Intestinale tuberculose die zich presenteert als de ziekte van Crohn

3
Casuïstiek
Intestinale tuberculose die zich
presenteert als de ziekte van Crohn
Intestinal tuberculosis presenting as Crohn’s disease
P.A.R.R. Pijls1, dr. H.S.M. Ammerlaan2, dr. J. Nederend3, C.J. Huysentruyt4, dr. L.P.L. Gilissen5, dr. P.F. Friederich5
Samenvatting
Een 20-jarige Vietnamese man met in de voorgeschiedenis de ziekte van Crohn werd opgenomen in
verband met verdenking op een exacerbatie. Bij opname werd naast inflammatie van het ileocoecum ook
cervicale lymfadenopathie geconstateerd. Op verdenking van intestinale tuberculose werd een mantouxtest verricht, die positief was. Een aanvullende Quantiferon®-TB Gold-test bleek niet interpreteerbaar.
Aangezien in colonbiopten echter geen zuurvaste staven werden aangetoond en een PCR-analyse op
het Mycobacterium tuberculosis complex negatief was, werd de patiënt behandeld voor een exacerbatie
van de ziekte van Crohn. Bij heropname twee maanden later bleek er nog steeds sprake van cervicale
lymfadenopathie en bij een CT-scan werd een abdominaal abces geconstateerd. Opnieuw werd intestinale tuberculose overwogen en er volgden een auraminekleuring, PCR-analyse en kweek van het abcesvocht en een cervicaal lymfeklierbiopt. De auraminekleuring en PCR-analyse toonden geen afwijkingen,
maar de kweken waren positief voor Mycobacterium tuberculosis. Deze casus illustreert hoe intestinale
tuberculose zich kan presenteren als de ziekte van Crohn en dat het onderscheid tussen de ziektebeelden
lastig is. In dit artikel wordt nader ingegaan op de epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van intestinale tuberculose en het onderscheid met de ziekte van Crohn.
(Tijdschr Infect 2016;11(3):96-101)
Summary
A 20 year old Vietnamese male with a medical history of Crohn’s disease was admitted with suspicion
of an exacerbation. On admission, inflammation of the ileocecum was noticed as well as cervical lymphadenopathy. Due to suspicion of intestinal tuberculosis, a tuberculin skin test was performed, which
tested positive. An additional Quantiferon®-TB Gold test turned out to be non-interpretable. However,
because colon biopsies showed no acid-fast bacilli and a PCR analysis for the Mycobacterium tuberculosis complex was negative, the patient was treated for a Crohn’s disease exacerbation. On readmission
two months later, the cervical lymphadenopathy was still present and a CT scan showed an abdominal
abscess. Intestinal tuberculosis was reconsidered and an auramine staining, PCR analysis and culture
of the abscess fluid and a cervical lymph node biopsy were performed. The auramine staining and
PCR analysis were negative, but the cultures were positive for Mycobacterium tuberculosis. This case
demonstrates how intestinal tuberculosis can present as Crohn’s disease and that a distinction between
the disease entities is difficult. This article will elaborate on the epidemiology, pathophysiology, diagnosis
and treatment of intestinal tuberculosis as well as the differentiation from Crohn’s disease.
AIOS Maag-Darmleverziekten, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven 2internist – Infectioloog, afdeling Interne
1
Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 3radioloog, afdeling Radiologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 4patholoog, afdeling Pathologie
en Medische Microbiologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 5MDL-arts, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven.
Correspondentie graag richten aan: P.A.R.R. Pijls, AIOS Maag-Darm-Leverziekten, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis,
Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven tel.: 040 – 2399750, e-mailadres: [email protected].
Belangenconflict/financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: extrapulmonale tuberculose, intestinale tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, ziekte van Crohn.
Keywords: Crohn’s disease, extrapulmonary tuberculosis, intestinal tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis.
Ontvangen 25 november 2015, geaccepteerd 10 mei 2016.
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 11 - nr. 3 - 2016
96
Casuïstiek
Inleiding
Tuberculose is een infectieziekte veroorzaakt door het
Mycobacterium tuberculosis complex (MTC).1 De klinische presentatie is zeer uiteenlopend en kan zich ook
extrapulmonaal manifesteren. Intestinale tuberculose
(IT) is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en moeilijk te onderscheiden van
de ziekte van Crohn (ZvC).2-4 De voorliggende casus
beschrijft hoe IT zich kan presenteren als de ZvC en
dat het onderscheid tussen de ziektebeelden lastig is.
