er sprake is van ernstige gedragsproblemen. Daarna wordt getracht een verklaring te geven voor de ernstige gedragsproblemen en tot slot worden aanbevelingen gedaan voor behandeling of begeleiding. Deze stappen kunnen afzonderlijk van elkaar uitgevoerd worden (afhankelijk van de diagnostische hulpvraag) en komen gecombineerd voor indien sprake is van een combinatie van hulpvragen. Een optimaal antwoord op de ene hulpvraag is vaak afhankelijk van de beantwoording van een andere hulpvraag. Als er combinaties van hulpvragen voorkomen, is er nagenoeg nooit sprake van een willekeurige of neutrale volgorde van de diverse typen onderzoek, maar van een intrinsiek noodzakelijke volgorde (De Bruijn et al., 2003). Dit geordende verloop wordt het diagnostisch scenario genoemd. Cyclisch verloop Omdat het onderzoek gestuurd wordt door de diagnostische hulpvraag van de jeugdige en ouders, is het verhelderingsonderzoek de eerste stap van elk diagnostisch scenario (De Bruijn et al., Aanmelding Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse Indicatieanalyse Advies 2003). In het meest volledige geval is er sprake van een scenario met vier typen onderzoek: Dit scenario is gestoeld op het idee dat verheldering van de klacht kennis oplevert die bijdraagt tot een goede onderkenning van het gedragsprobleem, waarbij onderkenning weer een voorwaarde is voor verklaring. Deze drie vraagstellingen moeten beantwoord zijn om een indicatie voor de interventie af te geven. Een optimaal diagnostisch beslissingsproces dwingt in de regel overigens tot een cyclisch verloop (De Bruijn et al., 2003). De cyclus beschrijft stappen en substappen die de diagnosticus moet doorlopen. In elke stap van het proces worden de veronderstellingen en de ideeën van de diagnosticus aan de feiten getoetst. Bij het teruggaan binnen de diagnostische cyclus kan sprake zijn van het herhalen van de laatst uitgevoerde stap, of van een eerdere stap met als gevolg dat de stappen daarna ook opnieuw doorlopen moeten worden (De Bruijn et al., 2003). Sommige fasen kunnen soms echter versneld doorlopen worden en ook kunnen soms stappen binnen een fase overgeslagen worden (Pameijer & Van Beukering, 2004). Het classificeren van probleemgedrag vindt plaats na de probleemanalyse. Eerst wordt het individuele verhaal van de jeugdige goed in beeld gebracht, met al zijn nuances, unieke kenmerken, sterke kanten en voldoende aandacht voor de samenhang tussen verschillende factoren. Pas daarna wordt nagegaan welke onderdelen uit dat diagnostische beeld zijn te classificeren als problemen. Het is aan het oordeel van de professional om in te schatten of gedrag normaal dan wel problematisch is. De vier stappen die de diagnosticus moet doorlopen, de klachtanalyse, de probleemanalyse, de verklaringsanalyse en de indicatieanalyse (De Bruyn et al., 2003), worden hieronder verder uitgewerkt en aangevuld met praktische informatie uit de Handelingsgerichte Diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2004; Pameijer & Draaisma, 2011). 5.1.1 Klachtanalyse Klachten van de jeugdige – waarmee in voorkomende gevallen ook diens omgeving bedoeld Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 43 wordt – zijn uitspraken die aangeven dat de situatie of het gedrag (gedachten, gevoelens, handelingen) van de jeugdige, of de gevolgen daarvan, door de jeugdige of zijn omgeving als negatief (bijvoorbeeld ongewenst, storend, belemmerend) beleefd worden. In de fase van de klachtanalyse staat het verhaal van de jeugdige en zijn ouders centraal (Pameijer & Van Beukering, 2004). Het is nodig om een samenwerking tussen ouders en de jeugdige tot stand te brengen. Voor ouders betekent dit dat de diagnosticus begrip opbrengt voor de opvoedingsbelasting die de gedragsproblemen met zich meebrengen (Matthys, 2011). De diagnosticus ondersteunt de jeugdige en zijn ouders bij de klachtanalyse zodanig, dat deze zich begrepen voelen én zelf inzicht verwerven in de hulpvragen die hen bewegen. In de klachtanalyse verzamelt de diagnosticus de klachten en gaat hij na of de verwoording ervan door de jeugdige en zijn ouders daadwerkelijk overeenkomt met wat deze bedoelt (Pameijer & Van Beukering, 2004). Voor de samenwerking met de jeugdige en zijn ouders is het belangrijk dat de gedragsproblemen niet gepresenteerd worden als afkeurenswaardig gedrag waarvoor de jeugdige zelf helemaal verantwoordelijk is (zie inleiding). Als dit wel gebeurt, moet de diagnosticus duidelijk maken dat gedragsproblemen, zoals snel boos worden of driftbuien, het gevolg kunnen zijn van nog zwak ontwikkelde vermogens, bijvoorbeeld om gevoelens en gedrag te beheersen. Tijdens het eerste overleg wordt de communicatie tussen de ouders en de jeugdige geobserveerd, naast het probleemgedrag van de jeugdige, de opvoedingsvaardigheden van ouders en de relatie van de ouders met de jeugdige (Matthys, 2011). De diagnosticus overlegt met ouders en jeugdige over hun visie op de gedragsproblemen en hun wensen voor diagnostiek (Pameijer & Van Beukering, 2004). Het eindproduct van deze fase bestaat uit de hulpvragen die door samenwerking van jeugdige, ouders en professional uit deze klachten zijn afgeleid. Dit is een verhelderende en ordenende fase voor de jeugdige en zijn ouders in het proces. Bij de klachtanalyse gaat aandacht uit naar de volgende onderwerpen: - Wie beleeft welke problemen en wat zijn de hulpvragen? Wat gaat wel goed? - Wat zijn de hulpvragen van de jeugdige en omgeving? Waarom willen ze dat weten? - Wat wensen en verwachten de jeugdige en omgeving van de hulpverlener? - Wat zijn hun zorgen, problemen en positieve belevingen? - Welke verklaringen en oplossingen hebben jeugdigen zelf? - Welke maatregelen zijn reeds genomen? Wat was het effect daarvan? - Welke informatie over deze jeugdige in deze opvoedingssituatie is al beschikbaar? - Wie zijn de samenwerkingspartners? - Wat is volgens hen de reden van aanmelding? Waarom juist nu? - Overleg en afstemming - Welke vraagstellingen zijn er? - Hoe samen verder: wie doet wat, hoe, wanneer en waarom? De analyse van hoe de jeugdige en zijn ouders de gedragsproblemen ervaren is onmisbaar, onder meer omdat de jeugdige op deze manier gerespecteerd wordt in zijn persoon-zijn, en niet sec als onderzoeksobject wordt behandeld (De Bruijn et al., 2003). De diagnosticus benadrukt ook dat de diagnostiek niet alleen gebaseerd wordt op wat hij waarneemt aan gedrag binnen de onderzoekssituatie, maar ook op de informatie over het alledaagse probleemgedrag die de ouders en de leraar verstrekken. Ook is de ervaring van de jeugdige dat de diagnosticus in staat Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 44 is in zijn belevingswereld te treden en onduidelijkheden daarin te verhelderen. De kwaliteit van de diagnostische relatie bevordert de betrokkenheid bij het diagnostisch proces en levert daardoor een belangrijke bijdrage aan de opbrengst van het onderzoek. 5.1.2 Probleemanalyse Problemen zijn situaties of gedragingen (gedachten, gevoelens, handelingen) van de jeugdige waarover de diagnosticus op empirische of theoretische gronden kan aannemen dat er sprake is van een voor de jeugdige ongunstige toestand. Ongunstig betekent hier dat de psychosociale aanpassing en ontwikkeling van de jeugdige verstoord zijn of dreigen te worden. In de probleemanalyse is er aandacht voor de vraag wat er precies aan de hand is (De Bruyn et al, 2003). In deze fase is reflectie van de diagnosticus uitgangspunt: wat is nodig om de vraagstelling te beantwoorden (Pameijer & Draaisma, 2011)? Voor het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen is het nodig de oorzaken en achtergronden in kaart te brengen. Vaak gaat het niet om één oorzaak, maar om een samenspel van verschillende factoren. Jeugdigen krijgen problemen wanneer de beschermende factoren onvoldoende tegenwicht bieden aan de risicofactoren. De kans om problemen te krijgen wordt groter als verschillende risicofactoren elkaar gelijktijdig of achtereenvolgens versterken (www.nji.nl/a). Bij de probleemanalyse gaat aandacht uit naar de volgende onderwerpen: - Wat weten we al over de gedragsproblemen? Clustering van relevante problematische en positieve kenmerken van jeugdige en omgeving. - Diagnostische hypothesen worden geformuleerd en getoetst: o Door welke factoren worden de gedragsproblemen mogelijk veroorzaakt of in stand gehouden? Bij het formuleren van de hypothese over de factoren die een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de ernstige gedragsproblemen is voorzichtigheid geboden. Hoewel wetenschappelijk onderzoek ons in toenemende mate zicht geeft op de risicofactoren voor de ontwikkeling van ernstige gedragsproblemen, is het niet altijd gemakkelijk om de rol van die factoren bij een specifieke jeugdige te bepalen (Matthys, 2011). Zie hiervoor ook de inleiding. o Welke rol spelen beschermende factoren? o Hoe lang spelen de gedragsproblemen al? Het onderscheid tussen ernstige gedragsproblemen met een vroeg begin en met een laat begin is hier relevant. Wanneer de problemen een vroege aanvang hebben, spelen kindkenmerken veelal een grotere rol en is er een groter risico voor een chronisch traject dan wanneer de problemen pas in de adolescentie aanvangen (Moffitt, Caspi Dickson, Silva & Stanton, 1996). Ook zijn jeugdigen die al een lange tijd antisociaal gedrag vertonen moeilijker te behandelen (Moffitt & Scott, 2010). o Wat moeten we nog meer weten om de vraagstelling te beantwoorden? o Hoe kan het traject worden afgestemd op de hulpvragen van jeugdige en ouders: welk diagnostisch traject kiezen we, welke fasen moeten worden doorlopen, welke stappen kunnen worden overgeslagen? (Pameijer & Van Beukering, 2004; Pameijer & Draaisma, 2011. o Als er onderzoek nodig is, wordt naast observaties en gesprekken veelal valide en betrouwbare onderzoeksmiddelen ingezet. Per onderzoeksvraag moet een beknopt Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 45 en onderbouwd antwoord geformuleerd worden en er moet een samenvatting komen van de relevante risico- en beschermende factoren van jeugdige, opvoeding, onderwijs, vrije tijd en/of sociale omgeving. In de fase van de probleemanalyse wordt met deze aandachtspunten een verband gelegd tussen de klachten en de gedragsproblemen. Bovendien groepeert en benoemt de diagnosticus de problemen, taxeert hij de ernst en gaat hij na wat de negatieve gevolgen zijn voor de jeugdige en zijn omgeving (De Bruijn et al., 2003). Positieve kenmerken Naast het clusteren van problematische kenmerken van de jeugdige en zijn omgeving heeft de diagnosticus ook aandacht voor positieve kenmerken. Daarbij onderscheidt hij positieve aspecten, positieve kenmerken en beschermende factoren. Positieve aspecten zijn gedragingen die door het kind, de ouders of school als positief worden ervaren (bijv. een positieve optimistische instelling). Positieve kenmerken zijn objectieve gedragingen waarvan de diagnosticus van mening is dat ze een positieve invloed hebben op de ontwikkeling van het kind. Beschermende factoren zijn factoren waarvan uit empirisch onderzoek is gebleken dat ze gunstig zijn, omdat ze jeugdigen beschermen tegen risicofactoren (bijv. veilige gehechtheid of bovengemiddelde intelligentie). Positieve kenmerken en beschermende factoren spelen op verschillende manieren een rol bij de probleemanalyse. De aan- of afwezigheid van deze kenmerken kan de mate van ernst aangeven. Hoe meer risicofactoren en hoe minder beschermende factoren er zijn, hoe ernstiger de situatie is. De aanwezigheid van een beschermende factor kan ook inzicht geven in de waarschijnlijkheid van een bepaalde hypothese (Pameijer & Beukering, 2007). Bepalen negatieve gevolgen van de gedragsproblemen Er moet in het algemeen gekeken worden in hoeverre de gedragsproblemen belemmerend zijn. De diagnosticus onderzoekt of de problemen leiden tot verstoring van bijvoorbeeld het contact met leeftijdsgenoten en de uitvoering van andere relevante ontwikkelingstaken. Beperkingen in het functioneren van de jeugdige die uit de gedragsproblemen voortkomen zijn bijvoorbeeld uitstoting uit de groep leeftijdsgenoten, schorsing van de school of politiecontact vanwege (pre) delinquent gedrag (Matthys, 2011). Om een volledig beeld te krijgen zal de diagnosticus vragen moeten stellen om inzicht te krijgen in de negatieve gevolgen van het gedrag voor de ouder, de leidster, de leraar, contacten met leeftijdsgenoten en de leerattitude. Voor het gezin zijn nadelige gevolgen bijvoorbeeld het beperkt worden om met het kind boodschappen te doen of op bezoek te gaan bij familie of vrienden, de voortdurende stress en vermoeidheid die de opvoeding van deze jeugdigen voor de ouders met zich meebrengen en de negatieve emoties die de symptomen bij broers en zussen oproepen (Matthys, 2011). Naast de negatieve gevolgen besteedt de diagnosticus aandacht aan de frequentie van het problematische gedrag en kijkt deze of het gedrag geïsoleerd of in clusters voorkomt. Ten aanzien van de frequentie dienen de scores op de screenings- en diagnostische instrumenten als gekwantificeerde houvast. De diagnosticus velt op basis van deze informatie een oordeel over de mate waarin de ontwikkeling afwijkt van het normale. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 46 Gelijktijdig voorkomende problemen (comorbiditeit) Het is van belang dat zowel de signalerende hulpverlener als de diagnosticus attent zijn op het feit dat ernstige gedragsproblemen vaak samen voorkomen, ook wel comorbiditeit genoemd, met internaliserende problematiek als angst en depressieve klachten (Van der Wolf & Van Beukering, 2009; Matthys, 2011), stoornissen zoals ADHD, hechtingsstoornis (Matthys, 2011) en bijvoorbeeld een belast verleden, als mishandeling en verwaarlozing. Bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen die ook ADHD hebben, zijn meer verschillende en ernstige symptomen van gedragsproblemen aanwezig dan bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen zonder ADHD. Ook hebben zij meer andere problemen zoals problematiek van ouders, meer conflicten met ouders en meer problemen op school en met leeftijdsgenoten (Angold, Costello & Erkanli, 1999, in Moffitt & Scott, 2010). Vanaf de adolescentie is bij meisjes met ernstige gedragsproblemen meer sprake van comorbide stoornissen dan bij jongens met ernstige gedragsproblemen (Costello, Armstrong & Erkanli, 2000; Costello, Foley & Angold, 2006). In de diagnostiek rondom de problemen moet er rekening worden gehouden met de mogelijkheden voor dergelijke bijkomende belasting. Dit moet geëxploreerd worden en eventueel in kaart gebracht worden met gerichte instrumenten. Jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen. Diagnostiek bij deze groep vraagt extra aandacht. Vanwege de grote diversiteit aan cognitieve vermogens en in het niveau van sociaal functioneren binnen deze groep jeugdigen, is het belangrijk om voorafgaand aan een interventie een goed beeld te hebben van de zwakke en sterke kanten van de jeugdige. Een uitgebreid diagnostisch onderzoek naar het cognitieve niveau en het sociaal ontwikkelingsniveau van de jeugdige biedt informatie om beter aan te sluiten bij de mogelijkheden en de beperkingen van de jeugdigen. Anderzijds moet bij zowel de afname van testen als de interpretatie van resultaten rekening worden gehouden met de beperking van de jeugdige. De vragen van de tests moeten bijvoorbeeld aansluiten bij het communicatieniveau van de jeugdigen (De Wit, Moonen & Douma, 2011). Problemen om niet te verwarren met ernstige gedragsproblemen Soms is het zo dat de diagnose voor ernstige gedragsproblemen onterecht wordt afgegeven. De oorzaak van gedragsproblemen wordt dan bijvoorbeeld onterecht toegeschreven aan bewust opstandig zijn of opzettelijk verzet, terwijl het gedrag voortkomt uit andere problemen. Zo kan bijvoorbeeld angst het opstandige gedrag veroorzaken (Van der Wolf & Van Beukering, 2009). Niet luisteren, kan door opzettelijk verzet veroorzaakt worden, maar ook door aandacht tekort en hyperactiviteit of beperkte cognitieve vermogens, wat de interacties met anderen op een dergelijke wijze verstoort (Matthys, 2011). Opstandig en agressief gedrag kunnen voortkomen uit een autisme spectrum stoornis, wanneer bijvoorbeeld ouders of leraar het gedrag van de jeugdige proberen te beïnvloeden (Matthys, 2011). Prikkelbaar gedrag kan ook voortkomen uit depressieve klachten. Bij het ontremde type van een reactieve hechtingsstoornis kan het gebrek aan selectiviteit in contacten met volwassenen de vorm aannemen van storend gedrag. Jeugdigen met een reactieve hechtingsstoornis kunnen dus gedrag vertonen dat lijkt op gedrag dat we bij ernstige gedragsproblemen zien. In dit geval dient goed gekeken te worden of de symptomen ook passen bij de diagnose ernstige gedragsstoornissen (Matthys, 2011). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 47 In de diagnostiek dient men op te passen voor een kokervisie: mogelijk zijn er andere problemen dan de ernstige gedragsproblemen die van invloed zijn op de problemen. De diagnosticus moet hier ook rekening mee houden bij het opstellen van de hypothesen: welke onderliggende problemen zijn er? En hoe kunnen de hypothesen rondom de verscheidene problemen gestaafd worden met wetenschappelijke literatuur? Onderzoeksmiddelen Bij de handelingsgerichte diagnostiek van ernstige gedragsproblemen kunnen verschillende onderzoeksmiddelen ingezet worden (Pameijer & Draaisma, 2011): - Genormeerde testen en vragenlijsten, zoals intelligentietesten en gedragsvragenlijsten of vragenlijsten over het gezinsfunctioneren; - Observatie-instrumenten voor kenmerken van de jeugdige, opvoeding en/of interacties tussen jeugdige en omgeving; - Diagnostische interviews bijvoorbeeld voor de ontwikkelingsanamnese; - Dossier- en documentatieanalyse, bijvoorbeeld eerder onderzoek of leerlingvolgsysteem. De diagnostiek zal afhankelijk van de situatie kijken welke onderzoeksmiddelen relevante informatie kunnen opleveren. De keuze van de onderzoeksmiddelen hangt ook af van de leeftijd van de jeugdige. Er is consensus over de veronderstelling dat ongeacht welke instrumenten gebruikt worden, er bij diverse betrokkenen informatie verzameld moet worden bij de diagnostiek van ernstige gedragsproblemen (jeugdige, ouders, school en andere betrokkenen/ hulpverleners) (Moffitt & Scott, 2010). Men mag niet verwachten dat alle verkregen informatie eensluidend is. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. Allereerst verschilt het gedrag van een jeugdige naargelang de situatie (thuis, op school of tijdens een onderzoekssituatie). De verschillen in oordelen over gedragsproblemen van jeugdigen kunnen ook verband houden met verschillen in normen of verwachtingen die mensen over het gedrag van jeugdigen hebben. Daardoor kan zowel over- als onderrapportage van probleemgedrag ontstaan (Matthys, 2011). Over het algemeen beschouwt de diagnosticus het symptoom als aanwezig zodra het door één bron wordt gerapporteerd. Er kan namelijk ook sprake zijn van ernstige gedragsproblemen indien de problemen zich bijvoorbeeld alleen op school voordoen. De diagnosticus beslist uiteindelijk op basis van de verschillende informatie of er inderdaad sprake is van de aanwezigheid van een symptoom. Ditzelfde geldt voor het oordeel over de mate van beperking van het functioneren. Over het algemeen wordt aangenomen dat de prognose voor jeugdigen slechter is indien er veel verschillende symptomen van ernstige gedragsproblemen waargenomen worden en door meerdere informanten (Loeber et al., 1991, in Moffitt & Scott, 2010). Diagnostische instrumenten Diagnostische instrumenten zijn gericht op het stellen van een diagnose. De begrippen ‘gevalideerd’ en ‘gestandaardiseerd’ zeggen iets over de kwaliteit van een instrument. Als een instrument gevalideerd is, betekent dit dat er onderzoek is gedaan naar de validiteit en de betrouwbaarheid: het instrument meet daadwerkelijk wat het moet meten, ook als het gebruikt wordt in verschillende situaties door verschillende personen. Gestandaardiseerd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 48 betekent dat de uitkomsten worden weergegeven tegen de achtergrond van normscores die zijn afgeleid van de wijze waarop normgroepen het instrument invullen. Met gevalideerde en gestandaardiseerde instrumenten weten de gebruikers dat ze meten wat ze willen meten. Daardoor is de kans veel kleiner dat zij jeugdigen over het hoofd zien die behandeling nodig hebben. Daarnaast wordt de kans kleiner dat jeugdigen die geen (zware) problemen hebben, onnodig behandeling krijgen (www.nji.nl/b). De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het Nederlands Instituut van Psychologen beschrijft en beoordeelt de kwaliteit van psychodiagnostische instrumenten in Nederland. De instrumenten worden beoordeeld op basis van criteria als testconstructie, uitvoering van de handleiding en het testmateriaal, betrouwbaarheid en validiteit. Dit biedt houvast voor de keuze van het gebruik van instrumenten. In deze richtlijn worden instrumenten beschreven die (onder andere) externaliserende gedragsproblemen in kaart brengen. Zoals eerder aangegeven, is er vaak sprake van comorbiditeit met andere stoornissen en problemen, en ook in oorsprong van de gedragsproblemen kan een andersoortige problematiek de grondlegger zijn, en zal daar in de hypothesen aandacht aan moeten worden besteed. Vandaar dat de lijst met instrumenten die hieronder genoemd wordt niet als uitputtend moet worden beschouwd. De diagnosticus dient zich bewust te zijn van het bestaan van andere instrumenten die mogelijk ingezet moeten worden (bijvoorbeeld instrumenten die depressie in kaart brengen, of bijvoorbeeld gezinsproblematiek). Veel gebruikte diagnostische instrumenten bij externaliserende gedragsproblemen zijn: Junior Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J-2) De NPV-J is een vragenlijst die de persoonlijkheidseigenschappen Inadequatie, Volharding, Sociale Inadequatie, Recalcitrantie en Dominantie meet bij kinderen en adolescenten. De NPV-J kan gebruikt worden in het onderwijs bij slecht presteren of gedragsproblemen, in de gezondheidszorg bij problemen, klachten of stoornissen en bij wetenschappelijk onderzoek voor het meten van persoonlijkheidskenmerken. Minnesota Multiphasic Personality Inventory, jongerenversie (MMPI-A) Met dit instrument kunnen bij jongeren tussen de 13 en 18 jaar allerlei typen klachten, problemen en persoonlijkheidsstijlen in kaart worden gebracht. De antwoorden op de 478 items van de MMPI-A leiden tot verschillende scores op een aantal subschalen (acht validiteitsschalen, tien klinische schalen, vijftien inhoudsschalen en zes supplementaire schalen). Deze schalen bestrijken veel algemene klachten en stoornissen en een hele serie moeilijkheden die typisch zijn voor jongeren zoals gedragsproblemen, alcohol- en drugsproblemen, ambitieniveau, problemen op school, onrijpheid. Vragenlijst over Ontwikkeling en Gedrag (VOG) De VOG is een vragenlijst om de emotionele en gedragsproblemen van jeugdigen met een verstandelijke beperking in kaart te brengen. De vragenlijst bestaat uit een ouderversie (VOG-O) en een versie voor leraar of activiteitenbegeleiders (VOG-L). De VOG is ontwikkeld naar het model van de CBCL op basis van gedragsbeschrijvingen van jeugdigen met een verstandelijke beperking. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 49 Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen 6-16 jaar (VvGK 6-16) De VvGK is geschikt om symptomen van de gedragsstoornissen ADHD, ODD en CD te meten bij kinderen en jongeren tussen de 6 en 16 jaar. De vragenlijst wordt gebruikt binnen de jeugdhulp en het onderwijs. Semigestructureerd Klinisch Interview voor Kinderen en Adolescenten (SCICA;ASEBA) De SCICA is een semigestructureerd klinisch interview waarmee psychopathologie bij jeugdigen tussen de 6 en 18 jaar kan worden vastgesteld. De SCICA kan gebruikt worden in de klinische setting, onderwijssetting of forensische setting. Child Assessment Schedule (CAS, P-CAS) De CAS is een deels gestructureerd, deels semigestructureerd klinisch interview voor kinderen en jongeren van 7 tot 17 jaar dat op een systematische en omvattende manier psychologische en psychiatrische problemen onderzoekt. De CAS kan in de klinische praktijk gebruikt worden. Kiddie-SADS-lifetime versie (K-SADS-PL) De K-SADS-PL is een semigestructureerd diagnostisch interview gericht op jeugdigen van 6 tot 18 jaar, dat binnen de klinische praktijk gebruikt kan worden om verschillende stoornissen te diagnosticeren. Adolescenten Temperament Lijst (ATL) De ATL is een vragenlijst voor adolescenten, die een vijftal persoonlijkheidstrekken meet. Deze trekken zijn extraversie, emotionaliteit, impulsiviteit en spanningsbehoefte. De lijst is in eerste instantie bedoeld voor research doeleinden, maar kan ook met enige voorzichtigheid toegepast worden als hulpmiddel bij het inventariseren en evalueren van problemen op school en thuis, in onderzoek, diagnostiek en counseling. Buss-Durkee Hostility Inventory-Dutch (BDHI-D) De BDHI is een zelfrapportage-instrument voor het vaststellen van iemands hostiliteit en neiging tot agressief gedrag. Utrechtse Coping Lijst (UCL) De UCL is bedoeld voor jongeren vanaf 14 jaar en meet copinggedrag. Met copinggedrag wordt de manier bedoeld waarop iemand omgaat met problemen of stressvolle situaties. Coping wordt hierbij opgevat als een persoonlijkheidsstijl. Brief Infant-Toddler Social and Emotional Assessment (BITSEA) De BITSEA is een screeningsinstrument voor psychosociale problemen (emotionele- en gedragsproblemen) bij peuters. Zinnenaanvullijst Curium (ZALC) Het is een zinnenaanvullijst waarmee de psychosociale of sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen en jongeren (8 t/m 25 jaar) kan worden gemeten. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 50 5.1.3 Verklaringsanalyse Verklaringen zijn (empirisch) getoetste uitspraken over condities, die afzonderlijk of in samenhang de problemen hebben doen ontstaan dan wel instandhouden. Verklarende uitspraken die nog niet getoetst zijn hebben de status van hypothesen (De Bruijn et al., 2003). In de verklaringsanalyse worden hypothesen gegenereerd waaruit empirisch toetsbare voorspellingen worden afgeleid, geformuleerd en getoetst, en welke tot een integratief beeld worden gevormd. Bij het integratief beeld (ook wel het diagnostisch beeld genoemd) wordt antwoord gegeven op de vragen: - Welke risicofactoren zijn van invloed op de huidige situatie en hoe beïnvloeden ze elkaar? - Wat zijn de beschermende factoren van jeugdige, opvoeding, onderwijs en vrije tijd? - Wat zijn de interventiedoelen, gezien het diagnostisch beeld en de voorkeuren van de jeugdige en zijn systeem/omgeving? De uitkomst van de verklaringsanalyse is een samenhangend beeld, waarin één of meerdere condities met een bepaalde mate van waarschijnlijkheid als verklaring voor het probleem gelden (De Bruijn et al, 2003). De verklaringsanalyse geeft aanknopingspunten voor de in te zetten behandeling. 5.1.4 Indicatieanalyse Indicaties zijn empirisch of theoretisch onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies. In de diagnostische cyclus hoeven interventies nog niet gedetailleerd te worden gespecificeerd, maar hebben ze nog het karakter van behandelings- en begeleidingsvoorstellen. In de indicatieanalyse worden de onderzoeksbevindingen met de jeugdige en zijn ouders in alle openheid besproken. Er is vooral aandacht voor de instandhoudende factoren en de ernst van de gedragsproblemen. Daarbij kan de diagnosticus benoemen dat gedragsproblemen gemiddeld genomen met de tijd afnemen en dat dit bevorderd kan worden door behandeling (Matthys, 2011). In overleg met de jeugdige en zijn ouders wordt een globaal interventiedoel geformuleerd en worden in aanmerking komende interventies geïnventariseerd. Vervolgens worden indicatiecriteria gecheckt en worden de verschillende alternatieven afgewogen, waarna de kans van slagen wordt ingeschat. Dit mondt uit in een aanbeveling. Vragen die hierbij beantwoord moeten worden zijn: - Hoe kan deze jeugdige (en zijn ouders) het best geholpen worden? - Hoe ziet het gewenste hulpverleningsaanbod eruit en wat zijn de wensen en mogelijkheden van jeugdige en ouders? - Wat heeft de jeugdige en zijn omgeving nodig om de interventiedoelen te kunnen bereiken? - Met welke interventies zijn deze doelen te bereiken? Wat zijn argumenten voor en tegen deze interventies? - Aanbeveling van wenselijke interventie(s). De uitkomst van de indicatieanalyse is een lijst van indicaties in de zin van aanbevelingen voor mogelijke interventies. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 51 5.2 De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus De hoofdactiviteiten in de hulpverlening bij ernstige gedragsproblemen vallen uiteen in twee groepen: diagnostiek en interventie. Onder interventie wordt in de jeugdhulp verstaan de directe en indirecte begeleiding, behandeling en therapie (De Bruijn et al., 2003). Hoewel de diagnostische cyclus alleen betrekking heeft op de stappen voorafgaand aan de uitvoering van een interventie, staat deze er niet los van. Integendeel: de laatste stap uit de diagnostische cyclus, de indicatieanalyse, leidt tot het kiezen van een type interventie en een globaal doel. Doorgaans worden interventies niet allemaal tegelijk ingezet, maar stapsgewijs, afhankelijk van de ernst van de gedragsproblemen. Dit wordt ook wel stepped-care genoemd. Dan wordt een volgende empirische cyclus doorlopen: de therapiecyclus. In deze cyclus komen stappen als de planning, de uitvoering en de beoordeling van het effect aan bod, die in hoofdstuk 2 van deze richtlijn worden besproken. Om het effect van de behandeling te beoordelen zal ook weer diagnostiek nodig zijn. De twee deelcycli diagnostische cyclus en de therapiecyclus, vormen samen de klinische cyclus. De indicatieanalyse vormt zo ’het structurele scharnierpunt tussen diagnose en interventie’ (De Bruijn et al., 2003). 6. Conclusies Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts: Er is een onderscheid tussen normaal lastig gedrag en ernstige gedragsproblemen. Het hoort bij de ontwikkeling van jeugdigen soms driftig, agressief, druk en lastig zijn. Er is sprake van ernstige gedragsproblemen wanneer de problemen niet passen bij de ontwikkelingsfase van de jeugdige en er sprake is van negatieve gevolgen voor de jeugdige of zijn omgeving. Er zijn vier subtypen van gedragsproblemen te onderscheiden: dwars en opstandig gedrag, prikkelbaar en driftig gedrag (als gevolg van emotieregulatieproblemen), antisociaal gedrag, druk en impulsief gedrag. Er kan ook sprake zijn van ernstige gedragsproblemen indien de problemen zich in één setting voordoen (bijvoorbeeld op school). Als het vermoeden bestaat dat er sprake is van ernstige gedragsproblemen wordt gestart met een screening. Geschikte screeningsinstrumenten zijn de CBCL, TRF, YSR,de SDQ of de SEV. Bij de beoordeling of er sprake is van ernstige gedragsproblemen moet niet alleen het gedrag beoordeeld worden maar ook de nadelige gevolgen van dat gedrag. Indien bij de screening de score voor externaliserend gedrag boven het 84e percentiel van de CBCL, afkappunt 12 van de SDQ of deciel X van de SEV ligt, de gedragsproblemen gedurende op zijn minst enkele maanden aanwezig zijn én leiden tot negatieve gevolgen voor de jeugdige of zijn omgeving dan is een diagnostisch onderzoek aangewezen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 52 Diagnostiek kan in verschillende niveaus uitgevoerd worden. Na screening is beperkt diagnostisch onderzoek soms voldoende. Het kan nodig zijn uitgebreider onderzoek te doen naar aanleiding van de resultaten van het beperkte onderzoek. Bij complexe problematiek is het soms nodig meteen uitgebreid onderzoek te doen. Hierbij dient oog te zijn voor andere, tevens voorkomende problemen. Ook wordt verdiepend onderzoek gedaan indien de behandeling onvoldoende aanslaat. Verwijzing voor diagnostiek naar de Jeugd-ggz is aangewezen bij het vermoeden van een psychiatrische stoornis waarvoor hetzij nadere diagnostiek nodig is (bijvoorbeeld autisme spectrum stoornis, depressie) hetzij medicamenteuze behandeling (bijvoorbeeld ADHD). Het diagnostisch proces richt zich altijd op het systeem van de jeugdige en wordt gestuurd vanuit de diagnostische hulpvraag van de jeugdige en zijn ouders. De meest volledige diagnostiek bestaat uit een scenario met vier typen onderzoek: Aanmelding Klachtanalyse Probleemanalyse Verklaringsanalyse Indicatieanalyse Advies Diagnostiek bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking (LVB) vraagt extra aandacht. Het is belangrijk het niveau van cognitief functioneren van de jeugdige goed in kaart te brengen. Ook moet bij de afname van instrumenten en de interpretatie van de resultaten rekening worden gehouden met de cognitieve beperking. 7. Overige overwegingen In aanvulling op de literatuur zijn er vanuit de praktijk een aantal belangrijke overwegingen. In de jeugdhulp worden behalve jeugdigen met ernstige gedragsproblemen ook jeugdigen met de meest ernstige vorm van gedragsproblemen aangemeld, gediagnosticeerd en behandeld, namelijk diegenen bij wie sprake is van een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een gedragsstoornis. Voor een deel worden deze jeugdigen ook aangemeld, gediagnosticeerd en behandeld in de jeugd-ggz. Samenwerking tussen jeugdhulp en jeugd- ggz is nodig met het oog op consultatie dan wel doorverwijzing voor verdere behandeling. Voor consultatie van en behandeling door de jeugd-ggz komen jeugdigen in aanmerking met complexe problematiek vanwege mogelijke comorbiditeit met psychiatrische stoornissen, bijvoorbeeld een depressie, of vanwege het vermoeden dat de gedragsproblemen het gevolg zijn van een andere psychiatrische stoornis, bijvoorbeeld een autisme spectrum stoornis of een depressie, of vanwege stoornissen waarbij medicatie aangewezen kan zijn, zoals bij ADHD. Ook bij onvoldoende effect van een intensieve en langdurige behandeling kan consultatie aangewezen zijn. Cliënten zijn meer tevreden over de aangeboden zorg, en die zorg heeft meer effect naarmate cliënten intensiever bij de besluitvorming worden betrokken. In alle fasen van het diagnostisch proces worden jeugdigen en ouders intensief betrokken: bij het verzamelen van informatie, het bespreken en toelichten van de uitkomsten en de besluitvorming over de in te zetten hulp. De klankbordgroep geeft aan dat bij screening en diagnostiek bij kinderen van 0 tot 12 jaar vooral de omgeving de informant is. Ouders zijn daarbij belangrijke informanten. Bij kinderen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 53 van 0 tot 6 jaar kan spelinteractieobservatie van ouder en kind daarnaast informatie opleveren. Bij jeugdigen van 6 tot 12 jaar kan de informatie deels verkregen worden door zelfrapportage. Vanaf 12 jaar zal de zelfrapportage van jeugdigen een grotere rol spelen. Bij jeugdigen vanaf 4 jaar is ook de school een belangrijke informant. Het functioneren van de jeugdige binnen het onderwijs is voor zowel de klachtanalyse als de probleemanalyse van belang(zie ook hoofdstuk 5). Bij kinderen uit laaggeschoolde of ongeschoolde gezinnen of bij kinderen uit migranten gezinnen kunnen de veranderende eisen uit de omgeving groot zijn bij de overgang van gezin naar school door verandering in taalgebruik en abstractieniveau of verandering van cultuur. Na de probleemanalyse kan het helpend zijn de problemen van de jeugdigen te classificeren. Voordelen van classificeren is dat de problematiek in brede zin wordt geordend en dat het jeugdigen en ouders erkenning geeft. Daarnaast geeft classificeren eenheid in taal wat bevorderend is voor de communicatie tussen professionals. Classificeren kan door middel van de CAP-J (voor problemen) of de DSM-IV (voor stoornissen). Hoewel bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen vaak sprake is van comorbiditeit met andere problemen, is de wetenschap nog niet zo ver dat een ‘beslisboom’ kan worden opgesteld waarin wordt aangegeven welke problemen als eerste aangepakt moeten worden. Wel kan de verklaringsanalyse aanknopingspunten bieden om het gedrag beter te begrijpen zowel voor uitvoerend hulpverleners en beroepsopvoeders als, in de vorm van psycho-educatie, voorouders.,. Bij de uitvoering van een interventie gericht op gedragsproblemen is in deze gevallen diagnostiek nodig om te bewaken dat onderliggende problematiek niet verergert. Bij het gebruik van instrumenten bij migrantengezinnen is het onder meer belangrijk na te gaan of de instructies en items voldoende worden begrepen, zo nodig een vertaling van de instructies en vragenlijsten te gebruiken en scores van het individuele kind indien mogelijk zowel te vergelijken met de eigen groep als met de gehele normeringgroep. Daarnaast is het van belang in de rapportage te vermelden in hoeverre de test bruikbaar is in relatie tot de culturele achtergrond en de taalkennis van de onderzochte. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 54 8. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen: Neem kennis van de normale variatie in lastig gedrag en informeer ouders hierover. Herhaald probleemgedrag dat niet past bij de ontwikkelingsfase van een jeugdige en negatieve gevolgen heeft voor hemzelf of voor zijn omgeving, is voor degenen die met jeugdigen werken een reden om aan de bel te trekken. Vraag om scholing of voorlichting als de kennis over de normale ontwikkeling en over factoren die gedragsproblemen beïnvloeden onvoldoende is. Maak voor de eerste screening van ernstige gedragsproblemen gebruik van de CBCL, (C-)TRF, YSR, SDQ of de SEV. Zet verder diagnostisch onderzoek in gang indien aan drie voorwaarden wordt voldaan: de score van de jeugdige ligt boven het 84ste percentiel van de CBCL, afkappunt 12 van de SDQ, of deciel X van de SEV; de jeugdige of zijn omgeving ervaart aantoonbare belemmeringen in het dagelijks functioneren; de problemen zijn minstens enkele maanden aanwezig. Analyseer na de eerste screening de klachten (dat wil zeggen: de manier waarop de jeugdige en zijn ouders de problemen beleven), de aard en ernst van de problemen zelf, en de factoren die bijdragen aan het veroorzaken of instandhouden van de problemen. Betrek ouders en jeugdige intensief bij het verzamelen van deze informatie en bespreek de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek met hen. Geef ouders en jeugdige gerichte handelings- en/of behandelingsadviezen, informeer ouders over de keuzemogelijkheden en consequenties van elke keuze en draag zorg voor een gezamenlijke besluitvorming met ouders en jeugdige over de in te zetten hulp. Breng tijdens niet alleen de problemen in kaart, maar beschrijf ook de sterke kanten en motivatie (beschermende factoren) van de jeugdige en zijn ouders en neem dit mee bij het inschatten van de ernst van de gedragsproblemen en de in te zetten interventies. Ga bij de diagnostiek van ernstige gedragsproblemen na of mogelijk sprake is van een ander type problematiek dat ten grondslag ligt aan deze problemen, zoals hechtingsproblemen, ADHD, depressie, traumatische ervaringen of een autismespectrumstoornis. Raadpleeg in overleg met ouders de Jeugd-GGZ voor diagnostiek bij het vermoeden van een stoornis die aan de gedragsproblemen ten grondslag ligt (bijvoorbeeld een autismespectrumstoornis) of die met ernstige gedragsproblemen samengaat (bijvoorbeeld een depressie), of waarvoor medicamenteuze behandeling aangewezen kan zijn (bijvoorbeeld ADHD). Breng bij jeugdigen met een vermoeden van een licht verstandelijke beperking (LVB) het niveau Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 55 van cognitief functioneren goed in kaart. Houd bij de afname van screenings- en diagnostische instrumenten en bij de interpretatie van de resultaten rekening met de cognitieve beperking. Als ondanks intensieve behandeling onvoldoende effect bereikt wordt, herhaal dan de diagnostiek, breid de diagnostiek uit of raadpleeg de GGZ. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 56 Hoofdstuk 2 Interventies Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 57 De uitgangsvraag van dit hoofdstuk is: Welk type interventie is het meest effectief voor welke leeftijdsgroep? Welke interventies zijn in welke behandelsetting het meest geëigend? Welke interventies kunnen een negatief effect hebben op gedrag? 1. Inleiding In dit hoofdstuk staat de vraag centraal welke interventies het meest effectief zijn om ernstige gedragsproblemen aan te pakken. Welke behandeling het meest geschikt is hangt van een aantal factoren af. Een belangrijke factor is de leeftijd van een jeugdige en de daarmee samenhangende omvang en invloed van de omgeving en de cognitieve vaardigheden van de jeugdige. Bij (jonge) kinderen (3-12 jaar) zijn de ouders de belangrijkste opvoedomgeving. Daarmee kunnen zij een belangrijke invloed uitoefenen op het probleemgedrag van het kind. Voor kinderen onder de 12 jaar kunnen met een gedragstherapeutische oudertraining doorgaans goede resultaten worden behaald (onder meer Serketich & Dumas, 1996; Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006; Reyno & McGrath, 2006). Vanaf ongeveer 8 jaar nemen de cognitieve vermogens van kinderen dusdanig toe, dat het ook zinvol kan zijn om cognitieve gedragstherapie in te zetten. Vanaf die leeftijd is dat aanvullend aan gedragstherapeutische oudertraining, wanneer enkel een oudertraining onvoldoende resultaten boekt. Wanneer jeugdigen ouder worden en de basisschoolleeftijd achter zich laten, blijken oudertrainingen minder grote effecten te behalen (onder meer McCart, Priester, Davies, Azen, 2006). De invloed van ouders neemt rond deze leeftijd af, waardoor een oudertraining mogelijk minder effect heeft. Daarnaast neemt de invloed van leeftijdsgenoten en de bredere omgeving op deze leeftijd sterk toe (Schaffer, 1996). Met het toenemen van cognitieve capaciteiten vanaf 12 jaar wordt vaker gekozen voor cognitieve gedragstherapie. Met het stijgen van de leeftijd is doorgaans de problematiek complexer geworden, omdat bijvoorbeeld de omgeving wijder en veeleisender wordt. Ook is de problematiek door de langere duur meer ingesleten en daarmee lastiger aan te pakken. Dit maakt dat intensiever ingrijpen met gezinsinterventies vaak noodzakelijk is. Een ander belangrijk aspect bij de keuze van een interventie is de setting waarbinnen de behandeling plaatsvindt. In dit kader gaat het om het onderscheid tussen ambulante en residentiële behandeling. In dit hoofdstuk wordt ingezoomd op effectieve interventies voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. In de eerste plaats worden ambulante interventies besproken. Daarbinnen wordt het onderscheid gemaakt tussen interventies voor jeugdigen onder en boven de 12 jaar, gezien de omvang en invloed van de opvoedomgeving en de ontwikkelende cognitieve vaardigheden. Vervolgens wordt stil gestaan bij interventies die kunnen plaatsvinden binnen de residentiële setting. Meta-analyse Voor het lezen van dit hoofdstuk is het onderscheid tussen een primaire studie en een Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 58 metaanalyse relevant. Een primaire studie is een enkelvoudige studie, waarin één of twee onderzoeksgroepen (interventiegroep en controlegroep) met elkaar worden vergeleken. Een systematische review geeft een overzicht van het gedane onderzoek rondom een bepaald thema. Een meta-analyse gaat nog een stap verder: daarbij worden de data uit verschillende onderzoeken bij elkaar opgeteld. Daarom hebben reviews en met name meta-analyses over het algemeen meer bewijskracht dan primaire studies. Effectsize In de tekst wordt regelmatig een effectsize gegeven. De bekendste index voor deze effectgrootte is Cohens ‘d’. Deze maat kan zowel een negatieve als een positieve waarde hebben. Bij een positieve waarde wijst de index op een gunstig effect van de interventie. Bij een negatieve waarde is het effect averechts. Meestal schommelt ‘d’ tussen -2.0 en +2.0. Onderstaand schema biedt vuistregels om het indexcijfer te interpreteren (Cohen, 1988). Interpretatie Cohens ‘d’ een ‘d’ van wijst op 0.80 een groot effect 0.50 een middelmatig effect 0.20 een klein effect <0.00 een averechts effect Evidencetabellen In bijlage 2 zijn de verschillende studies naar effecten van interventies samengevat in evidencetabellen. Deze tabellen geven een overzicht van de resultaten, kenmerken en mate van bewijskracht van de studies die voor dit hoofdstuk zijn gebruikt. 2. Ambulante interventies voor jeugdigen onder de 12 jaar Wanneer het onderzoek naar interventies voor kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt bestudeerd, dan blijkt dat dit onderzoek zich vooral concentreert rond gedragstherapeutische oudertrainingen. Gedragsproblemen worden niet perse veroorzaakt door inadequate opvoedingsvaardigheden, maar worden er wel mede door in stand gehouden (Matthys, 2011). Kinderen met gedragsproblemen vragen nu eenmaal meer van de opvoedvaardigheden van ouders dan kinderen zonder gedragsproblemen. Adequate opvoedingsvaardigheden kunnen daarom een belangrijke bijdrage leveren aan het verminderen van gedragsproblemen. Dit geldt met name voor kinderen in de basisschoolleeftijd, omdat de invloed van de ouders dan nog groot is. Wanneer bij kinderen van8 jaar tot 12 jaar onvoldoende resultaten worden behaald met een oudertraining, dan is aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen. 2.1 Oudertrainingen Vanaf de jaren ‘60 van de vorige eeuw is het steeds gebruikelijker om ouders in te zetten om het gedrag van hun kinderen te beïnvloeden. Dit gebeurde nadat duidelijk werd dat ouders hier met bepaalde technieken heel goed toe in staat zijn. Het inzetten van ouders heeft een aantal voordelen ten opzichte van interventies gericht op de jeugdige. Zo wordt hiermee het probleem Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 59 van de generaliseerbaarheid ondervangen. Dat wil zeggen dat nieuw gedrag doorgaans moeilijk overdraagbaar is van de setting waar het in geleerd wordt naar de dagelijkse situatie. Dit geldt niet voor oudertrainingen omdat de vaardigheden direct wordt aangeleerd aan de ouders en dus in de dagelijkse situatie. Ook is een oudertraining kosteneffectief (Johnson & Katz, 1973, in Richardson & Joughin, 2002). Er bestaan verschillende varianten van oudertrainingen, maar globaal zijn er overeenkomsten te noemen. Veel oudertrainingen beslaan tussen de zes en tien bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno & McGrath, 2006). Intensievere oudertraining voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen beslaan regelmatig tussen de 15 en 25 sessies. Een bijeenkomst duurt tussen de 45 en 150 minuten. Volgens Kazdin (1997, aangehaald in Reyno & McGrath, 2006) delen de verschillende varianten oudertrainingen ook inhoudelijk een aantal kenmerken. De therapeut werkt voornamelijk met de ouders en leert hen alternatieve manieren om het probleemgedrag van hun kind te beïnvloeden. Ouders worden gestimuleerd om bepaalde technieken en opvoedstrategieën te gebruiken en krijgen de mogelijkheid om te zien hoe de technieken worden ingezet. Ouders oefenen zelf deze technieken en opvoedstrategieën met behulp van rollenspellen en huiswerkopdrachten. Ouders krijgen tijdens de oudertraining kennis en inzicht in de ontwikkeling van hun kind, de ontwikkeling van probleemgedrag en hun eigen rol en functie binnen dit geheel. Per bijeenkomst staat vaak één opvoedingsvaardigheid of -techniek centraal. Deze wordt met behulp van ondersteunend materiaal (zoals een dvd) weergegeven en ouders leren wanneer en hoe ze de opvoedingsvaardigheid of de techniek kunnen gebruiken. De verschillende vaardigheden en technieken bouwen op elkaar voort, waardoor er uiteindelijk een samenhangend geheel ontstaat. Ook is er tijdens de sessies vaak ruimte voor groepsdiscussie en kunnen de ouders elkaar motiveren en ondersteunen. Richardson en Joughin (2002) onderscheiden in navolging van Smith (1996) twee typen oudertrainingen: Op relaties gerichte oudertraining. Bij deze vorm van oudertraining staan de onderlinge relaties tussen opvoeder en jeugdige centraal. Ouders leren hierbij bijvoorbeeld actief en op een nietbeoordelende manier te luisteren naar hun kind, en het belang van wederzijds respect. Ook leren ze vaardigheden om verantwoordelijke relaties binnen het gezin op te bouwen. Daarnaast leren ze wat het effect is van relaties uit het verleden op huidige relaties. Gedragstherapeutische oudertrainingen. Deze interventies zijn gebaseerd op de leertheorie. De ABC van gedrag speelt hierbij een belangrijk rol: elk gedrag (behavior) wordt uitgelokt door een gebeurtenis (antecedent) en in stand gehouden door de gevolgen (consequenties) van het gedrag. Deze oudertrainingen leggen de nadruk op het aanleren van vaardigheden om de antecedenten en consequenties van gedrag te veranderen, en zo het gedrag te veranderen. Hierbij kan gedacht worden aan het met een compliment belonen van positief gedrag, ongewenst gedrag straffen met behulp van time-out of het inhouden van privileges. Deze twee typen oudertrainingen sluiten elkaar niet uit. Veel oudertrainingen maken gebruik van componenten uit beide typen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 60 2.1.1 Algemene effecten oudertrainingen Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van oudertrainingen voor jeugdigen met gedragsproblemen. Hierdoor is het onderzoek op een hoger niveau komen te staan: er worden lastigere onderzoeksvragen beantwoord (zoals voor wie is het wel en niet effectief?) en er zijn relatief veel meta-analyses en reviews beschikbaar (Kazdin, 2005). Opvallend in het onderzoek naar de effecten van oudertrainingen is dat de nadruk ligt op kinderen in de voorschoolse en de basisschoolleeftijd, met een gemiddelde leeftijd van rond de 6 jaar (onder meer Lundahl et al., 2006; Reyno & McGrath, 2006). Op deze leeftijd nemen de ouders een aanzienlijk deel van de sociale omgeving van het kind in, waardoor het aannemelijk is dat zij een grote invloed kunnen uitoefenen op het gedrag van het kind. Zodra een kind ouder wordt en de adolescentie bereikt, neemt de invloed van de ouders af, waardoor een oudertraining mogelijk minder effect heeft. Daarnaast neemt de invloed van leeftijdsgenoten en de bredere omgeving op deze leeftijd sterk toe (Schaffer, 1996). In het algemeen blijkt dat oudertrainingen in meer of mindere mate effectief zijn in het verminderen van probleemgedrag (onder meer Lundahl et al., 2006; Piquero, Farrington, Welsh, Tremblay & Jennings, 2008; Dretzke et al., 2009). Uit de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) blijkt dat de effectgroottes voor ouders en kinderen op vier van de vijf uitkomstmaten (algemene kinduitkomsten, kinduitkomsten gerapporteerd door respectievelijk de ouders, een observator en een leraar) groot zijn (tussen de 0.73 en 0.86). De studie laat zien dat een gemiddeld kind van wie de ouders een oudertraining hebben gevolgd, beter functioneert dan ruim 80 procent van de kinderen van wie de ouders geen oudertraining hebben gevolgd. In de meta-analyse van Lundahl et al. (2006) zijn de gevonden effectgroottes iets minder groot, namelijk tussen de 0.42 en 0.66 op alle drie de uitkomstmaten (gedrag van zowel het kind als de ouder en perceptie van de ouder). De studies uit de meta-analyses die zowel een follow-up meting als een controlegroep gebruiken, laten zien dat de effectgroottes bij de follow-up meting klein tot middelmatig zijn vergeleken met de controlegroep (0.21 tot 0.45), maar middelmatig tot groot wanneer dit wordt vergeleken met de nameting van de experimentele groep (0.62 tot 0.87). De meeste follow-up metingen van studies uit deze meta-analyse zijn gedaan binnen een jaar na beëindiging van de training. In de meta-analyse van McCart et al. (2006) is de gemiddelde effectgrootte van dertig studies klein tot middelmatig (0.47, variërend van -.06 tot 1.68). De vier studies die ook een follow-up meting rapporteren, hebben een gemiddelde effectgrootte van 0.22, variërend van 0.01 tot 0.34. Hoewel bovenstaande meta-analyses allen vrij positieve resultaten van oudertrainingen laten zien, zijn er verschillen in de resultaten. Deze verschillen in de gevonden effectgroottes komen voort uit de verschillen in kwaliteit en opzet van de interventies, maar ook uit verschillen tussen de meta-analyses. Hierbij valt te denken aan andere uitkomstmaten, een andere leeftijdsgroep, inclusiecriteria en de gekozen analyses. 2.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden Uit de algemene uitkomsten komt naar voren dat oudertrainingen met bepaalde kenmerken meer resultaten behalen dan andere. Ook geldt voor oudertrainingen, net zoals bij andere interventies, dat de effecten ervan per gezin sterk kunnen wisselen, afhankelijk van kenmerken Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 61 van de jeugdige, de ouders of de context om het gezin heen. Hieronder wordt gekeken welke kenmerken van invloed zijn op de effectiviteit van oudertrainingen. Kindkenmerken Kenmerken van het kind die naast leeftijd mogelijk van invloed zijn op de effectiviteit van oudertrainingen, zijn sekse, etniciteit en ernst van de problematiek. Sekse Het meest globale kenmerk waarop kinderen te onderscheiden zijn, is sekse. In vrijwel alle onderzoeken naar de effecten van oudertrainingen zijn het ouders van jongens die een training aangeboden krijgen, waardoor onvoldoende bekend is over de invloed van de sekse van het kind op de uitkomsten van oudertrainingen (McCart et al., 2006; Maughan, Christiansen, Jenson, Olympia & Clark, 2005). Leeftijd Uit de vier meta-analyses waarin leeftijd als beïnvloedende factor van de effectiviteit is onderzocht, kan niet geconcludeerd worden dat leeftijd van invloed is (Serketich & Dumas, 1996; Maughan et al., 2005; Lundahl et al., 2006; McCart et al., 2006). De onderzoeken zijn echter allemaal uitgevoerd bij kinderen in de basisschoolleeftijd. Dit hangt samen met de veronderstelling dat de invloed van ouders en dus de effectiviteit van een oudertraining afneemt naarmate kinderen de basisschoolleeftijd ontgroeien. Etniciteit McCart et al. (2006) geven aan dat het problematisch is om duidelijke informatie te verkrijgen over de etniciteit van de respondenten en de eventuele invloed hiervan op de effectiviteit. Ook Forehand en Kotchick (1996) melden dit: in onderzoeken naar oudertrainingen wordt de cultuur en etniciteit vaak vergeten, en als deze wel worden meegenomen, zijn de groepen vaak te klein om er zinnige conclusies uit te trekken. Vaak gaan oudertrainingen uit van de Europees-Amerikaanse achtergrond. Opvoedingsvaardigheden van ouders worden beïnvloed door culturele normen en waarden en culturele geschiedenis (Schaffer, 1996). Het is dan ook denkbaar dat oudertrainingen verschillende effecten behalen bij mensen met verschillende culturele achtergronden. Onderzoek heeft echter nog geen uitsluitsel kunnen geven over de invloed van etniciteit op de effectiviteit van oudertrainingen. Ernst van de problematiek Reyno en McGrath (2006) hebben onderzocht in hoeverre de ernst van de problematiek van invloed is op het effect van de oudertraining en de kans dat de ouders voortijdig de training beëindigen. Hieruit blijkt dat de ernst van de problematiek nauwelijks van invloed is op de kans dat de ouders voortijdig met de training stoppen, maar wel een middelmatig negatief effect heeft op de uitkomsten van de oudertraining. Tegengesteld hieraan concluderen Hautmann, Eichelberger, Hanisch, Plück, Walter & Döpfner (2010) dat wanneer de problemen bij aanvang ernstiger zijn, de effecten van een oudertraining beter zijn. Over de invloed van de ernst van de problematiek is dus geen eenduidige uitspraak te doen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 62 LVB Hoewel bij jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) vaker sprake is van gedragsproblemen dan bij leeftijdgenoten zonder LVB, is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de effectiviteit van interventies bij jeugdigen met een LVB (De Wit, Moonen & Douma, 2011). Internationaal zijn er slechts een paar studies uitgevoerd en in Nederland is het bewijs beperkt tot enkele case studies (Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2006). Ouder- en gezinskenmerken Naast kindkenmerken hebben Reyno en McGrath (2006) ook de invloed van ouder- en gezinskenmerken op het effect van de oudertraining en de kans op uitval onderzocht. Van de kenmerken van de ouders heeft psychopathologie van de moeder een middelmatig negatief effect. Wanneer het met de moeder niet goed gaat, bijvoorbeeld doordat zij lijdt aan een depressie, blijkt dit een negatieve invloed te hebben op de resultaten van een oudertraining. Daarnaast is het bekend dat een slechte huwelijkse relatie tussen de ouders hun opvoedingsvaardigheden niet ten goede komt (Rickard et al., 1982, in Reyno & McGrath, 2006). Het onderzoek dat hiernaar is gedaan, kan echter niet aantonen dat een slechte huwelijkse relatie van invloed is op de effecten van de oudertraining dan wel op de kans om de training vroegtijdig beëindigen (Reyno & McGrath, 2006). Uit dezelfde meta-analyse blijkt eveneens dat ouderlijke stress door negatieve levensgebeurtenissen (echtscheiding, werkloos raken) een kleine negatieve invloed heeft op zowel het effect van de oudertraining alsmede de kans vergroot dat ouders voortijdig de training beëindigen. Contextuele kenmerken Uit de meta-analyse van Lundahl et al. (2006) blijkt dat gezinnen met een lagere sociaal economische status significant minder profiteren van de oudertraining dan gezinnen met een hogere sociaal economische status. Dit geldt voor alle uitkomstmaten: zowel het gedrag van de ouders, de percepties van de ouders en het gedrag van het kind. In dit onderzoek is vervolgens gekeken hoe gezinnen met een lagere sociaal economische status dan toch kunnen worden geholpen met een oudertraining. Hieruit bleek dat deze gezinnen wel veel profiteren als ze de training individueel ontvangen in plaats van in groepsverband. Dit geldt niet voor ouders met een hogere sociaal economische status. Ook Reyno en McGrath (2006) hebben het effect van sociaal economische status op oudertraining onderzocht. Hieruit komt naar voren dat een laag gezinsinkomen een middelmatig negatief effect heeft op de uitkomsten van de interventie (-0.52), en een klein negatief effect op uitval (-0.21). Een laag opleidingsniveau is ook negatief van invloed op de mate van uitval (-0.26), maar bleek geen effect te hebben op de uitkomsten van de interventie. Er is onvoldoende onderzoek verricht naar andere contextuele kenmerken dan sociaal economische status, zoals de invloed van de buurt. Kenmerken van de oudertraining Naast kindkenmerken, ouder- en gezinskenmerken en contextuele kenmerken heeft de inhoud en opzet van de oudertraining ook invloed op de effecten ervan. Zo kan het verschil maken of Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 63 ouders individueel of in groepsverband de training ontvangen, of de training plaatsvindt bij het gezin thuis of bij bijvoorbeeld een jeugdhulpinstelling. Inhoud In de meta-analyse van Kaminski, Valle, Filene en Boyle (2008) is onderzocht welke componenten van een oudertraining al dan niet bijdragen aan het effect van de oudertraining. In totaal zijn in de meta-analyse 77 studies meegenomen. De uitkomstmaten hebben betrekking op opvoedgedrag van de ouders en externaliserend probleemgedrag bij kinderen tussen 0 en 7 jaar. De aanwezigheid van de volgende componenten van een oudertraining zorgen voor betere resultaten op het opvoedgedrag van de ouders en het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen: - positieve interacties (complimenteren, enthousiast zijn) - oefenen met het eigen kind tijdens de training. Een kanttekening bij dit onderzoek is dat de focus breder is dan het behandelen van gedragsproblemen, namelijk ook preventie van ongehoorzaamheid en strijd rond het slapen gaan. Uit de meta-analyse van Kaminski et al. (2008) blijkt – anders dan men zou verwachten – dat het aanbieden van interventies aan de ouders - naast de oudertraining - ervoor zorgt dat de resultaten van de oudertraining slechter zijn. