De eerste pedunculopontiene stimulatie in België

De eerste pedunculopontiene stimulatie in
België
Prof.Dr.P.Santens
De diepe hersenstimulatie (DBS) is in ons land al sinds geruime tijd ingeburgerd als een mogelijke
behandeling voor een goed geselecteerde groep van parkinsonpatiënten met een gevorderde ziekte.
Sinds meer dan 15 jaar wordt in ons land een terugbetalingssysteem voorzien voor patiënten die in
aanmerking komen voor deze heelkundige behandeling van de ziekte van Parkinson. In de meeste
centra wereldwijd, dus ook in België, wordt hoofdzakelijk subthalamische stimulatie gebruikt. Dit
betekent dat de elektroden die geïmplanteerd worden met de tip in de nucleus subthalamicus (STN),
zodat een hoogfrequente elektrische stroom kan worden toegediend aan deze kern. Stimulatie van
de STN heeft een langdurig positief effect aangetoond op alle belangrijke motorische symptomen van
de ziekte van Parkinson. Daarenboven laat STN stimulatie bij de grote meerderheid van patiënten
een reductie van de dosis medicatie toe, wat aanleiding geeft tot een vermindering van de
hoeveelheid dyskinesieën.
Deze vorm van DBS is
momenteel al dermate
bekend dat soms vergeten
wordt dat ook andere delen
van de hersenen kunnen
gestimuleerd worden met
het oog op een verbetering
van de symptomen van de
ziekte van Parkinson. De
eerste DBS pogingen
werden uitgevoerd ter
hoogte van de thalamische
Vim kern. Deze behandeling
had vooral een positief
effect op de tremoren, maar
weinig op de overige
symptomen van de ziekte
van Parkinson. Momenteel
wordt stimulatie in deze
kern nog steeds toegepast
in de behandeling van
andere vormen van
tremoren. In de eerste helft
van de jaren ’90 werd dan
vooral onderzocht wat het
effect was van pallidale
stimulatie, waarbij de
elektroden worden
geïmplanteerd in de globus
pallidus. Deze vorm van
stimulatie had vooral een
positief effect op de
dyskinesieën, waardoor in
vele gevallen de medicatie
kon worden verhoogd
zonder negatieve effecten.
Pallidale stimulatie wordt
momenteel gebruikt voor
de behandeling van
dystonieën. Nog later
werden dus de positieve
effecten van STN stimulatie
voor patiënten met de
ziekte van Parkinson
ontdekt en werd dit de
geprefereerde techniek.
STN stimulatie is, net als
andere vormen van
behandeling, niet vrij van
nevenwerkingen. Deze
nevenwerkingen zijn
inmiddels goed beschreven
en de meeste ervan kunnen
vrij goed worden
opgevangen door
aanpassingen van de
stimulatieparameters, door
interdisciplinaire aanpak en
door coaching van
patiënten en hun omgeving.
Het is echter duidelijk
geworden dat een aantal
symptomen moeilijker
reageren op STN stimulatie,
en de aanwezigheid van
deze symptomen voor de
mogelijke ingreep moet dan
ook tot voorzichtigheid
aanmanen, omdat dus niet
kan verwacht worden dat
deze symptomen zullen
verbeteren. Het gaat
klassiek over symptomen
die evenmin reageren op
een medicamenteuze
behandelingen. Een
belangrijk voorbeeld
hiervan zijn de
gangsymptomen zoals
freezing en posturale
instabiliteit, die bij een
aantal patiënten ook
persisteren ondanks
adequate behandeling met
medicatie. Voor patiënten
met dit probleem kan men
een STN stimulatie dus niet
direct als behandeling
voorstellen.