Verder wordt in dit artikel een kort literatuuroverzicht
gegeven over IT en het onderscheid met de ZvC.
Casus A
Een 20-jarige Vietnamese man werd opgenomen met
buikpijn. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een sinds
twee jaar bestaande ileocoecaal gelokaliseerde ZvC,
waarvoor hij werd behandeld met sulfasalazine-tabletten.
De diagnose was gesteld in Nederland met behulp van
een coloscopie en pathologische analyse van darmbiopten. Twee tot drie weken voorafgaand aan de opname
had hij toenemende pijn in de onderbuik, zonder koorts
of problemen met de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke man gezien met een temperatuur van 37,3°C, bloeddruk 122/63 mm Hg, pols van
100 slagen/min en een zuurstofsaturatie van 99%. Verder
werd cervicale lymfadenopathie geconstateerd en was
het abdomen drukpijnlijk. Bij laboratoriumonderzoek
was het leukocytenaantal 13,9 x 109/l en het C-reactief
proteïne (CRP) 150 mg/l. Omdat cervicale lymfadenopathie niet past bij de ZvC werd IT overwogen en
volgde een mantouxtest, die positief was. Een aanvullende Quantiferon®-TB Gold test was niet interpreteerbaar omdat de T-cellen van de patiënt niet reageerden op
het tuberculose-antigeen. Serologie op Humaan immunodeficiëntievirus, Toxoplasma gondii, Humaan parvovirus
B19, Epstein-barrvirus en Cytomegalovirus was negatief.
Bij coloscopie werd geringe inflammatie van het ileocoecum gezien met in de biopten een niet-necrotiserende
granulomateuze ontsteking. Ziehl-Neelsen (ZN)-kleuring toonde geen zuurvaste staven en een PCR-analyse
op het MTC was negatief. De cervicale lymfadenopathie
werd uiteindelijk geduid bij een kaakabces, waarvoor
de behandeling bestond uit drainage en amoxicilline.
De patiënt werd vervolgens na afname van de klachten
ontslagen met budesonide-tabletten. Twee maanden
later werd de patiënt heropgenomen met buikpijn, koorts
en afvallen. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig
zieke man gezien met een temperatuur van 39,4°C,
bloeddruk 105/63 mm Hg, pols van 125 slagen/min en
een zuurstofsaturatie van 100%. Er bleek nog steeds
97
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
1
Figuur 1. CT-abdomen met contrast: beeld van mesenteriale
lymfadenopathie (pijl 1) met verdikking van het ileocoecum
(pijl 2) en mesenteriale vetinfiltratie ten teken van transmurale
ontsteking (pijl 3).
sprake van cervicale lymfadenopathie. Bij auscultatie
van het abdomen werden gootsteengeruisen gehoord
en het abdomen was erg drukpijnlijk. Het leukocytenaantal was 16,9 x 109/l en het CRP 180 mg/l. Op CTabdomen werd het beeld gezien van een ileus met
wandverdikking van het ileocoecum, infiltratie van het
omliggende mesenteriale vetweefsel en prominente
mesenteriale lymfeklieren (zie Figuur 1). Er bleek tevens
sprake van een abces boven de blaas. Met verdenking
op een exacerbatie van de ZvC werd gestart met dexamethason en cefuroxim/metronidazol. Differentiaaldiagnostisch werd echter nog gedacht aan een lymfoom
en ook IT werd heroverwogen. Er werd daarom een
cervicaal lymfeklierbiopt afgenomen voor pathologische
analyse en kweek. Het abcesvocht werd na een echogeleide drainage ook opgestuurd voor kweek. Pathologische analyse toonde geen aanwijzingen voor een lymfoom,
maar een necrotiserende granulomateuze ontsteking.
Auraminekleuring en PCR-analyse op het MTC van
het lymfeklierbiopt en abcesvocht waren negatief, maar
de kweken waren na respectievelijk vier en acht weken
positief voor Mycobacterium tuberculosis (MT). Een CTthorax toonde uitsluitend links basaal in de long een
spoor pleuravocht. Daarom werd geconcludeerd dat er
vol 11 - nr. 3 - 2016
3
Tabel 1. Endoscopische kenmerken van intestinale tuberculose (IT) en de ziekte van Crohn (ZvC).
