HERPES SIMPLEX INFECTIES IN DE ZWANGERSCHAP

C.A.M. Jansen
HERPES SIMPLEX INFECTIES
IN DE ZWANGERSCHAP
Inleiding: het pendulum effect.
Herpes genitalis is een sexueel
overdraagbare aandoening, soms
leidend tot blaasjes op de slijmvliezen van het genitaalapparaat. De infectie kan zich zowel in- als buiten
de zwangerschap voordoen; wanneer de infectie tijdens de bevalling
aanwezig is kan overdracht van
moeder op kind optreden, met soms
neonatale herpesinfectie als gevolg.
Herpes simplexinfecties bij de pasgeborene zijn gevreesd, omdat zij
gepaard gaan met een hoge mortaliteit en morbiditeit. Wie eenmaal
een herpes neonatorum heeft meegemaakt kan dit beamen. Het is ook
een bekend gegeven dat wanneer
een vrouw eenmaal een herpes
genitalis heeft doorgemaakt, dit kan
recidiveren. Een tiental jaren is
echter een trend bij sommige scholen geweest hieraan de conclusie te
verbinden dat iedere vrouw met een
ooit doorgemaakte herpesinfectie
maar beter een primaire sectio
caesarea kon ondergaan, ongeacht
incidentie, besmettelijkheidperiode,
recidief frequentie, mate van over-
dracht, en besmettelijkheidgraad.
Dit zou kunnen leiden tot een sterke
toename van sectio's zonder dat
een goede kwantificering is gemaakt
van het risico.
Sedert enige jaren is een goede
antivirale therapie voorhanden,
waarmee behandeling van herpes
neonatorum mogelijk is. De laatste
tijd is sprake van een neiging tot
terugkeer naar een minder agressief
beleid, met uitzondering van dat bij
het primo-infect aan het eind van de
zwangerschap. In januari 1987 vond
een CBO consensusbijeenkomst
i
plaats te Rotterdam , met de titel
"Preventie van herpes neonatorum",
waarin gegevens werden gepresenteerd die hebben geleid tot het in dit
ii
hoofdstuk voorgestelde beleid . In
alle publicaties die na de consensusbijeenkomst zijn verschenen
wordt dit afwachtend beleid min of
iii-7
meer onderschreven
Klinisch beeld en incidentie herpes
genitalis.
Na sexueel contact met een drager
kan besmetting en een primo- infect
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
optreden. In ongeveer 50 % hiervan
treedt een symptomatische infectie
op. Deze kan zich aankondigen 2 tot
10 dagen na de besmetting met
niet-specifieke symptomen zoals
dysurie, hematurie, jeuk of pijn in de
genitaalstreek of aspecifieke fluor.
90 % van de symptomatische infecties gaat gepaard met cervicitis en
fluor; 20 % met pharyngitis herpetica. Ongeveer 4 dagen na de
eerste symptomen verschijnen de
karakteristieke blaren op de slijmvliezen, die bij een primo- infect snel
opengaan en necrotisch worden,
zodat kleine zweertjes ontstaan.
Een primo- infect is in tegenstelling
tot een recidief vaak zeer pijnlijk. In
de genezingsfase ontstaan vaak
pijnlijke gezwollen lymfeklieren. Met
of zonder behandeling treedt vrij
snel re-epithelialisatie en genezing
op. Het virus kan zich echter 'nestelen', in de presacrale ganglia, en
met wisselende tussenpozen
recidiveren: een endogeen recidief
infect. Deze infecties zijn gewoonlijk
symptoom-arm, en genezing treedt
meestal snel op, tenzij sprake is van
een niet intact immuunsysteem. Een
deel van de recidieven zijn symptoomloos, doch ten tijde daarvan
kan wel virus via sexueel contact
worden overgedragen. Ook kan een
re-infectie optreden met een herpes
virus van een ander subtype, via
sexueel contact, een exogeen recidief infect. Sommige auteurs onderscheiden ook nog een 'niet primaire
initiële infectie', te weten een eerste
klinische infectie bij een patiënt met
een reeds eerder doorgemaakte
asymptomatische infectie.
