Dia 1 - Wondzorg.be

23/01/2013
Voeding en decubitus
Benedicte Defever
Master in voeding en dieet.
Wondgenezing is een complex en
multifactorieel proces
Infectie zachte weefsels
Chronische druk
Chronische ziekte
Zuurstof
Osteomyelitis
WOND
Weefselperfusie
Wond milieu
Gezondheidsgewoonten
Therapietrouw
Voeding
Oedeem
11-ANI-PRE-030
Factoren van invloed op wondgenezing
Metabole stress
 Eiwit/Energie
Verlies vetvrije
massa
behoefte
Functionele
(bioactieve) nutriënten
11-ANI-PRE-030
1
23/01/2013
Wat is vetvrije massa (VVM)?
• Organen, inclusief de huid
• Spieren
• Botten
.
11-ANI-PRE-030
Body Composition
Weight (kg)
70
60
Total Water (L)
Intracellular
42
28
31
19
Extracellular
14
12
Total Solids (kg)
28
28.8
Fat (kg)
12.5
17
BCM
Protein (kg)
12.5
9
3
3
Minerals (kg)
BCM = Body Cell Mass
Relatie tussen verlies vetvrije massa en
wondgenezing
Verlies VVM >10%
Eiwit in competitie
herstel VVM en voor
wondgenezing
Verstoorde
wondgenezing
Verlies VVM >20%
Herstel VVM voorrang op
wondgenezing
Wondgenezing stopt
6. Moore FD, Getting well. The biology of surgical
convalescence. Ann NY Acad Sci. 1958; 73 :387–90. [
2
23/01/2013
Factoren van invloed op
wondgenezing
Metabole Stress
 Eiwit/Energie
Verlies vetvrije
massa
behoefte
Functionele
(Bioactieve)
Nutrienten
11-ANI-PRE-030
Stressrespons op ziekte of verwonding
•  Resting energy expenditure (REE)
– Opslag eiwitten worden aangesproken om verhoogde
energiebehoefte aan te kunnen in tijden van stress
• Katabolisme wordt gestimuleerd door:
–  Stress hormonen (bijv. cortisol en catecholamines)
–  Anabole hormonen, groeifactoren en testosteron
–  Cytokine vrijgifte inflammatie
11-ANI-PRE-030
Factoren van invloed op wondgenezing
Metabole Stress
 Eiwit/Energie
Verlies Vetvrije
massa
behoefte
Functionele
(Bioactieve)
Nutriënten
11-ANI-PRE-030
3
23/01/2013
Veranderingen tijdens metabole stress
Situatie zonder metabole stress
Eiwitten
Koolhydraten
Eiwit Synthese
(vetvrije massa)
Vet
Energie Productie
(ATP)
Energie Opslag
(Vet)
Metabole Stress
Eiwitten
Koolhydraten
Eiwit Synthese
(Vetvrije massa)
Vet
Energie Productie
(ATP)
Energie Opslag
(Vet)
25% tot 30% van de aminozuren wordt verkeerd gebruikt
11-ANI-PRE-030
Factoren van invloed op wondheling
Metabole Stress
 Eiwit/Energie
Verlies Vetvrije
Massa
behoefte
Functionele
(Bioactieve)
Nutrienten
Functionele nutriënten: Aminozuren
Niet-essenstiële
Essentiële
•
Histidine
•
Alanine
•
Isoleucine
•
Aspartaamzuur
•
Leucine
•
Asparagine
•
Lysine
•
Glutaminezuur
•
Methionine
•
Serine
•
Phenylalanine
•
•
Threonine
Tryptophan
•
Valine
Conditioneel
essentieel
• Arginine
• Cysteine
• Glutamine
• Glycine
• Proline
• Tyrosine
Reeds. J Nutr. 2000;130:1835S-40S.
13
4
23/01/2013
Metabolisme van arginine
Stechmiller J, et al. Nutr Clin Pract. 2005;20:52-61.
14
Functie van Stikstofoxide (NO) in
Wondgenezing
Arginine
Vasodilatie
Stikstofoxide (NO)
Proline
Hydroxyproline
Collageen
15
Shukla. Mol Cell Biochem. 1999;200:27-33.
