Lasers in de tandheelkunde 9

Oorspronkelijke bijdragen
H.J.C.M. Sterenborg
Serie: Lasers in de tandheelkunde
Lasers in de tandheelkunde 9
Veiligheid bij lasergebruik
Samenvatting
Trefwoord:
• Laser
Uit het laboratorium voor
Lasers die in de tandheelkunde gebruikt worden, kunnen naast de positieve effecten waarvoor zij
worden aangewend, ook schadelijke effecten veroorzaken bij patiënt, tandarts, tandheelkundig
team en omstanders. In dit artikel wordt ingegaan op de soorten schade die kunnen ontstaan. Daarnaast wordt voor een aantal tandheelkundige lasers aan de hand van het begrip ‘gevarenafstand’ een
analyse gemaakt van de praktische risico’s en wordt een aanbeveling gedaan voor te nemen maatregelen bij gebruik van lasers in de tandheelkundige praktijk.
Fotodynamische Therapie
en Optische Spectroscopie
STERENBORG HJCM. Lasers in de tandheelkunde 9. Veiligheid bij lasergebruik. Ned Tijdschr Tandheelkd 2003; 110: 62-66.
van het Erasmus Medisch
Centrum in Rotterdam.
Inleiding
Datum van acceptatie:
25 november 2002.
Adres:
Dr.ir. H.J.C.M. Sterenborg
Erasmus MC Rotterdam
Postbus 5201
3008 AE Rotterdam
[email protected]
Elke tandarts weet dat praatjes geen gaatjes vullen,
maar met een ‘veilige laser’ kunnen geen caviteiten
worden geprepareerd. De ‘risico’s’ bij het gebruik van
lasers in de gezondheidszorg zijn onlosmakelijk verbonden met de therapeutische werkzaamheid van
deze instrumenten. Dat is geen specifieke eigenschap
van lasers, het geldt voor de meeste medische instrumenten. Gezondheidszorg wordt in het algemeen uitgevoerd door getrainde professionals en deze personen
worden geacht met deze specifieke risico’s om te kunnen gaan.
Sommige in de tandheelkunde gebruikte lasers produceren zichtbaar licht, andere produceren infrarode
straling, die niet zichtbaar is voor het menselijke oog
(Ten Bosch, 2002). Net als in de voorgaande artikelen in
deze serie zal ook in dit artikel de term ‘straling’ worden gebruikt. Vooral in dit artikel over veiligheid dient
daarbij te worden bedacht dat het niet gaat over ioniserende straling als röntgen- en gammastraling. Deze
heeft véél kortere golflengten en heeft ook geheel
andere wisselwerkingen met weefsel dan de zichtbare
en infrarode straling die hier aan de orde is.
In dit artikel worden de specifieke risico’s bij lasergebruik in de tandheelkunde op een rijtje gezet en
wordt geanalyseerd welke consequenties deze moeten
hebben voor de dagelijkse praktijk.
Interactiemechanismen
Tussen laserstraling en weefsel kunnen verschillende
soorten interacties optreden. Welke soort interactie
optreedt, hangt vooral af van de intensiteit van de straling. Bij een zeer lage intensiteit zijn alleen fotochemische effecten in staat om door accumulatie boven de
biologische drempelwaarde te komen en daardoor een
merkbaar effect te genereren. Bekende voorbeelden
hiervan zijn zonnebrand en sneeuwblindheid. Ook
fotodynamische therapie werkt via deze interactie.
Bij hogere intensiteiten kan de aanvoer van warmte,
door absorptie van de laserstraling, het winnen van de
afvoer van warmte. Daardoor stijgt de temperatuur. De
62
intensiteit waarbij deze temperatuuropbouw optreedt,
wordt sterk beïnvloed door de indringdiepte van de
straling en een aantal materiaalparameters zoals de
warmtegeleidingscoëfficiënt. Als de temperatuurstijging boven een weefselafhankelijke drempelwaarde
komt, zal thermische schade veroorzaakt worden.