Endoscopische kenmerken van IT
Endoscopische kenmerken van de ZvC
circumferentiële ulcera met omliggende ontstoken mucosa
longitudinale ulcera met omliggende normale mucosa
meestal geen afteuze ulcera
meestal afteuze ulcera
hyperemische noduli
kasseistenen aspect van mucosa
pseudo-poliepen
afwisselend ontstoken en normale mucosa
hypertrofische mucosa
anorectale laesies
stricturen
stricturen
vaker een aangetaste ileocoecaalklep
vaker een normale ileocoecaalklep
sprake was van IT. De diagnose ZvC werd verworpen
en de behandeling met steroïden en antibiotica werd
vervangen door tuberculostatica. Op basis van een goedgevoelige MT werd twee maanden behandeld met
isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol,
gevolgd door vier maanden behandeling met isoniazide
en rifampicine. De Gemeentelijke Gezondheidsdienst
(GGD) werd ingelicht en zes maanden na succesvolle
behandeling werd bij een controle CT-abdomen geen
ileus of abcescollectie meer gezien. Een controle thoraxfoto was ook zonder afwijkingen.
Discussie
De bovenstaande casuïstiek beschrijft hoe IT zich kan
presenteren als de ZvC. Daarnaast illustreert de casus
hoe lastig het is om onderscheid te maken tussen de
ziektebeelden, ondanks het gebruik van verschillende
diagnostische modaliteiten, zoals een mantouxtest,
PCR-analyse, endoscopie en kweek.
Epidemiologie en pathofysiologie
Het MTC bestaat uit zeven organismen; M. tuberculosis,
M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae
en M. pinipedii. Bij mensen wordt een infectie in de
overgrote meerderheid veroorzaakt door MT en minder
vaak door Mycobacterium bovis en Mycobacterium africanum.1 De incidentie van tuberculose in de westerse
wereld is laag en de ziekte wordt vooral gediagnosticeerd
bij immigranten, reizigers en immuungecompromitteerde patiënten.2-10 In Nederland werd in 2013 een
incidentie van tuberculose van 5,1 per 100.000 inwoners
gerapporteerd, overeenkomend met 848 patiënten.11 In
circa 15-20% van de gevallen is er ook sprake van extrapulmonale tuberculose, waarbij er niet altijd een actieve
pulmonale tuberculose aanwezig hoeft te zijn.1,3 IT omvat
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
5% van het totale aantal tuberculosegevallen en is de
zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale
tuberculose. Een actieve infectie ontstaat waarschijnlijk
door reactivatie van een latente abdominale focus.2-4
Deze focus kan ontstaan door hematogene verspreiding
van pulmonale tuberculose op kinderleeftijd. Andere
veronderstelde manieren van verspreiding zijn door direct
contact met naastgelegen geïnfecteerde organen, ingestie
van gecontamineerd sputum en door het drinken van
ongepasteuriseerde melkproducten.1-4,9-12 De mycobacteriën passeren de peyerplaques en worden vervolgens
door macrofagen naar de mesenteriale lymfeklieren
getransporteerd, alwaar ze latent aanwezig blijven.4-9
In het geval van immuunsuppressie kunnen de mycobacteriën reactiveren en voor een infectie zorgen.1 De
ileocoecaal-hoek is het meest frequent aangedaan, waarschijnlijk omdat het rijk is aan lymfoïd weefsel en er een
natuurlijke stase is van darminhoud, maar in principe
kan het gehele gastro-intestinale stelsel geïnfecteerd
raken.2-4,9,12,13
Diagnose
Het stellen van de diagnose IT wordt bemoeilijkt door
het feit dat de symptomen en laboratoriumuitslagen erg
aspecifiek zijn. Symptomen zijn onder andere buikpijn,
afvallen, ascites, veranderingen in ontlastingspatroon en
koorts. Laboratoriumafwijkingen bestaan uit een verhoogde bloedbezinkingssnelheid (BSE), verhoogd CRP
of een anemie.2,4-7,9,12-17 Onderscheid met de ZvC is van
belang omdat steroïden, die een belangrijke behandeling
vormen in het geval van een exacerbatie van de ZvC,
een infectie met IT kunnen verergeren.5-9,12,13,15-19 De
mantouxtest is een bekende methode als het gaat om
het diagnosticeren van pulmonale tuberculose, maar
over de diagnostische waarde bij IT is weinig bekend.12
vol 11 - nr. 3 - 2016
98
Casuïstiek
Tabel 2. Endoscopisch scoringssysteem ter onderscheid van intestinale tuberculose (IT) en
de ziekte van Crohn (ZvC).