Behoeftebepaling
Voedingsbehoefte
Voedingsinname
Verlies
16
5
23/01/2013
Berekenen van energiebehoefte
Formule van Harris & Benedict
Basisbehoefte
Man: 66,47 + (13,75 x P) + (5,00 x L) – (6,76 x A) Kcal
Vrouw: 655,1 + (9,65 x P) + (1,85 x L) – (4,67 x A) Kcal
Man: 66,47 + (13,75 x 75) + (5,00 x 180) – (6,76 x 45) kCal =
P = gewicht in kg 1693.5 * 1.3 = 2202 kCal
L = lengte in cm
A = leeftijd in jaren
Energetische behoefte = zelfde formules maar X een correctiefactor
x 1,2 voor een persoon in rust
x 1,3 voor een matig actieve persoon
x 1,6 bij een stresssituatie (sepsis, opname op IZ)
x 1,4 bij een vierde graads decubitus, chirurgie, polytrauma
x 2 bij serieuze brandwonden
17
Berekenen van energiebehoefte
James and Schofield formule
• Man 83jaar, G: 60kg, L: 1.80m
–BMI: 18.5kg/m²
–Energiebehoefte: (8.4 x 65kg + 820)
x 1.55 = 2117 kcal
• Man 83jaar, G: 80kg, L: 1.65m
–BMI: 29.4kg/m²
–Energiebehoefte: (8.4 x 80kg + 820)
x 1.55 = 2312 kcal
18
Epuap richtlijnen
preventie & behandeling van decubitus
20
6
23/01/2013
EPUAP-NPUAP: Quick Reference Guide
Decubitus Preventie
Specifieke aanbevelingen
1. Geef eiwitverrijkte, gemixte orale bijvoeding en/of sondevoeding als aanvulling op het
gebruikelijke dieet aan zorgvragers die risico lopen op ondervoeding en een verhoogd risico
hebben op decubitus als gevolg van een chronische ziekte, of na een chirurgische ingreep.
(Niveau van bewijs = A)
Energie:
Eiwit:
Vocht:
30-35 kcal/ kg /dag
1,25-1,5 g/kg/dag
1 ml/kcal/dag
Epuap guidelines
Conclusie EPUAP richtlijnen
Behandeling decubitus
•
•
•
•
•
•
•
•
Volg gewichtsevolutie
Voedingsanamnese
Voldoende calorieën: 30-35 kcal/kg LW/dag
Indien nodig: drink- of sondevoeding of TPN
Voldoende eiwit: 1,25-1,5 g/kg LW/dag
Nierfunctie volgen
Voldoende vocht
Voldoende vitamines en mineralen
11-ANI-PRE-030
Ondervoeding
• 14 September 2012
“The costs associated with malnutrition in
Europe are estimated to amount to a
suggering 170 billion euro each year more
than double the amount spent on obesity "
23
7
23/01/2013
Wonden veroorzaken ondervoeding
• Decubitus verhoogt de kans op een slechte
voedingstoestand:
– een verminderde eetlust
– gecombineerd met een verhoogde
voedingsbehoefte
• Ondervoeding houdt wonden in stand
– een verminderd functioneren van het
afweersysteem
24
Prevalentie van Ondervoeding
“Malnutrition and associated factors in elderly hospital
patients: A Belgian cross-sectional, multi-centre study.”
Katrien Vanderwee, et al. (2009) (*)
 Conclusie: Van de 2329 geriatrische patiënten:
24%
33%
ONDERVOEDING
RISICO OP ONDERVOEDING
43%
GOED GEVOED
Prevalentie van Ondervoeding – thuiszorg
 Conclusie : Thuiszorg-rvt prevalentie 5334 patiênten
22%
ONDERVOEDING
RISICO OP ONDERVOEDING
78%
8
23/01/2013
Wie is ondervoed
Klinische blik
• ingevallen gelaat
• apathisch
• moe
• dof haar
• droge huid, bleek
• slappe handdruk
• aanspreekbaarheid
• geen interesse in de omgeving …
•
=> Persoon met overgewicht kan ook ondervoed zijn !
27
Wie is ondervoed ?
