Behandeling van slokdarmkanker en pancreaskanker

Behandeling van
slokdarmkanker en pancreaskanker
Dr. Jelle Ruurda, chirurg
Elles Steenhagen, diëtist, lid CHIODAZ
Slokdarmkanker
Toename incidentie slokdarm ca NL
•Harbers MM (RIVM), Wilk EA van der (RIVM), Wijnhoven BPL (Flinders Medical Centre, South Australia). Zijn er verschillen tussen Nederland en
andere landen? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, <http://www.nationaalkompas.nl>
Gezondheid en ziekte\ Ziekten en aandoeningen\ Kanker\ Slokdarmkanker, 11 december 2006
•
.
Behandeling slokdarmkanker
• Chirurgie enige curatieve behandeling
• Transhiataal: via de buik
• Transthoracaal: via de buik en de
borstkas
Anatomie slokdarm en lymfeklieren
Oesofagusresectie en buismaagreconstructie
Transhiataal: via de buik
Operatie
Losmaken slokdarm in de hals
Doorknippen slokdarm in de hals
Strippen van de slokdarm
Operatie
Maken van de buismaag
Operatie
Verwijderen slokdarm en maaggedeelte
De buismaag
Operatie
Anastomose tussen buismaag en oesofagus in de hals
Operatie
voedingsjejunostomie
Complicaties operatie
• (Cervicale) naadstenose
• Naadlekkage
• Halsfistel
• Pulmonale complicaties
• Chyluslekkage (abdominaal/thoracaal)
• Stembandparese (letsel n. recurrens)
Overleving na slokdarmresectie
Transhiataal versus Transthoracaal
TT 39%
TH 29%
Hulscher et al. NEJM 2002; 347(21):1662
Vergelijking open transthoracaal vs hiataal
Transthoracaal
n = 114
Transhiataal
n = 106
1900
1000
Pulmonale complicaties (%)
57
27
IC opnameduur (d)
6
2
Ziekenhuis opnameduur (d)
19
15
Mortaliteit (%)
4
2
Bloedverlies (ml)
Hulscher et al NEJM 2002;347:1662
Verbeteren uitkomsten van chirurgie
•Verbeteren uitkomst na
slokdarmresectie
•Minder chirugisch trauma
•Uitgebreide resectie
•Transhiataal
•Transthoracaal
•Minder morbiditeit
•Oncologisch beter
•Robot geassisteerde thoracoscopische resectie
Pancreaskanker
Pancreas
Exocriene en endocriene functie
Indeling:
kop, hals, corpus, staart
Anatomie
Pancreaskop
•Pancreaskop
Pancreaskop tumoren
compressie galwegen en ductus
pancreaticus
Periampullaire tumoren
• pancreaskop
• papil
• distale galweg
• duodenum
Algemeen
• incidentie 9/100.000, - met stijgende tendens
• verhouding man: vrouw = 1,5 : 1
• mediane leeftijd ten tijde van diagnose 70 – 74 jr
• 95% van de pancreastumoren zijn van exocriene origine (adenoca.)
• pancreas carcinomen: 75% gelokaliseerd in pancreaskop gebied
• vaak reeds lymfkliermetastasen bij pancreasca (carcinomen < 2 cm
> 80% regionale kliermetastasen). Papilcarcinomen van dezelfde
diameter vertonen zelden kliermetastasen.
Anamnese
• vaak aspecifiek: anorexie, vermagering, pijn in epigastrio of
rugpijn, misselijk en braken. Daardoor delay
• meer specifiek: (koliek)pijnloze obstructie icterus vaak met jeuk
• verschijnselen van nieuw ontstane diabetes mellitus
• 5% van de patiënten presenteren zich met het beeld van een
pancreatitis
Diagnostiek
beeldvormend
• Echografie (bij 15 - 20% onbetrouwbaar i.v.m. lucht, adipositas)
• CT abdomen
- Proces en relatie tot vaten
- Metastasen op afstand
• ERCP/ endoecho
- (double duct sign):
- plaatsen endoprothese (evt. brush cytologie: vaak vals negatief)
- evt. biopsie van duodenum of papiltumor
• CT Thorax/X-thorax ter uitsluiting longmetastasen
PM
Sensitiviteit van CT t.a.v. mogelijkheid resectabiliteit is maximaal 70 - 80%
Vergrote klieren kunnen reactief zijn
Vaatingroei in V.portae/VMS is geen contraindicatie voor resectie
Behandeling
periampullaire tumoren
Pylorus sparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)
Behandeling
•
Whipple operatie
Eventuele problemen of complicaties
• Aspiratie
- MS (op zuig), niet voeden op de maag
- Voeding TPV, als niet snel op gang triple lumen
• Gastroparese
- Prokinetica
- Primperan 3 dd 20 mg
- Erytromycine 3 dd 80 mg iv
• Naadlekkage (amylase uit drains bepalen)
• Steatorrhoe (pancrease)
• DM (internist)
Postoperatieve morbiditeit
• Overall complicaties
•
PPPD:
30-40%
(5-10% ernstig)
•
Pancreasstaart resectie:
10-20%
(<5% ernstig)
•
Totale pancreatectomie:
30-40%
(10-15% ernstig)
• Korte termijn
•
infecties, bloedingen, lekkage
• Lange termijn
•
DM, exocriene pancreasinsufficientie
Wat is het postoperatieve voedingsbeleid
na
slokdarmresectie met buismaagreconstructie
pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD)?
Elles Steenhagen, diëtist
Diëtistisch / Methodisch handelen
stap 1: Aanmelding
↓
stap 2: Diëtistisch onderzoek / diagnostisch proces
↓
stap 3: Diëtistische diagnose
↓
stap 4: Behandelplan en behandeling
↓
stap 5: Evaluatie
↓
stap 6: Afsluiting
Diëtistisch onderzoek
1. Medische gegevens
2. Onderzoeksgegevens
•
Laboratorium
•
Aan voeding gerelateerde klachten
•
Antropometrie: lengte, gewicht, BMI, % gewichtsverandering
• Functionele bepalingen: handknijpkracht
CBO Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid 2007; www.nutritionalassessment.nl
3. Dietistische gegevens
Diëtistisch onderzoek – ondervoeding
(LPZ 2011)
Diëtistisch onderzoek – ondervoeding
Preoperatieve screening op ondervoeding (MUST) oncologische zorglijn, UMC Utrecht
Conclusie: ± 1/3 van de patiënten matig tot ernstig risico op ondervoeding preoperatief
Slokdarmkanker - buismaag
Diëtistische diagnose:
Slokdarmkanker - Buismaag
Patiënten met een oesophaguscarcinoom kunnen preoperatief (door
de ziekte en/of chemoradiatie behandeling), diverse aan voeding
gerelateerde klachten ondervinden, die de voedselinname en daardoor
de voedingstoestand bedreigen. Na de operatie (slokdarmresectie,
reconstructie met buismaag, aanleg van jejunumfistel) kunnen aan
voeding gerelateerde klachten ontstaan (zoals dysfagie, slechte eetlust,
reflux, syndroom kleine maag, dumping, gestoorde maagontlediging,
diarree, psychosociale klachten). Indien deze klachten een adequate
voedselinname belemmeren is er een hoog risico op ondervoeding.
Postoperatieve complicaties (naadlekkage, fistelvorming, chyluslekkage)
verhogen dit risico.
Behandeling – doelstellingen
• Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen voedingstoestand
• Stabilisatie / toename gewicht
• Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding gerelateerde
klachten: dysfagie, slechte eetlust, reflux, syndroom kleine maag, dumping,
gestoorde maagontlediging, diarree, psychosociale klachten
• Bijdragen aan wondgenezing
Behandeling – adviezen na
slokdarmresectie / buismaag
Eerste 5 dagen postoperatief, bij (verdenking) naadlekkage, halsfistel:
•
Niet per os
•
Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV) (jejunumfistel)
•
SV advies conform energie- en eiwitbehoefte
Behandeling – adviezen na
slokdarmresectie / buismaag
Vanaf dag 5 (geen lekkage, goede slikfoto na naadlekkage / halsfistel):
•
SV afbouwen, orale voeding opbouwen
•
Orale voeding:
• Energie- en eiwitrijk conform behoefte
• Rustig eten, goed kauwen
• Frequente kleine maaltijden
• 1½ - 2 l drinkvocht, goed verdelen over de dag
• Circa 250-300 ml maximaal volume per eet- en drinkmoment (individueel)
• Bij geen drink- en sondevoeding: aanvullend multivitamine-mineraalpreparaat
Bij steatorroe: suppletie pancreasenzymsuppletie
• Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten: zie
• Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker
• www.oncoline.nl
Behandeling – adviezen bij specifieke aan
voeding gerelateerde klachten
Richtlijn Oesophaguscarcinoom, herziening 2012
H 16 Slokdarmkanker, 2012