Endoscopische kenmerken passend bij IT
Endoscopische kenmerken passend bij de ZvC
circumferentiële ulcera (-1)
longitudinale ulcera (1)
wijde ileocoecaalklep (-1)
afteuze ulcera (1)
pseudo-poliepen (-1)
anorectale laesies (1)
aantasting van <4 darmsegmenten (-1)
kasseistenen aspect van mucosa (1)
Kenmerken passend bij IT krijgen een score van -1 en kenmerken passend bij de ZvC +1. De gemiddelde score van alle
endoscopische kenmerken was -1,95 bij IT en +1,61 bij de ZvC (p <0,01). De diagnose van respectievelijk IT of de ZvC wordt
gesteld wanneer de totale score <0 (AT) en >0 (ZvC) is. De diagnose blijft onbepaald bij een totale score van 0.6
Tabel 3. Sensitiviteit en specificiteit van PCR-analyse en gecombineerd met histologische
darmbiopten, de mantouxtest of interferon-gamma ‘release assay’ (IGRA) voor het
diagnosticeren van intestinale tuberculose (IT).
Sensitiviteit (%)
Specificiteit (%)
PCRa
5,5-58
88,1-100
PCRa en histologische darmbiopten
49,1-77,4
68-100
PCRa, mantouxtest en IGRAb
31
100
PCRa en mantouxtest
39
98
PCRa en IGRAb
54
100
Het type PCR-analyse betreft respectievelijk amplificatie van de IS 6110-gensequentie, de IS 6110 en MBP64-sequentie of
een 340 bp nucleotide van MT. bHet type IGRA betreft de T.SPOT.TB-test.
MT: Mycobacterium tyberculosis, PCR: polymeraseketting-reactie (‘polymerase chain reaction’).
a
Lei et al. rapporteren een sensitiviteit en specificiteit
van respectievelijk 60% en 80% voor de diagnose IT.18
Als alternatief voor de mantouxtest zijn er twee typen
interferon-gamma ‘release assays’ (IGRA’s), de Quantiferon®-TB Gold-test en de T.SPOT.TB-test. Ng et al.
beschrijven dat de IGRA’s een sensitiviteit en specificiteit hebben van respectievelijk 78% en 85% voor de
diagnose IT.17 Chen et al. vinden een gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 74% en 87%.5
Daarnaast kan een thoraxfoto worden gebruikt om
het onderscheid te maken tussen IT en de ZvC, maar
deze toont slechts in minder dan 50% van de gevallen
pulmonale afwijkingen aan bij patiënten met IT.2,9,12,16
Beeldvorming van het abdomen kan verricht worden
met CT- of MRI-enterografie en is essentieel voor de
evaluatie van de uitgebreidheid en lokalisatie van beide
99
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
aandoeningen. Bevindingen suggestief voor IT zijn
concentrische en gladde stricturen, ongelaagde wandaankleuring, necrotiserende lymfadenopathie en ascites.
Excentrische stricturen met prestenotische dilatatie,
gelaagde wandaankleuring, een hypervasculair mesenterium, opkruipend vet, abcesvorming en fisteling passen
meer bij de ZvC.2,3,9,12-14,16,20 Ray et al. vinden met het
gebruik van een multidetector CT-enteroclyse een
sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93,8% en
100% voor het diagnosticeren van IT. De studie bestaat
echter uit een kleine patiëntenpopulatie en de diagnose is
bij de meeste patiënten gesteld op basis van de kliniek.20
Endoscopie kan ook worden gebruikt voor het diagnosticeren van IT en om het onderscheid te maken met de
ZvC (zie Tabel 1).2,4,6,7,9,12-14,16 Lee et al. beschrijven een
endoscopisch scoringssysteem waarbij in circa 90% van
vol 11 - nr. 3 - 2016
3
Aanwijzingen voor de praktijk
1.
Intestinale tuberculose is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en kan
zich presenteren als de ziekte van Crohn.
2.
