Adviesnota - Zorg voor Beter

Adviesnota
Signaleringskaart dementie
Astrid van den Berg
Laura van de Laar
Samantha van der Sluis
Rianne de Vries
372328
369735
362740
368710
Klas: VT2F1, periode 2.3
Opleiding: Verpleegkunde, Academie voor Verpleegkunde,
Hanzehogeschool Groningen
Docent: H. Haverkort
Vak: Integrale Opdracht Extra
Inleverdatum: 10-04-2013
Inhoudsopgave
Inleiding
Hoofdstuk 1: Adviesnota
1.1 Uitgangspunten
1.2 Analyse
1.3 Probleemdefiniëring
1.4 Voorstel
1.5 Implementatie
Conclusie
Samenvatting
Literatuurlijst
Bijlages
Bijlage 1: Geneeskundige methodiek
Bijlage 2: Signaalkaart dementie
3
4
4
5
6
7
7
8
9
10
11
2
Inleiding
De zorg is een ontzettend dynamische sector; er zijn continue veranderingen op het gebied
van wet- en regelgeving, maar ook op het gebied van de kwaliteit van zorg. Een taak van de
HBO-Verpleegkundige is mee te denken over ontwikkelingen binnen de zorg om de kwaliteit
van zorg optimaliseren.
In deze periode voor het vak IOE is het de bedoeling dat er een adviesnota wordt
ontworpen ten aanzien van het verpleegbeleid. Een verpleegbeleid is nodig om de
zorgverlening binnen een zorginstelling zo efficiënt en effectief mogelijk te laten verlopen.
De verpleegkundige speelt een grote rol bij de ontwikkeling hiervan.
In deze adviesnota wordt een signaalkaart voor dementie geanalyseerd. Naar
aanleiding van de analyse van de kaart wordt er vervolgens advies tot verbetering gegeven.
Dementie is: ‘een combinatie van symptomen (een syndroom), waarbij de verwerking van
informatie in de hersenen is verstoord’. (Zorg voor Beter – a, 2013). De signaalkaart is te
vinden op de website van Zorg voor Beter (www.zorgvoorbeter.nl), waar deze aanbevolen
wordt voor het vroeg signaleren van dementie. Zorg voor Beter streeft ernaar om actuele
informatie tussen wetenschap en de praktijk uit te wisselen. Zodat op elk moment de bewezen
beste beschikbare zorg gegeven kan worden, waarbij er aandacht is voor de individuele
patiënt en zorgvrager. De signaalkaart is in bijlage 1 toegevoegd aan de adviesnota. Ter
ondersteuning van de adviesnota is de geneeskundige methodiek van dementie bijgevoegd in
bijlage 2.
De taken van de HBO-Verpleegkundige worden onderverdeeld in rollen en
kerncompetenties. Binnen de rol van ontwerper is het maken van een adviesnota product 1 en
behoort tot kerncompetentie 7: “Om de zorgverlening op de afdeling zo efficiënt, effectief en
goed mogelijk op de afdeling te laten verlopen, levert de hbo-verpleegkundige een bijdrage
aan het totstandkomen van het verpleegbeleid.” (Intern document, SAVK, 2007).
Het doel van de adviesnota is vanuit verschillende invalshoeken tot een goed advies te komen,
ten aanzien van de signaalkaart voor dementie. De probleemstelling hierbij is “Welk advies
kan gegeven worden aan de website van Zorg voor Beter Kennisplein VVT over de
signaalkaart voor dementie op basis van gevonden wetenschappelijk onderzoek en ervaringen
uit de praktijk?”
De adviesnota bestaat uit vijf stappen. In de eerste stap worden de uitgangspunten
geformuleerd. Bij stap twee wordt de signaalkaart door middel van zowel de literatuur als de
praktijktoepassing geanalyseerd. Voor de praktijkanalyse is contact gezocht met
(...gecensureerd...), gespecialiseerd in het diagnosticeren van dementie. Daarna wordt in stap
drie het probleem gedefinieerd. Vervolgens wordt er een voorstel voor verbetering gedaan
(stap 4) en ten slotte wordt, in stap vijf, beschreven hoe dit voorstel geïmplementeerd wordt,
in dit geval aangeboden aan de website Zorg voor Beter.
3
Hoofdstuk 1: Adviesnota
In een adviesnota wordt advies uitgebracht om een zo effectief en efficiënt mogelijk
verpleegbeleid te kunnen hanteren. Deze adviesnota is ter verbetering van de door Zorg voor
Beter aanbevolen signaleringskaart voor vroege signalering van dementie.
1.1
Uitgangspunten
1.1.1 Signaalkaart dementie
“Dementie is een combinatie van symptomen, waarbij de verwerking van informatie in de
hersenen is verstoord”(Zorg voor Beter-a, 2013).