Tabel 1 geeft aan de prodromale
verschijnselen, symptomen en begeleidende verschijnselen bij de
vrouw bij infectie met herpes simiv
plex-virus.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Prodromi
Symptomen
Begeleidende
Verschijn
selen
Vaginale
fluor
Vesiculae
op
Moeheid
Dysurie
cervix
Malaise
Strangurie
Myalgie
vagina
Haematurie
Urine
retentie
vulva
urethra
Pijn genitaalstr
Ulcera
Vulvovaginitis
Pijnl.
Lymfkl.
inguinaal
Hoofdpijn
Koorts
Op grond van een steekproef in
Nederland over het jaar 1985 kan
aannemelijk worden gemaakt dat
herpes genitalisinfecties (primair en
recidief) bij ongeveer 200 van de
150000 zwangeren werd gediagnostiseerd, een incidentie tussen 1 en 2
1
per duizend zwangeren .
Dit is veel lager dan internationaal
werd gerapporteerd (van 1 tot 4 %
!). Toch lijkt niet waarschijnlijk dat
onderdiagnostiek hiervoor verantwoordelijk is, eerder dat de infectie
in de centra die hierover gepubli-
ceerd hebben centra veel vaker
voorkomt.
Klinisch beeld en incidentie Herpes
neonatorum
In 50 % van de gevallen verloopt
een infectie bij de pasgeborene
asymptomatisch. Bij de symptomatische vorm ontstaan in ongeveer de
helft van de gevallen de karakteristieke blaasjes op huid, mond en
ogen.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Men onderscheidt op klinische
gronden de locale vorm, waarbij de
infectie zich beperkt tot een of
meerdere plaatsen zoals huid, slijmvliezen, ogen, mondholte en het
centraal zenuwstelsel en een gegeneraliseerde vorm waarbij verschillende organen zijn aangedaan. Dit
onderscheid betreft slechts de ernst
van het beeld, en is niet van wezenlijk belang voor het beleid. Het klinisch beeld is afhankelijk van de
vorm. De mortaliteit is, wanneer niet
behandeld wordt, hoog, vooral
wanneer herpes encephalitis optreedt. De locale vorm kan overgaan
in de gegeneraliseerde vorm. De
symptomatologie van de locale
vorm, op de 5e tot 11 e levensdag,
omvat naast de karakteristieke
blaasjes, convulsies, slecht drinken
en sufheid. De symptomen van de
gegeneraliseerde vorm bestaan uit
algeheel ziekzijn, sufheid, slecht
drinken, braken, koorts, icterus,
haemorragische diathese, cyanose,
convulsies, hepatosplenomegalie,
ademhalingsproblemen, anurie en
shock. Premature kinderen zijn
vatbaarder dan a tèrme geborenen.
Mortaliteit en morbiditeit zijn afhankelijk van de vorm en de ernst.
De klinische diagnostiek kan zeer
lastig zijn. De diagnose wordt vaak
pas met het verkrijgen van een
positieve uitstrijk volgens Tzanck of
met een positieve kweek gesteld.
Differentiële diagnostiek omvat infecties zoals neonatale varicella,
CMV, pyodermieen en impetigo;
genodermatosen zoals epidermolysis bullosa; miliaria en erythema
toxicum. Met name de differentiële
diagnostiek van de gegeneraliseerde infectie kan moeilijkheden geven.
Incidentie van herpes neonatorum in
Nederland werd in de al eerder
vermelde steekproef in 1985 geschat op 3 per 100.000 pasgebore1
nen . Daartegenover stond dat in
dat jaar ongeveer 60 sectio's werden verricht in verband met herpes
genitalis. In hoeverre deze operaties
hebben bijgedragen tot de hoogte
van de incidentie van de herpes
neonatorum is uiteraard niet
bekend. In ieder geval kon worden
gesteld dat over de geënquêteerde
periode 1981-1985 de vrouwen die
voor de geboorte bekend waren met
een recidiverende herpes genitalis
nooit een kind gebaard hebben dat
2
herpes neonatorum kreeg .
