POSTPARTUMRICHTLIJNEN IVM SHORT STAY

POSTPARTUMRICHTLIJNEN
IVM SHORT STAY
DIENST GYNAECOLOGIE
• NIEUWIGHEDEN PRENATAAL
• POSTNATAAL
PRENATAAL
• PRECONCEPTIONEEL
• NEKDIKTEMETING
• RHESUSPROFYLLAXE
• STREPTOCOCCEN GROEP B
• STUITBEVALLING
PRECONCEPTIONEEL
• FOLIUMZUURTOEDIENING
• ALGEMENE MAATREGELEN
• SEROLOGISCHE SCREENING
FOLIUMZUURTOEDIENING
• VANAF 8 WEKEN VOOR DE
CONCEPTIE
• PREVENTIE VAN NEURALE
BUISDEFECTEN EN VERBETERDE
INPLANTING VAN DE PLACENTA
• POLYVITAMINES: minder
hartafwijkingen etc…
SEROLOGISCHE SCREENING
•
•
•
•
•
•
BLOEDGROEP
RUBELLA
TOXOPLASMOSE
HEPATITIS B EN C, HIV, LUES
CMV
PARVO B19
CMV
• PREVENTIEVE WERKONBEKWAAMHEID BIJ
ONTHAALMOEDERS EN
KLEUTERJUFFROUWEN INDIEN
SERONEGATIEF
• ANDERE PERSONEN: GEEN NUT?
ALGEMENE MAATREGELEN
• TABAK
• ALCOHOL
• KOFFIE
• VOEDING: effect op later metabolisme van
het kind
NEKDIKTEMETING
• Transversale meting van de nekplooi
• Tussen 10 ½ en 14 weken
• Indien toegenomen: stijging risico op
chromosomale afwijkingen en
hartafwijkingen
• Dus indicatie voor punctie/vlokkentest en
expertise-echografie
NEKDIKTMETING
• Afhankelijke van cut off en leeftijd patiënte
• Bv. Tot 30 % chromosomale afwijkingen indien
cut off 3 mm
• 58 % van de majeure hartafwijkingen heeft
nekoedeem
• Indien normaal karyotype en geen hartafwijking:
toch meer kans op problemen (miskraam…)
RHESUS-IMMUNISATIE
ROUTINE PROFYLAXE
• Indirecte coombs op 12 weken bij iedereen
• Routine toediening van ½ ampule Rhogam
op 28 en 34 weken na controle indirecte
coombs bij rhesus-negatieve patiënten
• Kosten-baat: enkel halve dosis op 30 weken
NA RHOGAM
• Indirecte coombs wordt positief
• Meestal lage titers
• Toch niet meer bruikbaar voor follow-up
PROFYLAXE BIJ INSULTEN
• Bloedverlies voor 12 weken: nee tenzij veel
• Bloedverlies 12-20 weken: 250 eenheden (1/6
ampule)
• Bloedverlies 20-40 weken: 500 E (1/3 ampule)
Dan telkens om de 12 weken te herhalen
PROFYLLAXE BIJ INSULTEN
• Miskraam voor 12 weken spontaan: geen
• Trauma: ja indien ernstig (vooral tweede
helft)
• Invasieve procedures: curettage, punctie…
• Extra-uteriene: STEEDS
PROFYLLAXE NA
BEVALLING
• Zo snel mogelijk fetale cellen
• Rhogam 1 ampule zo snel mogelijk (binnen
de 48 uur)
• Dosis aanpassen aan de maat van fetomaternele transfusie
Strep B
Strep B
•
•
•
•
•
•
20 à 30 % van de zwangeren zijn draagster
80 % early onset 20 % late onset disease
Screening op 35 –37 weken
Sneltest: 30 % gemist
Carrier: risico op GBS bij kinderen: maal 29
Indien peripartaal ABI: 1/4000 kans op
strep B tgo 1/200 indien onbehandeld
screening
• Vaginale en/of rectale kweek
• tussen 35 en 37 weken
• 20 – 30 % draagsters
Strep B-preventie
• Risk based approach
• Screen based approach
• gecombineerd
BELEID BIJ STUIT
Hannah en Hannah
(lancet vol 356, october 21, 2000)
• Grote multicentrische studie ivm
bevalling bij stuitligging
• Slechts 14 sectio’s nodig om 1
perinatale morbiditeit te
voorkomen
Stuit – kritiek op H & H
• Landen met lage PNM en hoge PNM door
mekaar!