Deze thermische schade kan bestaan uit coagulatie,
maar ook wel uit volledige verbranding of carbonisatie. Vooral bij de laatste twee effecten komt veel waterdamp vrij. Ook hier geldt dat er stapeling optreedt
wanneer er te snel gasopbouw plaatsvindt. Vooral bij
gepulste lasers, met een pulsduur van µseconden tot
milliseconden, veroorzaakt de snelheid van de gasontwikkeling een micro-explosie. Door de daarbij ontwikkelde drukgolven worden kleine weefselfragmenten
weggeslingerd. Dit is een zeer effectieve techniek voor
ablatie van weefsel.
Bij nog hogere intensiteiten treedt nog een ander
effect op. Bij temperatuurverhoging zetten de meeste
materialen enigszins uit. Bij lasers die pulsen van een
nanoseconde afgeven, gaat zelfs bij een kleine temperatuurverhoging de opwarming dermate snel dat de
uitzetting van het materiaal de opwarming niet bijhoudt. De enorme drukopbouw in het materiaal die
daardoor optreedt, veroorzaakt een supersoon schokgolfje, dat vooral in harde materialen zeer effectief
breuken kan veroorzaken zonder dat direct hoge temperaturen nodig zijn. Dit soort laserpulsen zijn in het
verleden gebruikt om nierstenen en speekselstenen te
vergruizen. Drempelwaarden waarbij deze effecten
optreden, zijn moeilijk te geven, aangezien ze sterk
afhangen van de materiaaleigenschappen en de pulsstructuur van de laser. Bij nóg hogere intensiteiten treden uiteraard nog heftiger interactiemechanismen op,
maar zijn voor dit artikel niet relevant.
Huidschade
Met de lasers die op dit moment in de tandheelkunde
in gebruik zijn, is te verwachten dat eventuele huidschade zuiver thermisch van aard is en dat de effecten
direct merkbaar zijn. Een uitzondering hierop is de
fotodynamische therapie. Praktisch gezien is het risico
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
Serie: Lasers in de tandheelkunde
voor thermische schade aan de huid van zowel patiënt
als personeel niet erg groot en wordt het risico uitsluitend veroorzaakt door ‘uitschieters’. Bovendien is de
aard van de schade in het algemeen niet ernstig. Er is
wel degelijk een risico, maar dat verschilt niet veel van
de risico’s van ander tandheelkundig instrumentarium. Daarom zal in dit artikel verder geen specifieke
aandacht gegeven worden aan de risico’s van huidschade. De analyses die hieronder volgen, zijn gebaseerd op
het gevoeligste orgaan: het oog.
Oogschade
De hierboven beschreven interactiemechanismen gelden heel algemeen voor straling met zichtbare of infrarode golflengte. Lasers zijn zeer specifieke stralingsbronnen met zeer specifieke en uiteenlopende eigenschappen. Deze eigenschappen zijn vaak essentieel
voor de effectiviteit van de behandeling waarvoor deze
laser wordt toegepast, maar kunnen daardoor ook juist
ongewenste effecten veroorzaken. Lasers verschillen in
drie basiseigenschappen van gewone stralingsbronnen
(zie ook Ten Bosch, 2002). Lasers produceren meestal
een smalle en vaak parallelle bundel, bij sommige
lasers wordt de straling in korte intense pulsen uitgezonden, en lasers hebben meestal één specifieke scherp
gedefinieerde golflengte en in het zichtbare gebied,
dus ook kleur. Deze bijzondere eigenschappen hebben
consequenties voor de risico’s op oogschade.
