Achternaam - GGD GHOR Kennisnet
advertisement
INTAKE JEUGD 0-19 jaar Datum: Medewerker: KIDOSNUMMER: BSN: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: E-mailadres: Tel. vast: Tel. Mob.: Geheim adres / telefoonnummer: ja / nee Huisarts: Specialist: Datum eerste keer in Nederland: Spreektaal: Begeleider: Eventuele contactpersoon: Tolk: Gezinsgegevens vader/moeder/ verzorg(s)ter/voogd: vader/moeder/ verzorg(st)er/voogd: Relatie tot kind Voorletters Roepnaam Achternaam Geboortedatum Geboorteland Aantal generaties in NL Spreek taal Taalvaardigheid NL Beroep/werkzaam als Opleidingsniveau Toelichting: Kinderen, (eventueel 1 j/m 2 j/m 3 j/m 4 j/m 5 j/m 6 pleegkinderen) Geboortedatum Naam Achternaam Bijzonderheden Lichamelijke gezondheid Ervaren gezondheid: □ heel goed / goed / gaat wel / niet zo best / slecht GGD LN/ Pharos/ INTAKE JEUGD 0-19/ project Nieuwkomers Gezond 1 van 3 j/m Voorgeschiedenis Groei en ontwikkeling Voeding/eetlust □ ziekenhuis/operatie □ kinderziektes □ vaccinaties □ medicatie □ allergie □ fam. ziektes □ zwangerschap □ □ □ bevalling □ □ spraak □ □ zindelijkheid motoriek dag; nacht; □ □ vit D □ menarche □ menstruatiecyclus □ besnijdenis □ opvoedingssfeer □ gezondheid □ alcohol/roken □ familie in Nederland □ familie buiten Nederland □ overige contacten in Nederland □ financiële situatie □ leefomstandigheden □ toekomstperspectief □ onderwijs en dagbesteding □ sociale contacten □ slapen/nachtmerries □ temperament Sociale leven in land van □ schoolgang herkomst □ woonsituatie □ hobby □ sociaal netwerk □ migratiemotief Gebit/mondhygiëne ADL/hygiëne Mictie/defecatie Menstruatie Psychosociaal Competentie ouder Steun partner Sociaal netwerk Omstandigheden Welbevinden kind GGD LN/ Pharos/ INTAKE JEUGD 0-19/ project Nieuwkomers Gezond 2 van 3 Risicogedrag Weging/Ernst taxatie □ roken □ alcohol □ drugs □ gamen en social media □ □ seksueel actief □ lengte □ gewicht Medische controles Lengte/gewicht audio Gehoor 500 1000 2000 3000 4000 Links Rechts □ visus Gezondheidszorg VOD □ VOS □ verzekerd ? □ kennis van gezondheidszorgsysteem, huisarts, JGZ 0-19 , etc. Toestemming overdracht gegevens Voorlichting privacy □ wel geïnformeerd/niet geïnformeerd Toestemming voor overdracht □ huisarts/specialist □ school GGD LN/ Pharos/ INTAKE JEUGD 0-19/ project Nieuwkomers Gezond 3 van 3