• Globaal PNM 20 pro duizend
• Perinatale morbiditeit niet gedefiniëerd
• Geen onderscheid tussen primi en multi
Statement VVOG
Een vaginale partus kan aanvaardbaar zijn
indien patiënte geïnformeerd is. De kleine
verschillen in de uitkomst tussen de 2
methodes laten momenteel niet toe de ene
methode als juist en de andere als fout te
beschouwen
Bedenkingen bij stuit
• 1 à 2 per duizend meer perinatale sterfte bij
vaginale partus als bij sectio
• Bij vaginale partus 95 % kans dat alles goed
gaat, bij sectio 98 % kans
ANDERE (cfr EVBM)
• Postmaturiteit bestaat niet
• Pelvimetrie onbetrouwbaar
• Prepar retard in de vuilbak
• Prepar I.V. geeft maximaal 48 uur uitstel
POSTPARTUM
POSTPARTUM
• Routine zorg
• Enkele specifieke problemen
ROUTINE ZORG
Wat wordt verwacht
•
•
•
•
•
•
Volgen van de algemene toestand
Wondcontrole
Mobiliteit stimuleren
Postnatale kine
Labo: complet – urinekweek
contraceptie
Algemeen
•
•
•
•
•
Temperatuur
pols
Bloeddruk
Fundus (involutie)
Bloedverlies
Meestal door de vroedvrouw gedaan maar
na te kijken (cfr.volgblad)
Wondcontrole en wondzorg
• Inspectie
• Spoelen
Kinesitherapie
• 15 sessies pre- of postpartaal terugbetaald
• Start in functie van patiënte, kinesist…
LABO
• Controle complet dag 2
• Schildkliertesten (e.a.) op indicatie
• Urinekweek
CONTRACEPTIE
• FLESVOEDING: pil tenzij contra-indicatie
• BORSTVOEDING: minipil (Cerazette – Microlut)
zolang borstvoeding
Mogen onmiddellijk gestart worden
tenzij contra-indicaties (risico thromboflebitis … bv. Pre-ecclampsie)
BORSTVOEDING
• Ideaal 6 maand ALLEEN borstvoeding
• Stimuleren van productie: niets
• Stimuleren van ejectie: motilium, warmte,
manuele massage
• Afremmen van productie: geleidelijk
minder voeden, inzwachtelen
• Stoppen van productie: Dostinex of Parlodel
BORSTSTUWING
•
•
•
•
•
Koolbladeren: via massage
Gel packs: via massage
Ultrasound: via warmte
Oxytocine: nee
Danzen en bromelain/tryptin complex
PREVENTIE
MEEST FREKWENTE
MEDISCHE PROBLEMEN
•
•
•
•
•
Bloedingen
Temperatuur
Thromboflebitis
Ecclampsie
Depressie (cave schildklier) - Psychose
POSTPARTUMBLOEDING
• Vroeg: binnen de 24 uur
• Laat: na 24 uur tot 12 weken
Bloedverlies meer dan 1000 ml
of
Haematocriet daling van meer dan 10 %
of
Noodzaak tot transfusie
OORZAKEN
• UTERIEN
–
–
–
–
ATONIE
RETAINED PLACENTA
ABNORMAL PLACENTATION
LACERATIES EN RUPTUUR
• NIET-UTERIEN
– LACERATIES LAGERE GENITALE TRACTUS
– COAGULOPATHIE
– HAEMATOMA
AANPAK
POSTPARTUMBLOEDING
• Oorzaak zoeken en behandelen
• Medicatie: thuis best methergine
• Ziekenhuis:
– I.V. lijn
– Oxytocine, methergine, prostaglandines
– Onderzoek onder narcose,…
HAEMATOMEN
Klassificaties
– Vroeg of laat (tot weken na de bevalling –
secundair aan druknecrose van bloedvaten)
– Anatomisch
• Vulvair
• Vaginaal
• subperitoneaal
Vulvair haematoom
