RICHTLIJN Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
RICHTLIJN
NVOG
Verwijzing naar een
perinatologich centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
1
OMSCHRIJVING VAN HET
PROBLEEM
Er zijn geen formele landelijke
afspraken tussen verwijzende
gynaecologen en kinderartsen omtrent
de criteria voor overplaatsing van
zwangere vrouwen en van
pasgeborenen met hoog risico tussen
tweede- en derdelijns zorg. Ook
richtlijnen voor de uitvoering daarvan
ontbreken. In deze richtlijn wordt
beoogd de bestaande samenwerking
te structureren en de indicatiegebieden
voor overdracht globaal af te grenzen.
2
ANALYSE VAN DE BESCHIKBARE
KENNIS
Naast een verdeling van zorg tussen
eerste en tweede lijn heeft zich de
afgelopen twintig jaar ook binnen onze
beroepsgroepen een nauwe
samenwerking tussen tweede- en
derdelijns zorg ontwikkeld. Het effect
hiervan wordt duidelijk zichtbaar bij
vergelijking van gegevens van het
Project On Preterm and Small for
gestational age infants (POPS, 1983)
met gegevens die verzameld zijn uit de
Landelijke Neonatale Registratie (LNR)
over 1993 (5).
In 1993 werden bijna tweemaal zoveel
kinderen met een zwangerschapsduur
<32 weken of een geboortegewicht
<1500 g in een perinatologisch
centrum behandeld (n = 1622) als in
1983 (n = 815). In samenhang hiermee
nam het aantal zwangere vrouwen die
vóór de bevalling werden verwezen,
toe. In 1993 werd tweederde van de
vrouwen die bij een
zwangerschapsduur <32 weken
bevielen, vóór de bevalling
overgeplaatst naar een centrum, terwijl
NVOG-richtlijn nr. 23 juni 1999
Verwijzing naar een perinatologisch centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
dit in 1983 maar de helft was. Van
de kinderen in deze categorie, die in
een algemeen ziekenhuis geboren
werden, werd in 1983 39% alsnog
overgeplaatst; in 1993 was dit 66%.
Slechts 11% van deze kinderen
bleef na de geboorte in een
algemeen ziekenhuis. Het aantal
kinderen dat de neonatale periode
overleeft, is in de tien jaar tussen
beide onderzoeksperioden met meer
dan de helft toegenomen, van 999 in
1983 (sterfte 25%) tot 1568 in 1993
(sterfte 16%). Naast de toename van
het aantal vóór de bevalling
verwezen zwangeren ontstond ook
een aanzienlijke toename van het
aantal pasgeborenen met een
indicatie voor IC. De oorzaken
hiervan zijn gelegen in de toename
van het aantal meerlingen ten
gevolge van infertiliteitsbehandeling
en de hogere maternale leeftijd, en
in het feit dat in het obstetrisch
beleid de interventiegrenzen zijn
verschoven naar een kortere
zwangerschapsduur en een lager
kindsgewicht – dit in samenhang
met verbeterde neonatologische
behandelingsmogelijkheden.
Neonatale IC-faciliteiten zijn
gebonden aan de Wet Bijzondere
Medische Verrichtingen (ex artikel
5). Er zijn tien klinieken met een
vergunning voor neonatale intensive
care. Bij de behandeling van een
pasgeborene die is geboren na een
zwangerschapsduur <32 weken of
met een gewicht <1200 g, zullen
deze faciliteiten dikwijls noodzakelijk
zijn. Omdat goede eerste opvang en
stabilisatie essentieel zijn en
transport kort na de geboorte de
Pagina 1
No 23
juni 1999
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
eerste behandeling bemoeilijkt en extra stress voor
de pasgeborene oplevert, is het van belang dat de
zwangere vóór de bevalling naar een
perinatologisch centrum wordt verwezen. Dit is ook
van toepassing indien voor de geboorte een
foetale afwijking werd ontdekt waarbij te
verwachten is dat in de eerste levensdagen de
noodzaak bestaat van subspecialistische
diagnostiek of behandeling.
Zowel voor een zwangere of kraamvrouw als voor
een pasgeborene kan overplaatsing naar een
perinatologisch centrum van voordeel zijn.