Parallelle bundel
Een perfect parallelle bundel zal door een goed functionerend oog, geaccommodeerd op de horizon, gefocusseerd worden op het netvlies tot een brandpunt van
rond de 10 µm. Bij een ‘onschuldig’ HeNe-aanwijslasertje ontstaat zo op het netvlies een vlekje met een intensiteit van 10 MW/m2, ongeveer 10.000 maal de intensiteit waarmee op een heldere zomerdag het Nederlandse zonlicht ons beschijnt. Voor een parallelle bundel
uit een argon- of Nd:YAG-laser ligt dit nog eens minstens een factor 1.000 hoger. Daarom kan ook zo’n eenvoudig lasertje het netvlies ernstig en onherstelbaar
beschadigen, zelfs bij zeer kortstondige blootstellingen. Het is dan ook terecht dat de Gezondheidsraad enige tijd geleden de regering heeft geadviseerd laserpointers uit de vrije verkoop te halen. Het venijn zit niet
zozeer in het vermogen, maar vooral in de evenwijdigheid van de bundel. Een niet-parallelle, divergente
bundel wordt niet als een intens punt afgebeeld, maar
in een grotere vlek over het netvlies verdeeld. Daardoor
blijft de lokale intensiteit laag. Deze divergentie ontstaat bijvoorbeeld door bundeltransport door een glasvezel. Een bundel die via een glasvezel uit een argonlaser komt, divergeert ongeveer 30 cm per afgelegde
meter, ondanks dat de ‘kale’ bundel die in de fiber gaat,
slechts 1 mm per afgelegde meter divergeert. Valt zo’n
fibergetransporteerde bundel in het oog, dan is het
vlekje op het netvlies ruwweg een factor 300 groter dan
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
het vlekje dat door de kale bundel zou worden veroorzaakt. Daarmee neemt de intensiteit ongeveer met een
factor 90.000 af. In de paragraaf over gevarenafstanden
staan wat voorbeelden van wat dit te betekenen heeft
voor de praktijk.
Gepulste laserwerking
Zoals hierboven beschreven kunnen gepulste lasers
zeer heftige effecten veroorzaken. Bovendien zijn
gepulste lasers voor medisch gebruik meestal zo gedimensioneerd, dat elke enkele puls in staat is tot het veroorzaken van schokgolven of explosieve ablatie. Bij
accidentele blootstelling is het dus al gauw raak. Vooral de mechanische weefseleffecten van deze lasers kunnen ernstig en onherstelbaar oogletsel veroorzaken,
bijvoorbeeld loslating van het netvlies en intraoculaire
bloedingen door vaatrupturen.
Specifieke golflengte-effecten
Zoals in een eerder artikel in deze serie artikelen is uitgelegd, heeft elke laser zijn specifieke golflengte (Ten
Bosch, 2002). De golflengte bepaalt, samen met de optische eigenschappen van het weefsel, hoe diep de straling indringt, en daarmee waar de straling zijn werk
kan doen. Dat geldt natuurlijk ook voor schadelijke
effecten. De CO2-laser met zijn infrarode golflengte
heeft zijn uitstekende eigenschappen als optisch mes
te danken aan de zeer hoge absorptie van deze straling
in water. Straling van een CO2-laser zal dus niet diep
het oog in kunnen dringen, maar wel de cornea kunnen beschadigen. Een Nd:YAG-laser levert nabij-infrarode straling, die veel dieper indringt in weefsel. Deze
laser kan dus het gehele oog beschadigen. Bij de argonlaser snijdt het mes aan twee kanten. Het is zichtbaar
licht, en dus zal het vrijwel ongehinderd het netvlies
kunnen bereiken. Daar veroorzaakt het bij hoge intensiteit acuut thermische schade. Maar ook bij chronische blootstelling aan lage intensiteiten kan op de lange termijn schade ontstaan ten gevolge van fotochemische effecten (Kremers en Van Norren, 1998).
Overige risico’s
Veel lasers produceren straling van een golflengte die
door het menselijke oog niet kan worden waargenomen.
Dat heeft consequenties voor het gebruik. Een argonlaser produceert groen licht. Enkele honderden milliwatts van deze kleur is voldoende om de gehele behandelingskamer in een fel groen licht te hullen. Daarmee
wordt een eventuele omstander die onbedoeld wordt
blootgesteld, onmiddellijk op de hoogte gebracht van
wat er aan de hand is. Dit zal een directe reactie uitlokken; het hoofd wordt afgewend en de ogen worden
gesloten. Bij lasers met een golflengte langer dan 700
nm, dus in het infrarood, is dat niet het geval. Dit
betreft bijvoorbeeld de Er:YAG- en de Nd:YAG-lasers.