In de laatste jaren werd
door verschillende groepen
onderzoek verricht naar de
mogelijkheden van
stimulatie van de
pedunculopontiene kern
(PPN). De PPN is een kleine
kern, gelegen in het
achterste en bovenste deel
van de hersenstam,
waarvan uit
dierexperimenteel
onderzoek een rol was
gekend in het mechanisme
van het stappen. De
stimulatie van de PPN bij de
parkinsonpatiënten levert
vooralsnog geen eenduidige
resultaat op, alhoewel
meerdere
onderzoeksgroepen
positieve effecten konden
aantonen op
gangparameters, op
freezing en op posturale
stabiliteit en vallen. Vele
van deze onderzoeken
werden uitgevoerd op
kleine groepen of zelfs
enkelvoudige gevallen, en
dubbelblind
stimulatieonderzoek is
zeker nog niet voldoende
overtuigend. De variabele
resultaten worden deels
toegeschreven aan
variabiliteit aan
implantatietechnieken,
waarbij het zeker de vraag is
in welke mate alle groepen
de PPN daadwerkelijk
hebben bereikt bij de
implantatie. De PPN is
immers een moeilijk
bereikbare kern voor de
neurochirurg. Wat wel
weerhouden wordt is dat, in
tegenstelling tot de STN, de
PPN met lage
frequentiestimulatie moet
worden behandeld (20-30
Hz ipv >100 Hz). Een
bijkomende vraag is of een
stimulatie van de PPN uni-of
bilateraal moet worden
uitgevoerd, en of het al dan
niet in combinatie met STN
stimulatie moet worden
toegepast.
In het UZ Gent werd recent
een patiënt behandeld door
middel van PPN stimulatie.
Het betrof een 50-jarige
man met een langdurige
ziektegeschiedenis, en met
zeer opvallende freezing
problematiek die in geen
enkele mate reageerde op
behandeling met
medicijnen. De overige
symptomen van zijn
parkinsonbeeld reageerden
echter beter op medicatie.
Gezien er geen duidelijk
effect van STN stimulatie
alleen werd verwacht, werd
geopteerd voor deze man
een bilaterale PPN
stimulatie te proberen. De
operatie werd uitgevoerd in
januari 2015. Er werden
eveneens elektroden in de
STN geïmplanteerd, maar
deze worden voorlopig nog
niet gebruikt, zodat de
resultaten enkel deze zijn
van een bilaterale PPN
stimulatie. De noodzakelijke
ingrepen verliepen allen
zonder problemen, er
waren geen operatieve
complicaties.
Het onmiddellijke effect van
deze behandeling was
bijzonder spectaculair te
noemen. Dubbelblinde
evaluatie van de stimulatie
door middel van externe
pulsgeneratoren gaf aan dat
bij PPN stimulatie de
freezing episodes volledig
verdwenen en de
instabiliteit volledig
normaliseerde. Daarop
werden beide stimulatoren
(PPN en STN)
geïnternaliseerd.
Gedurende de opvolging
bleek dat het resultaat
aanwezig bleef, maar
slechts moeizamer in
dezelfde mate kon worden
bereikt. Pas na enkele
weken en verder opdrijven
van de stimulatie werd weer
een duidelijk benefit
gevonden, waarbij de
.
patiënt zich terug in
bepaalde sociale
omgevingen kon bewegen,
wat voordien niet kon. De
freezing episodes waren
drastisch verminderd tot
afwezig en de stabiliteit
duidelijk verbeterd.
Opvallend was ook dat de
overige
parkinsonsymptomen beter
waren en de behandeling
met levodopa kon worden
afgebouwd. Het is af te
wachten in welke mate deze
trend zich verder zal zetten
en in welke mate de
mobiliteit en de
levenskwaliteit een
blijvende verbetering zullen
ondervinden.
Nevenwerkingen van de
stimulatie zijn een
voorbijgaande oscillopsie
(bewegen van de ogen met
als gevolg bewegende
beelden) bij verhoging van
de stimulatie.
Wij geloven dat dit
voorbeeld aangeeft dat
diepe hersenstimulatie nog
een aantal onontgonnen
mogelijkheden heeft, die
stap voor stap verder
moeten worden
geëxploreerd. Hierbij staat
het individuele symptomenen klachtenprofiel van de
patiënt voorop. Alles valt of
staat dus met een goede
pre-operatieve uitwerking
en selectie van patiënten,
die het best op een
interdisciplinaire manier
wordt uitgevoerd.