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hulp bij verslaving van de ouder of een onderwijsaanbod voor de ouder. Aantal sessies In de meta-analyses waarin onderzocht is of het aantal sessies een invloed heeft op het behandel effect, beslaan de meeste oudertrainingen tussen de zes en tien bijeenkomsten (Serketich & Dumas, 1996; Reyno & McGrath, 2006), en duren ze per bijeenkomst zo’n twee uur. De meta-analyse van Serketich en Dumas (1996) laat zien dat het aantal sessies (in deze metaanalyse gemiddeld 9,5 sessies) niet van invloed is op de effectgrootte. In andere meta-analyses worden geen uitspraken gedaan over de invloed van het aantal sessies op het effect van een oudertraining. Vorm Oudertrainingen kunnen zowel individueel als in groepsverband worden aangeboden. Voor beide vormen zijn voor- en nadelen te noemen. In groepsverband hebben ouders bijvoorbeeld veel sociale steun aan elkaar, wat bij individuele oudertraining niet het geval is. Bij individuele oudertraining is er daarentegen weer meer tijd voor individuele behoeften en oefenen, maar dit is ook duurder. De vraag is of een bepaalde vorm van oudertraining effectiever is dan de andere. In de meta-analyse van McCart et al. (2006) zijn dertig studies naar oudertrainingen meegenomen. Zestien daarvan vonden in groepsverband plaats, veertien werden individueel aangeboden. Uit de analyses blijkt dat er geen significant verschil bestaat wat betreft de effectgroottes tussen de twee varianten. Dit komt ook naar voren in de meta-analyse van Serketich en Dumas (1996). In deze meta-analyse zijn uiteindelijk 26 studies meegenomen, en omdat Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 64 sommige studies uit meerdere groepen bestonden, waren er 36 vergelijkingen mogelijk. Bij 22 groepen werd de oudertraining individueel uitgevoerd, bij dertien in groepsverband. Het effect van de training werd echter niet door de vorm beïnvloed. Dit beeld wordt bevestigd door de studie van Thomas en Zimmer-Gembeck (2007) waar geen verschil in effectsize wordt gevonden tussen een individuele of een groepsaanpak van Triple P. In de meta-analyse van Lundahl et al. (2006) werd wel een verschil gevonden tussen de twee vormen. Hieruit blijkt dat het gedrag van het kind direct na afloop van de training significant meer is verbeterd wanneer de ouders een individuele oudertraining hebben ontvangen (dertien studies), vergeleken met een groepstraining (33 studies), een combinatie van groep en individueel (vier studies), zelfstandig uitgevoerde oudertraining (lezen van een opvoedboek, bekijken van filmpjes e.d.) (acht studies) en een combinatie van zelfstandig uitgevoerde oudertraining en individueel (één studie). Voor het gedrag en de perceptie van de ouder maakt de vorm van de oudertraining geen verschil. Uit dezelfde meta-analyse blijkt dat de gezinnen met een lage sociaal economische status minder profiteren van een training in groepsverband, en geholpen zijn met een individuele training. Soms wordt bij kinderen onder de 12 jaar gekozen om naast een oudertraining een training op het kind te richten. De resultaten laten een wisselend beeld zien, waardoor niet duidelijk is wanneer en onder welke omstandigheden dit iets toevoegt (Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2004; Lundahl et al., 2006). Setting Een oudertraining kan op verschillende locaties plaatsvinden, bijvoorbeeld in een buurthuis of school, bij een jeugdhulpaanbieder of, in het geval van een individuele training, bij het gezin thuis. Het is denkbaar dat de setting waarbinnen de training plaatsvindt van invloed is op de effecten ervan. Hier is nog maar weinig onderzoek naar gedaan, omdat de meeste studies in een klinische setting plaatsvinden. Zo ook de meta-analyse van McCart et al. (2006) waarin dertig studies naar oudertrainingen zijn meegenomen. Slechts één van deze studies vond plaats in een niet-klinische setting (school), waardoor het effect van de setting op de uitkomsten van de oudertraining niet meetbaar is. Erkende oudertrainingen Interventies van dit type die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn: - Incredible Years (Webster-Stratton, 2007); - STOP 4-7 (De Mey, Messiaen, Van Hulle, Merelevede & Winters, 2005); - PMTO (Albrecht, Van Leeuwen & Tjaden, 2010); - Ouders van Tegendraadse Jeugd, de oudertraining (Schlüter, Berger & Van Harten, 2006); - Triple P niveau 4 (Sanders, Markie-Dadds & Turner, 2007); - Opstandige kinderen (Barkley, 1997); - Minder boos en opstandig: de oudertraining (Van de Wiel, Hoppe & Matthys, 2003a); - PCIT (Eyberg, 1999). Incredible Years is erkend als ‘Effectief volgens sterke aanwijzingen’, de andere interventies zijn erkend als ‘Goed onderbouwd’. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze onderbouwing. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 65 2.2 Cognitieve gedragstherapie onder de 12 jaar Wanneer bij kinderen vanaf 8 jaar met ernstige problemen onvoldoende resultaten worden behaald met een oudertraining, dan is aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen. De centrale aanname in de cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen, bepaald wordt door wat zij denken, en dat omgekeerd positieve en negatieve ervaringen het denken beïnvloeden. Voor verdiepende informatie over de achtergronden van cognitieve gedragstherapie wordt verwezen naar hoofdstuk 4. Informatie over de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen wordt onder ‘Interventies voor jeugdigen vanaf 12 jaar’ gegeven. In onderstaande wordt informatie gegeven voor zover deze relevant is voor kinderen tussen de 8 en 12 jaar. 2.2.1 Inhoud De volgende vaardigheden komen aan bod in de cognitieve gedragstherapie: herkennen van gevoelens, omgaan met boosheid, interpreteren van bedoelingen van anderen, problemen oplossen en sociale vaardigheden (Matthys, 2011). Gezien de jonge leeftijd van de kinderen worden bovenstaande vaardigheden op een concreet niveau aangeleerd. Bijvoorbeeld aan de hand van foto’s of striptekeningen leren ze gevoelens bij anderen herkennen en benoemen. Ook wordt er gebruik gemaakt van videobeelden. Bijvoorbeeld van twee kinderen, van wie de één de ander wil helpen met een bouwwerk van blokken en al dan niet per ongeluk het bouwwerk omgooit. Hier leren kinderen dat de intentie van anderen belangrijk is, en dat gedrag van anderen vaak goed bedoeld is. 2.2.2 Effecten Uit een meta-analyse van cognitieve gedragstherapie bij kinderen onder 12 jaar met antisociaal gedrag blijkt dat de effectgrootte klein is (0.23) (McCart e.a., 2006). Daarom wordt dit alleen in combinatie met een oudertraining ingezet. Aangetoond werd dat het effect van de combinatie van cognitieve gedragstherapie met de oudertraining in opvoedingsvaardigheden groter is dan het effect van elk afzonderlijk (Kazdin, Siegel & Bass, 1992). Gezien de grote inzet van het gezin die de deelname aan beide behandelingen tegelijk vergt, komt deze combinatie echter vooral in aanmerking bij zeer ernstige problemen. Ook is er een indicatie voor de combinatie als met een beknopte oudertraining onvoldoende effect werd bereikt. Erkende interventies Interventies van dit type voor deze doelgroep zijn: - Minder boos en opstandig (Van de Wiel, Hoppe & Matthys, 2003a) - Zelfcontrole (Van Maanen, 2010; is niet langer opgenomen in de databank omdat er op het moment van verschijnen van de richtlijn - niemand verantwoordelijk is voor de inhoud en doorontwikkeling ervan). Bovenstaande interventies zijn erkend als ‘Goed onderbouwd’. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van deze onderbouwing. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 66 3. Ambulante interventies bij jeugdigen vanaf 12 jaar Wanneer het onderzoek naar interventies voor jeugdigen boven de 12 jaar met ernstige gedragsproblemen wordt bestudeerd, dan blijkt dat dit onderzoek zich vooral concentreert rond cognitieve gedragstherapie en bredere gezinsinterventies. Naarmate de leeftijd van een jeugdige vordert nemen de cognitieve vermogens toe. Dit biedt nieuwe kansen voor gedragsverandering, namelijk middels cognitieve gedragstherapie. Daarnaast brengt de jeugdige steeds meer tijd buiten het gezin door. De sociale omgeving van de jeugdige is nu ook uitgebreid met bijvoorbeeld de wijk, sportverenigingen en andere vrijetijdsbesteding. Wanneer kinderen ouder worden en naar het voortgezet onderwijs gaan kunnen gedragsproblemen afnemen. Dit kan komen door biologische veranderingen, maar ook doordat ze toegang krijgen tot andere omgevingen, die rijk kunnen zijn aan beschermende factoren. Een verandering van school kan bijvoorbeeld leiden tot een nieuwe positieve vriendengroep of tot het opbouwen van contact met een positief betrokken mentor. Echter, bij de kleine groep waarbij de gedragsproblemen blijven voortbestaan na de basisschoolleeftijd, worden deze problemen ernstiger en nemen verder toe. Deze toename kan komen door het grotere beroep dat wordt gedaan op de vaardigheden om buiten het gezin te functioneren en om aan te sluiten op de behoeften vanuit de maatschappij, leeftijdsgenoten en school (AACAP, 1997, in Woolfenden, Williams & Peat, 2009). Ook bestaat het gedrag langer, waardoor het meer is ingesleten. Het komt ook voor dat pas op latere leeftijd gedragsproblemen ontstaan. Dat de problemen ernstiger en lastiger aan te pakken zijn wanneer jeugdigen ouder zijn, betekent niet dat er niets kan veranderen. Voor deze leeftijdsgroep behaalt een combinatie van cognitieve gedragstherapie en interventies binnen het gezin de beste resultaten. 3.1 Cognitieve gedragstherapie De centrale aanname in de cognitieve gedragstherapie is dat wat individuen voelen en hoe ze zich gedragen, bepaald wordt door wat zij denken en vice versa. Bij jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is veelal sprake van vaststaande opvattingen, zoals ‘ik ben waardeloos’ of ‘ze moeten altijd mij hebben’, waardoor ze sociale informatie vaak verkeerd interpreteren. Bijvoorbeeld: ze interpreteren reacties van anderen bij voorbaat als vijandig en reageren daar dienovereenkomstig op. In een cognitief gedragstherapeutische training worden deze irrationele cognities uitgedaagd. Jeugdigen wordt geleerd dat ze ook vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie kunnen kijken en dat ze op een andere wijze kunnen reageren. Het gaat doorgaans om het leren van vaardigheden gericht op het vergroten van de mogelijkheden tot zelfcontrole- of agressieregulatie, en om het aanleren van sociale en probleemoplossende vaardigheden, zoals een klacht uiten, hulp vragen en onderhandelen. Met de term cognitieve gedragstherapie worden uiteenlopende interventies aangeduid. De afgelopen jaren zijn er diverse meta-analyses verschenen waarin is nagegaan of er verschil is in de uitkomsten van de uiteenlopende cognitief gedragstherapeutische aanpakken. 3.1.1 Algemene effecten cognitieve gedragstherapie Meta-analyses laten op consistente wijze zien dat cognitief gedragstherapeutische interventies gemiddeld genomen positieve effecten hebben op gedragsproblemen (onder meer Litschge et Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 67 al., 2010). Onder de term gedragsproblemen wordt hier bedoeld: delinquentie, agressie, geweld, externaliserend gedrag. Die effecten verschillen echter significant in grootte. Litsche, Vaughn en McCrea (2010) geven een overzicht van meta-analyses naar interventies voor jeugdigen met gedragsproblemen. Hierin zijn negen meta-analyses naar cognitieve gedragstherapie opgenomen. De gemiddelde effectgrootte is 0.53, variërend tussen 0.23 tot 1.15. De metaanalyse van McCart et al. (2006) komt uit op een gemiddelde effectsize van 0.35. 3.1.2 Factoren die de effectiviteit beïnvloeden Ook voor cognitieve gedragstherapie geldt dat er in sommige gevallen betere resultaten worden behaald dan in andere gevallen. Een deel van de onderzoeken die worden beschreven richten zich op de uitkomstmaat recidive en vinden plaats binnen een residentiële setting. Deze richtlijn is niet bedoeld voor delinquenten. De studies geven informatie over de effectiviteit van elementen uit de cognitieve gedragstherapie en zijn daarom opgenomen. Landenberger en Lipsey (2005) en Lipsey et al. (2007) onderzochten de effectiviteit van verschillende cognitief gedragstherapeutische interventies voor gedragsgestoorde jongeren en volwassenen met delinquent gedrag. Om te bepalen welke elementen tot de beste resultaten leiden is in deze studies voor elke onderzochte interventie nagegaan uit welke elementen deze bestaat. In de studie van Lipsey et al. (2007) is daarnaast bekeken welke factoren verantwoordelijk zijn voor de verschillen in effectgroottes, dat wil zeggen: in welke situaties betere resultaten bereikt worden. In de studie van Landenberger en Lipsey (2005) zijn diverse elementen van de cognitief gedragstherapeutische interventies onderzocht. Omdat deze elementen een goed beeld geven van de inhoud van cognitief gedragstherapeutische interventies, zijn deze hieronder opgenomen. Het gaat om: - Training in cognitieve vaardigheden (cognitive skills): het trainen van algemene vaardigheden op het gebied van het nadenken en het nemen van beslissingen, zoals ‘stop en denk na voordat je wat doet’, het bedenken van alternatieve oplossingen, het evalueren van consequenties en het nemen van een besluit over het toepassen van gedrag; - Training in cognitieve herstructurering (cognitive restructuring): activiteiten en oefeningen gericht op het herkennen en aanpassen van eigen denkfouten (cognitive distortions), zoals anderen de schuld geven, het delict minimaliseren; ‘criminogeen denken’; - Het trainen van probleemoplossende vaardigheden (interpersonal problem solving skills): het leren omgaan met conflicten, leren rustig te reageren, een eigen mening formuleren en omgaan met groepsdruk, bijvoorbeeld leren ‘nee’ te zeggen en weg te gaan; - Training van sociale vaardigheden (social skills training): training in prosociaal gedrag, andermans gevoelens in acht nemen, sociale omgang juist interpreteren; - Het trainen van het herkennen van boosheid en de uitlokkers daarvan en vervolgens controle uitoefenen over de boosheid (woedebeheersing); - Training van moreel redeneren (moral reasoning): leren nadenken en redeneren over goed gedrag en fout gedrag met als doel de morele ontwikkeling op een hoger niveau te brengen. - Het trainen van aandacht voor het slachtoffer (victim impact): activiteiten die erop gericht zijn om de impact van het eigen gedrag op het slachtoffer in beeld te krijgen; Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 68 - Terugvalpreventie (relapse prevention): situaties leren herkennen waarin een hoog risico op terugval bestaat en die risico’s leren beperken. Uit de analyses blijkt dat deelnemers aan trainingen met bovenstaande elementen gemiddeld 25 procent minder recidiveren dan personen uit de controlegroep. Sommige onderdelen lijken de effectiviteit van de cognitieve gedragstherapie te verhogen. Met cognitieve herstructurering, woedebeheersing en interventies waarin naast de groepsbenadering ook een individueel behandelelement was opgenomen, bleken de beste uitkomsten bereikt te worden, zoals een recidivereductie tot wel 50 procent. Wanneer de cognitieve gedragstherapie werd toegepast bij jongeren met een hoog recidiverisico, er sprake was van goede uitvoering van de interventie en de aanpak ingepast werd in een breder pakket van interventies, was het resultaat beter dan wanneer dat niet het geval was. Ook is gekeken of de intensiteit (variërend van één tot tien keer per week), en de totale lengte van de training (variërend tussen de vijf en 104 weken) van invloed is op de effectiviteit. De interventies met een hoge intensiteit en een langere totale duur, bleken betere resultaten te boeken (Landenberger & Lipsey, 2005; Lipsey et al., 2007). Omdat de spreiding van de hoeveelheid sessies in deze studie zo groot is, zijn hier lastig conclusies aan te verbinden. In een meta-analyse hebben Sukhodolsky, Kassinove en Gorman (2004) ook specifieke elementen van cognitieve gedragstherapie bekeken, zoals het trainen van vaardigheden, het leren herkennen van gevoelens, probleemoplossing en een combinatie van elementen. De vaardigheidstraining en combinatieaanpak bleken het beste te werken ter vermindering van agressief gedrag. Het trainen van probleemoplossende vaardigheden bleek goed te werken voor het verminderen van gevoelens van boosheid en woede. Interventies waarin gebruik werd gemaakt van voordoen, rollenspel, het geven van feedback en huiswerkopdrachten bleken betere uitkomsten te hebben dan interventies zonder die elementen. Er zijn geen verschillen in de effectiviteit gevonden wat betreft de ernst van de problematiek, het aantal sessies, groepsof individueel aanbod, de ervaring van de therapeut of de locatie van de uitvoering. McCart et al. (2006) hebben in een meta-analyse de resultaten van een oudertraining en cognitieve gedragstherapie onderzocht. Wat betreft cognitieve gedragstherapie concluderen zij dat de gemiddelde effectsize.35 is. Ook blijkt cognitieve gedragstherapie effectiever naarmate de leeftijd van de jeugdige toeneemt (in deze studie tussen de 5 en 18 jaar). Omdat in slechts een klein deel van de opgenomen studies de etniciteit of het geslacht van de jeugdige is gerapporteerd, bleek het niet mogelijk om te kijken of de effecten voor verschillende groepen anders zijn. Erkende interventies Interventies van dit type die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn: - Agression Replacement Training (ART)(Goldstein, Glick & Gibbs, 1998); - Washington State Aggression Replacement Training (WS-ART) (Spanjaard, Brown & Polak, 2010); - Sociale Vaardigheden op maat (zie www.nji.nl/jeugdinterventies); Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 69 - In Control! (Reijntjens, Rutten & Valenkamp, 2009); - Agressieregulatie op maat Ambulant (Hoogsteder, 2010); Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. 3.2 Bredere interventies in het gezin Zoals eerder al aangegeven is het vanaf 12 jaar vaak nodig om breder in te zetten en niet alleen te richten op de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Het gaat hierbij enerzijds om interventies die naast de opvoedingsvaardigheden van de ouders de communicatieve vaardigheden en probleemoplossende vaardigheden van alle gezinsleden aanpakken (gezinstherapie). Anderzijds gaat het om interventies die multimodaal inzetten en dus ook de school en omgeving betrekken. 3.2.1 Algemene effecten bredere interventies in het gezin Een belangrijke studie is de review van Woolfenden et al. (2009). Hierin zijn na strikte selectie acht onderzoeken naar gezinsinterventies voor jeugdigen tussen de 10 en 17 jaar opgenomen. Het gaat hier om jeugdigen met een gedragsstoornis (conduct disorder) en/of bij wie sprake is van delinquentie. In elke studie zijn de deelnemers random toegewezen aan een gezinsof opvoedinterventie of aan een controlegroep. De controlegroep bestond onder meer uit een wachtlijst of de in dit geval gebruikelijke zorg (care as usual), zoals uithuisplaatsing, individuele begeleiding of maatschappelijk werk. Op basis van een aantal uitkomstmaten is gekeken of gezins- of opvoedinterventies betere resultaten behalen dan een wachtlijst of de gebruikelijke zorg. Er werden geen verschillen gevonden op de volgende uitkomstmaten: gedrag van de jeugdige, opvoedingsvaardigheden / geestelijke gezondheid van de ouders, gezinsfunctioneren/gezinsrelaties. Eén studie vond dat uithuisgeplaatste jeugdigen van wie de ouders een gezinsinterventie volgden, minder vaak wegliepen (30,5 procent) dan de jongeren uit de controlegroep (57,8 procent). Ook is gekeken naar de langetermijneffecten voor de betrokken jeugdigen. Hieruit blijkt dat bij follow up na één tot twee jaar het aantal arrestaties is verminderd wanneer er een gezinsinterventie is ingezet. Daarmee samenhangend is het aantal dagen verblijf in een detentie korter bij de groep waar een gezins- of opvoedinterventie is ingezet. Alhoewel deze resultaten niet direct iets over de mate van de gedragsproblemen zeggen, geven ze wel indirect aan dat deze waarschijnlijk verminderd zijn. Tot slot zijn er in deze review geen verschillen gevonden tussen opvoed- en gezinsinterventies enerzijds en gebruikelijke zorg anderzijds wat betreft de omgang met leeftijdsgenoten. 3.2.2 Gezinstherapie Gezinstherapie is een interventievorm waarin niet alleen de opvoedingsvaardigheden van de ouders getraind worden, maar ook de communicatieve en probleemoplossende vaardigheden van alle gezinsleden aan bod komen. Deze gezinstherapie is gericht op het veranderen van de interacties tussen gezinsleden, het verbeteren van het functioneren van de individuele leden van het gezin en van het gezin als geheel. Omdat de leden van gezinnen met kinderen met ernstige gedragsproblemen elkaar vaker beschuldigen, defensief op elkaar reageren en elkaar Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 70 minder steunen, probeert de behandelaar de onderlinge communicatiepatronen te veranderen. In de therapie leren gezinsleden te verduidelijken welk gedrag zij van elkaar verwachten, elkaar positief te bekrachtigen, problemen constructief te bespreken en gezamenlijk oplossingen voor problemen te vinden. Ook leren ze dat negatief ervaren uitingen soms heel begrijpelijke te duiden achtergronden hebben. Bijvoorbeeld verdriet en onmacht van ouders die leiden tot agressie. Een voorbeeld van gezinstherapie dat in Nederland wordt uitgevoerd en is opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies is: - Relationele gezinstherapie (zie www.nji.nl/jeugdinterventies) Bovenstaande interventie is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. Een recente en in de praktijk uitgevoerde studie vergelijkt Relationele gezinstherapie met de gebruikelijke zorg die jeugdigen in hun proeftijd krijgen (Sexton & Turner, 2010). Hiertoe zijn in totaal 917 jongeren tussen de 13 en 17 jaar random toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Als uitkomstmaat is recidive gekozen. Het blijkt dat jongeren in beide groepen even vaak recidiveren, namelijk in 22 procent van de gevallen. Nader onderzoek laat echter zien dat wanneer de therapeut de interventie therapietrouw uitvoert, het recidivepercentage verlaagt naar 14,5 procent. De groep die therapietrouwe Relationele gezinstherapie ontvangt, recidiveert daarmee dus minder dan de controlegroep of de groep die Relationele gezinstherapie ontvangt, niet uitgevoerd zoals bedoeld. 3.2.3 Multisysteem interventies De rationale achter multisysteem interventies is dat ernstige gedragsproblemen veroorzaakt worden en in stand blijven door factoren in het gezin, de familie, de school, de omgang met leeftijdgenoten en de buurt. De behandeling dient zich dus ook op al die gebieden of systemen te richten. Daarom wordt een pakket van interventies aangeboden, gericht op het gezin van de jeugdige, op de jeugdige zelf en als dat nodig is op de school, vriendengroep, buurt of verdere familie. Multisysteeminterventies bevatten naast systemische interventies vaak ook cognitiefgedragstherapeutische elementen. Afhankelijk van de factoren die in een individueel geval het probleemgedrag instandhouden, worden de interventies gekozen. Voorbeelden van multisysteem interventies die in Nederland worden uitgevoerd en zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn: - Multisysteem Therapy (MST) (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 2010) - Multidimensionele Familietherapie (MDFT) (zie www.nji.nl/jeugdinterventies) Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 71 Er is vrij veel onderzoek gedaan naar MST, bijvoorbeeld waarin MST wordt vergeleken met de gebruikelijke zorg (Butler, Baruch, Hockey & Fonagy, 2011). Er zijn ook meta-analyses uitgevoerd. Twee daarvan worden in onderstaande besproken. Curtis, Ronanen en Borduin (2004) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effecten van MST. In de meta-analyse zijn elf studies meegenomen, gebaseerd op zeven databestanden. De studies vonden plaats tussen 1987 en 2002 in Amerika. De doelgroep bestaat deels uit gewelddadige en chronische delinquenten, maar ook uit jeugdigen met een drugsverslaving of met verwaarlozende ouders. De uitkomstmaten zijn in vijf domeinen geclusterd: individu (problemen ouder/jeugdige), gezin (zoals stress, interacties), leeftijdsgenoten (zoals omgang met antisociale leeftijdsgenoten), naar school gaan en delinquente activiteiten (zoals aantal arrestaties, drugsgebruik). De jongeren uit de controlegroep ontvingen een actieve interventie zoals oudertraining of individuele therapie. De gemiddelde effectgrootte van deze studie komt uit op 0.55. De effectgrootte op het domein gezin is het grootst, namelijk 0.57. De kleinste effectgrootte is gevonden voor het domein leeftijdsgenoten. In 2009 is er een review gepubliceerd door Littell, Campbell, Green en Toews met minder positieve resultaten. Op basis van een uitgebreide literatuursearch zijn er acht RCT’s naar de effecten van Multisysteem therapie (MST) opgenomen in de review. De studies vonden plaats tussen 1990 en 2004 in drie verschillende landen (zes in de USA, één in Canada en één in Noorwegen). Een deel van de betrokken doelgroep bestond uit delinquenten. De jongeren uit de controlegroep ontvingen een actieve interventie, bijvoorbeeld care as usual of individuele therapie. Uitkomstmaten die in deze review zijn onderzocht zijn onder meer gedragsproblemen, relaties met leeftijdsgenoten, gezinsfunctioneren en delinquentie. Globaal lijkt het of de meeste resultaten iets ten gunste van MST uitvallen, alhoewel het om kleine verschillen gaat. De grootste, enig onafhankelijke en in Canada uitgevoerde studie kan geen verschillen vinden tussen MST en care as usual. Niet alle uitkomstmaten van deze review zijn even relevant voor deze richtlijn. Wanneer wordt gekeken naar de uitkomstmaat externaliserend gedrag dan is de effectgrootte daarvoor -0.18, dus iets ten gunste van MST. MDFT wordt vooral ingezet bij jeugdigen die overmatig drugs gebruiken. Nederlands onderzoek (Hendriks, Van der Schee & Blanken, 2011) laat zien dat MDFT en cognitieve gedragstherapie even effectief zijn in het verminderen van cannabisgebruik bij jongeren tussen 13 en 18 jaar oud. Ook in het buitenland is onderzoek gedaan naar de effecten van MDFT. Liddel, Dakof, Parker, Diamond, Barrett en Tejeda (2001) vonden dat MDFT iets effectiever is in het verminderen van drugsgebruik in vergelijking met enkel groepstherapie voor jeugdigen, of een op educatie gerichte gezinsinterventie met meerdere gezinnen tegelijk. Dit geldt zowel na afloop als bij de follow up na één jaar. Op de andere uitkomstmaten ‘acting-out’ gedrag, schoolcijfers en competenties van het gezin zijn er geen noemenswaardige verschillen gevonden. 3.3 Motivatie Een groot probleem bij ambulante interventies gericht op ouders en gezinnen is de hoge mate van uitval. Ook bij jeugdigen boven de 12 jaar is motivatie een onderwerp dat de aandacht verdient. Een aanzienlijk deel van de ouders maakt een training niet af en een deel komt slechts één of twee keer of helemaal niet opdagen. De uitval kan oplopen tot bijna 40 procent (Northey, Wells, Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 72 Silverman & Bailey, 2003). Tijdens bijeenkomsten van een oudertraining leren ouders hele specifieke vaardigheden hanteren en verfijnen, waardoor het van groot belang is dat de ouders hierbij aanwezig zijn. Het is dan ook bekend dat het effect van een oudertraining deels afhangt van de mate waarin ouders ook daadwerkelijk deelnemen aan de sessies (DeRosier & Gilliom, 2007). Nock en Kazdin (2005) hebben een korte interventie ontwikkeld, de Participation Enhancement Intervention (PEI), om ervoor te zorgen dat de uitval onder ouders die een oudertraining volgen, afneemt. Tijdens de eerste, vijfde en zevende sessie van een individuele oudertraining (PMT) bestaande uit acht bijeenkomsten, heeft de therapeut vijf tot vijftien minuten durende discussies met de gezinnen over onder meer de motivatie van de ouders (‘Welke stappen kunt u zelf nemen om het gedrag van uw kind te verbeteren?’), de praktische barrières die ze kunnen ervaren en de oplossingen hiervoor. Er is onderzoek gedaan naar het effect van deze toegevoegde interventie: 76 gezinnen zijn random toegewezen aan alleen PMT of PMT met PEI. Wat betreft motivatie blijkt dat de ouders die PEI hebben ontvangen meer klaar zijn voor verandering, zichzelf meer in staat voelen om met behulp van PMT het probleemgedrag van hun kind te verminderen en over het geheel genomen meer gemotiveerd zijn. PEI-ouders komen vaker (6,4 van de acht keer) opdagen tijdens de sessies dan de ouders uit de controlegroep (5,2 van de acht keer).Wat betreft het uitvoeren van de geleerde vaardigheden zoals bedoeld (door de therapeut gerapporteerd bij bijeenkomst 5, 7 en 8) blijkt dat dit voor de PEI ouders hoger en van betere kwaliteit is en er een stijgende lijn in zit naarmate de training vordert. Uit dit onderzoek blijkt dat het van belang is om aandacht te besteden aan de motivatie van de ouders. Met een kleine interventie (tussen de 5 en 45 minuten) kan er vrij veel bereikt worden. Ouders zijn meer gemotiveerd, komen vaker opdagen en ook voeren ze de geleerde vaardigheden uit zoals bedoeld, wat voor een oudertraining van groot belang is. Het onderzoek laat zien dat motivatie niet alleen afhankelijk is van de ouders, maar ook van de mate waarin de therapeut kan motiveren. Ook bij de bredere gezinsinterventies voor jeugdigen boven de 12 jaar is het belangrijk om nadrukkelijk aan de motivatie van gezinnen te werken. Met name de multisysteem interventies besteden hier aandacht aan (Mos & Kaptijn, 2008). Voorbeelden van motiverende technieken zijn: - onderzoek en bespreek stress en belasting van de ouders nu en in het verleden; richt je niet alleen op de problemen rondom de jeugdige; - geef ouders erkenning voor opvoedspanningen uit het verleden; - versterk bij ouders gevoelens van liefde en betrokkenheid. Hierdoor wordt de ouder-kind band sterker. Vraag ouders bijvoorbeeld fotoboeken te laten zien van hun kind uit gelukkigere tijden; - ontwikkel hoop (‘Het is nog niet te laat’); - vergroot het geloof bij ouders in de eigen invloed. Ga niet mee in de moedeloosheid, maar benadruk de krachten die ouders nog hebben en het feit dat jeugdigen bij sommige vragen en problemen nog heel veel aan hun ouders hebben. Ook meer praktische strategieën dragen bij aan de motivatie: help gezinnen met concrete zaken bijvoorbeeld door te zorgen voor een maaltijd of de papieren van de woningbouwvereniging te Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 73 regelen. Hierdoor zijn de gezinnen eerder geneigd om ook hulp te zoeken in tijden van nood. Ook een zogenaamde vijfminutensessie zorgt ervoor dat ouders betrokken blijven. Wanneer een ouder wil afhaken, stuurt de therapeut erop aan om toch even 5 minuten aan de slag te gaan en het morgen af te maken. Na de 5 minuten zijn de meeste gezinnen gemotiveerd om door te gaan (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010). Ook bij jeugdigen is het zinvol om expliciet aandacht te besteden aan motivatie. Binnen de jeugdhulp is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de invloed van motivatie op het effect van behandeling. Wel is gebrek aan motivatie een belangrijk reden om voortijdig te stoppen met een interventie, dat de effectiviteit natuurlijk niet ten goede komt. Daarnaast lijken betrokkenheid en actieve inzet van de cliënt bij de behandeling tot betere uitkomsten te leiden (Van Yperen, Booy & Van der Veldt, 2003). Een manier om te werken aan motivatie is met motiverende gespreksvoering. Motiverende gesprekvoering is een cliëntgerichte en directieve methode. De hulpverlener versterkt hiermee de wil van de cliënt om te veranderen (Bartelink, 2011). 4. Residentiële interventies Wanneer jeugdigen (semi-)residentieel verblijven worden er specifieke interventies ingezet. Dit kan op individueel niveau, maar ook voor de hele groep. Het plaatsen van jeugdigen in een residentiële instelling is een zwaar middel dat zeer terughoudend moet worden toegepast. Hieraan gaat een zorgvuldige afweging vooraf. Belangrijk uitgangspunt bij residentiële zorg is dat het enkel plaatsen van een jeugdige met ernstige gedragsproblemen naar een residentiële setting onvoldoende is om de specifieke problemen aan te pakken. Naast deze plaatsing dienen er dus altijd interventies te worden ingezet. Zoals gezegd kunnen interventies zowel op de groep als individueel worden ingezet. In dit kader zijn de strategieën van Kok (1995) helpend. Om jeugdigen met gedragsproblemen te kunnen helpen, moeten de eerste-, tweede- en derdegraadsstrategieën zijn ingevuld. Met de eerstegraadsstrategie wordt het dagelijks opvoedend handelen op de leefgroep bedoeld. Hiervoor biedt hoofdstuk 3 aanknopingspunten. Het gaat erom dat er een dusdanig positief leefklimaat wordt gerealiseerd dat jeugdigen zich goed voelen en gedragsverandering mogelijk is. Daarnaast moeten er interventies worden ingezet die specifiek gericht zijn op het aanpakken van de gedragsproblemen. Dit noemt Kok de tweedegraadsstrategie. De interventies genoemd in paragraaf 4.1 (cognitieve gedragstherapie) kunnen veelal ook worden ingezet binnen een (semi-)residentiële setting, voor jeugdigen vanaf ongeveer 8 jaar. Daarnaast bestaan er interventies die specifiek binnen een (semi-) residentiële setting kunnen worden ingezet. Voorbeelden daarvan die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn: - Denken en voelen (zie www.nji.nl/jeugdinterventies); - Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (zie www.nji.nl/jeugdinterventies); - EQUIP (Gibbs, Granville & Goldstein, 1995); - Agressieregulatie op maat (zie www.nji.nl/jeugdinterventies). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 74 Bovenstaande interventies zijn erkend door de Erkenningscommissie Interventies en allen beoordeeld als ‘Goed onderbouwd’. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. Deze interventies zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes. Een interventie gericht op ouders van jeugdigen in een residentiële setting (12-18 jaar), opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies, is: - Vaardigheden voor ouders (zie www.nji.nl/jeugdinterventies) Deze interventie is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. Ouders worden hierbij getraind in opvoedingsvaardigheden, zodat – wanneer het kind terug naar huis komt – de kans op prosociaal gedrag van de jongere thuis toeneemt. Een interventie die in de therapeutische pleegzorg kan worden ingezet en opgenomen is in de Databank Effectieve Jeugdinterventies, is: - Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) (OSLC Community Programs Inc., 2003). MTFC is erkend door de Erkenningscommissie Gedragsinterventies van Justitie. Zie voor meer informatie over de niveaus van erkenning en bovenstaande interventies bijlage 1 van onderbouwing. Het behelst in het kort de opname van een jeugdige in een pleeggezin waarin de pleegouders getraind zijn in opvoedingsvaardigheden volgens het model van PMTO. Deze pleegouders worden intensief ondersteund in de uitvoering van hun taak, zodat zij een jeugdige met gedragsproblemen aan kunnen. De jeugdige zelf ontvangt individuele cognitieve gedragstherapie en andere hulp die nodig is. De ouders uit het gezin van herkomst krijgen training in opvoedingsvaardigheden. Na enkele maanden gaat de jeugdige terug naar huis en is er voorzien in enkele maanden begeleiding van ouders en jeugdige in de nieuwe situatie thuis. Diverse Amerikaanse overzichtsstudies noemen MTFC een effectieve interventie in het voorkomen van recidive. De positieve resultaten gelden zowel voor jongens (Chamberlain, 2003), als voor meisjes. Uit een recentere studie van Chamberlain, Leve en De Garmo (2007) blijkt dat MTFC recidive voorkomt bij meisjes die twee jaar eerder aan de interventie hadden deelgenomen, gemeten in het aantal opnamedagen in gesloten instellingen, contact met politie en justitie en zelf gerapporteerde delicten. Ook Engels onderzoek (Biehal, Ellison & Sinclair, 2011) laat zien dat MTFC ervoor zorgt dat er sprake is van minder recidive. Echter, in het jaar nadat de jeugdigen hun pleeggezin verlaten schiet de recidive weer omhoog naar een vergelijkbaar niveau als dat van de controlegroep. Met de derdegraadsstrategie bedoelt Kok dat de inzet van eerstegraads- en tweedegraadsstrategieën altijd worden ingekleurd voor het specifieke kind met eigen behoeften en mogelijkheden. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 75 Meer informatie over residentiële jeugdhulp is terug te vinden in de Richtlijn Residentiële jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming (De Lange, Addink, Haspels, & Geurts, 2015) en de Richtlijn Uithuisplaatsing voor jeugdhulp en jeugdbescherming (Bartelink, Ten Berge, & Van Vianen, 2015). 5. Wat werkt niet? Er is nog weinig bekend over wat niet werkt. Verschillende studies naar residentiële, nietresidentiële, justitiële en niet-justitiële interventies die gericht zijn op preventie, reductie of behandeling van antisociaal gedrag en delinquentie van jongeren tussen 12 en 21 jaar laten overwegend positieve effecten zien. De meest omvangrijke studie is die van Lipsey en Wilson (1998). Deze auteurs analyseerden tweehonderd studies en bekeken het verschil tussen residentiële en ambulante interventies. Gemiddeld bleken de verschillende typen interventies een recidivereductie van 12 procent te bewerkstelligen. De uitkomsten van de programma’s verschilden echter zeer. Zo blijkenoverlevingstochten niet te leiden tot vermindering van gedragsproblemen. Dit betekent overigens niet dat het onderzoek aangeeft dat alle activiteiten, gebaseerd op ervaringsleren niet effectief zijn. Dit geldt wel specifiek voor overlevingstochten. Ook programma’s gericht op afschrikking, zoals het brengen van een bezoek aan een gevangenis en gesprekken met volwassen gevangenen, hebben geen of zelfs negatieve uitkomsten. Zowel bij groepstrainingen als bij residentiele behandeling bestaat het risico op ‘deviancy training’. Onder ‘deviancy training’ wordt verstaan dat door in groepsverband te praten over regel overtredend en delinquent gedrag, dit gedrag positief wordt bekrachtigd met als gevolg een toename van geweld, delinquent gedrag en middelengebruik. Het van elkaar leren van de verkeerde dingen kan er ook toe leiden dat groepsbehandelingen een averechts of negatief effect hebben (Dishion et al, 1999). 6. Conclusies Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op sterk wetenschappelijk bewijs verkregen uit voornamelijk buitenlands onderzoek: Bij kinderen tot 12 jaar, is een gedragstheoretische oudertraining effectief in het verminderen van (ernstige) gedragsproblemen. Dit komt vooral omdat ouders een aandeel hebben in het instandhouden van de problemen en veel kunnen bijdragen aan het verminderen ervan. Als de resultaten van de oudertraining tegenvallen door de ernst van de problematiek dan is vanaf 8 jaar aanvullende cognitieve gedragstherapie aangewezen. Er is veel onderzoek gedaan naar onder welke omstandigheden en met welke kenmerken een oudertraining de beste resultaten boekt. Er is geen overeenstemming op basis van onderzoek - of een gebrek aan onderzoek - dat bepaalde kindkenmerken (sekse, leeftijdsvariatie in de basisschoolleeftijd, etniciteit en ernst van de problematiek) of kenmerken van de oudertraining (aantal sessies, groeps- versus individueel, setting waarin deze wordt aangeboden) van invloed zijn op de effecten van een oudertraining. Van sommige factoren is wel bewijs dat deze van invloed zijn op de effecten van een ouder- Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 76 training. Zo zijn psychopathologie van de moeder en ouderlijke stress negatief van invloed op de effecten van een oudertraining. Een andere studie toont aan dat een laag gezinsinkomen samenhangt met slechtere resultaten van de training en meer kans op voortijdige uitval. Ook een laag opleidingsniveau van de ouders hangt samen met meer voortijdige uitval. Het aanbieden van andere interventies aan de ouders naast de oudertraining kan leiden tot een geringer effect van de oudertraining. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om hulp bij verslaving van de ouder of een onderwijsaanbod voor de ouder. Wanneer er binnen een oudertraining wordt gewerkt aan positieve interacties (complimenteren, enthousiast zijn) en er wordt geoefend met het eigen kind, dan zorgt dat voor betere resultaten op het opvoedgedrag van de ouders en het verminderen van gedragsproblemen bij jeugdigen. Bij jeugdigen vanaf 12 jaar zijn de problemen doorgaans ernstiger. De beste aanpak bij deze groep is cognitieve gedragstherapie in combinatie met een gezinsinterventie. Cognitieve gedragstherapie sluit aan bij de groeiende cognitieve vermogens van jeugdigen boven de 12 jaar. In geval van ernstige problematiek bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar kan cognitieve gedragstherapie aanvullend aan een oudertraining worden toegevoegd. Dit geldt ook voor situaties waarin een oudertraining te weinig resultaten oplevert. Er bestaat onderzoek naar onder welke omstandigheden en met welke kenmerken cognitieve gedragstherapie de beste resultaten behaalt. Hieruit blijkt dat cognitieve gedragstherapie effectiever is naarmate de jeugdige ouder wordt, er gebruik wordt gemaakt van cognitieve herstructurering en woedebeheersing, en waarbij – naast de groepsbenadering – een individueel behandelelement is opgenomen. Ook wanneer er gebruikt wordt gemaakt van voordoen, rollenspellen, het geven van feedback en huiswerkopdrachten, blijken de resultaten beter. Een aantal factoren blijkt niet eenduidig van invloed op de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, namelijk het aantal sessies, groeps- of individueel aanbod, de ervaring van de therapeut of de locatie van uitvoering. Er is onvoldoende onderzoek gedaan om te kunnen bepalen of sekse en etniciteit van invloed zijn op de effecten. Voor jeugdigen vanaf 12 jaar worden vaak bredere gezinsinterventies ingezet. De effecten van deze interventies blijken klein tot middelmatig. De effecten van bredere gezinsinterventies nemen toe wanneer deze therapietrouw worden uitgevoerd. Wanneer jeugdigen met ernstige gedragsproblemen binnen een (semi) residentiële setting worden geplaatst, is het noodzakelijk om gerichte interventies in te zetten. Het gaat hierbij om (individuele- of groeps-) interventies die worden aangeboden naast de specifieke opvoeding op Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 77 de groep. Zowel cognitieve gedragstherapie als specifieke interventies voor (semi)residentiële voorzieningen zijn hiervoor geëigend. Het is belangrijk dat interventies worden uitgevoerd zoals deze bedoeld zijn en effectief zijn gebleken. Wanneer dit niet gebeurt dan gaat dit ten kosten van de effectiviteit. Overlevingstochten en interventies met als aanpak afschrikking hebben geen effect op het verminderen van gedragsproblemen. 7. Overige overwegingen In aanvulling op de literatuur zijn er vanuit de praktijk een aantal belangrijke overwegingen. De effectiviteit van hulpverlening wordt door meer bepaald dan alleen een interventie. Ook algemeen werkzame factoren spelen hierbij een rol. Algemeen werkzame factoren betreffen de ingrediënten van de hulp die tot het resultaat bijdragen ongeacht de soort behandeling en doelgroep. Bekende voorbeelden van deze factoren zijn (Van Yperen, Van der Steege, Addink & Boendermaker, 2010). - Aansluiten bij de motivatie van de cliënt; - Goede kwaliteit van de relatie cliënt-behandelaar; - Een goede structurering van de interventie (duidelijke doelstelling, planning en fasering); - Een goede ‘match’ van de aanpak met het probleem en de hulpvraag; - Uitvoering van de interventie zoals deze uitgevoerd hoort te worden; - Professionaliteit (goede opleiding en training) van de behandelaar; - Goede werkomstandigheden van de behandelaar (zoals draaglijke caseload, goede ondersteuning, veiligheid van de hulpverlener). Algemeen werkzame factoren dragen in belangrijke mate bij aan de effectiviteit van hulp. Daarnaast komt het in de praktijk vrijwel niet voor dat er slechts één interventie wordt ingezet bij deze doelgroep: interventies worden gestapeld en ook daarbuiten wordt er op meerdere manieren hulp verleend. Toch is het om een aantal redenen gerechtvaardigd om hier in te zoomen op losse interventies. Ten eerste bevatten interventies technieken die feitelijk als algemeen werkzame factoren opereren. Denk hierbij aan het structureren van de hulp door doelgericht te werken. Ten tweede bevatten interventies technieken die invloed hebben op de kwaliteit van de algemeen werkzame factoren, zoals technieken die helpen om de kwaliteit van de therapeutische relatie goed vorm te geven. Ten slotte zijn er in de literatuur aanwijzingen te vinden dat door het gebruik van specifieke methodieken – mits goed geïmplementeerd – er een betere koppeling tot stand komt tussen de problemen waar de jeugdige / de opvoeder mee kampt en de aanpak (Van Yperen et al., 2010). Het feit dat het weinig voorkomt dat er een enkele interventie wordt ingezet, wil niet zeggen dat ‘stapelen’ de voorkeur zou moeten hebben. Dit geldt des te sterker als er weinig aandacht is voor therapie-trouw: het uitvoeren van de interventie zoals bedoeld. Stapelen kan leiden tot een opeenhoping van ‘halve interventies’. In zo’n geval verdient het verbeteren van de oorspronkelijke interventie de voorkeur. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 78 Veel oudertrainingen die in onderzoeken worden aangehaald beslaan ongeveer tien bijeenkomsten. In de praktijk kan dit aantal echter oplopen tot boven de twintig sessies (bijvoorbeeld bij Incredible Years en PMTO). Het aantal sessies verschilt dus per oudertraining. Een belangrijk punt hierbij is dat het erom gaat dat interventies worden uitgevoerd zoals ze worden ontwikkeld en effectief wordt geacht. Het aanbieden van andere interventies naast de oudertraining kan er toe leiden dat de resultaten van de oudertraining slechter zijn. In de praktijk is echter consensus over de noodzaak van aandacht voor de bijkomende problemen van gezinnen. Andere problemen kunnen zodanig in de weg staan dat ouders zich daardoor onvoldoende kunnen richten op hun oudertaak. Hulp in de vorm van bijvoorbeeld materiële ondersteuning of behandeling van psychische problemen van ouders kan dan nodig zijn. Een goede coördinatie van de zorg en een inschatting van de belastbaarheid van ouders is dan nodig. Eerder is aangegeven dat uitval een serieuze bedreiging is voor oudertrainingen. Het is daarom belangrijk expliciet aandacht te besteden aan de motivatie van gezinnen. In de jeugdhulppraktijk wordt voor het versterken van de emotieregulatie ook regelmatig psychomotore therapie of speltherapie ingezet. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer CGt niet geïndiceerd is op basis van leeftijd of problematiek of wanneer CGt niet de gewenste effecten heeft. Praktijkdeskundigen geven aan dat ook de inzet van deze vormen therapie gericht moet zijn op het vergroten van cognitieve vaardigheden (zoals probleemoplossende vaardigheden) en het leren reguleren van emoties. De effectiviteit van psychomotore therapie of speltherapie voor ernstige gedragsproblemen is nog niet door onderzoek vastgesteld. Tegenwoordig is er in de media veel aandacht voor opvoeding in de vorm van verschillende opvoedprogramma’s. Het voordeel daarvan is dat opvoeding daarmee een onderwerp is waarover gesproken mag worden. Het nadeel is dat ouders – en professionals soms ook – bij het voortduren van de gedragsproblemen onterecht kunnen denken alles al te hebben gedaan op dit gebied, zonder effect. In dit kader is een tweetal opmerkingen op zijn plaats. Ten eerste: wanneer je onderdelen van deze programma’s bekijkt, dan stoelen deze allemaal in meer of mindere mate op dezelfde principes als bovengenoemde interventies. In die zin sluiten deze programma’s aan bij de huidige stand van de kennis. De tweede opmerking betreft het gevaar van slechte uitvoering. Het goed uitvoeren van deze interventies luistert zeer nauw: de effecten worden teniet gedaan wanneer de uitvoering niet zorgvuldig is. Het loont daarom om in de gevallen waarbij ouders denken alles al geprobeerd te hebben de uitvoering onder de loep te nemen. Om jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) te laten profiteren van een interventie is het noodzakelijk de interventie en de randvoorwaarden aan te passen aan de vaardigheden, beperkingen en mogelijkheden van deze jeugdigen. Op basis van literatuuronderzoek en interviews met professionals hebben De Wit, Moonen en Douma (2011) de Richtlijn Effectieve Interventies LVB ontwikkeld. Hierin worden aanbevelingen gedaan voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van interventies. De aanbevelingen hebben betrekking op de volgende factoren: Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 79 - Uitgebreidere diagnostiek voorafgaand aan de interventie; - Afstemming van de communicatie tussen jeugdige en hulpverlener; - Concreet maken van de oefenstof; - Voorstructureren en vereenvoudigen van oefenstof en informatie; - Betrekken van het netwerk en generalisatie van het geleerde naar andere situaties en om gevingen; - Creëren van een veilige positieve leefomgeving. Interventies die zijn gebaseerd op cognitieve gedragstherapeutische principes lijken met bovenstaande aanpassingen, positieve effecten te hebben in de behandeling van jeugdigen met een LVB (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2009). Aan de klankbordgroep is de vraag voorgelegd of het nodig is te differentiëren voor verschillende groepen, op basis van geslacht en etnische achtergrond. Volgens praktijkdeskundigen is het in algemene zin belangrijk dat een interventie aansluit bij de doelgroep. Wat betreft geslacht is het vaak niet nodig te differentiëren. Wel laat onderzoek zien dat het zinvol kan zijn om andere accenten te leggen. Zo zijn meisjes bijvoorbeeld gevoeliger voor afwijzing door ouders en leeftijdgenoten (Kroneman, 2009). Voor meisjes is het vooral van belang om te richten op een betere ouder-kind relatie, en dan met name de moeder-kind relatie (Kroneman, Hoeve & Van der Laan, 2012). Voor jongeren met een andere culturele achtergrond en hun ouders blijven de grote lijnen hetzelfde. Wel is het belangrijk dat op detailniveau de gegeven voorbeelden en rollenspellen aansluiten. Ook moet goed worden nagegaan of er sprake is van een goede communicatie omdat taalproblemen en culturele aspecten gauw tot misverstanden leiden wat een verminderde motivatie of uitval tot gevolg kan hebben. Het is in sommige culturen bijvoorbeeld niet gebruikelijk om te zeggen dat je iets niet begrijpt of om iemand met een hogere positie in een gesprek aan te kijken. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 80 8. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en de overige overwegingen beveelt de werkgroep het volgende sterk aan: Zet, in samenspraak met ouders, vroegtijdig hulp in bij vermoedens van (ernstige) gedragsproblemen. Naarmate een jeugdige ouder wordt, worden de problemen complexer, gaan ze meerdere milieus omvatten en zijn ze moeilijker te beïnvloeden. Kies binnen een ambulante setting bij kinderen tot twaalf jaar voor een erkende gedragstherapeutische oudertraining. Informeer ouders over wat effectief is gebleken in de aanpak van ernstige gedragsproblemen en bespreek met hen de mogelijkheden en voor- en nadelen van verschillende in te zetten interventies. Besteed actief aandacht aan het versterken van de motivatie van ouders en jongeren vanaf twaalf jaar. Schenk bij een oudertraining aandacht aan positieve interacties tussen ouders en kind en zorg voor mogelijkheden om te oefenen met het eigen kind. Zet aanvullende cognitieve gedragstherapie in bij kinderen tussen de acht en twaalf jaar wanneer de problemen zeer ernstig zijn of een oudertraining te weinig resultaten oplevert. Zet bij jongeren vanaf twaalf jaar cognitieve gedragstherapie en een multisysteeminterventie in. Zorg dat er binnen de cognitieve gedragstherapie in elk geval gewerkt wordt aan cognitieve herstructurering en woedebeheersing. Zorg daarbij dat er gebruik wordt gemaakt van voordoen, rollenspellen, het geven van feedback en huiswerkopdrachten. Zorg bij een groepsaanpak dat er ruimte is voor een individueel behandelelement. Zet bij een jeugdige die uit huis wordt geplaatst aanvullend aan de plaatsing specifieke interventies in voor de behandeling van de gedragsproblemen. Voer interventies uit zoals deze bedoeld zijn en effectief zijn gebleken. Zet geen overlevingstochten of interventies in ter afschrikking om ernstige gedragsproblemen te verminderen. Deze hebben op het verminderen van ernstige gedragsproblemen geen effect. Zorg voor een goede coördinatie van de zorg en samenwerking tussen (jeugd-)zorgaanbieders wanneer meerdere interventies noodzakelijk zijn, bijvoorbeeld bij het voorkomen van meerdere problemen in het gezin en/of bij gelijktijdig voorkomen van meerdere problemen bij de jeugdige. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 81 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 82 Hoofdstuk 3 Opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 83 De uitgangsvraag voor dit hoofdstuk is: Welke specifieke opvoedingstechnieken van beroepsopvoeders die jeugdigen in groepsverband behandelen (dagbehandeling en residentieel) dragen bij aan de vermindering van gedragsproblemen? 1. Inleiding In het vorige hoofdstuk is besproken welke interventies ingezet kunnen worden om gedragsproblemen van jeugdigen te verminderen. Daarbij zijn interventies besproken gericht op de ouders, het gezin en de jeugdige. Een deel van de jeugdigen met ernstige gedragsproblemen woont niet in de eigen gezinssituatie of een vervangende gezinssituatie, maar verblijft voor kortere of langere tijd in een leefgroep. Het bieden van de juiste ondersteuning aan ouders als primair verantwoordelijken voor de verzorging en opvoeding van hun kind (jeugdige) is leidend. Het plaatsen van jeugdigen in een residentiële voorziening is een zwaar middel dat zeer terughoudend moeten worden toegepast. In dit hoofdstuk staat het werk van de beroepsopvoeder centraal en diens rol bij de aanpak van gedragsproblemen, in aanvulling op de interventies gericht op de jeugdige en het gezin. Het gaat hierbij om beroepsopvoeders die in groepsverband werken met jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, zowel binnen de residentiële jeugdhulp als de dagbehandeling. Kenmerkend voor de rol van deze beroepsopvoeders is dat zij een deel van de opvoeding van de ouders tijdelijk overnemen. Daarmee hebben zij dus een grote invloed op het gedrag van de jeugdige. Ouders, beroepsopvoeders en anderen in de omgeving van de jeugdige hebben niet alleen invloed op het vertonen van adequaat gedrag, maar kunnen ook onbedoeld probleemgedrag van de jeugdige instandhouden en versterken door de interacties die zij met de jeugdige aangaan. Dit wordt ook wel de bidirectionaliteit van het effect van gedrag genoemd. Dit gegeven is van belang om te voorkomen dat alleen de jeugdige als probleemeigenaar wordt gezien: ook de ouders, beroepsopvoeders en andere personen om de jeugdige heen hebben hierin een rol. Diverse studies hebben dit principe aangetoond. Zo laten Patrick, Snyder, Schrepferman en Snyder (2005) onder meer zien dat er een verband is tussen meer positieve communicatie en geobserveerde warmte tussen ouder en kind in de voorschoolse periode, en minder hoge niveaus van gedragsproblemen in groep 3. De studie van Hipwell, Keenan, Kasza, Loeber, Stouthamer-Loeber en Bean (2008) bevestigt dit beeld. Hardhandig disciplineren en een gebrek aan warmte voorspellen onder meer hogere mate van gedragsproblemen bij meisjes, en omgekeerd voorspellen een hogere mate van gedragsproblemen hardhandig disciplineren en minder warmte. Het is dan ook begrijpelijk dat mensen in de omgeving van de jeugdige een belangrijke rol kunnen spelen in het verminderen van de gedragsproblemen. Dit hoofdstuk bespreekt concrete opvoedingstechnieken die beroepsopvoeders binnen de jeugdhulp zelf kunnen inzetten om gedragsproblemen op de groep te doen verminderen. De toepassing van opvoedingstechnieken in de dag- of residentiële behandeling aan jeugdigen vindt plaats in groepsverband. Om deze technieken op een effectieve manier in te kunnen zetten is een positief pedagogisch groepsklimaat een voorwaarde. Voordat ingegaan wordt op de opvoedingstechnieken wordt eerst kort aandacht besteed aan het creëren van een positief Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 84 pedagogisch groepsklimaat. In de Richtlijn voor de residentiële jeugdhulp zal hier uitvoeriger op in worden gegaan. 2. Een positief pedagogisch groepsklimaat Opvoeding in groepsverband vraagt specifieke aandacht voor een goed leefklimaat op de groep. Met een goed leefklimaat doe je recht aan de gewenste structuur die nodig is wanneer jeugdigen samen leven, en houd je tegelijkertijd open oog en oor voor de jeugdigen en hun zorgen, eigenaardigheden, spanningen, plezier et cetera (Van der Helm & Hanrath, 2011). Alleen een groep met een positief pedagogisch klimaat biedt mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te leren. Oog hebben voor de jeugdigen vraagt daarbij om een sensitief-responsieve houding. Een positief pedagogisch klimaat vermindert de negatieve invloeden die jeugdigen op elkaar kunnen hebben. 2.1 Een constructief leefklimaat Op basis van recent onderzoek (Van der Helm, 2011, in Van der Helm & Hanrath, 2011) naar het leefklimaat en behandelmilieu binnen de residentiële jeugdhulp is een tiental aandachtspunten/ tips opgesteld om een constructief leefklimaat te realiseren. De basis is dat jeugdigen en beroepsopvoeders op de leefgroep samen iets moeten bereiken en moeten streven naar doelen die voor een deel samenhangen met een aantal ontwikkelingsopgaven van jeugdigen. Dit lukt alleen wanneer de basis (het leefklimaat) optimaal is. De tien tips worden in onderstaande gegroepeerd en met steekwoorden toegelicht. Voor de precieze achtergrond ervan wordt verwezen naar Van der Helm & Hanrath (2011) en naar de Richtlijn Residentiële jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming (De Lange et al., 2015). Aandachtspunten voor de omgang met gedrag van jeugdigen: 1. Houd rekening met de beperkingen van de doelgroep (stel kleine doelen, houd rekening met terugval, nadruk op positieve resultaten). 2. Stel grenzen in plaats van regels (niet met steeds meer regels de rust proberen te bewaren, eigen verantwoordelijkheid stimuleren). 3. Bekrachtiging (positief gedrag en positieve eigenschappen benadrukken, in plaats van alleen de negatieve kanten van het gedrag). 4. Houd rekening met coping gedrag dat onecht gedrag kan lijken (jeugdigen hebben vaak ongewenste coping technieken aangeleerd, zoals toneel spelen of liegen: keur hen hier niet op af). Houding van de beroepsopvoeder ten opzichte van de jeugdigen: 5. Sta open voor jeugdigen, kijk en stel vragen (jeugdigen komen vaak aandacht tekort, breng veel tijd op de groep door, behandel jeugdigen als individuen, wees geïnteresseerd). 6. Wees creatief in de manier waarop je je doel wilt bereiken (het kan ook anders, benut de ruimte die er vanuit de instelling is om te kijken wat werkt). 7. Wees bereikbaar, neem initiatief en genereer energie voor de jeugdigen (betrek jeugdigen in hoe het beter kan, wees duidelijk en kies voor een positieve toon). 8. Wees betrouwbaar (zeg wat je doet en doe wat je zegt. Vooral deze jeugdigen hebben veel wantrouwen richting volwassenen). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 85 9. Toon respect (jeugdigen hebben vaak een negatief zelfbeeld, en zetten daarom juist een grote mond op: blijf correct, houd fysiek afstand, maak geen grappen ten koste van anderen). Houding van de beroepsopvoeder ten opzichte van zichzelf: 10. Bevorder emotionele stabiliteit (onderken je eigen onzekerheden, neem tijdig afstand en doe zo nodig een beroep op collega’s). Een positief pedagogisch klimaat, waarin beroepsopvoeders oog en aandacht hebben voor individuele jeugdigen, de bejegening plaats vindt volgens de tien genoemde aandachtspunten, en jeugdigen steun ervaren van de beroepsopvoeders, geeft een stevige basis om opvoedingstechnieken in te zetten gericht op vermindering van gedragsproblemen. 2.2 Sensitieve responsiviteit Aansluitend op bovenstaande tips, is de mate waarin beroepsopvoeders sensitieve responsiviteit vertonen van belang. Dit is een gedragskwaliteit die verwijst naar de sensitiviteit waarmee een beroepsopvoeder ingaat op signalen die aangeven dat een jeugdige zich niet goed voelt of behoefte heeft aan contact of andere vormen van emotionele ondersteuning (Van IJzendoorn, Tavecchio, Riksen-Walraven,2004) en de mate waarin hij daarop adequaat reageert. Dit is een belangrijke vaardigheid wanneer het gaat om het herkennen van leermomenten voor jeugdigen om daar als beroepsopvoeder adequaat op in te spelen. Onderzoek van Harder (2011) toont aan dat, wanneer de relatie tussen jongeren en beroepsopvoeders dusdanig goed is dat de jongere voelt te allen tijde een beroep te kunnen en mogen doen op beroepsopvoeders, dit sterk bijdraagt aan de tevredenheid van jongeren over de ontvangen zorg. Onderzoek van het WODC (Eichelsheim & Van der Laan, 2011) bevestigt dit beeld: het laat zien dat positieve bejegening door de beroepsopvoeders ervoor zorgt dat jeugdigen zich veiliger voelen op de justitiële leefgroep. Positieve interacties met groepsgenoten dragen hier ook aan bij, net als de band tussen beroepsopvoeders en jeugdigen. De mate waarin beroepsopvoeders zelf in staat zijn om sensitief en responsief gedrag te vertonen is onder meer afhankelijk van hun eigen gehechtheidsrepresentaties (Schuengel, Kef, Damen & Worm, 2010). Dit houdt in dat de manier waarop beroepsopvoeders zelf gehecht zijn, van invloed is op hoe zij reageren op jeugdigen. 