De diagnose van intestinale tuberculose en het onderscheid met de ziekte van Crohn vergt een combinatie
van diagnostische modaliteiten, zoals de mantouxtest, interferon-gamma release assay, endoscopie,
histologie, PCR-analyse en kweek.
3.
De diagnostiek van intestinale tuberculose heeft een lage sensitiviteit mede omdat intestinale tuberculose
een paucibacillaire aandoening is.
4.
De behandeling van intestinale tuberculose verschilt niet van de behandeling van pulmonale tuberculose.
Verder wordt tijdens het gebruik van ethambutol aangeraden om de oogarts te consulteren bij bestaande
visusstoornissen die niet met een bril zijn te corrigeren en bij nieuw ontstane visusstoornissen. Daarnaast
is het van belang om een co-infectie met hiv altijd uit te sluiten.
de gevallen het correcte onderscheid tussen IT en de
ZvC gemaakt kan worden (zie Tabel 2).6 In onze casus
kwam na retrospectieve toepassing van het scoringssysteem IT ook correct naar voren als meest waarschijnlijke diagnose. Dit scoringssysteem is echter nog niet
gevalideerd in andere studiepopulaties. Bij endoscopie
kunnen ook histologische biopten worden afgenomen
voor pathologische analyse, maar met betrekking tot het
histologisch onderscheid tussen IT en de ZvC bestaat
tegenstrijdig bewijs.2,4,5,7-9,12-16,18,19 Kirsh et al. beschrijven
dat confluerende granulomen, ≥10 granulomen per biopt
en verkazende granulomen uitsluitend bij IT gevonden
worden. Deze kenmerken worden echter in minder
dan 50% van de histologische biopten aangetroffen.15
Amarapurkar et al. beschrijven daarentegen dat er geen
significante histologische verschillen zijn tussen IT en
ZvC.7 De kans om histologisch onderscheidende kenmerken te vinden kan worden vergroot door multipele
biopten (8-10) te nemen van zowel aangedane als gezonde
darmsegmenten.2,13,16,21 Verder kunnen histologische
biopten gebruikt worden voor PCR-analyse, ZN-kleuring en voor kweek. De kweek van MT is nog steeds de
gouden standaard voor de diagnose van IT.2,4,6-10,12-19
Een groot nadeel van de PCR-analyse, ZN-kleuring en
kweek is de lage sensitiviteit, aangezien histologisch materiaal van patiënten met IT paucibacillair is.2,5-10,12-14,16-19
De sensitiviteit van PCR-analyse varieert ook afhankelijk
van de gebruikte amplificatietechniek, maar kan worden
vergroot door combinatie met histologie, de mantouxtest of IGRA’s (zie Tabel 3).8,18,19
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
Behandeling
De behandeling van extrapulmonale tuberculose verschilt
in principe niet van die van pulmonale tuberculose.
Standaardtherapie bestaat uit een inductiefase van twee
maanden gevolgd door een onderhoudsbehandeling
van vier maanden. Bij een goedgevoelige MT wordt
er de eerste twee maanden behandeld met isoniazide,
rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd
door nog vier maanden therapie met isoniazide en
rifampicine. Verder behoort een co-infectie met hiv
altijd uitgesloten te worden en indien er bij een tuberculose-infectie sprake is van hiv dient er naast de standaard tuberculose-therapie ook gestart te worden met
antiretrovirale medicatie. Multiresistente tuberculose,
gekarakteriseerd als tuberculose ten minste resistent voor
isoniazide en rifampicine, vergt gespecialiseerde en langdurige behandeling met tot zes verschillende tuberculostatica. De behandeling van latent aanwezige tuberculose
gebeurt middels isoniazide gedurende negen maanden.
De belangrijkste bijwerkingen van tuberculostatica
bestaan onder andere uit een verminderde visus, hepatotoxiciteit of overgevoeligheidsreacties. In verband met
het risico op een verminderde visus bij ethambutolgebruik wordt aangeraden om, in geval van bestaande
visusstoornissen die niet zijn te corrigeren met een bril
en bij nieuw ontstane visusstoornissen, de oogarts te
consulteren.1,22
Conclusie
IT is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en kan zich presenteren als de ZvC.
vol 11 - nr. 3 - 2016
10 0
Casuïstiek
Men dient met name beducht te zijn op dit fenomeen
indien een patiënt afkomstig is uit een endemisch gebied
voor tuberculose of immuungecompromitteerd is. De
diagnose van IT en het onderscheid met de ZvC vergt
een combinatie van diagnostische modaliteiten, gezien de
overlap in symptomatologie tussen beide aandoeningen.