63
Serie: Lasers in de tandheelkunde
1000
Argon (parallelle bundel van 5 Watt)
Argon (bundel van 5
Watt uit een fiber)
Gevarenafstand (meter)
100
Argon (bundel van 5
Watt na reflectie op
een tand)
10
Argon (bundel van
0,005 Watt uit een
fiber)
1
0,1
0,1
1
10
100
Blootstellingsduur (sec)
1000
Argon (bundel van
0,005 Watt na reflectie)
Daar zal een dergelijke blootstelling niet worden opgemerkt en dus langer kunnen duren. Daarom zijn de
infrarode lasers veel gevaarlijker.
Bij gepulste lasers wordt, zoals hierboven beschreven, met behulp van explosieve vaporisatie of andere
mechanismen schoksgewijs materiaal verwijderd. Dit
gebeurt vaak bij lage temperaturen. De aërosolen die
hierbij vrijkomen, zijn, net als bij de klassieke tandartsboor, potentieel besmet met levende micro-organismen.
Afb. 1. Gevarenafstanden van de argonlaser
onder verschillende
omstandigheden.
Blootstellingslimiet
Afb. 2. Gevarenafstanden van verschillende
tandheelkundige lasers.
In de jaren zeventig en tachtig is veel onderzoek
gedaan naar de schadelijke effecten op het oog van
lasers en andere stralingsbronnen met zichtbare of
infrarode golflengte. Aan de hand van uitgebreide dierexperimenten en zorgvuldige analyses van geregistreerde laserongevallen zijn drempelwaarden bepaald
voor het optreden van verschillende soorten schade.
Aan de hand van deze schadedrempels zijn blootstellingslimieten gedefinieerd voor alle golflengten in het
optische gebied. In principe zijn deze blootstellingslimieten op Europees niveau wettelijk vastgesteld
(Gezondheidsraad, 1993). Deze limieten gelden voor
onbedoelde blootstelling en zijn niet van toepassing op
bijvoorbeeld zonnebanken of medische applicaties.
1000
Nd:YAG (0,25 J/puls, 5
Watt, uit fiber)
Idem, na reflectie op
een tand
Gevarenafstand (meter)
100
HeNe (parallelle bundel van 1,5 mWatt)
10
Diode (10 Watt uit
fiber)
Er:YAG (1 J/puls, 5
Watt, uit handstuk)
1
Er:YAG (1 J/puls, 5
Watt, uit fiber)
0,1
0,1
64
1
10
100
Blootstellingsduur (sec)
1000
Deze ‘vrijstelling’ geldt echter alleen voor het te behandelen orgaan in kwestie en de tandarts moet ervan uitgaan dat blootstelling van de huid en de ogen van de
patiënt, de assistent(e) of de tandarts zelf in de categorie ‘onbedoeld’ vallen. De blootstellingslimieten
bestaan uit een wirwar van technische regeltjes en uitzonderingen die voor de gebruiker niet erg toegankelijk zijn. Voor het praktisch gebruik is daarom een
andere grootheid handiger: de gevarenafstand.
Gevarenafstand
De gevarenafstand is een handige maat waaraan men
kan aflezen hoe met een laser moet worden omgegaan.
De gevarenafstand is gedefinieerd als ‘de afstand waarop de blootstellingslimiet bereikt wordt’. Buiten de
gevarenafstand kan dus onder geen enkele voorwaarde
schade ontstaan, binnen de gevarenafstand is het
noodzakelijk maatregelen te treffen om risico’s te verminderen en onacceptabele schade zoals die aan de
ogen, te voorkomen. De blootstellingslimiet en daarmee de gevarenafstand hangen sterk af van het soort
laser dat gebruikt wordt, maar worden ook sterk beïnvloed door het toedieningssysteem. In het algemeen is
dat het handstuk waarmee de behandeling wordt uitgevoerd. Bij het veranderen van het toedieningssyteem
kan de gevarenafstand dramatisch veranderen. Bovendien zijn de blootstellingslimiet en daarmee de gevarenafstand afhankelijk van de blootstellingstijd.