2.3 Deviantietraining Wanneer jeugdigen met ernstige gedragsproblemen bij elkaar in een groep worden geplaatst ontstaat het risico op deviantietraining. Deviantietraining houdt in dat probleemgedrag zoals pesten, intimideren en bedreigen toeneemt omdat ze dit van elkaar overnemen. Vooral in groepen jongens met gedragsproblemen blijkt snel een vorm van deviantietraining te ontstaan (Dishion, McCord & Poulin, 1999). Dit fenomeen wordt echter niet consistent in verschillende studies terug gevonden. Handwerk, Field en Friman (2000) benadrukken bijvoorbeeld dat in verschillende studies naar groepsbehandeling van antisociale jeugdigen wel positieve effecten op het gedrag van de jeugdigen zijn gevonden. Ook Mager, Milich, Harris en Howard (2005) vonden in hun studie geen negatieve effecten van het bij elkaar plaatsen van jongeren met gedragsproblemen. In deze studie werd de effectiviteit van probleemoplossende Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 86 vaardigheidstraining onderzocht. Adolescenten werden onderverdeeld in twee groepen. De ene groep bestond uit adolescenten met gedragsproblemen, de andere groep uit adolescenten met en zonder gedragsproblemen. In tegenstelling tot de hypothese over deviantietraining vertoonden adolescenten in de homogene groep na de interventie meer aangepast gedrag tijdens de sessies en scoorden zij lager op ouder- en leraarbeoordelingen van externaliserend gedrag dan de adolescenten uit de gemixte groep. In de gemixte groepen trad meer deviantietraining op: jeugdigen met weinig gedragsproblemen gingen meer probleemgedrag vertonen. 3. Gedragsbeïnvloeding volgens de operante leertheorie Om de wederzijdse beïnvloeding tussen opvoeders en jeugdigen (bidirectionaliteit) te analyseren en bewust te kunnen hanteren, maken effectief gebleken oudertrainingen in Nederland en het buitenland gebruik van operante leerprincipes (Foolen, 2011). Deze leerprincipes gaan er vanuit dat ongewenst gedrag deels aangeleerd is en dus ook afgeleerd kan worden. Zoals eerder aangegeven zijn er meerdere factoren van invloed op het ontstaan en instandhouden van gedragsproblemen (zie het inleidende hoofdstuk). In het nu volgende wordt echter ingezoomd op hetgeen dat concreet te beïnvloeden is. Volgens de operante leertheorie wordt het vóórkomen van bepaald gedrag bepaald door wat eraan vooraf gaat en wat erop volgt. Dit is samen te vatten in het ABC-schema, waarin de B van ‘behavior’ staat voor het gedrag, de A voor ‘antecedent’ voor wat eraan vooraf gaat en de C voor ‘consequence’: wat er volgt op het gedrag. A: antecedent, wat vooraf gaat aan gedrag Hetgeen direct voorafgaat aan gedrag bepaalt grotendeels dat gedrag (Kazdin, 2005; Matthys, 2011). Bijna niemand zal de voordeur openen als er niet eerst wordt aangebeld of de telefoon opnemen als deze niet rinkelt. Wanneer het gaat over gedragsproblemen maakt het uit of dat voorafgaande als positief of negatief wordt ervaren. Wanneer een jeugdige een vriendelijk verzoek krijgt om zijn speelgoed op te ruimen, dan is de kans groter dat hij dit doet, dan wanneer iemand zegt: ‘Ruim nou eindelijk eens die rotzooi op! Waarom doe je dat nou nooit?’. Ook helpt het wanneer de jeugdige op weg wordt geholpen bijvoorbeeld door samen te starten met opruimen (Matthys, 2011). Daarnaast moet een jeugdige ook weten wat ‘speelgoed opruimen’ inhoudt. Als hij dat niet weet, dan kan hij per definitie geen gehoor geven aan de taak. Daarom moet soms ook uitleg of instructie voorafgaan aan bepaald gedrag (Slot & Spanjaard, 2009). B: behavior, het gedrag zelf Hier komen de gedragsproblemen tot uiting en daarom krijgt dit onderdeel vaak de meeste aandacht. Het gedrag dat hier wordt getoond kan echter niet los worden gezien van hetgeen eraan voorafgaat en erop volgt. Het is belangrijk te beseffen dat het kind in staat moet zijn het gedrag uit te voeren. Zoals hierboven werd vermeld, is het daarom soms noodzakelijk het kind eerst vaardigheden aan te leren (Kazdin, 2005). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 87 C: consequence, hetgeen volgt op gedrag Gedrag waarop jeugdigen reacties krijgen van mensen uit hun omgeving, wordt vaker getoond (onder meer Kazdin, 2005). Het hoeft hierbij niet eens te gaan om positieve aandacht. Jeugdigen krijgen vaak aandacht wanneer zij zich erg storend gedragen: schreeuwen, met spullen gooien of zich boos op de grond werpen. Dit gedrag lokt immers direct een reactie uit van de omgeving. Goed gedrag wordt daarentegen veel minder snel gezien en lokt niet direct een reactie uit. Jeugdigen die vooral op hun storende gedrag aandacht krijgen, leren dat het loont om storend gedrag te vertonen. Dit leerproces kan echter ook omgedraaid worden. Wanneer de omgeving consequent negatief gedrag negeert en gewenst gedrag positief bekrachtigt, zal het gewenste gedrag in frequentie toenemen en het ongewenste gedrag afnemen. Jeugdigen krijgen door positieve bekrachtiging bovendien zelfvertrouwen en gaan lekkerder in hun vel zitten (Sanders et al., 2007). Bovenstaande leertheoretische principes vormen de basis van veel oudertrainingen voor jeugdigen met (ernstige) gedragsproblemen. Hierbij leren opvoeders de achtergrond van deze principes en hoe deze concreet vorm krijgen in de interacties met jeugdigen. 4. Van operante leerprincipes naar opvoedingstechnieken In deze paragraaf worden diverse technieken genoemd die gebaseerd zijn op leertheoretische principes. Eerst wordt de nadruk gelegd op de ‘A’ van gedrag, hetgeen eraan voorafgaat en voorwaardenscheppend is. Vervolgens komen technieken aan bod die op het gedrag volgen (‘C’), en daarmee bepalen of gedrag (‘B’) vaker of minder vaak zal voorkomen. Het is belangrijk te beseffen dat onderstaande technieken plaatsvinden binnen de drukke dagelijkse routine. Wanneer de technieken goed worden uitgevoerd dan duren ze kort en spelen ze in op het concreet zichtbare gedrag in het hier en nu. Dit maakt veel van de technieken confronterend voor de betrokken jeugdige, wat nogmaals het belang van een positief pedagogisch klimaat onderstreept. 4.1 Observeren De eerste techniek betreft observeren. Observeren biedt inzicht in de gehele ABC-cyclus en wordt daarom als eerste besproken. Gedrag kan beter worden begrepen door goed te kijken naar de situatie rondom het gedrag en niet direct interpretaties aan gedrag te geven. Deze observaties vormen vaak de basis voor het handelen van beroepsopvoeders: het biedt mogelijkheden om jeugdigen te wijzen op wat ze goed doen en mogelijkheden om alternatief gedrag te instrueren (Slot & Spanjaard, 2009). Ook laten observaties het verband zien tussen het gedrag zelf en wat eraan vooraf gaat (De Mey et al., 2005). Wanneer een jeugdige bijvoorbeeld een driftbui krijgt omdat iemand hem schopt en zijn bal afpakt, vraagt dit om een andere reactie dan wanneer dit gebeurt omdat hij iets niet mag. Bij observeren zijn twee vuistregels van belang (Slot & Spanjaard, 2009): - Beschrijf de observatie zoveel mogelijk in termen van waarneembaar gedrag; - Verdeel de gebeurtenis die je observeert zo veel mogelijk in afzonderlijke gebeurtenissen die tezamen een keten vormen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 88 Daarnaast is het bij observeren van belang de ABC van gedrag in het achterhoofd te houden: wat is de situatie waarin het gedrag plaatsvindt (A), wat is het gedrag (B) en wat zijn de gevolgen van het gedrag (C). 4.2 Het proactief bevorderen van gewenst gedrag (A) Technieken die onder de A (wat vooraf gaat) van gedrag vallen, zijn technieken die voorwaarden scheppen voor gewenst gedrag. 4.2.1 Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels Een gestructureerde en daardoor voorspelbare omgeving helpt jeugdigen met gedragsproblemen om rustiger te blijven (De Mey et al., 2005). Binnen de residentiële jeugdhulp wordt dit aangeduid met de dagelijkse routine. Bij leefgroepen waar jeugdigen met problemen het dagelijks leven samen delen, bestaat bij een onvoorspelbare dagelijkse routine het risico dat de groep onrustig wordt en ongewenst gedrag gaat vertonen. Een dagelijkse routine helpt bij het creëren van een leefbare situatie (Slot & Spanjaard, 2009). Hierbij kan onderscheid worden gemaakt naar structuur in tijd, plaats, afspraken, persoon en leerkansen (De Mey et al., 2005; Slot en Spanjaard, 2009). Bij structuur in tijd gaat het om dagelijkse vaste momenten: opstaan, ontbijten, naar school etcetera. Wanneer de dagindeling enigszins voorspelbaar is, brengt dit rust bij het kind. Een hulpmiddel hierbij is een dag- of weekbord, zoals dat bijvoorbeeld ook op scholen wordt gebruikt. Jeugdigen kunnen hier zelf op nakijken wat er nog te gebeuren staat. Individuele dagprogramma’s bieden jeugdigen naast de groepsstructuur duidelijkheid over de eigen dagindeling. Bij structuur in tijd zijn de overgangsrituelen een hulpmiddel. Een ritueel geeft aan dat iets stopt en iets anders begint. Een voorbeeld van een avondritueel is na het eten even spelen of tvkijken, speelgoed opruimen, pyjama aan en wassen en tandenpoetsen, de beroepsopvoeder leest een verhaaltje voor en dan gaat het kind slapen. Bij structuur in plaats gaat het om fysieke plaatsen: eten doe je aan de eettafel, huiswerk maak je achter je bureau et cetera. Ook dit draagt bij aan de voorspelbaarheid van de omgeving. Er is sprake van structuur in afspraken, wanneer er heldere huisregels zijn. Voorbeelden daarvan zijn: ‘De tv mag aan na 17.00 uur’, ‘Als je wat wilt eten of drinken, dan vraag je dat’ en ‘Als je iets wilt zeggen, doe je dat op een rustige toon’. Pictogrammen kunnen dienst doen als hulpmiddelen. Bijvoorbeeld een verbodsbord op de servieskast, een tekening met een kind dat zijn jas ophangt bij de kapstok. Ook is het goed om regels op te stellen in het directe belang van de jeugdigen, zoals ‘Vragen over zak- of kleedgeld stel je tijdens het groepsoverleg na de maaltijd, dan hebben we tijd om je vragen te bespreken’. Bij structuur in persoon gaat het erom dat de opvoeder zelf steeds consequent reageert. Dus als een kind de tv om 16.00 uur aan wil zetten, dan moet de opvoeder verzoeken deze weer uit te zetten, en daarbij wijzen op de huisregels. Een dagelijkse routine biedt voldoende leerkansen wanneer binnen de routine voldoende Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 89 momenten zijn opgenomen waarin jongeren kunnen oefenen met vaardigheden die nodig zijn in het hanteren van hun gedragsproblemen, maar ook vaardigheden die nodig zijn voor de normale ontwikkeling van de jeugdige. Slot en Spanjaard (2009) spreken in dit verband van een rijke dagelijkse routine, wanneer de jeugdige voldoende kan oefenen met de verschillende ontwikkelingstaken die passend zijn bij zijn leeftijd. Een rijke dagelijkse routine voor kinderen van 6 tot 12 jaar bevat leerkansen om bijvoorbeeld te kunnen oefenen met sociale vaardigheden en om te oefenen met het vergroten van zelfverzorgingsvaardigheden. Een rijke dagelijkse routine voor jongeren van 12 tot 18 jaar bevat bijvoorbeeld voldoende leerkansen om vaardigheden te leren die nodig zijn om deel te nemen aan de maatschappij (openbaar vervoer, contact met officiële instanties) of om hun seksuele identiteit te kunnen ontwikkelen (door ruimte voor uitgaan en themagesprekken over seksualiteit in de routine op te nemen). 4.2.2 Betrokkenheid Bij betrokkenheid gaat het erom dat opvoeders een positieve band opbouwen met het kind. Dit is voor jeugdigen van alle leeftijden van belang (Schlüter et al. 2006; Webster-Stratton, 2007). Voorbeelden van hoe een opvoeder betrokkenheid kan tonen zijn: - Echte tijd aan het kind besteden door regelmatig en terugkerend korte perioden (een paar minuten) betrokken te zijn bij activiteiten die het kind leuk vindt. Hierbij kan het om iets kleins gaan, bijvoorbeeld even interesse tonen in de tekening die het kind aan het maken is, de game die een jongere speelt, samen te spelen of samen een favoriet tv-programma te bekijken (Webster-Stratton, 2007; Sanders et al., 2007); - Met jeugdigen praten: een gesprek voeren over een activiteit of interesse van de jeugdige, waarbij de beroepsopvoeder de jeugdige vraagt iets uit te leggen of nieuwsgierig is naar de mening van de jeugdige (Sanders et al., 2007; Schlüter et al., 2006); - Genegenheid tonen, bijvoorbeeld door het kind af en toe te omarmen, knuffelen of kietelen (Sanders et al., 2007). De mate van fysiek contact is afhankelijk van de leeftijd en de problematiek van de jeugdige. Wanneer fysiek contact te bedreigend is voor de jeugdige, kan genegenheid ook getoond worden door oogcontact, een blik van verstandhouding tijdens een moeilijk gesprek, door interesse te tonen in de bezigheden van de jeugdige of door het geven van complimenten; - Ten slotte betekent betrokkenheid ook beschikbaar zijn voor de jeugdige als deze problemen heeft en zo nodig steun verlenen. Een beroepspopvoeder is er alert op of de jeugdige ergens over wil praten of getroost wil worden en stelt zich beschikbaar op (Harder, 2011). 4.2.3 Positief herformuleren Een zinvolle techniek is positief herformuleren. Hierbij wordt een opmerking over negatief gedrag opnieuw geformuleerd tot iets positiefs (Albrecht et al., 2010; Slot & Spanjaard, 1999; Webster-Stratton, 2007). ‘Het is nog niet klaar’ is een negatieve formulering; ‘je schiet al lekker op’ is een positieve formulering. Een variant hierop geeft aan wat een jeugdige juist wél moet doen. ‘Houd op met schoppen’ wordt dan ‘Zit rustig op je stoel en vertel waar je boos over bent’. Doorgaans zijn positieve formuleringen plezierige mededelingen. Ook bij de formulering van doelen en werkpunten is een positieve herformulering van belang. Doelen als ‘Niet meer schoppen en slaan als je boos bent’ worden omgezet in ‘Als je boos bent eerst vijf minuten Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 90 afkoelen door te gamen en dan rustig zeggen wat je wilt’. Dit maakt het voor de jeugdige helder wat er verwacht wordt. 4.2.4 Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen Wanneer opvoeders gebruik maken van duidelijke vragen en opdrachten, en bovendien het gehoorzamen daarvan bekrachtigen met complimenten, dan zijn dat goede manieren om jeugdigen verantwoordelijk te maken voor hun eigen gedrag, en hen zelfvertrouwen te geven (De Mey et al., 2005). De stappen die worden doorlopen bij het effectief opdrachten geven zijn de volgende (Albrecht et al., 2010): 1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken. 2. Geef een opdracht. 3. Blijf staan en wacht (10 seconden). 4. Prijs het opvolgen van de opdracht of instructie. In het verlengde van opdrachten geven ligt instrueren. Bij instrueren krijgt een jeugdige eerst nieuwe vaardigheden aangeleerd. Om het verschil tussen opdrachten en instructie aan te geven volgt een voorbeeld. Een opdracht zou zijn: ‘Peter, wil je rustig reageren als je kritiek krijgt?’. Dit veronderstelt dat Peter weet hoe hij dat moet doen. Als hij dit niet weet, dan is het onmogelijk om adequaat gehoor te geven aan het verzoek. In dat geval volgt instructie: ‘Peter, als je kritiek krijgt, luister dan eerst naar wat de ander precies zegt, stel een vraag als je iets niet begrijpt en zeg dan rustig wat jij er zelf van vindt’. Bij veel vaardigheden zoals sociale vaardigheden of vaardigheden in het leren hanteren van gedragsproblemen, is het zinvol dat de beroepsopvoeder dit voordoet en dat de jeugdige dit zelf ook meerdere keren oefent (Slot & Spanjaard, 2009). De stappen voor instructie met voordoen en oefenen zijn: 1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken. 2. Benoem het adequate gedrag in deze situatie. 3. Doe het gedrag voor. 4. Vraag de jeugdige wat hij gezien heeft. 5. Geef een waarom voor het adequate gedrag. 6. Laat de jeugdige oefenen. 7. Geef feedback op het oefenen. 8. Sluit af. 4.2.5 Inseinen Bij inseinen wordt een jeugdige opmerkzaam gemaakt op het feit dat bepaald gedrag in een bepaalde situatie adequaat of juist niet adequaat is (Slot & Spanjaard, 2009). Als een beroepsopvoeder bijvoorbeeld eerder met een jeugdige heeft besproken dat als je geen zin hebt om mee te roddelen in de groep, je het beste over een ander onderwerp kunt beginnen, dan kan hij de jeugdige inseinen als er weer geroddeld wordt. Tijdens de thee fluistert hij ‘Moet je opletten!’ en zegt hardop ‘Hee, heb je een nieuwe broek aan? Mooie broek zeg, staat je prachtig. Waar heb je die gekocht?’. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 91 4.2.6 Problemen oplossen Samen probleem oplossen is een strategie die opvoeders een manier in handen geeft om met jeugdigen activiteiten te plannen, conflicten op te lossen, regels te bespreken en keuzes en afspraken te maken. Wanneer dit regelmatig gebeurt, ontstaat er tussen jeugdigen en opvoeders een sfeer van constructief overleg (Albrecht et al., 2010; Schlüter et al., 2006). Er is een aantal stappen te onderscheiden binnen probleem oplossen (Naar: Webster-Stratton, 2006; Albrecht et al., 2010; Schlüter et al., 2006): 1. Welk doel streven we na? Het is van belang duidelijk te hebben welk probleem er is en welk doel wordt nage streefd om het op te lossen. Het doel moet duidelijk, concreet, positief geformuleerd en haalbaar zijn. Een voorbeeld hiervan is: ‘De gemeenschappelijke ruimte wordt en blijft netjes’, of ‘Om 18:00 eten we gezamenlijk de avondmaaltijd’. 2. Wat zijn mogelijke oplossingen? Hier wordt gebrainstormd over alle mogelijke oplossingen. Alles is goed. Na elk geop- perd idee wordt gezegd ‘Dat is een idee, ik schrijf het op’. 3. Overweeg alle oplossingen Hier worden alle oplossingen gewogen. Wat zijn de voor- en nadelen? Deze voor- en na delen worden in twee kolommen opgeschreven. Ideeën die voor niemand een serieuze oplossing zijn (‘Met de helikopter naar voetbaltraining’) worden doorgestreept. 4. Kies en combineer oplossingen en maak afspraken Uiteindelijk blijft er een aantal oplossingen en plannen over. Hiervan wordt een plan netje opgesteld: wie moet wat doen om het doel te halen? Bijvoorbeeld: ‘Merel helpt vanaf 17.00 uur met koken. Peter gaat samen met Angela vanaf 17.30 uur de tafel dekken. Om 17.55 uur roept Merel iedereen aan tafel’. 5. Voer uit en evalueer Binnen één of twee weken wordt het plan uitgevoerd. Daarna gaat iedereen opnieuw om tafel. Is het gelukt? Wat ging wel en niet goed? Als het een activiteit is die dagelijks moet worden uitgevoerd, dan vindt evaluatie na een week plaats. Als net wordt gestart met problemen oplossen is het aan te raden om kleine doelen te stellen, zodat de kans op succes het grootst is. Wanneer iedereen wat vaardiger wordt kunnen ook moeilijkere onderwerpen worden besproken (Albrecht et al., 2010). Voor kinderen tussen de 3 en ongeveer 8 jaar is vooral het bedenken van mogelijke oplossingen (stap 2) van belang. Jonge kinderen reageren doorgaans niet erg effectief op problemen: ze gaan huilen, slaan, bij volwassenen klikken et cetera. Voor deze groep is het daarom van belang te leren dat er ook handigere oplossingen zijn. Het daadwerkelijk uitvoeren en evalueren is meer iets voor jeugdigen boven de 8 jaar (Webster-Stratton, 2007). Naarmate jeugdigen de puberteit bereiken wordt deze vaardigheid steeds belangrijker, omdat het aandeel dat zij hebben in het nemen van beslissingen steeds groter wordt. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 92 4.3 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): sociale bekrachtigingen In het voorgaande is besproken wat opvoeders zelf voorafgaand aan gedrag kunnen doen om het gewenste gedrag van jeugdigen te bevorderen en daarmee gedragsproblemen te verminderen. In de volgende paragrafen ligt het accent op wat opvoeders volgend op gedrag (C) kunnen doen. Een belangrijk onderscheid daarbij is de reactie op adequaat of gewenst gedrag en de reactie op inadequaat of probleemgedrag. Overeenkomstig in alle opvoedtrainingen gebaseerd op de operante leertheorie, is dat de nadruk in de reactie van opvoeders op het gedrag van jeugdigen moet liggen op het bekrachtigen van gewenst gedrag. Gedrag dat regelmatig positief bekrachtigd wordt, zal de jeugdige vaker laten zien. Het effect van bekrachtiging is het grootst wanneer de beroepsopvoeder vijf maal vaker reageert op wat de jeugdige goed doet, dan dat hij reageert op ongewenst gedrag van de jeugdige (De Groot, 2004). Dit betekent dat je 5 maal vaker positief gedrag complimenteert dan dat je ongewenst gedrag corrigeert. Bij sociale bekrachtiging gaat het om het geven van bijvoorbeeld complimenten en aanmoediging, om zo te bewerkstelligen dat jeugdigen dit gedrag vaker gaan tonen. Jeugdigen willen doorgaans niets liever dan aandacht van hun opvoeders. Ook krijgen jeugdigen van sociale bekrachtigingen een beter gevoel van eigenwaarde en gaan ze zich beter over zichzelf voelen (Sanders et al., 2007). Verder draagt het regelmatig geven van complimenten bij aan een positief pedagogisch klimaat. Het voordeel van sociale bekrachtigingen uitdelen is ten slotte dat deze altijd bij de hand zijn en daarnaast gratis beschikbaar (De Mey et al., 2005). Er zijn diverse varianten van sociale bekrachtigingen. Verschillende auteurs hanteren verschillende indelingen, maar globaal is er een onderscheid te maken tussen drie vormen van sociale bekrachtiging: prijzen, complimenteren en feedback geven (Slot & Spanjaard, 2009). 4.3.1 Prijzen Bij prijzen gaat het bijvoorbeeld om het opsteken van een duim, ‘goed zo’ zeggen of glimlachen naar de jeugdige (onder meer Webster-Stratton, 2007). Hierdoor merkt de jeugdige dat hij iets goed doet. Deze strategie is heel makkelijk uit te voeren voor een volwassene en handig wanneer men de jeugdige niet uit zijn concentratie wil halen. Het nadeel van prijzen is echter dat onduidelijk is wát de jeugdige goed doet. Hiervoor is complimenteren beter bruikbaar (Slot en Spanjaard, 2009). 4.3.2 Complimenteren Complimenteren lijkt op prijzen, maar heeft de toevoeging van concreet gedrag. In plaats van ‘goed zo’ zegt de opvoeder ‘goed zo, fijn dat je zo rustig een boek leest!’. Hierdoor is voor de jeugdige ook duidelijk geworden wát hij goed doet en daardoor informatiever voor de jeugdige (Slot & Spanjaard, 2009). Een aantal voorbeelden: ‘Wat ben je lief aan het spelen, heel goed van jou!’, ‘Goed dat je even rustig in- en uitademt en nadenkt voor je wat zegt’, ‘Heel fijn dat je Marijke even helpt met haar fiets pakken’. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 93 4.3.3 Feedback geven Bij feedback gaat het nog een stapje verder: de jeugdige krijgt naast het wat ook het waarom te horen. Vooral wanneer de jeugdige op zijn eigen voordeel wordt gewezen is dit een effectieve strategie. Een voorbeeld van feedback is: ‘Heel goed, dat je helpt met de tafel afruimen, dan houden we straks tijd over om samen een spelletje te doen’. Middels feedback is duidelijk wat de jeugdige goed doet, en wat voor voordeel hieruit voortvloeit. Daarmee is dit erg leerzaam. Een nadeel van feedback geven is dat het meer tijd kost dan de twee eerder genoemde vormen van sociale bekrachtiging en dat daar niet altijd tijd en gelegenheid voor is (Slot & Spanjaard, 2009). Bij sociale bekrachtiging is het van belang dat het om oprechte bekrachtiging gaat (‘Knap dat je niet reageerde op die lullige opmerking’), zonder er een negatieve draai aan te geven (De Mey et al., 2005). Voorbeelden van een negatieve draai zijn de toevoegingen ‘Waarom kan je dat niet altijd doen?’ of een vergelijking met anderen jeugdigen: ‘Het zou nog beter zijn als je het doet zoals Ali’. Het is mogelijk dat het effect van sociale bekrachtigingen even uitblijft. Jeugdigen die jarenlang enkel kritiek en negatieve reacties hebben ontvangen, hebben wat tijd nodig om de bekrachtiging serieus te nemen. Aan de andere kant kan juist ook bij deze groep jeugdigen die weinig positieve aandacht krijgt, een compliment of een aai over de bol een sterk positief gevoel geven (Albrecht et al., 2010). Sociale bekrachtiging is niet vanzelf effectief. Voor het zorgvuldig en effectief toepassen van sociale bekrachtiging gelden de volgende aandachtspunten (Naar: Albrecht et al., 2010; De Mey et al., 2005): - Maak contact met de jeugdige door de naam te zeggen en oogcontact te maken; - Wees specifiek en concreet in de aanmoediging; - Formuleer het adequate gedrag duidelijk en in positieve, gedragsmatige termen; - Geef de aanmoediging of het compliment direct en vaak; - Moedig ook kleine stapjes aan; - Wees positief in stem en gebaar, spreek je vertrouwen in het kind uit; - Wees consequent; - Aanmoedigingen zijn onvoorwaardelijk, ontkracht deze niet door er een negatieve toon aan te geven. 4.4 Bekrachtigen van gewenst gedrag (C): materiële bekrachtigingen Bij materiële bekrachtiging gaat het om beloningen die zichtbaar worden gemaakt, bijvoorbeeld middels smiley’s, fiches of stickers. Dit kan op zichzelf al belonend werken, maar meestal is het instrumenteel in de zin dat het later wordt ingewisseld voor iets anders. Er zijn twee varianten te onderscheiden: beloningssystemen en feedbacksystemen. 4.4.1 Beloningssystemen Bij beloningssystemen gaat het om ‘tokens’ in de vorm van muntjes, stickers of kruisjes op een kaart die op een later moment kunnen worden ingewisseld voor een beloning. Een Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 94 beloningssysteem is gericht op vooraf bepaald specifiek doelgedrag. Als een jeugdige dit specifieke gedrag laat zien, verdient hij een muntje of smiley. Als de jeugdige een bepaald aantal muntjes of smiley’s heeft behaald, kan hij dit inruilen (verzilveren) voor een beloning, bijvoorbeeld het huren van een film, een klein cadeautje, een kwartier langer opblijven of kiezen wat er op zaterdag wordt gegeten. Een beloningssysteem wordt ingezet wanneer het gedrag complex of moeilijk is en het daarom haast niet voorkomt, maar ook bij jeugdigen die minder gevoelig zijn voor sociale beloningen (Slot & Spanjaard, 2009).Bijvoorbeeld als een jongere direct gaat schreeuwen wanneer hij boos wordt. Het doelgedrag kan dan zijn: ‘Als je merkt dat je zo boos wordt dat je wilt schreeuwen, even naar je kamer gaan om muziek te luisteren en af te koelen’.’ Elke keer als hem lukt dit te doen – in plaats van te gaan schreeuwen – krijgt hij een krul. Bij drie krullen mag hij een kwartier langer gamen. Met elke verdiende beloning wordt ook een compliment gegeven, zodat het kind ook hieraan went. Uiteindelijk zal het beloningssysteem met behulp van muntjes of krullen verdwijnen en blijft alleen de sociale beloning (het compliment) over. Een beloningssysteem heeft een aantal voordelen (Kazdin, 2005). Eén daarvan is dat het ook de beroepsopvoeder eraan herinnert aandacht te hebben voor het positieve gedrag. Ook kunnen meerdere personen bijdragen aan het systeem, zoals de leraar en ouders, wanneer het gewenste gedrag zich voordoet. Het opzetten van een beloningssysteem omvat de volgende stappen: 1. Kies concreet en waarneembaar gedrag dat je wilt bevorderen en dat haalbaar is (positief formuleren). 2. Splits het gewenste gedrag op in kleine stapjes. 3. Bepaal een criterium of prestatie dat het kind moet behalen. 4. Bepaal een moment waarop beloningen kunnen worden verdiend, bijvoorbeeld extra gamen na de avondmaaltijd. 5. Leg het beloningssysteem uit aan het kind, en oefen dit zo nodig. 6. (onder meer naar: Kazdin, 2005; Schlüter et al., 2006; Albrecht et al., 2010) Er bestaat een aantal aandachtspunten bij een beloningssysteem: - Het gaat om concreet waarneembaar gedrag; - Het compliment en kruisje of smiley dient direct te volgen op het vertoonde doelgedrag; - Zorg dat de beloning dagelijks tot wekelijks kan worden verzilverd; - Leg de lat lager als blijkt dat het kind de prestatie niet kan halen; - Als het kind het criterium steeds haalt, leg de lat dan hoger of kies een ander doelgedrag.; - Gegeven beloningen niet terugnemen, houd het beloningssysteem gescheiden van de beïn vloeding van ongewenst gedrag; - De grootte van de beloning past bij het gedrag; - Beloningen zijn haalbaar voor de opvoeders en interessant voor het kind; - Betrek andere jeugdigen uit de groep waar mogelijk, om jaloezie te voorkomen. (Naar: Webster-Stratton, 2007; Schlüter et al., 2006; Albrecht et al., 2010) Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 95 Een voorbeeld: als een jeugdige tijdens een week, vier van de vijf schooldagen om 8.15 uur op de fiets naar school zit, mag hij op zaterdag een film huren. Wanneer dit te moeilijk blijkt te zijn, kan het zinvol zijn dagelijks te belonen: Voor elke ochtend dat hij om 8.15 uur op de fiets zit, mag hij ’s avonds een kwartier computeren. In dit voorbeeld is het wel van belang dat de beroepsopvoeder op zaterdag zegt dat hij een film mag gaan huren, omdat hij de afgelopen week vier dagen op tijd op de fiets zat richting school. Op die manier wordt duidelijk de link gelegd tussen het goede gedrag en de beloning (Schlüter et al., 2006). 4.4.2 Feedbacksystemen Bij feedbacksystemen gaat het om het extra benadrukken van de gebruikelijke feedback. Het komt nadrukkelijk bovenop de gebruikelijke feedback (Slot & Spanjaard, 2009) en geeft het een extra accent. In tegenstelling tot het hierboven genoemde beloningssysteem, gaat het bij een feedbacksysteem niet om vooraf vastgesteld doelgedrag, maar om al het gewone dagelijkse gewenste gedrag dat een jeugdige laat zien. Een feedbacksysteem zorgt ervoor dat jongeren de feedback op hun gedrag serieus nemen. Een ander belangrijk voordeel is dat het de beroepsopvoeders eraan herinnert dat zij meer bewust met feedback omgaan en vaker feedback geven. Een veelgebruikt feedbacksysteem is het puntensysteem. Hiertoe krijgen jeugdigen een kaart met twee onderdelen: het aantal punten dat is verdiend of kwijtgeraakt en een korte omschrijving van het (on-) gewenste gedrag. Vooraf is afgesproken wat het dagelijkse minimum aan behaalde punten is voor bepaalde privileges, bijvoorbeeld 5000 punten voor tv kijken. Elke dag krijgt de jeugdige een nieuwe feedbackkaart, waarop het dagelijks verschil (verdiende punten minus de kwijtgeraakte punten) wordt uitgerekend en dus wordt gekeken of een jeugdige de privileges verdient. 4.5 Ombuigen ongewenst gedrag (C): aanleren adequaat gedrag Kenmerkend voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is dat zij zeer regelmatig problematisch gedrag laten zien, zoals het overtreden van regels, geen gehoor geven aan instructies, liegen, schoppen of schreeuwen. In het voorgaande is beschreven hoe adequaat gedrag bevorderd kan worden door het beïnvloeden van de situatie voorafgaand aan gedrag (de A) en door het bekrachtigen van gewenst gedrag. Voor het uitdoven van ongewenst gedrag hebben deze technieken sterk de voorkeur. Bij het reageren op ongewenst gedrag is een onderscheid te maken in technieken die gericht zijn op het aanleren van nieuw gedrag en technieken gericht op het uitdoven van ongewenst gedrag. 4.5.1 Sturende feedback Sturende feedback is de aanduiding van een techniek die in het Engels ook wel wordt aangeduid met de term Differential Reinforcement of Other behavior (DRO). Deze techniek gebruikt men als een jeugdige tegelijkertijd gewenst en ongewenst gedrag laat zien. De beroepsopvoeder en de jeugdige focussen op wat er nog wel goed gaat. Wanneer een jeugdige bijvoorbeeld regelmatig boos van tafel loopt en nu een keer boos wordt, maar toch aan tafel blijft zitten, dan reageert de beroepsopvoeder bij sturende feedback alleen op het adequate deelgedrag en zegt ‘Wat goed dat je aan tafel blijft zitten’. Hiermee negeert hij niet alleen het ongewenste gedrag, maar bekrachtigt tegelijkertijd wat wel goed gaat. Het doel hiervan is dat het gewenste gedrag wordt voortgezet en het ongewenste gedrag stopt (Slot & Spanjaard, 2009). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 96 4.5.2 Corrigerende instructie De corrigerende instructie biedt de mogelijkheid om adequaat gedrag te instrueren op momenten dat er sprake is van inadequaat gedrag (Slot & Spanjaard, 2009). Een corrigerende instructie bevat zes stappen: 1. Ga naar het kind toe en maak contact door de naam te zeggen en oogcontact te maken. 2. Zeg wat de jongere wel goed doet. 3. Zeg wat de jongere niet goed doet of nalaat. 4. Noem het adequate gedrag in deze situatie. 5. Geef een waarom van het adequate gedrag. 6. Sluit af. Een voorbeeld van een corrigerende instructie: ‘Zeg Peter (stap 1). Super dat je je mening geeft (stap 2).Je praat alleen wel erg hard (stap 3). Zou je het nog even rustig kunnen zeggen? (stap 4). Dan wordt er eerder naar je geluisterd en krijg je ook sneller een goede reactie (stap 5). Oké? (stap 6).’ Wanneer de jeugdige volhardt in het ongewenste gedrag, herhaalt de beroepsopvoeder de laatste drie stappen. 4.6 Ombuigen ongewenst gedrag (C): negeren / time-out 4.6.1 Negeren Negeren houdt in dat een kind geen aandacht krijgt voor storend gedrag. Dit betekent dat de opvoeder bewust zijn aandacht ergens anders op richt en niet reageert op het storende gedrag van het kind. Wanneer iemand geërgerd reageert op ongewenst gedrag, is dit aandacht en zal het storende gedrag alsnog toenemen. Bij negeren is het van belang dat al het lichamelijke, verbale en visuele contact met het kind wordt verbroken. Milde vormen van ongewenst gedrag (zeuren om iets lekkers, een driftbui of door een gesprek heen praten) lenen zich hier het best voor. Dit gedrag is ongewenst, maar niet meteen gevaarlijk of schadelijk en kan daarom vaak worden afgedaan door het te negeren. Negeren kan bijvoorbeeld door weg te lopen, of door een andere jeugdige die adequaat gedrag vertoont aandacht te geven. Tegelijkertijd wordt in de gaten gehouden wanneer het kind een begin maakt met het vertonen van adequaat gedrag: hiervoor wordt het kind geprezen (Matthys, 2011). Bij negeren kan het gebeuren dat het gedrag eerst escaleert (onder meer Kazdin, 2005; Sanders et al., 2007). Het is van belang consequent te blijven negeren tenzij het gedrag schadelijk wordt (dan overstappen op een andere strategie zoals een time-out) of het ongewenste gedrag stopt (in dat geval prijzen dat de jeugdige ermee is opgehouden) (Sanders et al., 2007). Wanneer ongewenst gedrag zich voordoet in groepsverband zal de beroepsopvoeder niet altijd kunnen kiezen voor negeren. Het risico is dan groot dat jeugdigen elkaars negatieve gedrag gaan versterken. Dit kan deels ondervangen worden door de andere jeugdigen op de groep in te lichten. In groepsverband liggen andere technieken, zoals een corrigerende instructie of een time out meer voor de hand. Negeren leent zich, juist ook omdat het gedrag eerst kan escaleren, meer voor situaties waarin de beroepsopvoeder alleen is met de jeugdige. Daarbij kan gedacht worden aan het negeren van ongewenst taalgebruik tijdens een individueel gesprek of het negeren van normafwijkende uitspraken. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 97 4.6.2 Time out / apart zetten Bij een time-out gaat een kind ergens heen, waar het tijdelijk onttrokken wordt aan alle aandacht. Hierdoor is het eigenlijk een zwaardere variant van negeren. Meestal is een andere ruimte –een slaapkamer of de gang- goed bruikbaar voor een time-out, maar een afgezonderde plek in de woonkamer (zoals een stoel) kan ook (Albrecht et al., 2010). Een aantal concrete stappen bij een time-out: 1. Voer de time-out direct na het ongewenste gedrag uit. 2. Zeg kort en bondig waarom het kind een time-out krijgt. 3. Zet een kookwekker: een indicatie van de duur is de leeftijd van de jeugdige maal 1 minuut, met een maximum van 10 minuten. 4. Geef na de time-out kort en bondig aan welk gedrag wordt verwacht. (Naar: Albrecht et al., 2010; De Mey et al., 2005) Een valkuil bij het uitvoeren van een time-out is dat de jeugdige weigert in time-out te gaan. Het is daarom goed om dit vooraf een aantal keer te oefenen en het kind te prijzen als het goed gaat (Kazdin, 2005). Zo leert het kind wat er wordt verwacht bij een time-out. Mocht een kind nog steeds weigeren in time-out te gaan, dan kan het zinvol zijn om iets leuks weg te nemen (zie onder sancties/straffen) (Kazdin, 2005). Op de groep kan ook gebruik worden gemaakt van de ‘even stilzitten en toekijken’ techniek (Slot & Spanjaard, 2009). Daarbij moet de jeugdige die ongewenst gedrag vertoont naast een volwassene gaan zitten. De jeugdige overziet de activiteit, maar mag bijvoorbeeld dertig seconden niet meedoen. Na deze tijd krijgt hij de mogelijkheid om gewenst gedrag te laten zien, zoals rustig meespelen. Lukt dit niet, dan moet hij nogmaals dertig seconden toekijken. Bij deze techniek is het belangrijk om voorafgaand aan de jeugdige uit te leggen wat een timeout inhoudt. Dit om het gevoel van veiligheid bij de jeugdige te waarborgen. Het is ook van belang om aan de groep uit te leggen wat de bedoeling is, zodat ook zij er geen aandacht aan schenken wanneer een jeugdige een time-out krijgt. Dit gebeurt bij voorkeur op een rustig moment, wanneer er geen sprake is van een time-out. 4.7 Ombuigen ongewenst gedrag (C): sancties / straffen Bij sancties of straffen wordt nadrukkelijk aangegeven dat bepaald gedag niet wordt getolereerd. Straffen wordt bij voorkeur niet ingezet, maar soms is gedrag zo storend dat ingrijpen noodzakelijk is. 4.7.1 Iets leuks wegnemen Een veelgebruikte sanctie is het wegnemen van iets leuks (Albrecht et al., 2010). Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een kwartier korter tv kijken, niet computeren of niet buiten spelen. Het is van belang om niet de eerder verdiende privileges of beloning in te trekken, omdat dat afdoet aan de waarde ervan. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 98 4.7.2 Iets onaangenaams toevoegen Doorgaans is het het meest effectief wanneer er door toepassing van de technieken, beschreven in paragraaf 4.2 tot en met 4.6 direct wordt gereageerd op ongewenst gedrag (Kazdin, 2005). Wanneer ongewenst gedrag buiten het gezichtsveld van de opvoeder plaatsvindt, kan deze pas achteraf reageren en is het kwaad reeds geschied. Voorbeelden van dergelijk gedrag zijn een half uur te laat thuiskomen of geld van een andere jeugdige stelen. Hiervoor is het geven van een taak een efficiënt middel (Albrecht et al., 2010). Een taak is een karweitje van een kwartier tot een half uur. Met het uitvoeren van de taak heeft de jeugdige de mogelijkheid het ongewenste gedrag goed te maken. Voorbeelden van taken zijn onkruid wieden of een corveetaak overnemen van een gedupeerde groepsgenoot. Let erop geen dagelijkse taken als straf op te leggen: de dagelijkse taken horen er nu eenmaal bij en zijn niet als straf bedoeld. 5. Conclusies Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts: Om gedragsproblemen op de groep goed aan te pakken, is het essentieel dat er sprake is van een goed leefklimaat. Zonder een positief pedagogisch leefklimaat is het niet mogelijk om optimaal aan gedragsbeïnvloeding te werken. Beroepsopvoeders bevorderen een positief pedagogisch leefklimaat door sensitief te zijn voor de behoeften en sociaal-emotionele ontwikkeling van de jeugdigen, en daar goed op in te spelen (responsiviteit). Sensitief-responsief gedrag uit zich in het tonen van respect, interesse en betrokkenheid, door oog te hebben voor de behoeften van de jeugdige, rekening te houden met de beperkingen van de jeugdige, oog te hebben voor de mogelijkheden van de jeugdige, deze te bekrachtigen en creatief in te zetten bij het werken aan doelen, en door betrouwbaar en beschikbaar te zijn. Gedrag is bidirectioneel: jeugdigen lokken met hun gedrag een bepaalde reactie uit van hun omgeving, en kunnen daarmee bijvoorbeeld afwijzing van ouders of leraar in de hand werken. Andersom hebben mensen in de omgeving van de jeugdige ook invloed op het gedrag van de jeugdige, zowel op het ontstaan en instandhouden van ongewenst gedrag, als op het vertonen van adequaat gedrag. De overeenkomst tussen verschillende effectief gebleken oudertrainingen is dat zij operante leerprincipes inzetten om deze bidirectionaliteit in positieve zin te gebruiken. Er wordt uitgegaan van het principe dat gedrag (B) sterk wordt bepaald door hetgeen eraan voorafgaat (A) en hetgeen erop volgt (C). Deze principes zijn concreet omgezet naar opvoedingstechnieken die ook ingezet kunnen worden door beroepsopvoeders die in groepsverband werken aan de vermindering van gedragsproblemen (in de dagbehandeling of een residentiële setting). Beroepsopvoeders kunnen verschillende technieken inzetten om de situatie voorafgaand aan het gedrag te beïnvloeden zodat veel ongewenst gedrag voorkomen kan worden. Vaak wordt er teveel nadruk gelegd op de consequenties van gedrag, terwijl juist ook hetgeen eraan vooraf gaat van grote invloed is op het bevorderen van gewenst gedrag. Volgend op gedrag dient de nadruk te liggen op het bekrachtigen van gedragingen die wel adequaat zijn, met een verhouding van vijf maal bekrachtiging van gewenst gedrag tegenover eenmaal ombuiging van ongewenst Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 99 gedrag. Wanneer de omgeving consequent negatief gedrag negeert en gewenst gedrag positief bekrachtigt, zal het gewenste gedrag in frequentie toenemen en het ongewenste gedrag afnemen. Jeugdigen krijgen door positieve bekrachtiging bovendien zelfvertrouwen en gaan lekkerder in hun vel zitten. In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van technieken en middelen om gedrag voorafgaand op volgend op gedrag te beïnvloeden: A (voorafgaand aan gedrag) Ter bevordering van gewenst gedrag C (volgend op gedrag) Bekrachtigen gewenst gedrag Voorspelbaarheid van de omgeving, dagelijkse routine en regels Beloningssystemen Betrokkenheid Positief herformuleren Effectief opdrachten geven, instrueren, voordoen en oefenen Inseinen Problemen oplossen Prijzen, complimenteren en feedback geven Feedbacksystemen C (volgend op gedrag) Ombuigen ongewenst gedrag Sturende feedback Corrigerende instructie Negeren, time out of apart zetten Iets leuks wegnemen of iets onaangenaams toevoegen 6. Overige overwegingen In aanvulling op de literatuur zijn er vanuit de praktijk een aantal belangrijke overwegingen. Welk gedrag bekrachtigen en welk gedrag ombuigen? Uit de bespreking van de technieken lijkt vanzelfsprekend te zijn wanneer deze toegepast moeten worden. Dit is echter niet altijd het geval. De vraag is wat gewenst en ongewenst gedrag is en welk gedrag je ombuigt en welk gedrag je bekrachtigt. Het risico bestaat namelijk dat opvoeders elk gedrag dat zij als lastig beschouwen proberen uit te doven en de dagelijkse routine zo vormgeven, dat een zo rustig mogelijk klimaat in de groep wordt gecreëerd. Daarmee ligt het risico van een beheersmatige aanpak op de loer. Dit is echter niet in het belang van de ontwikkeling van de jeugdige: het biedt onvoldoende mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te leren. Het is daarom belangrijk het ontwikkelingsperspectief mee te wegen bij de vraag wat gewenst en ongewenst gedrag is. Wat voor de ene jeugdige als inadequaat gedrag wordt gezien, kan voor een andere jeugdige juist adequaat zijn. Wanneer een kind van 6 jaar regelmatig onderhandelt in plaats van gezag te accepteren, dan is er sprake van ongewenst gedrag. Een kind van 6 jaar moet leren om gezag te accepteren. Wanneer het hier echter om een adolescent gaat die assertiever moet worden, dan is het zeer gewenst gedrag wanneer deze gezag niet accepteert maar juist onderhandelt, en moet het gedrag worden beloond in plaats van worden omgebogen. Hiervoor is de eerder genoemde sensitieve responsiviteit van de beroepsopvoeder een voorwaarde. Deze moet immers goed de sociaal-emotionele ontwikkeling en behoefte van de betreffende jeugdige kunnen inschatten (zie voor de verschillende ontwikkelingsfasen hoofdstuk 1, tabel 1.1.). Om een goede inschatting te kunnen maken van gedrag dat de jeugdige nog moet leren, maakt de beroepsopvoeder gebruik van observaties in het dagelijks leven (de dagelijkse routine) en van observaties op het functioneren op de verschillende ontwikkelingstaken. Om specifiek probleemgedrag om te buigen, is het maken van een probleemanalyse in samenwerking met een gedragswetenschapper nodig. Op basis van Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 100 observaties, de probleemanalyse en de analyse van risico- en beschermende factoren, wordt een behandelplan opgesteld, waarin helder is welke vaardigheden de jeugdige in het hier en nu moet leren en naar welk perspectief wordt toegewerkt. De hier beschreven technieken zet de beroepsopvoeder in om probleemgedrag te verminderen en vaardigheden te vergroten in lijn met de in het behandelplan opgestelde doelen. Hoe ondersteun je beroepsopvoeders in het toepassen van specifieke opvoedingstechnieken bij jeugdigen met gedragsproblemen? Wanneer er op de groep veel storend gedrag wordt vertoond, is het makkelijker gezegd dan gedaan om bovengenoemde technieken toe te passen. Het risico bestaat dat er meer nadruk komt te liggen op het beheersen van probleemgedrag dan op het bevorderen van adequaat gedrag. Ongewenst gedrag vraagt om een directe reactie, terwijl gewenst gedrag vaak ongemerkt voorbij gaat en niet direct om ingrijpen vraagt. Het vraagt van beroepsopvoeders dan ook een extra alertheid om stil te staan bij de gewenste gedragingen die jeugdigen ook laten zien naast het ongewenste gedrag dat ze vertonen. Een manier om het toepassen van de technieken te stimuleren is coaching op de werkvloer. Hierbij ervaren de beroepsopvoeders zelf, door middel van oefenen, hoe het is om de technieken toe te passen. Ook is het zinvol om tijdens regelmatig terugkerende methodische werkbegeleiding, groepsgewijs aandacht te besteden aan het uitvoeren van de opvoedingstechnieken. Waarom lukt het wel of niet? Deze werkbegeleiding vindt daarbij plaats volgens dezelfde principes als gehanteerd door de beroepsopvoeders zelf. Dit vraagt ook om werkbegeleiding voor de werkbegeleiders. Ook zijn er fysieke hulpmiddelen die beroepsopvoeders eraan herinneren om de technieken uit te voeren. Een effectief middel hiertoe is bijvoorbeeld het feedbacksysteem. De kaart dwingt de groepswerkers om gericht aandacht te hebben voor positief gedrag dat een jeugdige vertoont. Een ander voorbeeld is te werken met armbandjes (pantybandjes) om de pols van de beroepsopvoeder. Wanneer de beroepsopvoeder bijvoorbeeld een compliment heeft gegeven, kan hij een bandje van de ene naar de andere pols verplaatsen, waarbij bijvoorbeeld de afspraak is dat aan het einde van de dag alle tien armbandjes rond de andere pols zitten. Hierdoor kunnen beroepsopvoeders oefenen met bepaald gedrag. Ten slotte is het belangrijk de uitvoering van specifieke opvoedingstechnieken te monitoren. Dit kan bijvoorbeeld door observatie op de groep, observatie van feedbackkaarten, middels videoopnamen of door jeugdigen te bevragen op de wijze waarop ze begeleid worden. Is het nodig te differentiëren in de toepassing van opvoedingstechnieken? Aan de praktijkdeskundigen is de vraag voorgelegd of het nodig is te differentiëren voor verschillende groepen, op basis van leeftijd, geslacht, etnische achtergrond of licht verstandelijke beperking (LVB). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 101 In het algemeen is het van belang om bij de toepassing van opvoedingstechnieken te differentiëren naar wat de individuele jeugdige nodig heeft. De neiging bij het werken met een groep is om alle jeugdigen op eenzelfde manier te bejegenen, onder het motto ‘gelijke monniken, gelijke kappen’. Het is altijd belangrijk om goed te kijken naar individuele jeugdigen en aan te sluiten op het sociaal-emotionele ontwikkelingsniveau en op de individuele doelen, zoals opgesteld in het behandelplan. Daarbij ligt de nadruk bij heel jonge kinderen meer op afleiden en het kind volgen, terwijl dit naarmate kinderen ouder worden verschuift naar uitleggen, expliciet grenzen stellen en corrigeren. Bij jongeren is er steeds meer aandacht nodig voor gezamenlijk problemen oplossen en onderhandelen. Omdat er – rekening houdend met individuele verschillen en doelen – automatisch wordt gedifferentieerd, is het belangrijk om dit aan jeugdigen uit te leggen. Doorgaans begrijpen jeugdigen dit en leidt het daarom niet tot discussie. De beschreven aanpak hoeft niet voor jongens of meisjes gedifferentieerd te worden: de strategieën blijven gelijk. Bij kinderen met een andere culturele achtergrond is het goed om te bedenken dat deze soms minder gewend zijn om feedback te krijgen en hun eigen mening te geven. Daarnaast kunnen normen en waarden van ouders en beroepsopvoeders over wat onder gewenst en ongewenst gedrag wordt verstaan verschillen. Wanneer het om jeugdigen met een licht verstandelijke beperking gaat, dan is het belangrijk om aan te sluiten bij het cognitieve niveau en het sociaal- en emotioneel ontwikkelingsniveau van de jeugdigen. Aandachtspunten zijn onder andere taalgebruik, concreet ben0emen van gedrag, tempo, doseren en ordenen van informatie en het creëren van een veilige en positieve omgeving. Opvoeders uit omgeving kind Het is belangrijk om ook overige opvoeders uit het systeem van de jeugdige te betrekken bij de behandeling van gedragsproblemen. Kinderen en jongeren groeien immers op binnen een bredere sociale omgeving. De belangrijkste opvoeders zijn de ouders van de jeugdige. Vanaf dag één moeten deze consequent worden betrokken in de opvoeding en behandeling van de jeugdige. Maar eigenlijk moet het verder gaan dan dat: de hulpverlener láát zich betrekken in het gezin. De ouders blijven altijd verantwoordelijk voor het kind, de hulpverlener stelt zich daarbij dienstbaar op. Het is daarom belangrijk om met de ouders een gezamenlijk plan te maken en dat gezamenlijk uit te voeren. Maak daarbij goede afspraken over het instandhouden van het contact. Bij het betrekken van de ouders is het belangrijk om rekening te houden met het perspectief van de jeugdige. Wanneer de jeugdige niet meer zal terugkeren naar het ouderlijk huis, maar bijvoorbeeld naar zelfstandigheidstraining zal gaan, dan vraagt dit iets anders van de ouders dan wanneer het residentiële verblijf kort is en de jeugdige snel terug naar huis gaat. In het eerste geval krijgen de ouders een meer ondersteunende rol en krijgen zij vaardigheden aangereikt om constructief te communiceren. In het tweede geval krijgen ouders training in de beschreven opvoedingstechnieken (zie hoofdstuk 2 voor interventies die zich daarop richten). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 102 Daarnaast is het van belang om ook de omgevingen buiten het gezin te betrekken. Wanneer er in de verschillende omgevingen rondom het kind dezelfde opvoedingstechnieken worden gebruikt, dan versterkt dit het effect. Wanneer kinderen de basisschoolleeftijd bereiken, neemt de grootte van hun sociale omgeving toe. Kinderen brengen vanaf dan het grootste deel van de dag op school door. De situatie van kinderen met ernstige gedragsproblemen wordt met het betreden van het onderwijs complexer. Het kind faalt op school en kan afgewezen worden door leraar en leeftijdsgenoten, met mogelijke toename van frequentie en ernst van de gedragsproblemen tot gevolg. In het geval van ernstige gedragsproblemen is het daarom essentieel om de school en de betreffende leraar te betrekken. Vooral wanneer kinderen op de basisschool zitten is het zinvol om de leraar te betrekken. Kinderen in deze leeftijd brengen immers vijf dagen in de week een halve of hele dag door met dezelfde leraar. Daardoor is de invloed van de leraar op het betreffende kind groter dan op de middelbare school, waar kinderen vaak voor elk uur een andere leraar treffen. Bij kinderen op de basisschool is het daarnaast aan te raden om de intern begeleider te betrekken. Op de middelbare school zal het betrekken van bijvoorbeeld de mentor/zorgcoördinator vooral bestaan uit het (laten) monitoren van het kind: gaat hij naar de lessen en komt hij op tijd? Daarnaast kan een leraar of mentor ook meewerken aan het gebruik van beloningssystemen. Naarmate kinderen met gedragsproblemen ouder worden hebben ze doorgaans de nodige ervaring met slechte schoolresultaten, spijbelen en schorsing van school. Daarbij komt het vaak voor dat ouders en de school in een vijandig interactiepatroon zitten. Zo geven ouders vaak de schuld aan de school van de gebrekkige prestaties en de problemen van de jeugdige in de klas. Ouders horen doorgaans alleen slecht nieuws van de docenten en andere leidinggevenden. Het schoolpersoneel kan op zijn beurt de ouders verwijten dat deze de jeugdige niet helpen om beter te presteren en geven vaak aan dat de ouders niet betrokken zijn bij de schoolactiviteiten van de jongere. Dit alles kan ertoe leiden dat ouders en onderwijs helemaal geen contact meer met elkaar onderhouden, iets wat niet in het belang van het kind is (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010). Diepgaandere informatie over het betrekken en ondersteunen van het onderwijs is terug te vinden in hoofdstuk 5. Naast het betrekken van het onderwijs zijn er ook andere omgevingen die mogelijk betrokken moeten worden, zoals de sportvereniging en de kinderopvang. Ook is het belangrijk om contact te hebben met andere hulpverleners rondom de jeugdige en/of het gezin. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 103 7. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en de overige overwegingen beveelt de werkgroep het volgende sterk aan: Zorg binnen een residentiële omgeving allereerst voor een positief pedagogisch leefklimaat, door oog te hebben voor individuele jeugdigen binnen de groep. Alleen een positief pedagogisch leefklimaat biedt mogelijkheden om nieuwe vaardigheden te leren. Creëer voortdurend situaties die het voor jeugdigen mogelijk maken om gewenst gedrag te laten zien. Besteed minimaal evenveel tijd aan het proactief beïnvloeden van de situatie voorafgaand aan gedrag als aan het reageren op ongewenst gedrag. Bekrachtig gedrag dat gewenst is. Doe dit vijf keer vaker dan ongewenst gedrag af te zwakken. Doof ongewenst gedrag uit door: - de situatie zo in te richten dat gewenst gedrag bevorderd wordt; - gewenst gedrag te bekrachtigen; - nieuwe vaardigheden aan te leren; - ongewenst gedrag te negeren; - ongewenst gedrag positief te herformuleren; - eventueel mild te straffen. Pas opvoedingstechnieken gedurende de hele dag toe, zowel in het dagelijkse leven in de groep als tijdens individuele gesprekken. Ondersteun ouders door middel van oudertrainingen of gezinsinterventies (zie hoofdstuk 2) bij het toepassen van de gewenste opvoedingstechnieken in de thuissituatie met de jeugdige. Bespreek met ouders op welke wijze de opvoeding in de groep en de thuissituatie op elkaar kan worden afgestemd zodat jeugdigen op dezelfde manier benaderd worden. Zorg ervoor dat ook leraren en andere opvoeders uit het systeem van de jeugdige dezelfde opvoedingstechnieken toepassen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 104 Hoofdstuk 4 Toepassing van cognitief gedragstherapeutische principes door jeugdzorgwerkers Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 105 De uitgangsvraag voor dit hoofdstuk is: Hoe kunnen jeugdzorgwerkers cognitief-gedragstherapeutische principes toepassen in de dagelijkse praktijk? 1. Inleiding In hoofdstuk 2 is aan de orde gekomen dat cognitief-gedragstherapeutische interventies voor jeugdigen vanaf 8 jaar gemiddeld genomen positieve effecten hebben op de vermindering van gedragsproblemen (onder meer Litschge et al., 2010). Deze cognitief-gedragstherapeutische interventies zet de therapeut bij kinderen tussen de 8 en 12 jaar aanvullend in, wanneer een gedragstherapeutische oudertraining alleen niet voldoende effectief is en bij jongeren vanaf 12 jaar naast een systeeminterventie. In dit hoofdstuk bekijken we hoe jeugdzorgwerkers in een ambulante setting of beroepsopvoeders in de dagbehandeling en residentiële setting cognitiefgedragstherapeutische principes (CGt-principes) kunnen toepassen in hun dagelijks werk met jeugdigen met ernstige gedragsproblemen. Uitgangspunt bij de beantwoording van deze vraag is dat de inzet van cognitief-gedragstherapeutische principes (beïnvloeden van gedrag via cognities) altijd bovenop de inzet van gedragstherapeutische principes komt (beïnvloeden van gedrag via de A en C, zoals beschreven in hoofdstuk 3), en hier nooit voor in de plaats komt. Wanneer jeugdzorgwerkers zich richten op het vergroten van het gedragsrepertoire via de A en C en gericht zijn op het aanleren van nieuwe vaardigheden, beïnvloeden zij namelijk ook indirect cognities. Orlemans zegt hierover (2005, p. 297) dat ‘anders denken kan leiden naar anders doen en anders doen kan leiden naar anders denken.’ In dit hoofdstuk wordt beschreven wat jeugdzorgwerkers of beroepsopvoeders met behulp van CGt-principes aanvullend aan de inzet van gedragstherapeutische principes kunnen doen om gedragsproblemen te verminderen, rekening houdend met het gegeven dat zij geen specialistisch opgeleide cognitief gedragstherapeuten zijn. Het bestendigen en generaliseren van geleerde gedragsveranderingen in cognitief gedragstherapeutische interventies naar het dagelijks leven is niet vanzelfsprekend. Deze generalisatie is in residentiële programma’s lastig als leeftijdsgenoten, familieleden en school niet bij de behandeling betrokken zijn (Armelius & Andreassen, 2007). Aangezien ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders een rol spelen bij deze generalisatie naar het dagelijks leven in de leefgroep, op school en in de gezinssituatie, wordt ingegaan op de vraag hoe zij met jeugdigen kunnen oefenen in het vergroten van cognitieve vaardigheden. The Cochrane Collaboration, een internationaal hoog aangeschreven samenwerkingsverband dat de meest recente gezondheidszorgstudies onder de aandacht brengt, heeft een review uitgebracht over de behandeling van antisociaal gedrag bij jongeren in de residentiële jeugdhulp. In deze overzichtsstudie tonen Armelius & Andreassen (2007) dat de recidive bij een follow up na 12 maanden met 10 procent gedaald is, na de inzet van cognitiefgedragstherapeutische interventies ten opzichte van alternatieve behandelingen. De review van Armelius en Andreassen (2007) heeft als voornaamste uitkomstmaat uitingen van crimineel Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 106 gedrag. Ook gaat er aandacht uit naar andere gedragsmaten, onder andere op het gebied van cognitieve en sociale vaardigheden, pro-sociale relaties en zelfbeheersing (Armelius & Andreassen, 2007). Uit onderzoek naar het effect van CGt-interventies wordt echter niet duidelijk wat de achtergrond van de professionals is die de interventies aanbieden. Er gaat in de meta-analyse van Sukhodolsky et al. (2004) aandacht uit naar ‘therapist characteristics’, wat zij uitdrukken in de hoeveelheid genoten opleiding. Onduidelijk is of zij daarbij specifiek opgeleide geregistreerde cognitief gedragstherapeuten bedoelen die de volledige opleiding hebben genoten. Het is verwarrend, omdat ‘cognitief gedragstherapeut’ een geregistreerde term is. De Nederlandse opleiding tot cognitief gedragstherapeut is een vierjarige opleiding die tot de registratie cognitief gedragstherapeut VGCt® leidt. Uit de meta-analyses blijkt verder niet duidelijk of er bij de geprotocolleerde cognitief-gedragstherapeutische interventies geregistreerd cognitief gedragstherapeuten zijn ingezet, of dat zij toezicht op de uitvoering houden, of dat zij er niet bij betrokken zijn. Voor de beantwoording van de vraag hoe beroepsopvoeders en jeugdzorgwerkers cognitieve gedragstherapie kunnen inzetten, kan dus beperkt worden teruggegrepen op onderzoek. De beantwoording van deze vraag is dan ook vooral expert- en consensusbased. In dit hoofdstuk komt aan de orde wat CGt-principes inhouden, hoe cognitief-gedragstherapeutische interventies vorm krijgen in de praktijk en welke cognitief-gedragstherapeutische technieken worden ingezet. Vervolgens wordt gekeken welke cognitief-gedragstherapeutische technieken in de praktijk kunnen worden ingezet door ambulante jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders. 2. Cognitieve gedragstherapie bij gedragsproblemen in theorie en praktijk Bij cognitieve gedragstherapie (CGt) staat de aanname centraal dat het gedrag van mensen beïnvloed wordt door wat zij denken. Jongeren met gedragsproblemen hebben vaak diep gewortelde opvattingen - ‘ik ben waardeloos’ of ‘ze moeten altijd mij hebben’ - waardoor ze sociale informatie vaak verkeerd interpreteren, wat hun reactie vervolgens beïnvloedt. In een cognitief-gedragstherapeutische interventie wordt aandacht besteed aan deze storende gedachten, en leren jongeren vanuit een ander perspectief naar dezelfde situatie te kijken en op een andere wijze te reageren. Ze ontwikkelen helpende gedachten en leren vaardigheden die gericht zijn op het vergroten van zelfcontrole en agressieregulatie, en ze leren sociale- en probleemoplossende vaardigheden. 2.1 De invloed van cognities In de literatuur over cognities en cognitieve processen worden volgens De Lange en Albrecht (2006) verschillende accenten gelegd. De auteurs onderscheiden twee benaderingen: een benadering waarbij de nadruk vooral ligt op de inhoud van de gedachten (denkinhouden) en een benadering die meer gericht is op het proces van het denken, zoals uitgewerkt in het model van sociale informatieverwerking (De Lange & Albrecht, 2006). Bij beide benaderingen wordt gesteld dat een situatie gedachten oproept en dat deze gedachten van invloed zijn op de reactie op de situatie. Een cognitieve analyse volgens de eerste benadering gaat over de inhoud van de gedachten. Er wordt geanalyseerd welke storende of irrationele gedachten de jongere heeft die Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 107 van invloed zijn op de gedragsproblemen. Voorbeelden van deze storende gedachten kunnen zijn ‘ik ben waardeloos’, ‘je kunt beter anderen pijn doen, voordat je zelf pijn krijgt’, ‘ik vertrouw alleen op mezelf, want ik weet alleen wat goed voor me is’ of ‘ze moeten ook altijd mij hebben’. Denkinhouden kunnen op basis van de mate van abstractheid van de gedachten ingedeeld worden in hele concrete automatische gedachten (‘Dat huiswerk ga ik nooit afkrijgen, dus ik begin er maar niet aan’), leefregels (‘School is mijn ding niet’’) en kernovertuigingen (‘Ik ben waardeloos’). Kernovertuigingen zijn het meest abstract, het zijn de basisideeën die iemand heeft over zichzelf, andere mensen en de wereld. Hieruit worden leefregels afgeleid waarin aannames en stellingen over het dagelijks leven tot uiting komen. Automatische gedachten zijn de korte, snelle gedachten die iemand heeft bij een concrete gebeurtenis. Deze worden gevoed door de onderliggende leefregels (Beck, 1999; Bartels, 2001b; Ellis, 1994; Ten Broeke, Schurink, De Jongh & Korrelboom, 2003, in De Lange & Albrecht, 2006). Bij de tweede benadering is de analyse meer gericht op de cognitieve stappen die doorlopen worden bij het reageren op een situatie. Dodge ontwikkelde hiervoor een model voor sociale informatieverwerking (Crick & Dodge, 1994; Orobio de Castro, 2000), waarbij de reactie op een situatie bestaat uit de volgende stappen: 1. encodering (waarnemen), 2. interpretatie (betekenisverlening), 3. emotie, 4. responsgeneratie, 5. responsselectie en 6. responsuitvoering. Bij het analyseren wordt voor de verschillende stappen nagegaan hoe deze worden doorlopen en op welke manier dit het uiteindelijke gedrag beïnvloedt (De Lange & Albrecht, 2006; Matthys, 2011). Jacobs, Muller en Ten Brink (2001) hanteren voor de analyse van cognities een indeling waarin bovenstaande benaderingen worden gecombineerd. Zij besteden zowel aandacht aan verschillende denkinhouden als aan de wijze waarop de informatie over de situatie wordt verwerkt. Hierbij onderscheiden ze vier categorieën: waarnemingen en gevolgtrekkingen (stap 1 en 2 van de informatieverwerking) en evaluaties en kerncognities (denkinhouden) (in De Lange & Albrecht, 2006). Voor het waarnemen van een gebeurtenis zijn vaardigheden nodig zoals het observeren van de feitelijk waarneembare gebeurtenis, het onderscheiden van afzonderlijke gebeurtenissen en het overzien van een totale gebeurtenis. Jongeren met ernstige gedragsproblemen hebben vaak vaardigheidstekorten op het gebied van de objectieve waarneming en maken sneller waarnemingsfouten. Ze hebben vaker de neiging om selectief waar te nemen en besteden meer Voorbeeld van een selectieve waarneming: Een jongere observeert bijvoorbeeld wel dat de leraar hem corrigeert, maar niet dat de leraar hem eerder tijdens de les twee keer een compliment heeft gegeven. aandacht aan negatieve aspecten in een gebeurtenis (Orobio de Castro, 2000). Het maken van gevolgtrekkingen betreft vaardigheden zoals jezelf de vraag stellen welke betekenis het waargenomene heeft, het afwegen van verschillende betekenissen en het trekken van de meest logische conclusie. Wanneer de leraar je corrigeert zou een logische conclusie kunnen zijn: ‘Hij vindt dat ik beter moet opletten’. Onjuiste gevolgtrekkingen kunnen leiden tot gedrag dat niet adequaat is in de gegeven situatie. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 108 Voorbeeld van een onjuiste gevolgtrekking (n.a.v. een correctie): ‘Die eikel zit me gewoon op te naaien.’ Jongeren met ernstige gedragsproblemen vatten gedrag van andere jongeren en volwassenen vaker als vijandig op en interpreteren emoties van anderen eerder als boosheid of leedvermaak dan als medeleven (Orobio de Castro, 2001). Evaluaties bevatten een oordeel over de gemaakte gevolgtrekkingen (wat vindt de jongere van het feit dat hij zo opgenaaid wordt?). Logisch kloppende evaluaties die aansluiten bij de realiteit dragen bij aan een adequate wijze van omgaan met de gebeurtenis. Storende evaluaties sluiten niet aan bij de werkelijkheid, zijn niet logisch kloppend en hebben vaak het karakter van rampdenken (iets is niet vervelend maar een absolute ramp of afschuwelijk) of van lage frustratie tolerantie (LFT; denken dat iets te lastig of moeilijk is en dat je daar niet tegen kunt) (Jacobs, Muller & Ten Brink, 2001). Dergelijke storende evaluaties belemmeren de jongere om op een adequate manier te handelen en versterken de kans op bijvoorbeeld vermijdingsgedrag of agressief gedrag. Voorbeeld van een storende evaluatie ‘Ik kan er niet tegen dat die eikel me zo zit op te naaien.’ (lage frustratie tolerantie) ‘Het is een ramp als m’n klasgenoten zien dat ik af ga.’ (rampdenken) ‘Als ik me op m’n kop laat zitten, ben ik een enorme sukkel!’ (rampdenken) Kerncognities of kernovertuigingen worden gevormd op basis van ideeën die een kind van jongs af aan over zichzelf, de ander en de wereld vormt. Naarmate een jongere vaker bevestigd wordt in een bepaalde overtuiging door specifieke ervaringen die hij opdoet, verankert de kernovertuiging zich dieper in de persoonlijkheid. Kernovertuigingen hebben dan ook niet alleen betrekking op een specifieke situatie maar hebben voor de persoon vaak een meer algemene geldigheid. Een opeenstapeling van negatieve ervaringen kan leiden tot diepgewortelde, negatieve, storende kernovertuigingen. Een storende kernovertuiging bevat eisende gedachten of een veroordeling van zichzelf of de ander. Voorbeeld van storende kernovertuigingen ‘Ze moeten me met rust laten.’ Of ‘Ik moet gerespecteerd worden!’ (eis) ‘Ik ben waardeloos.’ (veroordeling) Veel voorkomende storende evaluaties en kernovertuigingen bij jongeren met ernstige gedragsproblemen zijn (DiGiuseppe, 1983): - Alles moet gaan zoals ik het wil; - Elk ongemak, elke pijn is verschrikkelijk; als een wens niet vervuld wordt is dat ondraaglijk; - Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 109 In onderstaande figuur wordt aangegeven hoe de verschillende cognitieve categorieën zich tot elkaar verhouden. Waarnemen (wat zie je dat er gebeurt?), gevolgtrekkingen maken (wat denk je dat er aan de hand is?) en evalueren (wat vind je daar dan van?) zijn opeenvolgende cognitieve stappen in reactie op een gebeurtenis. De inkleuring van waarnemingen, gevolgtrekkingen en evaluaties vindt mede plaats op basis van de aanwezige kernovertuigingen (Jacobs, Muller & Ten Brink, 2001). Waarnemingen Gevolgtrekkingen Evaluaties Kernovertuiging Figuur 4.1. Het verband tussen waarnemingen, gevolgtrekkingen, evaluaties en kernovertuigingen (De Lange & Albrecht, 2006). 2.2 De relatie tussen cognities, emoties en gedrag In de operante leertheorie wordt voor het analyseren van gedrag gewerkt met het ABC-schema (zie hoofdstuk 3). Daarbij ligt het accent in de behandeling op het bevorderen van gewenst gedrag (B) door het beïnvloeden van de A (antecedent: situatie voorafgaand aan gedrag) en de C (consequentie: situatie volgend op gedrag). De cognitieve gedragstherapie splitst de B (behavior of gedrag) uit in gevoelens, gedachten en handelen, en richt zich op beïnvloeding van gedrag door beïnvloeding van gedachten. Om zicht te krijgen op de verschillende invalshoeken om gedrag te beïnvloeden, is het zinvol om gedetailleerd te kijken naar hoe de elementen van de B zich tot elkaar verhouden (figuur 4.2) (Jacobs, 1998; Bartels, 2001b, in De Lange & Albrecht, 2006). De figuur geeft aan dat gedachten, gedrag en gevoelens elkaar wederzijds beïnvloeden en dat cognities in de tijd niet voorafgaan aan gevoelens en gedrag. AntecedentGedrag (handelen)Consequentie A B C GedachteGevoelens Figuur 4.2. ABC-schema uitgewerkt (De Lange & Albrecht, 2006). Het model veronderstelt dat het beïnvloeden van één van de drie elementen direct invloed heeft op de twee andere elementen. Dit betekent volgens De Lange en Albrecht (2006) dat gedragsbeïnvloeding kan lopen via drie wegen: via het beïnvloeden van gedachten, via het beïnvloeden van gevoelens en direct door het beïnvloeden van het gedrag zelf. Dus wanneer een jongere snel boos wordt en zich in reactie op gebeurtenissen vaak agressief gedraagt, kan vanuit drie invalshoeken gewerkt worden aan vermindering van het agressieve gedrag: 1. Direct, door met hem alternatief gedrag te oefenen waardoor hij leert voor zijn belangen op te komen zonder agressief te zijn. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 110 2. Via het beïnvloeden van zijn gevoelens, bijvoorbeeld door hem cognitieve, fysiologische en gedragsmatige tekenen van irritatie te leren herkennen, waardoor hij zich bewuster wordt van de opbouw van zijn boosheid, bijvoorbeeld aan de hand van een woedethermometer. Hierdoor kan de jongere eerder reageren en wordt het makkelijker voor hem om agressief gedrag te voorkómen. 3. Via het beïnvloeden van zijn gedachten, bijvoorbeeld door met hem te oefenen in beter waarnemen en realistischer interpreteren en evalueren van gebeurtenissen. Hierdoor zal de jongere minder snel aanleiding zien om geïrriteerd te raken en zich minder vaak agressief gedragen. 2.3 Basismodel cognitieve gedragstherapie Hoewel er diverse varianten van CGt bestaan, zijn de meeste interventies gebaseerd op het volgende grondmodel (Foolen & Elling, 2010): - In de eerste sessies brengen de therapeut en de cliënt de problematiek in kaart en legt de therapeut de cognitieve gedragstherapie uit. Daarbij maakt de therapeut ook duidelijk welk ‘huiswerk’ hij van de cliënt zelf verlangt; - Vervolgens sporen de cliënt en de therapeut de storende gedachten op die gekoppeld zijn aan concrete probleemsituaties en gebeurtenissen (selectieve waarnemingen, onjuiste gevolgtrekkingen, storende evaluaties en storende kernovertuigingen). Het huiswerk bestaat uit het registreren van probleemsituaties in het alledaagse leven en de gevoelens die daaraan verbonden zijn, alsook de gedachten die aan dat gevoel voorafgingen. De therapeut heeft de cliënt daarvoor een formulier of een dagboek gegeven dat hij moet invullen; - Vervolgens onderzoeken de cliënt en de therapeut de storende gedachten. Dat wil zeggen: met behulp van informatieverzameling gaan zij kritisch na of de waarnemingen, gevolgtrekkingen en evaluaties die de cliënt heeft kloppen; - Vaak zal blijken dat de gedachten niet of niet helemaal kloppen. Op dit punt aangekomen, zal de therapeut de cliënt stimuleren alternatieve, meer evenwichtige gedachten te formuleren. Dit gebeurt op basis van de gevonden ‘bewijzen’ en ‘argumenten’ die in de vorige fase zijn verzameld in het onderzoek naar het realistische gehalte van de gedacht en. Deze nieuw geformuleerde gedachten zullen tot een positiever gevoel en gedrag leiden; - Als er alternatieve, meer helpende gedachten zijn geformuleerd is veel oefening nodig. Dit gebeurt in de laatste fase van de therapie met door de therapeut begeleide gedragsexperimenten in de praktijk. Deze experimenten dagen de cliënt uit om gedrag te laten zien dat ingaat tegen de storende gedachte. Bij gebeurtenissen in alledaagse situaties, waaraan storende gedachten verbonden waren die negatieve gevoelens opriepen, worden nu de alternatieve en meer evenwichtige gedachten uitgeprobeerd met behulp van alternatief gedrag. 2.4 Veelgebruikte technieken Voor het versterken van cognitieve vaardigheden en helpende gedachten en het bevorderen van gewenst gedrag beschikt de therapeut of trainer over verschillende technieken, ontleend aan de cognitieve gedragstherapie en trainingsprogramma’s gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 111 2.4.1 Cognitieve herstructurering Een veel toegepaste techniek in de cognitieve gedragstherapie is het opsporen en uitdagen van storende gedachten. Daarbij worden vragen gesteld als: ‘Wat zou er gebeuren als je voor het examen zou zakken?’. Storende gedachten worden uitgedaagd en getoetst op hun waarheidsgehalte en op praktische bruikbaarheid. Vervolgens gaat aandacht uit naar het formuleren van ‘betere’ of ‘helpende gedachten’, in het Engels ‘coping statements’ genoemd. 2.4.2 Zelfinstructietraining en hardop-denken methode Zelfinstructietraining is bedoeld om jeugdigen te helpen hun gedrag beter te sturen via zelfinstructies. Deze zelfinstructies worden geleerd via de zogenaamde hardop-denken methode, die gebaseerd is op bevindingen van Sovjet taalpsychologen over de normale taalontwikkeling van een kind (Luria, 1961; Vygotsky, 1962; aangehaald door Braet & Scholing, 1999). Volgens deze methode worden vijf stappen doorlopen: 1. Een goed rolmodel, zoals een stripfiguur, toont hoe het kind een situatie kan analyseren, bijvoorbeeld via de zinnen: ‘Stop en denk eens na’, ‘Kijk en luister goed’ en ‘Loop alle mogelijkheden na en kies dan de beste uit’. 2. Het kind voert de getoonde analyse zelf uit en het model leidt het kind door de zelfinstructies hardop te zeggen. 3. Het kind leert de zelfinstructies en oefent daarmee in verscheidene sessies via spelopdrachten. 4. Het oefenen duurt voort maar de zelfinstructies worden gefluisterd. 5. In complete stilte oefent het kind met de geïnternaliseerde zelfinstructies bij steeds complexer wordende opdrachten. 2.4.3 Probleemoplossend denken Het vergroten van het probleemoplossend denken is een belangrijke cognitieve vaardigheid die jeugdigen aangeleerd krijgen om zo alternatieve oplossingsstrategieën te leren die effectiever zijn dan schoppen, slaan of schelden. De trainer leert de jeugdige een denkstrategie aan die bestaat uit een aantal stappen, die afhankelijk van de leeftijd complexer is. In zijn meest uitgebreide vorm bestaat probleemoplossend denken uit de volgende stappen: 1. Wat is mijn probleem? Hierin moet de jeugdige het probleem goed omschrijven en verwoorden. 2. Wat wil ik bereiken? Bij deze stap denkt de jeugdige na over het doel wat hij nastreeft. 3. Hoe los ik het op? In deze stap leert de jeugdige alternatieve oplossingen te bedenken. 4. Als ik dit doe, wat gebeurt er dan? Vervolgens bedenkt de jeugdige per voorgestelde oplossing wat de voor- en nadelen zijn. 5. Wat ga ik nu doen? Op basis van een afweging van voor- en nadelen kiest de jeugdige wat de beste oplossing is en voert deze oplossing uit. 6. Volg ik nog mijn plan? Hierin leert de jeugdige vast te houden aan de gekozen oplossing, zich niet te laten afleiden door de omstandigheden en voorkomt hij terugvallen in oude minder gewenste oplossingen. 7. Hoe heb ik het gedaan? Bij deze evaluatie vraagt de jeugdige zich onder meer af of de keuze werkte of niet, of het al dan niet een eerlijke keuze was, of de keuze veilig was of niet en of de keuze aangename gevoelens opriep of niet. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 112 Aan de hand van alledaagse voorvallen leren jeugdigen dit probleem oplossende model toe te passen. Die voorbeelden worden eerst door de trainer ingebracht, later door de kinderen zelf. Voorbeelden zijn: vragen om met een ander kind te spelen maar dit kind weigert, vaker uit willen dan je van je ouders mag, omgaan met druk uitgaande van een groep leeftijdgenoten om verkeerde dingen te doen. Wanneer de jeugdige een oplossing kiest waarvoor hij nog niet over voldoende vaardigheden beheerst, oefent de trainer deze vaardigheden met de jeugdige (Matthys, 2011). 2.4.4 Zelfmanagement (‘de baas zijn over jezelf’) In elke cognitieve behandeling wordt in zekere zin uitgegaan van de werking van zelfsturinggedrag. Interventies kunnen gemakkelijk falen wanneer een jeugdige niet over de nodige zelfsturingvaardigheden of over zelfmanagement beschikt (Kanfer, 1975). Zelfmanagement wordt in dit verband omschreven als een cognitief proces dat uit verschillende, op elkaar volgende stappen bestaat, te weten: 1. Zelfobservatie, te bevorderen door bijvoorbeeld de opdracht om een dagboek bij te houden. 2. Doel bepalen, waarbij de jeugdige plannen maakt en alternatieven overweegt. 3. Zelfevaluatie, hetgeen kan leiden tot het bijsturen van het doel en de plannen. 4. Zelfbeloning, wat als positieve feedback zeer belangrijk is; vooral bij kinderen ligt in de beloning en in de complimenten de motivatie verscholen tot het herhalen van het positieve gedrag. De trainer ondersteunt de jongere om ‘de baas te worden over zichzelf’ door hem te stimuleren zichzelf en de gevolgen van hun gedrag zorgvuldig te observeren, na te denken over de haalbaarheid van wat hij wil bereiken en aantrekkelijke en realistische doelen te formuleren, en zichzelf te complimenteren en belonen als hij iets goed heeft gedaan of te kijken hoe iets anders kan als iets niet gelukt is (zonder zichzelf de grond in te praten). 2.4.5 Omgaan met boosheid: de woedethermometer Een hulpmiddel dat jeugdigen helpt hun agressie beter te leren beheersen is de woedethermometer. Een woedethermometer geeft de jeugdige inzicht in de spanningsopbouw van woede. Boosheid komt in verschillende gradaties voor en het is van belang om boosheid niet te laten oplopen. De trainer vult samen met de jeugdige in hoe hij zich voelt op een aantal tussenstappen tussen 0 en 100 graden (bijvoorbeeld 20, 40, 60 en 80 graden). Bij het nulpunt is de jeugdige rustig en bij 100 graden is de jeugdige woedend. De hulpverlener bespreekt met de jeugdige wat hij zelf kan doen en hoe anderen in zijn omgeving kunnen helpen om ervoor te zorgen dat hij bij de verschillende tussenstappen weer rustiger wordt (en hij stijging naar het kookpunt voorkomt). Alternatieven voor graden zijn het werken met een tienpuntsschaal of met een woedestoplicht (zie voor een uitwerking van de woedethermometer bijvoorbeeld Spanjaard, 2005). Met name bij kinderen (8 tot ongeveer 12 jaar) en bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking wordt het vereenvoudigde woedestoplicht toegepast. 2.4.6 Psycho-educatie Een andere veelgebruikte techniek is psycho-educatie. Tijdens psycho-educatie wordt er gewerkt aan het vergroten van de kennis over het probleem en over de manieren waarop Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 113 de cliënt hier het beste mee kan omgaan. Zo wordt uitleg gegeven over het ABC-model en de invloed die cliënten daarmee zelf hebben op hun gedrag. Dit versterkt de cognitie dat jeugdigen zelf invloed hebben en ‘de baas kunnen worden over zichzelf’. Daarnaast leren jeugdigen gevoelens van henzelf en anderen beter herkennen en wordt uitleg gegeven over het verschil tussen objectieve waarnemingen en verschillende interpretaties van het gedrag en de bedoelingen van anderen. Psycho-educatie heeft daarbij als doel dat bepaalde cognities over de problemen veranderen. 2.4.7 Gedragsexperimenten Het gedragsexperiment is een belangrijke toets binnen de cognitieve gedragstherapie. De jeugdige kan wel anders hebben leren denken in de therapie, maar de therapie heeft pas resultaat als hij zich ook anders gaat gedragen. Hiertoe zet de therapeut gedragsexperimenten op, waarbij de jeugdige wordt uitgedaagd om gedrag te laten zien dat ingaat tegen de oude storende gedachte. Een jeugdige die bijvoorbeeld als storende gedachte heeft ‘als je kwetsbaar bent, dan pakken ze je’, moet in de leefgroep hulp vragen aan een groepsgenoot bij de uitvoering van een taak. Daarbij moet hij zeggen: ‘Ik weet nog niet zo goed hoe dat moet’ (Jacobs, Muller en Ten Brink, 2001). 2.5 Indicatie- en contra-indicatiecriteria In het algemeen verlangt CGt een zekere motivatie van de cliënt om iets aan de klachten en stoornissen te doen. Daarbij moeten de cliënten openstaan voor kritische reflectie op ingesleten gedachten die zij als normaal zijn gaan beschouwen. Zij moeten te bewegen zijn tot de gedachte dat niet een gebeurtenis buiten henzelf de klacht of stoornis veroorzaakt, maar dat hun eigen gedachtewereld daar invloed op heeft. Een andere basisvoorwaarde is dat de cliënten in staat moeten zijn hun gedachten onder woorden te brengen en daarop te reflecteren. Cognitieve gedragstherapie vereist dat de jeugdigen verschillende cognitieve vaardigheden beheersen, die zij in de eerste vijftien jaren van hun leven geleidelijk aan ontwikkelen. Hulpverleners moeten rekening houden met grote onderlinge variaties tussen jeugdigen van dezelfde leeftijd. De hulpverlener zal van geval tot geval moeten aftasten op welk niveau een bepaald kind zich beweegt en hoe snel dat kind nieuwe informatie kan oppikken en kan gebruiken (Foolen en Elling, 2010). Onder voorwaarden is cognitieve gedragstherapie ook geschikt voor jeugdigen met beperkte verstandelijke vermogens. Voorwaarden voor het toepassen van cognitieve gedragstherapie bij deze doelgroep zijn het hanteren van vereenvoudigd taalgebruik, het werken in kleine stappen en aandacht voor de generalisatie van oefenstof naar andere belangrijke omgevingen van de jeugdige (Didden & Moonen, 2007; Schuiringa, Van Nieuwenhuijzen, Orobio de Castro & Matthys, 2009; De Wit, Moonen & Douma, 2011). 3. Toepassen van cognitief gedragstherapeutische principes door beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers in de praktijk Zoals aan het begin van dit hoofdstuk is aangegeven maken beroepsopvoeders allereerst gebruik van gedragstherapeutische principes, zoals beschreven in hoofdstuk Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 114 3. Aanvullend hierop kunnen ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders cognitief-gedragstherapeutische principes inzetten. Wanneer de jeugdzorgwerker bij gedragstherapeutische principes vooral de A en C beïnvloedt om zo te werken aan gedragsverandering (zie hoofdstuk 3), worden hiermee indirect ook cognities beïnvloed. Bij de inzet van cognitief-gedragstherapeutische principes richt de jeugdzorgwerker zich direct op cognities om zo het gedrag te beïnvloeden. De vraag is welke van deze principes bruikbaar zijn voor het dagelijks werk van jeugdzorgwerkers. Volgens De Lange en Albrecht (2006) zou het accent in hun werk naast de toepassing van gedragstherapeutische principes vooral gelegen moeten zijn in het vergroten van cognitieve vaardigheden, zoals accurater leren waarnemen en het maken van logische gevolgtrekkingen. Daarnaast kunnen zij werken aan het vergroten van cognitieve vaardigheden zoals probleemoplossende vaardigheden en zelfmanagementvaardigheden (zie paragraaf 2.4). De beïnvloeding van evaluaties en kernovertuigingen door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders vindt vooral indirect plaats door het beïnvloeden van het gedrag en door bewustwording van een basisbejegening die helpende gedachten versterkt. Directe beïnvloeding van evaluaties en kernovertuigingen middels cognitieve herstructurering is hoofdzakelijk de taak van de CGt-therapeut. Deze richt zich op het ontrafelen en uitdagen van storende kerncognities en evaluaties. Ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders vervullen vervolgens een belangrijke rol in de generalisatie van cognitieve gedragstherapie naar het dagelijks leven, bijvoorbeeld door ondersteuning bij de uitvoering van gedragsexperimenten of door het stimuleren van het gebruik van de woedethermometer. 3.1 Vergroten van cognitieve vaardigheden: waarnemen en gevolgtrekkingen maken Beroepsopvoeders kunnen op verschillende manieren werken aan het vergroten van waarnemingsvaardigheden. Observeren uit de tweede hand (het grondig doorvragen naar een situatie, het gedrag van de jongere en de gevolgen daarvan; zie Slot en Spanjaard, 2009) is een belangrijke gesprekstechniek om jongeren te stimuleren na te denken over hetgeen ze waarnemen. Grondig doorvragen over een bepaalde gebeurtenis helpt de jongere om nog eens goed na te denken wat er precies gebeurde. Een andere mogelijkheid om waarnemingsvaardigheden te vergroten is het gericht bespreken van groepssituaties. Deze situaties zijn door zowel de jongere als de groepsleider meegemaakt, waardoor het mogelijk wordt informatie uit te wisselen over wat zij beiden hebben waargenomen. De mogelijkheid om dat wat is waargenomen te checken, is er ook wanneer gebruik wordt gemaakt van videofragmenten. Door deze terug te draaien, kan nogmaals bekeken worden wat je nu eigenlijk ziet gebeuren. Beide soorten oefeningen leiden tot gerichte en daardoor meer accurate waarnemingen. Het vergroten van vaardigheden om juiste gevolgtrekkingen te maken ligt in het verlengde van het bovenstaande. Wanneer de groepsleider bij observaties uit de tweede hand geen genoegen neemt met interpretaties, maar vraagt wat er dan precies gebeurde (wat deed de ander wel of juist niet?), wordt de jongere gestimuleerd hier verder over na te denken. Jongeren leren op die manier het verschil ontdekken tussen het feitelijk waarneembare en de conclusie die zij hieruit trekken. Hierop volgend kan met de jongere gekeken worden naar juiste en Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 115 onjuiste gevolgtrekkingen. Uit ambigue plaatjes of videofragmenten kunnen verschillende gevolgtrekkingen gemaakt worden, waarna onderzocht wordt wat wel en niet juist zou kunnen zijn en welke gevolgtrekkingen bijdragen aan een adequate reactie. Voorbeeld: vergroten van cognitieve vaardigheden Tijdens de maaltijd hebben Stan en Marek samen veel lol. Ze maken rijmgrappen op het laatste woord dat iemand zegt of reageren met opmerkingen waar ze zelf erg om moeten lachen. Als Alex tegen de groepsleider zegt dat hij z’n afspraak met hem een half uur wil vervroegen, zodat hij nog kan sporten, zegt Stan met een vrouwenstemmetje half kreunend ‘Oh, het is toch zo’n lekkere jongen met al die spieren. Toe, laat ‘m vooral gaan sporten.’ Terwijl Marek hard begint te lachen, wordt Alex boos. Hij staat op, geeft een harde klap op de tafel en schreeuwt ‘BEK DICHT, KLEUTERS’. Als Stan en Marek nog harder gaan lachen, kom Alex dreigend op ze af. De groepsleider zet Alex vervolgens korte tijd apart, waarna Alex na afloop van de maaltijd zijn koud geworden eten kan opeten. Later die avond, tijdens het mentorgesprek komt de groepsleider (G) met Alex (J) terug op het voorval. G: Hé, wat gebeurde er nou vanavond aan tafel? J: Jee man, jij werd toch ook gek van die twee kleuters. G: Ik merkte in ieder geval dat jij flink kwaad was. Maar wat gebeurde er nou precies? J: Nou die twee die vroegen er gewoon om! G: Ja, da’s waar ook. Ik hoor Stan nog zeggen ‘Hé Alex, schreeuw eens tegen me, alsjeblieft?’ J lacht aarzelend G: Ok, even serieus, laten we eens kijken wat er nou gebeurde. Wat deden Stan en Marek precies? J: Nou, toen ik je iets vroeg maakte Stan een stomme opmerking en Marek maar lachen. Die twee zitten zo vaak te zieken. En altijd moeten ze mij hebben. Ja, dan vraag je er om. G: Deden ze dat alleen bij jou of ook bij de anderen? J: Nou, ze moeten mij wel vaak hebben. G: Maar als we het over vanavond hebben? J: Ehm, nou ehm nee, ok, toen zaten ze wel de hele tijd te zieken. Ook bij de rest. G: Kan je je nog herinneren hoe de rest reageerde? J: (stilte) …ehm, nee! G: Als ik me goed herinner, reageerden sommigen helemaal niet en ik weet nog dat Jordy een bijdehante opmerking terugplaatste. Dat had als voordeel dat ze rustig konden dooreten. J: Ja, maar ze vroegen er toch om! G: Weet je hè, ik had ook de indruk dat niet iedereen aan tafel hen even grappig vond. Maar als je er nog eens over nadenkt, maakten ze alleen maar een flauwe grap. En een flauwe grap kan wel bere-irritant zijn, maar meer deden ze niet. J: Nou, daar kan ik dus niet tegen. G: ’ t Lijkt erop alsof je de situatie erger maakt voor jezelf door dingen te zeggen als ‘ze moeten altijd mij hebben’ en ‘ze vrágen erom’. Ook al was dat nu niet het geval. J: Ja, dat kan toch niet anders? G: Als je merkt dat je je irriteert, zou je je kunnen afvragen wat er nu eigenlijk aan de hand is. Probeer iets te denken als ‘Relax! Wat gebeurt er nou helemaal! Ze maken alleen maar stomme opmerkingen. Nou en? Laat ze gaan. Daar verspil je toch geen energie aan? Ik heb wel wat beters te doen!’ Kun je tenminste rustig je eten opeten! J: Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 116 G: Dat is het ook. Laten we daarom klein beginnen. Woensdag ben ik weer in dienst en dan hebben we het hier nog een keer over. Let tot die tijd eens op: wat doen Stan en Marek nou precies als ze flauwe grappen gaan maken en tegen wie praten ze? Probeer door een gewone bril te kijken en niet door een zwarte bril. Wanneer het gebruikelijk is in een groep dit soort gesprekken te voeren kan hier in de dagelijkse communicatie op teruggegrepen worden. Wanneer een jongere zich kwaad zit te maken over zijn leraar, zegt de beroepsopvoeder bijvoorbeeld ‘He stop, kijk je wel door de goede bril’? 3.2 Indirect beïnvloeden van storende gedachten (evaluaties en kernovertuigingen) Wanneer beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers zich willen richten op het beïnvloeden van storende evaluaties en kernovertuigingen, doen ze dit het meest effectief door het vergroten van het gedragsrepertoire. Op basis van figuur 4.2 mag verondersteld worden dat het vergroten van het gedragsrepertoire in een bepaalde situatie effect heeft op de gedachten over die situatie. Zoals in de inleiding van dit hoofdstuk reeds werd aangegeven: ‘Anders denken kan leiden naar anders doen en anders doen kan leiden naar anders denken (Orlemans, 2005, p. 297)’. De reden om cognities vooral te beïnvloeden door het vergroten van (praktische, sociale en emotionele) vaardigheden is tweeërlei. Om te beginnen vraagt het direct beïnvloeden van cognities door deze te ontrafelen en uit te dagen om specifieke technieken die cognitief gedragstherapeuten zich eigen maken gedurende een vierjarige opleiding. Ook van de kant van de jongere is er veel voor te zeggen om zich vooral te richten op het gedrag van de jongere. Cognitief uitdagen vraagt veel van het zelfobservatievermogen en de verbale vaardigheden van een jongere. Juist op dit punt hebben jongeren met ernstige gedragsproblemen vaak tekorten. Daarnaast hebben jongeren met ernstige gedragsproblemen doorgaans veel vaardigheidstekorten op verschillende levensgebieden. Vergroting van hun gedragsrepertoire maakt dat ze meer kunnen, ook op die gebieden waarop hun storende cognities betrekking hebben. Bovendien levert het hen tastbare succeservaringen op: ze zien dat ze dingen steeds beter kunnen, ervaren hun eigen kracht. Beide werkt versterkend voor (het ontwikkelen van) realistische cognities, die naast de storende cognities komen te staan. En ze hopelijk op termijn overvleugelen. Voorbeeld: indirect beïnvloeden van kernovertuigingen via de gedragskant Daan heeft als kind van zijn moeder en oudere broer veelvuldig negatieve feedback te horen gekregen. Als hij iets fout deed of kapot maakte, werd hij uitgescholden voor ‘domme mongool’. Als hij iets nieuws probeerde te leren, werd hij uitgelachen en werd gezegd dat het hem toch niet zou lukken. Ook op school werd hij gepest. Hij leerde al snel dat hij het minst last van de pestkoppen had als hij af en toe een flinke klap uitdeelde. Als gevolg van matige schoolresultaten en groeiende gedragsproblemen, was ook de feedback die hij van leraren kreeg vooral negatief. Zo ontwikkelde zich de kernovertuiging: ‘Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven’. In de leefgroep komt deze kernovertuiging op verschillende manieren tot uiting. Hij laat allerlei zaken het liefst door beroepsopvoeders regelen (bellen met instanties, gesprekken met leraren etc.), zegt snel bij nieuwe dingen: ‘Ja, doe het lekker zelf, daar heb ik geen zin in’ en doet alleen de dingen die echt moeten op school en in de leefgroep. Ook op school en in de leefgroep begint hij snel te vechten als anderen hem pesten. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 117 Met Daan wordt gewerkt aan verschillende vaardigheden. Hij is gek op computers en computergames en zou graag een bijbaantje in een computerzaak willen hebben. Stapsgewijs worden vaardigheden met hem geoefend die voor hem van belang zijn bij het krijgen van een bijbaantje, zoals het voeren van een telefoongesprek, het stellen van vragen en aangeven dat je iets niet begrepen hebt. Daarbij wordt geoefend hoe je de vaardigheden toepast in goed verlopende situaties en bij doemscenario’s. Op elke stap die Daan uiteindelijk zet, ontvangt hij zorgvuldige feedback, zoals ‘goed dat je dat rustig zegt’ of ‘perfect dat je het zelf gedaan hebt’. Bij gebrek aan baantjes in een computerzaak is Daan momenteel assistent bij de computer-afdeling op school, waar hij een paar uur per week aan computers sleutelt. Met de begeleider van de computer-afdeling is afgesproken dat hij regelmatig opmerkingen maakt, zoals: ‘Ik ben echt blij dat jij me helpt. Ik zat echt om je te springen.’ Het vergroten van Daan’s vaardigheidsrepertoire en het aanbieden van nieuwe succeservaringen, dragen bij aan het verkleinen van de invloed van de storende kernovertuiging ‘ik ben waardeloos’ en versterken de realistische cognitie ‘ik ben oké zoals ik ben’. Naast het vergroten van cognitieve vaardigheden en het aanreiken van succeservaringen die ingaan tegen storende kernovertuigingen, dienen beroepsopvoeders ervoor te waken storende kernovertuigingen niet impliciet te voeden. Wanneer een jongere last heeft van de storende gedachte ‘ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken’, werken opmerkingen als ‘laat mij het nou maar even doen’ versterkend voor deze storende cognitie en hebben daarmee een averechtse invloed op de behandeling. Bij jongeren met ernstige gedragsproblemen zijn voorbeelden van dit soort averechtse reacties: Storende kernovertuiging Averechtse reacties (voorbeelden) Alles moet gaan zoals ik het wil. - Uit angst voor boosheid de jongere z’n zin geven. Te uitgebreid verontschuldigen als een afspraak niet door kan gaan. - Uitspraken als: ‘Wat belachelijk dat … niet naar je luisterde.’ ‘Ik zou ook kwaad worden als …’ Als een wens niet vervuld wordt, is dat ondraaglijk. - Een teleurstelling altijd compenseren door iets anders dat leuk is. (bijvoorbeeld bij onverwacht niet doorgaan van een activiteit er iets anders tegenoverstellen). - Meegaan in ‘uitstelgedrag’ of vermijdingsgedrag. - Uitspraken als: ‘Het is ook echt heel naar voor je dat …niet door gaat.’ ‘Ik zal het direct voor je regelen.’ Ik ben waardeloos en zal nooit iets bereiken in mijn leven. - Onzorgvuldige feedback, zoals ‘zie je nou wel, dat je het wel kunt!’ - Onnodig taken en regelzaken overnemen en iemand niet betrekken bij oplossingen. - Uitspraken als: ‘Kun je nou niet voor één keer …’ ‘Jij bent ook zo’n …..’ Ik ben niet geliefd. Anderen zijn tegen mij. - Iets weigeren zonder duidelijke uitleg. - Cynische humor. - Uitspraken als: ‘Spuit elf wil ook wat kwijt.’ ‘Ja hoor, daar heb je hem weer.’ Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 118 Averechtse reacties worden voorkómen door een jongere te corrigeren op zijn gedrag, rekening te houden met de context waarin het gedrag plaats vindt en niet te corrigeren op de persoon. De hulpverlener kan wel meevoelen met de jongere, maar brengt de situatie ook terug tot de juiste proporties (dus niet meehuilen of meemokken). 3.3 Indirect bevorderen van helpende gedachten (realistische evaluaties en kernovertuigingen) Een belangrijke manier om de invloed van storende kerncognities te verkleinen is het sterker maken van realistische cognities. Het versterken van realistische cognities wordt bevorderd door het secuur uitvoeren van de competentiegerichte technieken (Slot & Spanjaard, 2009), in het bijzonder de techniek feedback op adequaat gedrag. Door veelvuldig, oprecht en specifiek te benoemen wat een jongere goed doet en hem hierover te complimenteren, geven beroepsopvoeders jongeren concrete informatie over hun sterke punten en bekrachtigen ze realistische cognities zoals ‘ik heb invloed op mijn leven’, ‘zo’n loser ben ik niet, want ik doe ook dingen goed’ en ‘misschien vinden sommige mensen me een eikel, maar anderen vinden me aardig’. Naast de concrete informatie die beroepsopvoeders jongeren geven over wat zij goed doen, versterken ze realistisch kerncognities door het bewust uiten van ‘helpende opmerkingen’. Wanneer een groepsleider bij tegenslag regelmatig relativerende opmerkingen maakt zoals ‘pech, volgende keer beter’ of ‘het is fijn als ’t gaat zoals je wilt, maar je kan niet altijd alles hebben’ staat hij model voor de helpende gedachten die jongeren tegen zichzelf kunnen zeggen. Het gebruik van bovenstaande opmerkingen versterkt realistische cognities, die naast de storende cognitie ‘alles moet gaan zoals ik het wil’ worden geplaatst. Tenslotte draagt het accuraat toepassen van de competentiegerichte technieken ook bij tot het vergroten van realistische cognities. Een kernstap die alle competentiegerichte technieken gemeenschappelijk hebben, is ‘het geven van een waarom’: uitleggen wat het de jongere oplevert als hij het op de voorgestelde manier aanpakt (Slot & Spanjaard, 1999). Deze waaroms motiveren de jongere niet alleen om adequaat te handelen, maar dragen ook bij aan het versterken van realistische cognities. Voorbeelden van helpende gedachten in de vorm van waaroms Storende kernovertuiging Helpende gedachte (in de vorm van waaroms) Alles moet gaan zoals ik het wil. - Als ik af en toe doe wat mijn moeder wil, zal ze ook meer rekening houden met mij. - Als ik ‘t Joost nu laat regelen, kan ik even relaxen. Als een wens niet vervuld wordt, is dat ondraaglijk. - Als ik zeg ‘een andere keer misschien’, zal iemand sneller nog eens met me willen afspreken (na afwijzing bij het maken van een afspraak). - Als ik nu even volhoud met m’n huiswerk, heb ik straks alle tijd om te voetballen en ben ik er lekker van af. 4. Conclusies Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op theorie en consensus onder experts: Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 119 Hoewel de CGt ervan uit gaat dat gedachten van invloed zijn op gedrag, gaan gedachten in de tijd niet per se vooraf aan gedrag. Gedachten, gedrag en gevoelens beïnvloeden elkaar wederzijds. Het beïnvloeden van één van de drie elementen heeft direct invloed op de twee andere elementen. Wanneer een jongere bijvoorbeeld snel boos wordt en zich in reactie op gebeurtenissen vaak agressief gedraagt, kan vanuit drie invalshoeken gewerkt worden aan vermindering van de gedragsproblemen. Allereerst door alternatief gedrag met de jongere te oefenen, daarnaast door het beïnvloeden van gevoelens (bijvoorbeeld met een woedethermometer) en door het beïnvloeden van storende gedachten. In deze richtlijn is het uitgangspunt dat de toepassing van CGt-principes daarom altijd aanvullend is op de toepassing van gedragstherapeutische principes en er niet voor in de plaats komt. In de literatuur over cognitieve gedragstherapie wordt de invloed van cognities op gedrag op verschillende manieren uitgewerkt. In hoofdlijn zijn twee benaderingen te onderscheiden: een cognitieve analyse en aanpak volgens de eerste benadering gaat over de inhoud van de gedachten. De behandelaar richt zich bij deze benadering op cognitieve herstructurering van gedachten, waarbij storende gedachten worden uitgedaagd en vervangen door meer helpende gedachten. Bij de tweede benadering is de analyse en aanpak gericht op de cognitieve stappen die doorlopen worden bij het reageren op een situatie. De behandelaar richt zich in deze benadering vooral op het vergroten van cognitieve vaardigheden, zoals zelfmanagementvaardigheden en probleemoplossingsvaardigheden. In de praktijk bestaat een cognitief-gedragstherapeutische training of therapie vaak uit een combinatie van beide benaderingen waarbij de volgende technieken worden ingezet: - Cognitieve herstructurering; - Zelfinstructietraining en hardop-denken methode; - Probleemoplossend denken vergroten; - Zelfmanagement (‘de baas zijn over jezelf’); -Woedethermometer; -Psycho-educatie; -Gedragsexperimenten. Een deel van deze technieken kan worden uitgevoerd door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders. Het accent ligt daarbij vooral op het vergroten van cognitieve vaardigheden, namelijk het vergroten van probleemoplossende en zelfmanagementvaardigheden en het bieden van ondersteuning bij het inzetten van een woedethermometer. Cognitieve herstructurering, dat wil zeggen het direct ontrafelen en uitdagen van storende gedachten (evaluaties en kernovertuigingen) is het werk van cognitief-gedragstherapeuten: dit vereist een gespecialiseerde opleiding. Wel kunnen jeugdzorgwerkers in aanvulling op het vergroten van probleemoplossende en zelfmanagementvaardigheden werken aan het vergroten van waarnemingsvaardigheden en het maken van de juiste gevolgtrekkingen. Het waarnemen van een situatie en maken van gevolgtrekkingen gaan namelijk vooraf aan storende gedachten over een situatie: 1. Waarnemen (Wat zie je dat er gebeurt?) 2. Gevolgtrekkingen maken (Wat denk je dat er aan de hand is? Hoe interpreteer je dat?) 3. Evalueren (Wat vind je daar dan van?) Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 120 Jongeren met ernstige gedragsproblemen hebben vaak vaardigheidstekorten op het gebied van de objectieve waarneming en maken sneller waarnemingsfouten. Zij besteden meer dan gemiddeld aandacht aan negatieve aspecten in een gebeurtenis. Beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers kunnen jeugdigen leren nauwkeurig te observeren en een onderscheid te maken tussen de feitelijk waarneembare situatie en de interpretatie van de situatie. Voor de generalisatie van cognitieve gedragstherapie naar het dagelijks leven kunnen beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers ten slotte werken aan het indirect beïnvloeden van storende gedachten door de jeugdige vaardigheden aan te leren en in het dagelijks leven nieuwe succeservaringen te bieden. Daarnaast kunnen zij storende gedachten indirect beïnvloeden door in hun bejegening helpende gedachten te versterken en ervoor te waken in hun bejegening storende gedachten te versterken. 5. Overige overwegingen In aanvulling op de literatuur zijn er vanuit de praktijk een aantal belangrijke overwegingen. Er is consensus onder praktijkdeskundigen dat ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders zich allereerst moeten richten op de inzet van gedragstherapeutische principes en in aanvulling hierop inzetten op CGt-principes. Zij benadrukken dat het nodig is dat ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders ook kennis hebben van cognitiefgedragstherapeutische principes en deze kunnen hanteren om zo de continuïteit van de behandeling te vergroten. Als er cognitief-gedragstherapeutisch wordt gewerkt door een individuele behandelaar middels een (geprotocolleerde) interventie, ondersteunen ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders de jongere bij huiswerk, bijvoorbeeld bij het bijhouden van een dagboek of het toepassen van de woedethermometer. De deskundigen benadrukken dat cognitief-gedragstherapeutische principes niet zonder meer kunnen worden uitgevoerd door ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders. Dit vraagt om een aanvullende opleiding waarin voldoende kennis wordt overgedragen en medewerkers getraind worden in een accurate uitvoering. Voor het vergroten van cognitieve vaardigheden heeft geprotocolleerd te werk gaan sterk de voorkeur. Niet alleen leidt het tot een geoorloofd gebruik en doelbewust inzetten van steunmiddelen zoals de woedethermometer, ook wordt de behandelintegriteit op die manier beter te meten en te borgen. Ook voor de uitvoering van cognitieve gedragstherapie door een cognitief gedragstherapeut heeft geprotocolleerd werken sterk de voorkeur, aangezien dit het goed uitvoeren van behandeltechnieken bevordert. Wanneer voor de generalisatie van de cognitieve gedragstherapie ambulant jeugdzorgwerkers en beroepsopvoeders zich richten op het vergroten van waarnemingsvaardigheden, gevolgtrekkingen en de indirecte beïnvloeding van storende evaluaties en kernovertuigingen, dan gebeurt dit onder supervisie van de betrokken cognitief gedragstherapeut. De therapeut analyseert welke vaardigheden een jeugdige zou moeten leren en wat de specifieke storende kernovertuigingen van deze jeugdige zijn en werkt dit in samenwerking met de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 121 uitvoerend jeugdzorgwerker uit in een individueel behandelplan. Hierin moeten ten minste zijn opgenomen: duidelijke behandeldoelen en een uitgewerkte aanpak, waarin concrete handvatten zijn opgenomen die aansluiten bij de kernbegrippen uit de therapie, om de jeugdige op een cognitief-gedragstherapeutische manier te stimuleren en corrigeren. Ook moet er in het behandelplan duidelijk vermeld zijn welke kerncognities uitgedaagd moeten worden voor de specifieke jeugdige, en welke technieken of veel voorkomende situaties daarbij ingezet worden door beroepsopvoeders. De cognitief-gedragstherapeut heeft daarmee de eindverantwoordelijkheid over de cognitief-gedragstherapeutische benadering. Het vergroten van cognitieve vaardigheden en het indirect beïnvloeden van storende gedachten is niet alleen voorbehouden aan geprotocolleerde trainingsmomenten of individuele mentorgesprekken. Het is juist van belang dat binnen de gewone dagelijkse routine de werkwijze terugkomt. Zo kunnen jongeren in het gewone leven ingeseind worden met helpende zinnen, zoals: ‘Chill ff, dan gaat ’t beter’, ‘Stop, denk eerst even na’, ‘Kijk of je door de goede bril kijkt’ of ‘Denk aan de C’, om iemand alert te maken op gevolgen van zijn gedrag. Ook kan verwezen worden naar metaforen die gebruikt zijn in de therapie of training. Als bijvoorbeeld in de therapie bij een jongere die spanning opkropt is gewerkt met de metafoor van een ballon die niet te veel op spanning moet komen te staan, omdat hij anders knapt, kan de beroepsopvoeder zeggen ‘Hé, volgens mij begint je ballon vol te raken. Wat ga je doen om hem even leeg te laten lopen? Even gamen of muziek luisteren?’. Daarnaast is het goed dat beroepsopvoeders zich realiseren dat storende kernovertuigingen bekrachtigd kunnen worden door leeftijdgenoten. Beroepsopvoeders waken er niet alleen voor door hun eigen bejegening storende gedachten te versterken, maar zijn er in de dagelijkse routine ook alert op wanneer groepsgenoten storende gedachten van elkaar versterken, en verwijzen dan naar het geleerde in een training of therapie. Generalisatie moet niet alleen plaatsvinden naar het leven op de groep. Dit is pas de eerste stap. Ook generalisatie in de bredere omgeving verdient aandacht. De behandelcoördinator zal de doelen moeten vertalen naar de verschillende milieus waar de generalisatie van het geleerde zal plaatsvinden, zoals in de klas, in de thuissituatie of een vervolgsituatie. Brede generalisatie vraagt om een gedegen overdracht van doelen en gekozen aanpak in de cognitief-gedragstherapeutische benadering van de jeugdige. Ouders en leraren zullen de rol van beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers daarbij overnemen, in de zin dat zij de jeugdige zullen inseinen met helpende zinnetjes. Ouders kunnen de jeugdige daarnaast ondersteunen in het toepassen van hulpmiddelen, zoals een woedethermometer. Bovendien moet de nazorg gegarandeerd worden voor de uiteindelijke generalisatie naar de eigen situatie. Als het kind bijvoorbeeld weer komt te leven in het oorspronkelijke gezin, is het zaak te monitoren tot in hoeverre het geleerde daar ingezet kan worden en hierop te anticiperen. Het is belangrijk om te oefenen tijdens de verloven van het kind en om de ouders zo veel mogelijk te betrekken. Maar ook na vertrek zou het zinvol zijn de ouders vaardigheden bij te brengen die het geleerde van het kind bekrachtigen. Jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking hebben moeite met de generalisatie van het geleerde naar het dagelijks leven. Veelvuldig oefenen, in verschillende omgevingen, is bij deze doelgroep van belang om het geleerde vast te houden (De Wit et al., 2011). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 122 Er is consensus onder praktijkdeskundigen dat er geen differentiatie nodig is in de aanpak voor jongens en meisjes. De inhoud van storende gedachten kan mogelijk verschillend zijn, maar de aanpak verandert hier niet wezenlijk door. Ook is de aanpak niet wezenlijk verschillend voor jeugdigen met een andere etnisch-culturele achtergrond. Hoewel de inhoud van bepaalde storende gedachten kan verschillen betekent dit niet dat de aanpak inhoudelijk verschilt. Wel moet bij deze groep rekening gehouden worden met mogelijk beperktere verbale en schriftelijke vaardigheden. Dit vraagt om meer aandacht voor uitbreiding van de emotionele woordenschat, zo nodig een vereenvoudiging van de werkwijze en het regelmatig checken of de jeugdzorgwerker en de jeugdige en de ouders het over hetzelfde hebben. Evenals bij de toepassing van gedragstherapeutische principes is aangegeven, vraagt deze werkwijze niet alleen om een aanvullende scholing, maar ook om terugkerende methodische werkbegeleiding en borging van de werkwijze. Om de behandelintegriteit te waarborgen is het belangrijk de uitvoering van de hulp te monitoren. Er kan bijvoorbeeld gewerkt worden met checklists in de dagrapportage waarin standaard terug wordt gekomen op het cognitiefgedragstherapeutische aspect van de behandeling van de jeugdige. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 123 6. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen: Pas cognitief-therapeutische principes alleen toe in aanvulling op gedragstherapeutische principes. Richt je als jeugdzorgwerker in de behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen op het vergroten van probleemoplossingsvaardigheden, zelfmanagementvaardigheden, waarnemingsvaardigheden en vaardigheden in het maken van juiste gevolgtrekkingen. Werk daarbij met geprotocolleerde interventies. Werk niet aan het direct achterhalen en uitdagen van storende gedachten. Dit is het werk van hiertoe opgeleide cognitief gedragstherapeuten. Beïnvloed storende gedachten wel indirect door succeservaringen (oefenen van nieuw gedrag) te bewerkstelligen en te bekrachtigen. Voorkom dat je onbedoeld in je bejegening gedachten bekrachtigt die een negatief zelfbeeld versterken. Werk aan de generalisatie van datgene wat de jeugdige in de therapie heeft geleerd, door in de dagelijkse routine regelmatig helpende zinnen te gebruiken of jeugdigen in te seinen zulke zinnen te gebruiken, of terug te komen op kernbegrippen die aan bod komen in therapie of training. Betrek ouders en het bredere systeem bij de aanpak en begeleid hen bij het (voor zover mogelijk) overnemen van deze aanpak. Draag zorg voor aanvullende opleiding, methodische werkbegeleiding en monitoring van jeugdzorgwerkers om een programma-integere aanpak te bewaken. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 124 Hoofdstuk 5 Jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in het onderwijs Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 125 De uitgangsvraag voor dit hoofdstuk is: Hoe kunnen jeugdzorgwerkers bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan? 1. Inleiding Kinderen en jongeren met gedragsproblemen ondervinden vaak problemen op school. Gedragsproblemen kunnen een belemmering vormen voor het onderwijsproces en kunnen leiden tot minder goede onderwijsresultaten. Hierdoor is het risico op schoolverzuim en schooluitval bij jeugdigen met gedragsproblemen groter dan bij jeugdigen zonder deze problemen. Succes op school geeft jeugdigen op korte en lange termijn een gunstig perspectief. Om het belang van deelname aan school te benadrukken wordt bij de beantwoording van de vraag gestart met een beschrijving van de relatie tussen gedragsproblemen enerzijds en schoolproblemen en schooluitval anderzijds, en van de consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn. Dit hoofdstuk richt zich primair op de vraag wat de jeugdzorgwerker in samenwerking met ouders en school kan doen om te bevorderen dat jeugdigen naar school (blijven) gaan. Wanneer jeugdigen gedragsproblemen hebben, vraagt dat niet alleen aandacht voor de opvoeding van de jeugdige in zijn gezinssituatie, maar ook voor de leeromgeving in school, zodat hij naar school blijft gaan. Het is de taak van het onderwijs om met leerlingen toe te werken naar een startkwalificatie. Om een startkwalificatie te kunnen behalen is het belangrijk dat leerlingen in een optimale leeromgeving verkeren. In het kader van deze richtlijn is gezocht naar aanwijzingen in de literatuur over wat de taak en rol van jeugdzorgwerkers hierbij is. De richtlijn gaat niet specifiek in op wat school kan doen om de leeromgeving te versterken. Programma’s die op school worden uitgevoerd om de leeromgeving op school te versterken komen in dit hoofdstuk wel aan de orde zodat de jeugdzorgwerker kan aansluiten bij programma’s die op school (kunnen) worden uitgevoerd. Uit de geraadpleegde literatuur blijkt dat wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van interventies en beleid om schoolverzuim en uitval te voorkomen en terug te dringen zeer beperkt beschikbaar is. Er zijn verschillende programma’s ontwikkeld door onder andere de WEC-Raad en de Landelijke Vereniging van Cluster 4 onderwijs, gericht op terugkeer naar school (Herstart en Op de rails) of aansluiting op de arbeidsmarkt. Ook Onderwijsconsulenten+ voert projecten uit met als doel duurzame, passende en constructieve onderwijsvoorzieningen voor groepen zorgleerlingen te helpen creëren. Hiernaar is echter weinig tot geen wetenschappelijk effectonderzoek verricht. Een belangrijke reden voor het ontbreken van Nederlands onderzoek is dat de diverse initiatieven om schooluitval te voorkomen in Nederland vaak tijdelijk (projectmatig) zijn of regionaal zijn georganiseerd, waardoor landelijk onderzoek naar effecten niet goed mogelijk is. De Nederlandse onderzoeken die zijn uitgevoerd betreffen met name proces-evaluaties (Steeg &Webbink, 2006). In het buitenland is een klein aantal studies uitgevoerd naar de effectiviteit van interventies gericht op het voorkomen en verminderen van Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 126 schoolverzuim en schooluitval. Kennis over de effectiviteit van interventies is dan ook vooral gebaseerd op internationaal onderzoek. Goei en Kleijnen (2009) hebben een uitgebreide literatuursearch gedaan naar onderwijs aan zorgleerlingen met gedragsproblemen. Zij constateren dat ook het aantal onderzoeken met een (quasi)experimentele opzet specifiek over jeugdigen met gedragsproblemen op school beperkt is. De gevonden literatuur kenmerkt zich volgens Goei en Kleijnen vooral door single case studies en onderzoek met een beschrijvend en correlationeel design. De bewijskracht van de gevonden studies, volgens de typering van kwaliteit van onderzoek die in de Databank Effectieve Interventies wordt gehanteerd, is (zeer) zwak. Dit betekent dat de wijze waarop jeugdzorgwerkers en opvoeders kunnen bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan in deze richtlijn met name onderbouwd wordt met studies met een geringe bewijskracht. Een aantal van de geraadpleegde studies heeft een sterke(re) bewijskracht: deze betreffen echter alleen een aantal interventies die binnen het onderwijs kunnen worden ingezet zoals Taakspel en PAD. In dit hoofdstuk wordt de term ‘schooluitval’ zowel gebruikt voor de uitstroom van leerlingen zonder diploma als voor uitstroom zonder startkwalificatie ( voortijdig schoolverlaten). Onder schoolverzuim wordt spijbelen of ongeoorloofd verzuim tot vier weken verstaan. 2. Gedragsproblemen en schoolverzuim en schooluitval 2.1 Relatie gedragsproblemen schoolverzuim en uitval Uit verschillende bronnen komt naar voren dat gedragsproblemen een belemmering kunnen vormen voor het onderwijsproces en tot minder goede onderwijsresultaten en schoolverzuim kunnen leiden. Schoolverzuim en slechte schoolprestaties zijn belangrijke voorspellers voor schooluitval. Gedragsproblemen en schoolverzuim Ongeoorloofd schoolverzuim is een belangrijke voorspeller van schooluitval (Hartkamp, 2005). Uit onderzoek blijkt dat de kans op schoolverzuim wordt vergroot door onder andere impulsiviteit, aandachtsstoornissen, hyperactiviteit (Kearney, 2008). Spijbelen komt vaker voor bij leerlingen die delinquent gedrag vertonen en/of drugs gebruiken, dan bij leeftijdsgenoten die dit niet doen (Dowrick & Crespo,2005). Uit Nederlandse onderzoeken naar thuiszitters (leerplichtigen die langer dan vier weken ongeoorloofd van school verzuimen) van Ingrado (2010 a/b) komen gedragsproblemen (20,8 procent) en psychische problematiek (17,6 procent) als meest voorkomende hoofdredenen voor thuiszitten naar voren. Schoolprestaties en schoolse competenties Slechte schoolprestaties blijken eveneens een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim en schooluitval (Traag & Van der Velden, 2008; Dowrick & Crespo, 2005). Voortijdig schoolverlaters in het voortgezet onderwijs hebben aan het eind van de basisschool al minder goede Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 127 schoolresultaten. Ook blijven zitten als gevolg van onvoldoende schoolprestaties blijkt een risicofactor voor uitval (Alexander, Entwisle & Kabbani, 2001; Battin- Pearson et al., 2000). Goede schoolprestaties en vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan zijn beschermende factoren voor ongeoorloofd schoolverzuim (Dowrick & Crespo, 2005). Herweijer (2008) verwijst in een overzicht van risicofactoren voor schooluitval naar handicaps of stoornissen van jeugdigen die een reguliere schoolloopbaan in de weg kunnen staan. Jeugdigen met emotionele en gedragsproblemen kunnen moeite hebben met het behalen van een startkwalificatie. Gedrag zoals concentratieproblemen, druk gedrag, agressief gedrag kunnen leiden tot belemmeringen in het onderwijsproces en tot minder goede onderwijsresultaten waardoor de onderwijsloopbaan minder succesvol verloopt (Onderwijsraad, 2010). Sekse Herweijer (2008) verwijst naar het verschil in schooluitval bij jongens en meisjes. Jongens vallen vaker uit dan meisjes. Als mogelijke verklaring hiervoor ziet Herwijer het verschil in de wijze waarop problemen worden geuit. Jongens vertonen vaker externaliserend probleemgedrag en meisjes vaker internaliserend probleemgedrag. Leeftijd Ongeoorloofd schoolverzuim of thuiszitten komt in alle leeftijden voor (5-19 jaar) waarbij het aantal oploopt met het ouder worden. Vanaf het 13e jaar, vlak na de overgang naar het voortgezet onderwijs, is er een sterke stijging van het aantal thuiszitters. Het regulier voortgezet onderwijs vraagt meer van leerlingen dan het basisonderwijs: van jeugdigen wordt meer zelfstandigheid en zelfredzaamheid gevraagd doordat de school groter is en zij met meerdere leraren te maken krijgen in verschillende lessen. Bij alle leeftijden vormt gedragsproblematiek een belangrijke reden bij thuiszitten: dus ook bij kinderen tot 12 jaar in de basisschoolleeftijd. Daarnaast zijn er ook thuiszitters geregistreerd die als gevolg van wachtlijsproblemen bij doorverwijzing naar speciaal onderwijs niet naar school gaan. Ook bij deze groep kan sprake zijn van gedragsproblemen (Ingrado, 2010 a/b). Rol school en ouders In de handleiding voor Multisysteemtherapie (MST), een studie van de Nationale Ombudsman en een studie naar thuiszitters in de GGZ wordt beschreven dat zowel de opstelling van ouders en school als de relatie tussen ouders en school een belangrijke rol spelen bij schoolverzuim en schooluitval van jeugdigen met gedragsproblemen. Jongeren met antisociaal gedrag hebben bij verwijzing naar MST meestal al de nodige ervaring met spijbelen, tijdelijke en/of onvoorwaardelijke schorsing en beperkte schoolresultaten. De ouders en leraren van deze jongeren zijn vaak onzeker, gefrustreerd en boos en zelfs wanhopig over de beperkte resultaten en gedragsproblemen van de jongere. Daardoor ontstaat het risico dat beide partijen elkaar onderling verwijten gaan maken. Ouders kunnen school de schuld gaan geven van de problemen en schoolpersoneel kan ouders verwijten onvoldoende ondersteuning te bieden of betrokken te zijn. Hierdoor kan het contact tussen school en ouders vijandig of verbroken zijn (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 2010). Ook het rapport van de Nationale Ombudsman (2011) laat zien dat bij thuiszitters conflicten of Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 128 onenigheid tussen ouders en school vaak voorkomen: school geeft vaak aan dat er lastige en onwillige ouders zijn; ouders vinden dat zij weinig invloed hebben, terwijl zij juist het gedrag en de beperkingen van hun kind goed kennen. In het rapport over thuiszitters die in behandeling zijn van een GGZ-instelling wordt eveneens geconstateerd dat de ouders vaak geen contact (meer) hebben met school. Ouders zijn de belangrijkste hulpbron voor jongeren. Van school ervaren ondervraagde thuiszitters weinig steun. Uit dit rapport blijkt daarnaast dat ook de behandelaar van de jongeren vaak geen contact heeft met school (Sleeboom, Hermanns, Buysse & Hilhorts,2009). 2.2 Consequenties van schoolverzuim en schooluitval op korte en lange termijn Vooral de consequenties van schoolverzuim en uitval op langere termijn komen in de geraadpleegde literatuur naar voren. De bezorgdheid over schooluitval is doorgaans gebaseerd op de mogelijke consequenties met betrekking tot de kansen op de arbeidsmarkt of maatschappelijke participatie. Schooluitval kan de voorbode zijn van ‘uitval’ uit de samenleving in de vorm van werkloosheid, sociale uitsluiting en deelname aan criminele activiteiten. Schooluitval brengt kosten met zich mee voor het individu maar ook voor de maatschappij. De kosten van schooluitval voor het individu zijn in te delen in arbeidsmarktfactoren (lagere lonen, grotere kans op werkloosheid, gebrekkig ontwikkelingsperspectief) en niet-economische factoren zoals een slechtere gezondheid (onder andere grotere kans op depressie) en een lager gevoel van eigenwaarde. Empirisch onderzoek naar effecten van schooluitval voor het individu richt zich met name op perspectieven op de arbeidsmarkt en dan vooral op het inkomen. Er is een samenhang tussen opleidingsniveau en arbeidsmarktpositie. Een causale relatie is niet vastgesteld (Steeg & Webbink, 2006). Het verschil op de arbeidsmarkt tussen jongeren zonder en met startkwalificatie is echter groot (De Vries, in WRR, 2009). Naarmate het opleidingsniveau toeneemt, wordt ook de kans op een baan aanmerkelijk groter. Jeugdwerkloosheid kan leiden tot langdurige langs de kant staan (WRR, 2009). Succes in opleiding en werk zijn twee van de sterkste voorspellers van gunstige lange termijnresultaten voor jongeren met anti-sociaal gedrag (Samson & Laub, in Henggeler et al., 2010). Uit longitudinaal onderzoek komen aanwijzingen naar voren dat sociale competenties en schoolse competenties die op de basisschool leeftijd verworven worden, gunstige effecten hebben die twintig jaar later nog merkbaar zijn (Obradivić, Burt & Masten, 2010). In de geraadpleegde literatuur is een aantal consequenties op de korte termijn beschreven. De thuiszitters die geïnterviewd zijn in het kader van het onderzoek in de GGZ noemen zelf de volgende consequenties: verveling, achterstand in opleiding en beperkte contacten met leeftijdgenoten. De meeste thuiszitters hebben geen alternatieve dagbesteding. De voornaamste bezigheden zijn blowen, achter de computer zitten en in bed liggen (Sleeboom et al., 2009). Ook blijkt uit het onderzoek naar thuiszitters in de GGZ dat van de respondenten die geheel of gedeeltelijk thuiszitten respectievelijk 47 procent en 39 procent in schoolniveau is afgedaald, Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 129 tegenover 15 procent van de niet-thuiszitters. Het langdurig niet of gedeeltelijk naar school gaan betekent niet alleen een periode geen onderwijs kunnen volgen en daarmee een bepaalde periode geen leerstof op kunnen nemen van het schoolcurriculum. Het betekent een breuk in het meedoen aan de samenleving die niet altijd meer hersteld kan worden en zelfs kan leiden tot marginalisering (Sleeboom et al., 2009). Daarnaast blijkt uit de literatuur dat er sprake is van samenhang tussen schoolverzuim en uitval en criminaliteit. Criminaliteit bij voortijdig schoolverlaters komt vaker voor: uiteenlopend van vechtpartijen en wapenbezit tot winkeldiefstal, zakkenrollerij en straatroof (geregistreerd voorafgaand aan schooluitval). De causaliteit is niet duidelijk (Is schoolverzuim en -uitval de oorzaak van criminaliteit of andersom, of is er een derde variabele?). Wel kan binding met school en het behalen van een diploma tegengaan dat jongeren vervallen tot delinquent gedrag. Het is een beschermende factor voor delinquentie: het betekent status, zelfvertrouwen en toekomstperspectief (WRR, 2009). 3. Bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan Hulpverlening en zorg voor jeugdigen met gedragsproblemen met als doel het verminderen of voorkomen van schooluitval, schoolverzuim en problemen op school, kan plaatsvinden in en om de school, thuis in het gezin met de ouders, of kan individueel gericht zijn op de jeugdige. Een brede aanpak gericht op zowel de school als op de ouder als op de jeugdige, heeft cumulatieve effecten en werkt effectiever dan interventies die uitsluitend gericht zijn op ouders of jeugdigen (Junger-Tas, 2002; Goei & Kleijnen, 2009). Preventieve interventies gericht op jongeren die zich nog in het onderwijs bevinden zijn succesvoller dan curatieve programma’s gericht op jongeren die zijn uitgevallen (Steeg & Webbink, 2006). In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van literatuur over de aanpak en interventies die bevorderen dat jeugdigen naar school (blijven) gaan. Achtereenvolgend wordt een overzicht gegeven van de zorg en hulpverlening in en om de school, ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin en interventies gericht op de jeugdige. De overheid heeft de afgelopen jaren beleid ontwikkeld en uitgevoerd gericht op het terugdringen van schooluitval en schoolverzuim. Aan het eind van deze paragraaf wordt in een apart kader een kort overzicht gegeven van overheidsbeleid in Nederland om te bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan. 3.1 Zorg en hulpverlening in en om de school De school speelt een belangrijke rol in het bevorderen dat jeugdigen met gedragsproblemen naar school (blijven) gaan. Uit Amerikaans effectonderzoek komen programma’s die de schoolorganisatie en klassenmanagement veranderen als meest effectief naar voren in het bestrijden van schoolverzuim en uitval (Junger -Tas, 2002). Voor het organiseren van zorg in en om de school om te bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan, komen in de literatuur enerzijds interventies naar voren die ingezet kunnen worden op school; anderzijds wordt verwezen naar voorzieningen of zorgstructuren in en om Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 130 de school. De literatuur biedt daarbij een beperkt aantal aanwijzingen over de rol en taak die jeugdhulp(medewerkers) kunnen nemen binnen de school en in de ondersteuning van leraren. 3.1.1 Interventies op school en in de klas In de literatuurstudie die door Goei en Kleijnen (2009) voor de Onderwijsraad is uitgevoerd naar de vraag hoe het onderwijs aan zorgleerlingen met gedragsproblemen kan worden verbeterd, komt naar voren dat de omgang met leerlingen met gedragsproblemen vanuit alle niveaus van de schoolorganisatie moet worden aangepakt. Daarnaast blijkt dat leraren een spilfunctie vervullen in het omgaan met leerlingen met gedragsproblemen. Schoolbrede gelaagde modellen Er zijn aanwijzingen dat schoolbrede en gelaagde modellen gedragsproblemen op school kunnen verminderen. Schoolbreed betekent dat de programma’s worden uitgerold over de hele school (dus niet alleen in de klas, maar ook op de speelplaats, in de kantine en in de buurt) en wordt uitgevoerd door alle bij de leerling betrokken actoren. Gelaagd betekent dat er een aantal niveaus worden onderscheiden bij het realiseren van een goed onderwijsaanbod. 5% 15% van de leerlingen 80% Gespecialiseerde individuele interventies voor kinderen met hoog risico gedrag Speciale (groeps) interventies voor kinderen met risico gedrag School/klasprogramma’s voor alle kinderen en bij opvoeden betrokken volwassenen van de leerlingen Figuur 5.1. Schoolbreed en gelaagd programma Bij de eerste laag (80 procent van de leerlingen) gaat het om een programma dat de leraar kan uitvoeren in de klas. Gedrag wordt gedefinieerd en onderwezen; goed gedrag wordt beloond en consequenties voor afwijkend gedrag zijn helder. Deze gedragsondersteuning is ingebed in het klassenmanagement en maakt gebruik van effectief gebleken instructievormen. De tweede laag (voor de 15 procent risicoleerlingen) bestaat uit interventies die de leraar met ondersteuning kan uitvoeren in de klas of die op school worden aangeboden aan jeugdigen en ouders. Op dit niveau wordt een multi-componentenbenadering gehanteerd met een goede monitoring van risicoleerlingen, een glasheldere structuur met voorspelbaar gedrag en veel feedback door volwassenen in de school en een intensieve thuis-school communicatie. De derde laag (voor de 5 procent leerlingen die meer nodig hebben: naast preventie vaak ook curatieve programma’s) wordt samen met andere professionals uitgevoerd op schoolniveau en daarbuiten. Veelal wordt gebruik gemaakt van functionele gedragsanalyse, Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 131 een geïndividualiseerde interventie op basis van een teambrede aanpak en een verhoogde betrokkenheid van ouders en ketenpartners zoals organisaties voor jeugdhulp. Samenwerking van leraren met ouders en ketenpartners neemt een belangrijke plaats in deze modellen in. De samenwerking is intensiever naarmate de onderwijszorgbehoefte van leerlingen toeneemt. De literatuur laat zien dat er varianten zijn van deze gelaagde aanpak en dat er internationaal reeds goede resultaten zijn. In Nederland moet goed onderzoek naar deze gelaagde aanpak nog plaatsvinden (Goei & Kleijnen, 2009). Schoolwide Positive Bevavior Support (SWPBS) is nog niet opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies, maar is een voorbeeld van een schoolbreed programma dat geïntroduceerd is in het Nederlandse onderwijs. De aanpak omvat interventies voor alle leerlingen en specifieke interventies voor kinderen die extra ondersteuning nodig hebben. Jeugdhulp speelt in de aanpak van SWPBS een duidelijke rol: een vaste medewerker van jeugdhulp is lid van een gedragsteam van de school. Dit gedragsteam bestaat uit een vertegenwoordiging van de school, ouders, zorgmedewerkers en eventueel leerlingen. Het gedragsteam bevordert het toepassen van de SWPBS-principes in de school. Zorgwekkend gedrag bij leerlingen wordt geregistreerd en gesignaleerd met behulp van een gedragsmonitor die deel uitmaakt van de aanpak van SWPBS. De resultaten van de monitor worden maandelijks besproken in het gedragsteam. Wanneer een leerling opvalt door gedrag, volgt het gedragsteam die leerling op de voet. Dit maakt het mogelijk om snel zorg op maat in gang te zetten. Als extra begeleiding op school niet voldoet, kan er snel professionele hulp worden gerealiseerd. Doordat de jeugdzorgwerker in het gedragsteam zit, blijft de school op de hoogte van de hulp die de leerling krijgt. Samen met de ouders kan het gedragsteam bovendien gericht afspraken maken over de begeleiding van de leerling. (www.swpbs.nl). Interventies voor alle leerlingen (80 procent) De aanpak van SWPBS, gericht op alle leerlingen, bevat de volgende onderdelen: een positieve, proactieve benadering, het onderwijzen van gewenst gedrag en actief toezicht houden. Daarnaast wordt gewerkt met positieve beloningssystemen en consequente, duidelijke sancties. In de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn twee preventieve interventieprogramma’s opgenomen die ook voor alle leerlingen in de klas kunnen worden ingezet zoals Taakspel (erkend als Effectief volgens sterke aanwijzingen) en het Programma Alternatieve Denk strategieën (PAD) (erkend als Effectief volgens goede aanwijzingen). Deze aanpakken kenmerken zich door het bekrachtigen van de gedragsdoelen binnen de klas, vaak met een behavioristische inslag: positief gedrag van leerlingen wordt beloond, omgevingsvariabelen worden gemanipuleerd, sociale vaardigheden worden systematisch aangeleerd. Deze preventieve gedragsprogramma’s binnen de klas blijken effectief voor het verminderen van regelovertredend en agressief gedrag in de klas als geheel. Onderzoek naar Taakspel laat zien dat ook kinderen met matige gedragsproblemen reageren op de interventie en dat effecten ook op termijn blijven bestaan. Kinderen met ernstige gedragsproblemen profiteren echter minder van deze programma’s (Goei & Kleijnen, 2009). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 132 Interventies voor risicoleerlingen (15 procent) De aanpak voor risicoleerlingen in SWPBS omvat een intensieve training sociale vaardigheden, individuele pedagogische begeleiding en individuele didactische begeleiding. Andere voorbeelden van dit soort interventies die zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies zijn STOP 4-7 (erkend als Goed onderbouwd), SPRINT (erkend als Goed onderbouwd) en Alles Kidzzz (Effectief volgens eerste aanwijzingen). STOP4-7 (Samen sterker Terug Op Pad) is een trainingsprogramma op school voor kinderen tussen 4 en 7 jaar die thuis en/of op school ernstige gedragsproblemen vertonen. Naast een training voor kinderen en een training voor ouders bevat het programma ook een training voor leraren. Door de multi-modale aanpak werken alle betrokkenen rondom een kind op eenzelfde wijze samen aan het doorbreken van het negatieve interactiepatroon tussen het kind en zijn omgeving. De leerkrachttraining bestaat uit vier bijeenkomsten. In bijeenkomst 1 staan zaken op het programma als een theoretische inleiding op antisociaal gedrag en leertheorieën, observeren, basisklimaat, structuur bieden en aanmoedigen. Bijeenkomst 2 gaat over het versterken van positief gedrag en het verminderen van storend gedrag. In bijeenkomst 3 is het versterken van aangeleerde vaardigheden bij kinderen aan de orde. In bijeenkomst 4 wordt aandacht besteed aan moeilijke situaties en communicatie tussen leraren en ouders. De leraren krijgen ook de gelegenheid om in de kindtraining te observeren en daar actief aan deel te nemen. Tussendoor krijgen de leraren huiswerkopdrachten mee, waarmee zij worden gestimuleerd het geleerde aan hun eigen praktijk te toetsen en uit te proberen. De leraren krijgen op school enkele malen bezoek van de leerkrachtbegeleider met het oog op een toespitsing van de stof in de schoolsituatie. In verschillende onderzoeken zijn positieve resultaten gevonden van STOP4-7 (Elling, 2010). SPRINT is een interventie gericht op risicoleerlingen. Met SPRINT wordt de ontwikkeling van antisociaal gedrag van basisschoolleerlingen in groep 4 t/m 8 op school vroegtijdig gesignaleerd en via een ouder- en kindtraining doorbroken. SPRINT bewerkstelligt dit door het bevorderen van vaardigheden voor competent gedrag van het kind en van de opvoed- en monitoringvaardigheden van ouders. De training bestaat uit twaalf wekelijkse individuele bijeenkomsten voor ouders en kinderen apart. De individuele kind bijeenkomsten vinden plaats op school, tijdens schooltijd. De ouderbijeenkomsten worden doorgaans thuis georganiseerd. Alles Kidzzz is een individuele sociaal cognitieve training-op-maat gericht op risicoleerlingen van9 tot 12 jaar. Kinderen verbeteren hun sociale cognities, zelfbeeld en vermogen tot woederegulatie, en ontwikkelen alternatief prosociaal gedrag. De training bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van 45 minuten met het kind op school. Daarnaast houdt de preventiewerker gesprekken met ouders en leerkracht. Vanwege de intensieve samenwerking met ouders en leerkracht is Alles Kidzzz een contextuele interventie, waarbij ook schoolgebonden en gezinsgebonden factoren aan bod komen Interventies voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben (5 procent) Voor leerlingen die professionele hulp nodig hebben biedt SWPBS een multidisciplinaire aanpak waarin op basis van een Gedrags Functie Analyse (GFA) een individueel pedagogisch handelingsplan wordt opgesteld. Op basis van dit plan worden intensieve individuele Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 133 interventies voor jeugdigen en oudertrainingen ingezet. Met ouders wordt intensief samengewerkt. , Het plan wordt in samenwerking met ketenpartners opgesteld en uitgevoerd. Meer informatie over hulp voor ouders en individuele jeugdigen wordt beschreven in paragraaf 3.2 en 3.3. Ondersteuning van leraren Leraren spelen een belangrijke rol in de aanpak van gedragsproblemen op school. Tegelijkertijd zijn er duidelijke aanwijzingen in diverse studies dat leraren handelingsverlegenheid ervaren in de omgang met zorgleerlingen met gedragsproblemen. De literatuurstudie van Goei en Kleijnen (2009) laat zien dat leerlingen met gedragsproblemen door de leraar vaak worden benaderd via rigide systemen van gedragsmanagement of met een straffende feedback. Juist deze strategieën blijken minder effectief. Ook blijkt dat leraren in de omgang met leerlingen met gedragsproblemen te weinig gebruik maken van variëteit, samenhang, planmatigheid en systematiek. Dit in tegenstelling tot in de literatuur gevonden evidence based interventieprogramma’s ter bevordering van de sociale en emotionele competentie en taakgericht gedrag van leerlingen met gedragsproblemen zoals Taakspel en het Programma Alternatieve Denk strategieën (PAD). Professionele ondersteuning geeft leraren tools om in te spelen in op de onderwijszorgbehoefte van leerlingen. Uit onderzoek naar ondersteuning van leraren blijkt dat een belangrijke rol is weggelegd voor hulpverleners in het versterken van de professionaliteit van leraren. Van belang bij de ondersteuning van leraren is onder andere gedegen uitleg (psycho-educatie) aan school over de gedragsproblemen en intensieve consultatie. Gebleken is dat alleen adviseren weinig resultaat oplevert. Frequent beschikbaar zijn, participatie in problem solving teams en zorgvuldig uitgevoerde consultatietrajecten levert meer op dan een rol van verwijzer en adviseur op afstand (Goei & Kleijnen, 2009). Multisysteemtherapie (MST) is een voorbeeld van een interventie waarin richtlijnen worden beschreven voor de jeugdzorgwerker van jeugdigen met gedragsproblemen om leraren te helpen bij de ondersteuning van de vooruitgang op het gebied van schoolprestaties en gedrag van de jongeren. Strategieën die ingezet worden zijn: motiveren en betrekken van leraren bij de problemen van de jongeren en de aanpak van de problemen, analyse van problemen in de klas, aanpak van problemen in de klas en het bevorderen van communicatie tussen de leraar en de ouders (Henggeler et al., 2010). 3.1.2. Zorgstructuur in en om de school Voor de zorg aan jeugdigen met gedragsproblemen bestaan binnen het Nederlandse onderwijsveld verschillende voorzieningen en zorgstructuren. De organisatie van zorg in en om de school is aan verandering onderhevig. Zowel de invoering van Passend onderwijs (zie kader aan het eind van deze paragraaf) als de transitie van de jeugdhulp naar gemeenten heeft consequenties voor de zorgstructuur in en om de school. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 134 Zorgadviesteams Bij complexe psychosociale problemen hebben jeugdigen en ouders zorg en hulpverlening nodig van de lokale voorzieningen en de jeugdhulp. In een zorg- en adviesteam (ZAT) werken scholen met professionals onder andere uit jeugdhulporganisaties samen om leerlingen met problemen snel en adequaat te helpen. Leraren zijn belangrijke signaleerders van en informanten over de problematiek bij jeugdigen. Het ZAT zorgt voor een goede aansluiting met onder meer het (school)maatschappelijk werk, gedragsdeskundigen, de jeugdgezondheidszorg, Bureau Jeugdzorg, leerplicht en politie voor de inzet van snelle, effectieve, efficiënte en goed afgestemde hulpverlening. Goede samenwerking tussen de school en zorgpartners voorkomt escalatie van problemen met en van leerlingen. Samenwerking zorgt voor afgestemde onderwijs-zorgarrangementen en een passend en samenhangend aanbod van zorg en ondersteuning voor elk kind (www.zat.nl). Er is inmiddels wel onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de ZAT’s maar nog niet naar de effectiviteit. Cluster4 onderwijs Het speciaal onderwijs en het voortgezet speciaal onderwijs zijn bedoeld voor jeugdigen die wegens een handicap of ernstige leer- of gedragsproblemen extra zorg op school nodig hebben. Het onderwijs wordt afgestemd op de ontwikkelingsmogelijkheden van de leerling. Het onderwijs richt zich op de emotionele en cognitieve ontwikkeling, op de ontwikkeling van creativiteit, het verwerven van noodzakelijke kennis en van sociale, culturele en lichamelijke vaardigheden. Scholen voor speciaal onderwijs zijn ingedeeld in vier clusters. Cluster 4, één van deze clusters, bestaat uit scholen die onderwijs en zorg bieden voor leerlingen met een psychiatrische of gedragsstoornis. De Cluster4-scholen zijn verenigd in de Landelijke Vereniging Cluster 4 (LVC-4). Binnen LVC-4 worden projecten en producten ontwikkeld voor het werkveld. Een voorbeeld van een dergelijk project gericht op het bevorderen van de schoolgang door jeugdigen met ernstige gedragsproblemen is ‘Casemanagement voor gedragsmoeilijke jongeren’. Dit betreft een gefaseerde arbeidsmarktgerichte leerweg waarbij de leerlingen van begin tot eind worden begeleid in het vinden van een passende arbeidsplek. Wanneer is vastgesteld dat een jeugdige extra zorg nodig heeft dan kan de jeugdige worden geplaatst op een school voor (voortgezet) speciaal onderwijs of wordt er voor de jeugdige binnen het regulier onderwijs extra begeleiding gerealiseerd. In het laatste geval geeft een ambulant begeleider individuele begeleiding aan de jeugdige op een reguliere school en stelt hiervoor een begeleidingsplan op. Daarnaast geeft de begeleider voorlichting, advies en ondersteuning aan de leraren en begeleiders op de school. Bij vragen kunnen de leraren van de reguliere school terugvallen op de ambulante begeleider. Naast deze geïndiceerde ambulante begeleiding, zijn er mogelijkheden voor preventieve ambulante begeleiding voor leerlingen. Deze hulp wordt gegeven door leraren van scholen voor (voortgezet) speciaal onderwijs en richt zich niet alleen op de leerling, maar ook op het begeleiden van de leraren van de ontvangende school. Deze vorm van ambulante begeleiding wordt gegeven aan jeugdigen zonder positieve indicatie van de Commissie voor de Indicatiestelling (EAO, 2009). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 135 Overheidsbeleid is er op gericht om de scheiding tussen regulier onderwijs en speciaal onderwijs te verminderen. Onderzoek naar de voor- en nadelen van speciaal onderwijs of deelname aan regulieronderwijs met ondersteuning vallen buiten het kader van deze richtlijn. Plusvoorzieningen Plusvoorzieningen zijn geen nieuw schooltype, maar een uitbreiding van het aanbod op bestaande scholen voor voortgezet en middelbaar (beroeps)onderwijs. Ze richten zich op ‘overbelaste’ jongeren van 12 tot 23 jaar. Onder overbelaste jongeren worden jongeren verstaan die door een opeenstapeling van problemen, waaronder gedragsproblemen, een groot risico lopen op maatschappelijke uitval. Plusvoorzieningen bieden een samenhangende aanpak van onderwijs, zorg, arbeid en andere vormen van gerichte ondersteuning. Het bieden van structuur en verbondenheid is daarbij van groot belang. Plusvoorzieningen kenmerken zich onder andere door kleinere onderwijsgroepen en snelle beschikbaarheid van zorgverlening, zoals schuldhulpverlening, verslavingszorg of woonbegeleiding. De problematiek rondom overbelaste jongeren kan regionaal verschillen. Dat maakt dat de plusvoorziening veel verschijningsvormen kan hebben. De vormgeving is afhankelijk van het aantal jongeren dat als overbelast aangemerkt kan worden, de aard van hun problematiek en de voorzieningen die al aanwezig zijn in de regio. De vormen variëren van licht (extra inzet van pluscoaches op school) tot zwaar (apart gebouw met 24-uurs opvang voor probleemjongeren) (www.aanvalopschooluitval.nl. Reboundvoorzieningen Reboundvoorzieningen bieden aan jongeren met (gedrags)problemen op de middelbare school de mogelijkheid tijdelijk buiten school te werken aan hun problemen. Deze voorzieningen bieden zowel onderwijs als zorg. Voor kinderen op de basisschool is een dergelijke time-out voorziening nog nauwelijks beschikbaar. Een aantal pilots is gestart. Reboundvoorzieningen (of vergelijkbare projecten) zijn inmiddels in heel Nederland beschikbaar. De effectiviteit van reboundvoorzieningen is nog niet onderzocht. Uit monitoronderzoek komen wel positieve resultaten naar voren (Van Veen, Van der Steenhoven & Kuijvenhoven, 2007). Onderwijsconsulent Onderwijsconsulenten bemiddelen en adviseren bij individuele problemen rond de toelating van geïndiceerde leerlingen (zorgleerlingen) op school, zowel bij basisscholen als bij scholen voor voortgezet onderwijs. Zowel ouders, leerlingen als scholen kunnen een beroep doen op de onderwijsconsulenten. Voor de aanpak van structurele problemen bij onderwijs aan zorgleerlingen is, in aanvulling op de Onderwijsconsulenten, Onderwijsconsulenten+ in het leven geroepen, met als taak duurzame, passende en constructieve onderwijsvoorzieningen voor groepen zorgleerlingen te helpen creëren. De projecten van de Onderwijsconsulenten+ richten zich vooral op het verbeteren van de samenwerking tussen onderwijsinstellingen onderling, en tussen onderwijsen zorginstellingen (www.onderwijsconsulenten.nl) Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 136 3.2 Ouderbetrokkenheid en zorg voor ouders en gezin Zoals genoemd heeft een brede aanpak gericht op zowel school als de ouder en de jeugdige cumulatieve effecten en werkt effectiever dan interventies die uitsluitend gericht zijn op ouders of jeugdigen. Ouderbetrokkenheid bij school Uit verschillende bronnen blijkt het belang van samenwerking tussen school en ouders om te bevorderen dat de jeugdige naar school of werk (blijft) gaan. Onderzoek heeft aangetoond dat ouderlijke betrokkenheid een positieve invloed heeft op de aanwezigheid van de leerling. Leerlingen die van hun ouders aanmoediging en steun krijgen hebben minder kans op schoolverzuim dan jongeren die dit niet krijgen (Kearney,2008; Jimerson, Egeland, Sroufe & Carlson, 2000). Wanneer ouders regelmatig en systematisch huiswerk bespreken met hun kinderen, hen helpen en stimuleren, heeft dit een gunstige invloed zowel op leren als op gedrag (Marzano, in Goei & Kleijnen, 2009). Het belang van de samenwerking tussen school en ouders komt ook naar voren in literatuur over de schoolbrede gelaagde aanpak (zie paragraaf 3.1.1). Betrokkenheid op alle drie de lagen is van belang. Vooral op de lagen 2 en 3 blijken interventies meer succes te hebben (zowel met betrekking tot leer- als gedragsdoelen) naarmate ouders meer betrokken zijn bij de interventie (Goei & Kleijnen, 2009). Uit studies naar effecten van consulatie programma’s waarbij consultatieteams worden gevormd voor kinderen met gedragsproblemen komt ook het belang van de samenwerking met ouders naar voren. Een consultatieteam, waarin naast een leraar en een hulpverlener in de rol van consultant ook de ouders deelnamen, leverde verbetering van gedrag van de jongere op (Wilkinson, in Goei & Kleijnen, 2009). Bij jeugdigen in alle leeftijden is betrokkenheid van ouders bij school van belang. Ook in de studie van de Nationale Ombudsman (2011) komt het belang van samenwerking tussen school en ouders naar voren. Bij de cases van kinderen die thuiszitten, ontbreekt het contact tussen school en ouders of is het contact verstoord. De Nationale Ombudsman ziet dan ook als één van de ingrediënten voor een effectieve aanpak (practice based) van thuiszitters dat de aanpak kindgericht moet zijn. Ouders en kind moeten worden betrokken bij de oplossing omdat zij zich in de oplossing moeten kunnen vinden. Rol jeugdzorgwerker De Multisysteemtherapie (MST) is een voorbeeld van een interventie waarin expliciet aandacht wordt besteed aan de mogelijkheden van de jeugdzorgwerker om de betrokkenheid van ouders bij school te versterken en de samenwerking tussen ouders en school te verbeteren. De volgende strategieën worden uitgewerkt in MST: - Ouders betrekken bij het analyseren, ontwikkelen en uitvoeren van interventies op school; - Ouders betrekken bij het ontwikkelen en uitvoeren van interventies bij het gezin thuis die nodig zijn om de schoolinterventies kracht bij te zetten; - Een effectieve samenwerking bevorderen tussen de leraren en ouders om het gedrag en de schoolprestaties van de jongere te verbeteren (Henggeler et al., 2010). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 137 In de werkwijze van de Multisysteemtherapie wordt daarnaast aandacht besteed aan de jongeren die niet meer op school zitten. Deze jongeren hebben veel ondersteuning nodig. Ouders moeten daarom een grote mate van toezicht, structuur, hulpmiddelen en stimulans bieden. Ondersteuning van ouders hierbij is één van de strategieën die door de jeugdzorgwerker wordt ingezet (Henggeler et al., 2010). 3.3 Zorg en hulpverlening aan jeugdigen In aanvulling op interventies gericht op school en op ouders kunnen individuele interventies gericht op de jeugdige worden ingezet. 3.3.1 (Preventieve) interventies gericht op jeugdigen Cognitieve gedragstherapie Van de interventies die op de leerlingen zelf zijn gericht, wijst Junger-Tas (2002) in het bijzonder op de resultaten van programma’s gericht op het aanleren van sociale competentie en zelfcontrole door gebruik te maken van technieken uit de cognitieve gedragstherapie. Dit type interventie is effectief in de aanpak van gedragsproblemen, waaronder het verminderen van (sommige vormen van) schoolverzuim (Heyne, King & Tonge, 2006). Interventies die gebaseerd zijn op principes uit de cognitieve gedragstherapie boeken de beste resultaten als ze ondersteund zijn door activiteiten in het gezin en in de buurt. Mentor interventies Junger-Tas (2002) en DuBois, Holloway, Valentine en Cooper (2002) concluderen op basis van Amerikaans effectonderzoek dat ook met tutor- en mentorinterventies, mits goed gestructureerd en voortdurend begeleid, positieve effecten te bereiken zijn. Mentoring is een begeleidende activiteit waarbij een meer ervaren persoon een minder ervaren persoon begeleidt door het uitwisselen van praktische ervaringen en het geven van regelmatige feedback. De mentor kan een medeleerling of een leraar zijn. De begeleiding vindt meestal plaats buiten de lessen. De mentor fungeert als rolmodel en coach (Crul & Kraal, 2004). Service learning Bij ‘service-learning’ worden vaardigheden bij leerlingen ontwikkeld ten dienste van de (lokale) gemeenschap, bijvoorbeeld: schoonmaakacties in de buurt door kinderen, hulp aan kinderdagverblijven of in verzorgingshuizen en het adopteren van een monument. Servicelearning bevordert persoonlijke en sociale groei, carrièreontwikkeling en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Het heeft bovendien een positief effect op de aanwezigheid van leerlingen op school en de schoolprestaties (Shumer & Duckenfield, 2004). In Nederland is in het voortgezet onderwijs in 2011 gestart met de maatschappelijke stage. Interventies met positieve beloningen Volgens Junger-Tas (2002) zijn juist die interventies succesvol waarin jongeren worden aangesproken op hun eigenbelang. Deze projecten bieden allerlei positieve beloningen, zoals financiële beloningen of extra praktijkscholing en training. Door deze positieve beloningen kunnen leerlingen gestimuleerd worden om vaak op school aanwezig te zijn en hun opleiding af te maken. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 138 3.3.2 Justitiële interventies Van Montfoort heeft onderzocht in hoeverre justitiële interventies gericht op schoolverzuim, zoals een HALT afdoening, ROOS en Basta, doeltreffend zijn (Burik, Elderman, Persoon & Rutten, 2007). Hoewel voortijdige uitval bij de onderzochte programma’s beperkt is en de deelnemers de programma’s positief beoordelen, blijkt uit het onderzoek dat de interventies onvoldoende helpen om spijbelen van leerlingen tegen te gaan. De verklaring hiervoor wordt gezocht in het feit dat de interventies zijn gericht op één factor, namelijk de jongere zelf, en er geen sprake is van samenwerking tussen gezin, school, politie en justitie. Daarnaast is bij de deelnemende jongeren vaak al jaren sprake van verzuim zonder dat preventieve interventies zijn ingezet. Overheidsbeleid De gemeente is verantwoordelijk voor een sluitende aanpak bij schoolverzuim en schooluitval. De gemeente is ook verantwoordelijk voor toezicht op de naleving van de Leerplichtwet en voor de uitvoering van de RMC-regelgeving. Bureau leerplicht In Nederland gelden de leer- en kwalificatieplicht. De volledige leerplicht duurt tot en met het schooljaar waarin de jongere 16 jaar wordt. Daarna geldt de kwalificatieplicht. Dit houdt in dat jongeren tot 18 jaar onderwijs moeten volgen totdat zij minimaal een diploma op havo, vwo of mbo niveau 2 hebben gehaald. Scholen zijn verplicht om verzuim te melden bij de gemeente. Via het Digitaal Verzuimloket van de Dienst Uitvoering Onderwijs (DUO, voorheen IB-Groep) wordt de leerplichtambtenaar van de gemeente ingeschakeld. De taak van de leerplichtambtenaar is tweeledig: - De ouders waarschuwen, oproepen, een proces-verbaal geven, beboeten of een alternatieve straf opleggen. - Een ondersteunende of begeleidende rol vervullen naar ouders en jeugdigen bij (dreigend) problematisch verzuim. Regionaal meld- en coördinatiepunt (RMC) Nederland is ingedeeld in 39 RMC regio’s waarin meerdere gemeenten samenwerken. RMC staat voor Regionaal Meld- en Coördinatiefunctie voortijdig schoolverlaters en richt zich op jongeren tussen de 18 en 23 jaar die geen start kwalificatie hebben behaald. De basistaken van het RMC bestaan uit: - Maken van afspraken met scholen en instellingen over doorverwijzing van voortijdig schoolverlaters naar onderwijs en/of arbeidsmarkt. - Opzetten regionaal netwerk van ketenpartners. - Coördinatie van trajecten op weg naar een startkwalificatie. In sommige RMC-regio’s voert de RMC-organisatie de trajectbegeleiding zelf uit terwijl in andere regio’s andere organisaties (vaak onderwijsinstellingen) dit doen. Bureau leerplicht en RMC is bedoeld om schoolverzuim snel te signaleren waardoor tijdig ingegrepen kan worden en uitval mogelijk kan worden voorkomen. Weer samen naar school (WSNS) en Passend onderwijs Het project Weer Samen Naar School heeft als doel kinderen in het basisonderwijs die extra zorg en begeleiding nodig hebben, zoveel mogelijk op een reguliere basisschool te Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 139 houden en niet op scholen voor speciaal onderwijs te plaatsen. Het gaat om leerlingen die gedragsproblemen of moeite met leren hebben. Basisscholen krijgen extra geld en hulpmiddelen van de overheid om zoveel mogelijk kinderen passende zorg en passend onderwijs te kunnen bieden. Daarnaast is er intensieve samenwerking tussen basisscholen en scholen voor speciaal basisonderwijs (sbo) om de zorg op een zo hoog mogelijk niveau te brengen. Deze aanpak zorgt ervoor dat kinderen met speciale zorgbehoeften optimaal kunnen presteren op de basisschool. Ook gaan met deze aanpak minder kinderen naar het speciaal onderwijs of een school voor sbo. Als het parlement het wetsvoorstel aanneemt, gaat per 1 augustus 2014 de zorgplicht voor scholen in. Scholen en schoolbesturen worden dan verplicht te zorgen voor een passende onderwijsplek en passend onderwijs voor elke leerling. Op dit moment moeten ouders zelf op zoek naar een passende onderwijsplek voor hun kind. In regionale samenwerkingsverbanden Passendonderwijs werken schoolbesturen samen (zowel basisonderwijs als voortgezet onderwijs en zowel regulier als speciaal onderwijs ) om passend aanbod voor ieder kind dat bij een school wordt aangemeld of staat ingeschreven. En dat het liefst dicht bij huis. Wanneer een school zo’n passend aanbod zelf niet kan bieden moet de school op zoek naar andere partners om dat wél te kunnen doen. Dat betekent dat scholen meer moeten gaan samenwerken. Hechtere samenwerking met (jeugd)zorgpartners zorgt voor een passend onderwijsjeugdhulpprogramma voor nog meer leerlingen. In het realiseren van die samenwerking en in het voorbereiden van de benodigde integrale indicatiestelling speelt het zorg- en adviesteam een belangrijke rol (www.rijksoverheid.nl). Brede Scholen Brede scholen zijn samenwerkingsverbanden tussen voorzieningen voor kinderen en jongeren waarin een of meer scholen de spil vormen. In eerste instantie zijn Brede Scholen vooral in het basisonderwijs gerealiseerd, maar de laatste jaren wordt van deze modellen ook in het voortgezet onderwijs gebruik gemaakt. De brede scholen kunnen verschillende doelen hebben. Aanvankelijk ging het vooral om terugdringen van onderwijsachterstanden. Talentontwikkeling voor alle leerlingen is vooral de laatste jaren een belangrijk motief. Andere doelen zijn het zorgen voor opvang en vrijetijdsbesteding en het organiseren van activiteiten voor ouders en buurtbewoners. De school is de spil van de brede school. De belangrijkste partners zijn de kinderopvang, welzijnsinstellingen, sportverenigingen, instellingen voor kunst en cultuur en zorgverleners. Het rendement van brede scholen in termen van effecten op bijvoorbeeld leerprestaties, sociale vaardigheden of ontwikkelingskansen is nog nauwelijks onderzocht. Uit procesevaluaties komt wel naar voren dat de samenwerking tussen voorzieningen wordt verstrekt en kinderen vaker in aanraking komen met kunst en sport (Oomen et al, 2009). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 140 4. Conclusies Op basis van bovenstaande tekst trekt de werkgroep een aantal conclusies. Deze conclusies zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, theorie en consensus onder experts: Uit de literatuur blijkt dat jeugdigen met gedragsproblemen vaker minder goede onderwijs resultaten behalen dan jeugdigen zonder deze problemen, en dat de onderwijsloopbaan vaker minder succesvol verloopt. Slechte schoolprestaties zijn een belangrijke risicofactor voor schoolverzuim en schooluitval. Jeugdigen met gedragsproblemen hebben daarmee een grotere kans op schooluitval. Schooluitval als gevolg van gedragsproblemen komt op alle leeftijden voor (5 tot 19 jaar). Met de overgang naar het voortgezet onderwijs (vanaf 13 jaar) neemt het aantal uitvallers sterk toe. Schooluitval heeft verstrekkende consequenties: het leidt tot een breuk in het meedoen in de samenleving en heeft negatieve consequenties voor de kansen op de arbeidsmarkt en maatschappelijke participatie. Goede schoolprestaties en vertrouwen in een succesvolle schoolloopbaan zijn beschermende factoren voor schoolverzuim en -uitval. Ook op de lange termijn lijken schoolse competenties en goede schoolresultaten voorspellers van gunstige resultaten. Uit de literatuur blijkt dat een brede aanpak gericht op zowel school als op de ouder als op de jeugdige cumulatieve effecten heeft en effectiever werkt dan interventies die uitsluitend gericht zijn op school, ouders of jeugdigen. Curatieve maatregelen gericht op leerlingen die al zijn uitgevallen zijn minder succesvol dan preventieve maatregelen. De school heeft een belangrijke rol in het bevorderen dat jeugdigen naar school blijven gaan. Voor school zijn diverse interventies beschikbaar op verschillende niveaus: preventief voor alle leerlingen en specifiek voor zorgleerlingen. Deze zijn veelal gebaseerd op dezelfde operante leerprincipes zoals besproken in hoofdstuk 3. Jeugdhulp kan participeren in interventies en in de zorgstructuur in en om de school. Jeugdzorgwerkers kunnen leraren ondersteunen in het begeleiden van de leerling in de klas. Gebleken is dat alleen adviseren weinig resultaat oplevert. Frequent beschikbaar zijn, participatie in problem solving teams en zorgvuldig uitgevoerde consultatietrajecten, levert meer op dan een rol van verwijzer en adviseur op afstand. In de geraadpleegde literatuur komt weinig expliciete informatie naar voren hoe jeugdzorgwerkers kunnen handelen om op casusniveau de samenwerking met school en het gezinssysteem te realiseren. Wel komt naar voren dat niet alleen ondersteuning van leraren noodzakelijk is, maar ook de ondersteuning van ouders. Om schooluitval te voorkomen zou deze ondersteuning zowel gericht moeten zijn op het tot stand brengen en bevorderen van communicatie tussen ouders en school als het bevorderen van een stimulerende houding van ouders ten opzichte van jeugdigen. Interventies gericht op de jeugdige zelf zijn vooral effectief wanneer zij onderdeel uit maken van een bredere aanpak. Onderzoek naar de effecten van interventies en beleid om schoolverzuim en schooluitval te voorkomen en terug te dringen is zeer beperkt beschikbaar. De bewijskracht van de gevonden studies is voor het merendeel (zeer) zwak. De bewijskracht van het onderzoek naar de effecten van een aantal van de beschreven interventies die binnen school kunnen worden ingezet is sterk(er). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 141 5. Overige overwegingen In aanvulling op de literatuur zijn er vanuit de praktijk een aantal belangrijke overwegingen. De onderzoeksliteratuur heeft in globale zin antwoord gegeven op de vraag hoe de jeugdzorgwerker bevordert dat jeugdigen naar school blijven gaan. Uit de literatuur komt naar voren dat een brede aanpak nodig is waarin de jeugdzorgwerker ouders, leraar en jeugdige ondersteunt. De vraag wat dit nu betekent voor het concrete handelen van de jeugdzorgwerker is voorgelegd aan een klankbordgroep jeugdhulp (met deelnemers werkzaam in de jeugdhulp) en aan een klankbordgroep onderwijs (met schoolpsychologen, werkzaam in het onderwijs). Contact jeugdhulp en onderwijs Tussen praktijkdeskundigen uit de jeugdhulp en uit het onderwijs bestaat overeenstemming over de noodzaak van contact tussen jeugdzorgwerker en school. In de praktijk merken jeugdzorgwerkers dat leraren vaak pas om hulp vragen, als het probleemgedrag al zodanig is dat het gedrag niet meer te hanteren is in de klas. Om (volledig) schooluitval te voorkomen dient de jeugdzorgwerker dan ook altijd contact te leggen met school om waar mogelijk preventief te kunnen optreden. Contact met school wordt altijd in samenspraak met ouders en, afhankelijk van de leeftijd, met de jeugdige gelegd. Over de frequentie van het contact tussen de jeugdzorgwerker en school worden in onderling overleg afspraken gemaakt. Regelmatig contact maakt het mogelijk zorgelijke signalen tijdig op te pakken en bij problemen snel te reageren. Eén systeem, één plan De jeugdzorgwerker en school werken samen vanuit het principe ‘één systeem, één plan’ en dus niet met een apart onderwijsplan en een apart zorgplan. Van een dergelijk geïntegreerd zorgaanbod profiteren alle betrokken partijen. Uit praktijkvoorbeelden van samenwerking tussen ambulante schoolbegeleiding en poliklinische kinder- en jeugdpsychiatrie komt naar voren dat de samenwerking bijdraagt aan de diagnostiek en behandeling maar ook aan een toenemende expertise van reguliere scholen waardoor de scholen beter zijn toegerust om met kinderen met stoornissen om te gaan en kinderen een reële kans krijgen in het regulier onderwijs (De Pagter, 2008). De samenwerking tussen jeugdhulp, school en ouders is in verschillende fases van de zorg belangrijk: de onderzoeksfase, het opstellen van een plan en bij de uitvoering en evaluatie van de hulp. De jeugdzorgwerker verzamelt informatie over het functioneren op school (zowel wat betreft gedrag als leerprestaties) bij meerdere bronnen: de jeugdige zelf, de ouders en school. Naast contact met de leraar is het wenselijk contact tot stand te brengen met functionarissen binnen de school die zicht hebben op de geschiedenis van de leerling zoals een intern begeleider, een schoolpsycholoog, orthopedagoog of, bij kleine scholen, de directeur. De jeugdzorgwerker kijkt niet alleen naar de risicofactoren van het kind, maar kijkt ook naar risicofactoren in het bredere systeem (bijvoorbeeld psychopathologie van ouders, druk vanuit de peergroup of risicofactoren op school). Hij analyseert deze risicofactoren samen met het systeem en inventariseert gezamenlijk de krachten en mogelijkheden voor verandering. Na het opstellen van een gezamenlijk plan, vindt het monitoren van de uitvoering van het plan Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 142 ook gezamenlijk plaats. Om te komen tot een plan kan het nodig zijn eerst te investeren in relatieherstel tussen school en ouders. Bij lichte problematiek worden lichte middelen ingezet, maar bij ernstige problematiek is het wenselijk te schakelen naar een intensievere aanpak en niet te blijven hangen in het inzetten van lichte middelen zonder resultaat. Onder de praktijkdeskundigen bestaat consensus over de beschikbaarheid van de jeugdzorgwerker bij eventuele problemen. Het is belangrijk dat hij aanwezig is, daar waar het probleem zich voordoet. De jeugdzorgwerker moet snel kunnen reageren en snel langs kunnen komen (brandjes blussen), maar ook zorgdragen voor structurele oplossingen. In beide gevallen wordt gekozen voor oplossingen die congruent zijn aan het plan van aanpak dat is opgesteld met het brede systeem. Betrekken van ouders en omgeving Bij schoolverzuim en -uitval spelen vaak conflicten tussen ouders en school of ontbreekt con tact. Goed contact tussen school en ouders is dan ook van belang om te zorgen dat jeugdigen naar school blijven gaan. Jeugdzorgwerkers hebben een taak in het actief ondersteunen van ouders in het tot stand brengen en onderhouden van contact met school, bijvoorbeeld door mee te gaan naar afspraken of leerling gesprekken. Bij conflicten tussen ouders en school bemiddelt de jeugdzorgwerker of schakelt zo nodig een externe bemiddelaar in. Hoewel een actieve rol van jeugdzorgwerkers in het contact met school nog niet gebruikelijk is, zijn praktijkdeskundigen uit zowel onderwijs als de jeugdhulp het er over eens dat het wenselijk is dat jeugdzorgwerkers de mogelijkheid bieden ouders actief te ondersteunen in de contacten met school. De jeugdige wordt in verschillende omgevingen (thuis, op school en eventueel in de leefgroep) benaderd vanuit dezelfde opvoedprincipes, zoals besproken in hoofdstuk 3. Zo nodig informeert de jeugdzorgwerker de school over deze opvoedprincipes of over verschillende schoolprogramma’s, zoals SWPBS of Taakspel, waarin deze principes gehanteerd worden. De jeugdzorgwerker stimuleert verder dat feedbackhulpmiddelen in de thuissituatie of in de leefgroep zo nodig worden gecontinueerd in de schoolsituatie. De klankbordgroep jeugdhulp signaleert daarbij wel het probleem dat een congruente begeleidingsstijl in het voortgezet onderwijs lastiger is dan in het basisonderwijs door inzet van meerdere leraren. Begeleiding van meerdere leraren is voor de jeugdzorgwerker lastiger te realiseren. Daarnaast draagt de jeugdzorgwerker in samenwerking met ouders en school zorg voor het aanleren van vaardigheden die bijdragen aan het naar school blijven gaan, zoals op tijd komen, vragen stellen als je iets niet begrijpt, een opdracht die je krijgt zonder discussie uitvoeren, het plannen en maken van huiswerk of het ontdekken waar je goed in bent en wat je nog moet leren. Verschillende strategieën die de jeugdzorgwerker, leraar en ouders hierbij kunnen inzetten, zijn besproken in hoofdstuk 3. De jeugdzorgwerker stimuleert ouders en leraar om de jeugdige te ondersteunen bij het inplannen en daadwerkelijk maken van huiswerk en onderzoekt samen met hen welke oplossingen hierbij het beste werken. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 143 Structurele samenwerking jeugdhulp en onderwijs Met name in het reguliere onderwijs staan leraren, zowel in het basisonderwijs als in het voortgezet onderwijs soms te lang alleen in het hanteren van gedragsproblemen en voelen zij zich onvoldoende ondersteund. De drempel naar de jeugdhulp op casusniveau is voor hen hoog, ook omdat hiervoor de instemming van ouders nodig is. Het is dan ook belangrijk dat jeugdhulp en school structureel op organisatieniveau dichter bij elkaar worden gebracht door jeugdhulp letterlijk in de school te brengen, goed te luisteren naar wat de school nodig heeft en wat mogelijk en haalbaar is binnen het lesprogramma in de klas. Praktijkvoorbeelden zijn de jeugdzorgwerker die leraren coacht in het omgaan met kinderen met gedragsproblemen in de klas en de jeugdzorgwerker die oudertrainingen verzorgt in het schoolgebouw. Praktijkdeskundigen uit het onderwijs constateren dat tussen onderwijs en jeugdhulp verschillen bestaan met betrekking tot de te behalen doelen, visie en taal. Kennis over het onderwijswerkveld is nodig om tot een gezamenlijke aanpak te kunnen komen. De samenwerkingsverbanden Passend onderwijs en de transitie Jeugdhulp bieden kaders voor het organiseren van structurele samenwerking. Leerlingen in (semi)residentiële voorzieningen Beroepsopvoeders die (tijdelijk of deels) de dagelijkse zorg van ouders overnemen hebben een taak in de ondersteuning van jeugdigen bij het volgen van onderwijs en het onderhouden van contact met school. Vooral in residentiële settingen vraagt onderwijs extra aandacht. Kinderen die langdurig uithuisgeplaatst zijn behalen in vergelijking met leeftijdsgenoten slechtere onderwijsresultaten. Uit een onderzoek naar leesvaardigheden van kinderen die langdurig uit huis zijn geplaatst, komt naar voren dat ondersteuning bij het maken van huiswerk door groepsleiding minder effect heeft op de leesprestaties van kinderen dan de ondersteuning van pleegouders aan pleegkinderen (Roy & Rutter, 2006). Dit zou er op kunnen wijzen dat niet alleen de tijd die besteed wordt aan het helpen bij het maken van huiswerk van belang is maar ook de kwaliteit van de huiswerkbegeleiding en de omgeving waarin kinderen dagelijks hun huiswerk maken. Aanvullend onderzoek is nodig om meer inzicht te geven op welke wijze jeugdigen in residentiële voorzieningen kunnen worden ondersteund in hun schoolloopbaan. Wanneer onderwijs en jeugdhulp verzorgd worden vanuit een driemilieu-voorziening (bijvoorbeeld bij jeugdhulpPlus), draagt een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het dagprogramma door zorg en onderwijs ertoe bij dat jeugdigen deelnemen aan verschillende onderdelen van het dagprogramma. De gezamenlijk in te zetten onderdelen van het dagprogramma betreffen daarbij zowel verzorging van onderwijs als de inzet van interventies voor de jeugdige en zijn gezinssysteem en de invulling van vrije tijd. Concreet betekent dit dat de beroepsopvoeder kan participeren in onderwijsonderdelen en de leraar in de invulling van vrije tijd. De aanpak bij verschillende doelgroepen Bij de aanpak voor verschillende leeftijdsgroepen vraagt de afnemende verantwoordelijkheid van ouders en een toenemende verantwoordelijkheid van de jeugdige zelf aandacht. In de leeftijdsgroep 0 tot 6 jaar is de aanpak primair gericht op ouders en op preventie. In de groep Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 144 6 tot 12 jaar worden naast de ouders ook de jeugdigen steeds meer betrokken. Bij de aanpak voor de groep jeugdigen ouder dan 12 jaar moet naast de toenemende verantwoordelijkheid van de jongere zelf ook rekening worden gehouden met de toenemende invloed van omgevingsfactoren. Doordat jongeren op de middelbare school te maken hebben met verschillende leraren vraagt bovendien de afstemming met alle betrokkenen voor deze leeftijdsgroep extra aandacht. Jeugdhulp wordt over het algemeen beëindigd als de jongere meerderjarig wordt. Van schooluitval is echter ook nog sprake bij jongeren van 18 jaar tot 23 jaar die nog geen startkwalificatie hebben behaald en niet naar school gaan. Goede afspraken over school of werktrajecten na de achttiende verjaardag en zo nodig overdracht van taken is bij afsluiting van de jeugdhulpcontacten noodzakelijk. De aanpak is voor meisjes en jongens gelijk. Ook voor jeugdigen met een verschillende culturele achtergrond is de aanpak niet op voorhand verschillend. In het plan van aanpak voor individuele jeugdigen worden individuele verschillen in problematiek, de situatie en de wensen van de jeugdigen en hun omgeving wel meegenomen. Bij jeugdigen met een lichtverstandelijke beperking (LVB) is vaker sprake van leerproblemen dan bij leeftijdgenoten zonder deze beperking. Jeugdigen met een LVB hebben mede hierdoor een hoger risico op het ontwikkelen van gedragsproblemen (Moonen & Versteegen, 2006). Ten aanzien van jeugdigen met een LVB is het aansluiten bij het ontwikkelingsniveau van de leerling en de mogelijkheden van het systeem van extra groot belang. Zoals beschreven bij hoofdstuk 2 zijn aanpassingen van interventies wenselijk wanneer deze voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking worden ingezet. Daarnaast is het bij deze groep jeugdigen belangrijk om zorgvuldig het schoolniveau te bepalen zodat de jeugdige niet wordt overvraagd en om aandacht te hebben voor de haalbaarheid van de wensen van de jeugdigen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 145 6. Aanbevelingen Op basis van de conclusies en de overige overwegingen doet de werkgroep de volgende aanbevelingen: Voor jeugdzorgwerkers - Neem bij hulp aan jeugdigen met ernstige gedragsproblemen, in samenwerking met ouders en jeugdige, altijd contact op met school en verzamel informatie over zowel de leer prestaties als het gedrag van de jeugdige op school. - Stel in samenwerking met school, ouders en jeugdige één plan op met als doel de gedragsproblemen thuis en op school te verminderen, en de vaardigheden van jeugdigen die bijdragen aan blijvende schoolgang te vergroten. Dit plan omvat: o gezamenlijk vastgestelde doelen; o een brede aanpak, gericht op jeugdige, school en ouders; o afspraken over de opvoedingstechnieken die zowel thuis als op school worden gehanteerd; o afspraken over het monitoren van deze afspraken; o afspraken over de frequentie en continuïteit van het contact tussen school, ouders, jeugdige en jeugdzorgwerker. - Zorg ervoor dat er goed contact is tussen school en ouders (zo nodig met een externe bemiddelaar). - Ondersteun ouders in het tonen van betrokkenheid bij de school (bijvoorbeeld bij het huiswerk maken en het bezoeken van ouderavonden). - Reageer snel bij acute problemen op school en bied ondersteuning aan school en ouders bij het vinden van oplossingen die passen bij de onderwijssituatie en aansluiten bij de overeengekomen aanpak. - Maak de school duidelijk welke mogelijkheden jeugdhulp heeft als het gaat om de zorg voor de jeugdige en ga na wat de school de jeugdige kan bieden binnen het les programma in de klas. - Win informatie in over interventies op school en de zorgstructuur in en om de school. Sluit waar mogelijk hierbij aan. - Zorg dat je kennis hebt van het onderwijsveld. Voor beroepsopvoeders - Ondersteun jeugdigen bij het volgen van onderwijs door de jeugdigen aan te moedigen, te helpen bij het plannen en maken van hun huiswerk en contact te onderhouden met school. Voor jeugdhulporganisaties - Draag zorg voor structurele samenwerkingsvormen met het onderwijs. - Participeer in de zorgstructuur in en rond de school. Neem bijvoorbeeld deel aan een zorg- en adviesteam of gedragsteam en ondersteun leraren in de begeleiding van leerlingen door de deskundigheid van leraren op het gebied van opvoedingstechnieken te bevorderen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 146 - Introduceer en begeleid preventieve gedragsprogramma’s in de klas of participeer in schoolbrede gelaagde programma’s. - Faciliteer jeugdzorgwerkers zodanig dat zij over voldoende kennis van het onderwijsveld beschikken. - Verstrek informatie aan scholen over het jeugdhulpaanbod in de regio en de mogelijkheden voor ondersteuning in en om de school. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 147 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 148 Literatuurlijst Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 149 Albrecht, G., Leeuwen, E. van, & Tjaden, J. (2010). PMTO handleiding voor therapeuten (versie 3.0). Duivendrecht: PI Research. Alexander, K. L., Entwisle, D. R., & Kabbani, N. S. (2001). The dropout process in life course perspective: early risk factors at home and school. Teachers College Record, 103, 760-822. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., Text revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association. Armelius, B. A., & Andreassen, T. H. (2007). Cognitive-behavioral treatment for antisocial behavior in youth in residential treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, (4). Baat, M., de (2009). Beschermende en risicofactoren voor schoolverzuim. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Baat, M., de (2010). Wat werkt bij het voorkomen en verminderen van schoolverzuim? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Baat, M., de (2011). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsproblemen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Barkley, R.A. (1997) Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma. Amsterdam: Harcourt. Bartelink, C. (2011). Motiverende gespreksvoering. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Bartelink, C., Berge, I. J. ten, & Vianen, R. T. van (2015b). Richtlijn Uithuisplaatsing voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Utrecht: Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen. Bartels, A. A. J. (2001b). Het sociale-competentiemodel en de kinder- en jeugdpsychotherapie. Ontstaan, betekenis, stand-van-zaken, toekomst. Kinder en jeugd psychotherapie, 28, 5-22. Battin-Pearson, S., Newcomb, M. D., Abbott, R. D., Hill, K. G., Catalano, R. F., & Hawkins, J. D. (2000). Predictors of early high school dropout: a test of five theories. Journal of Educational Psychology, 92, 568-582. Beck, J. S. (1999). Basisboek cognitieve gedragstherapie (vertaling door J. Geluk van ‘Cognitive Therapy’, 1995). Baarn: Intro. Belknap, J. & Holsinger, K. (2006). The Gendered Nature of Risk Factors for Delinquency Publication date. Feminist Criminology, 1, 1 , pp. 48-71. Biehal, N., Ellison, S., & Sinclair, I. (2011). Intensive fostering: an independent evaluation of MTFC in an English setting. Children and Youth Services Review, 33, 2043-2049. Boendermaker, L. & Ince, D. (2010). Wat werkt bij jeugdigen met gedragsstoornissen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Boendermaker, L., Rooijen, K. van, & Berg, T. (2010). Residentiële jeugdzorg: wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 150 Boer, F., Berg, G. van den, Boer A. de, Hogemans-Weijers, W., Hoofdakker, B. van den, Prins, P., Rijsingen, R. van, Stuifmeel, J., Waterschoot, F. van, Wiltink, N., Vos, C. de, & Glind, G. van de (concept in ontwikkeling). Richtlijn ADHD voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Utrecht: Trimbos-instituut, Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen. Boom, D. van den (1999). Ouders op de voorgrond. Een educatieve lijn voor 0 – 18 jaar. Utrecht: Sardes. Braet, C. & Scholing, A. (1999) Cognitieve therapie bij kinderen en jeugdigen. In S. M. Bögels & P. van Oppen (red.). Cognitieve Therapie: theorie en praktijk. Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Lochum. Bruijn, E. E. J. de, Ruijssenaars, A. J. J. M., Pameijer, N. K., & Van Aarle, E. J. M. (2003). De diagnostische cyclus: Een praktijkleer. Leuven/Leusden: Acco. Burik, A. E., Elderman, E. R., Persoon, A. M., & Rutten, E. A. (2007). Evaluatie justitiële interventies schoolverzuim. Woerden: Adviesbureau Van Montfoort. Burke, J. D., Loeber, R., Lahey, B. B., & Rathouz, P. J. (2005). Developmental transitions among affective and behavioral disorders in adolescent boys. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1200-1210. Butler, S., Baruch, G., Hickey, N., & Fonagy, P. (2011). A randomized controlled trial of multisystemic therapy abd statutory therapeutic intervention for young offenders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50, 1220 -1235. Capaldi, D., DeGarmo, D., Patterson, G. R., & Forgatch, M. (2002). Contextual risk across the early life span and association with antisocial behavior. In J.B Reid, G.R. Patterson, and J. Snyder, Antisocial behavior in children and adolescents. A developmental analysis and model of intervention (123-145). Washington: American Psychological Association. Caspi, A., Henry, B., McGee, R. O., Moffitt, T. E., & Silva, P. A. (1995). Temperamental origins of child and adolescent behavior problems: from age three to age fifteen. Child Development, 66, 55-68. Chamberlain, P. (2003). The Oregon Multidimensional Treatment Foster Care model: features, outcomes and progress in dissemination. Cognitive and Behavioral Practice, 10(4), 303-312. Chamberlain, P., Leve, L. D., & DeGarmo, D.S. (2007). Multidimensional Treatment Foster Care for girls in juvenile justice system: 2 year follow-up of a randomized clinical trail. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75 (1), 187-193. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin,112, 155-159. Costello, J., Armstrong, T., & Erkanli, A. (2000). Assessing the Impact of Childhood Interventions on Subsequent Drug Use, National Institute on Drug Abuse. Costello, J., Foley, D., & Angold, A. (2006). 10-year research update: The epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders: II. Developmental epidemiology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45 (1): 8–25. Crick, N. R., & Dodge, K. A. (1994). A review and reformulation of social information-processing mechanisms in children’s social adjustment. Psychological Bulletin, 115, 74-101. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 151 Crick, N. R., & Grotpeter, J. K. (1995). Relational aggression, gender, and social-psychological adjustment. Child Development, 66, 710-722. Crul, M., & Kraal, K. (2004). Evaluatie landelijk ondersteuningsprogramma mentoring. Amsterdam: Instituut voor Etnische- en Migratiestudies / Universiteit van Amsterdam. Curtis, N. M., Ronan, K. R., & Borduin, C. M. (2004). Multisystemic treatment: a meta-analysis of outcome studies. Journal of Family Psychology, 18. Pp. 411 – 419. DeRosier, M. E., & Gilliom, M. (2007). Effectiveness of a Parent Training Program for Improving Children’s Social Behavior. Journal of Child and Family Studies, 16, 660–670. Didden, R., & Moonen, X. (red.) (2007). Met het oog op behandeling: Effectieve behandeling van gedragsstoornissen bij mensen met een lichte verstandelijke beperking. Utrecht: VOBC LVG/de Borg. DiGiuseppe, R. (1983). Rational-Emotive Therapy and Conduct Disorders. In A. Ellis & M.E. Bernard (Eds.). Rational-Emotive Approaches to the Problems of Childhood (pp.11-137). New York, London: Plenum Press. Dishion, T. J., McCord, J., & Poulin, F. (1999). When interventions harm. Peer Groups and Problem Behavior. American Psychologist, 54(9), 755-764. Dowrick, P. W., & Crespo, N. (2005). School failure. In T. P. Gullotta, & G. R. Adams (Eds.). Handbook of adolescent behavioral problems: Evidence-based approaches to prevention and treatment (pp. 589-610). New York, NY, US: Springer Science + Business Media. Dretzke, J., Davenport, C., Frew, E., Barlow, J., Stewart-Brown, S., Bayliss, S. et al. (2009). The clinical effectiveness of different parenting programmes for children with conduct problems: a systematic review of randomized controlled trails. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 3, ArtID 7. DuBois, D. L., Holloway, B. E., Valentine, J. C., & Cooper, H. (2002). Effectiveness of mentoring programs for youth: A meta-analytic review. American Journal of Community Psychology, 30, 157-197. EAO (2008/2009) Organisatie van het onderwijssysteem in Nederland, Europese commissie. Eichelsheim, V. I., & Laan, A. M. van der (2011). Jongeren en vrijheidsbeneming: een studie naar de wijzen waarop jongeren in Justitiële Jeugdinrichtingen omgaan met vrijheidsbeneming. Den Haag: WODC. Elling, M. (2010). Databank effectieve jeugdinterventies: beschrijving ‘STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad’. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload op 30-8-2011 van www.nji.nl. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy. Revised and updated. New York: Carol Publishing Group. Eyberg, S. (1999). Manual Parent-Child Interaction Therapy. Duivendrecht: PI-Research. Feddema, G., & Wagenaar, A. (2006). En als we nou weer eens gewoon gingen opvoeden. Houten: Van Holkema & Warendorf/Unieboek BV. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 152 Feil, E. Gl., Small, J. W., Forness, S. R., Serna, L. A., Kaiser, A. P., Hancock, T. B., Brooks-Gunn, J., Bryant, D., Kuperschmidt, J., Burchinal, M. R., Boyce, C. A. & Lopez, M. L. (2005). Using different measures, informants, and clinical cut-off points to estimate prevalence of emotional or behavioral disorders in pre schoolers: Effects on age, gender, and ethnicity. Behavioral Disorders, 30, pp. 375-391. Fergusson, D. M., Boden, J. M., & Horwood, L. J. (2009). Situational and generalized conduct problems and later life outcomes: evidence from a New Zeeland birth cohort. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 1084-1092. Fisher, P. A., Burraston, B., & Pears, K. (2005). The early intervention foster care program: permanent placement outcomes from a randomized trail. Child Maltreatment, 61, 61 – 71. Fontaine, R. G., Burks, V. S., & Dodge, K. A. (2002). Response decision processes and externalizing behavior problems in adolescents. Development and Psychopathology, 14, 107-122. Foolen, N. (2011). Wat werkt bij oudertrainingen? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Foolen, N. & Ellink, M. (2010). Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Forehand, R., & Kotchick, B. A. (1996). Cultural diversity: a wake-up call for parent training. Behavior Therapy, vol 27, pp 187 – 206. Gibbs, J. G., Granville, B. P., Goldstein, A. P. (1995). The Equip Program, Teaching Youth to Think and Act Responsibly through a Peer-Helping Approach. Research Press, Champaign. Goei, L. S., & Kleijnen, R. (2009). Literatuurstudie Onderwijsraad ‘Omgang met zorgleerlingen met gedragsproblemen’. Zwolle: Windesheim. Goldstein, A. P., Glick, B., & Gibbs, J. C. (1998). Aggression Replacement Training; A comprehensive intervention for aggressive youth (rev. ed.).Champaign, IL.: Research Press. Groot, F. de (2004). Bekrachtigen, bekrachtigen, en nog eens bekrachtigen. Back to basics: positieve bekrachtiging. Gedragstherapie, p. 61-66. Handwerk, M. L., Field, C. E., & Friman, P. C. (2000). The iatrogenic effects of group intervention for antisocial youth: premature extrapolations? Journal of Behavioral Education, 10 (4), 223-238. Harder, A. T. (2011). The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. Hartkamp, J. P. (2005). Monitor voortijdig schoolverlaten Rotterdam 2005: 4e - metingschooljaar 2003/2004. Amsterdam: Desan Research Solutions. Hautmann, C., Eichelberger, I., Hanisch, C., Plück, J., Walter, D., & Döpfner, M. (2010). The severely impared do profit most: short-term and long-term predictors of therapeutic change for a parent management training under routine care conditions for children with externalizing problem behavior. European Child and Adolescent Psychiatry, vol. 19, pp. 419-430. Helm, P. van der, & Hanrath, J. (2011). Wat werkt in de gesloten jeugdzorg? Amsterdam: Uitgeverij SWP. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 153 Hendriks, V., Schee, E. van der, & Blanken, P. (2011). Treatment of adolescents with a cannabis use disorder: main findings of a randomized controlled trail comparing multidimensional family therapy and cognitive behavioural therapy in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 119, pp. 64-71. Henggeler, S. W., Schoenwald, S. K., Borduin, C. M., Rowland, M. D., & Cunningham, P. B. (2010). Multisysteemtherapie, voor kinderen en jongeren met antisociaal gedrag. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Herweijer, L. (2008). Gestruikeld voor de start: de school verlaten zonder startkwalificatie. Den Haag: Sociaal Cultureel Planbureau. Heyne, D., King, N. J., & Tonge, B. (2006). School refusal. In T. H. Ollendick, & J. March (Eds.). Phobic and anxiety disorders in children and adolescents: A clinicians guide to effective psychosocial and pharmacological interventions. Oxford: Oxford University Press. Hipwell, A., Keenan, K., Kasza, K., Loeber, R., Stouthamer-Loeber, M., & Bean, T. (2008). Reciprocal influences between girls’ conduct problems and depression, and parental punishment and warmth: a six year prospective analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, pp. 663 – 677. Hipwell, A. E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and delinquent girls? Clinical Child and Family Psychology Review, 9, pp. 221-255. Holter, N. (2008). Oorzaken van voortijdig schoolverlaten. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Holter, N., & Bruinsma, W. (2010). Wat werkt bij het voorkomen van voortijdig schoolverlaten? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Ingrado (2010a). Thuiszitters, sneller terug naar school. Bevindingen dossieronderzoek thuiszitters 2010. Arnhem. Ingrado (2010b). Thuiszittersonderzoek Ingrado 2008-2009 Oost West - Thuis is het ook niet alles. Arnhem. Jacobs, G., Muller, N. & Brink, E. ten (2001). Uit de knoop. Rationeel-emotieve therapie en andere cognitieve gedragstherapieën bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Jimerson, S. R., Egeland, B., Sroufe, L. A., & Carlson, B. (2000). A prospective longitudinal study of high school dropouts: Examining multiple predictors across development. Journal of School Psychology, 38, 525-549. Junger-Tas, J. (2002). Preventie van antisociaal gedrag in het onderwijs. Den Haag: Ministerie van Justitie. Kaminski, W. K., Valle, L. A., Filene, J. H., & Boyle, C. L. (2008). A meta-analytic review of components associated with parent training program effectiveness. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 567-589. Kanfer, F. H. (1975). Selfmanagement methods. In: F.H. Kanfer & A.P. Goldstein (red.) Helping people change, pp. 309-357. New York: Pergamon. Kazdin, A. E., (2005). Parent management training. Treatment for oppositional, aggressive, and antisocial behavior in children and adolescents. New York: Oxford University Press. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 154 Kazdin, A., Siegel, T., & Bass, (D). (1992). Cognitive-problem solving skills training and parent management training in the treatment of antisocial behavior in children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 733-747. Kearney, C. A. (2008). School absenteeism and school refusal behavior in youth: A contemporary review. Clinical Psychology Review, 28, 451-471. Koenen, K. C., Caspi, A., Moffitt, T. E., Rijsdijk, F., & Taylor, A. (2006). Genetic influences on the overlap between low IQ and antisocial behavior in young children. Journal of Abnormal Psychology, 115, 787-797. Kok, J. F. W. (1995). Specifiek opvoeden. Orthopedagogische theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom. Konijn, C., Bruinsma, W., Lekkerkerker, L., Eijgenraam, K., Steege, M. van der, & Oudhof, M. (2009). Classificatiesysteem voor de aard van de problematiek van jeugdigeen in de jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Koops, W. (2001). Agressieve ontwikkelingspsychologie. Utrecht: Universiteit Utrecht. Kroneman, L. M. (2009) Girls’ disruptive behavior. A study of explanatory factors. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam. Kroneman, L. M., Hoeve. M., & Laan, P. H. van der (2012). Gezinsfactoren en delinquente meisjes. In A. Slotboom, P. van der Helm, M. Hoeve & M. Ezinga (red.) Criminele meisjes en vrouwen: Achtergronden en aanpak. Den Haag: Boom Uitgevers. Lahey, B. B., Van Hulle, C. A., Keenan, K., Rathouz, P. J., D’Onofrio, B., Rodgers, J. L., & Waldman, I. D. (2008). Temperament and parenting during the first year of life predict future child conduct problems. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 1139-1158. Landenberger, N. A., & Lipsey, M. W. (2005). The positive effects of cognitive-behavioral programs for offenders: a meta-analysis of factors associated with effective treatment. Journal of Experimental Criminology, 1 (4), 451-476. Lange, M. de, Addink, A., Haspels, M., & Geurts, E. (2015). Richtlijn Residentiële jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Utrecht: Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk, Nederlands Instituut van Psychologen, Nederlandse vereniging van pedagogen en onderwijskundigen. Lange, M. de, & Albrecht, G. (2006). De plaats van cognities binnen een competentiegerichte werkwijze. Amsterdam: PI Research. Lange, M. de, Matthys, W., Foolen, N., Addink, A., Oudhof, M., & Vermeij, K. (2013). Richtlijn Ernstige gedragsproblemen. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Liddel, H. A., Dakof, G. A., Parker, K., Diamond, G. S., Barrett, K., & Tejeda, M. (2001). Multidimensional family therapy for adolescent drug abuse: results of a randomized clinical trail. American Journal of Drug Alcohol Abuse, 27, 651 – 688. Lipsey, M. W., Landenberger, N. A., & Wilson, S. J. (2007). Effects of Cognitive Behavioral Programs for Criminal Offenders. Campbell Systematic Reviews 2007: 6. Philadelphia, Pennsylvania: Campbell Collaboration. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 155 Lipsey, M. W., & Wilson, D. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: a synthesis of research. In R. Loeber & D. P. Farrington (Eds.). Serious & violent juvenile offenders, risk factors and successful interventions (pp.313-345). Newbury Park, CA: Sage. Litschge, C. M., Vaughn, M. G., & McCrea, C. (2010). The empirical status of treatments for children and youth with conduct problems. An overview of meta-analytic studies. Research on Social Work Practice, 20, pp 21-35. Littell, J. H., Campbell, M., Green, S., & Toews, B. (2009). Multisystemic Therapy for social, emotional, and behavioral problemns in youth aged 10-17 (Review). The Cochrane Library, issue 4. Lundahl, B., Risser, H. J., & Lovejoy, M. C. (2006). A meta-analysis of parent training: moderators and follow-up effects. Clinical Psychology Review, 26, 86-104. Maanen, T. van (2010). Zelfcontrole: een sociaal cognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief/oppositioneel gedrag. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Mager, W., Milich, R., Harris, M. J., & Howard, A. (2005). Intervention groups for adolescents with conduct problems: Is aggregation harmful or helpful? Journal of Abnormal Child Psychology, 33 (3), 349-362. Matthys, W. (2011). Gedragsstoornissen bij kinderen, diagnostiek en behandeling voor de professional. Amsterdam: Hogrefe. Matthys, W., Cuperus, J., & Van Engeland, H. (1999). Deficient social problem-solving in boys with ODD/CD, with ADHD, and with both disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 311-321. Matthys, W., Vanderschuren, L. J. M. J., & Schutter, D. J. L. G. (2013). The neurobiology of Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder: Altered functioning in three mental domains. Development and Psychopathology. Development and psychopathology, 25, 193-207 Maughan, B., & Rutter, M. (2001). Antisocial children grown up. In J. Hill & B. Maughan (Eds.), Conduct disorders in childhood and adolescence (pp. 507-552). Cambridge, England: Cambridge University Press. Maughan, D. R., Christiansen, E., Jenson, W. R., Olympia, D., & Clark, E. (2005). Behavioral parent training as a treatment for externalizing behaviors and disruptive behavior disorders: a meta-analysis. School Psychology Review, 34, 267-286. McCart, M. R., Priester, P. E., Davies, W. H., & Azen, R. (2006). Differential Effectiveness of Behavioral Parent-Training and Cognitive-Behavioral Therapy for Antisocial Youth: A Meta-Analysis. Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 527 – 543. Mey, W. de, & Merlevede, E. (2008). Protocol voor behandeling van jonge kinderen met gedragsproblemen. In C. Braet, & S. Bögels (Eds.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten (pp. 229 – 259), Amsterdam: Boom uitgevers. Mey, W. de, Messiaen, V., Hulle, V. van, Merlevede, E., & Winters, S. (2005). Samen sterker Terug Op Pad. Een vroege interventie voor jonge kinderen met gedragsproblemen. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 156 Miller-Johnson, S., Coie, J. D., Maumary-Gremaud, A., Bierman, K., & Conduct Problems Research Group (2002). Peer rejection and aggression and the early starter models of conduct disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 30, 217-230. Moffitt, T. E. (2003). Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behavior. In B.J. Lahey, T.E. Moffitt & A. Caspi (Eds.). Causes of conduct disorder and juvenile delinquency (pp. 49 - 75). New York: The Gilford Press. Moffitt, T. E., Caspi, A., Dickson, N., Silva, P. & Stanton, W. (1996). Childhood-onset versus adolescent-onset antisocial conduct problems in males: Natural history from ages 3 to 18 years. Development and Psy chopathology, 8, 399-424. Moffitt, T. E. & Scott, S. (2010). Conduct disorders of childhood and adolescence. Rutter, Michael [Ed]; Bish op, Dorothy [Ed]; Pine, Daniel [Ed]; Scott, Steven [Ed]; Stevenson, Jim [Ed]; Taylor, Eric [Ed]; Thapar, Ani ta [Ed]. (2008, reprinted 2010). Rutter’s child and adolescent psychiatry (5th ed.). (pp. 543-564). xv, 1230 pp. Wiley-Blackwell. Moonen, X., & Verstegen, D. (2006). LVG-jeugd met ernstige gedragsproblematiek in de verbinding van praktijk en wetgeving. Onderzoek en Praktijk, 4(1), 23-28. Mos, K., & Kaptijn, E. (2008). Multidimensionale familietherapie. In J. Hermanns & A. van Montfoort (red.), Gezinsinterventies, aan de slag met problematische opvoedingskwesties (129-141). Amsterdam: SWP Uitgeverij. De Nationale Ombudsman (2011). Hoera! Ik ga weer naar school. Leerlingen met psychische of gedragsproblemen die thuiszitten. Den Haag: Bureau de Nationale Ombudsman. Nederlandse vereniging voor psychiatrie/ NVVP (2013) Richtlijn oppositioneel opstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren. Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2006). LVG jeugdigen: Specifieke problematiek en behandeling. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. Nock, M. K., & Kazdin, A. E. (2005). Randomized controlled trail of a brief intervention for increasing participation in parent management training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73, pp. 872-879. Northey, W. F., Wells, K. C., Silverman, W. K., & Bailey, C. E. (2003). Childhood behavioral and emotional disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 523-545. Obradović, J. Burt, K. B., & Masten, A. S. (2010).Testing a Dual Cascade Model Linking Competence and Symptoms over 20 Years from Childhood to Adulthood. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 39(1), 90-102. Onderwijsraad (2010). De school en leerlingen met gedragsproblemen. Den Haag. Oomen, C., Kruiter, J., Grinten, M. van der , Linden, J. van der, & Dubbelman , E. (2009) Brede scholen in Nederland : jaarbericht 2009. Utrecht : Oberon. Orlemans, H. (2005). De noodzaak van gedragstraining. Gedragstherapie, 38, 4, 295-301. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 157 Orobio de Castro, B. (2000). Social information processing and emotion in antisocial boys. Academisch proefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit. Orobio de Castro, B. (2001). Emoties en sociale cognities van kinderen en jongeren met antisociale gedragsproblemen. Kind en adolescent, 1-11. Orobio de Castro, B., Veerman, J. W., Koops, W., Bosch, J. D., Monshouwer, H. J. (2002). Hostile attribution of intent and aggressive behavior: a meta-analysis. Child Development, 73, 916-934. OSLC Community Programs Inc. (2003). Multidimensional Treatment Foster Care. Handleiding voor de gezinstrainer. Nederlandse vertaling in opdracht van Leger de Heils Jeugdzorg en Reclassering, 2010. Pagter, J. de, Stallen, E. & Matthys, W. (2008) Schoolbegeleiding en de kinder- en jeugdpsychiatrie: geïntegreerde zorg. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 12-19. Pameijer, N., & Draaisma, N. (2011). Handelingsgerichte diagnostiek in de jeugdzorg. Een kader voor besluitvorming. Leuven: Acco. Pameijer, N., & Beukering, T. van (2004). Handelingsgerichte diagnostiek. Een praktijkmodel voor diagnostiek en advisering bij onderwijsleerproblemen. Leuven: Acco. Patrick, R. M., Snyder, J., Schrepferman, L. M., & Snyder, J. (2005). The joint contribution of early parental warmth, communication and tracking an early child conduct problems on monitoring in late childhood. Child Development, 76, pp. 999 – 1014. Patterson, G. R. (1982). Coercive Family Process. Oregon: Castalia. Patterson, G. R. (2002). The early development of coercive family process. In J. B. Reid, G. R. Patterson & J. Snyder (Eds.), Antisocial behavior in children and adolescents; a developmental analysis and model of intervention. (pp. 25-64). Washington: American Psychological Association. Pinderhughes, E. E., Nix, R., Foster, E. M., Jones, D., & Conduct Problems Prevention Research Group (2001). Parenting in context: Impact of neighborhood poverty, residential stability, public services, social networks and danger on parental behaviors. Journal of Marriage and Family, 63, 941-953. Piquero, A. R., Farrington, D. P., Welsh, B. C., Tremblay, R., & Jennings, W. G. (2008). Effect of Early Family/Parent training Programs on Antisocial Behavior and Delinquency. The Campbell Collaboration. Postma, S. (2008). JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen. RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. Prinsen, B., L’Hoir, M.P., Ruiter, M. de, Oudhof, M., Kamphuis, M., Wolff, M. de, & Alpay, L. (2012). Richtlijn Opvoedingsondersteuning. Utrecht/Leiden: NJi/TNO. Reid, J. B., Patterson, G. R., & Snyder, J. (2002). Antisocial behavior in children and adolescents. A developmental analysis and model of intervention. Washington: American Psychological Association. Reijntjens, W., Rutten, E., & Valenkamp, M. (2009).In Control! Programmahandleiding. Cadier en Keer / Woerden: Stichting Jeugdzorg St. Jozeph / Van Montfoort. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 158 Reyno, S. M., & McGrath, P. J., (2006). Predictors of parent training efficacy for child externalizing behavior problems - a meta-analytic review. Journal of Child Psychology an Psychiatry, 47, 99-111. Richardson, J., & Joughin, C., (2002). Parent-training programmes for the management of young children with conduct disorders, findings from research. Trowbridge: Cromwell Press. Roy, P., & Rutter, M. (2006) Institutional care: associations between inattention and early reading performance, Jornal of Child Psychology and Psychiatry. 47:5, 480-487. Sanders, M. R., Markie-Dadds, C., & Turner, K. M. T. (2007). Handleiding voor de begeleider voor Standaard Triple P. Milton Queensland: Triple P International. Sanson, A., Smart, D., Prior, M., & Oberklaid, F. (1993). Precursors of hyperactivity and aggression. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1207-1216. Schaffer, H. R. (1996). Social Development. Oxford: Blackwell Publishing. Schlüter, M., Berger, M., & Harten, T. van (2006). Ouders van Tegendraadse Jeugd: de oudertraining. Gouda: JSO. Schoemaker, K., Bunte, T., Wiebe, S. A., Espy, K. A., Dekovic, M., & Matthys, W. (2011). Executive function deficits in preschool children with ADHD and DBD. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53, 111-119. Schuengel, C., Kef, S., Damen, S., & Worm, M. (2010). ‘People who need people’: attachment and professional caregiving. Journal of Intellectual Disability Research, 54, 38 – 47. Schuiringa, H., Nieuwenhuijzen, M. van, Orobio de Castro, B., & Matthys, W. (2009). Samen Stevig Staan: Effectonderzoek naar SSS, een training voor LVB jeugdigen met externaliserende gedragsproblemen. Onderzoek en Praktijk, 7(1), 11-14. Serketich, W. J., & Dumas, J. E., (1996). The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behavior Therapy, 27, 171-786. Sexton, T., & Turner, C. W. (2010). The effectiveness of Functional Familty Therapy for youth with behavioral problems in a community practice setting. Journal of Family Psychology, 24, pp. 339- 348. Shaw, D. S., Lacourse, E., & Nagin, D. S. (2005). Developmental trajectories of conduct problems and hyper activity from ages 2 to 10. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 931–942. Shumer, R., & Duckenfield, M. (2004). Service-learning: Engaging students in community-based learning. In J. Smink, & F. P. Schargel (Eds.). Helping students graduate: A strategic approach to dropout prevention. (pp. 155-163). Larchmont, NY: Eye on Education. Sleeboom, I., Hermanns, J., Buysse, W. & Hilhorts, N. (2009). Back to school. Thuiszitters in de GGZ kinderen en Jeugd Rivierduinen. Amsterdam: DSP-groep, Woerden: H&S Consult. Slot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (2009). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Uitgeverij Intro. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 159 Spanjaard, H. (2005). De VertrekTraining. Intensief ambulante hulp gericht op competentievergroting en netwerkversterking. Utrecht/Amsterdam: NIZW Jeugd/Uitgeverij SWP. Spanjaard, H. J. M., Brown, B. D., & Polak, S. S. (2010). Washington State Aggression Replacement Training als gedragsinterventie voor jeugdigen. Handleiding voor trainers. Amsterdam/Duivendrecht: De Bascule / PI Research. Stattin, H., & Klackenberg-Larsson, I. (1993). Early language and intelligence development and their relationship to future criminal behavior. Journal of Abnormal Psychology, 102, 369-378. Steeg, M., & Webbink, D. (2006). Voortijdig schoolverlaten in Nederland: Omvang, beleid en resultaten. Den Haag: Centraal Planbureau. Stringaris, A., Maughan, B., & Goodman, R. (2010). What’s in a disruptive disorder? Temperamental antecedents of oppositional defiant disorder: findings form the Avon Longitudinal Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49, 474-483. Sukhodolsky, D. G., Kassinove, H., & Gorman, B. S. (2004). Cognitive-behavioral therapy for anger in children and adolescents: a meta-analysis. Aggression and Violent Behavior, 9, 247-269. Thomas, D. E., Bierman, K. L., & Conduct Problems Prevention Research Group (2006). The impact of classroom aggression on the development of aggressive behavior problems in children. Development and Psychopathology, 18, 471-487. Thomas, R., & Zimmer-Gembeck M. J. (2007). Behavioral Outcomes of Parent-Child Interaction Therapy and Triple P—Positive Parenting Program: A Review and Meta- Analysis. Abnormal Child Psychology, 35, 475–495. Traag, T., & Velden, R. K. W. van der (2008). Early school-leaving in the Netherlands. The role of student-, family- and school factors for early school-leaving in lower secondary education. Maastricht: Research Centre for Education and the Labour Market. Veen, D. van, Steenhoven, P. van der, & Kuijvenhoven, T. (2007). LCOJ-Monitor 2006: Reboundvoorzieningen voortgezet onderwijs. Onderzoeksbevindingen en analyse van programma’s. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie. Brochure: word ook cognitief gedragstherapeut. Utrecht: VCGt. Verhulst, F. C., Van der Ende, J., & Koot, H. M. (1996). Handleiding voor de CBCL/4-18. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Webster-Stratton, C. (2007). Pittige jaren. Praktische gids bij het opvoeden van jonge kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Webster-Stratton, C., Reid, M. J., & Hammond, M. (2004). Treating children with early-onset conduct problems: intervention outcomes for parent, child, and teacher training. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. Vol 33, 105 – 124. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 160 Weiss, B., Dodge, K. A., Bates, J. E., & Petit, G. S. (1992). Some consequences of early harsh discipline: Child aggression and maladaptive social information processing style. Child Development, 63, 1321-1335. Handbook of antisocial behavior. (pp. 159-170). Hoboken, NJ: Wiley. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) (2009). Vertrouwen in de school: over de uitval van ‘overbelaste’ jongeren. Amsterdam: Amsterdam University Press. Wiel, N. van de, Hoppe, A., & Matthys, W. (2003a). Minder boos en opstandig. Een gedragstherapeutisch programma voor kinderen met disruptieve gedragsstoornissen en hun ouders. Deel I. Utrecht: Universitair Medisch Centrum Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Wit, M. de, Moonen, X., & Douma, J. (2011). Richtlijn Effectieve Interventies LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. Wolf, K. van der, & Beukering, T. van (2009). Gedragsproblemen in scholen. Het denken en handelen van leraren. Leuven: Acco. Wong, T. M. L., Slotboom, A., Bijleveld, C. C. J. H. (2010). Risk factors for delinquency in adolescent and young adult females: a European review. European Journal of Criminology, vol. 7, 266 – 284. Woolfenden, S., Williams, K. J., & Peat, J. (2009). Family and parenting interventions in children and adolescents with conduct disorder an delinquency aged 10-17 (Review). The Cochraine Library, issue 1. www.nji.nl/a. Nederlands Jeugdinstituut. Dossier gedragsproblemen. Gevonden op 16 juni 2011, op http://www.nji.nl/eCache/DEF/1/09/509.html. www.nji.nl/b. Nederlands Jeugdinstituut. Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden. Gevonden op 16 juni 2011, op http://www.nji.nl/smartsite.dws?id=40219. IJzendoorn, R. van, Tavecchio, L., & Riksen-Walraven, M. (2004). De kwaliteit van de Nederlandse kinderopvang. Amsterdam: Boom. Yperen, T. van, Booy, Y., & Veldt, M. C. van der (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW Jeugd. Yperen, T. van, Steege, M. van der, Addink, A., & Boendermaker, L. (2010). Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg: stand van de discussie. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Yperen, T. van, & Veerman, J.W. (2008). Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effect onderzoek in de jeugdzorg. Zutphen: Eburon. Zelli, A., Dodge, K. A., Lochman, J. E., Laird, R. D., & Conduct Problems Prevention Research Group (1999). The distinction between beliefs legitimizing aggression and deviant processing of social cues: Testing measurement validity and the hypothesis that biased processing mediates the effects of beliefs on aggression. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 150-166. Zoon, M. (2012). Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 161 Geraadpleegde websites: www.aanvalopschooluitval.nl www.onderwijsconsulenten.nl www.rijksoverheid.nl www. speciaalonderwijs.kennisnet.nl www.swpbs.nl www.trimbos.nl www.zat.nl Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 162 Bijlage 1 Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen Criteria Erkenningscommissie Interventies Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 163 Bijlage 1. Interventies bij de Richtlijn Ernstige gedragsproblemen Bron: Databank Effectieve Interventies, Nederlands Jeugdinstituut Interventies Alles Kidzzz ART Aggression Replacement Training Agressieregultatie op maat Agressieregulatie op maat Ambulant Denken en voelen EQUIP In Control! Incredible Years (Basic) Functionele Gezinstherapie Minder boos en opstandig Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT) Multisysteem Therapie (MST) Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) Parent Management Training Oregon (PMTO) Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD) Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB) Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT) Sociale vaardigheden op maat STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad Taakspel Triple P Vaardigheden voor ouders (VVO) Washington State Aggression Replacement Training (WSART) Zelfcontrole Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 164 Alles Kidzzz De individuele sociaal cognitieve training Alles Kidzzz wil bij kinderen (9 tot 12 jaar) met externaliserend probleemgedrag, gedragsstoornissen helpen voorkomen. Kinderen verbeteren hun sociale cognities, zelfbeeld en vermogen tot woederegulatie, en ontwikkelen alternatief prosociaal gedrag. De training bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van 45 minuten met het kind op school. Daarnaast houdt de preventiewerker gesprekken met ouders en leerkracht. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Waarschijnlijk effectief Doel Het doel van de Alles Kidzzz training is het verminderen van reactief en proactief agressief gedrag en bevorderen van prosociaal gedrag bij kinderen met een verhoogde mate van externaliserend probleemgedrag in de bovenbouw van de basisschool. Lange termijn doel van de interventie is het reduceren van de kans op het ontwikkelen van een gedragsstoornis. Directe subdoelen van de training zijn het bevorderen van een positief zelfbeeld en het verbeteren van sociale cognities. De veronderstelling is, dat via het verbeteren van het zelfbeeld en de sociale cognities (mediatoren) het agressieve gedrag vermindert. Doelgroep De doelgroep bestaat uit kinderen tussen de 9 en de 12 jaar, met een verhoogde mate van externaliserend probleemgedrag op de basisschool. Het betreft kinderen die in de schoolsituatie vaker reactief en proactief agressief gedrag vertonen, ongehoorzaam zijn en liegen. Deze kinderen lopen vanwege hun stabiele patroon van externaliserend probleemgedrag een verhoogde kans op het ontwikkelen van een gedragsstoornis of andere pathologie in de adolescentie. Aanpak Alles Kidzzz is een geïndiceerde preventieve interventie; een individuele sociaal cognitieve training-op-maat. De training wordt op school uitgevoerd door een preventiewerker vanuit de GGZ en bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van 45 minuten met het kind. De werkvormen bij de bijeenkomsten staan beschreven in de trainershandleiding en de oefeningen met de eraan gekoppelde huiswerkopdrachten staan beschreven in een mapje voor het kind. Daarnaast is er drie maal een gesprek met ouders, kind en leerkracht. Na een kennismakingsfase (3 sessies) wordt een competentieanalyse opgesteld, die de basis vormt voor een training op maat (5 sessies). Vanwege de intensieve samenwerking met ouders en leerkracht is Alles Kidzzz een contextuele interventie, waarbij ook schoolgebonden en gezinsgebonden factoren aan bod komen. Bij afsluiting is het mogelijk om - indien gewenst- verdere zorg (verwijzing voor kind en/ of ouders, opvoedingsondersteuning) te starten binnen de GGZ of in samenwerking met CJG of BJZ. Materiaal Het materiaal bestaat uit een losbladig kindermapje, waarin wekelijks de uitgevoerde opdrachten worden aangevuld. Voor de trainers is een handleiding beschikbaar met de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 165 beschrijvingen van de werkvormen en een CD met standaardbrieven en de formats van de competentie-analyse en het eindverslag. In de handleiding voor de trainers is in verkleinde versie van het kindermapje per werkvorm de instructie beschreven, zoals deze in de training uitgevoerd wordt. Voor de ouders en de leerkrachten beschrijft de trainer wekelijks op informatiebladen de uitgevoerde oefening en tips voor het verder oefenen in de thuis- en schoolsituatie. Onderzoek Effectiviteit Uit recente internationale meta-analyses (Stoltz et al., 2012; Wilson & Lipsey, 2006; 2007) blijken geïndiceerde preventieve kindgerichte interventies in de schoolcontext effectief in het verminderen van externaliserend probleemgedrag op de basisschool (effect sizes d=.23 tot.29). Stoltz (2012) heeft een RCT-studie (Van Londen et al., 2007; ZonMw 157001006) uitgevoerd naar de effectiviteit van Alles Kidzzz. Leerkrachten van 48 basisscholen selecteerden 264 kinderen uit groep 6 (191 inter-ventiegroep;73 controlegroep; 72% jongens; 27% allochtoon) vanwege verhoogde mate van externaliserend gedrag. Alles Kidzzz trainingen werden uitgevoerd door 33 trainers van GGZ-preventie-afdelingen van Indigo Utrecht en ReinieR Den Bosch. Alles Kidzzz bleek effectief in het verminderen van reactieve en proactieve agressie. Gemiddelde effectsizes voor agressief gedrag waren d=.22,.29,.25 en.21 voor respectievelijk kinderen, leerkrachten, moeders en vaders. Na de interventie was er een klinisch significante verbetering: externaliserend gedrag werd ná deelname aan de training vaker beoordeeld als subklinisch of normaal. Kinderen lieten een positiever zelfbeeld zien (d =.49) en minder waardering van agressieve reacties (d =.22). Na 6 maanden was er een blijvende vermindering in agressief gedrag volgens leerkrachten in groep 7 (d=.40). Ontwikkeld door Drs. A. Kruuk, GGZ Reinier van Arkel Groep Bethaniëstraat 2 5211 LJ ‘s Hertogenbosch Email: [email protected] Telefoon: 073 - 658 60 73 Contactpersoon: Dr. M. Van Londen, Universiteit Utrecht, Pedagogiek Email: [email protected] Telefoon: 030-253 90 85 Erkend door Erkenningscommissie Interventies d.d. 13/04/2012 Oordeel: Waarschijnlijk effectief Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 166 ART Aggression Replacement Training ART is een groepstraining die zich richt op drie factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van agressie bij jongeren (van 12 tot 23 jaar). Die factoren zijn het gebrek aan sociale vaardigheden, tekorten in boosheidbeheersing en inadequaat moreel redeneren. ART hanteert een multimodale cognitief-gedragstherapeutische benadering. De training bestaat in totaal uit 30 bijeenkomsten en duurt 10 weken. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Het doel van ART /Aggression Replacement Training is het bereiken van een substantiële afname van geweld bij jongeren. Met name het verminderen van frequentie, ernst en verschillende typen agressieve gedragingen (verbaal relationeel en fysiek in relatie tot anderen, zichzelf en materiële omgeving) om delicten en sociale uitsluiting te voorkomen. Dit gebeurt door beïnvloeding van de dynamische factoren die tot agressie leiden; de concrete doelen zijn: (1) vergroten van pro-sociale vaardigheden, (2) vergroten van het vermogen tot woedebeheersing en zelfcontrole, (3) bevorderen van het niveau van moreel redeneren en daarbij passend moreel handelen en (4) verminderen van een gewelddadige denkstijl. Doelgroep De interventie is gericht op jongeren van 12 tot 23 jaar die problemen hebben met het omgaan met agressie, het reguleren van gedachten, gevoelens en gedrag, waardoor hun normale ontwikkeling onder druk komt te staan. Het centrale kenmerk van de doelgroep betreft het hebben van problemen met het reguleren van agressief gedrag, begrepen in samenhang met ge-dragsmatige en psychiatrische problematiek. Uitgangspunt is agressie op zich en niet of agressief gedrag al heeft geleid tot bijvoorbeeld justitieel ingrijpen. Aanpak ART is een groepstraining die zich richt op drie factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van agressie bij jongeren. Die factoren zijn het gebrek aan sociale vaardigheden, tekorten in boosheidbeheersing en inadequaat moreel redeneren. ART hanteert een multimodale cognitief-gedragstherapeutische benadering waarbij interne (psychologische en/of fysiologische) processen worden aangepast. Deze interne veranderingen mediëren vervolgens de veranderingen op gedragsniveau. Het nieuwe gedrag roept weer patronen van bekrachtiging op uit de omgeving, wat leidt tot behoud van het nieuwe gedrag. Na het oefenen van modelgedrag vindt generalisatie van pro-sociaal gedrag plaats door situaties uit het leven van de deelnemers. De training bestaat in totaal uit 30 bijeenkomsten en duurt 10 weken. ART dient op een competente en samenhangende wijze te worden geïmplementeerd. Materiaal Naast een theoretische verantwoording bestaat het materiaal uit handleidingen voor Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 167 de trainer en alle bijbehorende materialen die nodig zijn voor de uitvoering, zoals dvd’s, achtergrondinformatie, formulieren, bordposters, huiswerkboekjes en opdrachtformulieren voor de deelnemers. Onderzoek Effectiviteit Er is geen Nederlands onderzoek uitgevoerd naar de effecten van ART. Wel naar varianten of soortgelijke interventies zoals EQUIP (Nas en Brugman, 2005). Voor de effectiviteit van het programma ten aanzien van de morele component zijn er positieve aanwijzingen uit een meta-analyse van 19 studies van Moral Development and Recidivism (van Vugt et al., 2008a). Uit buitenlands onderzoek naarr de effectiviteit van ART op het verminderen van agressief gedrag zijn er wel aanwijzingen. Het meest overtuigend zijn de resultaten uit een onderzoek van Barnoski en Aos (2004). De resultaten uit deze studie worden verder ondersteund door veranderingsonderzoeken, kleine experimenten naar de effectiviteit van ART of bepaalde componenten van ART (Holmqvist, Hill en Lang, 2007; Leeman, Gibbs en Fuller, 1993; Goldstein en Glick, 1987; Goldstein et al., 1989). Websites www.goldstein.nl www.wsipp.wa.gov Ontwikkeld door Stichting Werken met Goldstein Sint Lambertusstraat 28 5615 PH Eindhoven Postbus 7533 5601 JM Eindhoven [email protected] tel.: 040 2451500 www.goldstein.nl en GO, consultancy organisation and training Drs. P.A.M. (Peter) Bleumer Eikendreef 21 5521 HZ Eersel Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 08/10/2010 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 168 Agressieregulatie op maat Agressie regulatie op maat is een intramurale training gericht op jongeren van 16-21 jaar met forse agressieregulatie problematiek. Doel is de zelfregulatie van deze jongeren te verbeteren om zo de kans op recidive te verkleinen. De interventie maakt gebruik van een cognitieve gedragsmatige aanpak met dramatherapeutische technieken. Nieuw gedrag wordt aangeleerd via rollenspelen, imitatie, modelling en positieve bekrachtiging. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel De interventie heeft primair als doel de zelfregulatie van een jongere met een forse agressieproblematiek te verbeteren om zo de kans op recidive te verkleinen. Dit door het verminderen van dynamische individuele risicofactoren die gerelateerd zijn aan de agressieregulatieproblematiek. Doelgroep De AR op Maat is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 16-21 jaar met een forse agressieproblematiek. De jongeren hebben (intensieve) behandeling nodig voor het leren reguleren van hun agressieve gevoelens en gedrag. De jongeren hebben in ieder geval last van reactieve agressie, maar kunnen daarnaast ook proactieve agressie vertonen. De jongeren kunnen de controle over hun agressieve gevoelens verliezen als zij provocatie ervaren en reageren dan gewelddadig. Het agressieve gedrag is veelal een reactie op narcistische krenkingen en/of het idee hebben dat ze respectloos worden behandeld. De agressie is vaak onderdeel van een psychosociale en/of psychiatrische problematiek. Het agressieve gedrag is gerelateerd aan een geringe impulscontrole, weinig beheersingsvaardigheden en zelfcontrole, zich snel aangesproken en bedreigd voelen, beperkte vaardigheden voor het adequaat hanteren van conflicten, een tekort aan probleemoplossende vaardigheden en rigide en negatieve cognities. Aanpak De interventie maakt gebruik van een cognitieve gedragsmatige aanpak met dramatherapeutische technieken, waarbij continu aandacht is voor het motiveren en het vergroten van het geloof in eigen kunnen om zo de leerbaarheid te vergroten. Er wordt gewerkt aan het verminderen van stress en agressieve gevoelens, beheersingsvaardigheden, impulscontrole, het vergroten van het zelfinzicht, inzicht in triggers en het veranderen van disfunctionele cognities. Ook is de interventie gericht op het verbeteren van de zelfcontrole, de wijze van informatieverwerking, het richten van de aandacht en het verminderen van negatieve interactiecirkels tussen de jongere en ouder(s)/verzorger(s). Het oplossen van problemen en gedragsalternatieven worden geoefend aan de hand van fictieve en zelf ingebrachte probleemsituaties. Nieuw gedrag wordt aangeleerd via rollenspelen, imitatie, modelling en positieve bekrachtiging. De individuele training bestaat naast de intake met motivatieonderdeel uit verschillende modules. De individuele sessie wordt wekelijks aangeboden en duurt één uur, de groepstraining wordt om de week aangeboden en heeft de duur van anderhalf uur. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 169 Materiaal De AR op Maat maakt gebruik van een werkboek voor de individuele training en een werkboek voor de groepstraining. De werkboeken worden naast elkaar aangeboden. Bij de werkboeken horen twee handleidingen die voor de trainers bestemd zijn. Verder is er, naast deze theoretische handleiding, een managementhandleiding, een beoordelingshandleiding en een opleidingshandleiding. De interventie is ontwikkeld en beschreven door L.M. Hoogsteder, zij is als trainster werkzaam in R.I.J. De Doggershoek. Onderzoek Effectiviteit Er is geen direct bewijs dat de effectiviteit van de AR op Maat kan aantonen. Als indirect bewijs worden onderzoeken aangehaald die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Ook worden effectstudies aangehaald van soortgelijke interventies in het buitenland. Uit verschillende internationale onderzoeken blijken trainingen gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische methodes het meeste effect te hebben bij deze doelgroep. Hierbij is het belangrijk dat interventies voor agressieregulatie, zich richten op conflicthantering en cognitieve componenten zoals het oplossen van problemen, het verminderen van negatieve gedachtes en het adequaat leren waarnemen en interpreteren van informatie. De beschreven onderzoeken maken duidelijk dat de opzet van de AR op Maat en de methoden die deel uitmaken van de interventie, leiden tot een vermindering van agressief gedrag en recidive bij jeugdige delinquenten. Ontwikkeld door Larissa Hoogsteder R.I.J. De Doggershoek Burg. Ritmeesterweg 20 1784 NV Den Helder Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/10/2007 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 170 Agressieregulatie op Maat Ambulant Agressie Regulatie (AR) op Maat Ambulant is voor jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar met een forse agressieproblematiek. Zij hebben (intensieve) behandeling nodig voor het leren reguleren van hun agressieve gevoelens en gedrag. Via verplichte en optionele modules wordt er individueel gewerkt, ook is er een groepstraining van 12 bijeenkomsten. AR op Maat Ambulant is een langdurige behandeling van zes maanden tot twee jaar. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel Het doel van Agressie Regulatie (AR) op Maat Ambulant is dat jongeren in staat zijn hun agressieve gevoelens en gedrag zelf te reguleren. Dit door het verminderen van dynamische individuele risicofactoren die gerelateerd zijn aan de agressieregulatie problematiek. Doelgroep Agressie Regulatie (AR) op Maat Ambulant is bedoeld voor jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar met een forse agressieproblematiek. Bij de jongeren is sprake van reactieve en/of proactieve agressie, ze zijn in aanraking gekomen met justitie, jeugdhulp of GGZ, wegens hun agressieproblematiek. De agressie is vaak onderdeel van een psychosociale en/of psychiatrische problematiek. Aanpak AR op Maat Ambulant is een langdurige behandeling van zes maanden tot twee jaar. De interventie maakt gebruik van een cognitieve gedragsmatige aanpak met dramatherapeutische technieken en mindfulness, waarbij continu aandacht is voor het motiveren en het vergroten van het geloof in eigen kunnen om zo de leerbaarheid te vergroten. Er wordt maatwerk geleverd door intensiviteit en inhoud van de interventie af te stemmen op de hulpvraag van de jongere. Via verplichte en optionele modules wordt er individueel gewerkt aan o.a. motiveren, agressieketen / delictanalyse, stressreductie, impulscontrole, beheersingsvaardigheden en het veranderen van disfunctionele cognities. Ook zijn er modules gericht op het differentiëren van emoties, assertiviteit, conflicthantering, ‘juist’ waarnemen / interpreteren en het ombuigen van negatieve interactiecirkels met verzorger(s) en/of partner. Naast het individuele aanbod, is er ook een groepstraining van 12 bijeenkomsten. De individuele sessie wordt elke week aangeboden en duurt minstens één uur, de groepstraining wordt elke week of om de week aangeboden en heeft de duur van anderhalf uur. Na het doorlopen van het behandelaanbod, worden er boostersessies gegeven en vindt er telefonische contact plaats in het kader van de nazorg. De jongeren kunnen AR op Maat Ambulant aangeboden krijgen als Gedragsbeïnvloedende Maatregel (GBM) of in het kader van gedwongen (en natuurlijk vrijwillige!) nazorg. Verder is het toepasbaar als een jongere een voorwaardelijke straf heeft opgelegd gekregen met als bijzondere voorwaarde behandeling in combinatie met toezicht. Ook kan behandeling plaatsvinden op verzoek van een (gezins)voogd of op vrijwillige basis als de jongere / jong volwassene voldoet aan de indicatiecriteria. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 171 Materiaal De AR op Maat maakt gebruik van een werkboek voor de individuele training en een werkboek voor de groepstraining. Het gaat om de volgende modules: 1. A gressieketen en motivatie, inclusief psyche-educatie, delictanalyse en het opstellen van een terugvalpreventieplan. 2. Het verminderen van stress en agressieve gevoelens, inclusief signaleringsplan 3. Impulscontrole 4. Beheersingsvaardigheden 5. Bewustwording invloed van het denken 6. Differentiëren en hanteren van negatieve emoties 7. Juist leren waarnemen en interpreteren 8. Assertief gedrag 9. Conflicthantering 10. Gezin in beeld / Partner in Beeld Bij de werkboeken horen twee handleidingen voor de trainers. Verder is er een theoretische handleiding, een managementhandleiding, een beoordelingshandleiding en een opleidingshandleiding. Er wordt ook gebruik gemaakt van filmmateriaal, filmcamera, muziek, gevoelswereldspel en kwaliteitenspel. Onderzoek Effectiviteit Er is geen direct bewijs dat de effectiviteit van de AR op Maat Ambulant kan aantonen. Als indirect bewijs worden onderzoeken aangehaald die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Ook worden effectstudies aangehaald van soortgelijke interventies in het buitenland. Uit verschillende internationale onderzoeken blijken trainingen gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische methoden het meeste effect te hebben bij deze doelgroep. Hierbij is het belangrijk dat interventies voor agressieregulatie zich richten op conflicthantering en cognitieve componenten zoals het oplossen van problemen, het verminderen van negatieve gedachten en het adequaat leren waarnemen en interpreteren van informatie. De aangehaalde onderzoeken maken duidelijk dat de opzet van AR op Maat Ambulant en de methoden die deel uitmaken van de interventie leiden tot een vermindering van agressief gedrag en recidive bij jeugdige delinquenten. Ontwikkeld door Larissa Hoogsteder Burgemeester Ritmeesterweg 20 1784 NV Den Helder E-mail: [email protected] Telefoon: 088-0723332 Website: www.behandelingopmaat.nl Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 08/12/2009 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 172 Denken en voelen Denken en voelen is een training voor groepjes jongeren tussen 12 en 18 jaar in (semi-) residentiële voorzieningen. Doel is de jongeren te leren situaties rationeler en realistischer te beoordelen, zodat ze minder emotionele problemen hebben, zich effectiever gedragen en daardoor gelukkiger zijn. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Doel De training Denken en voelen wil jongeren leren situaties rationeler en realistischer te beoordelen zodat ze minder emotionele problemen hebben, zich effectiever gedragen en daardoor gelukkiger zijn. Doelgroep Denken en voelen is ontwikkeld voor normaal begaafde jongeren van 12 tot 18 jaar die verblijven in een residentiële voorziening voor jeugdhulpverlening. De training is een aanvulling op een gedragstherapeutisch behandelaanbod dat is gebaseerd op het competentiemodel. Aanpak De training wordt gegeven volgens een vast en strikt beschreven programma. De aanpak bestaat uit tien lessen van vijf kwartier. In de lessen brengen de trainers met de jongeren in kaart hoe de jongeren betekenis geven aan allerlei gebeurtenissen en omstandigheden die als aanleidingen voor hun gedrag worden beschouwd. Vervolgens leren de jongeren de betekenisgeving rationeler te maken, waardoor ze hun gedrag beter in eigen hand kunnen houden. Ze leren onderscheid te maken tussen rationele en irrationele gedachten, tussen feiten, meningen en veronderstellingen, en tussen wensen en irrationele eisen. Een belangrijk onderdeel van de aanpak is, dat de jongeren veronderstellingen en irrationele gedachten en eisen ‘uitdagen’ en onschadelijk maken. Materiaal De publicatie over Denken en voelen bevat naast theoretische achtergrondinformatie een uitvoerige beschrijving van het trainingsprogramma. Daarnaast is er een draaiboek en een bijbehorende spellendoos ontwikkeld. De spellendoos is overigens niet meer te verkrijgen. Onderzoek Effectiviteit Uit een experimenteel onderzoek (van zeer beperkte omvang) blijkt dat de deelnemers aan Denken en voelen rationeler zijn gaan denken. In tegenstelling tot de vooronderstelling lijken de jongeren zich niet gelukkiger te voelen na de training. Vanwege het kleine aantal jongeren dat bij het onderzoek betrokken was, kan slechts gesproken worden van tendensen. De vraag wat de interventie doet, is op grond van deze studie nog niet duidelijk te beantwoorden. De makers, tevens uitvoerders, voeren geen studies aan die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Ze voeren ook geen effectstudies aan naar buitenlandse versies of naar soortgelijke interventies in Nederland. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 173 Ontwikkeld door Als ontwikkelaars van het TECV worden aangemerkt: Dr. Mirjam Wigboldus, [email protected] en Drs. Laura Wolsink, [email protected] Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 174 EQUIP Equip is een groepstherapeutisch programma bestemd voor antisociale en/of delinquente jongeren van 12 tot 18 jaar. Het programma is gericht op het doorbreken van het egocentrisme en op het aanleren van sociale en cognitieve vaardigheden, moreel denken en verantwoordelijkheid voor eigen handelen. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Met het EQUIP programma zijn jongeren met antisociaal en/of delinquent gedrag gemotiveerd en ‘geëquipeerd’ elkaar te helpen en van elkaar positief gedrag te leren. Hun negatieve (groeps/straat)cultuur is omgebogen tot een positieve (groeps)cultuur waarin de jongeren rekening met elkaar houden en elkaar helpen hun problemen op te lossen. Zij hebben geleerd verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen denken en handelen. Concrete doelen van het programma zijn verder: het verbeteren van moreel besef, het vergroten van sociale vaardigheden, het leren hanteren van kwaadheid, het ontdekken van beperkende gedachten (‘cognitieve verstoringen’ ofwel ‘denkfouten’) en deze vervangen door helpende gedachten. Dit met het oog op reductie van probleemgedrag, delinquentie en recidive. Doelgroep De interventie is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, zowel met normale als met een lagere intelligentie (LVG), die antisociaal en/of delinquent gedrag vertonen. De doelgroep kenmerkt zich door gebrekkig ontwikkelde sociale vaardigheden, sterk vertraagde of afgebroken ontwikkeling op moreelethisch en sociaal-emotioneel gebied en problemen als gevolg van ‘denkfouten’. EQUIP wordt gebruikt als basismethodiek in verschillende typen residentiële jeugdinstellingen. Het programma wordt ook ingezet als trainingsaanbod in poliklinische settings of in dagvoorzieningen. Er is inmiddels ook een preventieprogramma voor op scholen beschikbaar: EQUIP voor het onderwijs. Het hier beschreven programma betreft de variant voor jongeren in residentiële settings, al dan niet in het strafrechtelijk circuit. Aanpak EQUIP werkt volgens een vast protocol en wordt door speciaal getrainde groepsleiders en stafleden uitgevoerd. Het programma begint met het werken aan een positieve groepscultuur in een aantal zogeheten Wederzijdse Hulpbijeenkomsten (WH), waarin jongeren leren elkaar te vertrouwen en te helpen. Om elkaar effectief te helpen moeten ze bepaalde vaardigheden en technieken beheersen. Om deze te leren vervolgt het programma met drie onderdelen, te weten: Omgaan met Kwaadheid bijeenkomsten (OK), Sociale Vaardigheden bijeenkomsten (SV) en Morele Keuze bijeenkomsten (MK). Deze onderdelen bestaan uit 10 tot 13 groepsbijeenkomsten. Voor een goede uitvoering van EQUIP is een positieve cultuur bij medewerkers en staf van de organisatie en voorwaarde. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 175 Materiaal Er zijn een trainershandleiding en werkboeken voor zowel jongens als meisjes voorhanden. Voor de training van LVG-jongeren is er een speciale toolkit beschikbaar. Een en ander is uitsluitend bij EQUIP Nederland verkrijgbaar. Onderzoek Effectiviteit In Nederland is quasi-experimenteel onderzoek gedaan naar de effecten van het EQUIP programma op sociaal-cognitieve processen bij delinquente jongens in een justitiële jeugdinrichting en naar de effecten van EQUIP op recidive van die jongens. Uit dit onderzoek komt naar voren dat bij jongeren die beschikken over voldoende sociale vaardigheden de kans minder groot is dat zij een positieve attitude ten opzichte van delinquent gedrag hebben dan bij jongeren met beperkte sociale vaardigheden. Het programma heeft een klein effect op het voorkómen van denkfouten bij deze jongeren. Er zijn geen effecten op recidive gevonden. In Amerikaans onderzoek is een aanzienlijke effectiviteit van EQUIP vastgesteld. Website www.equipnederland.com Ontwikkeld door Contactadres: Stichting 180 Postbus 37 3734 ZG Den Dolder 088 - 88 00 300 e-mail: [email protected] website: www.equipnederland.com Ontwikkelaar: Dhr. L. Dijkman Forensisch Centrum Teylingereind Postbus 193 2170 AD Sassenheim [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 19/02/2010 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 176 In Control! In Control! is gericht op jongens van 12 tot en met 15 en 16 tot en met 21 jaar die agressieve delicten hebben gepleegd. De interventie wordt gegeven in de gymnastiekzaal en is gestoeld op agressieregulatie- en ontspanningstechnieken, sociale vaardigheidstraining en cognitieve gedragstherapie. De training heeft tot doel het bereiken van een afname van recidive/het plegen van delicten. Na twee individuele gesprekken vinden 21 bijeenkomsten plaats, waarvan 18 groepsbijeenkomsten (6 deelnemers) en drie individuele bijeenkomsten. De persoonlijk begeleiders/mentoren en de ouders worden intensief bij de training betrokken. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel De Algemene doelstelling van de gedragsinterventie In Control! is het bereiken van een substantiële afname van recidive/het plegen van delicten bij een specifieke groep justitiabelen. Dit wil men bereiken door de (neiging tot) agressief gedrag onder controle te krijgen en te houden. Hiertoe wordt gewerkt aan de volgende programmadoelen: 1. Het vergroten van het vermogen tot woedebeheersing; 2. het bevorderen van de mate van sociale perceptie en perspectiefname; 3. Het vergroten van sociale en probleemoplossingsvaardigheden. Dit valt uiteen in drie subdoelen: - het vergroten van sociale cognitie; dat wil zeggen inzicht in de eigen interpretatiefouten en eigen interpretatiefouten omzetten naar helpende gedachten - het uitbreiden van het repertoire aan assertieve oplossingsstrategieën - Het verbeteren van de assertieve sociale vaardigheden Doelgroep In Control! richt zich op adolescente jongeren die in een JJI verblijven en agressieve delicten hebben gepleegd jegens personen en/of objecten. Ze hebben daadwerkelijk geweld gebruikt of hiermee gedreigd. Het strafrestant moet tenminste vijf maanden bedragen, gerekend vanaf de start van In Control! tot en met het groepstraject. Het totaal IQ en/of verbaal IQ ligt op of boven de 70. Bij de doelgroep is sprake van een middelgroot of groot risico op gewelddadig (recidive)gedrag. Criminogene factoren die onder het agressieve gedragspatroon liggen zijn: beperkingen in woedebeheersing, beperkingen in de morele ontwikkeling en beperking in sociale vaardigheden. Bij veel jongeren uit de doelgroep is daarnaast sprake van gezins- en/of opvoedingsproblematiek. Aanpak In Control! werkt met een aantal cognitiefgedragstherapeutische interventies waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze effectief zijn of effectieve bestanddelen bevatten: anger management, metacognitieve zelfinstructie, relaxatietraining, biofeedback, rolwisseling, cognitieve herstructurering, sociale probleemoplossingtraining, sociale vaardigheidstraining en videofeedback. Naast het leren herkennen en beheersen van signalen van opkomende woede, wordt ook aandacht besteed aan de egocentrische denkstijl en irreële gedachten van de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 177 delinquente jongeren. Gedurende de training krijgen de jongeren voortdurend te maken met vier kernwoorden, die automatisch bij hen op moeten komen wanneer zij in een conflictsituatie terecht (dreigen) te komen: Stop! Ontspan! Denk! En Actie! (SODA). Gezien het betrekkelijk lage intelligentieniveau (TIQ en/of VIQ> 70) en de leerstijl van de doelgroep ligt de nadruk op ‘doen en ervaren’ in plaats van op ‘praten over’. In Control! wordt gegeven in een sportzaal en er wordt veel gebruik gemaakt van sportieve elementen. Voor elke jongere wordt een Individueel Werkplan gemaakt, waarin de algemene programmadoelen specifieker worden uitgewerkt in individuele werkdoelen. In Control! groepen bestaan uit 6 deelnemers die worden begeleid door twee trainers, een gedragswetenschapper en een bewegingstherapeut. Er wordt gestart met twee individuele gesprekken. Daarna zijn er 21 trainingsbijeenkomsten, waarvan 18 groepsbijeenkomsten van 1,5 uur en 3 tussentijdse individuele bijeenkomsten van een uur. De groepsbijeenkomsten vinden twee keer per week plaats. Tijdens de individuele gesprekken staat de voortgang van de individuele werkdoelen centraal. Er is een standaard natraject voor iedere jongere. De persoonlijk begeleiders/mentoren en de ouders worden intensief bij de training betrokken. Er zijn 5 groepsbijeenkomsten voor ouders/verzorgers en andere belangrijke personen uit het netwerk waarin het delen van ervaringen en psycho-educatie centraal staan. Ook wordt de ouders inhoudelijk meer verteld over de vaardigheden die de jongeren zich in de training eigen maken en hoe zij hun kind bij het oefenen van deze vaardigheden kunnen ondersteunen. Ouders/verzorgers zijn tevens aanwezig bij het tweede oriëntatiegesprek, de derde individuele bijeenkomst met de jongere en ze worden betrokken bij het natraject. Materiaal Er zijn diverse handleidingen beschikbaar in het Nederlands: een theoretische handleiding, een opleidingshandleiding, een beoordelings- en evaluatiehandleiding, een managementhandleiding, een werkboek voor deelnemers, een programmahandleiding voor trainers en een samenvatting met leeswijzer. Onderzoek Effectiviteit Er is nog geen direct bewijs dat de effectiviteit van In Control! in Nederland kan aantonen. Wel kent het programma drie soorten evaluaties (een procesevaluatie, een programma-evaluatie en op langere termijn een effectevaluatie) die uitvoerig staan beschreven in de beoordelings- en evaluatiehandleiding. In Control! is inmiddels een aantal keren uitgevoerd maar bevindt zich nog in de pilotfase. Er zijn nog geen effectmetingen verricht. Indirect bewijs In Control! maakt gebruik van een aantal cognitief gedragstherapeutische interventies waarvan uit onderzoek is gebleken dat ze effectief zijn of effectieve bestanddelen bevatten. In de theoretische handleiding wordt in dit kader een onderbouwing gegeven van de doelen, fasering en interventies van In Control!. Zo is een belangrijke conclusie van de review van Jolliffe en Farrington (2007) dat interventies die significant het effectiefst zijn in recidivevermindering de volgende elementen bevatten: cognitieve vaardigheidstraining, woede controle training, rollenspelen, aandacht voor terugvalpreventie, meer bijeenkomsten en huiswerkopdrachten. Verder worden in de theoretische handleiding van In Control! verschillende buitenlandse onderzoeken aangehaald waaruit blijkt dat cognitief-gedragstherapeutische interventies de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 178 dynamische criminogene factoren die aan agressie bij jongere delinquenten ten grondslag liggen positief kunnen beïnvloeden: - Anger management (Novaco, 1975, 1997), metacognitieve zelf-instructie (Campione & Brown, 1987), relaxatietraining (McGuigan, 1993) en biofeedback (Raine, 1996) blijken veelbelovende interventies met betrekking tot tekorten bij woedebeheersing. - Uit onderzoek van Chandler (1973) blijkt dat rolverwisseling een effectieve interventie is op het gebied van laag niveau van moreel redeneren. - Uit onderzoek van Black e.a. (1997) blijkt dat de techniek van cognitieve herstructurering veelbelovend is om sociale perceptie te verbeteren. Er werden succesvolle resultaten gerap porteerd. - Om sociale cognitie te verbeteren is uit verschillende onderzoeken gebleken dat de sociale probleemoplossingstraining, gecombineerd met biofeedback, cognitieve herstructurering en de sociale vaardigheidstraining, veelbelovend is (D’Zurilla & Goldfried, 1971). - Om het sociaal handelen te verbeteren blijken een sociale vaardigheidstraining (Ringrose & Nijenhuis, 1986) en videofeedback (Morgan & Salzberg, 1992) veelbelovende interventies. Ontwikkeld door Drs. W. Reijntjens Stichting Jeugdzorg St. Joseph/ J.J.I. Het Keerpunt Pater Kustersweg 8, 6267 NL Cadier en Keer (043) 4077 1 50 [email protected] Mw. dr. E. Rutten & Mw. Drs. M. Valenkamp Adviesbureau van Montfoort Houttuinlaan 4 3447 GM Woerden (0348) 48 12 00 [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/06/2009 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 179 Incredible Years (Basic) Incredible Years Basic is een groepstraining voor ouders van kinderen van 3 tot en met 6 jaar die een oppositioneelopstandige of antisociale gedragsstoornis hebben, of het risico lopen een van deze stoornissen te ontwikkelen. In 18 wekelijkse sessies worden de ouders getraind in opvoedvaardigheden, waardoor de gedragsproblemen afnemen. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Effectief volgens sterke aanwijzingen Doel Het einddoel van de training is afname van gedragsproblemen bij kinderen en verbetering van hun sociale vaardigheden. Om dit te bereiken traint Incredible Years de ouders in bepaalde bevorderende opvoedingsvaardigheden, zoals het coachen van vaardigheden, prijzen en belonen, negeren van ongewenst gedrag, consequenties stellen en probleemoplossen. Doelgroep Incredible Years is gericht op ouders van kinderen van 3 tot en met 6 jaar bij wie een oppositioneel-opstandige of gedragsstoornis (al dan niet met ADHD) is vastgesteld, of ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen die (nog) niet gediagnosticeerd zijn met een psychiatrische stoornis maar die wel ernstig in hun ontwikkeling bedreigd zijn. Aanpak Incredible Years bevat meerdere trainingen voor verschillende doelgroepen. Het programma dat in Nederland gegeven wordt is de basistraining voor ouders van kinderen van 3 t/m 6 jaar. Deze training wordt in groepsverband gegeven. In de Basis training wordt in 18 wekelijkse sessies van 2 uur gewerkt aan de thema’s spel/coachen, prijzen en belonen, grenzen stellen en omgaan met ongewenst gedrag. Ouders ervaren dat zij zelf problemen oplossen en daarin door elkaar gesteund en gestimuleerd worden. Er wordt gebruik gemaakt van een cursusboek, fragmenten, brainstormen (in grote groep en in tweetallen), groepsdiscussie, flip-over, rollenspelen, oefeningen voor thuis, wekelijks bellen door ouders onderling en bellen door de therapeut. Materiaal Er wordt gebruik gemaakt van een cursusboek, fragmenten, brainstormen (in grote groep en in tweetallen), groepsdiscussie, flip-over, rollenspelen, oefeningen voor thuis, wekelijks bellen door ouders onderling en bellen door de therapeut. Onderzoek Effectiviteit Een onderzoek naar het effect van Incredible Years in het kader van geïndiceerde preventie met follow-up metingen 1 en 2 jaar na beëindiging werd uitgevoerd bij het UMC Utrecht onder leiding van W. Matthys. Om de effecten van de interventie te bepalen werden er voorafgaand aan, direct na de interventie, en zowel 1 jaar als 2 jaar na afloop van de oudercursus, metingen verricht. De resultaten lieten onder meer zien dat zowel de geobserveerde als door hen zelf beoordeelde opvoedingsvaardigheden van de ouders in vergelijking met die van de controlegroep Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 180 verbeterd waren na 2 jaar. Ook bleek 2 jaar na afloop van de interventie dat de geobserveerde gedragsproblemen van de kinderen afgenomen waren, in vergelijking met de controlegroep. Ouders gaven echter aan geen verbeteringen te zien in het gedrag van hun kind. Ook in het buitenland is het effect van de oudertrainingen aangetoond in diverse (onafhankelijke) gerandomiseerde experimenten met follow-up meting. Over het geheel genomen zijn de resultaten positief. Website www.incredibleyears.com Ontwikkeld door Het oorspronkelijke materiaal is ontwikkeld door Carolyn Webster-Stratton (University of Washington, Seattle, USA). Zij is ook de licentiehouder van alle oorspronkelijke en vertaalde materialen Contactpersoon: Prof. Dr. Walter Matthys Emailadres: [email protected]; [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 17/02/2012 Oordeel: Effectief volgens sterke aanwijzingen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 181 Relationele gezinstherapie Relationele gezinstherapie is bedoeld voor jongeren van 11 tot 18 jaar met gedragsproblemen (waaronder crimineel gedrag) en hun gezinnen. De therapie wil het functioneren van de jongere en het gezin verbeteren en de kans op herhaling van crimineel gedrag verkleinen. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel De Relationele gezinstherapie wil het gedrag van de jongere in het gezin en op school of werk en het functioneren van het gezin verbeteren. Daarnaast wil de therapie de kans op herhaling van crimineel gedrag verkleinen. Doelgroep De gezinstherapie is voor jongeren van 11 tot 18 jaar met gedragsproblemen (waaronder delinquentie) en hun gezinnen. Het gaat daarbij onder meer om gezinnen die van hulpverleningsinstellingen, waarmee zij eerder in contact waren, het label ‘ongemotiveerd’, ‘vol weerstand’ en ‘disfunctioneel communicerend’ hebben gekregen. Aanpak De Relationele gezinstherapie kent drie fasen: 1. De verbindings- en motiveringsfase waarin de therapeut een relatie legt met de jongere en zijn gezin en ze motiveert voor de rest van de therapie. Het is de bedoeling dat de individueel beleefde problemen een gezamenlijk ervaren gezinsprobleem worden. Hierop wordt de rest van de therapie afgestemd. 2. De gedragsveranderingsfase waarin de therapeut met verschillende methoden zoals conflicthantering, communicatietraining en het aanleren van vaardigheden werkt aan gedragsverandering van de gezinsleden. 3. De generalisatiefase waarin het gezin de resultaten van de gedragsverandering ook buiten het gezin toepast en waarin het gezin leert om terugval beter op te vangen met de geleerde vaardigheden. De therapie is van korte duur. Gezinnen met matige problemen volstaan met acht tot twaalf zittingen; bij zware problemen kunnen er ruim dertig zittingen nodig zijn. De therapie wordt uitgevoerd door gespecialiseerde en speciaal getrainde therapeuten die op hun beurt weer functioneren in een netwerk van permanente intervisie en supervisie. Materiaal Er zijn handleidingen en richtlijnen afkomstig van Functional Family Therapy inc. uit Amerika. Deze handleidingen en richtlijnen zijn in handen van de Amsterdamse instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule. De Bascule implementeert, samen met Kenniscentrum Relationele gezinstherapie., de Relationele gezinstherapie in Nederland. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 182 Onderzoek Effectiviteit De Relationele gezinstherapie is in 2003 in Nederland ingevoerd. Voor de periode 2005 tot 2007 is een experimentele effectstudie voorzien. Het direct bewijs van effectiviteit in Nederland laat nog tot 2007 op zich wachten. De uitvoerders onderbouwen hun interventie met verschillende Amerikaanse experimentele en evaluatie-onderzoeken. De onderzoeken laten positieve effecten zien die over een reeks van jaren stabiel zijn en voor verschillende etnische groepen gelden. Zo blijkt de kans op delictrecidive door de therapie af te nemen met 25 tot 60 procent. Ontwikkeld door Kenniscentrum Relationele Gezinstherapie Postbus 366 1115 ZH Duivendrecht Tel: 020 890 1970 / 020 650 15 01 e-mail: [email protected] Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006 Oordeel: Goed onderbouwd Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/06/2009 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 183 Minder boos en opstandig Het gaat hier om een behandelprogramma voor kinderen van 8 tot 12 jaar met een agressieve of opstandige gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD, en hun ouders. Doel is vermindering van het probleemgedrag van het kind door de opvoedingsvaardigheden van de ouders en de sociale vaardigheden van de kinderen te verbeteren. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Doel Doel is vermindering van het oppositioneel-opstandig en/of antisociaal gedrag van het kind en verhoging van het prosociale gedrag door (a) verbetering van opvoedingsvaardigheden van de ouders en (b) verbetering van oplossingsvaardigheden van de kinderen in sociale situaties. Doelgroep Het programma is gemaakt voor kinderen van acht tot twaalf jaar met een disruptieve gedragsstoornis (agressieve of opstandige gedragsstoornis, eventueel in combinatie met ADHD) en hun ouders. Ook is het toepasbaar bij kinderen met een risico op ontwikkeling van een disruptieve gedragsstoornis. Aanpak De aanpak krijgt vorm door een aantal werkzaam geachte ingrediënten. (1) Een geprotocolleerde werkwijze die ervoor zorgt dat de interventie zo gestructureerd en getrouw mogelijk verloopt. (2) Een aanpak op twee terreinen. Het eerste is: training van de ouders. Dit gebeurt in 18 bijeenkomsten met een groep van vijf tot acht ouders. De sessies zijn onder meer gewijd aan observatie-vaardigheden, het kind prijzen en belonen, omgaan met disruptief gedrag, goed voor jezelf zorgen en het creëren van een positief gezinsklimaat. Tweede terrein is: behandeling van de kinderen. Verspreid over 26 weken vinden 18 bijeenkomsten plaats met een groep van vijf kinderen. Aan de orde komen onder meer: herkenning van gevoelens, aanleren van de zogeheten ´Stop en denk-methode´, en gebruik van de methode in alledaagse situaties. (3) Een specifieke invulling van de activiteiten die past bij de problematiek van de kinderen. Materiaal Voor Minder boos en opstandig is een tweedelige handleiding beschikbaar met achtergrondinformatie, een handelingsprotocol en formulieren. Een bijbehorende videoband toont voorbeelden van vaardigheden. Onderzoek Effectiviteit Er is naar de hier beschreven interventie door de makers van de interventie een experimenteel onderzoek met follow-up in de Nederlandse praktijk uitgevoerd. Het programma blijkt over het algemeen net zo effectief als de thans gebruikelijke zorg (´care as usual´); uitzondering vormt het resultaat op de agressie-schaal van de zogeheten Parent Daily Report, die significant gustiger uitvalt voor het programma. Op andere schalen komt dat verschil niet naar voren. Samenvattend is op grond van deze studie de interventie ´deels effectief´ te noemen omdat Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 184 - afhankelijk van het gehanteerde instrument - aspecten van het probleemgedrag op de korte en langere termijn verbeteren, terwijl er op andere aspecten geen verschil te zien is. Kijkt men gedetailleerder naar de ‘care as usual’, dan blijkt het programma op de genoemde schaal net zo effectief te scoren als gedragtherapie, maar meer effectief te zijn dan gezinstherapie. Bovendien blijkt het programma een stuk goedkoper. Bij een 5-jaar follow-up blijkt het programma effectief, in de zin dat de jeugdigen minder cannabis en sigaretten gebruiken dan na de gebruikelijke zorg, waarbij de adolescenten van het programma zich in het gebruik niet van een normale gematchte controlegroep onderscheiden. Ten slotte verschillen de adolescenten van beide groepen niet van elkaar en van een normale controlegroep in delinquentie. Daarnaast wijzen de constructeurs op gezaghebbende buitenlandse overzichtstudies waaruit naar voren komt dat soortgelijke interventies als de kind- en oudercomponent in Minder boos en opstandig effectief zijn. Ontwikkeld door N. van de Wiel, A. Hoppe en W. Matthys, UMC Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Contactadres: prof.dr. W. Matthys UMC Utrecht, Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie Postbus 85500 3508 GA Utrecht tel.: (030) 250 63 62 e-mail: [email protected] Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 27/02/2007 Oordeel: Goed onderbouwd * * Deze interventie is door een panel van onafhankelijke deskundigen beoordeeld als ‘deels effectief’. Aangescherpte criteria voor effectiviteit maken een herbeoordeling door de Erkenningscommissie (Jeugd)Interventies noodzakelijk. In afwachting daarvan is het paneloordeel ‘deels effectief’ hier vervangen door ‘Goed onderbouwd’. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 185 Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) is een intensief opvoed- en trainingsprogramma voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar die te kampen hebben met gedragsproblemen, inclusief delinquent gedrag. Het programma wordt aangeboden aan jongeren als alternatief voor een gesloten plaatsing of jeugddetentie. De jongere volgt voor de duur van 6 tot 12 maanden een intensief gedragsgericht programma, waarvan plaatsing in een opvoedgezin deel uitmaakt. Dit gezin biedt de jongere een dagstructuur en creëert de mogelijkheid om te participeren in het dagelijks gezinsleven. Aan MTFC ligt een gedragsmodel ten grondslag, waarin de focus ligt op het stimuleren van positief gedrag, het vergroten van sociale vaardigheden en probleemoplossend vermogen en het aangaan van relaties met volwassenen en leeftijdsgenoten. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel MTFC-A (“Adolescente”) is gericht op het versterken van prosociaal gedrag en probleemoplossend vermogen. De focus ligt op het aanreiken en oefenen van alternatief positief gedrag. Ook ouders worden ondersteund en geholpen met het verbeteren van opvoedvaardigheden en gedragsmanagementtechnieken. De interventie richt zich op zowel jongere áls ouders, vermindert de invloed van (dynamische) risicofactoren en vergroot de invloed van (dynamische) beschermende factoren die gerelateerd zijn aan antisociaal (en delinquent) gedrag. Doelgroep MTFC-A is bedoeld voor jongens en meisjes in de leeftijd van 12 tot en met 17 jaar met ernstig antisociaal gedrag, een bovengemiddeld of hoog recidiverisico en een IQ vanaf 80. De jongeren vertonen ernstig antisociaal gedrag, met inbegrip van delinquent gedrag, gebrekkig arsenaal aan sociale vaardigheden en een gebrek aan probleemoplossend vermogen. De problemen zijn dusdanig groot dat uithuisplaatsing in een gesloten setting aan de orde is. Het gaat om gedwongen hulpverlening in het kader van een schorsing voorlopige hechtenis, een vervroegde voorwaardelijke invrijheidstelling, een voorwaardelijke veroordeling (jeugddetentie of pij) of een gedragsbeïnvloedende maatregel (GBM in strafrechtelijk kader). MTFC kan ook ingezet worden voor onder toezicht gestelde jongeren met een machtiging gesloten jeugdhulp. Aanpak Een jongere die aan MTFC-A deelneemt, woont voor de duur van 6 tot 12 maanden in een ‘opvoedgezin’. Het opvoedgezin biedt een gestructureerde leefomgeving en speciaal getrainde opvoedouders geven positieve feedback op het gedrag van de jongere. In kleine stappen wordt gewerkt aan een positieve ontwikkeling. Het programma maakt gebruik van een puntensysteem met beloningen en privileges.Tijdens het programma wordt gedrag intensief gemonitord met het doel het probleemgedrag concreet in beeld te krijgen en voor het alternatieve gedrag gerichte interventies in te zetten. Er wordt altijd maar één jongere tegelijk bij opvoedouders geplaatst en de jongere gaat overdag naar school of werk. Er wordt invulling gegeven aan vrijetijdsbesteding waaronder sport en hobby’s. Vanuit het programma is er een intensieve Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 186 samenwerking met school en een werkgever. Via school- en of werkkaarten worden goed gedrag en prestaties beloond. Naast de opvoedouders zijn een trainer en een coach aan de slag met de jongere. Er worden zoveel mogelijk situaties opgezocht waar jongeren succesvol kunnen oefenen met vaardigheden. Beide teamleden helpen de jongere om zo succesvol mogelijk te zijn. Voor de ouders is een aparte trainer beschikbaar. De gezinstrainer werkt in wekelijkse bijeenkomsten intensief met de ouders aan het versterken van opvoedingsvaardigheden en gedragsmanagementtechnieken en het coachen van ouders bij bezoeken thuis. Als de jongere na enige tijd weer thuis woont (of in een ander gezin of in een begeleid zelfstandig traject) gaan de training en begeleiding van jongere en ouders nog maximaal drie maanden door, ter begeleiding van de verandering en daarmee bestendiging van de bereikte resultaten. De programmasupervisor coördineert de activiteiten van de professionals die met de jongere en diens gezin van herkomst werken. Het team is te allen tijde (24/7) bereikbaar voor de ouders, opvoedouders en jongeren en helpt bij het oplossen van allerlei problemen. Materiaal Er zijn diverse algemene handleidingen in het Nederlands. Daarnaast zijn er gedetailleerde handleidingen voor het werk van elk van de hierboven beschreven teamleden (inclusief de opvoedouders). Het materiaal wordt ter beschikking gesteld aan organisaties die MTFC (gaan) uitvoeren in het kader van voorbereiding en training. Onderzoek Effectiviteit Er is nog geen direct bewijs dat de effectiviteit van MTFC-A in Nederland kan aantonen. Er wordt door PI Research onderzoek gedaan naar de invoering en uitvoering van MTFC tijdens de pilot. Daarna start in 2010 een langdurend effectonderzoek en onderzoek naar de kosteneffectiviteit in Nederland. Door Oregon Social Learning Centre (ontwikkel- en researchinstituut in Eugene, Oregon) is MTFC ontworpen en is vanaf de start gevolgd met onderzoek naar de effectiviteit. Diverse Amerikaanse overzichtsstudies noemen MTFC als effectieve interventie in het voorkomen van recidive. De positieve resultaten gelden niet alleen voor jongens (Chamberlain, 2003), maar ook voor meisjes. Uit een recente studie van Chamberlain e.a. (2007) blijkt dat MTFC recidive voorkomt bij meisjes die twee jaar eerder aan de interventie hadden deelgenomen (gemeten in aantal opname dagen in gesloten instellingen, contact met politie en justitie en de zelfgerapporteerde delicten). Website www.jeugdzorgenreclassering.nl Ontwikkeld door MTFC-A is ontwikkeld door het Oregon Social Learning Centre (OSLC) eind jaren 70 (Chamberlain, 1998, 2003). De interventie is door Leger des Heils Jeugdzorg en Reclassering (LJ&R) vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. LJ&R werkt nauw samen met de Amerikaanse implementatieorganisatie ten behoeve van het uitrollen van MTFC in Nederland en België. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 187 MTFC wordt ook aangeboden voor kinderen van 7 tot 12 jaar (MTFC-C “Childhood”) en voor 3 tot 7 jarigen (MTFC-P “Prescholars”). De varianten C en P zijn gebaseerd op dezelfde principes. Het beloningssysteem, privileges en interventies zijn aangepast aan de leeftijd. In de P variant is een wekelijkse spelgroep toegevoegd. Voor vragen over de implementatie van MTFC kunt u terecht bij Margo Walpot, Projectmanager MTFC Tel. 088 0901000 [email protected] Voor vragen over aanmeldingen voor MTFC-A kunt u terecht bij Yvette Giesen, beleidsmedewerker MTFC Tel.088 0901000 [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/03/2010 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 188 Multidimensionele Familietherapie (Multidimensional Family Therapy, MDFT) Multidimensionele Familietherapie (MDFT) is een systeemtherapie aangevuld met bemoeizorg. MDFT is bedoeld voor jongeren tussen de 12 en 18 jaar die overmatig drugs en/of alcohol gebruiken en daarnaast vaak gedrags- of psychische stoornissen vertonen. Zij zijn op meerdere leefgebieden vastgelopen of dreigen daarop vast te lopen. MDFT richt zich niet alleen op de jongere zelf, maar ook op het gezin en op de bredere sociale omgeving van de jongere. Het doel van MDFT is het realiseren van een verslavingsvrije leefstijl zonder delict- en ander probleemgedrag, en het verminderen van het risico op (strafrechtelijke) recidive. Een MDFTtraject neemt zes maanden in beslag, met 2 tot 3 sessies per week. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel In het dossier voor de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie wordt afname van delictgedrag (vermindering van recidive) als het uiteindelijke doel aangemerkt. Om dit te realiseren beoogt MDFT het stimuleren van een verslavingsvrije levensstijl zonder verder probleemgedrag. Het laatstgenoemde doel is ook van toepassing als er (nog ) niet sprake is van delictgedrag. De belangrijkste doelen zijn bereikt wanneer: - de jongere is gestopt met drug- en/of alcoholgebruik, of wanneer de jongere dit aanzienlijk heeft verminderd, - de jongere een leven leidt waarin probleemgedrag is afgenomen of beëindigd en bevredigende maatschappelijke participatie mogelijk is. Behalve op vermindering van drug- en alcoholgebruik en ander probleemgedrag richt MDFT zich op vier subdoelstellingen die voor de betreffende jongeren van belang zijn om het algemene doel te bereiken: - het functioneren op school of werk is verbeterd - het gezinsfunctioneren is verbeterd, met goede communicatie tussen de gezinsleden - er is sprake van een leeftijdsadequate vrijetijdsbesteding en gezonde peer-relaties. - het probleemgedrag is significant verminderd Doelgroep De doelgroep van de MDFT bestaat uit jongeren tussen 12 en 18 jaar oud met verslavingsproblemen - alcohol en drugs - en andere gedragsproblematiek waarvoor volgens de verwijzer of de betrokkene(n) zelf interventie is geboden. Denk bij andere gedragsproblematiek aan stemmings- en angststoornissen, agressief gedrag, geweldsdelicten, het plegen van vernielingen, en vermogensdelicten. MDFT is zowel voor jongeren in een strafrechtelijk of civielrechtelijk kader als voor jongeren die zonder tussenkomst van justitie vragen om, of instemmen met, behandeling. Indicatiecriteria: - misbruik of afhankelijkheid van een of meer drugs en/of alcohol volgens een gangbaar diagnostisch stelsel, zoals DSM of ICD. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 189 - gedragsproblemen die zich uiten in delictgedrag, agressie, spijbelen, weglopen. - de jongere heeft een of twee ouders of een ‘ouderfiguur’ (zoals voogd, peet-, stief- of grootouder) die bereid en in staat zijn aan MDFT mee te doen. - de jongere en minstens een van de ouders zijn de Nederlandse taal machtig. - de jongere en ouder(s) wonen op een afstand die zich verdraagt met het geven van ambulante therapie Contra-indicaties: - indicatie voor klinische opname bij verslaving. Het gaat hier meestal om afhankelijkheid van opiaten of van coke/crack. MDFT kan wél in beeld komen tegen het einde van de opname, als overstap naar ambulante behandeling. - psychische co-morbiditeit waarvoor klinische opname is aangewezen - een psychische of gedragsstoornis waarvoor speciale behandeling is geïndiceerd, met name: actieve eetstoornis, psychose, suïcidaliteit, PDD-NOS. - IQ onder 70. - een zodanig onveilige situatie thuis - fysiek of psychisch geweld - dat de jongere daar langdurig moet worden weggehaald of weggehouden. Aanpak MDFT is een behandelprogramma dat ook bemoeizorg omvat. Het programma richt zich op vier domeinen in het leven van een jongere: de jongere en zijn problemen, de ouders van de adolescent, het gezin en de familie als geheel, en voor de jongere belangrijke externe systemen, zoals peergroep, school, werk en mogelijk politie en justitie. MDFT bestaat uit drie fases: 1. vertrouwen winnen, therapeutische allianties sluiten, casusanalyse (assessment) en opstellen behandelplan; 2. werken aan verandering; 3. afronding. In totaal duurt MDFT 6 maanden. Per week worden er twee tot drie sessies gehouden, in duur variërend van 30 tot 90 minuten. Er zijn vier soorten sessies: met de jongere alleen, met de ouders alleen, met de jongere en zijn ouders samen, en met de jongere (of gezin) met derden erbij, zoals reclasseringwerkers, leraren of leeftijdgenoten. De therapeut die een jongere en gezin in behandeling neemt, is voor hen het aanspreekpunt bij alle hulpvragen. Het multidimensionele van MDFT komt in diverse karakteristieken van de behandeling tot uiting: - De therapie richt zich niet op één element in de persoon of het gedrag van de jongere - zoals drug- en alcoholgebruik of delinquentie - maar op alle probleemgedragingen in onderlinge samenhang (vanuit de theorie dat alleen zo blijvend resultaat valt te boeken). - Probleemgedrag wordt gezien als gevormd door invloeden die niet louter uit één domein stammen, maar uit alle. Al die domeinen bieden in principe ook beschermende factoren. - Van meet af aan betrekt de therapeut verschillende leefgebieden en relaties die voor de te behandelen jongeren van belang zijn, in de therapie. Naast op de te behandelen persoon, richt de MDFT zich tegelijkertijd ook op zijn ouders, de familie en belangrijke personen in zijn sociale netwerk. - MDFT is een integrale behandeling met wortels in verscheidene therapeutische en praktische tradities zoals structurele gezinstherapie en vaardigheidstraining (gezins communicatie, opvoeden, impulscontrole). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 190 MDFT wordt op dezelfde wijze toegepast bij jongeren met verslavingsgedrag en ander probleemgedrag die al wel of nog niet in het justitiële circuit terecht zijn gekomen. Materiaal MDFT wordt uitgevoerd door gecertificeerde therapeuten aan de hand van een uitgebreide Nederlandstalige handleiding en vele andere materialen, en met een strikt systeem van kwaliteitsbewaking. Voor meer informatie hierover, zie www.mdft.nl en www.incant.eu. Onderzoek Effectiviteit Er is nog geen Nederlands onderzoek afgerond, dus er is nog geen direct bewijs voor de effectiviteit van de MDFT in Nederland. Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek is gaande. De studie - INCANT geheten - begon in 2006 en eindigt in 2010. Het onderzoek staat onder leiding van H. Rigter van Erasmus MC in Rotterdam. Het betreft een onderdeel van een internationale studie naar de effectiviteit van MDFT in Europa. De vijf landen die meedoen zijn Nederland, Duitsland, België, Zwitserland en Frankrijk. In het buitenland zijn 7 RCT’s uitgevoerd, waarin MDFT steeds superieur bleek - vooral op langere termijn - aan een reeks van actieve controlebehandelingen, op maten als volhouden van behandeling, alcohol- en druggebruik, delictgedrag, gezinsfunctioneren, relaties met peers, presteren op school, symptomen van psychische stoornissen. Informatie over effecten en effectgroottes is te verkrijgen op www.incant.eu (onder General information - Publications MDFT), waar ook de belangrijkste onderzoeksartikelen kunnen worden gedownload. Website www.mdft.nl Ontwikkeld door Erasmus Medisch Centrum Contactpersoon: H. Rigter Erasmus Universiteit Postbus 2040 3000 CA Rotterdam E. [email protected] Voor meer informatie kan men contact opnemen met Sandra Mast, Erasmus Medisch Centrum, E. [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 01/06/2011 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 191 Multisysteem Therapie (MST) Multisysteem Therapie (MST) is een intensieve, ambulante behandelingsmethode gericht op jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag, die op het punt staan om uit huis geplaatst te worden. MST richt zich op alle risicofactoren die samenhangen met dit probleemgedrag. De interventies die binnen MST worden ingezet richten zich vooral op ouders en andere sleutelfiguren uit de omgeving van de jongere, maar meestal wordt ook gewerkt aan het vergroten van vaardigheden van de jongere zelf, het functioneren op school en de omgang met prosociale leeftijdgenoten. De behandelduur is gemiddeld 3 tot 5 maanden. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel Het primaire doel van MST is het terugdringen van antisociaal en delinquent gedrag. Daarnaast beoogt het programma het functioneren van de gezinsleden te verbeteren en dit op een kostenbesparende wijze te doen door het aantal uithuisplaatsingen te verminderen. De behandeling richt zich hiertoe op de volgende criminogene behoeften van de jeugdige: - verbeteren van regelstelling/handhaving - verbeteren van gezinsrelaties - verminderen van de omgang met deviante leeftijdgenoten - versterken van de omgang met prosociale leeftijdgenoten - verbeteren van school/werkprestatie - verbeteren van de relatie tussen het gezin en steunsystemen - betrekken bij positieve recreatie - versterken van het probleemoplossende vermogen van het gezin Doelgroep MST in een justitieel kader is gericht op jongeren tussen de 12 en 18 jaar met ernstige, complexe gedragsproblemen al dan niet in combinatie met alcohol- of drugsmisbruik die op grond daarvan met justitie in aanraking komen. Er is sprake van een hoog risico op herhaling en verergering van het antisociale gedrag als niet zou worden ingegrepen. De behandelingen worden doorgaans opgelegd in het kader van dwang. Dit kan in een strafrechtelijk kader, zoals de bijzondere voorwaarden die opgelegd worden bij een schorsing preventieve hechtenis of bij een (gedeeltelijk) voorwaardelijke straf of maatregel, of in het kader van een civielrechtelijke maatregel - de (Voorlopige) Onder Toezicht Stelling (al of niet in combinatie met een plaatsing in een Justitiële Jeugdinrichting voorafgaand aan MST). De gedragsproblemen kunnen een openlijk dan wel heimelijk karakter hebben. Ook kunnen de gedragsproblemen zich uiten in ernstige vormen van oppositioneel gedrag zoals chronisch spijbelen en weglopen van huis. Typerend voor de gedragsproblemen is dat ze zich op meerdere levensgebieden voordoen, een chronisch karakter hebben en dermate complex zijn dat een uithuisplaatsing of een plaatsing in een Justitiële Jeugdinrichting aan de orde is Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 192 Aanpak MST is een intensieve ambulante systeem- en gedragsgerichte behandelingsmethode die steunt op ‘evidence-based’ therapeutische technieken vanuit de (cognitieve) gedragstherapie, pragmatische gezinstherapieën (structureel, strategisch), Community Reinforcement Approach (bij middelenmisbruik van jongere of ouders) en farmacotherapie (bijvoorbeeld voor ADHD). De interventies richten zich vooral op de ouders en op sleutelfiguren uit de omgeving van de jongere. Beïnvloeden, begeleiden, onderwijzen, maar niet uitvoeren is de stelregel. Het is van belang dat de gezinsleden leren om zelf hun problemen op te lossen en om te gaan met anderen en instanties. De behandelingen vinden plaats in de thuissituatie en in alle systemen waarin de jongere participeert (familie, school, buurt, vrienden). Gezinsinterventies, interventies gericht op leeftijdgenoten, school interventies, individueel georiënteerde interventies, psychiatrische interventies en interventies om de sociale steun voor het gezin te verhogen kunnen tot de behandeling behoren. MST wordt uitgevoerd door een team van 3 a 4 hooggekwalificeerde behandelaars met hoogfrequente training, supervisie en ondersteuning ook op de langere termijn. De behandelduur is gemiddeld 3 tot 5 maanden. In deze periode worden de volgende stappen gezet: - Allereerst wordt het probleemgedrag van de jongere geïdentificeerd en in kaart gebracht. - Vervolgens worden de sterke eigenschappen van de jongeren en zijn of haar gezin, de factoren die het probleemgedrag instandhouden en de belemmeringen die er zijn bij het wegnemen van die factoren in kaart gebracht. Deze factoren kunnen in alle levensgebieden van de jongere aangetroffen worden of in de relaties tussen die levensgebieden. - Op basis van de in kaart gebrachte informatie worden hypotheses geformuleerd om tot de eerste tussendoelen te komen. - In het begin is MST gericht op het voorbereiden en implementeren van interventies gericht op ecologische verandering, later op het controleren of het gedrag inderdaad veranderd is. - Vervolgens wordt gekeken of die verandering ook het gewenste effect heeft. - In de laatste maand (monitorfase) wordt bezien of het gezin in staat is zelfstandig toekomstige problemen op te lossen aan de hand van de geleerde oplossingsstrategieën. - MST kan beëindigd worden als er sprake is van een van de volgende situaties: 1. De vastgestelde overkoepelende doelen zijn in voldoende mate behaald en er is een onderhoudsplan opgesteld 2. De jongere of het gezin voldoen niet meer aan de toelatingscriteria 3. D e jongere en/of het gezin hebben niet geprofiteerd van MST ondanks gedocumenteerde pogingen het gezin te motiveren en in behandeling te krijgen. Er is bovendien geen verwachting dat dat nog zal lukken met MST. In een aantal gevallen kan MST met maximaal een maand worden verlengd. MST heeft een aantal klinische uitgangspunten: - MST-interventies richten zich op verschillende risicofactoren, op een omvattende maar tevens op de unieke situatie van de jeugdige en zijn context toegesneden manier. - De ouders/verzorgers zijn de sleutel tot positieve uitkomsten op de lange termijn. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 193 - MST maakt zo veel mogelijk gebruik van evidence based behandelingen, zoals cognitief gedragsmatige benaderingen, gedragstherapie, gedragsmatige oudertraining en pragmatische gezinstherapie. - Vanwege het uitgangspunt dat intensieve zorg met een sterk motiverend karakter nodig is om het gezin in behandeling te houden, is er bij MST een hoogfrequent contact met het gezin (bij aanvang 3 tot 5 keer per week) en wordt MST bij het gezin thuis uitgevoerd. - Er zijn regelmatige intensieve kwaliteitstoetsingen ingebouwd in alle MST-onderdelen. MST wordt uitgevoerd aan de hand van negen behandelprincipes: 1. Hoe past het gedrag in de omgeving? 2. Positief en gericht op sterke punten 3. Vergroten van verantwoordelijkheid. 4. Gericht op het hier en nu, Gericht op actie en Goed gedefinieerd 5. Aanpakken van gedragsreeksen 6. Passend bij de ontwikkeling 7. Voortdurende inspanning 8. Evaluatie en verantwoording 9. Generalisatie Materiaal MST is zeer uitvoerig beschreven in verschillende handboeken en instructies, waaronder: een handboek voor therapeuten, een organisatiehandboek, een handboek voor supervisoren, een reader met training handouts, informatie over de interventie-integriteit (in de Manual Supervisor Orientation Training). Daarnaast beschikt MST nog over een rijk arsenaal aan behandelingsondersteunend materiaal, een voorbeeld hiervan is ‘Making the paperwork work for you. MST services 2003’. Tot slot is uitgebreid en gedetailleerd materiaal beschikbaar voor de driemaandelijkse bijscholing die aangepast is aan de actuele scholingsbehoefte van de MST teams. Onderzoek Effectiviteit De effecten van MST in Nederland zijn gemeten middels een follow up, de eerste resultaten zijn inmiddels bekend. Het onderzoek laat zien dat MST een positief effect heeft op recidive, uithuisplaatsingen en schoolafwezigheid. De verwachte kans op recidive is verminderd van 82 procent bij aanvang van de behandeling naar 49 procent. De verwachte kans op uithuisplaatsing is van 83 procent bij aanvang van de behandeling teruggelopen naar 46 procent. De verwachte kans op schoolverzuim is verminderd van 76 procent bij aanvang van de behandeling naar 24 procent twee jaar na afsluiten van de behandeling (Boonstra, Jonkman, Soeteman en Van Busschbach (2009). Multi Systeem Therapie voor ernstig antisociale en delinquente jongeren: twee jaar follow-up studie. Tijdschrift voor Systeemtherapie, 21, 94-105). Ook worden er op dit moment twee Nederlandse RCT’s uitgevoerd door de Universiteit van Utrecht. De resultaten zijn naar verwachting beschikbaar in 2010 of 2011. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 194 Indirect bewijs In de VS, Noorwegen, Canada en Zwitserland zijn meerdere RCT’s verricht die de effectiviteit van MST aan hebben getoond. Bovendien is MST uitverkoren tot een Blue Print Programm (erkende gedragsinterventies in Amerika). Ook hebben verschillende instanties in de VS (zie http://www.mstservices.com/citations.php) MST aangewezen als een reeds bewezen effectieve of veelbelovende behandelmethode van crimineel gedrag bij jeugdigen, middelenmisbruik, en psychische problematiek. Deze conclusies zijn gebaseerd op de resultaten van 15 gepubliceerde outcome studies (14 gerandomiseerd, 1 quasi-experimenteel) bij jeugd met ernstige gedragsproblemen en hun gezinnen. Ontwikkeld door MST Nederland, Wim van Geffen (directeur MST Nederland), Forensische Jeugdpsychiatrie, Psychotherapeutisch Centrum de Viersprong Postbus 7 4600 AA Halsteren, T. (0164) 632 706/0 651554841 E. [email protected] Sander van Arum, Hoofd Behandelzaken Jeugd De Waag Nederland - Centrum voor ambulante forensische psychiatrie - volwassenen en jeugd Postbus 1362 3500 BJ Utrecht, T. (030) 272 06 85/06 46 36 66 09, E. [email protected]. Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 08/06/2010 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 195 Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma Het oudertrainingsprogramma Opstandige kinderen wil ouders leren om competenter met het opstandige gedrag van hun kind om te gaan. Ouders leren in de training diverse principes voor het belonen en straffen van het gedrag van hun kind. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Het oudertrainingsprogramma Opstandige kinderen beoogt ouders competenter te maken in het omgaan met kinderen met ernstige gedragsproblemen, waaronder ADHD en ODD. Het uiteindelijke doel is het verbeteren van de gehoorzaamheid van het kind bij het opvolgen van opdrachten, aanwijzingen en regels van ouders. Doelgroep ‘Opstandige kinderen’ richt zich op de ouders van kinderen met opstandig gedrag in de leeftijd van 2 tot 12 jaar. Aanpak In negen bijeenkomsten leren de ouders hoe zij effectief met het gedrag van hun kind kunnen omgaan. De therapeut brengt ouders bij hoe zij gewenst gedrag kunnen bevorderen en ongewenst gedrag kunnen verminderen met behulp van diverse middelen, zoals onder andere een beloningssysteem. Hierbij maakt hij gebruik van mondelinge uitleg, modelling en oefenen door middel van rollenspellen of in de spelkamer. Materiaal Er is een methodiekhandleiding beschikbaar voor de therapeuten en de ouders. Onderzoek Effectiviteit Directe aanwijzingen Uit Nederlands onderzoek met een experimentele (multimodale therapie) en een controle groep (alleen medicatie) bleek dat medicatie een grote invloed had op het verbeteren van aan ADHD gerelateerde symptomen bij het kind. Er is geen bewijs gevonden voor de toegevoegde waarde van multimodale therapie. Deze multimodale therapie bestond uit medicatie voor het kind, gedragstherapie voor zowel de ouders als het kind en gedragstraining voor de leerkracht van het kind. Over de effectiviteit van de oudertraining Opstandige kinderen afzonderlijk is op basis van dit onderzoek geen uitspraak te doen. Indirecte aanwijzingen Uit internationaal onderzoek blijkt dat oudertraining effect heeft op het verminderen van ADHD symptomen, op de gehoorzaamheid van het kind en de interactiestijl van het kind. Maar tegelijkertijd blijkt ook dat de effectiviteit afhangt van de comorbide problemen die met ADHD samengaan. Kinderen die zowel een angststoornis als ODD/CD in combinatie met ADHD hebben, profiteren het meeste van een combinatiebehandeling van oudergedragstherapie en medicatie. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 196 Ontwikkeld door Esther ten Brink Ggz Dijk en Duin Bezoekadres: Westzijde 120 Correspondentieadres: Postbus 1227, 1500 AE Zaandam Tel. (075) 681 44 81 Erkend door Erkenningscommissie Interventies d.d. 03/10/2008 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 197 OUDERS van tegendraadse jeugd; Oudertraining De Oudertraining van OUDERS van tegendraadse jeugd wil ouders van kinderen (8-16 jaar) die met de politie in aanraking zijn gekomen vanwege strafbare feiten in circa 14 bijeenkomsten gedurende een uitgebreide training, helpen hun opvoedingsvaardigheden te verbeteren. Uitgaand van vijf relevante vaardigheden krijgen ouders een zoveel mogelijk positief gerichte ondersteuning, waardoor zij zelf het gedrag van hun kinderen in goede banen leren leiden. De Oudertraining omvat drie opeenvolgende groepsgerichte en individuele modules. De training is een van de onderdelen van een breed pakket aan interventies onder de noemer van OUDERS van tegendraadse jeugd. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Doel De Oudertraining van OUDERS van tegendraadse jeugd wil ondersteuning bieden aan ouders van kinderen met politiecontact vanwege strafbare feiten. Doelen van de training zijn dat ouders weer competenter gaan opvoeden en weer meer willen en kunnen opvoeden. Uiteindelijk moet de training een bijdrage leveren aan het voorkomen van recidive en de kans dat kinderen vervallen in criminaliteit terugdringen. Indien nodig motiveert de training ouders ook voor nog zwaardere vormen van ondersteuning of hulpverlening. Doelgroep De interventie is bedoeld voor ouders van kinderen die door het plegen van strafbare feiten in aanraking zijn gekomen met de politie; met name gaat het hierbij om ouders die zeer grote problemen hebben met de opvoeding van hun kind. Het gaat om ouders van kinderen in de leeftijdsgroep 8 tot 16 jaar en waarbij de balans tussen draagkracht en -last aanzienlijk verstoord is. Aanpak De interventie bestaat uit drie opeenvolgende modules: 1) de individuele motiveringsfase, met drie gesprekken met de ouders om de opvoedingsproblematiek te analyseren en samen met de ouders leerwensen op te stellen (circa twee maanden); 2) een serie van acht wekelijkse of tweewekelijkse groepsbijeenkomsten waarin de ouders hun opvoedingsgedrag leren veranderen (circa drie maanden); en 3) een individuele afsluitende fase waarin ouders de nieuwe vaardigheden consequent in de praktijk leren toepassen (circa drie maanden). Aan de trainingen kunnen zes tot twaalf ouders meedoen die worden begeleid door twee professionele beroepskrachten. De training heeft meerdere uitgangspunten als fundament, waaronder: 1) aansluiten bij het verantwoordelijkheidsbesef dat elke ouder heeft voor zijn of haar kind; 2) de belangrijke en onmiskenbare invloed die ouders kunnen uitoefenen op het kind; 3) de voor het gezinsmanagement essentiële opvoedingsvaardigheden; 4) de respectvolle bejegening van ouders, uitgaand van hun vragen en behoeften; en 5) de voorkeur voor een multimodale aanpak die naast de ouders, ook het kind, de woonomgeving, school, en vriendenkring bestrijkt. De methodiek van de Oudertraining gaat in op het ter sprake brengen van het strafbare feit dat Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 198 de kinderen hebben gepleegd, het gezamenlijk zoeken naar mogelijkheden om recidive te voorkomen, het delen van kennis en gevoelens, en uiteindelijk, het aanleren van en oefenen met opvoedingsvaardigheden. Materiaal Er wordt gebruik gemaakt van een leerwensenkaart, checklisten, een dvd, diverse spelvormen, flap-overs en folders. Onderzoek Effectiviteit Bij de Oudertraining zijn nog geen studies uitgevoerd die een direct bewijs aantonen van de effectiviteit van de interventie. In de onderbouwing van de interventie wordt wel verwezen naar algemene beschrijvende en inventariserende literatuur die de theorie indirect ondersteunt. Dit onderzoek wijst op het bestaan van onderscheidende ouderlijke vaardigheden die een belangrijke rol spelen voor de band tussen ouder en kind en deze kunnen bekrachtigen. In vergelijkbare interventies, zoals Behavioral Family Intervention (Triple P) en Parent management Training Oregon zijn zulke vaardigheden vooral bij ouders van jongere kinderen en kinderen met lichtere vormen van probleemgedrag via oudertrainingen versterkt. Hierdoor is het gedrag van kinderen verbeterd en het (licht) crimineel gedrag verminderd. Ontwikkeld door JSO expertisecentrum jeugd samenleving en opvoeding Contactadres: drs. N. van Veluw JSO expertisecentrum jeugd samenleving en opvoeding Vest 181 3311 TV Dordrecht (078) 639 19 04 E-mail: [email protected] Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 06/12/2006 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 199 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor kinderen van 2-7 jaar met gedragsproblemen en hun ouders. Door het vergroten van de opvoedingsvaardigheden van de ouders beoogt de interventie de gedragsproblemen bij de kinderen en de stress bij de ouders te verminderen. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Het doel van Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) is de gedragsproblemen bij het kind te verminderen en de stress bij ouders te verminderen door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te vergroten en de kwaliteit van de ouder-kind relatie te verbeteren. Doelgroep Parent-Child Interaction Therapy is bedoeld voor kinderen van 2-7 jaar met gedragsproblemen en hun ouders. Kinderen met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis, een gedragsstoornis in engere zin en ADHD komen in aanmerking voor de behandeling. PCIT blijkt ook effectief te zijn in het voorkomen van kindermishandeling/verwaarlozing en behandelen van gezinnen waar mishandeling en verwaarlozing plaatsvindt. Aanpak Parent-Child Interaction Therapy is een geprotocolleerd behandelprogramma voor jonge kinderen met gedragsproblemen en hun ouders. In PCIT worden ouders en kind samen in een spelkamer getraind, waarbij de therapeut vanachter een one-way screen de ouder coacht middels een oormicrofoontje. De therapie richt zich op verbetering van de ouder-kindinteractie en op het verbeteren van de gehoorzaamheid van het kind. In de eerste fase van de behandeling wordt een assessment gedaan om de ernst van de gedragsproblemen en het stressniveau van de ouders te bepalen. In de tweede fase leren de ouders positieve aandachtsvaardigheden te gebruiken zoals het sensitief reageren en prijzen van goed gedrag. In de derde fase leren de ouders op het gedrag gerichte management strategieën zoals het effectief afgeven van directieven en opdrachten, gepast reageren op medewerking of verzet van het kind en het gebruiken van time-out procedures. PCIT duurt tussen de 9-20 weken afhankelijk van het niveau van vaardigheden van de ouder en afhankelijk van de generalisatie die ontstaat van spelsituatie naar situaties in het dagelijks leven. Materiaal Er is een in het Nederlands vertaald en bewerkt handboek beschikbaar. Onderzoek Effectiviteit Onderzoek naar de effecten van PCIT in Nederland zal naar verwachting in het najaar van 2008 van start gaan en afgerond worden in 2012. Er is Amerikaans en Australisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit van Parent-Child Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 200 Interaction Therapy. De uitvoerders van PCIT in Nederland onderbouwen hun interventie op deze onderzoeken (quasi-experimentele effectstudies met follow-up), die positieve effecten laten zien op zowel het gedrag van de kinderen als op de opvoedingsvaardigheden van de ouders. Ontwikkeld door De Bascule Meibergdreef 5 1105 AZ Amsterdam T. (020) 890 10 00 Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 20/06/2008 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 201 Parent Management Training Oregon (PMTO) PMTO is een behandeling voor gezinnen met één of meer kinderen met externaliserende gedragsproblemen, al dan niet gecombineerd met hyperactiviteit. Het doel van de behandeling is dat de kinderen beter gaan functioneren en hun gedragsproblemen verminderen doordat hun ouders meer effectieve opvoedingsstrategieën toepassen. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Het algemene doel van PMTO is dat kinderen met externaliserende gedragsproblemen beter gaan functioneren en hun gedragsproblemen verminderen, doordat hun ouders meer effectieve opvoedingsstrategieën toepassen. Doelgroep PMTO is een behandeling voor ouders van kinderen van 4 t/m 12 jaar die externaliserend probleemgedrag vertonen, al dan niet in combinatie met hyperactiviteit. De problematiek moet blijken uit de score op de Child Behavior Checklist (CBCL) en de Teacher Report Form (TRF). Aanpak In de behandeling wordt door middel van rollenspel geoefend met het toepassen van een vijftal clusters van opvoedingsvaardigheden: je kind stimuleren door aanmoediging, grenzen stellen, zicht en toezicht houden, met elkaar problemen oplossen en positief betrokken zijn. Wat geoefend wordt en hoe vaak en op welke manier dit gebeurt, wordt individueel bepaald. De therapeut is in het bijzonder gericht op bewerkstelligen dat ouders de opvoedingsstrategieën met succes toepassen in het dagelijks leven. Om dit te bewerkstelligen zet de therapeut diverse therapeutische vaardigheden in. Materiaal Sinds het najaar van 2007 is er een (originele) Nederlandse handleiding voor therapeuten. In 2008 is ook de Nederlandse handleiding voor de opleiding van therapeuten gereed gekomen. Het losse materiaal voor de ouders is uit het Amerikaans vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. Daarnaast zijn er nieuwe oudermaterialen ontwikkeld. Onderzoek Effectiviteit In Nederland is (nog) geen onderzoek afgerond naar de effectiviteit van PMTO, maar in de VS is de effectiviteit veelvuldig aangetoond. Bijvoorbeeld in een serie experimentele studies met follow-up metingen tot drie jaar na de nameting vonden de ontwikkelaars positieve effecten op o.m. opvoedingsstrategieën, probleemoplossende interacties en gehoorzaamheid. Bovendien vonden zij afname van depressies van de moeders en van delinquent gedrag van de kinderen (o.a. Martinez & Forgatch, 2001; Patterson et al, 2004; DeGarmo et al, 2004). In Noors onderzoek naar de effectiviteit van PMTO bleek dat gedragsproblemen van kinderen verminderden, terwijl hun sociale competentie toenam. Ook bleken ouders die PMTO ontvingen, na de behandeling beter in staat te zijn om grenzen te stellen (Ogden, in press). Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 202 Websites www.pmto.nl www.tno.nl www.piresearch.nl www.oslc.org www.isii.net Ontwikkeld door PMTO is ontwikkeld aan het Oregon Social Learning Center (OSLC) in Eugene, Oregon, USA. De internationale licentiehouder van PMTO is Implementation Sciences International Incorporated (ISII). Zij verzorgen en coördineren de opleiding van de eerste 30 Nederlandse therapeuten in de implementatiefase (2005-2008). Een aantal van deze therapeuten wordt tussen 2007 en 2009 ook als opleider en supervisor getraind en gecertificeerd. Na voltooiing van de opleiding van de Nederlandse professionals hoeven er geen licentiekosten meer betaald te worden. De Nederlandse materialen waarmee gewerkt wordt vallen onder gezamenlijk copyright van TNO, PI Research en ISII. Contactgegevens: ISII Headquarters 10 Shelton McMurphey Blvd. Eugene, Orgeon 97401 USA E-mail: [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 28/11/2008 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 203 Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD) Het Programma Alternatieve Denkstrategieën is een programma om de sociaal-emotionele ontwikkeling te stimuleren van kinderen van 4 tot 12 jaar in het regulier en speciaal basisonderwijs en scholen voor speciaal onderwijs binnen een Regionaal Expertise Centrum (REC). Oordeel Erkenningscommissie Interventies Waarschijnlijk effectief Doel Het Programma Alternatieve Denkstrategieën (PAD) wil de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen stimuleren. Doelgroep Het programma richt zich op kinderen van 4 tot 12 jaar in het regulier en speciaal basisonderwijs en in scholen voor speciaal onderwijs binnen een Regionaal Expertise Centrum. Leerkrachten vormen de intermediaire doelgroep. Aanpak PAD is een klassikaal leerplan waarmee scholen op systematische en planmatige wijze de sociaal- emotionele ontwikkeling van de leerlingen kunnen bevorderen. Het leerplan bestaat uit 7 mappen met 161 lessen voor de groepen 1-2, 3, 4, 5, 6, 7 en 8 verdeeld over 8 leerjaren. Het leerplan kent vier hoofdthema’s: zelfbeeld, zelfcontrole, emoties en probleem oplossen. Materiaal Voor PAD zijn diverse materialen ontwikkeld waaronder leerlingmateriaal (schildpadknuffels, emotiekaartjes, emotieplaten, muziek cd), een handboek voor docenten en een draaiboek voor een oudercursus. De vernieuwde versie van 2005 richt zich specifiek op het basisonderwijs, maar is tevens geschikt voor overige onderwijssoorten. De versie bevat handleidingen per leerjaar, lessuggesties, werkbladen voor de leerlingen en plaatmateriaal. Onderzoek Effectiviteit Nederlands onderzoek Naar de effecten van PAD hebben er in Nederland twee onderzoeken met vrij sterke bewijskracht plaatsgevonden. Een onderzoek binnen het reguliere basisonderwijs toont positieve effecten op het emotiebegrip van kinderen en op ADHD, oppositioneel gedrag en gedragsproblemen. Het tweede onderzoek bekeek de effecten van PAD op de ontwikkeling van agressie bij jongens met externaliserend gedrag in het regulier en speciaal basisonderwijs en in het speciaal onderwijs. In het basisonderwijs en het speciaal basisonderwijs is de agressie van de jongens volgens leraren significant afgenomen. In het speciaal onderwijs zijn geen effecten gevonden. Buitenlands onderzoek In de Verenigde Staten is er veelvuldig onderzoek gedaan naar de effecten van de Amerikaanse versie van het programma (Promoting Alternative Thinking Strategies / PATHS) in verschillende Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 204 onderwijssettings. Uit divers evaluatieonderzoek, van hoogstaande kwaliteit, bij ruim achtduizend kinderen zijn onder andere de volgende effecten gevonden: verbetering van zelfcontrole, verbeterde herkenning en begrip van emoties, toegenomen frustratietolerantie, gebruik van effectievere probleemoplossingstrategieën en verbetering van het vermogen logisch te redeneren en vooruit te denken. Website www.padleerplan.nl Ontwikkeld door Seminarium voor Orthopedagogiek Postbus 14007 3508 SB Utrecht T.(030) 254 73 78 Landelijk coördinator PAD: de heer dr. C.W. van Overveld T. (078) 682 32 70 E. [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie ontwikkelingsstimulering, onderwijsgerelateerd en jeugdwelzijn d.d. 07/10/2010 Oordeel: Waarschijnlijk effectief Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 205 Residentieel Gedragstherapeutisch Behandelingsprogramma (RGB) Het RGB is bestemd voor jongeren van 13 tot 17 jaar met ernstig antisociaal gedrag die in een residentiële setting verblijven. Hoofddoel is het leren van vaardigheden aan jongeren zodat zij de taken waarvoor zij nu en in de toekomst worden gesteld op een adequate wijze kunnen vervullen. Het programma heeft daarnaast ook tot doel om hulpverleners een gemeenschappelijk kader te bieden voor de behandeling van antisociaal gedrag van jongeren. De interventie wordt momenteel veel toegepast onder de noemer sociaal competentiemodel. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Doel Het hoofddoel van het RGB is het leren van vaardigheden aan jongeren zodat zij de taken waarvoor zij nu en in de toekomst worden gesteld op een adequate wijze kunnen vervullen. Het programma heeft daarnaast ook tot doel om hulpverleners een gemeenschappelijk kader te bieden voor de behandeling van antisociaal gedrag van jongeren. De interventie wordt momenteel veel toegepast onder de noemer sociaal competentiemodel. Doelgroep Het RGB is gericht op jongeren van 13 tot 17 jaar met ernstig antisociaal gedrag die in een residentiële setting verblijven. Aanpak In het RGB tracht men, middels operante conditionering, gewenst gedrag uit te lokken en inadequaat gedrag te ontmoedigen en af te leren. Met behulp van een rijke dagelijkse routine creëren de groepsleiders situaties waarin een beroep wordt gedaan op de vaardigheden van de jongeren, hierop volgt dan positieve of negatieve bekrachtiging. De groepsleiders maken een analyse (functieanalyse en curriculumanalyse) van de vaardigheden en tekorten van de jongeren op de groep door middel van observatie van concreet gedrag. Het verblijf van de jongeren bestaat uit drie fasen. De overgang van de ene naar de andere fase wordt bepaald door de mate waarin een jongere gewenste vaardigheden laat zien. Materiaal In Kok e.a. (1991) staan handelingen van het RGB beschreven. Slot & Spanjaard (1999) geven een uitgebreid overzicht van gedragstherapeutische technieken ten behoeve van competentievergroting van jongeren in residentiële jeugdhulp. Onderzoek Effectiviteit Er is een uit 1991 daterend, quasi-experimenteel onderzoek in de praktijk (met follow-up) beschikbaar dat echter geen eenduidige resultaten laat zien. Er is daarnaast één recent veranderingsonderzoek verricht naar de effecten van een programma gelijkend op het RGB, dat een positiever beeld schetst. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 206 Websites www.pi-research.nl www.hetkeerpunt.nl Ontwikkeld door Tj. Zandberg, [email protected], Telefoon Rijksuniversiteit Groningen 050-3636572 Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 06/09/2006 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 207 Signalering en PReventieve INTerventie bij antisociaal gedrag (SPRINT) Met SPRINT wordt de ontwikkeling van antisociaal gedrag van basisschoolleerlingen in groep 4 t/m 8 op school vroegtijdig gesignaleerd en via een ouder-en kindtraining doorbroken. SPRINT bewerkstelligt dit door het bevorderen van vaardigheden voor competent gedrag van het kind en van de opvoed- en monitoringvaardigheden van ouders. De training bestaat uit 12 wekelijkse individuele bijeenkomsten voor ouders en kinderen apart. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel Het hoofddoel van SPRINT is het verminderen van antisociaal gedrag van kinderen. SPRINT heeft drie subdoelen, ten eerste het signaleren van de kinderen die een antisociale gedragsontwikkeling doormaken. Een tweede subdoel is het aanleren en versterken van vaardigheden bij de gesignaleerde kinderen. Tot slot worden risicofactoren voor het kind weggenomen door het vergroten van de opvoedvaardigheden van de ouder en de vaardigheden van de ouder om het gedrag van het kind te monitoren. Doelgroep SPRINT richt zich op kinderen in groep 4 tot en met 8 van de basisschool die openlijk en/ of heimelijk probleemgedrag vertonen en/of in een bepaalde mate moeite hebben met het aanvaarden van autoriteit. De ouders vormen de intermediaire doelgroep die nodig is om bovenstaande doelgroep te bereiken. Aanpak Voorafgaand aan de interventie wordt middels een getrapte screeningsme-thode de juiste doelgroep geselecteerd. Door middel van gedragsoefeningen en rollenspel leren kinderen en hun ouders in twaalf individuele bijeenkomsten (nieuwe) vaardigheden. Het kind en de ouder worden afzon-derlijk getraind, maar zijn wel met complementaire vaardigheden bezig. Het kind leert vaardigheden die hem in staat stellen op een adequate wijze om te gaan met leeftijdsgenoten, conflicten en autoriteiten. Voor de ouders gaat het met name om het toepassen van effectieve opvoedingsstrategieën en het houden van toezicht op het gedrag van het kind. Sterke kanten worden zo veel mogelijk bekrachtigd. Materiaal Er zijn vijf SPRINT mappen waarin de inhoud van de training, de inhoud van de opleiding en het werven en begeleiden van scholen uitvoerig beschreven staat. Onderzoek Effectiviteit Procesevaluaties hebben aangetoond dat de signaleringsmethode tot de gewenste doelgroep leidt en het beste uitgevoerd kan worden door de leerkracht. Evaluaties hebben tevens geleid tot uitwerking van de opleiding en het opzetten van een kwaliteitsborgingsysteem. Het instrumentarium van SPRINT bleek valide te zijn. Effectonderzoek (zonder controlegroep) toont aan dat kinderen en hun ouders na het SPRINT Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 208 aanbod vinden dat zij vaardiger zijn geworden. Volgens ouders, leerkrachten en trainers vertonen kinderen na de SPRINT Ouder -Kindtraining minder openlijk probleemgedrag en autoriteitsconflicten. De sociale vaardigheden zijn volgens de bronnen toegenomen, als ook de zelfwaardering van het kind. Het contact tussen school en gezin vond men verbeterd en ouders gaven aan vaker gebruik te maken van effectieve opvoedingsstrategieën. Er zijn geen buitenlandse effectstudies voorhanden. Website www.piresearch.nl Ontwikkeld door PI Research Hettenheuvelweg 16 Amsterdam ZO Contactpersoon: mevr. dr. I.E. Berends E-mail: [email protected] Telefoon: 020-6501533 Fax: 020-6905327 Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 18/02/2011 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 209 Sociale vaardigheden op maat De Sociale Vaardigheidstraining (SoVa) op Maat is voor jongeren van 15-21jaar die in een residentiële setting verblijven en kan ambulant worden voortgezet. De training sluit met maatwerk aan op de specifieke problematiek /recidiverisico van de jongere en kent drie hoofdvarianten, gericht op respectievelijk sociale vaardigheden, conflicthantering en assertiviteit. De duur van de training varieert van vijf maanden tot twee jaar. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel Sociale Vaardigheden op Maat heeft primair tot doel het tekort aan sociale vaardigheden te verminderen om zo het probleemgedrag te beïnvloeden en de kans op recidive te verkleinen. De interventie is erop gericht dat de jongeren zich beter dan voorheen kunnen handhaven in verschillende sociale probleemsituaties. De vertekende en disfunctionele cognities worden verminderd, de sociale cognitie, impulscontrole en zelfcontrole verbeterd en de oplossingsvaardigheden worden vergroot. De jongeren kunnen daardoor hun eigen gedrag en emoties beter sturen. Verder heeft de interventie als doel dat de jongeren beter toegerust zijn voor het maken van keuzes en het hanteren van conflicten. Dit zorgt ervoor dat ze minder beïnvloedbaar zijn. Eveneens is er aandacht voor het vergroten van het geloof in eigen kunnen en het indirect stimuleren van de morele ontwikkeling. Ook kan er - als dit een hulpvraag is - aan de emotieregulatie worden gewerkt. Dit geldt eveneens voor het ‘waarnemen en interpreteren’ en het verbeteren van het zelfvertrouwen. Doelgroep De interventie richt zich op jongens en meisjes in de leeftijd van 15-21 jaar met probleemgedrag dat voor een deel voortkomt uit onvermogen tot zelfstandig en adequaat hanteren van lastige sociale situaties. Ze kunnen niet voldoen aan nieuwe omgevingseisen en zijn weinig flexibel in hun aanpassingen. De jongeren vertonen antisociaal gedrag en bij een groot deel is zelfs sprake van een antisociale gedragsstoornis of een oppositionele gedragsstoornis. De aandachtsgebieden zullen per jongere verschillend zijn. Het kan hierbij gaan om het te weinig vaardig zijn in het communiceren, onderhandelen, het oplossen van problemen en conflicten, samenwerken, omgaan met kritiek, omgaan met autoriteit, het maken van keuzes. De jongeren vertonen in de basis agressief of subassertief gedrag. Bij jongeren met grensoverschrijdend gedrag is veelal sprake van een externe locus of control. Daarnaast is er bij de doelgroep veelal sprake van een zwakke impulscontrole, een groot tekort aan oplossingsvaardigheden en het kunnen nemen van perspectief en hebben ze dikwijls te maken met vervormende cognities. Ook kan demotivatie aan de orde zijn en/of wantrouwen en/ of een gebrekkige emotieregulatie. Dit alles heeft een verminderde leerbaarheid tot gevolg. De interventie is dan ook bedoeld voor jongeren die niet voldoende hebben aan de aangeboden basismethodiek op de leefgroep en/of de lessen sociale vaardigheden op school om de vaardigheidstekorten te verminderen. Ze hebben extra ondersteuning nodig. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 210 Aanpak SoVa op Maat kan worden afgestemd op de specifieke problematiek van de jongere. Daartoe bestaat het programma uit drie hoofdvarianten en vijf modules. De hoofdvarianten betreffen algemene sociale vaardigheden, conflicthantering en het vergroten van assertiviteit. Van de vijf modules is alleen de eerste, Motiveren en terugvalpreventie, verplicht. Deze module wordt altijd individueel aangeboden, de andere vier modules zijn optioneel en worden dus op indicatie aangeboden. Het gaat om de modules Impulscontrole, Emotieregulatie, Keuzes Maken en Gezin in Beeld. De modules worden individueel of in kleine groepjes aangeboden. SoVa op Maat maakt gebruik van een cognitieve gedragsmatige aanpak met dramatherapeutische technieken, waarbij continu aandacht is voor het motiveren en het vergroten van het geloof in eigen kunnen om zo de leerbaarheid te vergroten. Bij de module ímpulscontrole wordt gebruik gemaakt van aangepaste mindfulness oefeningen. Dit om de jongeren te leren observeren, te leren de aandacht beter te richten en zo oordeelsvrij mogelijk te kunnen interpreteren. Het oplossen van problemen en het aanleren van gedragsalternatieven worden geoefend aan de hand van zowel fictieve als door de jongere zelf ingebrachte probleemsituaties. De training wordt minstens elke week aangeboden en kan zowel op individuele basis als in groepsverband worden uitgevoerd of in een combinatie van beide. De wijze, de intensiteit en de inhoud van het aanbod zal afhangen van de gedragsproblemen en/of het recidiverisico en de leerstijl van de jongere. De duur van de individuele training is meestal 1 uur en die van de groepstraining 1,5 uur. Er wordt met een werkboek, modules en huiswerkopdrachten gewerkt. Daarnaast worden ook de leefgroep en/of (indien wenselijk en haalbaar) ouders bij de behandeling betrokken. SoVa op Maat varieert in de duur van de behandeling. Deze varieert van vijf maanden tot twee jaar. De interventie is daardoor specifiek geschikt voor jongeren in een langdurig traject. Als er weinig tijd is, dan kan er gekozen worden voor het inzetten van één of meer modules ter crisisinterventie. Na het doorlopen van de module(s) en een werkboek, worden boostersessies gegeven. Op het moment dat een jongere de inrichting of instelling verlaat, wordt er zorg gedragen voor nazorg. Dit is vrijwillig en gebeurt doorgaans in de vorm van telefonische begeleiding. Materiaal SoVa op Maat beschikt over een werkboek Algemene Sociale Vaardigheden, een werkboek Conflicthantering en een werkboek Vergroten van Assertiviteit. Naast de drie werkboeken zijn de vijf modules beschreven: Motiveren en Terugvalpreventie, Impulscontrole, Emotieregulatie, Keuzes Maken en Gezin in Beeld. Bij de werkboeken en de modules horen ook handleidingen voor de trainer. Verder zijn er naast deze theoretische handleiding een managementhandleiding, een evaluatiehandleiding en een opleidingshandleiding. Onderzoek Effectiviteit Er is geen direct bewijs dat de effectiviteit van de trainingen kan aantonen, wel indirect bewijs. Als indirect bewijs worden onderzoeken beschreven die empirische steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie. Ook worden effectstudies aangehaald van buitenlandse versies en soortgelijke interventies in Nederland. Uit verschillende onderzoeken Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 211 uit Nederland en de VS blijken trainingen gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische methodes het meeste effect te hebben bij deze doelgroep. Hierbij is het belangrijk dat de interventies zich richten op sociale vaardigheden en voldoende aandacht geven aan cognitieve componenten zoals het oplossen van problemen, het waarnemen en interpreteren van informatie en het aanleren van vaardigheden om impulsen beter te kunnen controleren. Ontwikkeld door Larissa Hoogsteder R.I.J. De Doggershoek Burg. Ritmeesterweg 20 1784 NV Den Helder Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 07/10/2008 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 212 STOP4-7 - Samen sterker Terug Op Pad STOP4-7 is een interventie voor vier- tot zevenjarige kinderen met ernstige gedragsproblemen, in het bijzonder antisociaal gedrag. De STOP4-7-interventie biedt een geïntegreerde benadering van de betreffende kinderen, hun ouders en hun leerkrachten. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel STOP4-7 staat voor Samen sterker Terug Op Pad. De ontwikkelaars beogen met deze interventie gedragsproblemen, in het bijzonder antisociaal gedrag, bij kinderen van vier tot en met zeven jaar effectief aan te pakken, om daarmee te voorkómen dat de kinderen met hun gedrag verder ontsporen en daarmee zichzelf en de maatschappelijke omgeving veel last bezorgen. Doelgroep De interventie is direct gericht op kinderen in de leeftijd van vier tot en met zeven jaar, bij wie sprake is van een (oppositioneel opstandige) gedragsstoornis. Zij moeten voldoen aan de DSM IV classificatie “disruptieve gedragsstoornissen”. Daarnaast richten onderdelen van de interventie zich expliciet op de ouders van de betreffende kinderen en op de leerkrachten Aanpak Er is sprake van een aanpak op meerdere fronten tegelijk: - De interventie richt zich bij de kinderen voornamelijk op de stimulering en versterking van de sociaalcognitieve ontwikkeling, zodat sociale informatie meer adequaat wordt verwerkt, de zelfcontrole wordt vergroot en de probleemoplossingvaardigheden alsook de sociale vaardigheden worden versterkt. - Daarnaast krijgen de ouders een training waardoor hun vaardigheden om de ouderrol adequaat te vervullen worden uitgebreid, hun zelfvertrouwen wordt versterkt en de sfeer in de gezinssituatie verbetert. - De leraren op school worden getraind met het oog op de verbetering van het pedagogische klimaat op de school van de betreffende kinderen. Materiaal Er is een uitgebreide handleiding voor de drie onderdelen van de interventie voor handen. Onderzoek Effectiviteit In Nederland wordt het programma dat in vier instellingen wordt uitgevoerd regelmatig op effectiviteit onderzocht. In Vlaanderen is een veranderingsonderzoek onder 201 kinderen uitgevoerd alsook een onderzoek met een controlegroep. Alle uitvoerders hebben zich ook geëngageerd om blijvend data te verzamelen over de effectiviteit van de interventie. Uit al het Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 213 uitgevoerde onderzoek blijkt dat het programma significant positieve resultaten oplevert. De effectgroottes variëren van klein tot groot. Een groot deel van de kinderen verandert van status: van klinisch naar niet-klinisch. Er is geen buitenlands onderzoek naar specifiek dit programma voor handen, aangezien het ook niet buiten het Nederlandse taalgebied geïmplementeerd is. Wel zijn er studies naar onderdelen van het programma beschikbaar. Website www.stop4-7.be Ontwikkeld door Dr. Wim De Mey Universiteit van Gent, Vakgroep Ontwikkelings-, persoonlijkheids- en Sociale Psychologie H. Dunantlaan2 B-9000 Gent, België [email protected] Erkend door Panel Jeugdzorg d.d. 27/02/2007 Oordeel: Goed onderbouwd Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 08/10/2010 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 214 Taakspel Taakspel is een universeel preventieprogramma. Het bestaat uit een groepsgerichte aanpak voor leerlingen van groep 4 tot en met 8 van het basisonderwijs, waarbij leerlingen middels een spel leren zich beter aan klassenregels en regels op de speelplaats te houden. Doel is het verbeteren van taakgericht gedrag en het verminderen van regelovertredend gedrag bij de kinderen en het bevorderen van een positief onderwijsklimaat. Uiteindelijk doel is beginnend probleemgedrag in een vroeg stadium te verminderen en om te buigen in positief gedrag. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Effectief volgens sterke aanwijzingen Doel Taakspel is gericht op het vermeerderen van taakgericht gedrag en het verminderen van regelovertredend gedrag bij kinderen en het bevorderen van een positief onderwijsklimaat. Uiteindelijk doel is beginnend probleemgedrag bij kinderen in een vroeg stadium te verminderen en om te buigen in positiever gedrag. Doelgroep Het spel is ontwikkeld voor leerlingen van groep 4 - 8 van het basisonderwijs. Aanpassingen van Taakspel zijn beschikbaar voor: Speciaal onderwijs, Voortgezet Onderwijs en Voortgezet Speciaal Onderwijs; deze varianten vallen buiten het bestek van deze interventiebeschrijving. Aanpak Taakspel is een groepsgerichte werkwijze, waarbij leerlingen tijdens de reguliere lessen middels een spel leren zich beter aan klassenregels te houden. De klas wordt na een observatieperiode door de leerkracht in teams verdeeld. Leerlingen die bij elkaar in een team zitten, stimuleren elkaar zich aan de regels te houden, zodat zij als team in aanmerking komen voor een beloning. Taakspel kan aan de situatie worden aangepast door met meer of minder regels te werken, door het langer of korter te spelen, door de beloning direct of uitgesteld te geven. De leerkracht leert vooral aandacht te besteden aan gewenst gedrag. De leerlingen leren op deze manier dat ze aandacht krijgen als ze gewenst gedrag laten zien. Regelovertredend gedrag neemt af, omdat dit onverenigbaar is met taakgericht gedrag. Voor uitbreiding van Taakspel naar de speelplaats is een aanvullend pakket ontwikkeld. Materiaal Voor Taakspel in de klas is er is onder andere een docentenhandleiding en een licentiemap voor schoolbegeleiders beschikbaar. Onderzoek Effectiviteit Naar de effecten van Taakspel hebben diverse studies met zeer sterke tot vrij sterke bewijskracht plaatsgevonden. Onderzoek door Erasmus MC toont onder andere aan dat kinderen met matige niveaus van probleemgedrag volledig reageren op Taakspel en kinderen met ernstige gedragsproblemen gedeeltelijk. Taakspel kinderen hebben significant minder Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 215 gedrags- en emotionele problemen dan kinderen van de controlegroep en experimenteren tot vier jaar na de interventie minder met tabaksproducten. Op de kans op alcoholgebruik heeft de interventie geen effect. Uit onderzoek door de Vrije Universiteit Amsterdam blijkt dat Taakspel kinderen na afloop minder externaliserend gedrag vertonen en betere relaties met leeftijdsgenoten hebben. Onderzoek door de makers van Taakspel laat effect zien op het taakgerichte en regelovertredende gedrag van leerlingen. Het gedrag in de experimentele groep verbetert, terwijl het gedrag van de jongens uit de controlegroepen verslechtert. Er zijn geen studies die geen of negatieve resultaten laten zien. De makers van Taakspel onderbouwen hun interventie verder met onderzoeken naar de NoordAmerikaanse versie van de aanpak, die eveneens positieve effecten laten zien. Medio 2009 is onderzoek gestart naar de effecten van Taakspel in het Voortgezet Speciaal Onderwijs, cluster 4, binnen het programma Onderwijsbewijs. Daarnaast is een aanvraag door ZonMW gehonoreerd om de effecten van Taakspel in het Speciaal Onderwijs, cluster 4, en in het voortgezet onderwijs (vmbo) te onderzoeken. Ontwikkeld door CED groep/PI Rotterdam Postbus 8639 3009 AP Rotterdam Telefoon 010-4071599 www.cedgroep.nl Contactpersoon: Marijke Roetering [email protected] Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 19/02/2010 Oordeel: Effectief volgens sterke aanwijzingen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 216 Triple P Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma, een van origine Australisch programma voor opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. Het is een laagdrempelig en integraal programma met als doel de preventie van (ernstige) emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen door het bevorderen van competent ouderschap. Oordeel Panel Jeugdgezondheidszorg en Preventie Goed onderbouwd Doel Het algemene doel van Triple P is de preventie van (ernstige) emotionele- en gedragsproblemen bij kinderen door het bevorderen van competent ouderschap en zelfvertrouwen van ouders. Triple P beoogt: - Competenter opvoedingsgedrag bij het omgaan met gedrags- en faseproblemen - Minder gebruik van dwingende en negatieve disciplinevormen - Betere communicatie over opvoedingskwesties tussen ouders onderling en tussen ouders en kind - Minder opvoedingsstress. Doelgroep Triple P is bedoeld voor ouders met kinderen in de leeftijd van 0-16 jaar. Aanpak Triple P is de Nederlandse variant van het Australische Positive Parenting Program. De interventie onderscheidt vijf niveaus van ondersteuning die zijn afgestemd op de verschillende behoeften van gezinnen. Samen bieden zij een samenhangend systeem van interventies dat ouders voorziet van de gewenste informatie en steun bij de opvoeding. De vijf niveaus van ondersteuning zijn: 1. Voorlichting en informatie via de media en andere informatiebronnen 2. Korte individuele voorlichtingsgesprekken over de ontwikkeling en het gedrag van kinderen. 3. Gericht advies bij specifieke zorgen over het gedrag en/of de ontwikkeling van het kind. 4. Training in opvoedingsvaardigheden bij ernstige gedragsproblemen van het kind. 5. Gezinsinterventie bij ernstige gedragsproblemen gecombineerd met overige gezinsproblemen. Materiaal Voor de uitvoering van Triple P zijn per niveau van ondersteuning diverse materialen beschikbaar, waaronder handleidingen voor professionals, werkboeken voor ouders, folders met informatie voor ouders en audiovisueel materiaal. Onderzoek Effectiviteit Er heeft onderzoek plaatsgevonden naar de effecten van niveau 3 en 4 van Triple P. De resultaten hiervan zullen begin 2009 bekend worden. Momenteel is er onderzoek gaande naar de effecten van niveau 5. Het onderzoek wordt naar verwachting eind 2009 afgerond. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 217 Er diverse buitenlandse effectstudies verricht naar de verschillende interventiemethoden van Triple P (Dadds, Schwartz & Sanders, 1987; Sanders & Mc Farland, 2000; Nicholson & Sanders, 1999; Turner, Sanders & Wall, 1994; Connell, Sanders & Markie-Dadds, 1997). Uit deze studies blijkt dat Triple P leidt tot een vermindering van gedragsproblemen bij kinderen in gezinnen met uiteenlopende problemen en achtergronden. Bijvoorbeeld bij kinderen uit conflictueuze gezinnen, kinderen met een depressieve ouder, kinderen in stiefgezinnen, kinderen met aanhoudende eetproblemen en kinderen met gedragsproblemen en wonend in landelijke en afgelegen gebieden. Naast resultaten bij specifieke doelgroepen en risicogroepen zijn er ook positieve resultaten gevonden bij lichtere gedragsproblematiek. In paragraaf 6.2 volgt een meer uitgebreide beschrijving van het verrichte effectonderzoek op de verschillende interventieniveaus. Websites www.triplep-nederland.nl www.triplep.net www.pfsc.uq.edu.au www.families.com.au www.jeugdinterventies.nl www.opvoedingsondersteuning.info Ontwikkeld door Triple P is ontwikkeld door professor M. Sanders en het team van het Parenting and Family Support Centre van de universiteit van Queensland (Australië). De uitvoering van het Triple P programma in Nederland wordt gecoördineerd door het Trimbos-instituut en het Nederlands Jeugdinstituut. Voor informatie over onderzoek naar Triple P kunt u terecht bij: Trimbos-instituut Da Costakade 45 Postbus 725 3500 AS Utrecht Telefoon (030) 297 11 00 Fax (030) 297 11 11 Email [email protected] Contactpersonen: Ireen de Graaf, Simone Onrust of Paula Speetjens E-mailadres: [email protected] ; [email protected] [email protected] Voor informatie over de implementatie van Triple P in Nederland, de inhoud van het programma, trainingen en kosten kunt u terecht bij : Nederlands Jeugdinstituut (NJi) Bezoekadres: Catharijnesingel 47 3511 GC Utrecht Postadres: Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 218 Postbus 19221 3501 DE Utrecht Telefoon (030) 230 63 44 Fax (030) 230 63 12 Email [email protected] E-mailadres: [email protected]; [email protected] Contactpersonen: Geraldien Blokland of Jacqueline van Rijn Erkend door Panel Jeugdgezondheidszorg en Preventie d.d. 06/06/2006 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 219 Vaardigheden voor ouders (VVO) De interventie Vaardigheden Voor Ouders (VVO) wil ouders met een kind (12 – 18 jaar) dat vanwege gedragsproblematiek is opgenomen in een residentiële setting ondersteunen bij het versterken van hun opvoedingsvaardigheden, zodat de kinderen uiteindelijk meer prosociaal en minder disruptief gedrag gaan vertonen. Ouders volgen een training in groepsverband gericht op het aanleren en versterken van vijf kritieke opvoedingsvaardigheden (Patterson). Verlofsituaties van het kind gelden als oefensituaties. Oordeel Erkenningscommissie Interventies Goed onderbouwd Doel VVO staat voor Vaardigheden Voor Ouders, een vaardigheidstraining voor ouders van wie een kind, in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, is opgenomen binnen een residentiële setting. Algemene doelstelling van de module is het versterken van de opvoedingsvaardigheden van deze ouders. Door het versterken van met name de ouderlijke betrokkenheid, positieve bekrachtiging, probleemoplossende vaardigheden, discipline en monitoring moet uiteindelijk het prosociaal gedrag van de jongere in de thuissituatie worden vergroot en het disruptief gedrag worden verminderd. Aangezien bijna de helft van de jongeren na hun residentiële plaatsing weer thuis komt wonen en bijna alle jongeren thuis verlof en vakanties doorbrengen, wordt concreet toegewerkt naar het goed laten verlopen van de thuisbezoeken of -plaatsingen. Doelgroep De training richt zich op ouders van jongeren tussen de 12 en 18 jaar die wegens gedragsproblematiek opgenomen zijn in een residentiële, 24-uurs setting gericht op verblijf, verzorging, opvoeding en behandeling, doorgaans een instelling voor gesloten jeugdhulp. De jongeren zijn in veel gevallen onder toezicht gesteld (OTS), en allen geplaatst middels een machtiging gesloten jeugdhulp. Bij de jongeren is veelal sprake van opvoedings- en gedragsproblemen, veelal in combinatie met (rand)psychiatrische problematiek. Ook in het gezin van herkomst is veelal sprake van systemische problematiek, alsmede eigen problematiek van de ouders. Alhoewel de training is opgezet om de gedragsproblematiek van deze residentieel geplaatste jongeren bij te sturen, wordt in de training uitsluitend gewerkt met en via de ouders in de rol van mediator. Aanpak De werkvorm bestaat uit trainingsbijeenkomsten in groepsverband met maximaal 12 personen, onder leiding van twee trainers. Elke bijeenkomst is opgebouwd volgens een vaste structuur. Tijdens alle bijeenkomsten staat een trainingsgerichte werkwijze en het aanzetten tot handelen conform het geleerde centraal. De nadruk ligt op het aanleren/versterken van de volgende opvoedingsvaardigheden: ouderlijke betrokkenheid, positieve bekrachtiging, probleemoplossende vaardigheden, discipline en monitoring. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 220 Verlofsituaties of andersoortige vormen van contactinvulling met het kind gelden als oefensituaties waarin de ouderlijke vaardigheden worden vergroot. Materiaal Er is een programmahandleiding beschikbaar waarin per sessie het doel en de inhoud beschreven staat. Onderzoek Effectiviteit Er zijn geen studies voorhanden. Ontwikkeld door Ottho Gerhard Heldringstichting Postbus 1 6670 AA Zetten E-mail: [email protected] Telefoon: 0488 471111 Website: www.ogheldring.nl Erkend door Erkenningscommissie Interventies Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d. 23/04/2010 Oordeel: Goed onderbouwd Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 221 Washington State Aggression Replacement Training (WSART) De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) is een taakstraf, die bedoeld is voor jongeren van 12 tot 18 jaar die één of meer delicten gepleegd hebben waarin agressie een rol speelt. De intensieve groepstraining is gericht op het leren van sociale vaardigheden en cognitieve controle bij gevoelens van boosheid en het wijzigen van cognitieve vervormingen (‘denkfouten’) en morele regels. De WSART wordt ook intramuraal uitgevoerd. Oordeel Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie Erkend Doel De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) beoogt het risico op agressief of crimineel gedrag te verminderen middels het trainen van sociale vaardigheden, het aanleren van cognitieve zelfcontrole, het wijzigen van cognitieve vervormingen (‘denkfouten’) en het verhogen van het niveau van moreel redeneren. Hierdoor wordt de jongere beter toegerust om toekomstige risicovolle situaties op een prosociale manier op te lossen. Doelgroep De Washington State Aggression Replacement Training (WSART) is een intensieve groepstraining voor jongeren (12-18 jaar, IQ > 85) die één of meerdere delicten gepleegd hebben waarin agressie een rol speelt. Jongeren komen in aanmerking voor de training indien sociale vaardigheidstekorten, problemen met boosheidcontrole en morele ontwikkelingsachterstand ten grondslag liggen aan de gepleegde delicten. Verder dient er bij de delictpleging(en) sprake te zijn geweest van agressie en/of wapengebruik en is het risico op delictherhaling matig tot hoog. De jongere dient bereid te zijn tot deelname en open te staan voor het leren van leeftijdgenoten. De WSART kan worden opgelegd als gedragsinterventie door de officier van justitie of de kinderrechter en wordt uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Raad voor de Kinderbescherming. De WSART wordt ook intramuraal uitgevoerd. Aanpak De WSART maakt gebruik van leertheoretische en cognitief-gedragstherapeutische principes en technieken. De Aggression Replacement Training (ART) is oorspronkelijk ontwikkeld door Goldstein e.a. (1998); de Washington State versie is bewerkt voor toepassing in Nederland door De Bascule en PI Research. De WSART bestaat uit verschillende onderdelen. In de intake maken de trainer, plaatser, ouders en jongere kennis met elkaar, vullen de jongere en ouders een aantal vragenlijsten in en worden de trainingsdoelen vastgesteld. Vervolgens spreekt de trainer samen met de jongere het delict door en maken ze samen een kosten-batenanalyse. Na de intake volgen de modules Sociale Vaardigheden, Boosheidcontroletraining en Moreel Redeneren, die ieder uit tien bijeenkomsten bestaan. Wekelijks vinden drie bijeenkomsten plaats, van elk onderdeel één. In alle modules worden huiswerkopdrachten gebruikt om het oefenen en het daadwerkelijk toepassen van de geleerde vaardigheden in het dagelijks leven te bevorderen. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 222 1. Module Sociale Vaardigheden In deze module staan de gedragsmatige aspecten van agressief en crimineel gedrag centraal. Middels cognitief-gedragstherapeutische technieken (waaronder modeling, instructie, oefening en feedback) worden de jongeren getraind in een tiental sociale vaardigheden, waardoor zij adequater kunnen reageren op situaties die veelal aanleiding zijn tot agressief en crimineel gedrag. 2. Module Boosheidcontroletraining Deze module is gericht op de emotionele aspecten van het gedrag. Het doel is om de zelfcontrole te vergroten in situaties die boosheid oproepen. Jongeren leren de triggers en signalen van boosheid bij zichzelf te onderscheiden en herkennen en vervolgens aan de hand van de ‘boosheidscontroleketen’ zelfcontrolemechanismen en gedragsalternatieven. 3. Module Moreel Redeneren Deze module stimuleert de groei naar een hoger niveau van morele ontwikkeling. Het niveau dat elke jongere bij de start van de training heeft en eventueel voorkomende denkfouten worden in kaart gebracht aan de hand van een zelfrapportage vragenlijst. Middels een tiental probleemsituaties met vragen worden de jongeren gedurende deze module uitgenodigd stelling te nemen en te beargumenteren en hierover met elkaar in discussie te gaan. Daarbij stimuleren de trainers de discussie in de richting van keuzes op basis van argumenten van een moreel hoger niveau. Materiaal Er wordt gebruik gemaakt van de trainershandleiding ‘Washington State Aggression Replacement Training als gedragsinterventie voor jeugdigen’ van Spanjaard, Brown en Polak (2008). Deze handleiding bevat een geprotocolleerde uitwerking van de training en de benodigde trainingsmaterialen. De uitgangspunten en wetenschappelijke onderbouwing staan omschreven in de ‘Theoriehandleiding Washington State Aggression Replacement Training’ van Spanjaard en Brown (2008). Voorts zijn handleidingen beschikbaar voor implementatie en kwaliteitscontrole en voor opleiding en supervisie van trainers. Onderzoek Effectiviteit Er is sprake van indirect bewijs voor de effectiviteit van WSART. De training is ontwikkeld vanuit de What Works-beginselen die algemeen geaccepteerd worden als de belangrijkste voorwaarden voor effectieve interventies. De methodiek van WSART is samengesteld aan de hand van cognitieve en gedragstherapeutische technieken die ieder hun ondersteuning vinden in de onderzoeksliteratuur. Uit onderzoek in Washington State (Barnoski, 2004) bleek dat jongeren die WSART hadden gevolgd minder vaak opnieuw veroordeeld werden voor niet-gewelddadige misdrijven dan jongeren in de controlegroep. Onderzoek in Nederland naar een van ART afgeleide interventie voor (jong) volwassenen liet een afname zien van agressief gedrag, echter geen toename van sociaal competent gedrag (Hornsveld, 2007). Nader onderzoek naar de effectiviteit van WSART is noodzakelijk. Ontwikkeld door PI Research en De Bascule Drs. Han Spanjaard, Drs. Bas Brown en Drs. Susan Polak Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 223 Postbus 366, 1115 ZH Duivendrecht Rijksstraatweg 145, Duivendrecht T.(020) 774 56 50 Erkend door Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie d.d. 09/03/2010 Oordeel: Erkend Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 224 Zelfcontrole ‘Zelfcontrole’ is een sociaal-cognitief behandelprogramma voor kinderen van 9 tot en met 12 jaar met gedragsstoornissen, die zich vooral uiten in agressief en oppositioneel gedrag. De doelen van de interventie zijn: het verminderen van gedragsproblemen en van impulsief gedrag, het verbeteren van de sociaal-cognitieve vaardigheden en het vergroten van de zelfcontrole. Ouders en leerkrachten worden bij de behandeling betrokken. Oordeel Panel Jeugdzorg Goed onderbouwd Reden van niet opnemen in de databank ‘Zelfcontrole’ wordt niet meer uitgevoerd. Beoordeeld door Panel Jeugdzorg d.d. 12/02/2007 Oordeel: Goed onderbouwd * * Deze interventie is door een panel van onafhankelijke deskundigen beoordeeld als ‘deels effectief’. Aangescherpte criteria voor effectiviteit maken een herbeoordeling door de Erkenningscommissie (Jeugd)Interventies noodzakelijk. In afwachting daarvan is het paneloordeel ‘deels effectief’ hier vervangen door ‘Goed onderbouwd’. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 225 Criteria Erkenningscommissie Interventies De Erkenningscommissie Interventies is een landelijke en onafhankelijke commissie die de kwaliteit en effectiviteit van interventies beoordeelt voor jeugdhulp, jeugdgezondheidszorg, jeugdwelzijnswerk, ontwikkelingsstimulering, gezondheidsbevordering en preventie. De commissie wordt secretarieel ondersteund door het Nederlands Jeugdinstituut, het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, RIVM Centrum Gezond Leven en het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen. De criteria die de commissie hanteert zijn de minimale vereisten voor erkenning van een interventie. Bij elk niveau van erkenning horen specifieke criteria. Daarbij gelden de criteria voor lagere niveaus steeds ook voor erkenning op de niveaus daarboven. De criteria voor niveau I zijn dus de minimale vereisten voor een erkenning in het algemeen. Criteria voor Niveau I: Goed onderbouwd Criteria voor de beschrijving - De doelgroep van de interventie is helder beschreven aan de hand van relevante kenmerken; eventuele exclusiecriteria of contra-indicaties zijn gegeven. - Indien de doelgroep betrokken is bij de ontwikkeling van de interventie, is beschreven op welke manier dit gebeurd is. - De doelen zijn SMART (indien relevant per subdoelgroep) en indien relevant onderscheiden in hoofddoel(en) en subdoelen. - De opzet is beschreven, dat wil zeggen volgorde, frequentie, intensiteit, duur, timing van activiteiten, wervingsmethode en locatie van uitvoering. - De inhoud, dat wil zeggen de werkwijze van de interventie, is zo volledig mogelijk beschreven in concrete activiteiten. - De benodigde materialen en hun verkrijgbaarheid zijn duidelijk beschreven. Criteria voor de (theoretische) onderbouwing - Het probleem, risico of thema is volledig en helder omschreven, met gegevens over bijv. aard, ernst, omvang, spreiding, perceptie door betrokkenen, kosten en andere (mogelijke) gevolgen. - Er is een analyse van het ontstaan van het probleem waarin de (eventuele) oorzakelijke, risico-, instandhoudende -, verzachtende - of protectieve factoren genoemd worden. - De factoren die met de interventie worden aangepakt worden benoemd, gekoppeld aan de (sub)doelen van de interventie (doelverantwoording). - De werkzame elementen (of technieken of principes) van de aanpak worden benoemd en verantwoord, in het kader van een veranderingsmodel of interventietheorie, of gebaseerd op resultaten uit eerder uitgevoerd onderzoek, - Doelgroep, doelen en werkwijze sluiten onderling aan: verantwoord is hoe met de gekozen aanpak daadwerkelijk de gestelde doelen bij deze doelgroep bereikt kunnen worden. - Waar relevant worden bronvermeldingen gegeven m.b.t de theoretische onderbouwing. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 226 Criteria voor Niveau II: Effectief Algemene criteria voor effectiviteit Voor alle niveaus van effectiviteit geldt: - De gevonden uitkomsten zijn (de meest) relevant(e) gegeven het doel en de doelgroep van de interventie. - De veranderingen hebben betrekking op het doel en de doelgroep van de interventie. o De studies laten zien dat de beoogde doelgroep daadwerkelijk is bereikt. o De gehanteerde instrumenten bieden een betrouwbare en valide operationalisering om de realisatie van de doelen van de interventie te meten. o Er zijn adequate statistische technieken toegepast (indien van toepassing). - De grootte van het effect is weergegeven in termen van Cohen’s D of de gegevens om Cohen’s D te berekenen of Odds Ratio zijn gespecificeerd. - De grootte van de effecten is redelijk overtuigend, en passend bij het doel en de doelgroep van de interventie. - Eventuele negatieve effecten zijn weergegeven. - Het onderzoek is zodanig gedocumenteerd, dat replicatie van de studie mogelijk is. - De interventie is uitgevoerd zoals bedoeld. Aangetoond is dat de werkzame elementen van de interventie daadwerkelijk zijn toegepast. - Er zijn naar het oordeel van de commissie voldoende studies waaruit is gebleken dat bij de uitvoering van de interventie er veranderingen zijn opgetreden conform het doel van de interventie. Criteria per niveau van effectiviteit 1. Eerste aanwijzingen voor effectiviteit - Zie de algemene criteria voor effectiviteit. - De opzet van het empirisch onderzoek voorziet in een minstens zwakke causale bewijskracht. Er is een voormeting (voorafgaand aan/bij start interventie) en een nameting (bij einde interventie), zonder controle-conditie. - Voor het aantal studies geldt dat: o Er zijn minstens twee Nederlandse studies naar de voorliggende interventie met een zwakke bewijskracht of één Nederlandse studie naar de voorliggende interventie in combinatie met minstens één (inter-)nationale studie naar deze of een vergelijkbare interventie met minstens zwakke bewijskracht. In het laatste geval is aannemelijk ge maakt dat het doel, de doelgroep, de aanpak en het theoretisch model van de vergelijk- bare interventie voldoende van toepassing is op de Nederlandse situatie en/of de voorliggende interventie. De erkenningscommissie oordeelt uiteindelijk over de verge- lijkbaarheid. 2. Goede aanwijzingen voor effectiviteit - Zie de algemene criteria voor effectiviteit. - De opzet van het empirisch onderzoek voorziet in een minstens matige causale bewijskracht. Het onderzoek heeft een (quasi-)experimentele of een andere opzet (bijvoorbeeld herhaalde casestudies, een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 227 opgetreden. De studies zijn niet noodzakelijk in de praktijk uitgevoerd of hebben nog geen follow-up. - Het aantal studies kan sterk uiteenlopen, afhankelijk van de kwaliteit en de aard van de studie. Vuistregels voor het minimum zijn: o Er zijn minstens twee Nederlandse studies naar de voorliggende interventie met een matige tot vrij sterke bewijskracht of één Nederlandse studie naar de voorliggende interventie in combinatie met minstens één (inter-)nationale studie naar deze of een vergelijkbare interventie met minstens matige bewijskracht. In het laatste geval is aannemelijk gemaakt dat het doel, de doelgroep, de aanpak en het theoretisch model van de vergelijkbare interventie voldoende van toepassing is op de Nederlandse situatie en/of de voorliggende interventie. De erkenningscommissie oordeelt uiteindelijk over de vergelijkbaarheid. o Bij Nederlands onderzoek naar de voorliggende interventie met een sterke tot zeer sterke bewijskracht volstaat één studie voor de erkenning op dit niveau van effectiviteit. o Bij herhaalde casestudies zijn er minstens zes cases uitgevoerd door verschillende behandelaars in verschillende condities of minstens tien cases uitgevoerd in één setting. 3. Sterke aanwijzingen voor effectiviteit - Zie de algemene criteria voor effectiviteit. - De opzet van het empirisch onderzoek voorziet in een minstens sterke causale bewijskracht. - Het onderzoek heeft een (quasi-)experimentele opzet of – indien dit niet mogelijk is – een andere opzet (bijvoorbeeld herhaalde casestudies, een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn opgetreden of een cohortstudie) van hoge kwaliteit. De studies zijn in de praktijk uitgevoerd en hebben een follow-up van minstens zes maanden. o Het aantal studies kan sterk uiteenlopen, afhankelijk van de kwaliteit en de aard van de studie. Vuistregels voor het minimum zijn: o Er zijn minstens twee Nederlandse studies naar de voorliggende interventie met een sterke of zeer sterke bewijskracht of één Nederlandse studie naar de voorliggende interventie in combinatie met minstens één (inter-)nationale studie naar deze of een vergelijkbare interventie met sterke of zeer sterke bewijskracht. In het laatste geval is aannemelijk gemaakt dat het doel, de doelgroep, de aanpak en het theoretisch model van de vergelijkbare interventie voldoende van toepassing is op de Nederlandse situatie en/of de voorliggende interventie. De erkenningscommissie oordeelt uiteindelijk over de vergelijkbaarheid. o Bij herhaalde casestudies zijn er minstens tien cases, uitgevoerd door verschillende be handelaars in verschillende condities. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 228 Mate van bewijskracht van onderzoek Zeer sterk Hier gelden dezelfde criteria als bij het voorgaande niveau (hieronder), met als verschil: Er is een experimentele onderzoeksopzet (i.e. er is een a-selecte toewijzing van subjecten aan onderzoeksgroepen) of er is een andere opzet die de causale relatie tussen interventie en effect voldoende overtuigend aantoont. Sterk Hier gelden dezelfde criteria als bij de onderliggende niveaus Er is een onderzoek met een (quasi-) experimentele en een controle-groep (care as usual) of een herhaald N=1 onderzoek met een baseline of een time series design met een (multiple) baseline of alternating treatments of een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn opgetreden. De designs zijn van hoge kwaliteit. De studie is in de praktijk uitgevoerd / is representatief voor de praktijk. met als toevoeging: Er is een follow-up (minimaal 6 maanden) of er is een andere opzet die voldoende zicht biedt op de stabiliteit van de resultaten. Vrij sterk Hier gelden dezelfde criteria als bij het voorgaande niveau, met als verschil: De studie is in de praktijk uitgevoerd / is representatief voor de praktijk. Redelijk Hier gelden dezelfde criteria als bij de onderliggende niveaus, met als verschil: Er is een onderzoek met een (quasi-) experimentele en een controle-groep (care as usual) of een herhaald N=1 onderzoek met een baseline of een time series design met een (multiple) baseline of alternating treatments of een studie naar de samenhang tussen de mate waarin een interventie is toegepast en de mate waarin bedoelde uitkomsten zijn opgetreden. De designs zijn van hoge kwaliteit. Het onderzoek is niet in de praktijk is uitgevoerd / is niet representatief voor de praktijk of de representativiteit voor de praktijk is onbekend. Matig Hier gelden dezelfde criteria als bij het onderliggende niveau, met als toevoeging: De resultaten zijn vergeleken met ander onderzoek naar de effecten van de gebruikelijke situatie, handelwijze of zorg (care as usual) of een andere zorgvorm bij een soortgelijke doelgroep. Zwak De eisen die op dit niveau gelden zijn: Het onderzoek is zodanig gedocumenteerd, dat replicatie van de studie mogelijk is. Het gemeten effect heeft betrekking op het doel en de doelgroep van de interventie. De meting is verricht met betrouwbare en valide instrumenten. Er is een voormeting (voorafgaand aan / bij start van de interventie). Er is een nameting (aan het einde van de interventie). De resultaten zijn met een adequate statistische techniek geanalyseerd, op significantie getoetst en er is een Cohen’s D berekend of te berekenen. Zeer zwak De studie voldoet niet aan de eisen die minstens aan een effectstudie te stellen zijn. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 229 Criteria Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie De Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie beoordeelt de kwaliteit en effectiviteit van intramurale en extramurale justitiële gedragsinterventies voor zowel minderjarige als meerderjarige justitiabelen. Een justitiële gedragsinterventie is een programma dat is gericht op het beïnvloeden van iemands gedrag of omstandigheden. Het doel is het voorkomen van recidive. Het beoordelingsproces van de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie bestaat uit drie beoordelingsmomenten (april 2012). 1. De ex ante beoordeling waarbij de Erkenningscommissie een oordeel geeft over de vraag of de interventie zou kunnen leiden tot een effectieve interventie ; 2. de tussentijdse beoordeling, maximaal vijf jaar na de erkenning, waarbij de erkenning conditioneel kan worden verlengd met drie jaar. Bij deze tussentijdse beoordeling wordt nagegaan of de interventie doeltreffend is; 3. de ex post beoordeling, maximaal acht jaar na de erkenning, waarbij wordt vastgesteld of de gedragsinterventie effectief is en leidt tot recidivevermindering. Criteria voor ex ante beoordeling Er zijn vier mogelijke uitkomsten van de ex ante beoordeling: erkend, voorlopig erkend, niet erkend maar verder uitwerking gewenst en niet erkend. De kwaliteitscriteria zijn voor de Erkenningscommissie de leidraad voor haar beoordeling van de gedragsinterventie. Er zijn tien kwaliteitscriteria. Per criterium kan een gedragsinterventie 0, 1 of 2 punten krijgen. Naarmate de gedragsinterventie meer voldoet aan het betreffende criterium wordt een hogere score gegeven. Een gedragsinterventie kan hiermee maximaal 20 punten krijgen. 1. Theoretische onderbouwing: de gedragsinterventie is gebaseerd op een analyse van het delictgedrag en een expliciet veranderingsmodel waarvan de werking wetenschappelijk is aangetoond. 2. Selectie van justitiabelen: het type justitiabele waarop de gedragsinterventie zich richt wordt duidelijk gespecificeerd en geselecteerd. 3. Dynamische criminogene factoren en protectieve factoren: de gedragsinterventie is gericht op het beïnvloeden van veranderbare risicofactoren en op protectieve factoren die samenhangen met het criminele gedrag. 4. Effectieve (behandel)methoden: er worden (behandel)methoden toegepast die aantoonbaar effectief of veelbelovend zijn. 5. Vaardigheden: de aanpak is mede gericht op het leren van praktische, sociale en probleemoplossende vaardigheden. 6. Fasering, intensiteit en duur: de intensiteit en duur van de gedragsinterventie sluit aan bij de problematiek van de deelnemer. 7. Betrokkenheid en motivatie: betrokkenheid van de deelnemer bij de gedragsinterventie en motivatie voor deelname moeten worden bevorderd en gestimuleerd. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 230 8. Continuïteit: er moeten duidelijke verbindingen zijn tussen de gedragsinterventie en de totale begeleiding van de justitiabele. 9. Interventie-integriteit: de gedragsinterventie wordt zo uitgevoerd als het bedoeld is. 10. Evaluatie: een doorlopende evaluatie geeft inzicht in de effectiviteit van de gedragsinterventie Criteria voor tussentijdse beoordeling Er zijn twee mogelijke uitkomsten bij de tussentijdse beoordeling: erkenning verlengd en erkenning niet verlengd In het kader van de verlenging van de erkenning wordt gevraagd aan te tonen dat de interventie doeltreffend is. 1. Is de beoogde doelgroep bereikt’: Beschreven moet worden bij welke concrete groep de interventie is uitgevoerd en of dit de doelgroep is waarvoor de interventie conform de erkende programmabeschrijving is bedoeld. 2. Is de interventie uitgevoerd, zoals bedoeld (programma integriteit)? De uiteindelijke effectiviteit van een interventie wordt in belangrijke mate bepaald door de programma-integriteit. Daarom moeten er gegevens worden getoond waaruit blijkt dat de belangrijkste kenmerken van de interventie ook zijn uitgevoerd, zoals bedoeld en beschreven. De programmabeschrijving waarop de erkenning is gebaseerd, vormt daarbij het uitgangspunt 3. Zijn de programmadoelen behaald? Een interventie is doeltreffend als bij de deelnemers aan de interventie (de experimentele groep) kan worden vastgesteld dat de geformuleerde programmadoelen zijn behaald en daarmee dat de beoogde veranderingen zijn gerealiseerd. Criteria voor ex post beoordeling De ex post beoordeling van een interventie vindt plaats maximaal acht jaar na de ex ante erkenning. Binnen deze periode moet de effectiviteit van de gedragsinterventie in de zin van recidivevermindering, empirisch zijn aangetoond. De regeling voor deze ex post beoordeling (de voorwaarden, normering, procedure, etc.) wordt in een latere fase ontwikkeld, onder meer om gebruik te kunnen maken van de ervaringen die in de komende jaren worden opgedaan met de tussentijdse beoordeling. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 231 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 232 Bijlage 2 Evidencetabellen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 233 Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 234 Zeer sterk Zeer sterk Zeer sterk Zeer sterk Maughan, Christiansen, Jenson Olympia & Clarck, 2005 McCart, Priester, Davies & Azen, 2006 Lundahl, Risser & Lovejoy, 2005 Zeer sterk Kaminski, Valle, Filene & Boyle, 2008 Litschge, Vaughn & McCrea, 2010 Mate van bewijs volgens de criteria van de Erkenningscommissie Interventies Bibliografische referentie Metaanalyse Metaanalyse Metaanalyse Review van metaanalyses Metaanalytic review Studietype Evidencetabel oudertrainingen Systematische search naar peer-reviewed studies tussen 19742003 Systematische search naar gepubliceerde studies Systematische search naar gepubliceerde studies tussen 1966 2001 Systematisch gezocht naar peer-reviewed meta-analyses, studies tussen 1970-2007 Systematische search naar gepubliceerde studies tussen 1990 – 2002 Methodologische kenmerken (randomisatie, follow-up, representatief voor praktijk?) Jeugdigen met disruptieve gedragsproblemen Jeugdigen onder de 18 jaar met antisociaal gedrag. Jeugdigen tussen 3-16 jaar met externaliserend probleemgedrag (mild tot stoornis). Jeugdigen met gedragsproblemen (o.a. agressie, geweld) Kinderen van 0-7 jaar met milde tot ernstige gedragsproblemen en gedragsstoornissen. Onderzochte populatie Onderzoeken welke moderatoren het effect van oudertrainingen beïnvloeden. Verschillen in effectiviteit onderzoeken tussen cognitieve gedragstherapie en gedragstherapeutische oudertrainingen. De effectiviteit van gedragstherapeutische oudertrainingen onderzoeken. Resultaten uit 26 meta-analyses over behandeling voor gedragsproblemen bij jeugdigen bespreken. Onderzoeken welke moderatoren het effect van oudertrainingen beïnvloeden. Doel v/d studie Oudertrainingen zijn doorgaans effectief voor deze doelgroep. Sommige factoren zijn van invloed op de effectiviteit, zoals sociaaleconomische status van het gezin, wat de effecten negatief kan beïnvloeden. Van andere factoren (zoals leeftijd kind, wel allemaal ongeveer in de basisschoolperiode), zijn geen verschillen in effectiviteit gevonden. Over het geheel genomen is een gedragstherapeutische oudertraining effectiever dan cognitieve gedragstherapie. Leeftijd beïnvloedt de effectiviteit: voor kinderen tot 12 jaar is de oudertraining het meest effectief, voor jeugdigen boven de 12 jaar cognitieve gedragstherapie. Over het algemeen zijn gedragstherapeutische oudertrainingen effectief bij gedragsproblemen. Er zijn verschillende typen interventies voor deze doelgroep, met een verscheidenheid aan effectsizes. Oudertrainingen waarin aandacht is voor positieve ouder-kind interacties en oefenen met het eigen kind behalen betere resultaten. Resultaten Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 235 Zeer sterk Zeer sterk Sterk Zeer sterk Zeer sterk Sterk Curtis, Ronan & Borduin, 2004 Sexton & Turner, 2010 Hendriks, Van de Schee & Blanken, 2011. Liddel, Dakof , Parker, Diamond, Barret & Tejeda, 2001 Biehal, Ellison & Sinclair, 2011 Zeer sterk Littell, Campbelle, Green & Toews, 2009 Woolfenden & Williams, 2009 Sterkte bewijskracht onderzoeksdesign, volgens de criteria van de Erkenningscommissie Interventies Bibliografische referentie (Quasi) experimenteel Experimenteel Experimenteel Experimenteel Meta-analyse Review van de Cochrane Collaboration Review van de Cochrane Collaboration Studietype Evidencetabel gezinsinterventies In de praktijk uitgevoerd onderzoek, gematchte actieve controlegroep, follow-up na 1 jaar In de praktijk uitgevoerd onderzoek, random toewijzing aan één van de drie condities, follow-up na 1 jaar In de praktijk uitgevoerd onderzoek, random toewijzing, actieve controlegroep, 6 maanden follow-up. In de praktijk uitgevoerd onderzoek, actieve controlegroep, follow-up na 1 jaar Systematische search naar MST-studies Systematische search naar gepubliceerde en ongepubliceerde studie Systematische search naar MST studies Methodologische kenmerken (randomisatie, follow-up, representatief voor praktijk?) Delinquente jongeren van gemiddeld 15 jaar oud, die MTFC ontvangen. Jongeren tussen 1318 met alcohol- of cannabisverslaving. Jongeren tussen 13-18 met een verleden van cannabis-verslaving en huidig gebruik van cannabis. Delinquente jongeren tussen 13-17 jaar die Relationele gezinstherapie ontvangen Jongeren met antisociaal gedrag en/of psychiatrische symptomen. Jeugdigen tussen 10-17 met ernstige gedragsproblemen of – stoornissen en/of delinquentie. Jeugdigen tussen de 10-en 17 met sociale, emotionele en gedragsproblemen. Jeugdigen die MST ontvangen. Onderzochte populatie De effectiviteit van MTFC onderzoeken. Het verschil in effectiviteit tussen MDFT, groepstherapie en multifamily educational intervention. Het verschil in effectiviteit tussen MDFT en cognitieve gedragstherapie onderzoeken. De effectiviteit van Relationele gezinstherapie onderzoeken. De effectiviteit van MST onderzoeken. Onderzoeken of gezinsinterventies effectiever zijn dan de gebruikelijk zorg voor deze doelgroep. De effectiviteit van MST onderzoeken. Doel v/d studie Een jaar na start van MTFC is de recidive in deze groep lager dan in de controlegroep, die care as usual ontvangt. Een jaar na het stappen van MTFC is de recidive in beide groepen vergelijkbaar. MDFT is iets effectiever in het verminderen van drugsgebruik in vergelijking met enkel groepstherapie voor jeugdigen, of een op educatie gerichte gezinsinterventie met meerdere gezinnen tegelijk. Dit geldt zowel na afloop als bij de follow up na één jaar. MDFT en cognitieve gedragstherapie zijn even effectief in het behandelen van jeugdigen met cannabisverslaving. Wanneer Relationele gezinstherapie therapietrouw wordt uitgevoerd, dan zijn de effecten beter dan de controlegroep. Wanneer Relationele gezinstherapie niet therapietrouw wordt uitgevoerd, dan zijn er geen verschillen in de effecten tussen Relationele gezinstherapie en de controlegroep. MST behaald middelmatige effecten bij deze doelgroep. Van de 101 gemeten uitkomstmaten, zijn 95 uitkomstmaten ten gunste van de MST-groep, en 6 ten gunste van de controlegroep. Gezinsinterventies zijn iets effectiever waar het gaat om het weglopen van jeugdigen. Verder zijn er geen verschillen gevonden tussen gezinsinterventies en gebruikelijke zorg. Globaal genomen vermindert MST de problemen (gedragsproblemen, gezinsfunctioneren etc.). De effecten zijn iets beter dan die van de controlegroep die care as usual krijgt aangeboden, maar het verschil is klein. Resultaten Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 236 Zeer sterk Zeer sterk Zeer sterk Zeer sterk McCart, Priester, Davies & Azen, 2006 Landenberger & Lipsey, 2005 Sukhodolsky, Kassinove & Gorman, 2004 Sterkte bewijskracht onderzoeksdesign, volgens de criteria van de Erkenningscommissie Interventies Litschge, Vaughn & McCrea, 2010 Bibliografische referentie Metaanalyse Metaanalyse Metaanalyse Review van metaanalyses Studietype Systematische search naar gepubliceerde studies tussen 1968 en 1997 Systematische search naar gepubliceerde studies tussen 19802004 Systematische search naar gepubliceerde studies Systematisch gezocht naar peer-reviewed meta-analyses, studies tussen 1970-2007 Methodologische kenmerken (randomisatie, follow-up, representatief voor praktijk?) Evidencetabel cognitieve gedragstherapie Jeugdigen tussen 7-17 jaar oud met problemen met woedebeheersing. Jeugdige en volwassen delinquenten. Jeugdigen onder de 18 jaar met antisociaal gedrag. Jeugdigen met gedragsproblemen (o.a. agressie, geweld) Onderzochte populatie Effectiviteit van cognitieve gedragstherapie onderzoeken. Daarnaast verschillen in effectiviteit onderzoeken op basis van inhoudelijke verschillen tussen therapieën. Onderzoeken welke factoren van invloed zijn op het effect van cognitieve gedragstherapie. Verschillen in effectiviteit onderzoeken tussen cognitieve gedragstherapie en gedragstherapeutische oudertrainingen. Resultaten uit 26 meta-analyses over behandeling voor gedragsproblemen bij jeugdigen bespreken. Doel v/d studie Cognitieve gedagstherapie is over het algemeen een effectieve interventie bij deze doelgroep. Wanneer er vaardigheden worden ontwikkeld of er gebruik wordt gemaakt van een combinatieaanpak, dan zijn de effecten groter. Wanneer cognitieve gedragstherapie gebruik maakt van onder meer cognitieve herstructurering, woedebeheersing en – naast een groepscomponent - een individuele component, dan zijn de effecten het grootst. Over het geheel genomen is een gedragstherapeutische oudertraining effectiever dan cognitieve gedragstherapie. Leeftijd beïnvloedt de effectiviteit: voor kinderen tot 12 jaar is de oudertraining het meest effectief, voor jeugdigen boven de 12 jaar cognitieve gedragstherapie. Er zijn verschillende typen interventies voor deze doelgroep, met een verscheidenheid aan effectsizes. Cognitieve gedragstherapie heeft middelmatige effecten. Resultaten Bijlage 3 Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 237 Bijlage 3. Kennislacunes, ontwikkellacunes en signalen Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn heeft de werkgroep een aantal kennislacunes geconstateerd. In volgorde van belangrijkheid zijn dit de volgende lacunes: 1. Veel van het aangehaalde effectonderzoek in de Richtlijn betreft buitenlands onderzoek. Er is veel minder bekend over de effectiviteit van interventies in de Nederlandse praktijk 2. Daarbij neemt effectonderzoek naar interventies bij ernstige gedragsproblemen vanaf 12 jaar recidivevermindering vaak als uitgangsmaat. Het zou zinvol zijn om ook onderzoek te verrichten in de Nederlandse praktijk naar de afname van gedragsproblemen. Er is nu weinig bekend over de effectmaat ‘afname van gedragsproblemen’. 3. Er is weinig tot geen systematisch wetenschappelijk onderzoek naar beleid, voorzieningen en interventies ten behoeve van het voorkomen en terugdringen van schoolverzuim en schooluitval. 4. Er is weinig bekend over effectiviteit van interventies bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. 5. Er is weinig onderzoek verricht naar uitval (drop out) uit interventies en naar jongeren bij wie interventies geen of onvoldoende effect sorteren. 6. Het onderzoek naar de effecten van Relationele gezinstherapie laat zien hoe belangrijk het is om na te gaan of de onderzochten interventies ook zijn uitgevoerd zoals bedoeld (programma-integriteit). Echter in vrijwel alle aangehaalde studies is niet gekeken naar de mate van therapiegetrouwe uitvoering. 7. Er is veel minder onderzoek naar de effectiviteit van interventies bij jongeren met ernstige gedragsproblemen boven de 12 jaar of zelfs 16 jaar dan effectonderzoek naar interventies bij kinderen onder de 12 jaar. 8. Specifiek is het interessant om te onderzoeken wat effectiever is bij jongeren vanaf 12 jaar: het inzetten van een systeeminterventie in combinatie met CGt of het enkelvoudig inzetten van CGt of het enkelvoudig inzetten van een systeeminterventie. 9. Er is weinig tot niets bekend over de vraag hoe beroepsopvoeders in een residentiële setting jeugdigen op effectieve wijze kunnen ondersteunen in adequate schoolgang. 10.Er is nauwelijks Nederlands onderzoek om de aard van het probleemgedrag van kinderen in kaart te brengen en daarbij onderscheid te maken naar verschillende typen gedragsproblemen. 11.Er is weinig Nederlands onderzoek naar de bidirectionaliteit van gedragsproblemen. Er is wel veel bekend over het effect van opvoedingsvaardigheden op het gedrag van kinderen maar er is weinig onderzoek naar het effect van het gedrag van kinderen op het gedrag van opvoeders. 12.Er is weinig tot niets bekend uit onderzoek over effectiviteit van interventies bij verschillende migrantengroepen. 13.Er is weinig tot niets bekend over de vraag of interventies bij meisjes om een andere vorm en opzet vragen dan interventies voor jongens. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 238 Ontwikkellacunes Naast de kennislacunes zijn bij de ontwikkeling van de richtlijn enkele ontwikkellacunes geconstateerd. 1. Invulling van effectieve samenwerking tussen jeugdhulp en onderwijs en invulling van gecombineerde onderwijs-zorgarrangementen voor de jeugdigen met de meest ernstige problemen. 2. Ontwikkeling van deels geprotocolleerde methoden voor beroepsopvoeders en ambulant jeugdzorgwerkers om cognitieve vaardigheden van jeugdigen te vergroten en over te dragen aan ouders of opvoeders van ouders. Signalen Ten slotte zijn heeft de werkgroep het volgende gesignaleerd. 1. Er is in Nederland beperkte discipline in het bewaken van programma-integriteit van effectieve interventies of programma’s. Er is in de huidige praktijk te weinig aandacht en tijd voor opleiding, methodische werkbegeleiding en monitoring om de voorgeschreven aanpak in de richtlijn zorgvuldig uit te voeren. 2. Zowel praktijkdeskundigen in de jeugdhulp als in het onderwijs geven aan dat er nauwelijks sprake is van goede samenwerking tussen jeugdhulp en onderwijs. Dit lijken nog twee aparte werelden met een aparte taal en met verschillende doelen die elkaar niet vanzelfsprekend opzoeken, ook niet als er sprake is van ernstige gedragsproblemen bij jeugdigen. Dit vraagt nadere aandacht omdat een goed verlopen schoolloopbaan en een startkwalificatie beschermende factoren zijn voor de verdere levensloop van de jeugdige. 3. Er is beperkt inzicht in de verschillende factoren die gedragsproblemen veroorzaken. Er moet in de opleiding van jeugdprofessionals meer aandacht komen voor informatie over zowel kind-kenmerken (denk daarbij ook aan biologische factoren) als omgevingsfactoren en de bidirectionaliteit van gedrag. 4. De behandeling van jeugdigen met ernstige gedragsproblemen vraagt om een specialistische aanpak. De huidige MBO- en HBO-opleiding biedt onvoldoende kennis en vaardigheden voor de uitvoering van deze specialistische aanpak. Aanvullende opleiding in het zorgvuldig toepassen van gedragstherapeutische en cognitief-gedragstherapeutische technieken is dan ook nodig. 5. Instanties in het voorliggende veld die een belangrijke taak hebben in screenen, beschikken regelmatig niet over de inzet van een gedragswetenschapper die nodig is om uitkomsten van de ASEBA-vragenlijsten, de SEV of de SDQ te interpreteren. De interpretatie wordt in deze gevallen gedaan door een daarvoor niet gekwalificeerde professional, waardoor de kans op verkeerde interpretaties vergroot wordt. 6. Samenwerken in de behandeling voor jongeren met ernstige gedragsproblemen door de jeugdhulp kan beter. Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen voor jeugdhulp en jeugdbescherming / onderbouwing / pagina 239