Gewicht van 1 à 6 maanden geleden
Actueel gewicht
Lengte
BMI
Gewichtsverlies
28
Screenen
• Body Mass Index(*)
Indien BMI 18,5 – 20,5 dan is er risico op ondervoeding
Indien BMI ≤ 18,5 spreken we van ondervoeding
• Gewichtsverlies
Normaal gewicht – huidige gewicht
% gewichtsverlies = _______________________________ x 100 %
Normaal gewicht
80 kg – 60 kg
% gewichtsverlies = _______________________________ x 100 % = 25%
80 kg
9
23/01/2013
Wie is ondervoed
Ondervoeding
• 18-65 jaar: BMI < 18.5 kg/m2
• 65-85 jaar: BMI < 20 kg/m2
• > 85 jaar: BMI < 24 kg/m2
Risico op ondervoeding
• 18-85 jaar: BMI 18.5 – 20 kg/m2
• > 85 jaar: BMI 24-29 kg/m2
Referentie Beck & Ovesen 1998 en LPZ 2010 en WHO 1995
30
Screenen
Indien GV > 5% over 1 maand
of
Indien GV > 10% over 6 maanden
 RISICO OP ONDERVOEDING
31
Screening
–  1e lijn:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
–  Ziekenhuis:
Nutritional Risk Screening (NRS-2002)
–  Ouderen:
Mini Nutritional Assessment (MNA)
32
10
23/01/2013
www.vdito.be
Must
34
Ondervoed : oorzaken ?
• Ziek zijn
• Depressie, eenzaamheid
• Financieel aspect
• Eenzijdige voeding
• Afname van smaakgewaarwordingen
• Dieetmaaltijden
• Strikt voedingssysteem
• Slik- en kauwproblemen
• Geen beweging, geen buitenlucht
35
11
23/01/2013
Eenzijdige voeding
• Geen vers eten  vitamine C - tekort
• Teveel kant- en klare maaltijden
 foliumzuurtekort
• Teveel opwarmen van maaltijden
 vitamine B1- tekort
• Te weinig vezelrijke voeding  constipatie !
• Slik- en kauwproblemen  calorie-inname daalt
36
Dieetmaaltijden
Steeds afvragen of een dieet zinvol is?
• Oncologische patiënt met cardiale problemen :
cholesterolarm dieet ?
• Ondervoede patiënt met hartfalen :
zoutbeperking ?
• Bejaarde man van 85 jaar :
cholesterolarm dieet ?
37
Strikt voedingsschema
• Consistentie (presentatie)
• Gebrek aan hulp en hulpmiddelen tijdens
de maaltijden
• Onvoldoende aandacht voor voeding
– de zorg : hogere prioriteit dan voeding
– opleiding : nog te weinig aandacht voor
voeding
38
12
23/01/2013
Voedingsinname
• Verminderde voeding- en vocht inname
• Slechte eetlust door een verminderde reuk en
smaak.
• Verminderd dorstgevoel en angst voor
incontinentie.
• Onvoldoende aanbod van voeding en éénzijdige
voedselkeuze.
• Mond- en gebitsproblemen.
• Slikstoornissen – zelfredzaamheid
• Ondervoeding leidt tot minder verbruik.
39
screeningsformulier
Kort Kort
screeningsformulier
vanvan
dede
voeding
voeding
Jan Xxxx / 3C kamer 18
Diabetes en smeerbaar
Verpleging vult in hoeveel de patiënt gegeten
en gedronken heeft
Ma a ndag 5/11
Di nsdag 6/11
Woensdag 7/11
1/2
1/2
1
0
1/2
1/2
1/
21
1
0
2
1,5
4,5 / 9
40
Overzicht aanbevelingen per leeftijdsgroep
De actieve voedingsdriehoek,
groepen
kinderen
6-11 jaar
jongeren
12-18 jaar
volwassenen
19-59 jaar
Ouderen, 60 jaar
en ouder
Lichaamsbeweging bv. stevig
doorstappen, fietsen, zwemmen
60 minuten
60 minuten
30 minuten
30 minuten
Watergroep
waarvan minstens 1 liter water
1,5 liter
1,5 liter
1,5 liter
1,5 liter
5-9 sneden
3-4 stuks
(210-280 g)
7-12 sneden
3,5-5 stuks
(245-350 g)
7-12 sneden
3-5 stuks
(210-350 g)
5-9 sneden
3-4 stuks
(210-280 g)
250-300 g
300 g
300 g
300 g
Graanproducten en aardappelen
Brood, bruin (1 snede = 30-35 g)