In afbeelding 1 staan enkele voorbeelden uitgewerkt
van gevarenafstanden van de argonlaser onder verschillende omstandigheden. De hoogste curve geeft de
gevarenafstanden weer van een 5 Watt parallelle bundel. Recht in deze bundel kijken gedurende 10 seconden is pas veilig op een afstand van meer dan 160
meter. Dit voorbeeld is vooral illustratief bedoeld: een
dergelijke bundel is niet beschikbaar tenzij de laser
gedeeltelijk wordt gedemonteerd. Argonlasers met een
dergelijke bundel staan voornamelijk in laboratoria of
in discotheken. Wanneer hetzelfde vermogen van deze
laser via een glasvezel uit het apparaat komt (oranje
curve), dan is de bundel dermate divergent dat de gevarenafstand dramatisch kleiner wordt. De gevarenafstand is echter nog steeds zo groot dat personen in de
gehele behandelingsruimte risico lopen op oogbeschadiging. Ook bij indirecte blootstelling, het kijken naar
de diffuus reflecterende spot op bijvoorbeeld de tand of
instrumentarium waarop de laser gericht wordt, kan
oogschade optreden (paarse curve). Bij een veel lager
vermogen van bijvoorbeel 5 mWatt (blauwe en groene
curve), zoals gebruikelijk voor diagnostische toepassingen, is de gevarenafstand zo klein geworden dat het
nauwelijks nog mogelijk is om ‘per ongeluk’ de blootstellingslimiet te overschrijden.
Een punt van aandacht voor de gebruiker is echter
wel de onderste curve. Door te kijken naar de diffuse
reflectie van het tandoppervlak op korte afstand gedurende lange tijd kan de blootstellingslimiet bereikt
worden. Het gaat hier niet om acute thermische netvliesschade, maar om fotochemische effecten die geduNed Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
Serie: Lasers in de tandheelkunde
3
rende lange tijd kunnen accumuleren. De effecten zijn
vergelijkbaar met het skiën zonder bril en dragen bij
aan de veroudering van het oog. Een dergelijk verschijnsel is niet hypothetisch. Bij oogartsen die de argonlaser gebruiken voor fotocoagulatie van het netvlies, is
een dergelijk type oogschade ten gevolge van het richtlasertje waargenomen (Arden en Hall, 1995). In afbeelding 2 staan enkele andere voorbeelden uitgewerkt. De
bovenste curve, en dus de laser met de grootste gevarenafstand, is de Nd:YAG-laser zoals die wordt gebruikt
voor wortelkanaalsterilisatie, chirurgie van zacht
weefsel en sterilisatie van parodontale pockets. Deze
laser, de diodelaser en de Er:YAG-laser zijn gepulste
lasers; voor de berekening van de lijnen in de afbeelding is ervan uitgegaan dat de laser ‘staat te laseren’,
dat wil zeggen in werking is, gedurende de tijd die op
de horizontale as is weergegeven, met de in het bijschrift aangegeven pulsenergie en gemiddelde vermogen. Desgewenst kan men het bijbehorend aantal pulsen per seconde vinden door het gemiddelde vermogen
te delen door de pulsenergie. Ook hier geldt weer dat
de gehele behandelingsruimte als risicozone gerekend
moet worden. Ook de reflecties van deze lasers kunnen
schadelijk zijn. Ter vergelijking is ook opgenomen een
gewone HeNe-laserpointer die, dankzij zijn parallelle
bundel, zelfs bij een heel laag vermogen een behoorlijke gevarenafstand heeft. De diodelaser zoals gebruikt
bij sterilisatie van parodontale pockets scoort weer iets
lager, maar heeft eveneens een forse risicozone. De
Er:YAG-laser heeft een veel kortere gevarenafstand. Bij
korte blootstellingen bedraagt de gevarenafstand minder dan 20 cm.