Risico op overdracht
Overdracht naar de neonaat kan
plaatsvinden durante partu, wanneer
het virus in de vagina gelocaliseerd
is. Het risico op een herpes
neonatorum is eigenlijk alleen bij
benadering te schatten. Bij een
primo- infect ten tijde van de geboorte werd het geschat op 10 tot
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
v
30 % . Onvoldoende is nog onderscheiden het risico op herpes neonatorum bij een endogeen dan wel
exogeen recidief. Grofweg kan men
stellen dat slechts ongeveer 3 %
van alle pasgeborenen die tijdens
de partus worden blootgesteld aan
het virus, ook herpes neonatorum
ontwikkelen. Hierbij spelen een rol
de virusconcentratie enerzijds en de
passief verworven antistoffen anderzijds. Ongeveer 70 % van alle gevallen van herpes neonatorum treedt
op bij vrouwen die ook later bij
navraag geen enkele klacht hadden
of hebben gehad. Uiteraard kan het
virus ook worden overgebracht door
anderen dan de ouders.
Tzanck test worden genoemd, doch
deze is door niet zeer ervarenen
alleen te gebruiken in het vesiculeuze stadium. Geen onderscheid kan
met deze test tussen HSV en Varicella- Zoster virus worden gemaakt.
De serologische testen zoals CBR
en IgM-anti HSV zijn alleen bruikbaar voor de diagnostiek van een
primo-infect. Met IgG-anti-HSV kan
alleen worden nagegaan of een
patiënt ooit een HSV infectie heeft
doorgemaakt; geen onderscheid
kan hierbij worden gemaakt tussen
type I en II. Een PAP smear heeft
voor het aantonen van een manifeste infectie onvoldoende specificiteit
en gevoeligheid, en is daardoor niet
bruikbaar.
Laboratorium diagnostiek.
Obstetrisch beleid
Herpes simplex virus kan worden
onderscheiden in twee subtypes:
HSV 1 en HSV 2. De gouden standaard voor de diagnostiek is nog
steeds de viruskweek. (sensitiviteit
meer dan 90 %, specificiteit 100%).
Tussen 1 en 7 dagen na het inzetten
van de kweek op foetale of Verocellen treedt een cytopathogeen
effect (CPE) op, waarmee het virus
wordt aangetoond. Met behulp van
monoclonale antilichamen is het
echter mogelijk in de kweek al
eerder HSV antigenen aan te tonen.
Binnen 24 uur na enting kan het
resultaat bekend zijn. Van de directe
cytologische preparaten kan de
Het verrichten van een sectio caesarea bij alle risico- zwangeren als
preventie van herpes neonatorum is
obsoleet. Een sectio kan in de huidige tijd alleen nog worden gerechtvaardigd bij de manifeste aanwezigheid van laesies en viruspartikels in
het geboortekanaal- met name bij
het primo- infect. Met de komst van
een effectieve antivirale therapie is
ook ratio van het wekelijks kweken
van risico- zwangeren aan het eind
van de zwangerschap vervallen,
door de te geringe voorspellende
waarde van dit beleid. Ook het
kweken van vruchtwater verkregen
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
uit amniocentese- ter voorkoming
van een sectio- dat alleen uitsluitsel
kan geven bij positieve kweek, is in
de huidige tijd door de geringe
predictieve waarde, specitiviteit en
sensitiviteit niet meer te verdedigen
Als gevolg van het huidige beleid zal
een geringe toename zijn van het
aantal kinderen per jaar die in
contact komen met het virus ten
tijde van de geboorte. Bedacht moet
worden dat 70 % van alle herpes
neonatoruminfecties optreden in
gevallen waar geen enkele
verdenking bestond op aanwezigheid van het virus. Omgekeerd is
het percentage kinderen dat na
contact ten tijde van de geboorte
ook werkelijk een infectie krijgt,
laag.