Twintig procent van de bevolking krijgt een vorm van dementie. Bij dementie
ontwikkelt men problemen met het geheugen, gedrag en functioneren. Over het algemeen
ontstaat dementie niet acuut. De eerste symptomen treden geleidelijk op. Eerst ontstaan er
cognitieve problemen, later treden er veranderingen op in gedrag en uiteindelijk verslechterd
het lichamelijke functioneren. Tijdig signaleren en behandelen en een juiste bejegening is bij
dementie belangrijk om de kwaliteit van leven van de zorgvrager te bewaken (Zorg voor
Beter-a, 2013).
Om vroegtijdig te kunnen signaleren, heeft Zorg voor Veilig een signaalkaart
opgesteld. Hierop staan alle vroege signalen van dementie opgesomd (Zorg voor Beter-b,
2013). Deze signaalkaart (bijlage 1) is onderwerp van de adviesnota.
1.1.2 Verantwoording
Het verpleegkundig model bestaat uit het beschrijven van een visie en de verantwoording van
doelgericht handelen (Dek, 2003).
De holistische visie van waaruit de adviesnota opgesteld is, beschrijft de
deelonderwerpen gezondheid en ziekte en verplegen. Gezondheid is een situatie waarin de
lichamelijke, geestelijke en sociale facetten van de mens optimaal functioneren. Ziekte is een
inbreuk op een van deze facetten, waardoor de mens niet optimaal kan functioneren (Have,
Meulen & Leeuwen, 2009).Verplegen is: “Het beroepsmatig ondersteunen en beïnvloeden
van de vermogens van de zorgvrager bij feitelijke of potentiële reacties op gezondheids- en/of
daaraan gerelateerde bestaansproblemen en op behandeling of therapie om het evenwicht
tussen draagkracht en draaglast te herstellen.” (Leistra et al., 2009, p. 11). Bij verplegen
worden de volgende doelen nagestreefd: gezondheidsbevordering en instandhouding,
preventie van ziekte en handicap, verzachten van lijden en bijdragen aan het genezings- en
herstelproces (Leistra et al., 2009).
Voor de verpleegkundige beroepsuitoefening is een beroepscode opgesteld. Hierin
staan normen en waarden beschreven, alsook hoe een verpleegkundige zich op een
professionele manier dient te gedragen en te handelen. Hierdoor wordt de kwaliteit van zorg
gewaarborgd (Abvakabo FVN / CNV Publieke Zaak, 2006).
4
1.2
Analyse
1.2.1 Praktijk
(...gecensureerd...) houdt zich o.a. bezig met het diagnosticeren van dementie en met scholing
in het herkennen van de vroege signalen. Uitkomsten van een gesprek met dhr.
(...gecensureerd...), teamleider van (...gecensureerd...) te Winschoten, vormt de basis waarop
de praktijkanalyse is gebaseerd. Tijdens dit gesprek zijn de signaalkaart, de vroege signalering
van dementie en de rol van de verpleegkundige aan bod gekomen.
Het is vooral belangrijk om een compleet beeld te vormen van de cliënt. Dit houdt in
dat er met behulp van de familie en naasten gekeken moet worden naar het leefpatroon van de
cliënt en in hoeverre deze is veranderd. Familie en naasten zijn belangrijk, aangezien een
cliënt mogelijk geen ziekte-inzicht heeft en dus niet zelf zal aangeven dat er veranderingen in
zijn/haar leefpatroon zijn. De signaalkaart kan hierbij als handvat worden gebruikt. Echter,
dhr. (...gecensureerd...) vertelt ook dat veel cliënten pas in een later stadium bij hun terecht
komen en dan pas gediagnosticeerd worden. Er is dan niet meer echt sprake van een vroege
signalering. Dhr. (...gecensureerd...) stelt dat het goed is om een dergelijke kaart aan andere
instanties bekend te maken. Instanties die veel bij de mensen thuiskomen. Deze zullen veel
meer hebben aan een vroege signaleringslijst, aangezien dit de mensen zijn die veranderingen
in het dagelijkse leven gemakkelijk kunnen opmerken.
De signalen die op de signaalkaart staan weergegeven, blijken vrij volledig. Echter, de
verwoording bij sommige signalen kan uitgebreider. Hiermee wordt bedoeld dat er duidelijk
sprake moet zijn van een verandering ten opzichte van eerder en niet van een momentopname.