De voorbeelden zijn gekozen om een zo breed mogelijk aantal situaties te illustreren. Ze zullen zeker niet
alles dekken en kunnen in detail per merk en per individuele laser weer net iets anders liggen. Bovendien
zijn de berekeningen gebaseerd op een ‘worst case scenario’ waarbij ruime afronding naar de veilige kant is
gemaakt. De precieze waarde van de gevarenafstand is
echter niet zo interessant. De voorbeelden zijn uitsluitend bedoeld als kapstok ter motivatie van gerichte
beschermingsmaatregelen.
Beschermingsmaatregelen
Met de gevarenafstanden in de hand wordt het betrekkelijk eenvoudig te analyseren welke maatregelen
noodzakelijk zijn. Bij deze analyse moeten drie verNed Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
4
schillende groepen worden onderscheiden. Op de eerste plaats is er de patiënt. De patiënt bevindt zich per
definitie binnen de gevarenafstand en loopt dus risico.
Bovendien hebben sommige patiënten de neiging om
flink te zijn en niet te klagen, ook als er iets mis is en ze
dat beter wél zouden kunnen doen. Op de tweede
plaats zijn er de omstanders: een administratief medewerker, een andere patiënt, een begeleider of iemand
die buiten de praktijk langs een raam loopt. In principe
moet men ervan uitgaan dat deze personen over geen
enkele informatie beschikken en bij voorkeur datgene
doen wat niet verstandig is. Op de derde plaats is er het
direct betrokken personeel. Dat wil zeggen de persoon
die de behandeling uitvoert en eventueel een persoon
die assisteert. Meestal bevinden ook deze personen
zich, net als de patiënt, binnen de gevarenafstand. Zij
dragen de verantwoordelijkheid voor de twee andere
groepen.
Daarnaast moet onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten blootstelling. Op de eerste plaats de
accidentele blootstellingen: een onverwachte reflectie,
een applicator die uit de hand schiet, een glasvezel die
breekt. Dit zijn zeldzame en meestal kortstondige
blootstellingen die in principe niet horen op te treden,
maar nooit helemaal te vermijden zijn. Op de tweede
plaats de chronische blootstellingen, die onlosmakelijk
verbonden zijn aan het gebruik van de laser. Dit betreft
vooral het personeel. Een voorbeeld daarvan is de diffuse reflectie op een tand, weergegeven in afbeelding 1.
Bij tandheelkundige toepassingen is chronische blootstelling van het oog van de patiënt niet mogelijk.
Afb. 3. Twee laserbrillen. De oranje bril is speciaal voor de groene
argonlaser, de blauwe is
voor rode lasers die
voor fotodynamische
therapie worden
gebruikt. Op een goede
laserbril staat vermeld
voor welke lasergolflengte hij bedoeld is.
Afb. 4. Een voorbeeld
van een laser-waarschuwingsbord. De
meeste lasers hebben
een elektrische voorziening waarmee een
waarschuwingsbord
kan worden ingeschakeld. In de ‘stand-by’
stand is het bord niet
verlicht en kan men veilig de ruimte betreden.
Wanneer de laser geactiveerd wordt, gaat het
waarschuwingslicht
branden.
Concrete veiligheidsmaatregelen
• Een laserbril ter bescherming van de ogen van de
patiënt. Deze is in het bijzonder bedoeld voor het
beschermen tegen accidentele blootstellingen. In
principe duren die kort, bijvoorbeeld 1 seconde of
minder. De afstand tussen de hand van de behandelaar en de ogen van de patiënt is kort: 15 cm. Voor
lasers die voor 1 seconde blootstelling een gevarenafstand van meer dan 15 cm hebben dient de patiënt
dus een laserbril te dragen. In de hier uitgewerkte
voorbeelden is dat dus de argonlaser, de Nd:YAGlaser en de diodelaser. De Er:YAG-laser is een grensgeval en ook hier is een laserbril dus aan te raden.
• Een laserbril ter bescherming van het direct betrokken personeel. Dit is vooral van belang voor de chro65
Serie: Lasers in de tandheelkunde
nische blootstellingen zoals te verwachten bij
gebruik van de argonlaser, de Nd:YAG-laser en de
diodelaser. Maar ook accidentele blootstellingen
zullen vroeg of laat plaatsvinden. De laserbril voorkomt schade.