3
MINIMAAL VEREISTE ZORG
De indicatiestelling voor verwijzing kan afhankelijk
zijn van lokale faciliteiten en van de individuele
problematiek. Tijdig overleg en consultatie
vereenvoudigt het bepalen van grenzen in
individuele situaties.
3.1
Logistiek: indicaties voor overplaatsing van
een zwangere of een kraamvrouw naar een
perinatologisch centrum
Met betrekking tot de vrouw
Bij ernstige obstetrische complicaties verdient het
de voorkeur de behandeling te laten plaatsvinden
in een ziekenhuis met voldoende IC-faciliteiten en
obstetrische IC-expertise.
Bij noodzaak tot opname van een pasgeborene in
een perinatologisch centrum is opname van de
moeder van belang voor de moeder-kindrelatie en
voor het eventueel geven van moedermelk aan het
kind.
1
2
1
2
3.2
Met betrekking tot het kind
Wanneer men de geboorte verwacht bij een
zwangerschapsduur van 24-32 weken of het
geboortegewicht schat op <1200 gram is het voor
de neonatale behandeling van belang dat de
geboorte plaatsvindt in een perinatologisch
centrum.
Bij een afwijking die subspecialistische diagnostiek
of behandeling in de eerste levensdagen
noodzakelijk maakt, moet ernaar gestreefd worden
de geboorte te laten plaatsvinden in een
perinatologisch centrum dat over de benodigde
faciliteiten beschikt.
Logistiek: indicaties voor overplaatsing van
een pasgeborene naar een NICU
Als ondergrens voor zinvolle neonatale
behandeling wordt momenteel meestal een
NVOG-richtlijn nr. 23 juni 1999
Verwijzing naar een perinatologisch centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
zwangerschapsduur van 24-26 weken en een
(geschat) geboortegewicht van ongeveer 500 gram
aangehouden. Ook in dit grensgebied is verwijzing
aan te raden. Hierbij betekent een verwijzing niet
automatisch ook interventie, maar wel dat de
afweging van een eventuele interventie optimaal
kan plaatsvinden.
Binnen de tien perinatologische centra bestaat
consensus over bovenstaande criteria.
3.3 Logistiek: verwijzing van een zwangere
– Bij een indicatie tot verwijzing belt de verwijzend
(assistent-)gynaecoloog met een (assistent)gynaecoloog van het betreffende regionale
perinatologisch centrum. Het centrum heeft de
verantwoordelijkheid om bij plaatsgebrek aan te
geven waar wel opvang mogelijk is. Goed overleg
binnen het centrum is hierbij vanzelfsprekend van
groot belang. Binnen elk centrum moeten tussen
de afdelingen obstetrie en neonatologie goede
afspraken worden gemaakt over de zoekprocedure
wanneer in het eigen centrum geen plaats kan
worden geboden. Deze verantwoordelijkheid kan
ook inhouden dat, wanneer langdurig
interregionaal transport niet verantwoord lijkt, de
zwangere overgenomen wordt ondanks
plaatsgebrek op de afdeling neonatologie.
Verwijzing gebeurt van (assistent-)gynaecoloog
naar (assistent-)gynaecoloog. Naast een
mondelinge (telefonische) overdracht is ook
adequate schriftelijke informatie noodzakelijk.
– De verantwoordelijkheid voor transport berust bij
de verwijzende (assistent-)gynaecoloog. Deze
beoordeelt of transport verantwoord is en of
obstetrisch gespecialiseerde begeleiding van de
zwangere noodzakelijk is; hij instrueert tevens het
ambulancepersoneel naar behoren.
– De verantwoordelijkheid na overplaatsing ligt bij de
gynaecoloog in het centrum. Ter voorkoming van
misverstanden of verwarring is het verstandig dat
de verwijzende (assistent-)gynaecoloog
terughoudend is met betrekking tot uitspraken over
het te volgen beleid.
– De verwijzer wordt geïnformeerd over belangrijke
beleidsbeslissingen. Indien de behandeling van de
zwangere een langere periode beslaat, zal vanuit
het centrum periodiek over het beloop bericht
worden. Na de geboorte wordt de verwijzer (liefst
telefonisch) op de hoogte gesteld.
– Wanneer de indicatie voor verblijf in een
perinatologisch centrum niet meer aanwezig is,
dient de zwangere terugverwezen te worden.