Over de rol van de verpleegkundige kwam naar voren dat deze niet alleen met de
cliënt de signaalkaart kan invullen. Dit moet ook met naasten of familie worden ingevuld,
omdat de kans groot is dat ouderen sociaal wenselijke antwoorden geven. Dit zal als valkuil
kunnen hebben dat het werkelijke probleem niet wordt gesignaleerd. Ook kwamen twijfels op
over of de verpleegkundige wel de aangewezen persoon is om de signaalkaart in te vullen,
aangezien veel signalen niet door de verpleegkundige kunnen worden herkent. Simpelweg
omdat de verpleegkundige de cliënt in de thuissituatie maar op bepaalde momenten van de
dag meemaakt.
Op de site van zorg voor beter staat beschreven dat wanneer er één of meerdere
signalen herkent worden, deze besproken moeten worden met de cliënt. Daarnaast moet het
advies gegeven worden, om dit met de huisarts te bespreken. ‘Dat is te kort door de bocht’,
aldus dhr. (...gecensureerd...), ‘het gaat er namelijk om dat er een beeld moet worden gevormd
van het gehele patroon en dat er niet uitgegaan kan worden van één enkel signaal’.
Kortom, deze signaalkaart is een handvat om verder te gaan kijken en is geen indicatie
om een cliënt door te sturen naar de huisarts.
1.2.2 Literatuur
Uit de literatuur blijkt dat om dementie te signaleren men niet alleen moet kijken naar
geheugen, maar ook naar gedragskenmerken. Echter, er zijn niet veel signaleringstesten die
alle vroege signalen onderzoeken, maar bijvoorbeeld alleen op gebied van geheugen of een
specifieke cognitieve stoornis testen (Cullen, O’Neill, Evans, Coen & Lawlor, 2007).
5
Volgens Cullen et al. (2007) en Simmons, Hartmann & Dejoseph (2011) kan er sprake
zijn van dementie als tenminste twee van de volgende gebieden aangetast zijn:
persoonlijkheid, verbale en non-verbale uiting, beoordelen van situaties, rekenen, planning,
oriëntatie, nieuwe informatie opslaan en herinneren en ruimtelijk inzicht. Vroege dementie uit
zich voornamelijk in disfunctionele dagelijkse activiteiten, zoals: het niet goed om kunnen
gaan met geld en medicatie, het huishouden doen, koken en zelfstandig reizen. Algemene
dagelijkse levensverrichtingen (ADL), kleden, eten en toiletgang, worden pas in een later
stadium aangetast.
Daarnaast is het noodzakelijk om ook familieleden en zorgverleners van de cliënt te
vragen om bovenstaande factoren te beoordelen; bij de cliënt zelf kan het vermogen om zijn
situatie te beoordelen en ziektebesef verstoord zijn (Simmons et al., 2011).
Ook moet men bewust zijn van de risicofactoren uit de voorgeschiedenis, waaronder:
(oplopende) leeftijd, dementie in de familie, laag opleidingsniveau, chronisch gebruik van
anticholinergia. Andere oorzaken die deze symptomen kunnen veroorzaken moeten worden
uitgesloten. De denken valt dan aan depressie, psychose of delirium. Bovendien zijn ontstaan
en progressie belangrijke facetten om het type dementie te kunnen bepalen (Simmons et al.,
2011).
De Mini-COG, Sweet 16, Mini Mental Status Exam (MMSE) en verbal fluency test
komen naar voren als de meest gebruikte korte tests voor screening van dementie. Wanneer
deze tests afwijkend zijn, is nader onderzoek nodig om dementie te kunnen diagnosticeren
(Simmons et al., 2011; Cullen et al., 2007).
1.3
Probleemdefiniëring
Uit de literatuuranalyse is gebleken dat er veel verschillende kleine diagnostische testen zijn
voor dementie of andere cognitieve stoornissen, maar dat deze vaak pas in een later stadium
van dementie worden uitgevoerd of onvolledig zijn.
De praktijkanalyse laat ook zien dat veel cliënten pas later gediagnosticeerd worden.
Er wordt niet echt een signaalkaart aangehouden, maar deze bestaan wel. Deze signaalkaarten
kunnen dienen als handvaten maar zijn zelf niet volledig genoeg wanneer een
verpleegkundige deze gebruikt. Het afvinken van de signalen op de kaart van Zorg voor Beter
moet gebaseerd zijn op een veranderd patroon: wanneer iemand nooit veel aandacht heeft
besteed aan opruimen en dus een vies huis heeft, kan dat normaal zijn. Wanneer iemand altijd
erg schoon is geweest en opeens alles laat liggen, kan deze verandering wijzen op een
onderliggend probleem.
De probleempunten zijn dat de signaleringstest vaak te laat wordt uitgevoerd en het is
onduidelijk wie het als hulpmiddel kan gebruiken. Het is bij sommige formuleringen van de
signalen onduidelijk of er echt sprake is van gedragsverandering of een momentopname.