• Klinisch meestal duidelijk
• 3 à 5 cm eventueel nog conservatief
• Evt. drainage en ligatuur
Vaginaal
Vaak rectale pijn
SUBPERITONEAAL
• Klinisch vaak moeilijk
• Dikwijls eerst tekens van anaemie, schock
POSTPARTUM
(PRE)ECCLAMPSIE
• In 16 % onverwacht
• Kan tot 3 à 4 weken postpartum
• Met of zonder antecendenten van
hypertensie en proteïnurie
AANPAK
• Controle van convulsies
– Magnesiumsulfaat
– Phenytoine: NIET effectief
– valium
• Controle van hypoxie en acidose
• Controle van hypertensie
– Labetolol 20 tot 50 mg I.V.: werkt na 5 minuten
– Captopril 25 mg sublinguaal
KOORTS IN HET
POSTPARTUM
• < 6 uur:
– vroege streptococceninfectie
– Transfusiereactie
– schildklierstorm
• < 48 uur:
– atelectase
• < 72 uur:
– UTI
– pneumonie
KOORTS IN HET
POSTPARTUM
• 3 – 5 dagen:
– Wondinfectie
– Borststuwing
– Necrotiserende fasciitis
• 3 – 7 dagen:
– Mastitis
– Septische thromboflebitis
KOORTS POSTPARTUM
• 7 tot 14 dagen:
– abcessen
• Langer dan 2 weken:
– Mastitis
– Longembolen
KOORTS - aanpak
• Grondig klinisch onderzoek: respiratoir –
abdomen – episiotomie - thromboflebitis
• Bloedname
• Urine-kweek
• Vaginale - cervicale – endometriale kweek
ENDOMETRITIS
• Vooral na sectio
• Diagnose:
– Koorts, tachycardie, algemeen onwel zijn
– Uteriene pijn
– verlies
• Behandeling:
– Antibiotica INTRAVENEUS tot 48 uur na de koorts
– Geen verder orale behandeling nodig
BORSTSTUWING
• KORTSTONDIGE KOORTS ZELDEN
BOVEN 39 graden, duurt 4 tot 16 uur
• 2 to 3 dagen postpartum
• UITSLUITINGSDIAGNOSE !!
BEHANDELING
BORSTSTUWING
• Indien nog BV:
– afkolven,
– manuele expressie,
– regelmatige voedingen
• INDIEN GEEN BORSTVOEDING MEER:
–
–
–
–
Lactatiesuppressie
Inbinden
Ijspak
Analgetica / antipyretica
MASTITIS
1. Stase
< 10.6/ml leucocyten en < 10³/ml bacterieën
2. Niet infectieuze mastitis
> 10.6 /ml leuco en < 10³/ml bacterieën
3. Infectieuze mastitis
> 10.6/ml leuco en > 10³/ml bacterieën
MASTITIS
• 10 % van de vrouwen met borststuwing
zullen mastitis ontwikkelen
• 2 à 3 weken tot maanden na de bevalling
• Koorts, rillingen, stijfheid onwelzijn met
roodheid van een deel of heel de borst
• Staphylococ, streptococ, E. coli
• Abcesvorming in 10 tot 15 %
BEHANDELING MASTITIS
• Eerst cultuur van de moedermelk
• Thuis-verworven
– Staphylococcen penicilline of eerste generatie
cefalo voor 10 dagen
– Verder borstvoeding
– Goede steun, ijspacks, analgetica
• Hospitaal-verworven: MRSA….
SEPTISCHE
THROMBOFLEBITIS
• Flebitis en thrombose van vooral de avriële
vaten
• 1/2000 (meer na sectio)
• Moeilijke diagnose
• Klinisch:
– piekkoorts tot 39,5 graden
– Soms palpabel, hard bloedvat in de fornix
SEPTISCHE
THROMBOFLEBITIS
• 1e klinische vorm
–
–
–
–
2 tot 4 dagen na bevalling
Acute pijn die erger wordt en uitstraalt
Soms nausea, braken
Acuut abdomen – soms massa!