Pagina 2
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
– De gebruikelijke controleafspraak 6 weken post
partum wordt gemaakt bij de verwijzer, ook al vindt
tevens nacontrole in het perinatologisch centrum
plaats.
3.4
–
–
–
–
3.5
–
Logistiek: verwijzing van een neonaat
Bij een indicatie tot verwijzing van een neonaat belt
de verwijzend kinderarts met een kinderarts van
het betreffende regionale perinatologisch centrum
(NICU). Deze NICU heeft de verantwoordelijkheid
om bij plaatsgebrek in de eigen afdeling een plaats
in een andere NICU te zoeken en adequaat
transport van het kind te garanderen. Deze
verantwoordelijkheid kan ook inhouden dat in
spoedeisende situaties waarbij langdurig
interregionaal transport niet verantwoord lijkt, het
kind toch in de eigen NICU opgenomen wordt voor
een initiële behandeling. Goed overleg binnen het
centrum is hierbij vanzelfsprekend van groot
belang.
Verwijzing gebeurt van kinderarts naar kinderarts.
Naast een mondelinge (telefonische) overdracht is
ook adequate schriftelijke informatie noodzakelijk.
De verantwoordelijkheid voor transport van het
kind berust bij de NICU. Daar wordt in overleg met
de verwijzende kinderarts beoordeeld welke graad
van urgentie aan het transport moet worden
gegeven. In de regel zal het transport ook
daadwerkelijk door een team uit het centrum
worden begeleid, maar onder bepaalde
omstandigheden kan in overleg ook de
verwijzende kinderarts worden gevraagd het kind
te transporteren. De NICU is er verantwoordelijk
voor dat het transport kwalitatief goed geregeld
wordt.
Wanneer de indicatie voor behandeling in een
NICU niet meer aanwezig is, dient het kind
terugverwezen te worden. Hierbij moet
anticiperend te werk worden gegaan, zodat
onnodig verblijf op de NICU wordt voorkomen.
Logistiek: Internetoverzicht NICU-plaatsen
Om een zo vlot mogelijke verwijzing tot stand te
kunnen brengen is het van belang dat zo actueel
mogelijke informatie kan worden verkregen over
de beschikbare neonatale IC-capaciteit. De NICU's
verplichten zich daarom het aantal daadwerkelijk
niet-bezette of beschikbaar te maken plaatsen,
met uitzondering van één plaats, te vermelden op
de Internetsite. Deze informatie wordt dagelijks 's
ochtends en 's avonds geactualiseerd en is
toegankelijk voor de staven van de NICU's en de
NVOG-richtlijn nr. 23 juni 1999
Verwijzing naar een perinatologisch centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
obstetrie in de perinatologische centra. De buiten
het overzicht blijvende plaats is bestemd voor
(onvoorzien) aanbod uit eigen ziekenhuis of eigen
regio. Er bestaat geen verplichting om opgegeven
niet-bezette of beschikbaar te maken plaatsen ook
altijd ter beschikking te stellen, indien deze
plaatsen gereserveerd moeten blijven voor te
verwachten aanbod uit de eigen kliniek of regio.
De afwegingen worden gemaakt in gezamenlijk
overleg met degene die een plaats zoekt.
3.6 Logistiek: registratie
– Een zorgvuldige registratie is nodig om concreet
inzicht te verkrijgen in de capaciteitsproblematiek
en eventuele veranderingen hiervan.
– Obstetrie: in elk centrum wordt binnen de afdeling
obstetrie een register bijgehouden van zwangeren
uit de eigen regio die wegens plaatsgebrek naar
een ander derdelijns centrum verwezen werden.
– Neonatologie: naast de LNR-documentatie waarin
de herkomst van de patiënten is opgenomen,
wordt in elk centrum een register bijgehouden van
pasgeborenen uit de eigen regio die wegens
plaatsgebrek naar een andere NICU
getransporteerd werden.
4 VUISTREGELS
1 De samenwerking wordt bevorderd door
regelmatig overleg tussen tweede en derde lijn en
goede rapportage.
2 Anticipeer bij ernstige pathologie op het te
verwachten klinische beloop. Vroegtijdige
consultatie en eventuele overplaatsing
optimaliseren de mogelijkheden voor diagnostiek
en besluitvorming.