6
1.4
Voorstel
Op basis van de analyses, kunnen de volgende adviespunten opgesteld worden:
- De signaalkaart introduceren bij alle disciplines die veel bij mensen over de vloer komen.
Wanneer men goed samenwerkt zijn dit de personen die structurele veranderingen kunnen
herkennen.
- De signalen op de signaalkaart moeten zo worden geformuleerd dat er sprake is van een
verandering, waarbij andere mogelijke oorzaken uit te sluiten zijn. En er is geen sprake van
een momentopname.
- De signaalkaart moet ingevuld worden samen met de cliënt, maar voornamelijk ook met
naasten en/of familie. Door het mogelijk ontbreken van ziekte-inzicht bij de cliënt, kan een
verkeerd beeld geschetst worden.
- Bij herkenning van één signaal van de signaalkaart, niet meteen het advies geven om naar de
huisarts te gaan. Eerst moet men verder observeren om een volledig beeld van de cliënt te
krijgen. Dit om de cliënt niet onnodig ongerust te maken, zonder duidelijke onderbouwing.
1.5
Implementatie
Door opgedane kennis van wetenschappelijk onderzoek en vanuit de opleiding
Verpleegkunde met de ervaringen uit de praktijk te vergelijken, wordt getracht een bijdrage te
leveren aan informatie voor zorgverleners over vroege signalering bij dementie. De
adviespunten worden in bovenstaand format, samen met de analyses, aangeboden aan de
website van Zorg voor Beter.
7
Conclusie
De onderzoeksvraag was: “Welk advies kan gegeven worden aan de website van Zorg voor
Beter Kennisplein VVT over de signaalkaart voor dementie op basis van gevonden
wetenschappelijk onderzoek en ervaringen uit de praktijk?”
Er zijn adviezen opgesteld op gebied van: multidisciplinaire samenwerking, heteroanamnese bij familie en naasten, specificering van de signalen op de signaalkaart en
verwijzing naar de huisarts.
Door adviezen vanuit de literatuur en praktijk op te stellen kan men concluderen dat
ook het doel, om vanuit verschillende invalshoeken tot een advies te komen, is behaald.
8
Samenvatting
De adviesnota heeft als onderwerp vroege signalering van dementie. Een adviesnota bestaat
uit vijf stappen:
1) Uitgangspunten (§ 1.1): De herkomst van de gebruikte signaalkaart voor vroege
signalering van dementie is de website www.zorgvoorbeter.nl. De adviesnota wordt
geschreven vanuit een holistische visie. Voor de verantwoording van doelgericht handelen
wordt het beroepsprofiel en de beroepscode voor verpleegkundige aangehaald.
2) Analyse (§ 1.2): praktijkanalyse: Er is persoonlijk contact geweest met een
werknemer van (...gecensureerd...), die zich bezig houdt met het diagnosticeren van dementie.
Er moet een volledig beeld gevormd worden van de cliënt. Door een mogelijk afwezig ziekteinzicht moeten familie en naasten worden geraadpleegd. Alle disciplines die bij de cliënt zorg
verlenen, moeten betrokken worden bij het signaleren. Alleen de verpleegkundige komt te
weinig met de cliënt in de thuissituatie in contact om een volledig beeld te vormen.
Veranderingen in gedrag en geheugen moeten structureel van aard zijn en niet een
momentopname. Literatuuranalyse: Bij dementie gaat het om geheugen maar ook
gedragskenmerken. Er bestaan veel testen om te diagnosticeren. Echter, de meesten zijn niet
volledig en testen bijvoorbeeld alleen op het gebied van geheugen. Er zijn geen tot weinig
testen of checklists te vinden voor vroege signalering. Enkele vroege signalen zijn: niet goed
omgaan met geld en medicatie, het huishouden doen en koken. Bij het signaleren spelen
familie en naasten een belangrijke rol en moet men bedacht zijn op risicofactoren uit de
voorgeschiedenis en andere aandoeningen met mogelijk dezelfde symptomen uitsluiten.
3) Probleemdefiniëring (§ 1.3): De formulering van de signalen op de signaalkaart zijn
niet volledig genoeg. Het is onduidelijk wie de signaalkaart kan en moet gebruiken. En het is
twijfelachtig wanneer signaleren een aanleiding geeft tot verdere diagnostiek.
4) Voorstel (§ 1.4): Aan de hand van de analyse zijn vier adviezen opgesteld:
- De signaalkaart is voor multidisciplinair gebruik.
- Signalen moeten beschreven worden als een structurele verandering en niet als
momentopname.
- Gebruik van heteroanamnese in verband met mogelijke afwezigheid van ziekte-inzicht van
cliënt
- Men moet actie ondernemen op basis van een volledig beeld van de cliënt en niet enkel op
één signaal.