Op dit moment is te verdedigen om
bij risico- zwangeren die vaginaal
bevallen, moeder en kind (vagina en
of cervix van de moeder en
oropharynx van het kind) te kweken.
De positief- en negatief
voorspellende waarde, en de specificiteit en sensitiviteit van dit beleid is
onderwerp van onderzoek, en het
zal nog enkele jaren duren voordat
hierover meer gegevens bekend
zullen zijn. Een kweekuitslag kan
nog in de incubatieperiode bekend
zijn. Het is echter evenmin bekend
wat men moet doen wanneer een
positieve kweek wordt gevonden:
reeds profylactisch behandelen met
acyclovir of afwachten totdat symptomen bij de neonaat optreden? Een
prospectieve gerandomiseerde
placebo gecontroleerde studie wordt
op dit moment uitgevoerd in de V.S.;
het zal nog enige tijd duren voordat
hierover de gegevens bekend zijn.
In ieder geval is het raadzaam,
wanneer een positieve kweek
gevonden wordt de neonaat zorgvuldig te (laten) observeren, en bij
de eerste symptomen tot behandevi
ling over te gaan .
Therapie
Genezing van een herpes genitalisinfectie is nog steeds onmogelijk,
behandeling wel. De enige effectieve therapie voor een genitaal infect
is acyclovir, locaal toegediend als
zalf. Behandeling ten tijde van de
infectie leidt tot verkorting van de
infectieduur en van de besmettelijkheid, niet tot vermindering van de
recidieffrequentie. Een langdurige
onderhoudsbehandeling kan leiden
tot vermindering van de recidieffrequentie ten tijde van de behandeling doch niet tot verdwijnen van
recidieven. Omdat echter met en
zonder acyclovir de recidieven van
korte duur zijn, wordt- zeker in de
zwangerschap- aangeraden dit
middel niet toe te passen doch de
natuurlijke genezing af te wachten.
Een van de weinige zekerheden is
dat intraveneuze behandeling van
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
herpes neonatorum met parenteraal
acyclovir in hoge doses (30 mg/kg/d
i.v. in 3 doseringen, 14 dagen lang)
kan leiden tot sterk verminderde
mortaliteit en morbiditeit. Onzeker is
of hiermee reeds moet worden
begonnen voordat zich symptomen
voordoen. Vidarabine lijkt parenteraal even effectief als acyclovir
doch de toxiciteit van acyclovir is
vii
aanzienlijk minder.
Zelfs bij de
klinische verdenking op herpes
neonatoruminfectie dient direct na
afname van de kweken met
antivirale therapie te worden gestart.
Normale hygiënische maatregelen
moeten worden genomen bij risico
op overdracht van personen uit de
omgeving: b.v. personeel met manifeste herpes labialis: rechtstreeks
slijmvlies contact (lippen) moet
worden vermeden. Handen wassen,
mondmasker bij verzorging van de
baby, handschoenen bij herpesinfecties aan de vinger.
wekelijks kweken aan het eind van
de zwangerschap bij risico zwangeren is obsoleet. Dit kan worden
vervangen door het kweken durante
partu van de cervix en de oropharynx van de neonaat, en al dan niet
behandelen van neonaten die een
positieve kweek blijken te hebben.
Er zal echter t.z.t. wel wetenschappelijke verantwoording over dit
beleid moeten worden afgelegd. Bij
risico zwangeren is overleg tussen
de verschillende echelons aangewezen, en ook dienen alle werkers zich
te realiseren dat een gevaar dreigt
bij ondoordacht optreden in geval
van herpes labialis van personen in
de omgeving van pasgeborenen
(zoenen e.d.)