3 Als de indicatie tot opname van een zwangere of
een neonaat in een perinatologisch centrum
vervalt, dienen zij te worden teruggeplaatst naar
het ziekenhuis van herkomst.
Pagina 3
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
LITERATUUR
1
2
3
4
5
Alten D van, De Bruyne JI. De intra-uteriene overplaatsing van
de jonge prematuur. Ned Tijdsch Geneeskd 1978; 122: 299303.
Verloove-Vanhorick SP, Verweij RA. Project on preterm and
small for gestational age infants in the Netherlands 1983.
Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden, 1987.
Verloove-Vanhorick SP, Verweij RA, Ebeling MCA, Brand R,
Ruys JH. Mortality in very preterm and very low birth weight
infants according to place of birth and level of care: results of a
national collaborative survey of preterm and very low birth
weight infants in the Netherlands. Pediatrics 1988; 81: 404-11.
Kollée LAA, Brand R, Schreuder AM, Ens-Dokkum MH, Veen S,
Verloove-Vanhorick SP. Five-year outcome of preterm and very
low birth weight infants: a comparison between maternal and
neonatal transport. Obstet Gynecol 1992; 80: 635-8.
Kollée LAA, Den Ouden AL, Drewes JG, Brouwers HAA,
Verwey RA, Verloove-Vanhorick SP. Toename van perinatale
verwijzing naar regionale centra bij vroeggeboorte in
Nederland: vergelijking van 1983 en 1993. Ned Tijdschr
Geneeskd 1998; 142: 131-4.
© 1999 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en
Gynaecologie
Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie
Kwaliteit NVOG onder eindverantwoordelijkheid
van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging
voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in
de 562e ledenvergadering d.d 20 maart 1999 te
Amsterdam. Deze richtlijn is opgesteld in
samenwerking met de (Sectie Neonatologie van
de) Nederlandse Vereniging voor
Kindergeneeskunde. De Commissie dankt de
Otterlo Werkgroep (met name dr.H.Wolf en
dr.H.Zondervan), de werkgroep perinatologie (met
name dr.J.van Eijck en dr.J.G.Nijhuis) en de Sectie
Neonatologie van de NVK (met name dr.L.Kollée
en dr.W.Baerts) voor het opstellen van de richtlijn.
NVOG-richtlijnen beschrijven een minimum van
zorg te verlenen door een gynaecoloog in
gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een
adviserend karakter. Een gynaecoloog kan
geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer
concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken.
Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een
gynaecoloog tegemoet moet komen aan de
objectieve noden en/of subjectieve behoeften van
een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau
kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale
toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De
geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar
na dagtekening.
Dagtekening 1 juni 1999
NEDERLANDSE VERENIGING VOOR
OBSTETRIE EN GYNAECOLOGIE
Lomanlaan 103
Postbus 20061, 3502 LB Utrecht.
http://www.nvog.nl
NVOG-richtlijn nr. 23 juni 1999
Verwijzing naar een perinatologisch centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
Pagina 4
Nederlandse Vereniging voor
Obstetrie en Gynaecologie
Bijlage: telefoon- en faxnummers van de perinatologische centra
kliniek
tel.
NICU
tel.
verloskamer
fax
verloskamer
AMC Amsterdam
020-5664270
020-5664466
020-6960441
AZVU Amsterdam
020-4443020
020-4444822
020-4444814
AZG Groningen
050-3614001
050-3613084
050-3613291
071-5262853
071-5266741
LUMC Leiden/
JKZ Den Haag
071-5262859
070-3127219
AZM Maastricht
043-3874205
043-3876240
043-3874765
AZN Nijmegen
024-3617181
024-3613401
024-3614734
AZR/SKZ Rotterdam
010-4636244
010-4636234
010-4636815
UMC/WKZ Utrecht
030-2320449
030-2508910
030-2581967
Sophia Zh Zwolle
038-4246131
038-4245354
038-4247606
Joseph Zh Veldhoven
040-2589350
040-2589551
040-2589564
NVOG-richtlijn nr. 23 juni 1999
Verwijzing naar een perinatologisch centrum
Samenwerking tweede en derde lijn
Pagina 5