5) Implementatie (§ 1.5): Het advies wordt aangeboden aan de website
www.zorgvoorbeter.nl.
9
Literatuurlijst
Abvakabo FVN / CNV Publieke Zaak. (2006). Beroepscode Verpleging en Verzorging.
Geraadpleegd op 28-02-2013 via:
http://www.abvakabofnv.nl/docs/drukwerk/beroepscode.pdf.
Allewijn, M., & Miesen, B. (2010). Basisboek zorg om ouderen. Houten: Bohn Stafleu van
Loghum
Alzheimer-Nederland. (2013). Wat is dementie? Geraadpleegd op 07-03-2013 via
http://www.alzheimer-nederland.nl/informatie/wat-is-dementie.aspx
Alzheimer-Nederland. (2013). Erfelijkheid en risicofactoren bij dementie? Geraadpleegd op 0703-2013 via http://www.alzheimer-nederland.nl/informatie/wat-is-dementie/erfelijkheidrisicofactoren.aspx
Cullen, B., O’Neill, B., Evans, J. J., Coen, R. F. & Lawlor, B. A. (2007). A review of screening
tests for cognitive impairment. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 78 (8), 790-799.
doi:10.1136/jnnp.2006.095414.
Dek, R. (2003). Verpleegkundige modellen in de praktijk. Amsterdam: Reed Business Education
Gool, v. W., Hagemeijer, A., Barkhof, F., K.J., B., Eefsting, J., Eikelenboom, P., et al. (2005).
Richtlijn diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Geraadpleegd op 07-032013 via: www.cbo.nl/Downloads/387/rldement2005.pdf
Have, H.A.M.J. ten, Meulen, R.H.J. ter & Leeuwen, E. van. (2009). Medische Ethiek. Houten:
Bohn Stafleu Van Loghum
Hersenstichting. (2012). Dementie. Geraadpleegd op 07-03-2013 via
https://www.hersenstichting.nl/alles-overhersenen/hersenaandoeningen/dementie?gclid=CPDMo-_r6rUCFcbKtAodAgMAnw
Leistra, E., Liefhebber, S., Geomini, M. & Hens, H. (2009). Beroepsprofiel van de
verpleegkundige. Maarsen, ELSEVIER Gezondheidszorg/LEVV
Simmons, B., Hartmann, B. & Dejoseph, D. (2011). Evaluation of Suspected Dementia. Am Fam
Physician. 84 (8): 895-902.
Zorg voor Beter – a (2013). Dementie. Geraadpleegd op 28-02-2013 via:
http://zorgvoorbeter.nl/Zvb/Dementie-Praktijk-Wat-is-het.html
Zorg voor Beter-b (2013). Dementie. Geraadpleegd op 28-02-2013 via:
http://zorgvoorbeter.nl/Zvb/Dementie-Praktijk-Signaleren.html
10
Bijlage 1
Signaalkaart dementie
11
12
Bijlage 2
Geneeskundige methodiek
1.
Inleiding
‘Dementie betekent letterlijk : zijn geest verliezen.’ (Mast, Heeren, Kat, Stek, Vandenbulcke,
& Verhey, 2010, p. 352). Dementie is een verzamelnaam voor verschillende ziektebeelden die
getypeerd worden door geheugenproblemen, stoornissen in het denkvermogen en
gedragsveranderingen. Dementie is geen ziekte maar een syndroom. Dit houdt in dat de
diagnose dementie pas gesteld kan worden, als zich een aantal bij elkaar horende
verschijnselen of symptomen voordoen (Allewijn & Miesen, 2010).
2.
Epidemiologie
In Nederland zijn op dit moment 250.000 mensen met dementie. Dit zal in de toekomst
explosief stijgen door het ouder worden van de bevolking en de vergrijzing. In 2050 zal ruim
een half miljoen mensen lijden aan dementie. Dementie kun je niet alleen op oude leeftijd
krijgen. Ook mensen met een jongere leeftijd kunnen dementie krijgen. In Nederland zijn naar
schatting 12.000 mensen met dementie die jonger zijn dan 65 jaar. De kans dat iemand
dementie krijgt is 20 procent. Voor vrouwen ligt het percentage op 30 procent. Hoe ouder
mensen worden, hoe groter de kans dat ze dementie krijgen (Alzheimer-Nederland, 2013).
3.
Etiologie
Er is niet een duidelijke oorzaak te geven waarom mensen dementie krijgen. Wel zijn er
verschillende risicofactoren die een rol hierin spelen.
In de meeste gevallen is dementie niet erfelijk. Wel komt het in sommige families vaker voor
dan in ander families. Eén van de risicofactoren is de leeftijd. Hoe ouder de mensen worden,
hoe groter de kans op dementie. Daarnaast vergroten hart- en vaatziekten de kans op
dementie. Ander ziekten die de hart en bloedvaten beschadigen zoals diabetes, hoge
bloeddruk of aderverkalking verhogen ook het risico op dementie. De ziekte Alzheimer komt
vaker voor bij mensen met het downsyndroom (Alzheimer-Nederland, 2013). Naast de boven
genoemde risicofactoren zijn een lage mentale activiteit, roken, weinig bewegen, depressie en
sterk overgewicht ook belangrijke risicofactoren (Alzheimer-Nederland, 2013).
4.
Pathosfysiologie
Om het ziektebeeld goed te kunnen begrijpen wordt er eerst gekeken naar de anatomie van de
hersenen en de fysiologie. Vervolgens wordt er uitgewerkt wat het ziektebeeld nu precies
inhoudt.
4.1
Anatomie/fysiologie
Het zenuwstelsel kan worden onderverdeeld in twee delen, het centrale deel en het perifere
deel.
Het centrale zenuwstelsel ligt in de schedelholte. Daarbij is het zenuwweefsel
omgeven door liquor cerebrospinalis. Dit bevindt zich tussen de twee vliezen, de pia mater
(het binnenste vlies) en de arachnoïde vlies (het buitenste vlies). De pia mater zit vast aan het
oppervlak van de hersenen en de arachnoïde vlies zit vast aan de dura mater. Dit is het vlies
wat het bot bedekt. Het centerale zenuwstelsel wordt onderverdeeld in vier delen:
- cerebrum: frontale-, pariëtale-, temporale- en occipitale- kwab.
- cerebellum;
13
- hersenstam: alle vezelverbindingen moeten daar doorheen;
- tractus spinalis.
Het cerebrum, wat bestaat uit de linker en rechter hemisfeer, staan via een uitgebreid
vezelbaansysteem in verbinding met elkaar. Aan de oppervlakte ligt de hersenschors die
bestaat uit een zestal lagen van gespecialiseerde cellen. De hersenschors wordt ook weer
onderverdeeld in verschillende gebieden. Dit zijn de primaire, secundaire en tertiaire
schorsgebieden.
In de primaire gebieden worden de signalen uit de zintuigen waargenomen en worden
vervolgens skeletspieren geactiveerd. In de secundaire gebieden vindt de herkenning van de
waargenomen signalen plaats en worden vervolgens de lichaamsbewegingen
geprogrammeerd. In de tertiaire gebieden worden de afzonderlijke percepties gecombineerd
tot één geheel en wordt vervolgens, eventueel, een motorische reactie gepland. Daarnaast
wordt de beleving verzorgd door het limbische systeem.
Bij de doorsnijding van het centrale zenuwstelsel kan een wit en grijskleurig weefsel
worden onderscheiden. Het witte weefsel bestaat uit bundels van vezels en het grijskleurige
deel bevat naast vezels ook voornamelijk cellichamen van de zenuwen. In de grote en de
kleine hersenen liggen de cellichamen aan de buitenkant en de vezelbanen aan de binnenkant.
In het ruggenmerg is dit andersom. Echter liggen er ook nog heel wat cellichamen tussen de
vezelbanen. Dit zijn de schakelkernen en deze zijn onderdeel van circuits die samen
netwerken vormen.
De kleine hersenen, cerebellum, liggen onder de occipitale kwab. Voor het cerebellum
ligt de hersenstam, truncus cerebri. De kleine hersenen begeleiden o.a. de
bewegingsuitvoering op basis van de bewegingsintentie van het cerebrum. Ze vervullen dus
een belangrijke rol, samen met de subcorticale kernen (de kernen die zich in het cerebrum
bevinden, onder de schorslaag), in het besturingssysteem van onze lichaamsbewegingen. Ook
is sinds kort ontdekt dat de cerebellum een rol spelen in het aanleren van bepaalde cognitieve
vaardigheden, zoals plannen en redeneren. De truncus cerebri vormt de enige onderlinge
verbindingsweg en hier bevinden zich dan ook allerlei schakelkernen. Ook worden hier
regelcentra onderscheiden van het vegetatieve zenuwstelsel en staat de hypothalamus met de
hypofyse in verbinding. Tussen de trumcus cerebri en de hypofyse vindt dus afstemming
plaats bij het regelen van de lichamelijke functies.
Het perifere zenuwstelsel bestaat uit bundels van zenuwen die het centrale zenuwstelsel
verbindt met de doelorganen. Dit kunnen enerzijds zintuigen zijn en anderzijds spieren en
klieren. De afferente signalen lopen van de zintuigen naar het centrum en de efferente
signalen lopen van het centrum naar de spieren/klieren (Verstappen, 2009).
4.2
Pathologie
Er zijn veel verschillende vormen van dementie en deze hebben dan ook allemaal weer een
andere pathologie als achtergrond. In de beknopte handleiding DSM-IV-TR staan de volgende
vormen van dementie beschreven:
- dementie van het Alzheimertype;
- vasculaire dementie;
- dementie door andere somatische aandoeningen;
14
- persisterende dementie door een middel teweeggebracht;
- dementie door multipele oorzaken;
- dementie niet anderszins omschreven.
Echter vervagen de grenzen tussen de nosologische categorieën. Dit omdat er vaak
sprake is van een verscheidenheid aan pathogenetische mechanismen en ze elkaar kunnen
beïnvloeden. ‘De relevantste pathogenetische mechanismen zijn: de vorming van abnormaal
bèta-amyloïd, de hyperfosforylering van het TAU-eiwit, veranderingen in de vasculaire
structuur van de hersenen, en een abnormale alfa-synucleïnevorming (Van der Mast, et all.,
2010).
5.
Symptomatologie
Er bestaan verschillende oorzaken van dementie, maar als er wordt gekeken naar de
symptomen, komen deze wel redelijk overeen met elkaar. De volgende symptomen zijn te
herkennen bij verschillende vormen van dementie:
- geheugenstoornis;
- één of meer van de volgende stoornissen:
- afasie
- apraxie
- agnosie
- stoornis in uitvoerende functies, zoals plannen maken, organiseren etc.;
- beide van de bovengenoemde symptomen veroorzaken een significante verslechtering in het
sociaal en beroepsmatig functioneren;
- de symptomen komen niet uitsluitend voor tijdens het beloop van een delirium.
Daarnaast zijn er per soort nog verschillende symptomen te onderscheiden, zoals bij
dementie van het Alzheimertype. Hier wordt het proces gekenmerkt door een geleidelijk
begin en een progressieve achteruitgang. Bij vasculaire dementie worden nog focale
neurologische verschijnselen en klachten onderscheiden. Hierbij kan gedacht worden aan
loopstoornissen o.i.d.. Daarnaast wordt bij dementie door andere somatische aandoeningen,
nog gemeld dat dit gekenmerkt wordt als er bij de anamnese/lichamelijk
onderzoek/laboratoriumuitslagen duidelijk wordt dat de oorzaak ligt bij directe fysiologische
consequenties van een somatische aandoening, zoals ziekte van Parkinson. Bij de vierde
genoemde vorm van dementie, moeten de symptomen langer aanwezig zijn dan gebruikelijk
bij intoxicatie/onthouding van een middel. Daarbij wordt uit een anamnese/lichamelijk
onderzoek/laboratoriumuitslagen duidelijk dat de tekorten een oorzakelijk verband houden
met de gevolgen van het middelengebruik. Bij de vorm van dementie door multipele oorzaken
moeten er aanwijzingen zijn vanuit een anamnese, lichamelijk onderzoek of
laboratoriumuitslagen dat de stoornis meerdere oorzaken heeft. De laatste diagnostische vorm
van dementie wordt toegeschreven aan de vormen waarbij de vorm van dementie niet voldoet
aan één van de hiervoor genoemde typen (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2001).
15
6.
Onderzoek/diagnostiek
Om de diagnose dementie te kunnen vast stellen, worden meerdere onderzoeken uitgevoerd.
Iedereen ondergaat een lichamelijk, psychiatrisch en een neurologisch onderzoek. Tijdens
deze onderzoeken wordt vooral gekeken naar de cognitieve functies, stemming en gedrag, om
er achter te komen hoe ernstig de stoornis is. Er zijn verschillende onderzoeken mogelijk om
de diagnose te kunnen stellen zoals een laboratoriumonderzoek, een neuropsychologisch
onderzoek, een beeldvormend onderzoek, een klinisch neurofysiologisch onderzoek, een
liquoronderzoek, en een genetisch onderzoek. Hieronder worden alle onderzoeken kort
toegelicht.
Tijdens een laboratoriumonderzoek wordt een standaard bloedonderzoek uitgevoerd.
Hierbij wordt vooral naar de waarden van het HB, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, creatinine,
vitamines B1, B6 en B12 gekeken. Een neuropsychologisch onderzoek bestaat uit een
anamnese, een heteroanamnese, een afnamen van psychologische testen, een
gedragsobservatie, verslaglegging, en een rapportage aan patiënt, familie en verwijzer. Op
basis van dit onderzoek kan worden vastgesteld of er stoornissen zijn in het cognitieve en
emotionele functioneren die wijzen op dementie of een begin ervan. Ook kan worden
beoordeeld aan welk type dementie de patiënt lijdt. Beeldvormend onderzoek wordt vooral
gebruikt om neurochirurgische aandoeningen uit te sluiten en om vasculaire schade aan te
tonen. Er wordt gebruik gemaakt van een CT-scan, een MRI-scan, SPECT-scan of PET-scan.