Behandeling – adviezen bij chyluslekkage
Chyluslekkage:
•
± bij 3,7% van de patiënten ¹
•
Diagnostiek: drainproductie melkachtig, triglyceriden > 1,24 mmol/l of verhoogd
% chylomicronen
•
Risico patiënten: transthoracale operatie, uitgebreide lymfeklierdissectie ¹
•
Kan voedingstoestand verslechteren: verlies eiwit (> 30 gram / liter, vet (4-40
gram / liter), lymfocyten, vocht, natrium, chloor, vetoplosbare vitaminen ¹ ²
•
Meer kans op pulmonale complicaties ¹
•
Bij chyluslekkage, richtlijn UMC Utrecht: niets per os +
• < 500 ml/24 uur: Vivonex Ten
• 500 – 1000 ml/24 uur: afhankelijk van kliniek: Vivonex Ten of TPV
• > 1000 ml/24 uur: start TPV
1 Lagarde SM, et al. Ann Thorac Surg 2005 ; 2 Karagianis j, et al. JADA 2011
Buismaag – postoperatieve klachten
6 maanden postoperatieve follow-up, N = 226¹:
•
64% van de patiënten: >10% BMI↓
•
20% van de patiënten: > 20% BMI ↓
•
Significante relatie met verminderde eetlust, eetproblemen,
pijnlijk slikken
Na 5 jaar: 84% aan voeding gerelateerde klachten²
Na 10 jaar: 30% niet tevreden over dagelijkse voedselinname³
¹ Martin L, et al. Br J Surg 2007; ² McLarty AJ, et al. Ann Thorac surg 1997; ³ Boer AG de, et al. Br J Surg 2000
Buismaag – postoperatieve klachten
1 jaar postoperatieve follow up, N = 60
• Meest voorkomende klachten:
• Snel vol gevoel
• Dumping
Haverkort EB, et al. World J Surg, sep 2010
• Passagestoornissen
• Reflux
• Slechte eetlust
•
Na 1 jaar:
• Gewichtsverlies: 25% terug op ‘oude’gewicht
• Klachten: 90% snel vol gevoel, 75% dumping
• Sondevoeding: ± 2%
• Drinkvoeding: 22%
Buismaag – postoperatief gewichtsbeloop
% gewichtsverlies postoperatief – 3 jaar follow-up
Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009
Buismaag – postoperatief gewichtsbeloop
% gewichtsverlies postoperatief – 3 jaar follow-up
Conclusie: postoperatief langdurig gewichtsverlies.
Martin L, Lagergren P. Br J of Surg 2009
Haverkort EB, et al. JADA, juli 2012
Buismaag – vitamine B12 deficiëntie
• B12 deficiëntie > neorologische afwijkingen, megaloblastische
anemie, hyperhomocysteïnemie
• Het standaard bepalen van en het nut van postoperatieve
vitamine B12 suppletie is niet bewezen in klinische studies
• Na 6 maanden postoperatief 14%, na 1 jaar 17% van de
patiënten B12-inname <90% van de ADH Haverkort EB, et al. JADA 2012
Risicogroep!
• Bij mogelijke symptomen > diagnostiek > zn suppletie
Pancreaskanker - PPPD
Diëtistische diagnose:
Pancreaskanker - PPPD
Na een pylorussparende pancreaticoduodenectomie kunnen
patiënten door de reconstructie en de endo- en exocriene
pancreasinsufficiëntie diverse aan voeding gerelateerde klachten, zoals
maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe), opgezwollen buik en
verstoorde bloedglucosewaarden ondervinden. Indien deze klachten een
adequate voedselinname belemmeren is er sprake van een hoog risico
op ondervoeding. De medische diagnose (maligne), soort operatie
(klassieke Whipple), postoperatieve complicaties (lekkage, fistel,
bloeding, intra-abdominaal abces, ascites) en adjuvante chemotherapie
verhogen dit risico.
Behandeling – doelstellingen
• Niet onnodig laten verslechten / handhaven / herstellen
voedingstoestand
• Stabilisatie / toename gewicht
• Voorkomen / beperken / kunnen hanteren van aan voeding
gerelateerde klachten: maagontledigingsstoornis, diarree (steatorroe),
opgezwollen buik en verstoorde bloedglucosewaarden
• Bijdragen aan wondgenezing
• Handhaven / verbeteren vertering en resorptie van voedingsstoffen
• Normaliseren bloedglucosewaarden
Behandeling – voedingsbeleid na PPPD
• Vertraagde maagontlediging (maagparese) meest voorkomende
complicatie postoperatief
• Geen eensluidende definitie maagontledigingsstoornis >
Classificatie Delayed Gastric Emptying (DGE) after pancreatic
surgery Wente@ISGPS, 2007, zie http://www.dpcg.nl/medisch-inhoudelijk.html
• Internationale richtlijnen:
• ESPEN: routinematig vroeg enterale voeding
• ASPEN: alleen enterale voeding in selecte groep (on demand)
• Geen consensus beste toedieningsweg voeding
Behandeling – voedingsbeleid
UMC Utrecht
Behandeling – voedingsbeleid na PPPD
Gerritsen A, et al. J Gastrointestinal Surg, 2012
Optimal feeding strategy after PPPD
Optimal feeding strategy after PPPD
Systematic review: literatuuronderzoek > inclusie 15 studies
Optimal feeding strategy after PPPD
Gerritsen A, et al. In press
Behandeling – nieuw voedingsbeleid na
PPPD
Indien preoperatief MUST score ≥ 2:
• Tenminste 7-10 dagen adequate voedingsinterventie pre-operatief
• Plaatsing tre-lumensonde tijdens operatie
• Postoperatief binnen 24 uur: start sondevoeding (SV)
• Orale voeding o.g.v. klinisch beeld:
• Dag 0 + 1: helder vloeibaar
• Dag 2: vloeibaar + beschuit
• Vanaf dag 3: normale voeding
• Vloeibare voeding mogelijk: SV afbouwen
SV stoppen bij orale inname min. 50-75% van de behoefte
• Orale voeding: frequente kleine maaltijden, 1½ - 2 l drinkvocht, goed
spreiden over de dag
• Voeding conform energie- en eiwitbehoefte
Behandeling – adviezen na PPPD
Indien preoperatief MUST score < 2:
• Geen plaatsing voedingssonde tijdens operatie
• Dag 0 + 1: helder vloeibaar
• Dag 2: vloeibaar + beschuit + 2 flesjes eiwitrijke drinkvoeding
• Vanaf dag 3 tot ontslag: normale voeding + 2 flesjes eiwitrijke
drinkvoeding
• Dag 5 beoordeling orale voedselinname door diëtist
• criteria voor plaatsen tre-lumensonde / start SV
• Voedselinname < 50% van de energie- en eiwitbehoefte
• Geen tendens voor stijgende orale inname
Behandeling – adviezen na PPPD
• Aangepaste adviezen bij aan voeding gerelateerde klachten
• Ongewenst gewichtsverlies / ↓voedingstoestand: energie- en eiwitrijk
advies
• Lekkage, fistel: npo + volledige SV of TPV
• Steatorroe*: pancreasenzymsuppletie
• Diabetes mellitus: dieetadviezen bij diabetes mellitus
* = Vetdiarree: dunne, frequente, ontkleurde, onaangenaam ruikende, plakkerige ontlasting
Behandeling – adviezen bij specifieke aan
voeding gerelateerde klachten
Richtlijn Pancreascarcinoom, herziening 2011
H 18 Pancreaskanker, 2012
PPPD – postoperatieve
maagontlediginsstoornis
Maagontledigingsstoornis meest voorkomende complicatie¹:
•
19-57% van de patiënten, afhankelijk van definitie²
•
Oorzaak onbekend, waarschijnlijk multifactorieel*
•
Herstel geleidelijk, meestal binnen 6 maanden
*
Intermitterend (6.00-24.00 uur) i.p.v. continue SV draagt mogelijk bij
aan sneller herstel maagontledigingsstoornis³
¹ Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; Iqbal N, et al. EJSO 2008; ²Wente MN, et al. Surgery 2007;
³ Van Berge Henegouwen MI, et al. Ann Surg 1997
PPPD – postoperatieve klachten
•
Exocriene pancreasinsufficiëntie (steatorroe): meestal binnen 2
maanden postoperatief, herstel veelal binnen 6-12 maanden
•
Belangrijke late complicatie (± 1 jaar postoperatief): diabetes
mellitus
Ohtsuka T, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006
Evaluatie - variabelen
• Voedselinname
• Aan voeding gerelateerde klachten
• Gewicht, BMI, % gewichtsverandering
• Handknijpkracht?
• Laboratoriumuitslagen
Dank voor jullie aandacht!
[email protected]
Literatuur, achtergrondinformatie
Slokdarmkanker
•
www.oncoline.nl > richtlijn Oesophaguscarcinoom
•
Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 16 Slokdarmkanker
•
www.slokdarmkanker.info
Pancreaskanker
•
www.oncoline.nl > richtlijn Pancreascarcinoom
•
Handboek Voeding bij kanker, hoofdstuk 18 Pancreaskanker
•
http://www.dpcg.nl/