• Let op dat de juiste bril wordt gebruikt. Een laserbril
absorbeert alleen de straling van de laser en laat
zoveel mogelijk van het andere zichtbare licht
door. Daardoor is het mogelijk nog redelijk normaal kleuren te zien door de laserbril. Meestal geldt
dat bij elk type laser een specifiek type bril hoort. Op
een laserbril hoort te staan voor welke laser deze
geschikt is. Daarop moet nauwkeurig worden gelet:
de verkeerde bril geeft vaak geen enkele bescherming (afb. 3).
• Omstanders moeten buiten de gevarenzone worden
gehouden. Uiteraard lopen patiënten niet zomaar
de behandelingskamer in, maar ook een secretaresse of collega dient dat niet te doen. Een simpele
waarschuwingslamp bij de deur stelt hen op de
hoogte van laseractiviteiten. Gewoon even wachten
tot het klaar is, is de makkelijkste oplossing (afb. 4).
• De meeste lasers gaan ongehinderd door vensterglas
(argon, Nd:YAG, diode). Daarom dient een behandelingskamer zonder ramen te worden gebruikt of te
worden gezorgd voor adequate afscherming van de
ramen. Let er bij afscherming op dat deze bestand is
tegen de accidentele blootstelling.
Tot slot
Toen de laser in het ziekenhuis populair werd, is er enige tijd een ware veiligheidshausse geweest, met extre-
Summary
Key word:
• Laser
66
misten aan beide fronten. In een ziekenhuis gaat het
vaak om zeer complexe multidisciplinaire werksituaties en elke kleine verandering in werkwijze had vaak
onverwachte consequenties (ANSI, 1966; Eggink et al,
1989). Nu zijn de stofwolken gedaald en is iedereen
gewoon aan het werk en – voor zover de auteur bekend –
op een veilige manier. En daar gaat het toch maar om.
Het tandheelkundig gebruik van lasers is zeker niet
intrinsiek veilig, maar de tandheelkundige werkvloer
is in het algemeen een stuk eenvoudiger en overzichtelijker van organisatie dan het doorsnee OK-complex.
Meer ruimte dus voor het gezond verstand. Een tandarts moet zich echter wel realiseren dat zonder informatie het gezond verstand niet veel kan uitrichten.
Tandartsen dienen dus goed geïnformeerd te zijn. Het
principe ‘Onwetend kan men niet zondigen’ gaat hier
niet op. Hier geldt: ‘Onwetendheid is een zonde’.
Literatuur
• AMERICAN NATIONAL STANDARDS INSTITUTE (ANSI). Safe use of lasers in
health care facilities. New York: ANSI, Publication ANSI Z136.3,
1966.
• ARDEN GB, HALL MJ. Does occupational exposure to Argon laser
radiation decrease colour contrast sensitivity in UK ophthalmologists? Eye 1995; 9: 686-696.
• BOSCH JJ TEN. Lasers in de tandheelkunde 1. Wat is er bijzonder
aan lasers? Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: 83-87 (afb. 4).
• EGGINK GJ, VAARTJES SR, MEULEN FW VAN DER, TEIRLINCK CJPM. Laserveiligheid in het ziekenhuis. Leiden: publicatie TNO Leiden, 1989.
• GEZONDHEIDSRAAD. Optical radiation. Health based exposure
limits for electromagnetic radiation in the wavelength range
from 100 nanometre to 1 millimetre. Den Haag: Gezondheidsraad, rapport 1993/09, 1993.
• KREMERS JJM, NORREN D VAN. Two classes of photochemical damage
of the retina. Lasers Light Ophtalmol 1988; 2: 41-52.
Lasers in dentistry 9. Safety
The laser has become an effective new tool in dentistry. Besides the positive effects for which it is
applied, the laser is also capable of causing damage to the patient, the user and the bystanders. In
this paper the different types of laser-specific hazards are explained. The concept of the nominal
hazard distance is introduced and used to analyse the practical risks and suggest safety measures to
be taken.
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari