23/01/2013 Voeding en decubitus Benedicte Defever Master in voeding en dieet. Wondgenezing is een complex en multifactorieel proces Infectie zachte weefsels Chronische druk Chronische ziekte Zuurstof Osteomyelitis WOND Weefselperfusie Wond milieu Gezondheidsgewoonten Therapietrouw Voeding Oedeem 11-ANI-PRE-030 Factoren van invloed op wondgenezing Metabole stress Eiwit/Energie Verlies vetvrije massa behoefte Functionele (bioactieve) nutriënten 11-ANI-PRE-030 1 23/01/2013 Wat is vetvrije massa (VVM)? • Organen, inclusief de huid • Spieren • Botten . 11-ANI-PRE-030 Body Composition Weight (kg) 70 60 Total Water (L) Intracellular 42 28 31 19 Extracellular 14 12 Total Solids (kg) 28 28.8 Fat (kg) 12.5 17 BCM Protein (kg) 12.5 9 3 3 Minerals (kg) BCM = Body Cell Mass Relatie tussen verlies vetvrije massa en wondgenezing Verlies VVM >10% Eiwit in competitie herstel VVM en voor wondgenezing Verstoorde wondgenezing Verlies VVM >20% Herstel VVM voorrang op wondgenezing Wondgenezing stopt 6. Moore FD, Getting well. The biology of surgical convalescence. Ann NY Acad Sci. 1958; 73 :387–90. [ 2 23/01/2013 Factoren van invloed op wondgenezing Metabole Stress Eiwit/Energie Verlies vetvrije massa behoefte Functionele (Bioactieve) Nutrienten 11-ANI-PRE-030 Stressrespons op ziekte of verwonding • Resting energy expenditure (REE) – Opslag eiwitten worden aangesproken om verhoogde energiebehoefte aan te kunnen in tijden van stress • Katabolisme wordt gestimuleerd door: – Stress hormonen (bijv. cortisol en catecholamines) – Anabole hormonen, groeifactoren en testosteron – Cytokine vrijgifte inflammatie 11-ANI-PRE-030 Factoren van invloed op wondgenezing Metabole Stress Eiwit/Energie Verlies Vetvrije massa behoefte Functionele (Bioactieve) Nutriënten 11-ANI-PRE-030 3 23/01/2013 Veranderingen tijdens metabole stress Situatie zonder metabole stress Eiwitten Koolhydraten Eiwit Synthese (vetvrije massa) Vet Energie Productie (ATP) Energie Opslag (Vet) Metabole Stress Eiwitten Koolhydraten Eiwit Synthese (Vetvrije massa) Vet Energie Productie (ATP) Energie Opslag (Vet) 25% tot 30% van de aminozuren wordt verkeerd gebruikt 11-ANI-PRE-030 Factoren van invloed op wondheling Metabole Stress Eiwit/Energie Verlies Vetvrije Massa behoefte Functionele (Bioactieve) Nutrienten Functionele nutriënten: Aminozuren Niet-essenstiële Essentiële • Histidine • Alanine • Isoleucine • Aspartaamzuur • Leucine • Asparagine • Lysine • Glutaminezuur • Methionine • Serine • Phenylalanine • • Threonine Tryptophan • Valine Conditioneel essentieel • Arginine • Cysteine • Glutamine • Glycine • Proline • Tyrosine Reeds. J Nutr. 2000;130:1835S-40S. 13 4 23/01/2013 Metabolisme van arginine Stechmiller J, et al. Nutr Clin Pract. 2005;20:52-61. 14 Functie van Stikstofoxide (NO) in Wondgenezing Arginine Vasodilatie Stikstofoxide (NO) Proline Hydroxyproline Collageen 15 Shukla. Mol Cell Biochem. 1999;200:27-33. Behoeftebepaling Voedingsbehoefte Voedingsinname Verlies 16 5 23/01/2013 Berekenen van energiebehoefte Formule van Harris & Benedict Basisbehoefte Man: 66,47 + (13,75 x P) + (5,00 x L) – (6,76 x A) Kcal Vrouw: 655,1 + (9,65 x P) + (1,85 x L) – (4,67 x A) Kcal Man: 66,47 + (13,75 x 75) + (5,00 x 180) – (6,76 x 45) kCal = P = gewicht in kg 1693.5 * 1.3 = 2202 kCal L = lengte in cm A = leeftijd in jaren Energetische behoefte = zelfde formules maar X een correctiefactor x 1,2 voor een persoon in rust x 1,3 voor een matig actieve persoon x 1,6 bij een stresssituatie (sepsis, opname op IZ) x 1,4 bij een vierde graads decubitus, chirurgie, polytrauma x 2 bij serieuze brandwonden 17 Berekenen van energiebehoefte James and Schofield formule • Man 83jaar, G: 60kg, L: 1.80m –BMI: 18.5kg/m² –Energiebehoefte: (8.4 x 65kg + 820) x 1.55 = 2117 kcal • Man 83jaar, G: 80kg, L: 1.65m –BMI: 29.4kg/m² –Energiebehoefte: (8.4 x 80kg + 820) x 1.55 = 2312 kcal 18 Epuap richtlijnen preventie & behandeling van decubitus 20 6 23/01/2013 EPUAP-NPUAP: Quick Reference Guide Decubitus Preventie Specifieke aanbevelingen 1. Geef eiwitverrijkte, gemixte orale bijvoeding en/of sondevoeding als aanvulling op het gebruikelijke dieet aan zorgvragers die risico lopen op ondervoeding en een verhoogd risico hebben op decubitus als gevolg van een chronische ziekte, of na een chirurgische ingreep. (Niveau van bewijs = A) Energie: Eiwit: Vocht: 30-35 kcal/ kg /dag 1,25-1,5 g/kg/dag 1 ml/kcal/dag Epuap guidelines Conclusie EPUAP richtlijnen Behandeling decubitus • • • • • • • • Volg gewichtsevolutie Voedingsanamnese Voldoende calorieën: 30-35 kcal/kg LW/dag Indien nodig: drink- of sondevoeding of TPN Voldoende eiwit: 1,25-1,5 g/kg LW/dag Nierfunctie volgen Voldoende vocht Voldoende vitamines en mineralen 11-ANI-PRE-030 Ondervoeding • 14 September 2012 “The costs associated with malnutrition in Europe are estimated to amount to a suggering 170 billion euro each year more than double the amount spent on obesity " 23 7 23/01/2013 Wonden veroorzaken ondervoeding • Decubitus verhoogt de kans op een slechte voedingstoestand: – een verminderde eetlust – gecombineerd met een verhoogde voedingsbehoefte • Ondervoeding houdt wonden in stand – een verminderd functioneren van het afweersysteem 24 Prevalentie van Ondervoeding “Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian cross-sectional, multi-centre study.” Katrien Vanderwee, et al. (2009) (*) Conclusie: Van de 2329 geriatrische patiënten: 24% 33% ONDERVOEDING RISICO OP ONDERVOEDING 43% GOED GEVOED Prevalentie van Ondervoeding – thuiszorg Conclusie : Thuiszorg-rvt prevalentie 5334 patiênten 22% ONDERVOEDING RISICO OP ONDERVOEDING 78% 8 23/01/2013 Wie is ondervoed Klinische blik • ingevallen gelaat • apathisch • moe • dof haar • droge huid, bleek • slappe handdruk • aanspreekbaarheid • geen interesse in de omgeving … • => Persoon met overgewicht kan ook ondervoed zijn ! 27 Wie is ondervoed ? Gewicht van 1 à 6 maanden geleden Actueel gewicht Lengte BMI Gewichtsverlies 28 Screenen • Body Mass Index(*) Indien BMI 18,5 – 20,5 dan is er risico op ondervoeding Indien BMI ≤ 18,5 spreken we van ondervoeding • Gewichtsverlies Normaal gewicht – huidige gewicht % gewichtsverlies = _______________________________ x 100 % Normaal gewicht 80 kg – 60 kg % gewichtsverlies = _______________________________ x 100 % = 25% 80 kg 9 23/01/2013 Wie is ondervoed Ondervoeding • 18-65 jaar: BMI < 18.5 kg/m2 • 65-85 jaar: BMI < 20 kg/m2 • > 85 jaar: BMI < 24 kg/m2 Risico op ondervoeding • 18-85 jaar: BMI 18.5 – 20 kg/m2 • > 85 jaar: BMI 24-29 kg/m2 Referentie Beck & Ovesen 1998 en LPZ 2010 en WHO 1995 30 Screenen Indien GV > 5% over 1 maand of Indien GV > 10% over 6 maanden RISICO OP ONDERVOEDING 31 Screening – 1e lijn: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) – Ziekenhuis: Nutritional Risk Screening (NRS-2002) – Ouderen: Mini Nutritional Assessment (MNA) 32 10 23/01/2013 www.vdito.be Must 34 Ondervoed : oorzaken ? • Ziek zijn • Depressie, eenzaamheid • Financieel aspect • Eenzijdige voeding • Afname van smaakgewaarwordingen • Dieetmaaltijden • Strikt voedingssysteem • Slik- en kauwproblemen • Geen beweging, geen buitenlucht 35 11 23/01/2013 Eenzijdige voeding • Geen vers eten vitamine C - tekort • Teveel kant- en klare maaltijden foliumzuurtekort • Teveel opwarmen van maaltijden vitamine B1- tekort • Te weinig vezelrijke voeding constipatie ! • Slik- en kauwproblemen calorie-inname daalt 36 Dieetmaaltijden Steeds afvragen of een dieet zinvol is? • Oncologische patiënt met cardiale problemen : cholesterolarm dieet ? • Ondervoede patiënt met hartfalen : zoutbeperking ? • Bejaarde man van 85 jaar : cholesterolarm dieet ? 37 Strikt voedingsschema • Consistentie (presentatie) • Gebrek aan hulp en hulpmiddelen tijdens de maaltijden • Onvoldoende aandacht voor voeding – de zorg : hogere prioriteit dan voeding – opleiding : nog te weinig aandacht voor voeding 38 12 23/01/2013 Voedingsinname • Verminderde voeding- en vocht inname • Slechte eetlust door een verminderde reuk en smaak. • Verminderd dorstgevoel en angst voor incontinentie. • Onvoldoende aanbod van voeding en éénzijdige voedselkeuze. • Mond- en gebitsproblemen. • Slikstoornissen – zelfredzaamheid • Ondervoeding leidt tot minder verbruik. 39 screeningsformulier Kort Kort screeningsformulier vanvan dede voeding voeding Jan Xxxx / 3C kamer 18 Diabetes en smeerbaar Verpleging vult in hoeveel de patiënt gegeten en gedronken heeft Ma a ndag 5/11 Di nsdag 6/11 Woensdag 7/11 1/2 1/2 1 0 1/2 1/2 1/ 21 1 0 2 1,5 4,5 / 9 40 Overzicht aanbevelingen per leeftijdsgroep De actieve voedingsdriehoek, groepen kinderen 6-11 jaar jongeren 12-18 jaar volwassenen 19-59 jaar Ouderen, 60 jaar en ouder Lichaamsbeweging bv. stevig doorstappen, fietsen, zwemmen 60 minuten 60 minuten 30 minuten 30 minuten Watergroep waarvan minstens 1 liter water 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 1,5 liter 5-9 sneden 3-4 stuks (210-280 g) 7-12 sneden 3,5-5 stuks (245-350 g) 7-12 sneden 3-5 stuks (210-350 g) 5-9 sneden 3-4 stuks (210-280 g) 250-300 g 300 g 300 g 300 g Graanproducten en aardappelen Brood, bruin (1 snede = 30-35 g) Aardappelen (gekookt, 1 = 70 g) Groenten, rauw of bereid Fruit, vers 2 stuks (250g) 3 stuks (375 g) 2 stuks (250g) 2-3 