Aardappelen (gekookt, 1 = 70 g)
Groenten, rauw of bereid
Fruit, vers
2 stuks
(250g)
3 stuks
(375 g)
2 stuks
(250g)
2-3 stuks
(250-375 g)
Melkproducten en calciumverrijkte
sojaproducten (1 glas = 150 ml)
Melk, halfvol
Kaas, mager
450 ml = 3 glazen
van 150 ml
20 g of 1 sneetje
600 ml = 4 glazen
van 150 ml
20-40 g of 1-2
sneetjes
450 ml = 3 glazen
van 150 ml
20 g of 1 sneetje
600 ml = 4 glazen
van 150 ml
20-40 g of 1-2
sneetjes
Vlees, vis, eieren en
vervangproducten, bereid
gewogen
75 tot 100 g bereid
gewogen
100 g bereid
gewogen
100 g bereid
gewogen
100 g bereid
gewogen
Smeer- en bereidingsvet
Smeervet
Bereidingsvet
5 g per sneetje
10 tot 15 g
5 g per sneetje
10 tot 15 g
5 g per sneetje
10 tot 15 g
5 g per sneetje
10 tot 15 g
Restgroep: maximum 10
energie%
Niet nodig
Maximum 10 en%
Niet nodig
Maximum 10 en%
Niet nodig
Maximum 10 en%
Niet nodig
Maximum 10 en%
41
13
23/01/2013
Energierijke voedingsmiddelen
• 600 kcal
• 600 kcal
=
Energierijke voedingsmiddelen
350 kcal
Verrijking van de voeding
+/- 70 kcal
bouillon
« verrijkte » soep
=
soep
=
14
23/01/2013
Praktische tips
• Aandacht voor vochttoediening
•
• Energie-aanbreng uit dranken
• Volle melkproducten
•
Toevoeging calorierijke
producten
• Extra beleg
•
Kleine porties
•
Frequente maaltijden
•
Lijst van gemiddelde
dagelijkse inname
•
Eetlust opwekken
• Aandacht voor tussendoortjes
• Voeding verrijken
Motivatie
45
Praktische voorbeelden
Danio
Volle yoghurt met fruit
Varkensvlees
Beleg 48+ portie kaas
Gervais
Drinkvoeding eiwitrijk
Drinkvoeding 2 kcal/ml
Portie
180 g
125
125
30
100
200
200
Kcal
219
192
585
480
150
300
400
eiwit
10 g
7.6
26
7
6
20
20
46
Eiwitrijke drinkvoeding
300 kcal - 20 g Eiwit per portie -
•
Posologie: tot 3 per dag
•
Voor selectief verminderde eetlust
(vb geen vlees/vis/kaas)
•
Voor verhoogde eiwitbehoeften
(chirurgie, brandwonden, …)
Prijs : +/-2.50€
•
47
15
23/01/2013
Energierijke drinkvoedingen
400 kcal - 20 g eiwit /portie
•
•
•
•
•
•
•
•
Posologie: tot 1 à 2 per dag
Voor verminderde eetlust
Voor verhoogde energie en
eiwitbehoeften
Prijs +/- 2.55 €
Koel te drinken
Als tussenmaaltijd vb ‘s avonds
In recepten verwerken
In soep : neutrale smaak
48
Kost decubitus
49
Prof Laviano, Chairman of the Educational and
Clinical Practice Committee of ESPEN 2012
• “Much of the public’s attention is focused on reducing
obesity, but in some people, getting them to consume an
appropriate quantity of nutrient dense food is not possible.
Subsequently their condition becomes worse and their
complications are increased. Giving high quality protein
through ONS is essential to help maintain strength in some
patients and ultimately, using ONS helps to relieve the
financial burden on hospitals and beyond. Ignoring
malnutrition and not using ONS in the short term – to save
money – is misguided. It is the responsibility of the
healthcare professional to ensure their patients are
adequately nourished.”
50
16
23/01/2013
Vragen?
51
Contactgegevens
Benedicte Defever
Sales & Marketing Consultant
Nutritional Training & Advise
Geregistreerde diëtiste – Master in voeding en dieet
Nutrify your Business
Nutrify bvba
Jozef Mattheessensstraat 75 – B 2540 Hove
GSM : 0032(0)475 550524
52
17