Bij een klinisch neurofysiologisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van een EEG (Gool, et
al., 2005).
7.
Therapie
Voor de ziekte van Alzheimer en de dementie met Lewylichaampjes zijn er medicijnen. Deze
medicijnen kunnen de dementie niet genezen. Wel kan de medicatie de symptomen verbeteren
of gelijk houden. Voor de andere vormen van dementie zijn geen medicijnen. Wel is er
medicatie beschikbaar als er sprake is van angst, rusteloosheid, slaapproblemen, hallucinaties
of wanen (hersenstichting, 2012). Naast het gebruik van medicijnen om de symptomen te
verlichten, kan er ook gebruik gemaakt worden van psychologische behandeling en
begeleiding. Enkele voorbeelden hiervan zijn psychotherapie, ondersteuningsgroepen,
realiteitsoriëntatietraining, gedragstherapie, lichamelijke stimulering, muziektherapie, life
review en levensboeken en geïntegreerde belevingsgerichte benadering (trimbos, 2011).
8.
Prognose/beloop
Bij de verschillende vormen van dementie zijn ook verschillende prognoses aan verbonden,
alhoewel de meeste progressief verlopen. Er zijn gemiddeld verschillende fasen te
onderscheiden in het beloop.
Als eerst vindt het prodromale stadium plaats. De eerste beginnende symptomen zijn
vaak nog heel erg vaag. De vroegste veranderingen betreffen verschillende aspecten van de
hersenen, namelijk geheugen- en concentratieklachten, verminderde spankracht,
interesseverlies, emotionele labiliteit en prikkelbaarheid. De patiënten hebben vaak last van de
klachten gedurende activiteiten buiten de normale routine om. Om het verdere beloop vast te
stellen is vervolgonderzoek nodig.
Wanneer er eenmaal sprake is van dementie is er in zekere mate begeleiding nodig. De
eerste problemen doen zich vaak voor bij de bijzondere of instrumentele algemene dagelijkse
levensverrichtingen. Regelmatig is er sprake van verbloeming van het onvermogen. ‘Bij de
meeste vormen van dementie is aanvankelijk vooral het verwerven van nieuwe informatie
gestoord. In dit stadium kunnen patiënten de cognitieve tekortkomingen niet meer
16
compenseren en vindt er vaak een vermindering van de conversaties plaats en verlopen de
denkprocessen trager. Daarnaast vindt er inhoudelijk een verarming aan denkbeelden plaats
en veranderingen in het emotioneel functioneren komen met regelmaat voor.
Bij gevorderde dementie is de patiënt zo hulpbehoevend dat een verpleeghuis
onvermijdelijk is. Patiënten hebben naast cognitieve achteruitgang ook last van gerelateerde
aandoeningen, zoals incontinentie, gedragsproblemen en nachtelijke onrust. De
geheugenstoornissen zijn vaak zo erg dat de patiënt zijn naasten niet meer kan herkennen en
daarbij is de oriëntatie in plaats en tijd erg verstoord. Ook kunnen er in dit stadium
psychotische fenomenen voorkomen, zoals paranoïde waanvorming. Het gebruik van taal is
nu vaak schaars geworden en soms praat iemand al helemaal niet meer. Hierbij is vaak het
begrip van de taal ook vaak afwezig. Daarnaast ontstaat er apraxie, het niet meer kunnen
uitvoeren van handelingen. Uiteindelijk treedt er een toestand op waarin de patiënt mutistisch
is, bedlegerig en waarbij ze geen/nauwelijks besef meer hebben van de omgeving (Van der
Mast, et all., 2010).
9.
Complicaties
Bij dementie kunnen er verschillende complicaties ontstaan door verschillende oorzaken. Er
wordt bijvoorbeeld, als de gedragsanalyse achterwege wordt gelaten, sneller dan nodig
gebruik gemaakt van medicatie. Dit wordt vaak gedaan met sederende middelen, wat een heel
grote kans heeft op negatieve bijwerkingen (Pot, Broek, & Kok, 2001). Dit komt vaker voor,
zoals bij Antipsychotica. Dit kan bijvoorbeeld extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken en
gaan gepaard met cerebrovasculaire bijwerkingen en mortaliteit.
Naast het gebruik van medicatie kan therapie ook een nadelig effect hebben. Dit
aangezien patiënten steeds weer geconfronteerd worden met hun cognitieve onvermogen, wat
kan leiden tot depressie en/of onnodige frustraties (Mast, et all., 2010).
Dit laat zien dat dementie een zeer complex syndroom is, wat niet te genezen valt en
bij ieder weer een andere aanpak vraagt.
17