De belangrijkste beperking van de individuele diagnostische modaliteiten, zoals de mantouxtest, de IGRA,
PCR-analyse, endoscopie, histologie en kweek, is een
lage sensitiviteit. Deze lage sensitiviteit bemoeilijkt het
vaststellen van de diagnose en is mede het gevolg van
het feit dat IT een paucibacillaire aandoening is. De
behandeling van IT bestaat bij een goedgevoelige MT
uit een inductiefase van twee maanden met isoniazide,
rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door
nog vier maanden therapie met isoniazide en rifampicine.
8. Jin XJ. Histopathology and TB-PCR kit analysis in differentiating the diagnosis
of intestinal tuberculosis and Crohn's disease. World J Gastroenterol 2010;
6(20):2496-503.
9. Tulczynska JM. Abdominal tuberculosis: an unusual cause of abdominal
pain. Respir Care 2010;55(3):346-9.
10. Ye BD. Diagnostic sensitivity of culture and drug resistance patterns in Korean
patients with intestinal tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16(6):799-804.
11. Slump E. Tuberculose in Nederland 2013: Surveillancerapport. Rijksinstituut
voor Volksgezondheid en Milieu. 2013:74.
12. Almadi MA. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease:
a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 2008;104:1003-12.
13. Pulimood AB. Differentiation of Crohn's disease from intestinal tuberculosis
in India in 2010. World J Gastroenterol 2011;17(4):433-43.
14. Amarapurkar DN. Tissue polymerase chain reaction in diagnosis of intestinal
tuberculosis and Crohn's disease. J Assoc Physicians India 2004;52:863-7.
15. Kirsch R. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn's
disease and intestinal tuberculosis. J Clin Pathol 2006;59:840-4.
Referenties
16. Epstein D. Review article: the diagnosis and management of Crohn's
1. LoBue PA. Tuberculosis in humans and its epidemiology, diagnosis and
disease in populations with high-risk rates for tuberculosis. Aliment Pharmacol
treatment in the United States. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(10):1226-32.
Ther 2007;25:1373-88.
2. Giouleme O. Intestinal tuberculosis: a diagnostic challenge-case report and
17. Ng SC. Systematic review with meta-analysis: accuracy of interferon-gamma
review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23:1074-7.
releasing assay and anti-Saccharomyces cerevisiae antibody in differentiating
3. Kalra N. Spectrum of imaging findings on MDCT enterography in patients
intestinal tuberculosis from Crohn's disease in Asians. J Gastroenterol Hepatol
with small bowel tuberculosis. Clin Radiol 2014;69:315-22.
2014;29:1664-70.
4. Kim SG. Is a 9-month treatment sufficient in tuberculous enterocolitis? A
18. Lei Y. Utility of in vitro interferon-gamma release assay in differential diagnosis
prospective, randomized, single-centre study. Aliment Pharmacol Ther 2003;
between intestinal tuberculosis and Crohn's disease. J Dig Dis 2013;14:68-75.
18:85-91.
19. Kulkarni S. Use of polymerase chain reaction in the diagnosis of abdominal
5. Chen W. Effectiveness of interferon-gamma release assays for differentiating
tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:819-23.
intestinal tuberculosis from Crohn's disease: a meta-analysis. World J Gastro-
20. Ray D. Small bowel tuberculosis by multidetector CT enteroclysis. Jpn
enterol 2013;19(44):8133-40.
J Radiol 2013;31(7):471-9.
6. Lee YJ. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between
21. Bhargava DK. Endoscopic diagnosis of segmental colonic tuberculosis.
intestinal tuberculosis and Crohn's disease. Endoscopy 2006;38(6):592-7.
Gastrointest Endosc1992;38(5):571-4.
7. Amarapurkar DN. Diagnosis of Crohn's disease in India where tuberculosis is
22. Boeree MJ. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose. Neder-
widely prevalent. World J Gastroenterol 2008;14(5):741-6.
landse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. 2014:46.
101
Tijdschrif t voor Infectieziek ten
vol 11 - nr. 3 - 2016