stuks (250-375 g) Melkproducten en calciumverrijkte sojaproducten (1 glas = 150 ml) Melk, halfvol Kaas, mager 450 ml = 3 glazen van 150 ml 20 g of 1 sneetje 600 ml = 4 glazen van 150 ml 20-40 g of 1-2 sneetjes 450 ml = 3 glazen van 150 ml 20 g of 1 sneetje 600 ml = 4 glazen van 150 ml 20-40 g of 1-2 sneetjes Vlees, vis, eieren en vervangproducten, bereid gewogen 75 tot 100 g bereid gewogen 100 g bereid gewogen 100 g bereid gewogen 100 g bereid gewogen Smeer- en bereidingsvet Smeervet Bereidingsvet 5 g per sneetje 10 tot 15 g 5 g per sneetje 10 tot 15 g 5 g per sneetje 10 tot 15 g 5 g per sneetje 10 tot 15 g Restgroep: maximum 10 energie% Niet nodig Maximum 10 en% Niet nodig Maximum 10 en% Niet nodig Maximum 10 en% Niet nodig Maximum 10 en% 41 13 23/01/2013 Energierijke voedingsmiddelen • 600 kcal • 600 kcal = Energierijke voedingsmiddelen 350 kcal Verrijking van de voeding +/- 70 kcal bouillon « verrijkte » soep = soep = 14 23/01/2013 Praktische tips • Aandacht voor vochttoediening • • Energie-aanbreng uit dranken • Volle melkproducten • Toevoeging calorierijke producten • Extra beleg • Kleine porties • Frequente maaltijden • Lijst van gemiddelde dagelijkse inname • Eetlust opwekken • Aandacht voor tussendoortjes • Voeding verrijken Motivatie 45 Praktische voorbeelden Danio Volle yoghurt met fruit Varkensvlees Beleg 48+ portie kaas Gervais Drinkvoeding eiwitrijk Drinkvoeding 2 kcal/ml Portie 180 g 125 125 30 100 200 200 Kcal 219 192 585 480 150 300 400 eiwit 10 g 7.6 26 7 6 20 20 46 Eiwitrijke drinkvoeding 300 kcal - 20 g Eiwit per portie - • Posologie: tot 3 per dag • Voor selectief verminderde eetlust (vb geen vlees/vis/kaas) • Voor verhoogde eiwitbehoeften (chirurgie, brandwonden, …) Prijs : +/-2.50€ • 47 15 23/01/2013 Energierijke drinkvoedingen 400 kcal - 20 g eiwit /portie • • • • • • • • Posologie: tot 1 à 2 per dag Voor verminderde eetlust Voor verhoogde energie en eiwitbehoeften Prijs +/- 2.55 € Koel te drinken Als tussenmaaltijd vb ‘s avonds In recepten verwerken In soep : neutrale smaak 48 Kost decubitus 49 Prof Laviano, Chairman of the Educational and Clinical Practice Committee of ESPEN 2012 • “Much of the public’s attention is focused on reducing obesity, but in some people, getting them to consume an appropriate quantity of nutrient dense food is not possible. Subsequently their condition becomes worse and their complications are increased. Giving high quality protein through ONS is essential to help maintain strength in some patients and ultimately, using ONS helps to relieve the financial burden on hospitals and beyond. Ignoring malnutrition and not using ONS in the short term – to save money – is misguided. It is the responsibility of the healthcare professional to ensure their patients are adequately nourished.” 50 16 23/01/2013 Vragen? 51 Contactgegevens Benedicte Defever Sales & Marketing Consultant Nutritional Training & Advise Geregistreerde diëtiste – Master in voeding en dieet Nutrify your Business Nutrify bvba Jozef Mattheessensstraat 75 – B 2540 Hove GSM : 0032(0)475 550524 52 17