• 2e klinische vorm
– Raadselachtig, piekkoorts, tachycardie
– Verbetert soms wat met antibiotica
SEPTISCHE
THROMBOFLEBITIS
Correcte diagnose door:
• Goed resultaat van empirische behandeling
met heparine
• Bevindingen bij laparotomie
• Radiologische technieken?
BEHANDELING SEPTISCHE
THROMBOFLEBITIS
• IV HEPARINE (Tot 10 dagen zonder koorts)
• ANTIBIOTICA
Koorts verdwijnt binnen de 2 à 3 dagen
Uitzonderlijk ligatuur van de betreffende venen
INFECTIE VAN EPISIO
• Infecties van de episiotomie
– Meestal drainage
– Antibiotica indien uitgesproeken of isolatie van
Strep groep A
• Necrotiserende fasciitis
• Late incisionele infecties
– 4 tot 8 dagen na de bevalling
– Incision and drainage
NECROTISERENDE
FASCIITIS
• Meestal binnen de 48 uur na bevalling of
sectio
• Verspreidt zich langs de fascia naar buik,
dij, zitvlak
• Streptococ of clostridium of polymicrobiëel
NECROTISERENDE
FASCIITIS
SYMPTOMEN
– PIJN
– SEPSIS
– LOKALE SYMPTOMEN: verkleuring, ulcera,
crepitus…
THERAPIE
• Vroege en agressieve uitruiming
• Breed spectrum antibiotica
THYROÏED STORM
• Koorts
• Cardiovasculaire dysfunctie
• Gastro-intestinale dysfunctie
• Centrale tekenen: desoriëntatie, agitiatie,
tremor…
LABORATORIUM
•
•
•
•
Leucocytose
Verhoogde transaminasen
Hypercalcemie
Schildkliertesten weerspiegelen niet steeds
de ernst
THERAPIE
SCHILDKLIERSTORM
•
•
•
•
I.V. vocht
Zuurstof
Afkoeling
…..
INTENSIEVE ZORGEN !!!
PSYCHIATRISCHE
AANDOENINGEN
• Maternity blues
– Dag 3 - 7
• Postpartumdepressie
– 2 weken tot 3 maand na de bevalling (of langer?)
• Psychose
– 1 à 2 per 1000
– 10 tot 14 dagen na bevalling maximaal
– Kan 6 tot 8 weken duren
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE
ANAESTHESIE
Blaasretentie
• Vaak oorzaak van pijn, vagale reacties en
syncope
• 1 maal sonderen (met intermittent
afklemmen)
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
•
•
•
•
Transiënte radiculaire pijn
Door chemische irritatie van lokaal anaestheticum
(meestal na rachi-anaesthesie)
Constante irriterende pijn in de rug, uitstralend
naar de bil en achterzijde van de dij (al dan niet
bilateraal) zonder motorische uitval
NSAID: therapeutisch en diagnostisch
Reversiebel binnen 3-tal dagen: toch altijd
anaesthesist verwittigen (medicolegaal)
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Paresthesiën, sensiebele en/of motorische stoornissen
onderste ledematen:
• Zenuwletsel
• Niet gekende discushernia, spinaal stenose die
door neuraxiale druk en positionering
symptomatisch wordt na bevalling
• Epiduraal haematoom na punctie = urgentie < 6
uur
ASAP ANAESTHESIST VERWITTGEN
VOOR OPNAME
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Postspinale hoofdpijn:
Ernstige hoofdpijn, meest typisch vanuit de
nek naar frontaal vnl. bij rechtop zitten na
rachi-punctie (lek dura mater): anaesthesist
verwittigen
Postspinale hoofdpijn
• Conservatief: milde, kortdurende vorm (<2
dagen)
– Veel drinken (> 3 l/d)
– Paracetamol evt. + cod p.o.
• “bloed patch”: ernstige of langdurige vorm
(> 2 d)
– Ambulant door anaesthesist
– Hoog succes ratio
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
24 uur verbod voertuigen en
machines te besturen
AANDACHTSPUNTEN NA
LOCOREGIONALE ANAESTHESIE
Bij problemen, vragen of advies:
contact anaesthesist