Begrippen
In het bovenstaande rapport zijn enkele
begrippen gebruikt die daar niet expliciet zijn
uitgelegd. Begrippen die wel zijn verklaard
worden hier niet vermeld, de volgende
begrippen worden als volgt gehanteerd:
Samenvatting en conclusie
Herpes neonatorum is een ernstig
ziektebeeld, doch het is tegenwoordig, mits tijdig onderkend, behandelbaar. Overdracht van moeder op
kind kan optreden bij de bevalling en
het kan waarschijnlijk worden
voorkomen met een sectio caesarea, doch het risico is vrijwel alleen
aanwezig bij een primo- infect aan
het eind van de zwangerschap. Het
Besmetting (contaminatie): Overbrengen van
micro-organismen van de ene plaats naar de
andere
Kolonisatie: Vermeerderen van levende
micro-organismen zonder ziekteverschijnselen
Infectie: Binnendringen en vermeerderen van
levende micro-organismen in weefsel met als
gevolg daarvan een reactie van het lichaam.
(ontstekingsreactie en/of immunologische
reactie.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Subklinische infectie: Infectie waarbij zich
Referenties
geen ziekteverschijnselen voordoen.
Manifeste infectie: Infectie gepaardi ..gaande
CBO Consensusbijeenkomst "preventie
met ziekteverschijnselen.
van herpes neonatorum", 16 januari 1987,
Latente fase: Periode volgend op een
infectieUniversiteit Rotterdam, Organisatie:
Erasmus
waarin levende micro-organismen niet
meer Begeleidingsorgaan
Centraal
voor
de
aantoonbaar zijn.
intercollegiale toetsing en Stichting ter
Herpes genitalis: herpesinfectie aan
de
bevordering
Geneesmiddelenonderzoek.
geslachtsorganen. Dit kan zowel type
I als
Verantwoordelijke
voorbereidingswerkgroep:
type II zijn.
A.M.Dumas, W.I.v d Meyden, W.J.H.M.v d
Herpes labialis: Herpesinfectie aanBosch,
de lippen. M.Dikkers,
J.J.E.v Everdingen
(koortslip) Kan ook type I en type II(secretaris),
zijn.
L.J.Gerards, C.A.M.Jansen, F.v d
Herpes neonatorum: Manifeste infectie
de
Logt,bijJ.B.Maathuis,
A.P.Oranje, M.F.Peeters,
pasgeborene.
P.J.J.Sauer en P.E.Treffers
ii.. Consensuswerkgroep: Consensus preventie van herpes neonatorum In: Consensus in de geneeskunde Red. J.J.E.
van Everdingen. Utrecht, Bunge, mrt 1991,B17;3- 16
iii.. Prober, C.G., Sullender, R.W.M. Yasukawa, L.L. et al: Low risk of herpes simplex virus infections in neonates
exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent genital herpes simplex virus infections N
Engl J Med, 1987 316: 240- 244.
4. Prober, C.G., Hensleigh, P.A., Boucher, F.D. et al.: Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates
exposeed to herpes simplex virus. N Engl J Med 1988 318: 887- 891
5. Boucher, F.D., Yasukawa, L.L., Bronzan R.N. et al.: A prospective evaluation of primary genital herpes simplex virus
type 2 infections acquired during pregnancy. Pediatr Infect Dis J 1990 9: 499- 504
6. Toltzis, P.: Current issues in neonatal herpes simplex virus infections Clin Perinatol 1991 18: 193- 208
7. Mercey, D.E. and Mindel A: Preventing neonatal herpes? (editorial) Genitourin Med 1991 67: 1- 2
8. Jansen, C.A.M. en Bennebroek Gravenhorst, J. Herpes genitalis
in de zwangerschap. Ned T v Geneeskd 1982 126 421- 426
v .. Brown, Z.A., Bendetti, J., Ashley, R.
Neonatal herpes simplex virus infection in
relation to asymptomatic maternal infection at
the time of labor. N Engl J Med 1991 324:
1247- 1252
vi.. Whitley, R., Arvin, A. Prober, C. Predictors
of morbidity and mortality in neonates with
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
herpes simplex infections. N Engl J Med 1991
324: 450- 454.
vii.. Whitley, R., Arvin,R., Prober, C. et al. A
controlled trial comparing vidarabine with
acyclovir in neonatal herpes simplex infection
N Engl J Med 1991; 324: 444-449
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.